颅外颈动脉狭窄治疗指南

颅外颈动脉狭窄治疗指南

颅外颈动脉狭窄性疾病(extracranial carotid stenostic disease)指可引起脑卒中和短暂性脑缺血发作的颈总动脉和颈内动脉狭窄和/或闭塞。

一、流行病学资料

脑卒中（stroke）是目前我国人群的主要致死原因之一。在总死亡中所占比例,城市为20% ,农村为19%。25～74 岁年龄组人群急性脑卒中事件的平均年龄标化发病率男性为270/10 万,女性为161/10 万,平均年龄标化死亡率男性为89/10 万,女性为61/10 万,平均年龄标化病死率男性为33%,女性为38%[1]。在脑卒中患者中，缺血性病变和出血性病变的比例为4:1。其中颅外颈动脉狭窄与脑缺血性疾病特别是脑卒中有着十分密切的关系，约30%的缺血性脑卒中是由颅外段颈动脉狭窄病变引起的，症状性颈动脉狭窄＞70%的患者2年卒中发生率可

以高达26%

二、病理与病理生理

㈠发病原因

颅外段颈动脉狭窄的主要病因是动脉粥样硬化。流行病学资料显示：90%的颈动脉狭窄是由动脉粥样硬化所致；其余10%包括纤维肌性发育不良(Fibromuscular Dysplasia)、动脉迂曲、外部压迫、创伤性闭塞、内膜分离、炎性血管病、放射性血管炎及淀粉样变性等。1．动脉粥样硬化：动脉粥样硬化的病变形式是颈动脉形成硬化斑块造成狭窄，颅外段颈动脉狭窄的好发部位主要是颈总动脉的分叉处，特别是颈动脉球。按病变的不同发展阶段，斑

块可分为纤维性板块和复合性斑块两类。

(1)纤维性斑块，早期的动脉硬化斑块为附着于动脉内膜的脂质沉积，其中主要成分是胆固

醇。同时斑块周围的炎症反应又伴发血管壁纤维增生，覆盖于斑块表面。

(2)复合性斑块，纤维性斑块经不断的变化最终成为复合性斑块。引起临床症状的颈动脉复合性斑块通常具有溃疡形成、附壁血栓或斑块内出血等特点。斑块进展造成血管内膜层破裂，粥样物质碎屑释放入血管腔内。随着粥样碎屑的不断脱落，在病变的中心可出现溃疡腔。该病灶可使血小板聚集、血栓形成，成为致栓物质不断脱落的出口。钙盐沉积参与斑块的形成过程，造成病变处有不同程度的钙化。随着动脉粥样硬化过程的进展，斑块逐渐增大，有效血管腔不断缩小。粥样斑块内出血可导致斑块突然增大，引起血管腔急性闭塞。

2.纤维肌性发育不良：纤维肌性发育不良是一个非动脉硬化性的病变过程，主要影响中等大小的动脉。病变可以累及到颈动脉。30%的患者合并颅内动脉瘤；65%的患者发生双侧病变；

25%的患者同时伴有动脉硬化改变。

3.颈动脉迂曲：颈动脉迂曲多为胚胎发育所致，在生长发育过程中表现出来。在胚胎过程的早期阶段，随着心脏及大血管从纵隔下降时，迂曲的颈动脉被拉直。如果这种发育过程没有完成，部分患者在儿童阶段即可发生颈动脉迂曲，大约50%为双侧病变。在成人，颅外段颈动脉迂曲多伴有动脉硬化。在进行脑血管造影检查的患者中，颅外段颈动脉迂曲的检出率为5%～16%。动脉迂曲由于血流减慢或斑块形成伴远端栓塞而产生症状，当两个动脉段之间角

度小于90度时可认定为动脉迂曲。

㈡致病机理

颅外段颈动脉硬化病变引起脑缺血症状主要通过下述两种机制：

1.斑块或血栓脱落形成栓子，造成颅内动脉栓塞：颈动脉硬化斑块在进展过程中，表面可有碎屑不断脱落，碎屑本身可形成栓子流至远端颅内血管形成栓塞；碎屑脱落后，斑块内胶原等促血栓形成物质暴露，血栓形成后不断脱落导致远端血管反复栓塞。

2. 狭窄造成远端脑组织血流低灌注：既往认为颅外颈动脉直径减少50%时可以使压力降低，流向同侧半球的血流量减少，引起脑缺血症状。近年来研究表明，颈动脉管腔狭窄引起缺血、

低灌注导致脑卒中的发生率极低，绝大多数脑缺血病变为斑块成份脱落引起脑栓塞所致。许多患者伴有颅外颈动脉严重狭窄甚至闭塞时临床上并不出现症状。某些病变特别是严重狭窄的病例(直径减少)80%)易于血栓形成，导致颈内动脉完全闭塞。此时大脑血供突然减少，侧支循环无法于短时间内有效建立，可导致缺血症状，特别是当Willis环不足以维持大脑半

球血供的情况下。

三、诊断

㈠临床表现

1、短暂性脑缺血发作(transient ischemic attacks, TIA)：是脑血管某一供应部位或视网膜血管的局灶性缺血引起的症状，例如短暂的偏瘫，短暂性单眼失明或单眼黑朦、失语、头晕、肢体无力和意识丧失等，临床症状持续时间在24小时以内，通常小于1小时，无脑

梗死迹象，能完全消退。

2、可逆性缺血性神经功能障碍(reversible ischemic neurologic

deficit，RIND)：指神经功能缺损持续在24小时以上，但于1周内完全消退的脑缺血发作。

3、缺血性卒中（ischemic stroke）：脑缺血性神经障碍恢复时间超过1周或有卒中后

遗症，并具有相应的神经系统症状、体征和影像学特征。

㈡体格检查

部分患者颈动脉区可闻及血管杂音。神经系统检查可有中风的体征，偶可发现精神和智力异常。眼底检查可在眼底动脉分叉处见到微栓，多为胆固醇结晶。同时伴有锁骨下动脉或

者下肢动脉硬化闭塞者可有相应体征。

㈢辅助检查

1．数字减影血管造影（digital subtraction angiography, DSA)

目前仍是诊断颈动脉狭窄的“黄金标准”。造影部位包括：主动脉弓、双侧颈动脉及椎动脉的颅外段和颅内段。在颈总动脉狭窄部位至少取正、侧两个方向进行摄片。DSA检查有助观察主动脉弓的类型、颈动脉狭窄病变的性质（如狭窄部位、狭窄程度、斑块有无溃疡）、对侧颈动脉、椎动脉和颅内willis环的完整性等。但DSA检查可能引起的并发症，如医源性血管损伤、造影剂过敏和肾毒性反应以及脑血管意外等并不罕见。

2．彩色双功能超声（Duplex）

作为无创检测手段，通过多普勒血流测定和B超实时成像检测颈动脉斑块的狭窄程度和形态学特征，具有安全、简便和费用低等特点，多应用于对颅外颈动脉狭窄病变的筛选和随访。 3．CT血管造影（computed tomography angiography, CTA）和MR血管造影（magnetic

resonance angiography, MRA）

借助特殊的计算机软件对目标血管进行三维重建和成像，提供颈动脉狭窄病变的解剖学和形态学信息，亦可通过颅内脑动脉系统显像了解颅内血管和脑实质病变，在临床上可部分替代DSA检查。上述两种方法避免了DSA检查中血管穿刺操作，但仍需要借助注射含碘或含磁性物质的造影剂以提高成像质量，而且成像的准确性与仪器的硬件、软件以及操作者等因素密

切相关。

㈣诊断要点

临床上诊断主要依靠典型的病史、体格系统检查和影像学证据。

㈤颈动脉狭窄程度的测量

目前评价颈动脉狭窄程度的方法主要有两种，一是欧洲颈动脉外科试验法(ECST)和北美症状性颈动脉内膜剥脱试验法(NASCET)两种（图1）。两者采用相同的狭窄分度方法，根据血管造影图像将颈内动脉的狭窄程度分为4级。①轻度狭窄动脉内径缩小＜ 30%；②中度狭窄30% ～ 69% ；③重度狭窄 70% ～ 99%；④完全闭塞；[闭塞前状态（Preocclusive

stenosis）：NASCET测量狭窄度＞ 90%。

图1：颈动脉狭窄度测量方法

四、治疗

㈠非手术治疗

1．抗血小板聚集

抗血小板聚集是非手术治疗的核心内容，对没有禁忌证的患者，无论手术与否都应给予抗血小板聚集药物。目前常用的抗血小板聚集药物包括：阿司匹林和氯吡格雷。阿司匹林，氯吡格雷都可以作为初始治疗。与单用阿司匹林相比，阿司匹林联合氯吡格雷虽能更有效地抗血小板聚集，但有增加出血的风险。可根据患者的经济状态、耐受能力等情况酌情选择。推荐用法用量：阿司匹林50-325mg/天，使用肠溶阿司匹林可以降低胃十二指肠溃疡的发生率，缓释剂型拜阿司匹林100 mg/天口服增加患者依从性；氯吡格雷75 mg/天，急诊手术时可给予负荷量氯吡格雷。

2．他汀类药物

他汀类药物能起到降低血脂水平、恢复内皮功能和稳定斑块的作用。

对无禁忌症患者应给予他汀类药物，无脂质代谢紊乱的患者亦能获得益处，应常规给予。

常用药物：

阿托法他汀（立普妥）：初始剂量10-20mg/日剂量范围: 10-80mg/日

普伐他汀（普拉固）：初始剂量 40mg/日剂量范围:10-80mg/日

辛伐他汀（舒降之）：初始剂量 10-40mg/日剂量范围:5-80mg/日

3．危险因素的控制

⑴高血压推荐对伴有血压升高患者进行降压治疗，血压降低10/5 mm Hg即能获得益处。应根据患者的具体情况确定目标降压值和选择降压药物。

⑵糖尿病控制血糖接近正常水平以降低微血管并发症，治疗期间糖化血红蛋白HA1c应＜7%。

⑶高脂血症通过以下三方面控制血脂：①生活方式改变；②食物构成改变；③药物治疗。推荐使用他汀类药物，血脂目标水平是LDL-C ＜100 mg/dL，对于高危患者应控制LDL-C <70 mg/dL；当患者为甘油三脂血症时，可考虑给于烟酸类或者贝特类降脂药。

⑷戒烟:立即戒烟，同时避免被动吸烟。

⑸节酒:降低酒精摄入量，严重颈动脉狭窄者应戒酒。

⑹减肥:通过平衡饮食、锻炼和生活方式改变等途径来减肥，控制基础代谢率（BMI）为

18.5-24.9 kg/m2。

⑺锻炼:能正常运动者，每天应该进行至少30分钟中等强度的体育锻炼；对于残废者，应进行有指导的恢复训练。

㈡手术治疗

1．颈动脉内膜切除术（carotid endarteretomy, CEA）。

⑴手术指征

绝对指征，包括：6个月内1次或多次短暂性脑缺血发作，且颈动脉狭窄度≧70%；6个月内1次或多次轻度非致残性卒中发作，症状或体征持续超过24h且颈动脉狭窄度≧70%。

相对指征，包括：①无症状性颈动脉狭窄度≧70%；②有症状性狭窄度处于50～69%，③无症状性颈动脉狭窄度＜70%，但血管造影或其他检查提示狭窄病变处于不稳定状态。同时要求有症状患者围手术期总卒中发生率和死亡率＜6%，要求无症状患者围手术期总卒中发生率和死亡率＜3%，患者预期寿命＞5年

⑵手术禁忌证见CAS部分。

⑶手术时机选择

急性脑梗死在发病6周后手术较为安全，但是对于近期出现症状发作，影像学检查提示为不稳定斑块时可推荐选择于2周内手术；如为双侧病变，两侧手术间隔至少2周，狭窄严重和(或)有症状侧优先手术；颈动脉完全长段闭塞者不推荐手术。

⑷手术方式的选择

包括外翻式内膜切除术和纵切式内膜切除术2种。前者无需切开颈动脉窦，避免纵形切开缝合后引起的狭窄，遇过长的颈动脉可以同时截短，但不适合颈动脉远端有钙化性狭窄和颈动脉分叉过高的患者。后者对颈动脉分叉的位置要求相对较低。

⑸转流管应用指征

①影像学证据提示术前有卒中；②对侧颈内动脉完全闭塞；③颈动脉返流压＜50mmHg；④术中不能耐受颈动脉阻断试验者；⑤术中脑功能检查出现异常者；⑥术中经颅TCD检查显示脑血流减少者；⑦颅内Willis环代偿不全者。

⑹补片应用指征①颈动脉内径＜4mm；② CEA术后再次狭窄行2次手术者。

⑺麻醉方式的选择麻醉包括局部麻醉与全身麻醉，目前推荐使用全身麻醉。

2．颈动脉狭窄血管成形和支架植入术（carotid artery angioplasty and stent placement,CAS）

⑴CAS手术指征

有症状颈动脉狭窄度＞50%，术者单位上一年度术后30天内各种原因中风和死亡的发生率≤6%；，致残性中风或死亡的发生率应≤2%；

无症状性颈动脉狭窄度＞60%，术者单位上一年度术后30天内各种原因的中风和死亡的发生率≤3%；致残性中风或死亡的发生率应≤1%。

⑵选用CAS指征当患者存在以下心脑血管合并症或者特殊情况时，并且术者具备足够CAS 操作技巧时，应选择CAS作为手术方式。

①心脑血管合并症：I.充血性心力衰竭（纽约心脏协会分级III/IV）和/或各种已知的严重左心功能不全；II.6周内需行开胸心脏手术；III.近期的心梗史（4周以内）；IV.不稳定的心绞痛（加拿大心血管协会分级III/IV）；V.对侧颈动脉阻塞；VI.继发于肌纤维发育不良的颈动脉狭窄。

②特殊情况：I.对侧的喉返神经麻痹；II.颈部放疗史或颈部根治术后；III.CEA术后再狭窄；IV.外科手术难以显露的病变，颈动脉分叉位置高/锁骨平面以下的颈总动脉狭窄；V.严重的肺部疾病（COPD、FEV1

＜20%）；Ⅵ.年龄＞80岁；VII.患者拒绝行CEA术。

⑶CAS相对禁忌证①颅内血管畸形；②亚急性脑梗塞；③血管造影禁忌证（严重的造影剂反应、慢性肾功能衰竭）；④严重钙化性病变，扩张困难者。

⑷CAS绝对禁忌证①颈动脉内附壁血栓形成；⑵腔内方法无法到达的病变（主动脉弓分支严重扭曲、无合适导入动脉、主动脉弓解剖特殊）；③严重的狭窄(>99%) ；④颈动脉瘤附近的病变。

⑸CAS术后需口服氯吡格雷至少1月，没有特殊情况终身服用阿司匹林。

⑹行CAS术时，推荐使用脑保护装置（embolization protected device,EPD）.

3.颈动脉狭窄术后并发症和防治

⑴CEA术后并发症

①术中并发症：I.中风,与斑块脱落和阻断时缺血相关，有适应证患者可应用转流管；II.颅神经损伤：包括舌下神经、喉上神经和迷走神经损伤等，术中应仔细操作，注意保护神经。

②术后并发症：I.中风,术后根据具体情况可给予选择性抗凝治疗，同时口服抗血小板聚集药物；II.高灌注综合症，术后注意控制血压，应用脱水药物减轻脑水肿；III.颈部血肿,发生后应防止窒息；IV.喉头水肿,术后注意血氧饱和度；V.血栓形成和再狭窄,术后口服抗血小板聚集等药物。

⑵CAS术后并发症

①术中并发症：I.心率、血压下降，明显者给予升压药和阿托平治疗；II.急性脑缺血：与球囊扩张相关，严重颈动脉狭窄者，支架植入前可球囊预扩张；III.血管痉挛，术中遇到血管痉挛时给予罂粟碱等解痉药物；IV.斑块脱落，应用EPD；V.血栓形成，术中全身肝素化，一旦形成给予溶栓治疗。

②术后并发症：I.低血压和心率降低：术后可给予多巴胺等药物升高血压、阿托品等药物维持心率；II.中风,术后可选者性抗凝，口服抗血小板聚集药物；III.高灌注综合症，术后注意控制血压，应用脱水药物减轻脑水肿；IV.支架内急性血栓形成，可行溶栓治疗；V.支架移位、成角和断裂,术前选择合适患者和支架；VI.支架内再狭窄,术后口服抗血小板聚集等药物；VII.动脉穿刺并发症，防治方法同其他介入操作。

㈢颈动脉狭窄术后的随访

对所有颈动脉狭窄手术患者应进行随访，随访时间可定在术后1月、3月、半年和以后每半年间隔随访一次。随访内容包括患者有无再次发作缺血性事件、彩超测量颈动脉管径和评估再狭窄程度等。

介入治疗颈动脉狭窄术后并发症介绍

在临床工作中，医生们总是在手术前一天向患者及患者家属交代并发症的问题。这个行为并不是在免责，而是希望患者了解手术可能带来的问题，并能够在出现问题后一同和医生共同面对这些问题。介入治疗颈动脉狭窄虽然是微创手术，但创伤小和安全性是两码事，它带来的问题不在于手术切口的大小。这个手术造成并发症的几率虽然不高，但是有些并发症可能会造成严重后果，甚至致命。在这里我们将患者关心的问题做一个统一的解答。 第一，出血性并发症出血性并发症并不是我们操作部位的并发症，而是脑子里面出血。有的患者问：为什么我们操作在患者的脖子里的血管，会造成脑子里头出血?这个主要有两个原因。第一个原因是因为长期的颈动脉狭窄，造成脑内血管的结构会发生一些变化。在颈动脉狭窄的情况下，脑组织处于相对供血不足的状态，脑组织不会坐以待毙，它会通过增加毛细血管数量或者增加现有血管的直径来间接增加自己的供血，防止发生梗死，另外，脑内血压的降低，也会造成脑内血管的懒惰，它的平滑肌层会减少，变得比原先脆弱。一旦我们突然把狭窄的颈动脉打开，这些血管有可能“受宠若惊”，承受不了突如其来的压力发生破裂出血。还有第二个原因，就是脑组织已经因为颈动脉狭窄发生了梗死的情况，梗死的脑组织血管床更加脆弱，一旦血流量增加，梗死灶内本身就有可能出血。出血的后果是什么?这个后果往往是灾难性的。因为患者用着抗血小板药物，手术中为了防止血栓还用肝素抗凝，血液一旦出了就不爱凝固。另外，这种出血一般不是固定的一根血管出血而是弥漫性的脑组织渗血，开刀清血肿都很难挽救。所以，一旦出血，患者受到的打击是巨大的。一般都死亡或者生活质量很低的存活。好在，这种出血的几率就像中大奖，文献报道6‰，在我们中心可能更低，每年我们五百来个颈动脉的患者，顶多有0-1个发生出血。但是，几率虽小，灾难是巨大的。而且对于同一个患者来说，不存在几率的问题。是全或者无的。 第二，缺血性并发症这个并发症发生率是最高的，绝大部分都是血栓脱落栓塞脑动脉造成的，几率大约在3%左右。有的患者或者家属就会问了：你不是用保护伞了吗?这么贵的东西还不能报销，怎么还会发生血栓栓塞呢?这个问题很好。保护伞仅能把栓塞的几率降低3-4个百分点，并没有完全消除。手术中发生血栓脱落的环节有几个，一个是我们在送保护伞过程中，保护伞是不是需要通过狭窄段呢?在保护伞通过狭窄段的过程中，有可能造成对斑块的触及和骚扰，此时远端还没有保护伞保护，斑块一旦脱落就会到远端的脑血管里;第二个是保护伞放好了，球囊扩张的时候，这个时候最有可能产生斑块的脱落了，因为球囊对斑块的压力很大，会造成斑块的碎裂，甚至将斑块覆盖的粥样物质挤出来。当然，这些东西大部分都会脱落到保护伞里，不过，如果保护伞在血管里贴壁不够严密，也可能会有“漏网之鱼”，就会造成脑栓塞;第三个可能性是支架虽然放好了，但

颈动脉狭窄治疗方法以及术后护理重点

颈动脉内膜狭窄的治疗方法以及术后护理重点 一、定义 颈动脉狭窄是由于颈动脉内膜产生粥样硬化性斑块从而导致管腔狭小，如粥样硬化斑块内有出血形成附壁血栓，再继续发展可导致动脉管腔完全闭塞，引起偏瘫、失语等一系列的并发症。 颈动脉狭窄和闭塞是最常见的老年病之一,由于脑部供血不足,早期主要表现为嗜睡、一过性晕厥或黑蒙,随着狭窄的加重,随时有可能发生脑梗死,导致偏瘫或死亡。 二、颈动脉狭窄的临床表现 有的无症状 头晕 短暂性脑缺血（TIA） 脑梗塞 三、治疗方法-颈动脉狭窄的传统标准治疗是颈动脉内膜切除术 （CEA） 患者在全麻下手术，暴露颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉，全身肝素化后，依次阻断上述动脉，根据血管造影显示狭窄部位行颈总动脉及(或)颈内动脉切开，剥脱动脉内膜，再将血管重新缝合。术中常规经颅多普勒监测脑血流，术后均放置皮下引流管。 四、颈动脉狭窄患者进行颈动脉内膜剥脱术的护理

术前有针对性的制定护理计划，给予危险因素的评估，观察血压的波动范围，加强心理护理，术后密切观察生命体征，注意有无脑出血, 进行健康教育和康复训练。今天重点介绍一下术后护理。 1.生命体征监测 监测病人无创血压、心率、呼吸、血氧。术后有不同程度的血压升高，用微量泵输入硝酸甘油降压，根据病人的血压波动情况调整微量泵流速，将血压控制在手术前水平。 2.伤口局部的观察与护理 由于术中全身肝素化，术后抗凝治疗，血液处于持续低凝状态，切口易出血形成皮下血肿。 3.体位及活动指导 术后全麻未清醒时予去枕平卧，头偏向健侧，保持呼吸道通畅，防止颈部过度活动引起血管扭曲、牵拉及吻合口出血。清醒后应注意观察病人有无声音嘶哑、咳痰困难等颅神经麻痹症状。 4.抗凝护理 有效的抗凝治疗可防止血栓形成，对防止颈动脉闭塞和脑梗塞非常重要。颈动脉血栓形成常发生于术后7d内，颈动脉血栓形成后，病人15分钟内内会出现烦躁、偏瘫、昏迷等严重脑损害症状、体征。 5.预防感染 保持切口清洁、干燥，及时更换敷料，引流管于术后24～48h拔除。卧床期间行口腔护理，3次／d，保持口腔清洁。 以上就是关于颈动脉狭窄治疗方法术后护理重点的一个轮廓上的阐

颈动脉狭窄临床路径

颈动脉狭窄临床路径 （2010年版） 一、颈动脉狭窄临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为颈内动脉狭窄或颈总动脉狭窄（ICD-10：I65.201\I65.202\I63.201\I63.202）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010》（中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组，2010）。 1.临床表现：无症状或颈动脉系统TIA/脑梗死表现（主要表现为单眼盲；病变对侧肢体瘫痪或感觉障碍；优势半球病变伴不同程度的失语，非优势半球病变伴失用或体像障碍等；其他少见表现为意识障碍、共济失调、不随意运动及偏盲等）。 2.辅助检查：颈动脉超声、TCD、CTA、MRA和DSA证实颈动脉存在明确的狭窄。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作

二级预防指南2010》（中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组，2010）。 1.颈动脉狭窄内科治疗。 2.颈动脉狭窄手术治疗。 3.颈动脉狭窄血管内治疗（CAS）。 （四）标准住院日为7–10日。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：I65.201\ I65.202\I63.201\I63.202颈内动脉狭窄或颈总动脉狭窄疾病编码。 2.患有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施。 （六）住院期间检查项目。 1.必需检查的项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、纤维蛋白原水平、感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾滋病等）； （3）X线胸片、心电图； （4）头颅MRI/CT、颈动脉血管超声和TCD。 2.根据患者病情可选择的检查项目： （1）化验检查：同型半胱氨酸、抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S、抗“O”、抗核抗体、ENA、类风湿因子、CRP、ESR等； （2）超声心动图检查；

颈动脉狭窄

颈动脉狭窄治疗新进展 随着人们生活水平的提高，脑卒中（Stroke）的发病率日益增高，目前已经成为继心肌梗塞和恶性肿瘤的第三大致死性疾病。在缺血性脑卒中患者中，近1/3的发生与颈动脉病变尤其是颈动脉狭窄有关。研究证实，在颈动脉狭窄程度>75%的患者中，1年内发生脑卒中的可能性为10.5%，5年发生的可能为30%-37%。 病因及临床表现 颈动脉狭窄最常见的病因为动脉粥样硬化，其次为动脉炎、肌纤维发育不良和放射线等其他因素。颈动脉狭窄引起脑部缺血，可表现为单眼失明或黑朦、单侧肢体或偏侧肢体无力、麻木、语言障碍、偏盲等。一般认为，根据症状持续的时间把颈动脉狭窄引起的脑缺血分成四种类型：短暂脑缺血发作（TIA，指持续时间小于24小时）、可逆性神经功能缺损（持续1天到3天）、进展性卒中、完全性卒中。前两型均为可逆性，经积极及时的治疗预后较好；后两型则为不可逆性脑梗塞，预后较差。 诊断 随着各种诊断手段的发展，对于无症状颈动脉狭窄的的检出已成为可能，为防治脑卒中提供了可靠的依据。目前较为常用的有多普勒超声、CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）以及数字减影血管造影（DSA）等。这些手段能够从不同角度反映血管病变的狭窄程度、形态、范围及回声或信号强度的特点等，可以为进一步的治疗提供多方面的信息。 目前，颈动脉狭窄程度分级方法参照北美颈动脉外科学会（NASCET）标准：轻度（0－29％）、中度（30－69％）、重度（70－99％）。狭窄程度计算公式：（狭窄病变远端正常颈内动脉直径—颈动脉最窄处直径/狭窄病变远端正常颈内动脉直径）×100％。 治疗 目前对于颈动脉狭窄的治疗方法主要有药物保守治疗、颈动脉内膜剥脱术（Carotid endarterectomy CEA）和颈动脉腔内治疗术（Carotid angioplasty and stenting CAS）。三种方法中，药物治疗是基本治疗方法，主要为抗血小板药物治疗，如阿司匹林和波立维等，适用于所有颈动脉狭窄的患者。颈内动脉内膜切除术（CEA）已经被多组临床研究证明是治疗颈内动脉狭窄的安全、有效的手段，可以有效的预防和降低脑卒中的发生。近年来，随着介入技术在冠脉和周围动脉领域的应用，颈动脉腔内治疗（CAS）也逐渐引起人们重视，并得到迅猛发展，在一些不适宜手术的高危患者，CAS已经替代CEA，成为首选术式。 CAS适于下列手术高危人群： 1）严重心肺疾病，如严重心衰，无法耐受CEA手术者 2）CEA术后再狭窄，需要二次手术，尤其是发生了对侧声带麻痹者。 3) 外科手术无法解剖：位于或高于C2平面；或低于锁骨平面 4) 放射线导致的颈动脉狭窄 颈动脉腔内治疗的适应症和禁忌症 颈动脉腔内治疗适应症和外科手术基本相同： 1）? 无症状患者，如果影像学检查发现颈动脉狭窄程度超过80％ 2）有症状患者（如中风、TIA发作、黑朦等），发现颈动脉狭窄程度超过50％ 颈动脉腔内治疗的禁忌症： 1）进展性脑梗塞或3月内发生脑出血 2）主动脉弓解剖位置困难或颈动脉严重迂曲，介入器材无法通过 3）病变部位有新鲜血栓；大于99%的严重狭窄 4）股动脉入路困难 5）同侧颈动脉瘤或颅内存在动脉瘤 6）有造影禁忌：如慢性肾功能不全或曾发生过严重造影剂过敏史

颅外颈动脉狭窄治疗指南

颅外颈动脉狭窄治疗指南 颅外颈动脉狭窄性疾病(extracranial carotid stenostic disease)指可引起脑卒中和短暂性脑缺血发作的颈总动脉和颈内动脉狭窄和/或闭塞。 一、流行病学资料 脑卒中（stroke）是目前我国人群的主要致死原因之一。在总死亡中所占比例,城市为20% ,农村为19%。25～74 岁年龄组人群急性脑卒中事件的平均年龄标化发病率男性为270/10 万,女性为161/10 万,平均年龄标化死亡率男性为89/10 万,女性为61/10 万,平均年龄标化病死率男性为33%,女性为38%[1]。在脑卒中患者中，缺血性病变和出血性病变的比例为4:1。其中颅外颈动脉狭窄与脑缺血性疾病特别是脑卒中有着十分密切的关系，约30%的缺血性脑卒中是由颅外段颈动脉狭窄病变引起的，症状性颈动脉狭窄＞70%的患者2年卒中发生率可 以高达26% 二、病理与病理生理 ㈠发病原因 颅外段颈动脉狭窄的主要病因是动脉粥样硬化。流行病学资料显示：90%的颈动脉狭窄是由动脉粥样硬化所致；其余10%包括纤维肌性发育不良(Fibromuscular Dysplasia)、动脉迂曲、外部压迫、创伤性闭塞、内膜分离、炎性血管病、放射性血管炎及淀粉样变性等。1．动脉粥样硬化：动脉粥样硬化的病变形式是颈动脉形成硬化斑块造成狭窄，颅外段颈动脉狭窄的好发部位主要是颈总动脉的分叉处，特别是颈动脉球。按病变的不同发展阶段，斑 块可分为纤维性板块和复合性斑块两类。 (1)纤维性斑块，早期的动脉硬化斑块为附着于动脉内膜的脂质沉积，其中主要成分是胆固 醇。同时斑块周围的炎症反应又伴发血管壁纤维增生，覆盖于斑块表面。 (2)复合性斑块，纤维性斑块经不断的变化最终成为复合性斑块。引起临床症状的颈动脉复合性斑块通常具有溃疡形成、附壁血栓或斑块内出血等特点。斑块进展造成血管内膜层破裂，粥样物质碎屑释放入血管腔内。随着粥样碎屑的不断脱落，在病变的中心可出现溃疡腔。该病灶可使血小板聚集、血栓形成，成为致栓物质不断脱落的出口。钙盐沉积参与斑块的形成过程，造成病变处有不同程度的钙化。随着动脉粥样硬化过程的进展，斑块逐渐增大，有效血管腔不断缩小。粥样斑块内出血可导致斑块突然增大，引起血管腔急性闭塞。 2.纤维肌性发育不良：纤维肌性发育不良是一个非动脉硬化性的病变过程，主要影响中等大小的动脉。病变可以累及到颈动脉。30%的患者合并颅内动脉瘤；65%的患者发生双侧病变； 25%的患者同时伴有动脉硬化改变。 3.颈动脉迂曲：颈动脉迂曲多为胚胎发育所致，在生长发育过程中表现出来。在胚胎过程的早期阶段，随着心脏及大血管从纵隔下降时，迂曲的颈动脉被拉直。如果这种发育过程没有完成，部分患者在儿童阶段即可发生颈动脉迂曲，大约50%为双侧病变。在成人，颅外段颈动脉迂曲多伴有动脉硬化。在进行脑血管造影检查的患者中，颅外段颈动脉迂曲的检出率为5%～16%。动脉迂曲由于血流减慢或斑块形成伴远端栓塞而产生症状，当两个动脉段之间角 度小于90度时可认定为动脉迂曲。 ㈡致病机理 颅外段颈动脉硬化病变引起脑缺血症状主要通过下述两种机制： 1.斑块或血栓脱落形成栓子，造成颅内动脉栓塞：颈动脉硬化斑块在进展过程中，表面可有碎屑不断脱落，碎屑本身可形成栓子流至远端颅内血管形成栓塞；碎屑脱落后，斑块内胶原等促血栓形成物质暴露，血栓形成后不断脱落导致远端血管反复栓塞。 2. 狭窄造成远端脑组织血流低灌注：既往认为颅外颈动脉直径减少50%时可以使压力降低，流向同侧半球的血流量减少，引起脑缺血症状。近年来研究表明，颈动脉管腔狭窄引起缺血、

介入治疗颈动脉狭窄术后并发症介绍概要

在临床工作中,医生们总是在手术前一天向患者及患者家属交代并发症的问题。这个行为并不是在免责,而是希望患者了解手术可能带来的问题,并能够在出现问题后一同和医生共同面对这些问题。介入治疗颈动脉狭窄虽然是微创手术,但创伤小和安全性是两码事,它带来的问题不在于手术切口的大小。这个手术造成并发症的几率虽然不高,但是有些并发症可能会造成严重后果,甚至致命。在这里我们将患者关心的问题做一个统一的解答。 第一,出血性并发症出血性并发症并不是我们操作部位的并发症,而是脑子里面出血。有的患者问:为什么我们操作在患者的脖子里的血管,会造成脑子里头出血?这个主要有两个原因。第一个原因是因为长期的颈动脉狭窄,造成脑内血管的结构会发生一些变化。在颈动脉狭窄的情况下,脑组织处于相对供血不足的状态,脑组织不会坐以待毙,它会通过增加毛细血管数量或者增加现有血管的直径来间接增加自己的供血,防止发生梗死,另外,脑内血压的降低,也会造成脑内血管的懒惰,它的平滑肌层会减少,变得比原先脆弱。一旦我们突然把狭窄的颈动脉打开,这些血管有可能“受宠若惊”,承受不了突如其来的压力发生破裂出血。还有第二个原因,就是脑组织已经因为颈动脉狭窄发生了梗死的情况,梗死的脑组织血管床更加脆弱,一旦血流量增加,梗死灶内本身就有可能出血。出血的后果是什么?这个后果往往是灾难性的。因为患者用着抗血小板药物,手术中为了防止血栓还用肝素抗凝,血液一旦出了就不爱凝固。另外,这种出血一般不是固定的一根血管出血而是弥漫性的脑组织渗血,开刀清血肿都很难挽救。所以,一旦出血,患者受到的打击是巨大的。一般都死亡或者生活质量很低的存活。好在,这种出血的几率就像中大奖,文献报道6‰,在我们中心可能更低,每年我们五百来个颈动脉的患者,顶多有0-1个发生出血。但是,几率虽小,灾难是巨大的。而且对于同一个患者来说,不存在几率的问题。是全或者无的。 第二,缺血性并发症这个并发症发生率是最高的,绝大部分都是血栓脱落栓塞脑动脉造成的,几率大约在3%左右。有的患者或者家属就会问了:你不是用保护伞了吗?这么贵的东西还不能报销,怎么还会发生血栓栓塞呢?这个问题很好。保护伞仅能把栓塞的几率降低3-4个百分点,并没有完全消除。手术中发生血栓脱落的环节有几个,一个是我们在送保护伞过程中,保护伞是不是需要通过狭窄段呢?在保护伞通

TCCD指南

第二章《经颅彩色多普勒超声检查指南》 一、目的 经颅彩色多普勒超声（Transcranial color-code real time sonography，TCCS）是利用低频探头，使声束通过**颅骨透声窗（颞骨嶙部、枕骨大孔、眼眶、颅骨缺损区）而显示颅内实质及血管结构，无创评价颅底血管血流动力学的检查方法。 二、适应证 1. 脑动静脉畸形 2. 颅内动脉瘤 3. 颈动脉海绵窦瘘 4. 脑动脉狭窄和闭塞 5. 烟雾病 6. 硬脑膜动静脉瘘 7. 其它脑血管病。广义上脑血管病均可用彩色多普勒超声检查，了解血流动力学信息。 三、禁忌证和局限性 **颅骨较厚，超声衰减严重，透声窗有限，存在一定盲区，对额、顶、枕叶及小脑的部分血管病变显示亦较困难。 四、检查前准备 1、仪器：各种类型的彩色多普勒超声仪均可使用，经颞窗、枕窗检查探头频率为1.8～2.0 MHz，选用仪器配备专门经颅探条件，一般深度范围100～140mm。经眶窗探测、颈部表浅部位探测选用高频探头。 2、患者：一般无需特殊准备，神志不清患者需家属陪同，近期有脑出血患者需临床医生陪同。 五、检查技术 1、检查部位及方法 儿童及**透声窗采用颞、枕、眶窗及颅骨缺损区。 ①颞窗：患者取侧卧位，探头置于颧弓上方,眼眶外侧缘到耳前的区域,一般在耳前1～5cm 颞骨嶙部范围内,又可将此区划分前、中、后3个检测区域，称颞前、颞中和颞后窗，一般中青年在前中窗，老年人后窗。 探头与颅骨表面垂直，进行横断面扫查，首先显示典型中脑水平切面，二维图像标志为“心形”低回声结构，开通彩色多普勒显示，调整彩色标尺及彩色增益到合适的信噪比，同时适当调整探头位置及角度，寻找Willis环血管的彩色血流图像，采用能量多普勒功能可使血管显像更佳，然后以频谱多普勒取样测量血流速度参数。该透声窗可以显示大脑中（MCA）、大脑前（ACA）、大脑后（PCA）动脉及颈内动脉（ICA）末端。正常MCA、PCA的P1段、ICA终末段为红色血流影像，ACA及PCA的P2段为蓝色血流影像，ICA显示多节段的横断面，为圆形血流影像，面积＜0.5cm2。 ②枕窗：位于枕骨隆凸下2～3cm，项中线左右旁开2cm区域内，受检者取俯卧位或坐位，尽量头颈前屈，探头置于枕外隆突下方的凹陷部位，经枕骨大孔，显示低回声的延脑斜切面，稍作角度和方向调整，彩色多普勒显示“Y”字型两侧椎动脉（VA）和基底动脉（BA）。该窗主要探测VA和BA近段。 ③眶窗：位于眼眶眼球上方。选择高频探头、小器官条件，受检者取仰卧位，眼睑闭合，将探头轻置于眼睑上，声束对准眶上裂，清晰显示球后三角，启用CDFI，调节速度标尺到适宜范围，根据探头放置位置分眶前后窗及眶斜窗，显示眼动脉、眼静脉、ICA虹吸部。正常的眼动脉呈红色的血流信号，为外周血管高阻型频谱。正常的眼上静脉呈蓝色血流影像，为低速连续的静脉频谱。

颈动脉狭窄相关知识

1.颈动脉狭窄的患者术前为什么要服用应用抗血小板类药物？目前我院临床 中主要有哪几类？术前需吃多久？ 答:抗血小板药物主要是通过抑制血小板的活性、粘附、聚集和释放功能，从而防止血栓的形成。目前这类药物广泛用于心脑血管的二级预防和一级预防。目前我院临床中应用最多食物抗血小板药物主要有以下几类： 1）环氧化酶阻断剂------阿司匹林 2）ADP受体拮抗剂------氯吡格雷 3）磷酸二酯酶抑制剂------西洛他唑 4）糖蛋白受体拮抗剂------替罗非班 常规术前抗血小板药口服至少5天，阿司匹林100mg qd,氯吡格雷75mg,需急诊手术患者立即给予阿司匹林300mg qd,氯吡格雷300mg。 2.颈动脉支架术后为什么要控制血压？为什么会出现血压、心率下降？一般多 久能降至正常？心率低于50次/分，给予什么治疗？ 答:1)高血压会引起脑血流过度灌注增加患者颅内出血的风险。 2)为什么会出现血压、心率下降？答：由于术中球囊扩张、支架释放均刺激颈动脉窦的压力感受器；拔除动脉鞘管时按压、疼痛、弹力绷带加压包扎及沙袋压迫，均可刺激血管迷走神经；球囊和支架直接机械扩张狭窄的颈动脉球部，撕裂动脉粥样硬化斑，直接牵拉颈动脉壁和颈动脉窦，增加颈动脉受体的敏感性，从而引起一系列反应，包括兴奋迷走神经和抑制交感神经张力，出现心动过缓、血压下降，严重时可出现休克或心脏停搏 3)一般多久能降至正常？答:2-3天 4)心率低于50次/分，给予什么治疗？答：给予阿托品、多巴胺等血管活性药物；若发生心脏骤停，立即进行胸外心脏按压，同时静注阿托品、肾上腺素。 3.术后降压药如何判断是否给患者服用？ 答：是否服用降压药物，取决于目前的血压。如果血压小于130/80mmhg, 就无需用降压药。如果大于140/90mmhg,就用降压药物。 4.颈A支架或内膜剥脱术后脑灌注损伤的主要表现有哪些？ 答：头痛、头胀、头晕、恶心、呕吐、眼凸、癫痫发作、谵妄、局灶性神经功能缺损等，最严重的并发症是脑出血 5. 颈A支架或内膜剃脱术后，患者为什么会出现烦恼，亢奋等脑灌注损伤的表现？ 答：高灌注综合征是由于脑血管高度狭窄被解除后，颅内血管血流量显著增加，长期处于低灌注状态的毛细血管床，由于灌注压急剧增加而引起血脑屏障被破坏，从而导致血管源性脑细胞水肿，颅内出血等。一般发生在解除血管狭窄后几小时至几天。其发生与脑侧支循环的关系密切。 临床表现为：头痛，癫痫发作，谵妄和颅内出血（最严重），也可出现面及眼痛，恶心，呕吐，意识障碍，高血压及局灶性神经功能缺损等。 6. 临床中我们应从哪些方面观察，以便及早发现脑灌注损伤的表现？ 答：我们对于术后病人应密切观察生命体征，意识状态，头痛的部位，性质及持

2011年颅外段颈动脉和椎动脉狭窄诊疗指南解读

2011年颅外段颈动脉和椎动脉狭窄诊疗指南解读 颅外颈动脉狭窄性疾病（extracranial carotid stenostic disease）指可引起脑卒中和短暂性脑缺血发作的颈总动脉和颈内动脉狭窄和（或）闭塞。欧美研究显示发达国家中超过三分之一的缺血性脑卒中是由颅外颈动脉狭窄引起，随着我国人口的老龄化，动脉硬化性疾病、糖尿病和高血压病的发病率也越来越高，脑卒中目前已成为我国人群的主要致死原因之一，其在总死亡病例中所占比例，城市为20％，农村为19％，因此颅外颈动脉狭窄的规范性预防和治疗具有重要的意义。 近年来，颈动脉狭窄的临床试验证据不断涌现，因此美国心脏病学基金会（ACCF）/美国心脏学会（AHA）指南编写委员会协同全美14个专业学会或者协会，在心脏、血管、神经、介入、放射、护理和基础研究等多学科协作下，根据2010年的版本，参考了748篇文献，总结了最新文献资料和研究进展，于今年2月宣布更新该指南，目标病变除颅外段颈动脉外，还纳入了椎动脉疾病的治疗，结果同步发表于Stroke、Circulation及Journal of the American College of Cardiology等杂志。本文从中摘译部分，为临床实践提供参考，以提高诊治效益并改善患者预后。 一、颅外血管病变的药物治疗 药物治疗的主要目的是控制导致卒中的各项危险因素，包括：高血压、吸烟、高脂血症、糖尿病、高同型半胱氨酸血症、肥胖/代谢综合征等。 1．血压每降低10mmHg，脑卒中的风险可减少30-45％。对于无症状颅外颈动脉或椎动脉狭窄的患者，推荐将血压控制在140/90mmg以下（Class I/Level A）；除超急性期外，对于症状性颅外颈动脉或椎动脉狭窄的患者，建议控制血压（140/90mmg以下）（Class IIa/ Level C），但对于颈动脉重度狭窄的患者，因存在脑缺血的风险，血压控制目标尚未明确。 2．吸烟可增加脑卒中发生率达25-50％。推荐戒烟以延缓动脉硬化进程，降低脑卒中发生率（Class I/Level A）。 3．控制高血脂，对于所有颅外颈动脉或椎动脉狭窄的患者，推荐应用他汀类药物将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降至100mg/dL以下（Class I/Level B）；对于有缺血性脑卒中史的高危患者，推荐将LDL-C降至70mg/dL以下（Class IIa/ Level B）；对于不能耐受他汀类药物的患者，可选用胆汁酸螯合剂或烟酸等代替（Class IIa/ Level B）。 4．糖尿病可增加2-5倍的脑卒中风险。对于合并糖尿病的颅外颈动脉或椎动脉狭窄患者，推荐通过饮食控制、运动、降糖治疗控制血糖（Class IIa/ Level A）；同时应用他汀类药物将LDL-C控制在70mg/dL以下（Class IIa/ Level B）。 5．抗栓是药物治疗的重点，对于颅外颈动脉或椎动脉狭窄的患者，推荐应用阿司匹林 75-325mg/d（Class I/Level A）；对于有症状患者，推荐单纯应用阿司匹林（75-325mg/d）或者氯吡格雷（75mg/d），也可联合应用阿司匹林和潘生丁（25mg和200mg，一天两次），

颈动脉狭窄诊治指南发布--2017版

颈动脉狭窄诊治指南发布--2017版 本指南是由中华医学会外科学分会血管外科学组组织，在近年临床研究证据及2008年学组编写的颅外段颈动脉狭窄治疗指南基础上，参考2014年美国心脏协会和美国卒中协会（AHA/ASA）发布的相关指南，2016年CREST（Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial）和ACT（Asymptomatic Carotid Trial）临床试验结果，结合中国颈动脉狭窄的临床诊治特点修改而制定，本指南中涉及的颈动脉狭窄除特殊说明外均指动脉粥样硬化导致的颅外段颈 动脉狭窄。提示本指南涵盖概述、诊断、治疗三大部分内容，本文仅就治疗部分的CEA和非手术治疗方式展开讨论，对全文感兴趣的读者可订阅中华血管外科杂志2017年第二期。治疗 颈动脉狭窄的有创治疗包括CEA和颈动脉支架成形术（carotid artery stent，CAS），应根据患者的自身疾病情况结合循证医学证据选择合理的治疗方式，正确选择患者进行干预治疗与操作过程中良好的技巧是取得最好治疗效果的重 要因素，两种手术不推荐应用于因卒中导致严重后遗症的患者。01CEA 该术式已被视作预防卒中的有效方法，同时也是治疗颈动脉狭窄的最经典术式。1手术指征：

绝对指征：有症状性颈动脉狭窄,且无创检查颈动脉狭窄度≥ 70%或血管造影发现狭窄超过50%。相对指征：（1）无症状性颈动脉狭窄，且无创检查狭窄度≥70%或血管造影发现狭窄≥60%；（2）无症状性颈动脉狭窄，且无创检查狭窄度5年；（4）对于高龄患者（如70岁或以上），与CAS相比，采用CEA可能有较好的预后，尤其当动脉解剖不利于开展血管腔内治疗时。对于较年轻患者，在围术期并发症风险（如卒中、心梗或死亡）和同侧发生卒中的长期风险上，CAS与CEA是相当的；（5）有手术指征的患者术前的相关检查综合评估为不稳定斑块的患者倾向于行CEA手术，稳定性斑块者则CAS 与CEA均可选择；（6）对于符合治疗指征的有症状颈动脉狭窄的患者，多数国际指南推荐首选CEA手术，因为有充足证据证明CEA手术可以更好的控制围术期乃至远期脑卒中及 死亡率。对于符合治疗指征无症状颈动脉狭窄的患者，多数也是建议CEA手术，将CAS作为备选治疗。2禁忌证：（1）12个月内颅内自发出血；（2）30天内曾发生大面积脑卒中或心肌梗死；（3）3个月内有进展性脑卒中；（4）伴有较大的颅内动脉瘤，不能提前处理或同时处理者；（5）慢性完全闭塞无明显脑缺血症状者；（6）凝血功能障碍，对肝素以及抗血小板类药物有禁忌证者；（7）无法耐受麻醉者；（8）重要脏器如心、肺、肝和肾等严重功能不全者；（9）严重痴呆。3麻醉方式选择：

颅内动脉狭窄151例临床资料分析

颅内动脉狭窄１５１例临床资料分析 发表时间：2016-03-03T15:22:59.017Z 来源：《中国综合临床》2015年12月供稿作者：薛文翠１通讯作者王桂芝２李宏岩１翁晓玲１ [导读] １．河北省秦皇岛军工医院老年病科河北秦皇岛０６６００１;２．河北省秦皇岛市直属机关门诊部河北秦皇岛动脉粥样硬化是心脑血管疾病共同的一种病理生理过程,动脉粥样硬化以及斑块形成、狭窄是导致脑卒中的主要发病原因, 薛文翠１通讯作者王桂芝２李宏岩１翁晓玲１ １．河北省秦皇岛军工医院老年病科河北秦皇岛０６６００１;２．河北省秦皇岛市直属机关门诊部河北秦皇岛０６６００１基金项目:秦皇岛市市级科技计划项目(２０１４０１A１６０) 【摘要】目的探讨颅内动脉狭窄发病特点及相关危险因素.方法采用６４排螺旋CT,对２０１１年８月至２０１３年２月在我院神经内科住院缺血性卒中病人２８３例进行头颈CT血管成像检查,发现颅内动脉狭窄１５１例,其中单纯颅内动脉狭窄６６例,颅内外动脉同时狭窄８５例.比较不同颅内外狭窄组别间年龄、性别、吸烟史、糖尿病史、高血压病史、血清低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯以及血尿酸之间的关系.结果颅内动脉粥样硬化组血清尿酸水平明显升高,并且随着动脉狭窄程度增加而血尿酸水平明显升高,而合并颅外动脉狭窄组患者吸烟率明显高于颅内狭窄组.结论颅内动脉狭窄与血尿酸水平增高呈正相关,吸烟与颅外动脉狭窄相关.【关键词】缺血性脑卒中;颅内动脉狭窄;尿酸【中图分类号】R７４３．３【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０４２０－０１ 动脉粥样硬化是心脑血管疾病共同的一种病理生理过程,动脉粥样硬化以及斑块形成、狭窄是导致脑卒中的主要发病原因,动脉粥样硬化是随着年龄增长而出现的慢性非炎症性血管病变,其特征表现是动脉管壁增厚、僵硬、管腔狭窄或闭塞.近年来国内外的一些研究证实,高尿酸血症除与痛风发病有关外,也是脑血管病尤其缺血性脑血管病的危险因素之一.高尿酸血症与肥胖、高血脂、高血糖、脂肪肝以及高血压同时出现,共同构成了动脉粥样硬化性全身血管病的危险因素.有关高尿酸血症与冠状动脉粥样硬化性心脏病及颈动脉粥样硬化关系的研究国内外报道较多,而高尿酸血症与颅内动脉粥样硬化性狭窄的关系少有报道.在我国,颅内动脉粥样硬化相关卒中占所有缺血性卒中的３３％－３７％,因此,通过研究高尿酸血症与颅内动脉粥样硬化性狭窄的关系,为防治缺血性脑血管病提供临床依据. １对象与方法１．１研究对象连续入组２０１１年８月至２０１３年２月因缺血性脑血管病在神经内科住院并行头颈部CT血管造影检查,发现１５１例颅内动脉狭窄患者,其中男性９７例,女性５４例,平均年龄(６６．５±８．６)岁.入组标准根据?中国急性缺血性脑卒中诊治指南２０１４?[１]制定的诊断标准诊断为缺血性脑血管病.记录所有患者的年龄、性别、病史、影像资料、头颈CT血管造影检查结果、实验室检查资料:血尿酸、空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂等. １．２方法所有入组患者均清晨空腹采肘正中静脉血４－６ml送我院检验科,当日应用东芝８００全自动生化分析仪及相应试剂检测患者的血清尿酸、糖化血红蛋白、血脂等指标. １．３头颈血管检查方法:采用东芝６４层螺旋CT机,条件电压为１２０kv,管电流为２５０mA,螺距０．５,层厚０．５mm,扫描速度０．４秒/圈,用碘海醇３５０(５ml/s)行增强扫描,用CT注射器经肘静脉团注造影剂７０ml,采用头颈部CTA 智能追踪程序,ROI置于升主动脉水平,CT值达到１２０Hu,自动触发.扫描数据经工作站行多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)、容积再现(VR)和最大密度投影(MIP).观察患者颅内外血管的形态学特征.动脉狭窄分级按照NASCET[２]分级法:轻度狭窄≤２９％;中度狭窄３０％－６９％,重度狭窄≥７０％,闭塞１００％.分组:根据头颈CTA 结果,将１５１例动脉狭窄分为:单纯颅内狭窄、颅内合并颅外狭窄.所有入组患者排除严重心脏病史、出血性疾病、感染及严重肝肾功能不全、血压≥１８０/１１０mmHg或≤９０/６０mmHg及对含碘造影剂过敏者. １．４统计学方法用SPSS１６．０软件处理,正态分布资料平均数和标准差用(x±s)表示,组间比较用t检验,患病率比较用x２检验,P ＜０．０５为差异有显著性意义.动脉狭窄与年龄、性别、吸烟史、糖尿病史、高血压病史、血清低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯以及血尿酸之间的关系用方差分析.２结果２．１缺血性脑卒中患者颅内动脉狭窄发生情况受检者１５１例,男性９７例,女性５４例,平均年龄(６６．５±８．６),其中单纯颅内动脉狭窄６６例,颅内外动脉同时狭窄８５例. 表１ ３讨论研究表明,７０％的脑血管病是由高血压导致的脑动脉粥样硬化所致[３].然而,颅内外动脉病变在脑血管病人中,病变发生的比率有待进一步的研究调查. 国内林航等[４]观察老年高血压无症状脑梗死病人中,颅内动脉狭窄发生率为４４．２％;李清锋等[５]研究发现,颅内

颈动脉狭窄的诊断与治疗

颈动脉狭窄的诊断与治疗 -------颈动脉狭窄的诊断与治疗 一、颈动脉狭窄的病因 动脉粥样硬化是颈动脉狭窄的最常见病因；其他多个病因可导致颈动脉狭窄，但自然病史和临床过程迥异，这些病因包括：纤维肌发育不良、颈动脉夹层、动脉炎、放疗后颈动脉狭窄、颈动脉内膜剥脱术后再狭窄。 （一）动脉粥样硬化 动脉粥样硬化是累及全身动脉的系统性、退行性疾病。其特征是不断增大的斑块最终导致管腔狭窄、前向血流减少，动脉粥样硬化亦可波及颈动脉，增加了相关患者的卒中风险。 （二）纤维肌发育不良 纤维肌营养不良 (FMD) 是一种非动脉粥样硬化性退行性病变，可以累及中等直径动脉，比如：肾动脉、颈动脉，一般病变的长度较长，它的表现主要是分为无症状的，还有是短暂的脑缺血发作或者卒中。在女性患者中更为常见，颈动脉纤维肌发育不良典型表现是多发的向心性的狭窄成“串珠征”。 （三）颈动脉夹层 颈内动脉夹层是由于钝性损伤或颈部突然伸展所致，少数情况可以自发出现，夹层引起的内膜撕裂可以导致管腔变窄或者继发血栓形成。 （四）血管炎 虽然少见但也可以累及颈动脉或者颅内动脉。 （五）放疗后颈动脉狭窄 放疗可以导致动脉的损伤，放疗后数年颈动脉可能发展成为狭窄甚至闭塞。

（六）颈动脉内膜剥脱术后再狭窄 颈动脉内膜剥脱术后 2 年发生的再狭窄大多与内膜增生有关，发生率大约为 5 ％，动脉粥样硬化复发也可以导致再狭窄，一般在内膜剥脱术后数年出现。 二、颈动脉狭窄的影响 动脉颈动脉狭窄的影响可能与一些心脑血管疾患相关，包括：脑卒中、冠心病、周围动脉疾病、心肌梗死、高血压病。 （一）卒中和心脏病 颈动脉狭窄是缺血性卒中的主要危险因素，在发达国家，卒中是第三大死亡原因和第一大致残原因，颈动脉狭窄患者中，缺血性心脏病和周围动脉疾病的发病率较一般人群高，缺血性心脏病患者卒中风险较正常人高 3-4 倍。 （二）心肌梗死 有卒中或者 TIA 病史者有更高的心肌梗死或非卒中血管性死亡的风险。 （三）高血压 高血压也是卒中的重要的危险因素，降低舒张压 5-6 mmHg 、降低收缩压 10-12 mmHg 可以使脑血管事件发生率降低 33-50% ，既往有脑血管事件者通过控制血压可以临床获益。 （四）相关危险因素 其他的一些危险因素还包括：吸烟、糖尿病、高胆固醇血症。 三、颈动脉狭窄的症状 （一）颈动脉狭窄相关症状 主要由以下机制所致： 1. 低灌注 2. 粥样斑块所致的栓塞

颈动脉狭窄诊治指南(全文)

颈动脉狭窄诊治指南（全文） 概述 1 指南制定的方法和背景 本指南是由中华医学会外科学分会血管外科学组组织，在近年临床研究证据及2008年学组编写的颅外段颈动脉狭窄治疗指南基础上，参考2014年美国心脏协会和美国卒中协会发布的相关指南，2016年CRRST 临床试验结果，结合中国颈动脉狭窄的临床诊治特点修改而制定，本指南中涉及的颈动脉狭窄除特殊说明外，均指动脉粥样硬化导致的颅外段颈动脉狭窄。 2 流行病学 2015年中国心血管病报告显示，脑卒中是目前我国城乡居民主要疾病死亡构成比中最主要的原因，成为中国男性和女性的首位死因，农村脑卒中的死亡率为150.17/10万人，城市卒中的死亡率为125.56/10万人。脑卒中患者当中缺血性卒中约占80％左右，其中约25％～30％的颈动脉狭窄与缺血性脑卒中有着密切的关系。在我国脑卒中患者年轻化趋势明显，40～64岁的劳动力人群占近50％，而且危险因素的控制率在我国很低。

3 颈动脉狭窄的病因及致病机制 颈动脉狭窄的主要病因是动脉粥样硬化，约占90％以上，其他原因包括慢性炎症性动脉炎（Takayasu动脉炎、巨细胞动脉炎、放射性动脉炎），纤维肌性发育不良，颈动脉迂曲等。动脉粥样硬化斑块累及颈动脉导致动脉狭窄甚至闭塞而引起脑缺血及卒中症状，是全身性动脉硬化在颈动脉的表现，病变特点是主要累及颈动脉分叉及颈内动脉起始，可导致相应器官供血区的血运障碍。 颅外段颈动脉硬化病变引起脑缺血症状主要通过下述机制： （1）在颈动脉粥样硬化斑块进展过程中，表面可有胆固醇结晶或其他粥样物质碎屑不断脱落，碎屑本身可形成栓子流至远端颅内血管形成栓塞； （2）碎屑脱落后，斑块内胶原等促血栓形成物质暴露，血栓形成后不断脱落导致远端血管反复栓塞； （3）狭窄造成远端脑组织血流低灌注； （4）动脉壁结构破坏致颈动脉夹层或内膜下血肿等原因导致血管狭窄或闭塞。

颈动脉支架专家共识

治疗原则和方法 一、适应症 1、主要适应症：影像检查证实颈动脉狭窄率达到70%并伴有明 确相关的症状和体征者；颈动脉狭窄率为50%以上且伴有明 确的溃疡形成和（或）不稳定斑块者。 2、次要适应症：无症状性单侧颈动脉狭窄，管腔狭窄率（直径） 大于80%者；无症状双侧颈动脉狭窄，狭窄直径均大于70% 者；无症状双侧颈动脉狭窄，狭窄直径50～70%，但需要进 行全麻的重大手术者，为预防发生术中脑缺血可在术前行单 侧CAS。 3、特殊适应症：影像检查证实颈动脉完全闭塞，但闭塞段长度 《10mm，且远端流出道通畅且并伴有明确相关的症状和体征 者，在技术可行的情况下属特殊适应症。 二、禁忌症 1.严重的神经系统疾患，如病变侧脑功能完全丧失、瘫痪等。 2.颈动脉完全闭塞，病变长度大于10mm，伴有影像证实的血管内 血栓和多段狭窄者。 3.有出血倾向的同侧颅内静脉畸形或动脉瘤，又不能提前或同时 给予治疗者。 4.3个月内发生过颅内出血或4周内发生过大面积脑梗死者。 5.严重心肝肾功能障碍、对比剂过敏等血管造影禁忌者。 三、术前准备

a)明确诊断和制定治疗方案：术前必须经影像检查，准确评价颈 动脉狭窄的病变性质、程度及病变范围，有条件者可行脑血流 灌注成像。也需要进行相关的临床实验室检查和神经系统体 检。临床资料搜集完成后，由至少1名副主任医师组织术前讨 论，以确认手术适应症和手术方案。本术应按照三级介入手术 标准执行相关规定。 b)签订知情同意书：术前必须签署手术知情同意书。主要内容包 括本术的风险和可能的获益情况。要和患者及家属做好充分的 谈话和沟通，尽可能回答他们提出的疑问。 c)患者准备：局部麻醉术前6h、全身麻醉术前12h禁饮食。腹 股沟区备皮的等同脑血管造影术前准备。术前应规范性给予抗 血小板药物：术前口服肠溶阿司匹林100mg/次，1次/d，和（或）氯吡格雷75mg/次，1次/d，至少3～5d。需急诊手术者，应 在术前6h将上述药物3d的总量一次性口服。除一般性术前准 备外必须建立有效的静脉通道。 d)器械准备：根据术前制定的手术方案，做好充分的器材准备。 常用器材将在以下的手术操作要点中简要介绍。 四、治疗方法 a)方法的选择：动脉粥样硬化性颈动脉狭窄直接选择支架植入 术，不推荐做单纯球囊扩张治疗，纤维肌肉结构不良和大动脉 炎引起的颈动脉狭窄首选球囊扩张成形术，扩张术中发生夹层 等并发症时可植入支架治疗；动脉粥样硬化性颈动脉狭窄行支

6种疾病临床路径

短暂性脑缺血发作临床路径 （2009年版） 一、短暂性脑缺血发作临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征（ICD-10：G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（ICD-10：G45.1） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.起病突然，迅速出现局灶性神经系统症状和体征。 2.神经系统症状和体征多数持续十至数十分钟，并在1小时内恢复，但可反复发作。 3.神经影像学未发现任何急性梗死病灶。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.进行系统的病因学检查，制定治疗策略。

2.抗血小板聚集治疗。 3.频发短暂脑缺血发作者应予抗凝治疗。 4.病因、危险因素、并发症的治疗。 5.明确有血管狭窄并达到手术标准者予手术治疗。 （四）标准住院日为5-7天。 （五）进入路径标准。 1. 第一诊断必须符合短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征（ICD-10：G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（ICD-10：G45.1）疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院后的检查项目。 1.必需检查的项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、抗“O”、抗核抗体、ENA、类风湿因子、纤维蛋白原水平、蛋白C、

感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； （3）胸片、心电图； （4）头颅MRI或CT，颈动脉血管超声。 2.根据具体情况可选择的检查项目：超声心动图、同型半胱氨酸、抗凝血酶Ⅲ，TCD，CTA、MRA或DSA，灌注CT或灌注MRI。 （七）选择用药。 1.抗凝药物：排除抗凝治疗禁忌症后可给予①肝素加华法令；②单独口服华法令；③单独用低分子肝素。 2.抗血小板聚集药物：肠溶阿司匹林、氯吡格雷等。 3.必要时可予他汀类降血脂药。 （八）出院标准。 1.患者病情稳定。 2.没有需要住院治疗的并发症。 （九）变异及原因分析。 1.辅助检查异常，需要复查和明确异常原因，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。

颈动脉狭窄诊治指南发布--2017版

颈动脉狭窄诊治指南发布--2017版

颈动脉狭窄诊治指南发布--2017版 本指南是由中华医学会外科学分会血管外科学组组织，在近年临床研究证据及2008年学组编写的颅外段颈动脉狭窄治疗指南基础上，参考2014年美国心脏协会和美国卒中协会（AHA/ASA）发布的相关指南，2016年CREST（Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial）和ACT（Asymptomatic Carotid Trial）临床试验结果，结合中国颈动脉狭窄的临床诊治特点修改而制定，本指南中涉及的颈动脉狭窄除特殊说明外均指动脉粥样硬化导致的颅 外段颈动脉狭窄。提示本指南涵盖概述、诊断、治疗三大部分内容，本文仅就治疗部分的CEA和非手术治疗方式展开讨论，对全文感兴趣的读者可订阅中华血管外科杂志2017年第二期。治疗 颈动脉狭窄的有创治疗包括CEA和颈动脉支架成形术（carotid artery stent，CAS），应根据患者的自身疾病情况结合循证医学证据选择合理的治疗方式，正确选择患者进行干预治疗与操作过程中良好的技巧是取得最好治疗效果的 重要因素，两种手术不推荐应用于因卒中导致严重后遗症的患者。01CEA 该术式已被视作预防卒中的有效方法，同时也是治疗颈动脉狭窄的最经典术式。1手术指征：

绝对指征：有症状性颈动脉狭窄,且无创检查颈动脉狭窄度≥ 70%或血管造影发现狭窄超过50%。相对指征：（1）无症状性颈动脉狭窄，且无创检查狭窄度≥70%或血管造影发现狭窄≥60%；（2）无症状性颈动脉狭窄，且无创检查狭窄度5年；（4）对于高龄患者（如70岁或以上），与CAS相比，采用CEA可能有较好的预后，尤其当动脉解剖不利于开展血管腔内治疗时。对于较年轻患者，在围术期并发症风险（如卒中、心梗或死亡）和同侧发生卒中的长期风险上，CAS与CEA是相当的；（5）有手术指征的患者术前的相关检查综合评估为不稳定斑块的患者倾向于行CEA手术，稳定性斑块者则CAS 与CEA均可选择；（6）对于符合治疗指征的有症状颈动脉狭窄的患者，多数国际指南推荐首选CEA手术，因为有充足证据证明CEA手术可以更好的控制围术期乃至远期脑卒中及死亡率。对于符合治疗指征无症状颈动脉狭窄的患者，多数也是建议CEA手术，将CAS作为备选治疗。2禁忌证：（1）12个月内颅内自发出血；（2）30天内曾发生大面积脑卒中或心肌梗死；（3）3个月内有进展性脑卒中；（4）伴有较大的颅内动脉瘤，不能提前处理或同时处理者；（5）慢性完全闭塞无明显脑缺血症状者；（6）凝血功能障碍，对肝素以及抗血小板类药物有禁忌证者；（7）无法耐受麻醉者；（8）重要脏器如心、肺、肝和肾等严重功能不全者；（9）严重痴呆。3麻醉方式选择：