心理咨询室来访者登记表【范本模板】

心理咨询室来访者登记表

编号:

日

期: 年月日

双方的责任、权利与义务

求助者责任

1、求助者有责任，向咨询师提供与心理问题有关的真实资料。

2、积极地与咨询师一起探索解决问题的方法。

3、完成双方商定的作业。

求助者权利

1、求助者有权了解咨询师受训背景和执业资格。

2、有权了解咨询的具体方案、过程和原理。

3、有权选择或更换合适的咨询师．

４、有权提出转介和终止咨询。

5、求助者对咨询方案的内容有,知情权、协商权、选择权。

求助者义务

１、遵守咨询机构的相关规定.

２、遵守和执行商定好的咨询方案。

3、尊重咨询师遵守时间。

咨询师责任

1、遵守职业道德和法律法规。

2、帮助求助者解决心理问题。

３、严格遵守保密原则,并说明保密例外。

咨询师权利

1、有权了解与求助者心理问题有关的个人资料。

2、有权选择合适的求助者。

3、本着对求助者负责的态度,有权利提出转介或中止咨询。

咨询师义务

1、向求助者介绍自己的受训背景,出示执业资格证。

2、遵守咨询机构的相关规定．

3、遵守和执行商定好的咨询方案。

4、尊重求助者,遵守预约时间，有特殊情况提前告知求助者。

来访者签字：咨询师（名章）：

年月日年月日

学校心理咨询室台帐来访者登记表

学校心理咨询室台帐来访者登记表___心理咨询室来访者登记表 序号时间来访对象事由概述咨询员备注 1 ___ 情绪压力问题 ___ 第一次 2 尚敬情绪压力问题，人际交往问题 ___ 第一次 3 王子超社交恐惧症 ___ 第一次 4 ___ 情绪压力问题 ___ 第一次 5 ___ 恋爱问题 ___ 第一次 6 ___ 人际交往问题 ___ 第一次 7 ___ 人际交往问题 ___ 第一次 8 ___ 情绪压力问题，人际交往问题 ___ 第一次 9 ___ 恋爱问题 ___ 第一次 10 ___ 情绪压力问题，人际交往问题 ___ 第一次 11 ___ 自我认同问题、情感问题 ___ 第一次 12 ___ 自我评价问题 ___ 第一次 13 ___ 情绪压力问题，人际交往问题 ___ 第一次

14 ___ 情绪压力问题 ___ 第一次 15 ___ 情绪压力问题，人际交往问题 ___ 第一次 16 万中家庭关系问题 ___ 第一次 17 ___ 情绪压力问题，人际交往问题 ___ 第一次 18 ___ 情绪压力问题，家庭问题 ___ 第一次 19 ___ 家庭问题，人际交往问题 ___ 第二次 20 折雪纯恋爱问题、家庭问题 ___ 第一次 21 ___ 研究动力不足问题 ___ 第一次 22 ___ 人际交往问题 ___ 第一次 23 ___ 性格测试 ___ 第一次 24 ___ 时间管理问题 ___ 第一次 25 ___ 人际交往问题 ___ 第一次 26 ___ 情绪压力问题，恋爱问题 ___ 第一次 27 ___ 人际交往问题 ___ 第一次 28 ___ 人际交往问题 ___ 第一次 29 ___ 情绪压力问题 ___ 第一次 30 ___ 人际交往问题 ___ 第一次 31 ___ 人际交往问题 ___ 第一次 32 ___ 自我认同问题，人际交往问题 ___ 第二次 33 ___ 情绪压力问题，人际交往问题 ___ 第一次

心理咨询 来访者登记表

来访者登记表 下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。 编号：

咨询师初诊接待记录表（首次）

第（）次咨询记录表

会谈接连作业表 1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题？你从中学到了什么？（1－3句话）2．上个会谈有什么事情使你烦恼？你有什么事不愿讲吗？ 3．你的这一周怎么样？与其他周相比，你这一周的心境如何？（1－3句话）4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论？（1－3句话） 5．你想要将什么问题列入日程？（1－3句话） 6．你做了或没做什么家庭作业？ （第次咨询您的编号是：）

心理咨询协议 1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。 2.协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。 3.咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。每次咨询 ____分钟，每周咨询___次。 4._____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时 _ 元收费，剩余费用可以退回。特殊情况下的费用,由协议双方协商。 5.来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。 6.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。 7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。费用从预先约定的时间起算。咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。 8.在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。 9.如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。 10、在咨询途中来访者和咨询师，其中任何一方认为咨询可以停止，就可以终止咨询协议。剩余费用按第4条规定退回。 来访者签字： 咨询师签字： ______年__月__日

心理咨询来访者登记表(完整资料)

心理咨询来访者登记表(完整资料).doc 感谢您信任我们的咨询中心。我们特别聘请了优秀的心理咨询老师提供部分免费网络心理咨询服务。为了让您获得更有效的咨询，同时也提高咨询老师网络咨询的效率，我们需要您尽可能详细地描述情况，并填写以下登记表。我们会根据您的情况给予回复，并视情况给出是否需要进一步深入咨询的建议。希望我们能帮到您。 心理咨询来访者登记表 以下个人资料我们将严格为您保密！ 咨询师：XXX（国家二级心理咨询师） 姓名： 民族： 籍贯：

性别： 年龄： 兴趣： 出生日期： 年级/状态： 宗教： 联系方式：电话。微信。QQ：是否主动咨询： 既往病史： 家庭情况：

1.住址：省市/县 2.寄住：省市/县 3.紧急联系： A.是，求助者是独生 B.否，求助者不是独生【请填“排行”】 排行： 父母婚姻状况：A.良好 B.一般 C.离婚 D.再婚家庭和谐程度：非常/很有些/居于有些/很/非常1.2.3.4.5.6.7.8.9 称谓喜爱程度喜爱程度喜爱程度

父亲喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱 姓名年龄学历职业爱好个性特点联系方式手机、QQ、Email等） 母亲喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱 家庭情况2 1.2.3.4.5.6.7.8.9 喜爱程度喜爱程度喜爱程度 喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱 喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱 喜爱程度喜爱程度喜爱程度 喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱 1.2.3.4.5.6.7.8.9 ①无咨询经历 ②有咨询经历（时间。地点。咨询师姓名：）来访原因——困惑或难以摆脱的问题：

个人描述（主要详细描述）： 家长/陪同者描述： 咨询问题： 当前问题或症状的程度： 以下是格式错误的内容，已经删除：咨询申请表 发生时间及起因问题分类： 研究困难 人际关系 适应 人格 自我认知 恋爱问题 强迫

心理咨询来访者登记表(详细清单)

心理咨询来访者登记表(详细清单) 请填写以下信息，以便我们能够更好地为您提供心理咨询服务。所有填写的信息将被保密。 个人信息 - 姓名：___________________________ - 性别：___________________________ - 年龄：___________________________ - 出生日期：________________________ - 身份证号码：______________________ - 地址：___________________________ - 联系_______________________ 教育背景 - 最高学历：______________________ - 所在学校/单位：__________________ - 专业/职务：______________________

心理健康资料 - 是否曾接受过心理咨询？（是/否）：_______ - 如果是，请提供相关咨询师姓名和咨询机构名称： _____________________ - 是否有特殊心理或心理健康问题？（是/否）：_______ - 如果是，请简要描述具体问题：_____________________ 来访原因和期望 - 请简要叙述您来访的原因和期望：_____________________ 其他补充信息 - 是否有其他需要我们了解的信息？（是/否）：_______ - 如果是，请提供相关补充信息：_____________________ 免责声明

本登记表仅用于提供心理咨询服务，并遵守保密原则。我们将妥善处理您的个人信息，除非您同意，否则不会与他人分享。请您注意，心理咨询不代替医疗治疗，如果您有任何身体健康问题，请尽快咨询医生。 请在填写完以上信息后提交本登记表。感谢您信任我们的心理咨询服务。