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医院前庭功能检查报告
中国武警总医院前庭功能检查报告
姓名性别年龄门诊号住院号
编号临床诊断日期2012 年月日
1、视测距障碍试验：左侧正常/ 异常(过冲/ 欠冲)，右侧正常/ 异常（过冲/ 欠冲）
2、自发性眼震试验：无/ 有（）
3、视跟踪试验（0.2Hz）：Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型Ⅳ型
4、视动性眼震试验：（20°/S）：对称/ 不对称；（左、右）增益：正常/ 异常（低/ 高）
5、凝视试验：
6、位置试验：
7、温度试验：
8、变位试验： Roll test 试验： 左 （ ）（ ） 右（ ）（ ） Dix-Hallpike 试验： 左 （ ）（ ） 右（ ）（ ） SRM 前倾试验： 左 （ ）（ ） 右（ ）（ ）
9、水平转椅急停试验：
顺时针旋转急停： 眼震方向（ ） 眼震慢相速度（ ）°/s
逆时针旋转急停： 眼震方向（ ） 眼震慢相速度（ ）°/s
顺时针旋转急停： 眼震衰减时间系数 t 顺 ( )
逆时针旋转急停： 眼震衰减时间系数 t 逆 ( )
10
最后印象：
一、视眼动检查：
1、自发眼震：
2、总体印象：
二、水平半规管功能检查：
1、冷热试验：
2、转椅急停：
三、平衡功能：
四、变位试验：
复位方案：
检查者：
CP= ( )%
CP(t)= ( )%
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