隆德概念和颅脑创伤
隆德概念和颅脑创伤
王琦
隆德概念（Lund concept）是由瑞典隆德大学医院神经外科的Nordstrom CH.和麻醉ICU的Grande PO.两位医生组成的跨学科团队于1990提出的，针对于颅脑创伤提出了一种基于生理学为导向的全新的治疗概念，和传统的控制颅内高压为靶目标性治疗（ICP-targeted）不同，隆德概念强调以调节脑容量为目标，增加经毛细血管的水吸收，改善损伤脑组织微循环，进而达到控制颅内高压的治疗方法（Volume-targeted therapy of increased ICP）。是治疗创伤性脑损伤后脑水肿的一个行之有效的方案，能显著降低病死率。
隆德概念的使用原则
1、降低机体应激反应及脑能量代谢
应激反应可导致颅内压升高和血浆中儿茶酚胺释放增加，可能降低脑灌注压。适当联合美托洛尔、可乐定（降低内源性儿茶酚胺释放）。也有用苯二氮卓类药物如咪达唑仑、复合可乐定或者丙泊酚使患者处于镇静，有时也使用小剂量硫喷妥钠，可辅以芬太尼镇痛，以起到降低机体应激反应及脑能量代谢的作用。
2、降低脑毛细血管间流体静力压
Lund概念主张使用β-1阻滞剂，α-2激动剂（如可乐定，能够扩张外周血管，而不扩张脑血管，降低脑毛细血管的静水压）进行抗高血压治疗来减少水肿的进展。美托洛尔(0.2-0.3mg/kg/24h,iv);可乐定(0.4-0.8ug/kg，q6h or q4h,iv)，这两种药物不会改变脑血管的阻力。降低平均动脉压以达到降低脑的灌注压。降低毛细血管间流体静力压，以增加颅内水分的重吸收。如果需要的话，可以接受CPP 最低为50 mm Hg，接受Lund 疗法的大部分成年患者的维
持理想的CPP在60-70mm Hg范围内。需要值得注意的是：在Lund概念里，当必须降低增高的ICP时，在给予适当的液体治疗的前提下并且遵循Lund治疗的血流动力学和血容量原则时，可接受低至50 mm Hg的CPP(短时间)。
3、维持胶体渗透压及控制液体平衡
增加经毛细血管对水份的吸收，推荐通过输血(去白细胞血)使血红蛋白浓度上升至12 g/dL。输注白蛋白：推荐20%浓度的白蛋白是作为主要的扩容剂，可以减少脑组织水肿的发生，目标是使血浆白蛋白3 40 g/L。适当使用速尿，维持正常血容量，适度的液体负平衡。
4、其他综合措施
对症：避免高热，如有高热可药物降温。
机械通气：保证氧供、避免CO2潴留（可适当应用PEEP）。
体位：抬高头部。
适度的营养支持。
脑脊液引流（后期）。
随时可能需要的血肿清除及去骨瓣减压（防止脑干疝的最后措施）。
关于颅脑损伤的几个概念对比
1.颈项强直与强迫头位 颈项强直是最常见的一种脑膜刺激征，是病变刺激上节段脊神经后根所致，表示蛛网膜下腔有刺激现象，为脑膜炎及蛛网膜下腔出血的指征。其特点是： 颈项部肌肉强硬，对被动运动抵抗，并见其后颈部肌肉紧张.或伴疼痛,一般左 右转颈不受限。 强迫头位：头部不能向任何方位移动。 2.脑挫裂伤与脑弥漫性轴索损伤 闭合性颅脑损伤常被分为原发性与继发性两种，近十余年来，又有将其分 为局灶性和弥漫性脑损伤,前者包括脑挫裂伤、颅内血肿及由于脑疝或颅压高所引起的损害；后者包括以下4种基本类型的损伤①弥漫性轴索损伤；②弥漫性 脑肿胀；③弥漫性血管损伤；④缺氧性脑损害。 弥漫性轴索损伤是一种闭合性、原发性弥漫性脑损伤.目前认为DAI是一 种由轻到重，不同程度的连续性病理改变。轻者为脑震荡，重者为脑干损伤， 一般认为很难存在孤立的原发性脑干损伤，所谓的原发性脑干损伤，实质上是 重型DAI。弥漫性轴索损伤是导致颅脑创伤病人死亡和致残的主要原因，也是 导致颅脑伤病人长期昏迷的唯一确切因素。近二十年来，DAI的发病过程得到 广泛研究，但至今仍缺乏突破性成果以有效地指导临床治疗。因此，DAI的发 病机理和救治措施仍然是颅脑创伤学探讨的重点和难题。 3.脑肿胀与脑水肿 脑水肿是指头伤诱发脑内含水量增加,结果引起脑的容积增大。病理学中“脑水肿”指体积增大而湿润的脑组织即“湿脑”：脑表面色泽正常或苍白， 脑组织极软，切面有液体渗出，容易出血。主要为细胞内水肿。对脱水剂处理 比较敏感。 脑肿胀是指外伤后下丘脑和脑干血管运动中枢受损，脑内血管运动功能麻痹，脑血管急性扩张,脑内循环血液增加所致。用“脑肿胀”表示体积的增大而
隆德概念和颅脑创伤
隆德概念和颅脑创伤 王琦 隆德概念（Lund concept）是由瑞典隆德大学医院神经外科的Nordstrom CH.和麻醉ICU的Grande PO.两位医生组成的跨学科团队于1990提出的，针对于颅脑创伤提出了一种基于生理学为导向的全新的治疗概念，和传统的控制颅内高压为靶目标性治疗（ICP-targeted）不同，隆德概念强调以调节脑容量为目标，增加经毛细血管的水吸收，改善损伤脑组织微循环，进而达到控制颅内高压的治疗方法（Volume-targeted therapy of increased ICP）。是治疗创伤性脑损伤后脑水肿的一个行之有效的方案，能显著降低病死率。 隆德概念的使用原则 1、降低机体应激反应及脑能量代谢 应激反应可导致颅内压升高和血浆中儿茶酚胺释放增加，可能降低脑灌注压。适当联合美托洛尔、可乐定（降低内源性儿茶酚胺释放）。也有用苯二氮卓类药物如咪达唑仑、复合可乐定或者丙泊酚使患者处于镇静，有时也使用小剂量硫喷妥钠，可辅以芬太尼镇痛，以起到降低机体应激反应及脑能量代谢的作用。 2、降低脑毛细血管间流体静力压 Lund概念主张使用β-1阻滞剂，α-2激动剂（如可乐定，能够扩张外周血管，而不扩张脑血管，降低脑毛细血管的静水压）进行抗高血压治疗来减少水肿的进展。美托洛尔(0.2-0.3mg/kg/24h,iv);可乐定(0.4-0.8ug/kg，q6h or q4h,iv)，这两种药物不会改变脑血管的阻力。降低平均动脉压以达到降低脑的灌注压。降低毛细血管间流体静力压，以增加颅内水分的重吸收。如果需要的话，可以接受CPP 最低为50 mm Hg，接受Lund 疗法的大部分成年患者的维
隆德概念在严重创伤性颅脑损伤治疗中的应用及其临床预后
隆德概念在严重创伤性颅脑损伤治疗中的应用及其临床预 后 微信编辑器构思编辑器微信编辑器构思编辑器微信 编辑器构思编辑器微信编辑器构思编辑器微信编辑器构思编辑器微信编辑器构思编辑器微信编辑器构思编辑器 微信编辑器构思编辑器微信编辑器构思编辑器微信编辑 器构思编辑器许汪斌昆明医科大学第一附属医院重症医学科主任，中国医师协会神经外科神经重症专业委员会委员，中华医学会重症医学分会青年委员，《中华麻醉学杂志》第十届编辑委员会编委，云南省医院协会重症医学管理专业委员会主任委员。曾在瑞典隆德大学医院神经科学中心从事临床脑代谢的研究工作，师从于诺贝尔奖生理及医学评奖委员会主席Urban Ungerstedt 教授，有非常出色的临床研究论文发表在Anestheslology, Intensive Care Medicine, Acta neurochirurgica等杂志。摘要本文介绍了隆德概念用于严重创伤性颅脑损伤治疗的主要原理，同时对隆德概念或改良后隆德概念的临床研究成果进行了描述。与其他以meta分析为重要基础的指南不同，隆德概念主要建立在脑容量和脑灌注调节的生理学机制以及如何降低跨毛细血管血浆渗漏 和扩容的基础之上。目前，与隆德概念或改良后的隆德概念相关的研究主要包括九个非随机对照研究和两个随机对照
研究。非随机对照研究表明隆德概念有益于患者的预后，另外两个随机对照研究虽然样本数量少，但是研究结果发现相对于对照组（接受传统方法治疗），改良后的隆德概念对患者的预后更好。介绍虽然过去的数十年重症监护得到迅猛发展，但是有关颅脑创伤的死亡率和致残率仍然很高。对此，瑞典隆德大学医院神经外科的Nordstrom CH.和麻醉学的Grande PO.两位教授在1990年针对颅脑创伤共同创立了一种全新的治疗概念：以控制脑容量为目标，进而达到控制颅内高压的治疗方法（Volume-targeted therapy of increased ICP），也就是我们常说的隆德概念（Lund Concept）。 最初，用于严重创伤性颅脑损伤治疗的隆德概念只是一种理论方案，该方案主要建立在脑容量和脑灌注调节的病理学和病理生理学基础上。本理念重点为阻止颅脑创伤后颅内压的升高或降低已经升高的颅内压，同时改善挫伤及其周围已经受损的脑灌注。因此该理念可描述为颅内压和脑灌注靶向性治疗，隆德概念的主要组成部分已经得到实验室和临床研究的证明，这点在后文会描述到。 迄今为止，所有有关创伤性颅脑损伤的治疗指南都没有得到大型临床随机对照研究的证明，因此目前所有颅脑损伤指南都缺乏高质量的临床证据。所以，相应的特异性治疗方案都必须建立在meta分析、实验室研究和基础生理学原理等小型临床预后研究上。
LUND CONCEPT
以控制脑容量为目标，控制颅内高压的治疗方法 —“隆德”概念（Lund Concept） 昆明医学院第一附属医院急诊科 It is helpful sometimes to look at our work in the context of both past history and of current developments. Just as plants and animals develop and evolve so do the ideas of science. We may detect earliest mention, mainstreams of development, defunct issues and growing points – the latter being very dependent on practicable techniques as well as on concepts. New Concepts of a Blood-Brain Barrier by Greenwood 脑血流（Cerebral blood flow, CBF.）完全性终止所导致的全脑梗塞，以及所有脑功能永久性的消失是脑死亡的标志。脑血流的驱动源于脑的灌注压（Cerebral perfusion pressure, CPP），CPP = MAP - ICP。对重型颅脑创伤而言，颅内压（Intracranial pressure, ICP.）增高致平均动脉压（Mean arterial blood pressure, MAP.）的水平，CPP急剧的减少，脑血流量完全性的终止，通常是进入脑死亡的最后共同通路。因此，为控制高颅内压而展开的治疗，是许多神经ICU的治疗重点。 针对于重型颅脑创伤的初期性治疗，给予控制性的通气、保障氧供、维持血容积、及时的清除局限性的有颅内占位效应的病变、监测颅内压、这已是全球性的共识；但针对于颅高压的控制，却存在许多不同的治疗观点，总体上，可归纳为两类治疗方法：1）以控制颅内高压为靶目标性的治疗（ICP-targeted），治疗内容包括控制性的过度通气，以及高渗性脱水治疗；2）以维持脑灌注压/脑血流量为靶目标性的治疗（CPP/CBF targeted），其治疗内容有药物性提升血压增加CPP，以期改善CBF。 在斯堪的纳维亚地区，有一种全新的治疗概念：以控制脑容量为目标，进而达到控制颅内高压的治疗方法（Volume-targeted therapy of increased ICP）。该治疗方法是由瑞典隆德大学医院神经外科的Nordstrom CH和麻醉ICU的Grande PO这两位医生1990年共同创立的，又名隆德概念（Lund concept），临床运用已取得显著的疗效。 脑容量的生理性调节