持续改进交接班制度
持续改进交接班制度-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
交接班持续改进措施
1、认真做好交接班工作，接班者未到岗前，交班者不得离岗。
2、值班医师不得临时换班，确因特殊情况不能值班者，应事先告知科室主任，妥善安排替班人员后才可离开。
3、医师在值班时必须坚守工作岗位，告知值班护士，巡视病房。如因有抢救、急会诊等确需短暂离开者，应将告知值班护士去向。禁止外出，杜绝离岗现象。
4、值班医师在下班前，对新入院的急诊病人应做好急救医疗工作。如因故未能处理完毕时，应认真仔细地向接班医师交待清楚。
5、交班前，应将重危、病情变化、新入院等特殊病人的病情和处理事项记入交班本。
6、晨会全体在班医务人员必须参加，值班人员汇报病人流动情况和新入院、危重、特殊检查等病人的病情变化。科主任对病区工作进行布置或安排
7、危重病人或有特殊情况的病人，必须进行床边交班（包括当天补液情况）。接班者如有疑问，应及时提出，交接清楚。接班后发生的一切问题，原则上应由接班者负责。
8、对危重病人应作书面记录交接班，交接双方均应签名，以示负责。值班人员接班后应巡视病区病人，尤应详细观察危重病人。
9、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
10、交班记录应简明扼要地记录患者的主要病情、诊断治疗经过，计划进行而尚未实施的诊疗操作、特殊检查和手术，患者目前诊断，主要病情和存在问题,今后的诊疗意见、解决方法和其他注意事项。
值班交接班制度持续改进
一，列出当前存在问题，譬如，早上交接班人员不齐，迟到现象、看小门诊现象司空见惯，科主任对科室存在问题视而不见，晚间交班流于形式，床边交班缺失，接班后不查房。
二，针对当前存在问题列出操作性强的措施。譬如，
1.早上所有医生（除门诊）必须准时到六病区医生办公室参加晨间交接
班。
2.值班人员汇报病人流动情况和新入院、危重、特殊检查等病人的病情变
化。
3.科主任对病区工作进行布置或安排。
4.晨会结束立即查房，查房时间（7:30---9:30）不得在病区看门诊。
5.晚间所有值班人员提前15分钟到病区，认真做好交接班工作，不交不
接。接班者未到岗前，交班者不得离岗。
6.接班后病区值班医生必须及时巡视病房。发现病房不能独立处理的问题
及时请示上级医生。
7.门急诊值班医生常规处理好门急诊病人外，要对病房危重疑难病人处理
提出指导性意见。
8.遇到门急诊急救病人，需要他人帮忙时，病房医生要及时到位，两人同
时到位还不能处理，汇报行政班，请求支援。处理要分轻重缓急，不得无故推诿。
9.医师在值班时必须坚守工作岗位，如因有抢救、急会诊等确需短暂离开
者，应告知值班护士去向。
10.交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师
于接班后24小时内完成。
11.周一至周五每天安排一主任负责检查劳动纪律，发现连续两次晨会迟到
扣**元，一月内超过三次迟到扣***，上班期间，无故离岗扣***。晚间交接班不到位扣**元
12.科内大家相互监督，请医教科不定期抽查。
三，三个月后重新评估当前存在问题。
医疗质量管理与持续改进记录表
医疗质量管理 与持续改进记录表 科室: XX科 年度: 2017年 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组,并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责,质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次,并做好记录,根据存在问题制订整改措施,并对整改措施进行效果评价,由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结,填写每月医疗质量控制总结,科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员:
组长:陈文添主任 成员;陈文威副主任 质控员: 陈文威副主任(兼) 科室医疗质量管理小组职责: 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理,制定科室医疗质量管理措施与考核办法,督促医务人员执行各项规章制度与诊疗规范,对科室的医疗质量进行检查与考核。科室主任就是科室质量管理的第一责任人。 具体职责分工: 陈文添主任:对科室的医疗质量负总责,兼病历质控。 陈文威副主任:负责对科室的医疗质量进行检查与考核。 2017年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 (一)医疗制度、医疗技术 1、重点抓好医疗核心制度的落实:首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2.加强医疗质量关键环节的管理。 3.加强全员质量与安全教育,牢固树立质量与安全意识,提高全员质量管理与改进的意识与参与能力,严格执行医疗技术操作规范与常规。 4.加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 (二)病历书写
住院医嘱点评制度
住院医嘱点评制度 为进一步贯彻执行国家有关政策法规，提高医院社会效益，对不合理用药进行有效地干预，提高病历质量，促进临床合理用药，提高医院的管理水平，规范医疗行为，确保医疗安全，特制定本制度。 一、组织管理 医院医嘱点评工作在医院药事管理与药物治疗学委员会领导下，由医务部、药学部和监察室共同组织实施。药学部成立处方、医嘱点评工作小组，负责医院医嘱点评的具体工作。 医嘱点评是根据相关法规、技术规范，对处方、医嘱书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。医嘱点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。 二、点评依据 病历医嘱点评标准是评价病历合理用药的重要依据病历医嘱点评标准的依据是《临床用药须知》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《药品说明书》、《临床路径管理》、《卫生部颁布的相关药政管理法规》等。 三、抗菌药物处方、医嘱点评的实施 （一）点评周期:每月一次。
（二）抽样率与抽样方法: 信息中心每月根据临床科室药品使用情况统计，排出使用金额居前的十种药品和每种药用药居前的十位医生名单，抽查药品销售量排名前十的药品合理使用情况，由医院监察室随机抽取使用这些药品量排名前十的医师的病历交药学部点评每月点评出院病历绝对数不应少于30份，并填写医嘱点评表。 （三）点评要求:处方、医嘱点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录。医嘱点评工作小组在点评工作过程中发现不合理医嘱，应当及时报告监察室和医务部，并在每月形成点评结果报告。 四、处方点评结果的应用和持续改进 （一）医嘱点评专家组每月对处方点评小组提交的点评结果进行审核，定期公布处方点评结果，通报不合理处方，根据医嘱存在问题进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生，并向药事会报告。 （二）药事会应根据药学部提供的质量改进建议，究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。 （三）医院将医嘱点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标，建立健全相关的奖惩制度。
B.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查-对发现问题及缺陷及时反馈-有持续改进措施
B.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查-对发现问题及缺陷及时反馈-有持续改进措施
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医院感染管理质量检查与持续改进督查项目医院感染病例监测管理 督查科室内一、内二、 外一、外二 儿科、妇产科 督查时间2013、4、16 存在问题: 医院感染病例没有记录在科室的“医院感染病历登记本上” 原因分析: 科室没有明确规定记录责任人，导致科室医院感染病例只上报无记录。 改进措施: 明确感染病历责任人，做到上报后及时记录。 追踪效果评价: 各科室主任已明确由科室感控小组负责监督此项工作，要求主管医生报告后及时记录。 职能部门院感办 督查人员签名评价时间2013、4、23
医院感染管理质量检查与持续改进督查项目医院感染病例监测管理 督查科室内一、内二、 外一、外二 儿科、妇产科 督查时间2013、6、16 存在问题: 1、病原学送检率较低。 2、个别医生在抗感染治疗前不作抗菌药物敏感试验，凭经验用药。原因分析: 1、对病原学检查重视不够。 2、认为细菌培养时间长，对治疗无指导意义。 改进措施: 1、提高病原学检查对指导临床用药的认识，做到有样必采。 2、对感染性疾病的治疗，尽量做到使用抗菌药物前进行病原学检查及药物敏感试验。 追踪效果评价: 各科室经过加强细菌耐药监测工作，医生们对病原学检查的认识逐步提高，通过2个月的观察，临床标本送检逐步增多。 措施落实有效。 职能部门院感办 督查人员签名评价时间2013、8、22
医疗质量管理与持续改进制度
医疗质量管理与持续改进制度 一、医院必须把医疗质量放在第一位,把医疗质量管理与持续改进纳入各项工作中。 二、医院成立医疗质量管理小组,专兼职人员负责医疗质量管理及持续改进工作。 三、医院医疗质量管理小组根据上级有关要求和医院医疗、护理工作的实际,建立切实可行的质量管理制度、实施方案、考核办法。 四、加强对医院全体人员的质量管理教育,督促医护人员严格执行各项规章制度、操作规程杜绝差错事故保证医患权利。 五、医疗质量管理小组建立定期会议制度。各科室每月检查一次本科医疗质量;院医疗质量管理小组每月组织一次全院检查,每季度进行一次总结点评。 六、医疗质量管理工作要有文字记录,由质量管理小组定期检查,进行讲评,提出改进意见,有利于不断改进医院医疗服务技巧,提高医疗服务质量。 七、医疗质量管理的检查结果与个人考评挂钩,以促进医疗质量管理与持续改进工作的真正落实。 医患沟通制度 为适应社会发展和新形势的要求,加强医务人员与患者的沟通,维护患者合法权益,防范医疗纠纷的发生,维护良好的医疗秩序,确保医疗安全,制定本制度。 一、在为患者提供医疗服务时,医务人员应尊重患者的知情权,认真与患者或家属进行良好的沟通与交流。 二、医患沟通的时机 (一)门急诊医师接诊时,应在规范诊疗的基础上,就疾病诊疗的有关情况向患者或家属做必要的告知,争取患者和家属对诊疗的理解和配合。必要时,将沟通的关键内容记录在门诊病历上。 (二)病区医护人员接诊时,应与患者或家属就住院事项进行沟通。 (三)主管医师必须在患者入院后72小时内与患者及亲属就疾病的诊断和治疗等相关问题进行充分的交流和沟通,并签署《入院病情知情书》。 (四)患者住院期间,医护人员在下列情况下必须与患者及时沟通: 1.患者病情变化时; 2.有创检查及操作处置前; 3.变更主要治疗方案时; 4.贵重药品使用前; 5.发生欠费且影响患者治疗时; 6.危、急、重症患者疾病变化时; 7.术前和术中改变术式时; 8.麻醉前(应由麻醉师完成); 9.输血或血液制品前; 10.对医保、农合患者采用医保、农合目录外诊疗或药品前。 (五)患者出院时,医护人员应与患者或家属就诊疗情况、出院后饮食、用药等注意事 项以及是否定期随诊等进行沟通。 三、医患沟通的内容 (一)在诊疗前,医护人员应主动听取患者或家属对诊疗方案的意见和建议,在不违背医疗原则的前提下,充分考虑患者或家属的意见。 (二)在诊疗中,医护人员应就疾病诊断、主要治疗措施、重要检查目的、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗收费等
第四季度医疗质量安全管理与持续改进总结1 (1)
第四季度科室医疗质量持续改进、分析资料 为保证医疗质量与医疗安全，我科成立并加强了医疗质量与安全管理小组，完善了医疗质量安全工作中的制度及流程。并对我科的医疗质量安全工作进行有效的督导、评价。针对发现的问题及时制度改进方案，持续改进。。 现将我科第四季度总结如下： 1. 科室管理方面 （1）健全和完善了科室必备的质量管理组织。 （2）完善了各项医疗制度并形成了严格的督查奖惩机制，实施了一系列保证医疗质量的措施和方法。。 （3）加强了法律法规的学习和教育 （4）进一步规范和提高了医疗文书的书写质量，认真贯彻落实卫生部的《病历书写基本规范（试行）》和我省出台的《病历书写基本规范实施细则》。 （5）强化了为临床服务的理念，加强了和谐医患关系的宣传和沟通。每月月底均对我科室住院患者进行满意度调查，将患者的意见和建议及时反馈，对存在的问题及时协调解决。 第四季度满意度指标汇总 第四季度医疗满意度指标变化趋势图（百分比）
。由上分析得知：第四季度科室医疗质量满意度指标呈上升趋势。12月份医疗满意度上升趋势明显，而11月较10月有所下降，应当具体查找一定的原因进行分析。 一、医疗指标情况分析： 本季度，我科门诊病人 4500人，出院病人354人，死亡2 人，抢救成功率97%，均达到了医疗质量指标水平，并且总体有上升趋势，平均每一患者住院日为11.5天，病床使用率为为132.19平均每位患者人均费用为17432.03元，药品比例为38.82%，从医疗收入、药品收入的比例及人均住院天数的下降，可以看出，药品收入有较大幅度的下降，两者所占比例逐渐趋于合理，达到了“以病人为 中心”，达到了让利广大患者的根本目的。“以药养医”的局面得到了明显改善，提高了现有资源利用率，体现技术含量。 2. 医疗质量管理与持续性改进方面 97.4 97.6 97.8 98 98.2 98.4 98.6 98.8 99 10月11月12月
3.2.1-3 开具医嘱制度
四川奥斯迪康骨医院患者安全 在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。 按规定开具完整的医嘱或处方。 【C】 1.有开具医嘱相关制度与规范。 2.医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程。
开具医嘱相关制度与规范 一、医师查房后一般要在上午10点前开出常规医嘱，要求时间、床号、姓名等项目准确无误，内容清楚，层次分明，合乎规范，不得随意涂改。如须更改或撤销，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。开具、执行和取消医嘱必须签名并注明到时、分。 二、未取得执业医师资格或虽已取得医师资格但未在我院注册的医师所开的医嘱必须要有上级医师审核签字。由进修、实习医师记录的医嘱必须经上级医师认真核对、签名后方可生效。 三、医嘱书写顺序是长期医嘱在先，临时医嘱在后。长期医嘱的内容及顺序是：护理常规类别、护理级别、病情、体位、饮食，然后是各种药物的用法等。值班医师开出临时医嘱后，需口头向护士交代清楚，立即执行，避免遗漏。 四、医师开出医嘱后要复查一遍，护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱，执行护士签名并注明执行时间。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱。 五、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查
对后，方可执行。 六、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。 七、无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告，经治医师补开正式医嘱。 八、必须严格执行查对制度，杜绝严重差错，下班前要查对执行情况，防止遗漏。凡需下一班执行的医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。 九、医师除填写医嘱外，同时负责开出处方、化验、放射等各种申请单。进修、实习医师填写的，由上级医师盖章或签字后方可有效。特殊治疗和检查及患者出院。应提前一天下达医嘱。
保护隐私、知情同意执行情况检查持续改进记录
自贡市精神卫生中心 知情同意制度、保护患者隐私制度执行情况持续改进记录检查时间：2014年2月15日-16日 检查人员： 检查记录： 我们用两天时间对精神科、心身科、老年科、PICU、内科、外科、妇科等临床科室进行了检查。 我们对这些临床科室检查的内容为： 1、关于保护患者隐私权制度掌握及落实情况。 2、关于尊重患者民族习惯和宗教信仰制度掌握及落实情况。 3、医务人员在诊疗活动中向患者及监护人说明知情同意情况。 4、特殊检查、特殊治疗、替代医疗方案告知情况。 通过对这些临床科室的检查，我们发现这些科室均能较好的做到尊重和维护患者合法权益制度，包括对保护患者隐私权的落实、尊重患者民族习惯和宗教信仰的落实、保护患者合法权益协调处置的实施。能够及时将患者病情、诊断、治疗告知监护人并签字、特殊检查和治疗、替代医疗方案能告知监护人。 随机抽取这些科室的医师，检查对以上制度的知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。 但是通过对这些临床科室的检查，我们发现普遍存在一些问题： 1、精1有一份病历做MECT告知内容不全面。 2、心身科、内科等科室的个别病房探视人员较多，环境嘈杂。 3、老年3、精2等科室的个别医师对患者病情、治疗、处置等交代不明确。 4、PICU、老年1等科室的个别医师对个别药物副作用、诊疗手段交代不明确，没有将其合并症、预后讲明。
5、老年5等科室的个别危重病人在更换衣服、翻身时未做到隐私保护。心理咨询科有个别医生咨询之初未关门。特检科检查时未遮挡。 6、内科、神经内科等科室的个别患者反应投诉时找不到投诉渠道。 精4、精5等科室的个别病房、个别患者个人物品杂乱、不讲卫生，医护人员未协调好，没有给其他患者一个清洁的医疗环境。 对上述问题提出以下改进措施： 1、加强相关制度的学习和再领会，提高认识，对医师进行培训。 2、作批评与自我批评，强调加强工作责任心。 3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。 4、做好家属的沟通、解释工作，加强学习，掌握谈话技巧。 5、对患者做好入院时及住院期间的卫生宣教，保持整洁的医疗环境。 6、做好入院宣教，减少陪床人员，减少探视时间。 7、建立完善医患沟通体制，增强医患交流，规范医患沟通内容、形式，交流用语通俗、易懂，增强沟通效果。 8、加强医患沟通，做好沟通后签字记录。 9、危重症病人在更换被服、衣物、翻身时，应尽量减少暴露。 10、完善投诉管理制度，公布投诉电话、信箱，建立适宜的投诉处理的流程。 效果评定： 较前有较大改进。
2018年护理质量汇总分析持续改进
2018年护理质量汇总分析持续改进报告2018年护理部质量管理工作主要是围绕医院质量与安全管理落实各项护理工作，坚持一切以患者为中心，进行全面护理质量管控，依据年初修订的护理质量标准，按照护理质量与安全管理工作方案及实施计划，每月不定期进行督查，利用PDCA循环达到持续改进临床护理质量，不断提升护理内涵和服务水平。具体分析报告如下： 一、护理质量汇总情况 表1 各项护理质量指标评价汇总达标情况
二、护理质量达标情况分析 2018 年各项护理质量指标监测同比情况 文件书写护理安全临床护理病房管理优质护理 从上图可以看出，2018年与2017年同期相比，护理安全 合格率，护理文件书写合格率、临床护理合格率、病房管理合格率、优质护理服务合格率均上升。 三、存在问题 （一）病房管理 但仍存在一些普遍问题：1.床头柜未做到一用一消毒；2.床头卡填写欠规范，有缺失现象；3.加药未签名及时间。 整改措施： 1．加强病区管理及消毒隔离意识，床头柜要做到一人一用一
消毒。 2．科内要进一步规范床头卡的使用，信息填写要完整。 （二）护理安全 护理安全主要存在问题：急救车内少数物品不在备用状态；急救药品、物品登记本未及时登记。 整改措施： 1.加强急救药品、物品管理，做到“五定”，核对时要仔细，过期药品物品要及时更换处理，仪器性能保持良好，呈备用状态。 2.急救药品物品护士长要定期核对及签名。 （三）院内感染 消毒隔离检查未达目标值，主要存在问题：紫外线消毒时间登记错误；紫外线强度监测指示卡未记录；棉签使用及配药未注明时间。 整改措施： 1.加强无菌观念，棉签开启要注明时间，输液要现配现用，同时要注明时间及签名。 2.科内利用晨会、例会着重强调使用紫外线消毒后记录时间要准确，并且还要定期擦拭灯管监测并记录，监控护士及护士长要不定期进行抽查，发现问题及时予以整改。 （四）临床护理 临床护理仍存在一些普遍问题：少数科室患者无腕带
护理质量检查原因分析及整改措施记录
护理质量检查分析及整改记录 1.接待病人 存在问题及原因分析：对病人及家属态度不热情。原因分析：护士相对少，导致工作量大，使护士疲惫。 整改措施：加强护患沟通，护士调整好心情，热情对待。 2.病人安全 存在问题：未能及时为患者吸出口鼻内分泌物。 原因分析：病人多，护士少，未能及时到达。 整改措施：安排专职护士管理危重病人。 3.静脉输液 存在问题：个别不能按照规范的流程进行排气，为将液体排到指定容器内。 原因分析：护士工作不细心，不认真。 整改措施：重新进行培训，加强护士责任心，认真工作。 4.七步洗手法 存在内容：未全部按照七步洗手法来进行规范洗手。 原因分析：没有认识到洗手的重要性。 整改措施：认真培训，提高护士对洗手重要性的觉悟。 5.查对制度 存在问题：“十对”中未能把十项全做到，容易遗漏年龄、用法和性别。 原因分析：护士工作不认真，“三查十对”未背全。 整改措施：加大力度背制度，每天不定时抽查，提高护士的认真度。 6.交接班制度 存在问题：有时值班护士未能按时完成对病人的护理及治疗工作。 原因分析：病人多，护士少，未能及时为病人进行治疗。 整改措施：按照一级护理病人的多少，合理安排值班人员，减少工作失误。 7.病房环境 存在问题：有时候病房中出现男女病人混住的情况，造成病人的不便。 原因分析：病房少，病人男女比例不能控制。 整改措施：协助调配男女病人病床的位置，混住病人之间设立屏风等遮挡物，保护病
人隐私。 8.分级护理制度 存在问题：有时候未能每小时巡视病人。 原因分析：护士工作量大，病人多，不能及时巡视病人。 整改措施：合理分配护士工作，简化书写，做到把护士还给病人。 9.无菌导尿术 存在问题未能规范的进行导尿，有时候水囊中注入的水不够，造成尿管拖出。：原因分析：护士对导尿术的理论知识掌握不够，实践操作少。 整改措施：加强理论知识的培训与讲解，使每名护士都能牢记。 10.护理文书的书写 存在问题：个别护理文书存在字迹潦草，有涂改。 原因分析：书写强度大，内容多。制度不严格。 整改措施：要求护士认真书写，加大处罚力度。 11.无菌操作 存在问题：未能严格执行无菌操作。 原因分析：护士无菌观念差。 整改措施：加强对无菌观念的培训，让大家明白无菌操作的重要性。 12.交接班制度 存在问题：接班者未能提前15分钟到达病房。 原因分析：对交接班制度理解不深刻，思想觉悟低。 整改措施：加强交接班制度的学习与执行，列入每周培训内容。 13.病床 存在问题：不能做到一床一套。 原因分析：床套不足，个数与床位不否。 整改措施：每日清点扫床套个数，不够及时补充。 14.基础护理 存在问题：没有做好腕带标识。 原因分析：护士责任心差，工作不认真。 整改措施：加强护士管理，提高护士责任心。 15.配药时间 存在问题：个别配好的液体未注明配药时间。
持续改进工作制度
塔山煤矿安全生产标准化管理体系持续改进工作制度 第一章总则 第一条为了全面落实《煤矿安全生产标准化管理体系定级办法（试行）》和《煤矿安全生产标准化管理体系基本要求及评分办法（试行）》（煤安监行管【2020】16号）文件要求，努力提升安全综合管理和动态达标水平，强化目标、问题、结果导向意识，不断调整完善安全生产标准化管理体系和运行机制，实现矿井持续动态达标，特制定本制度。 第二条本制度适用于所有涉及安全生产标准化管理体系组织机构的人员和单位。 第二章机构职责 第三条成立安全生产标准化管理体系持续改进领导组，领导组与塔山煤矿安全生产标准化体系建设领导组一致，办公室一致。 第四条职责 一、领导组职责 （一）按指导思想要求，研究制定矿井保持、提升标准化管理体系等级的规划； （二）协调、指导、督促各系统对体系的考核评价和持续改进工作； （三）组织对标准化管理体系的运行质量进行客观分析，衡量规章制度、规程措施的有效性，形成体系运行分析报告； （四）业务部门负责人负责相关要素、专业的考核自评和持续改进工作。 二、办公室职责
（一）负责建立安全生产标准化管理体系持续改进工作制度； （二）负责体系内全要素季度考核总结工作，归纳分析问题或隐患产生的根源，制定改进措施并落实； （三）负责季度标准化管理体系内部自查自评和外部检查考核结果，并将问题分解落实，并考核销号。 三、业务部门职责 （一）负责落实监管要素或专业月度自查总结工作，归纳分析问题或隐患产生的根源，制定改进措施并落实； （二）负责制定并上报要素或专业月度重点整治项目和整改落实情况。 第三章工作流程 第五条体系的考核评价要严格工作流程 一、各业务部门--组织内部月度自查自评--参加外部月度考核--总结分析--制定整改措施--报标准化办公室--内部考核 二、标准化办公室--组织季度全要素考核--总结分析--组织制定整改措施--问题销号--再考核 三、领导组--组长组织年度体系运行分析--完成年度体系运行分析报告--调整安全综合管理要素内容--明确管理体系等级规划。 第四章整改落实和改进完善 第六条体系持续改进完善必须通过对问题的不断整改落实、提升标准来实现。 一、各业务部门自查的标准化问题要按照“三定”“五落实”的原则，明确责任人，制定整改措施，内部组织销号，编制提升推进考核细则，并考核。
新编开具医嘱制度
四川奥斯迪康骨医院患者安全在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。 按规定开具完整的医嘱或处方。 【C】 1.有开具医嘱相关制度与规范。 2.医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程。 开具医嘱相关制度与规范 一、医师查房后一般要在上午10点前开出常规医嘱，要求时间、床号、姓名等项目准确无误，内容清楚，层次分明，合乎规范，不得随意涂改。如须更改或撤销，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。开具、执行和取消医嘱必须签名并注明到时、分。 二、未取得执业医师资格或虽已取得医师资格但未在我院注册的医师所开的医嘱必须要有上级医师审核签字。由进修、实习医师记录的医嘱必须经上级医师认真核对、签名后方可生效。 三、医嘱书写顺序是长期医嘱在先，临时医嘱在后。长期医嘱的内容及顺序是：护理常规类别、护理级别、病情、体位、饮食，然后是各种药物的用法等。值班医师开出临时医嘱后，需口头向护士交代清楚，立即执行，避免遗漏。 四、医师开出医嘱后要复查一遍，护士对可疑医嘱，必须查清后
方可执行，必要时向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱，执行护士签名并注明执行时间。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱。 五、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。 六、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。 七、无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告，经治医师补开正式医嘱。 八、必须严格执行查对制度，杜绝严重差错，下班前要查对执行情况，防止遗漏。凡需下一班执行的医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。 九、医师除填写医嘱外，同时负责开出处方、化验、放射等各种申请单。进修、实习医师填写的，由上级医师盖章或签字后方可有效。特殊治疗和检查及患者出院。应提前一天下达医嘱。 关于医护人员对模糊不清，有疑问的医嘱须澄清的执行流程 1、在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。 2、医生所下医嘱应清晰规范，护士方可执行
2019科室医疗质量、安全管理持续改进记录本
科室医疗质量、安全管理持续改进记录本 科室： 年度：
子昂街道城西卫生服务中心医疗质量 与安全管理小组工作制度 为进一步提高科室管理能力，保障医疗质量与安全，根据《社区医院创建》等文件要求，特制定本制度。 一、科室医疗质量与安全管理小组人员组成 各科室应成立由科主任和护士长任组长，科副主任任副组长，各医疗诊疗组组长及其他相关人员为成员的医疗质量与安全管理小组。管理小组设一名专职质控员，负责科室医疗质量与安全活动本的记录等工作。 二、医疗质量与安全管理小组工作职责 （一）建立本科室医疗质量与安全管理方案，包括：建立质量与安全管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。 （二）建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。 （三）做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依法执业。 （四）加强基础、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导对患者诊疗工作，要应用临床路径与单病种质量管理规范临床诊疗行为。 （五）对科室医疗质量与安全管理方案、医疗工作制度的落实等进行自查、分析、评估、整改，同时依据医疗质量与安全管理部门督查结果进行持续改进。 （六）加强对运行病历质量、终末病历质量的自查与管理。 （七）加强科室医疗质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识，严格执行医疗技术操作规范和常规。 （八）组织本科室医务人员进行“三基三严”的培训和考核，必须
人人达标。 （九）分析、评估科室医疗质量安全事件，发现缺陷并进行改进。 （十）学习应用质量管理工具对科室医疗质量与安全进行定期评价，持续改进医疗服务质量。 （十二）定期向中心医疗质量与安全管理主管职能部门（医计科）汇报科室医疗质量与安全工作。 三、工作要求 1．各科室医疗质量与安全管理小组组长应主动领导本组成员开展工作，在每年2月前完成当年本科室医疗质量与安全管理方案的制定。 2.管理小组每月至少1次对本科室医疗质量与安全管理方案、制度的落实指标进行自查、分析、整改、持续改进。 3.各科室应在每月20日前将上月医疗质量与安全管理小组记录整理完成。 四、考核 医务科每月对科室上月医疗质量与安全管理小组活动情况及记录进行考核。具体考核办法见医院《考核与奖惩》有关规定。 子昂街道城西卫生服务中心医计科 2019.1.24
质量管理持续改进制度
质量管理持续改进制度 一、目的 采取有效的改进、纠正和预防措施，实现质量管理的持续改进，提高企业质量管理水平；同时收集分析相关数据，以确定质量管理体系的适宜性和有效性，并识别可以实施的改进。 二、适用范围 适用于改进、纠正和预防措施的制定、实施与验证；同时对来自监视和测量活动及其他相关来源的数据分析。 三、职责 1、质管部负责对产品采取预防措施的监督管理工作及跨部门性预防措施的组织实施工作，并验证预防措施的有效性； 2、质管部负责公司对内、对外相关数据的传递与分析、处理； 3、各部门负责各自相关的数据收集、传递。 4、相关部门负责本部门预防措施的实施工作； 四、程序 1、对于存在的不合格应采取纠正措施，以消除不合格原因，防止不合格再发生，纠正措施应与所遇到问题的影响程度相适应。 1.1识别不合格 a）过程、产品质量出现重大问题； b）顾客对产品质量投诉时； c）供方产品或服务出现严重不合格； 以上问题由质管部填写《纠正和预防措施处理单》责成相关责任部门进行原因分析，提出纠正措施，质管部跟踪验证其实施效果； 2、预防措施 应识别潜在的不合格、并采取预防措施，以消除潜在不合格的原因，防止不合格发生，所采取的预防措施应与潜在问题的影响程度相适应。 2.1识别潜在不合格
质管部及时重点分析如下记录： A、供方供货质量统计、产品质量统计、市场分析、顾客满意度调查、质量统计等； B、纠正、预防、改进措施执行记录等。 以便及时了解公司运行的有效性，过程、产品、环境质量趋势及顾客的要求和期望；并在日常对公司运作的检查和监督过程中，及时收集分析各方面的反馈信息。 3、发现有潜在的不合格事实时，根据潜在问题影响程度确定轻重缓急，由质管部组织相关部门讨论原因，制定预防措施和责任部门；质管部填写《纠正和预防措施处理单》的潜在不合格事实，经责任部门分析原因并制定预防措施后实施，质管部跟踪验证实施效果，并对其有效性进行评审。 4、改进、纠正和预防措施实施控制及记录 4.1在改进、纠正和预防措施的实施过程中，总经理负责配置必要的资源，由生产经理协助分析原因和确定责任部门，并监督措施实施的过程； 4.2质管部记录各次措施的发出时间、责任部门、完成时间及验证结果。预期未能完成者，报告生产经理，组织责任部门进行原因分析，再次限期完成； 4.3质管部负责保存相关的纠正、预防措施记录，纠正、预防措施的实施状况应作为下次质量管理评审的输入文件之一。 5、数据的来源 5.1外部来源 A、政策、法规、标准等； B、法定部门检测的结果及反馈； C、相关方（如顾客、供方等）反馈及投诉等。 5.2内部来源 A、日常工作记录，如质量目标完成情况、检验和试验记录、内部审核与管理评审报告及公司正常运行的其它记录； B、存在的、潜在的不合格、如质量问题统计分析结果、纠正预防措施处理结果等； 6、数据的收集、分析与处理
护理查对制度落实不到位的整改
护理查对制度落实不到位的整改 xx年4月护理质量检查汇总 一、护理组织管理： 1、个别护士仪表不符合要求，上班有玩手机的现象 2、护理规章制度、岗位职责、疾病护理常规及技术操作流程进一步完善、落实 3、个别科室需要完善晨会及交接班制度（没有床头交接） 4、按要求完善业务学习，次数不够 5、完善科室质控、要有记录 6、护士长手册按要求及时填写，有 __的及时登记 7、科室应急预案没有培训 二、病房管理、安全管理
1、重症病人的床单元进一步完善，床下物品放置杂乱，窗台有杂物 2、无床头牌，过敏标识不完善 3、办公室物品放置杂乱，加强高危药品的管理 4、氧气筒用后要放余气并关总开关，“空”“满”标识按要求挂（不要自己写的） 5、输液瓶签加药后未签名及时间。无菌观念差，有不消毒就换瓶的现象，输液瓶有留在病房的现象 三、基础护理、专科护理、健康教育 1、无输液卡，有输液卡的个别没签名及时间 2、个别床单元晨间护理不到位 3、管道没有标识,静脉留置针穿刺完没有记录日期 4、各种仪器、设备处于完好状态，要有标识
5、健康宣教进一步完善，个别做的不到位 四、消毒隔离 1、有过期物品的现象,吸痰器没有及时清理 2、压脉带用后没有及时消毒 3、冰箱内有杂物，肝素液当天用当天配 4、治疗车用后及时擦拭干净，治疗盘不要放病人床上 5、消毒液更换后没有记录 五、急救药品、物品 1、有交接不及时的，有质控不及时的，有没有记录的 2、个别科室有“两卡一本”不健全的 3、急救药品有没固定数量的
4、有有效期不明确的，有过期的 六、护理文书 1、体温记录单（原始）要规范记录，写床号、姓名，新入院的写下面，按表格要求书写，并保存。体温单有漏项、涂改、刮，新入院病人15:00之前血压要靠前 2、医嘱单打印不及时(督促)、漏签名,血压记录单在同一年内写了两次（应写一次） 3、核对医嘱没核对病历 4、个别科室没有核对医嘱登记本 5、个别科室没有出入院登记本 6、护理交接本漏项，涂改 护理质量检查问题分析：1、个别护士对护士素质及纪律认识不足，护士长监督力度不够。2、基础护理重视程度不够，认识不到基础护
影响查对制度落实的原因分析及对策
影响查对制度落实的原因分析及对策 针对护士在护理工作中未能很好落实查对制度的原因，进行分析并总结经验教训，采取相应对策，使护士深刻认识执行规章制度的重要性，认识疏忽大意必然导致差错事故的发生，甚至会影响护理人员一生的严重性，从而加强学法、守法的自觉性，避免护理纠纷和差错事故的发生。 医务人员操做中的查对制度是卫生法中规定的一项常规制度，由国家制定和认可，并由国家强制性保障其实施。据有关报道，近一半的护理差错事故是由于不严格执行这一制度造成的，因此，严格规范地执行这一操作常规是降低差错发生率，确保医疗安全的有效保证。我科短时间内连续发生2起护理纠纷，均因未能认真落实查对制度而发生。 1 影响查对制度落实的因素分析 1.1 缺乏责任心：这是影响查对制度执行及发生差错纠纷的主要因素。我科一起纠纷即是一名工作六年的老护士张官李戴将维生素注射液注射错误，好在未对患者产生不良效果。其原因就是责任心不强，缺乏科学态度和严谨工作作风，主观臆断，图省事，对查对制度不能高度认识，既影响自己的前途又给科室的荣誉抹黑，同时对科室正常医疗秩序造成很大干扰。
1.2 缺乏理论联系实际的能力：对于实习生来说，她们有高涨的工作热情，好奇心，缺乏严谨和细心，对所学的知识不能理论联系实际，对制度认识不足，熟练掌握不够，不能真正运用到工作实践中。我科另一起纠纷是实习学员只重视核对床号、姓名、药名，忽视核对药物的用法，缺乏对每一个环节在临床工作中重要性的认识。 1.3 人力资源不足：这是影响规章制度执行力的一个客观因素。目前我国受社会经济条件和护理人员数量、质量等条件所限，部分医院实行的仍是功能制度护理，其特点是节省人力，护士通常是机械地执行医嘱和护理常规，工作中处于被动地位，对患者缺乏全面了解，对诊疗措施处于知其然，不知其所以然的状态，不利于发挥护士执行查对制度的主观能动性。护士常需重复某一类操作，所以容易出现凭印象操作而忽视查对内容的现象，从客观上增加了差错发生的几率。 1.4 护理工作的特殊性：护理工作具有瞬间性、昼夜连续性终端性、应急性、被动性及机械重复性等特点，这就决定了查对制度对防范差错的意义。护理行为多为瞬间动作，很少留下任何实体可供评估，如果没有严格而有效的查对环节，就无法保证护理行为的准确性和安全性。护理工作的终端
医嘱制度
医嘱制度 一、医嘱只能由在我院注册、具备处方权的执业医师下达，并由本人用蓝黑或黑色水笔亲自签署全名，代签或不签名者一律无效。 二、医师未查看患者不得下达医嘱。 三、医嘱字迹清晰，医嘱单上患者的姓名、床号、科别、住院号、页码须填写齐全。医嘱应注明下达时间，时间应具体到分钟。 四、医嘱内容应当包括对患者实施的所有医疗行为，如：请会诊、调换床位、药物（名称、剂量、给药途径及用法用量）、各种辅助化验检查等。内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容。 五、医嘱不得涂改，临时医嘱需要取消时，医师应当使用红色水笔标注“取消”字样并签名。每页不得超过三处。 六、医嘱中的度量衡单位一律使用国家颁布的计量单位。 七、一般情况下不得下达口头医嘱，因手术中或抢救时需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。术后及抢救结束后立即据实补记、补签。应在临时医嘱单补记抢救医嘱，“时间”填写补记医嘱时间，在首行书写“补录抢救医嘱”，其下书写抢救医嘱；由护士按照实际执行时间填写并签名。 八、对需进行约束的患者应由医师下达约束医嘱，并明确约束部位，如：“保护性约束双上肢”。 九、在下达临床药学试验的药物医嘱时，需在药物名称后注明“（试验用药）”。 十、在下达患者自备药物医嘱时，需在药物名称后注明“（自备）”。 十一、长期医嘱内容顺序： 1、护理常规：如：“内科护理常规”等。 2、病情：如：“一级护理”等；如病情较重，须下病危，在其下一行写“病危”。护理级别不能重复下医嘱,如：特级护理、一级护理等。 3、有特殊要求时需注明体位：如“半卧位”等。 4、饮食：如“半流食”、“糖尿病饮食”等。 5、特殊护理：如血压监测、脉搏监测。 6、特殊治疗：如吸氧等。 7、治疗：药品名称一般用中文书写，如用拉丁文、英文应写全名，如：“10%葡萄糖”不能写成“10%GS”。不能用化学分子式，如“10%的氯化钾”不能写
病历书写质控管理持续改进措施
病历书写质控管理制度及持续改进措施 一、重要性 病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。 （一）病历书写的意义 反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是医院管理水平、科室管理水平、医生水平评价的指标。 （二）病历书写的作用 是临床实践的原始记录，是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。 1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。 2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标 准、严要求。书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基 本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
（三）病历书写质控的现状 1、应重点强调的内容： 01付费的凭证； O2自我保护的工具； 0 3 法庭上的证据。 2、质控不良造成的后果： 01 重视形式，忽视内涵； 02 重视签字，忽视沟通； 0 3 重视计费，忽视记录； 0 4 重视终末，忽视运行，从而造成核心制度落实流于形式。 3、病历质量有不同的认识：0 1 病人眼中的病历质量；0 2 医生眼中的病历质量；0 3 医保眼中的病历质量；0 4 律师眼中的病历质量；0 5 质量管理者眼中的病历质量。 要求认真对待病历质量管理、质控、书写工作，兼顾上述不同认识。 4、目前本院病历质控工作中存在的问题： 0 1 评价标准不统一，格式不规范； 02 医院、科室领导重视不够； 0 3 病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差；
急诊科口头医嘱持续改进表(内容清晰)
2011年1月口头医嘱执行情况 持续改进表 已整改。 上月存在问题 整改情况 本月存在问题无特殊。 原因分析无特殊。 整改措施无特殊。
2011年2月口头医嘱执行情况 持续改进表 上月存在问题无特殊。 整改情况无特殊。 本月存在问题1、医生签字潦草。 2、用药医嘱未注明用法。 原因分析1、个别护士工作欠严谨。 2、护士未重视口头医嘱执行记录本的作用。 整改措施1、在科室质控分析会上进行通报，做到全科知晓，积 极整改。 2、强调口头医嘱执行记录本的作用及记录要求，要求 护士按规范要求书写记录本，如有改动应划双横线 并保持原字迹清晰可见。
2011年3月口头医嘱执行情况 持续改进表 上月存在问题1、签字潦草。 2、用药医嘱未注明用法。 整改情况已整改。 本月存在问题记录字迹潦草。 原因分析1、护士未理解口头医嘱记录本的作用。 2、个别护士工作欠严谨。 整改措施1、在科室质控分析会上进行通报，做到全科知晓，积 极整改。 2、强调口头医嘱执行记录本的作用，要求规范书写所 有口头医嘱。
2011年4月口头医嘱执行情况 持续改进表 上月存在问题记录字迹潦草。 整改情况已整改。 本月存在问题1、4-22 付肾用药医嘱未注明用法。 2、未划双横线，格式不正确，随意不严谨。 原因分析1、常规抢救医嘱护士形成思维定势，记录时未注意严 谨性。 2、个别护士工作欠严谨。 整改措施1、在科室质控分析会上进行通报，做到全科知晓，积 极整改。 2、再次强调口头医嘱书写要求，对反复出现的问题如 再次发生则予以经济否决。
2011年5月口头医嘱执行情况 持续改进表 上月存在问题1、4-22 付肾用药医嘱未注明用法。 2、未划双横线随意不严谨。 整改情况已整改。本月存在问题无特殊。 原因分析无特殊。 整改措施无特殊。
住院医嘱点评制度
竭诚为您提供优质文档/双击可除 住院医嘱点评制度 篇一：医嘱制度检查与评价 肿瘤科口头医嘱制度检查与评价表 总分：检查者：日期：年月日 篇二：20xx年3月医嘱点评小结 敦仁社区卫生服务中心 20xx年3月份点评结果通报结果通报 时间：20xx年4月2日 参加人员：况雪梅 一、住院病历医嘱（随机抽查10份）检查情况（其中3份用药不合理，合理使用率70%） 二、存在问题 住院号140300090；诊断；支气管肺炎； 医嘱：0.9%ns250ml加青霉素钠800万单位静脉滴注每 日一次；糜蛋白酶加地塞米松加庆大霉素联合雾化吸入； 用药不规范； 分析：1、青霉素半衰期短，为时间依赖性抗生素，一 天一次给药根本无法满足抗菌要求，反而易引起耐药菌产生。
其用药原则是将时间间隔缩短，而不必每次大剂量给药，增大药物剂量，抗菌效力并不增加，反而增大其毒副作用。日剂量分3-4次给药。2、地塞米松产生的雾化颗粒较大，达不到3～5μm的有效颗粒，因而药物只能沉积在大气道。庆大霉素既会对气道黏膜产生刺激作用，从而引发炎性反应，又会对气道黏膜产生毒性，使气管黏膜上皮表面黏液纤毛清除功能受损。 住院号1403000041；诊断：慢性支气管炎，阻塞性肺气肿 医嘱：氨茶碱0.25g加地塞米松5mg雾化吸入； 给药途径不适宜； 分析：茶碱虽然可以扩张支气管，但对气道上皮有刺激作用，故临床上不主张用于雾化吸入治疗。可以选用沙丁胺醇溶液雾化。 住院号140300041；诊断：脊髓型颈椎病； 医嘱：注射用克林霉素0.9g静脉滴注每日一次； 不合理使用抗菌药物。； 分析：颈椎病不存在有细菌感染，无使用抗菌药物指证。 三、整改措施及处方干预 1、希望科主任加强对《抗菌药物临床应用管理办法》和《抗菌药物合理用药及分级管理实施细则》的学习，提高临床抗菌药物应用的合理性。