循证医学研究

循证医学基础知识

一、循证医学定义

循证医学（，）即遵循证据的医学，是国际临床领域近年来迅速发展起来的一种新的医学模式。其核心思想是：任何医疗决策的确定都应基于客观的临床科学研究依据；任何临床的诊治决策，必须建立在当前最好的研究证据与临床专业知识和患者的价值相结合的基础上。这是教授对于循证医学的定义。这句话定义了临床医学的新模式，强调最佳证据、专业知识和经验、患者需求三者的结合，并且指出三者缺一不可，相辅相成，共同构成循证思维的主体。医学的循证化要求临床医生从更多方面来把握疾病，把握医患关系。其结果是医生和患者形成诊治联盟，使患者获得最好的临床结果和生命质量。

二、循证医学基本思想

任何医疗决策的确定，都要基于临床科研所取得的最佳证据，即无论临床医生确定治疗方案和专家确定治疗指南，都应依据现有的最佳证据进行；证据是循证医学的基石，其主要来源是医学期刊的研究报告，特别是临床随机对照试验()的研究成果，以及对这些研究的分析；运用循证医学思想指导临床实践，最关键的内容是根据临床所面临的问题进行系统的文献检索，了解相关问题的研究进展，对研究结果进行科学评价以获得最佳证据。

四、循证医学的起源与发展

希波克拉底著述中将观察性研究首次引入医学领域；中国宋代的《本草图经》提出通过人体试验验证人参效果；中国清朝《考证》中

第一次提出循证思维；年苏格兰航海外科医生进行首次治疗坏血病的对照试验，试验橘子、柠檬及其他干预的疗效，与其同时，其他研究人员将观察性试验和定量试验研究，创造性的陆续引入内科学和外科学；年首次报道爱丁堡的一项大型对照试验，评价放血疗法的效果，这是采用交替法产生对照组的最早记载之一；年丹麦医生通过半随机对照试验，验证血清治疗白喉的效果；年接种肠热病疫苗与生存率之间的相关关系的研究，开创了将多个研究资料合并进行统计学分析的先例；年鉴定伤寒菌尿症的文献中，制定特定标准选择、提取分析的资料以及统计学分析，成为分析的雏形；年英国领导开展了世界上第一个临床随机对照试验()，肯定了链霉素治疗肺结核的疗效；年提出累计性分析概念，即将每一项新的随机试验结果，累加到已知的针对某病某干预措施的随机临床试验分析结果中；年根据妊娠与分娩的结果撰写的系统评价，成为和系统评价真正的里程碑，同时指出其他专业也应遵循这种方法；年底，英国国家卫生服务中心成立英国中心，旨在促进和协调医疗保健方面系统评价的生产和保存，以便依据最好的科学进展和研究结果服务于临床医疗、卫生管理和高层决策；年中国循证医学中心正式成立，出版了由王家良教授主编的中国第一部循证医学专著。

五、循证医学产生的背景

（）疾病谱的改变。世纪中叶，随着经济社会发展和医学进步，传染性疾病发病率下降，与心理和社会因素有关疾病显著增加，健康问题已从传染病和营养缺乏等，转变为肿瘤、心脑血管疾病和糖尿病

等多因素疾病。由于病因的多样化，使得疾病的发病机制、病理表现、临床预后等各不相同，需要获取最新的临床证据，针对具体病例做出切合实际的临床决策。由于人类疾病谱发生了变化，从单因性疾病向多因性疾病改变，为此相应的治疗也就变成了综合性治疗。

（）随机对照试验()。在综合性治疗中,每一种干预措施可能都只产生很小的疗效,因此对其评价就必须要借助特定方法,即大样本、多中心临床试验。年,英国人进行了人类第一项链霉素治疗结核病的随机对照试验(),结果证实链霉素疗效非常好。如此确切的疗效,再加上严格的研究方法,使其结果很快得到公认。从此，被确立为评价临床疗效的最有效方法。但是，尽管使用的都是,不同研究者针对同一个问题得出的结果可能大相径庭。而每项都号称是最高级别的证据，都是权威专家做出来的。面对各不相同的结果,临床医师应该相信谁？类似的问题越积越多,因此方法学也应运而生，其可以保证把应用相同干预措施治疗相同疾病的所有高质量临床研究都集中起来，最终拿出一个结论，从而解决临床医师无所适从的问题。大规模的临床随机对照试验（）研究的迅速发展，并作为一种临床科研方法和标准被广泛接受。

（）分析。分析是年由心理学家首次提出的统计学方法，并首次将其运用于教育学研究领域中对多个研究结果的综合定量。后来，这一研究方法被应用于医学领域，并日益受到重视。分析的基础是建立在全面、系统的对文献研究质量评价上，因此，学术界也把对于医学文献全面系统的评价称之为“系统分析”，当应用特定的统计方法定

量地进行系统分析时称之为分析。世纪年代之后，分析逐步被引入临床随机对照试验，分析取得一大批成果并作为可靠的证据，使循证医学有证可循。

（）计算机和网络技术。计算机和网络技术是世纪科技发展的重要标志之一，计算机和网络技术、国际协作网和世界各国中心网的建立与发展，为临床医生快速地从光盘数据库及网络中获取循证医学证据，提供了现代化技术手段。

（）临床流行病学。流行病学研究方法的迅速进展与日益成熟，不仅为预防医学提供了开展人群研究的技术，也被临床各学科开展研究所青睐。临床流行病学成为循证医学的基础，也为开展循证医学保证了高质量证据的来源。

六、循证医学的开创性研究

——循证医学的开创性研究是与英国著名流行病学家、内科医生阿尔希·考科蓝( —)的名字相联系的。年，他出版了《疗效与效益:健康服务中的随机对照试验》专著，明确提出“由于资源终将有限，因此应该使用已被恰当证明有明显效果的医疗保健措施”，并强调“应用随机对照试验证据之所以重要，因为它比其他任何证据来源更为可靠”。医疗保健有关人员应收集所有随机对照试验结果进行评价，为临床治疗提供当前最好的证据。考科蓝的创新性研究，对健康服务领域存在的如何达到既有疗效、又有效益的争论产生了积极的影响。年，又提出“应根据特定病种疗法将所有相关的随机对照试验联合起来进行综合分析，并随着新临床试验的出现不断更新，从而得到更为可靠

的结论。”年，根据长达年以上对妊娠和分娩后随访的大样本随机对照的试验结果，进行系统评价研究，获得了令人信服的证据，向世人揭示了循证医学的实质。他认为这些研究“成为临床研究和医疗保健评估方面的一个真正的里程碑”，并指出其它专业也应该遵循这种方法。也被公认为循证医学的先驱，他的姓氏成为循证医学的同义词。——世纪年代初期，在临床流行学发源地的，以为首的一批临床流行病学家，在该医学中心的临床流行病学系和内科系，率先对年轻的住院医师进行循证医学培训，取得很好效果。年起在等杂志上发表一系列循证医学文献，受到广泛关注。并由和发起，在美国内科医师学院组织了一个杂志俱乐部()，开始对国际上余种著名杂志发表的论著进行系统评价，并以专家述评的形式在上发表。年，教授及其同事正式提出了“循证医学”概念，他普及了医学文献严格评价的原理，并教授和指导了世界上几乎所有循证医学运动的领导人。开创性地建立结构式文摘二次文献数据库及协作网，成为循证医学早期发展史上的重要里程碑，而循证医学原理和思想则直接源自他们的工作。

——年国际上正式成立，广泛地收集临床随机对照试验（）的研究结果。在严格的质量评价基础上，进行系统评价（）以及荟萃分析（），将有价值的研究结果推荐给临床医生以及相关专业的实践者，以帮助实践循证医学。年教授在《英国医学杂志》上发表专论，将循证医学明确定义为“明确、明智、审慎地应用最佳证据做出临床决策的方法”。年教授在新版《怎样实践和讲授循证医学》中，再次定义循证医学

为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合临床医师的个人专业技能和多年临床经验、考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施。”

——年成立“英国中心”以来，全世界的循证医学中心包括中国（考科蓝）中心在内，至今已发展到个。“循证医学协作网”和“中心”的建立和发展，以及循证医学研究成果的扩大和应用，有力地促进了临床医学从经验医学模式向循证医学转变，促进了循证医学的发展。年，美国医学会和英国医学杂志联合创办《循证医学》杂志。

七、传统医学与循证医学的区别

循证医学的兴起和发展固然是由它优于传统医学模式的特点而决定，但它的出现决不意味着取代传统医学模式，而是两种模式互相依存、互相补充、共同发展。循证医学不是、也不能否定和取代所有的经验医学，经验医学能解决的问题将不需要循证医学的研究；经验医学解决不了的问题，循证医学若能解决，则必定提供高质量证据予以证实，若解决不了，则还需经验医学和循证医学研究并行探索。因此，它们之间的区别是相对的，主要体现在：

()临床证据的来源不同传统模式用以动物实验为主要研究手段的病理生理学成果，解释疾病的发病机制和生化指标等，并用这些指标评价临床疗效。循证医学模式认为，掌握疾病发病机制和观察各种临床指标的变化是必要的，但更强调来自临床随机对照试验及分析的最佳证据。经验医学的证据来源于教科书和零散的临床研究，而循证医学的证据则完全来源于临床研究，且多为前瞻性研究。

()评价结果的指标不同即终点指标的不同。循证医学强调终点指标，即病人的生存能力、生活质量和工作能力，而非中间指标，因而更接近病人的需求。

()对临床医生的要求不同传统模式主要是以医生的知识、技能和临床经验积累为临床实践基础。循证医学除此以外,还强调掌握临床科研方法,强调利用现代信息技术手段，不断学习和掌握医学证据，利用科学方法正确评价和使用证据。传统医学很难做到系统与全面，而循证医学则一定要求系统与全面，并有一套方法和一系列的伺服系统保证其系统与全面。

()临床决策依据不同传统模式重视专业知识和个人临床经验，循证医学模式既重视临床经验，又特别强调利用最好的临床研究证据，认为“有权威的医学”是专业知识、临床经验和最佳证据的结合。传统医学并无要求评价证据，而循证医学则要求对证据进行严格评价，而且有一套严格的评价方法。

()治疗方案的选择不同传统模式以疾病和医生为中心，病人不参与治疗方案的选择。循证医学模式强调以病人为中心,考虑病人自己的愿望和选择。

()卫生资源配置和利用不同传统模式很少考虑成本—效益问题，循证医学则将“成本—效益分析”作为临床决策的一个重要证据。

传统医学(经验医学)与循证医学的区别

八、实施循证医学的意义

目前，世界卫生组织已开始运用循证医学的方法制定基本药物目录和基本医疗措施；澳大利亚每年根据循证医学的证据制定外科领域的治疗指南，其医疗服务咨询委员会通过卫生技术评估，为国家的医疗决策提供依据；英国卫生技术协调评估中心负责全英卫生技术评估的总体规划，指导国家卫生研究的质量和方向。循证医学正影响着这些国家的医疗实践、医学教育和临床科研，促使其完成从经验医学向循证医学的转变。循证医学在我国实施的意义主要是：

——有利于我国卫生决策的科学化卫生部已借鉴循证医学的原理和方法，成立了卫生技术准入管理处，颁布卫生技术准入管理办法，对费用高、影响大、有争议的重要卫生技术实行准入管理。国家中医药管理局、国家药品监督管理局、国家计划生育委员会等卫生行政管理部门也积极学习和引进循证医学，探索用其提高国家药品政策、计划生育政策的科学性，促进中医药现代化建设。同时，循证医学对于帮助建立并完善标准化国家卫生资源数据库，实现基础数据实时采集、深度挖掘与二次开发，亦有重大现实和历史意义。

——提高医药行业的市场竞争力循证医学以其凡事以证据说话、不

断更新和后效评价的科学态度，为管理者提供清晰的管理思路和方法，用证据指导实践，对新药研发、生产、评价和不良反应监测，尤其对推动中医药现代化研究、走出国门、创出品牌有着极高的参考价值。

——提高医疗服务的水平和质量。我国幅员辽阔，医疗服务地域性差异明显，卫生资源配置不均衡，各地疾病谱构成不同，医务工作者素质和水平存在差异。普及循证医学知识可在基本不增加医疗费用的前提下，通过不断更新和提高医生的临床知识和专业技能来改善医疗服务质量，使政府、公众最终受益。

——有利于普及医学知识随着循证医学最佳证据的普及，一方面使患者和公众可方便获得浅显易懂的医学研究结论，减少“有病乱投医”现象，保证其知情选择权；另一方面，提高国民健康意识，将有助于政府和医院实现从以治病为主到以防病为主的战略转变，保障患者的知情选择权，促进医患相互理解。

——促进医生自律维权全球医学文献的信息爆炸，使得医学知识的淘汰和更新速度加快，何处寻证、以何为证使繁忙的临床医生无所适从。循证医学不仅教会临床医生如何鉴别和评价文献质量，而且帮助他们参与考科蓝协作网工作，制作系统评价，并将其结论传播给更多的临床医生，为其临床实践及高效率用证提供支持。这已在许多发达国家成功实现，如今正在通过中国循证医学中心与中国医师协会的战略合作变成现实。

九、循证医学发展三阶段

十几年来，循证医学的发展历经三个阶段。

第一个阶段起始于年由加拿大人首先提出循证医学概念,当时是完全针对“如何评价临床多因性疾病及其综合性治疗的疗效”而提出。循证医学提出之初，非常强调对的系统评价。但时至今日人们发现，大样本多中心数量很少,而且有些情况下根本不可能做。此外,临床研究中存在着大量设有对照组的临床试验()。基于这样的现实,循证医学专家们正在研究怎样把中的有效成分拿出来的方法学并予以权重。循证医学原来仅着眼于临床治疗,现在已逐渐扩展到诊断、中医药、外科和基础研究等各个领域。

第二个阶段世纪年代中后期（年年）英国人运用循证医学理念、方法和证据进行政府决策,解决公共卫生、公共产品、公共服务和公共体系中的问题,提出了循证卫生保健的概念,将高级别证据用于社区人群和大众。

第三个阶段年～中国中心主任李幼平教授，根据循证医学的哲学理念，将其外延到各个需要证据决策的领域中，提出广义循证观，并定义广义的循证观三要素为:①凡事都要循证决策；②要与时俱进，根据新出现的高级别证据不断补充和完善现有评价；③后效评价,止于至善。年该概念首次在年会上提出，即被全世界循证医学同行认可。

十、我国循证医学的发展

中国的循证医学尚处于起步阶段。从世纪年代起，我国连续派出数批临床医师到加拿大、美国、澳大利亚学习临床流行病学，有多名医师跟随. 查房，学习如何用流行病观点解决临床问题（循证医学的

雏形），并在上海医科大学和华西医科大学分别建立了临床流行病培训中心，开展这方面的工作。年，上海医科大学中山医院王吉耀教授在《临床》杂志上，发表了我国第一篇关于循证医学文章“循证医学的临床实践”；年，四川大学华西医院神经内科医生刘鸣教授，在图书馆发表第一篇系统评价“循证医学最好的证据”；年四川大学华西医院(原华西医科大学附属第一医院)引进循证医学和系统评价，创建了中国循证医学中心（网址），年月获卫生部正式批准；年月正式注册成为国际协作网的第个成员国之一，也是中国和亚洲的第一个中心。作为国际协作网的成员之一和中国与国际协作网的唯一接口，该中心的主要任务是：建立中国循证医学临床试验资料库，为中国和世界各国提供中国的临床研究信息；开展系统评价、随机对照试验、卫生技术评估，以及循证医学有关的方法学研究，为临床实践和政府的卫生决策提供可靠依据；提供循证医学方法与技术培训，传播循证医学学术思想，推动循证医学在中国的发展。年月，在广州成立广东省循证医学科技中心。目前国内己有余种医学杂志发表循证医学文章。循证医学专著、循证医学普及读物、循证医学杂志、循证医学信息、循证医学网页等传播载体相继出台，为中国的循证医学迅速发展起到了重要的推动作用。

十一、循证医学“两核心”

循证医学两大核心：“证据要分级,推荐有级别”；循证医学的证据要不断地“与时俱进()”。临床研究证据分级别是循证医学所提出的要求, 按质量和可靠程度可分为五级(可靠性依此降低)：即大样本

多中心或者收集这些所作的系统评价和或荟萃分析；单个的大样本；设有对照组的临床试验；无对照组的系列研究；专家意见、描述性研究和病案报告。

十二、循证医学“三要素”

①参考当前所能得到的最好的临床研究证据；②参照医师自己的临床经验和在检查病人过程中所得到的第一手临床资料。临床医学是一个高度实践的科学，医师的经验和技能在任何时候都必不可少；③尊重病人的选择，将病人的意愿提到很高的程度上。

十三、循证医学“四原则”

循证医学“四原则”,即基于问题(临床关注的问题或重大的科学问题)的研究；参考当前最好的证据决策；关注实践的效果；后效评价、止于至善。

十四、循证科学概念

循证科学( )的概念，是年由卫生部中国循证医学中心主任、循证医学教育部网上合作研究中心主任李幼平教授提出。循证科学主要基于以下内涵:①各行各业、各种层面都在强调决策的科学性和其成本效益比；②重视信息的采集、加工、挖掘和合成；③由第三方进行权威评价。即目前各个行业都重视数据库建设、评价标准、体系建设和第三方的权威评价。

十五、中前位“循证”名词

循证医学；循证实践；循证指南；循证方法；循证推荐；循证评价；循证临床实践；循证保健；循证干预；循证急救医学；循证护理；

循证信息；循证管理；循证数据；循证临床实践指南；循证决策；循证研究；循证实践指南；循证卫生保健；循证牙科学；循证策略；循证政策；循证评估。

十六、国内循证医学主要期刊

国内发表循证医学文献前位期刊：中国循证医学杂志；医学与哲学；循证医学；中国临床康复；华西医学；医学信息；医学信息学；西北医学教育；中华医学图书情报杂志；中华医学杂志。

十七、循证医学主要书目

《临床证据》北京大学出版社；原著：英国医学杂志出版集团；主译：唐金陵、王杉（引进《临床证据》中文版，是我国循证医学发展中的一件大事。——北京大学医学部主任韩启德院士）

《循证医学与临床实践》科学出版社；作者：王吉耀

《循证医学》（第二版）人民出版社；作者：王家良

《循证医学》高等教育出版社；编者：李幼平

《循证医学和循证保健》北京医科大学出版社；作者：詹思延

《循证医学实践和教学》北京大学医学出版社；作者：詹思延

《循证医学证据的检索与利用》人民卫生出版社；作者：邓可刚

《传染病循证医学问》清华大学出版社；作者：王金楚、严青利

《内科循证医学临床指南要点》科学技术文献出版社；作者：王发强

临床路径

开展临床路径，是规范诊疗服务行为的一个有效抓手。医政司已经做了一些有益的探索，起草了相关疾病的临床路径，并指导一些医疗机构进行试点，进一步完善后将正式下发。今后，卫生部要进一步加大工作力度，分批逐步研究制定常见病、多发病和费用高的诊疗项目的临床路径，争取每年都制定出台一批，并在实践中逐步完善，促使在诊疗服务行为中采取适宜技术和使用基本药物，避免不合理治疗。

——摘自陈竺部长在年全国医政工作会议上的讲话

临床路径（）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，该模式罗列了计划提供的治疗项目，相应的治疗结果，以及完成这些工作的进度表。

临床路径的定义

临床路径包含四要素：其对象是一组特定的诊断或操作，一般是某种定额付款的疾病，也可以是其他的疾病或某种手术等；其制定是综合多学科医学知识的过程，包括临床、护理、药剂、检验、麻醉、

营养、康复、心理以及医院管理，甚至包括法律、伦理等；其设计要依据住院的时间流程，结合治疗过程中的效果，对检查、治疗的项目、顺序和时限进行规定；其结果是建立一套标准化的治疗模式，最终起到规范医疗行为，降低成本、提高质量的作用。

●临床路径一词产生于工业生产过程中的“关键路径法”，是美国杜邦公司在年提出的一种管理技术。世纪年代，美国一些医院把它引入医院管理，证实这种方式在保证预期效果的同时，可以缩短住院日，节约护理费用。

●临床路径是“把企业界‘持续品质改善’的理论运用临床质量管理，把患者的住院过程视为一个作业流程，建立‘治疗流程’（临床路径），再经由‘监控流程’对变异与治疗结果持续不断地予以修正，保证医疗质量提升和医疗资源的有效利用”。

●临床路径是一种以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，其范围涉及调查报告、药物治疗、康复治疗、护理措施和患者教育。

●临床路径通过设立并制订针对某个可预测治疗结果病人群体或某项临床症状的特殊的文件、教育方案、患者调查、焦点问题探讨、独立观察、标准化规范等，规范医疗行为，提高医疗执行效率，降低成本，提高质量。

●临床路径是相对于传统路径而实施的，传统路径即是每位医师的个人路径，或是不同地区、不同医院，不同的治疗组采用的不同治疗方案或不同的治疗疗程；传统路径使同一疾病在不同治疗时间

（发病时间）、不同的治疗地点，甚至同一地点不同的治疗组间出现不同的治疗结局、治疗方案，具有很大的随意性。其费用、预后等具有不可评估性。

●依据循证医学发展而来的疾病临床路径管理，是由组织内成员根据某种疾病或某种手术方法制定的一种治疗模式，让患者由住院到出院都依此模式接受治疗。路径完成后，组织内成员再根据临床路径的结果分析和评价每一例患者的差异，以避免下一例患者住院时发生同样的差异或错误，依此方式来控制整个医疗成本并维持或改进医疗质量。

●临床路径包含以下内容或执行流程：疾病的治疗进度表；完成各项检查及治疗项目的时间、流程；治疗目标；有关的治疗计划和预后目标的调整；有效的监控组织与程序。

●临床路径的具体执行包含：患者病历及病程记录，以日为单位的各种医疗活动多学科记录，治疗护理及相关医疗执行成员执行相关医疗活动后签字栏，变异记录表，分开的特殊协议内容。

●临床路径所设立的内容应当不断更新，与疾病的最新治疗标准或治疗指南保持一致，同时临床路径也是整个治疗过程的行之有效的记录模式，该模式允许治疗方案根据病人的具体情况进行恰当的调整。

●临床路径的执行过程中涉及医生，护士，及整个医疗团队。施临床路径并不能提高医疗组成员之间的团队协作性，需要花很长时间去营造团队凝聚力和建立共同价值观。

●临床路径不同于临床指南，临床路径相对于指南来说，其内容更简洁，易读、适用于多学科多部门具体操作，是针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性、注重治疗的结果、注重时间性。

●实施临床路径，要求在实际应用中，不断遵循疾病指南、循证医学的进展调整路径的实施细则，使之符合医学科学的发展，从而提供给患者最新的治疗手段与最优化的治疗方案；实施临床路径，可以加强学科之间、医护之间、部门之间的交流；保证治疗项目精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的随意化；提高医院资源的管理和利用，加强临床治疗的风险控制；缩短住院周期，减低费用；实施临床路径，还可为无相关经验人员提供教育学习机会。同时，改善病人教育，提高病人及家属参与治疗过程的主动性也是实施临床路径的内容。

●临床路径管理是发展方向。国内专家们认为，我国开展临床路径管理，非常符合目前医疗行业的实际以及社会对医疗机构的要求。临床路径管理可明显缩短住院日，可有效控制医疗费用，有利于缓解看病难、看病贵问题，同时也符合医保第三方付费制度改革，医院必须走节约型、集约化、质量效益型发展道路等客观要求。但实施临床路径不是一件简单的管理工作，仍需要进行大量的理论和实践研究、探索。对于目前的现状，专家们认为存在的问题主要有：病种选择单一，覆盖面小；以医院为单位各行其道，缺乏组织及交流；路径制订缺乏统一权威的标准；医疗与护理的路径整合不够；未能坚持变

异的实时监测及分析；相应的计算机管理软件开发滞后等。美国花费年时间研究出来的临床路径，经验值得我们借鉴和应用。现在，很多医生对临床路径管理仍比较陌生，但随着医疗服务由第三方按病种付费制度的推行，临床路径作为一种病种质量管理模式，必定会得到医院管理者和医务人员的认同和接受。

循证医学与中医药临床研究

循证医学与中医药临床研究 发表时间：2015-11-26T16:07:42.517Z 来源：《健康世界》2015年14期供稿作者：杨程 [导读] 佳木斯市中医院这也使得中医临床的复杂性有了十分显著的提升，同时也给临床医学的研究带来了很大的挑战。 杨程 佳木斯市中医院 154000 摘要：循证医学在中医当中一直都是一个重要的因素，它和中医之间存在着非常密切的联系，循证医学在中医药临床当中应用的过程中一定要掌握好其中的四个非常重要的环节，在分析的过程中必须要对文献分析的科学性和可靠性予以严格的控制，同时还要在这一过程中建立一个更加全面的中医药疗效评价体系，这样就可以很好的保证研究的准确性和系统性。本文主要分析了循证医学与中医药临床，以供参考和借鉴。 关键词：临床试验；评价研究；中医药学文献；数学计算 在经过了很长时间的实践之后，中医药学实际上在理论方面也有了很明显的发展和转变，这种转变对保证人们的身体健康有着十分积极的作用。当前我国的医学模式有了非常明显的转变，人们对自身的健康也十分的重视，中医药学一方面是我国卫生事业发展过程中十分关键的一个要素，同时中医药学在发展的过程中也被越来越多的国家接受，同时它也成为了很多人保健的一个非常重要的措施。 1、循证医学的基本特点 循证医学如果从文字上去理解就是将证据当做是基础的一个医学，同时在研究的过程中也就证据的定义和获得途径以及利用方法等方面进行研究和探讨的医学，以下笔者结合自身的经验对其特点予以简要的介绍。 首先是循证医学比较关注的是临床医学当中的实践工作和治疗工作，所以医疗护理的对策合理性和医生自身的临床经验和对专业知识的掌握有着非常密切的关系。如果是从系统研究的过程中获得的证据，其就被我们称作是外部证据，一个医生的治疗知识和临床经验实际上主要是来源于专业的教育和医疗的实践活动，同时在这一过程中也必须要在实际的治疗过程中获取和利用外部的证据，这样就可以很好的对外部的证据予以更好的扩充，如果站在这个角度上来看，这个过程就是医护人员自我学习的一个非常重要的过程，要想保证治疗的效果，必须要将二者充分的结合在一起，只有从系统研究的过程中获得更加充足的证据，才能更好的保证治疗的效果。如果没有将个人的临床知识和经验融入其中，就客呢能够会受到外部证据的很大影响，这主要是因为个体之间存在着一定的差异性，也就是说即使是最好的外部证据也可能对某一例患者的病情没有很好的治疗效果，所以循证医学当中主要强调的是科学治疗这一原则。 其次是系统研究的过程中很大一部分都是基础医学的研究，但是其更加侧重的是临床当中有关疾病的诊断、治疗以及预后的康复状况，在这一过程中对预防对策和卫生资源利用等也应该予以高度的重视。循证医学在发展的过程中比较重视的是使用临床流行病学的研究方法对以上的问题进行详细的研究，这样也就使得研究出的结果更有应用价值，提高了研究的可靠性和科学性。一般情况下在研究的过程中比较常用的方法就是随机对照试验的方法，但是这并不代表所有的研究课题都一定要采用随机对照试验的方式，所以在研究的过程中，针对那些不同类型的研究，一定要选择那些相对比较合适的应用性比较强的设计，这样才能有效的提高研究的合理性。 再次就是临床流行病学比较重视的是以人为主要对象的整体性研究，而不是只针对某一个部分，所以在这样的前提下，循证医学一般都是从临床试验的过程中获得相关的证据，这些研究证据必须要具备一定的积极意义。同时还要在研究的过程中将病人的主观感受当做是非常重要的一个指标，将一些生命体征当成次要的指标，次要指标只有在保证其真的具有非常好的临床作用的时候才能具备比较强的相关性，这种医学理论的应用和发展也使得社会、心理和生物医学的模式能够顺利的建立起来。 2、中医药学临床研究的基本特点 首先是在临床实践的过程中提出假说，并采取有效的措施对其进行验证是中医药学研究过程中应该采取的一个非常重要的模式对于假说的检验和理论的发展和方法的确定等实际上都是医生通过人体进行临床实践而完成的，所以临床实践在中医药学体系构建和研究的过程中都有着非常大的价值，在这一方面和西医的研究是存在着非常大差别的。直接进行临床研究可以减少人和动物在属性上的诸多不同，但是因为研究的因素控制不好的话就可能出现一些非常大的差异，因为医学伦理等诸多方面的原因，很多假说是没有办法研究和验证的，因为临床研究本身就存在着非常高的复杂性，所以使用比较正确的方法对其进行临床的研究也是十分关键的一个途径。 其次是中医的临床研究当中，主要将疾病的防治和养生保健的方法当做是研究当中十分重要的内容，中医当中辩证论治的思想实际上体现的是对人体的生理规律进行总结和研究的水平，它和现代的医学体系是存在着非常大的差异的，论治的前提就是辩证，所以在研究的过程中，一定要对其予以高度的关注和重视。 再次是中医临床治疗和实践的过程中一直以来都十分的重视人体的体制和情绪，也就是我们所说的七情和六欲，以及自然和社会环境对人身体健康产生的影响，中医临床研究的过程中一般都是将患者当做是主要的研究对象，这样也就使得中医治疗的过程中，一个非常重要的模式就是个体化的治疗，此外它还在一定程度上决定了中医对人身体健康的基本认识和临床治疗学等内容都是十分丰富的，所以它需要对人体的疾病和健康进行全面的衡量和分析，不能将视野仅仅的锁定在患者在病理方面的转变。这也使得中医临床的复杂性有了十分显著的提升，同时也给临床医学的研究带来了很大的挑战。 最后是中医药学的传统研究方法对中医药理论体系和诊疗体系的形成和发展发挥了极其重要的作用。传统的研究方法内容极其丰富，既有哲学方法，如归纳、演绎、推理判断、概念化等，也有一般的科学方法，如观察法、比较法、类比法、分类法、调查法、试错法等，也有自身独特方法。其中的许多方法也是现代科学方法论的雏形或者是其重要组成部分。可以说，中医学的形成和发展正是中医学独具特色的思维模式和研究方法相结合的过程。然而我们也必须看到，由于长期的封建统治，束缚了生产力和科学技术，许多已经萌芽或初步形成的方法没有得到进一步发展和完善。总的来说，中医药传统科研方法着重于宏观性、整体性和直观性，因而形成了宏观描述较多而精确量化较少、综合推理较多而具体分析较少、直观观察较多而实验研究较少的特点。“三多”是其优势；而“三少”却是劣势，它在一定程度上阻碍了中医药学的发展。正确地应用现代科研方法学，合理地继承中医学传统研究方法，促进两者的有机结合，将对发挥中医药学的固有优势有十分重要的价值。 3、结语 在中医药临床学研究的过程中，合理的应用临床流行病学和循证医学的方式可以很好的保证其研究的质量和水平，同时对我国的中药

循证医学-试题(完整带答案)

循证医学-试题(完整带答案)

一、名词解释1．循证医学 2．系统评价3．Meta分析 4．发表偏倚 5．失效安全数6．敏感性分析二、单选题 1．循证医学就是A．系统评价B．Meta分析C．临床流行病学D．查找证据的医学E．最佳证据、临床经验和病人价值的有机结合 2．循证医学实践的核心是 A．素质良好的临床医生 B．最佳的研究证据 C．临床流行病学基本方法和知识 D．患者的参与和合作 E．必要的医疗环境和条件 3．循证医学所收集的证据中，质量最佳者为 A．单个的大样本随机对照试验 B．队列研究 C．病例对照研究D．基于多个质量可靠的大样本随机对照试验所做的系统评价E．专家意见4．Meta分析在合并各个独立研究结果前应进行 A．相关性检验B．异质性检验

C．回归分析 D．图示研究 E．标准化 5．异质性检验的目的是 A．评价研究结果的不一致性 B．检查各个独立研究的结果是否具有一 致性（可合并性）C．评价一定假设条件下所获效应合并值 的稳定性 D．增加统计学检验效能 E．计算假如能使研究结论逆转所需的阴 性结果的报告数 6．发表偏倚是指A．有“统计学意义”的研究结果较“无统计学意义”和无效的研究结果被报告和发表的可能性更大 B．世界上几个主要的医学文献检索库绝大部分来自发达国家，发展中国家比例很小C．研究者往往根据需要自定一个纳入标准来决定某些研究的纳入与否 D．研究结果的筛选过程中筛选者主观意愿的影响而引入的偏倚 E．只检索了某种语言的文献资料 7．失效安全数主要用来估计 A．文献库偏倚B．发表偏倚 C．纳入标准偏倚D．筛选者偏倚

E．英语偏倚 8．失效安全数越大，说明 A．Meta分析的各个独立研究的同质性越 好 B．Meta分析的各个独立研究的同质性越 差 C．Meta分析的结果越稳定，结论被推翻的可能性越小 D．Meta分析的结果越不稳定，结论被推翻的可能性越大 E．Meta分析的结果可靠性越差 9．如果漏斗图呈明显的不对称，说明A．Meta分析统计学检验效能不够 B．Meta分析的各个独立研究的同质性差C．Meta分析的合并效应值没有统计学意义 D．Meta分析可能存在偏倚 E．Meta分析的结果更为可靠 10．Meta分析过程中，主要的统计内容包括 A．对各独立研究结果进行异质性检验，并根据检验结果选择适当的模型加权合各研究的统计量 B．对各独立研究结果进行异质性检验和计算失效安全数C．计算各独立研究的效应大小后按

循证医学与Meta分析

尽可能搜集最大量的各种经验事实,并把这些事实加以比较,然后以最简单最全面的命 题总结出来。换句话说,我们必须采用归纳法。 普朗克(德国物理学家,1858—1947) 第二十章循证医学与Meta分析 随机对照试验是过去半个世纪中医疗卫生领域中的最重要发展，而未来20年的最重要发展将是借助Cochrane协作网传递随机对照试验的系统评价。目前的最重大挑战之一是为一线工作的医生提供有用的信息，帮助他们采纳证据和实施循证医学。 第一节循证医学简介 一、循证医学的提出及涵义 半个世纪前，英国Sackett教授首先开始了随机对照临床试验，率先把严格的数理统计理论应用于临床研究中，此后英国流行病学专家Archie Cochrane教授于1979年提出各专业应将所有的随机对照试验（RCT）资料收集起来进行系统评价（systematic review，SR），并随着新的试验的出现随时更新，为临床医疗实践提供可靠依据。这一观点得到世界医学界的强烈反响，于上世纪80年代出现了跨国合作，对心血管、癌症、消化道疾病等常见病的疗法进行系统评价，这些评价报告对改进临床实际工作和指导临床研究课题的方向，产生重大影响，被认为是临床学发展史上的一个重要里程碑，也由此导致了循证医学的诞生。 那么什么是循证医学呢？循证医学是以科学证明的最佳临床研究为依据，谨慎、明确和确切地做出医疗决策。在大规模临床试验结果基础上，同时注重结合医生个人专业知识和临床经验，考虑病人的情况后做出的医疗决策，目的是更好地解决临床实际问题，包括发病与危险因素、疾病的早期诊断与提高诊断的准确性、疾病的正确合理治疗与应用有疗效的措施、疾病预后的判断与改善预后以及提高病人生存质量等内容。循证医学将试验结果和结论应用到某个疾病的治疗中，使治疗方案更趋合理化。它的最大特点是评价治疗方式的有效性及安全性时，以患者的“预后”为指标，进行大规模的随机对照研究。 循证医学实践由三部分内容组成：第一部分是病人，病人的知识、态度、行为及所处的社会背景对治疗决策是有影响的，因此病人需要参与到治疗决策中来；第二部分是医生，医生面临着疾病的诊断和治疗，要正确诊疗疾病，除了丰富的临床经验和已掌握的医学理论知识之外，还需要因地制宜地解决病人的疑难问题，不断地更新知识以及掌握新技能；第三部分内容就是需要发掘和掌握当前研究的最佳证据。这三部分内容的有机结合可以取得对病人诊治的最佳效果。 二、循证医学的一些特点 循证医学是在临床实践中医生对病人的诊治决策，建立在最新、最佳的研究证据、临床经验和病人的选择三方面恰当结合的基础上。循证医学强调研究证据，但其不是片面强调研究证据，还需医生的丰富实践经验和病人的主动参与。循证医学中所要求的证据是“最佳研究证据”，包括关于诊断、治疗、预后、预防和康复护理等方面的高质量临床研究数据和结论。

循证医学在临床医学中的应用

循证医学在临床医学中的应用 班级：2010级临床 8班学号：201011059 姓名：郑弘洋 1、什么是循证医学： 即遵循科学证据的科学，它是一种关于临床决策思维及行为的原则和方式，提倡对患者的诊治决策应根据当前可获得的最好临床研究证据以及医生的经验和患者的意愿。循证临床实践(evidence-based practice)是指遵循证据的临床实践，即在临床实践中应用循证医学的原理，根据最佳研究证据、临床经验和病人的选择进行临床决策。循证医学强调要使用当前最佳的临床证据，那么，什么证据是高质量的?根据循证医学专家的分级水平，治疗研究按质量和可靠程度大体分为以下五级:一级—所有随机对照试验(RCT)的系统评价(Systematic review或Meta一分析);二级—单个大样本随机对照试验;三级—对照试验但未随机分组;四级—无对照的系列病例观察;五级—专家意见。国际上公认RCT的系统评价或RCT结果是证明某种疗法的有效性和安全性最可靠的依据，如果当前没有这些高级别的研究证据，可依次使用其他证据，只是其可靠性降低，在以后出现更好的证据时应该及时运用这些证据，这才符合循证医学概念中“依据当前可得到的最佳证据”的理念。 2、循证医学临床实践要求遵循以下基本步骤： ①针对具体病人提出临床问题;②全面收集有关研究证据;③严格评价研究证据;④将研究结果用于指导具体病人的处理。同时要考虑的问题是病人有无不适合使用证据的理由?可行性如何?利大于害吗?不使用有关疗法有什么后果?价格承受能力如何?易使用性如何?病人的价值观及对疗效和副作用有什么看法? .1 循证医学把专家意见放在最低级别，这不等于否认专家意见。过去人们过多迷信个别专家的所谓“经验”而忽略了知识的更新，认为他们的经验是金科玉律。假如这些专家的经验来源于缺乏严谨科学方法保证的临床研究或者来自动物试验、实验室研究以及过时的教科书或者是主观臆断的经验，轻信这类权威专家意见就容易导致临床决策的严重错误。但是，如果是建立在循证医学基础上的经验就值得推崇，因此循证医学并不排除科学的经验积累。这就是提醒我们在听取专家意见时要注意他们的经验来源。 2 为什么认为Cochrane系统评价属循证医学中最高质量的证据?这是因为它由权威的统计学、流行病学和临床专家领导方法学研究，有不断更新的统一工作手册，各专业评价组编辑部结合专业实际制定特定的方法学，有完善的系统评价培训体系。有健全的审稿和编辑系统进行质量把关，有发表后评价和反馈机制，要求作者对评论和意见做出及时反应，不断更新，新证据发表后及时再版，有完善的原始研究资料库提供原料，对原始研究质量进行了严格评价，有纳入和排除标准。 3 没有最佳证据存在时怎样做出临床决定?没有证据有效不等于有无效的证据，若当前尚无随机对照试验等高质量证据时，可依次参考级别较低的证据或经验处理病人(如少见病)，总之要应用当前可获得的最佳证据。一旦高级别证据发表，就应及时使用新证据。可能有效但尚无可靠证据时，要考虑副作用和经济承受能力、及病人的选择等问题;作为临床医务工作者最好是积极开展或参加临床研究去提供证据。

循证医学与Meta分析

循证医学与M e t a分析文档编制序号：[KKIDT-LLE0828-LLETD298-POI08]

尽可能搜集最大量的各种经验事实,并把这些事实加以比较,然后以最简单最全面的 命题总结出来。换句话说,我们必须采用归纳法。 普朗克(德国物理学家,1858—1947) 第二十章循证医学与Meta分析 随机对照试验是过去半个世纪中医疗卫生领域中的最重要发展，而未来20年的最重 要发展将是借助Cochrane协作网传递随机对照试验的系统评价。目前的最重大挑战之 一是为一线工作的医生提供有用的信息，帮助他们采纳证据和实施循证医学。 第一节循证医学简介 一、循证医学的提出及涵义 半个世纪前，英国Sackett教授首先开始了随机对照临床试验，率先把严格的数理统计理论应用于临床研究中，此后英国流行病学专家Archie Cochrane教授于1979年提出各专业应将所有的随机对照试验（RCT）资料收集起来进行系统评价（systematicreview，SR），并随着新的试验的出现随时更新，为临床医疗实践提供可靠依据。这一观点得到世界医学界的强烈反响，于上世纪80年代出现了跨国合作，对心血管、癌症、消化道疾病等常见病的疗法进行系统评价，这些评价报告对改进临床实际工作和指导临床研究课题的方向，产生重大影响，被认为是临床学发展史上的一个重要里程碑，也由此导致了循证医学的诞生。 那么什么是循证医学呢循证医学是以科学证明的最佳临床研究为依据，谨慎、明确和确切地做出医疗决策。在大规模临床试验结果基础上，同时注重结合医生个人专业知识和临床经验，考虑病人的情况后做出的医疗决策，目的是更好地解决临床实际问题，包括发病与危险因素、疾病的早期诊断与提高诊断的准确性、疾病的正确合理治疗与应用有疗效的措施、疾病预后的判断与改善预后以及提高病人生存质量等内容。循证医学将试验结果和结论应用到某个疾病的治疗中，使治疗方案更趋合理化。它的最大特点是评价治疗方式的有效性及安全性时，以患者的“预后”为指标，进行大规模的随机对照研究。 循证医学实践由三部分内容组成：第一部分是病人，病人的知识、态度、行为及所处的社会背景对治疗决策是有影响的，因此病人需要参与到治疗决策中来；第二部分是医生，医生面临着疾病的诊断和治疗，要正确诊疗疾病，除了丰富的临床经验和已掌握的医学理论知识之外，还需要因地制宜地解决病人的疑难问题，不断地更新知识以及掌握新技能；第三部分内容就是需要发掘和掌握当前研究的最佳证据。这三部分内容的有机结

循证医学研究

循证医学基础知识 一、循证医学定义 循证医学（，）即遵循证据的医学，是国际临床领域近年来迅速发展起来的一种新的医学模式。其核心思想是：任何医疗决策的确定都应基于客观的临床科学研究依据；任何临床的诊治决策，必须建立在当前最好的研究证据与临床专业知识和患者的价值相结合的基础上。这是教授对于循证医学的定义。这句话定义了临床医学的新模式，强调最佳证据、专业知识和经验、患者需求三者的结合，并且指出三者缺一不可，相辅相成，共同构成循证思维的主体。医学的循证化要求临床医生从更多方面来把握疾病，把握医患关系。其结果是医生和患者形成诊治联盟，使患者获得最好的临床结果和生命质量。 二、循证医学基本思想 任何医疗决策的确定，都要基于临床科研所取得的最佳证据，即无论临床医生确定治疗方案和专家确定治疗指南，都应依据现有的最佳证据进行；证据是循证医学的基石，其主要来源是医学期刊的研究报告，特别是临床随机对照试验()的研究成果，以及对这些研究的分析；运用循证医学思想指导临床实践，最关键的内容是根据临床所面临的问题进行系统的文献检索，了解相关问题的研究进展，对研究结果进行科学评价以获得最佳证据。 四、循证医学的起源与发展 希波克拉底著述中将观察性研究首次引入医学领域；中国宋代的《本草图经》提出通过人体试验验证人参效果；中国清朝《考证》中

第一次提出循证思维；年苏格兰航海外科医生进行首次治疗坏血病的对照试验，试验橘子、柠檬及其他干预的疗效，与其同时，其他研究人员将观察性试验和定量试验研究，创造性的陆续引入内科学和外科学；年首次报道爱丁堡的一项大型对照试验，评价放血疗法的效果，这是采用交替法产生对照组的最早记载之一；年丹麦医生通过半随机对照试验，验证血清治疗白喉的效果；年接种肠热病疫苗与生存率之间的相关关系的研究，开创了将多个研究资料合并进行统计学分析的先例；年鉴定伤寒菌尿症的文献中，制定特定标准选择、提取分析的资料以及统计学分析，成为分析的雏形；年英国领导开展了世界上第一个临床随机对照试验()，肯定了链霉素治疗肺结核的疗效；年提出累计性分析概念，即将每一项新的随机试验结果，累加到已知的针对某病某干预措施的随机临床试验分析结果中；年根据妊娠与分娩的结果撰写的系统评价，成为和系统评价真正的里程碑，同时指出其他专业也应遵循这种方法；年底，英国国家卫生服务中心成立英国中心，旨在促进和协调医疗保健方面系统评价的生产和保存，以便依据最好的科学进展和研究结果服务于临床医疗、卫生管理和高层决策；年中国循证医学中心正式成立，出版了由王家良教授主编的中国第一部循证医学专著。 五、循证医学产生的背景 （）疾病谱的改变。世纪中叶，随着经济社会发展和医学进步，传染性疾病发病率下降，与心理和社会因素有关疾病显著增加，健康问题已从传染病和营养缺乏等，转变为肿瘤、心脑血管疾病和糖尿病

循证医学与临床实践__答案

答案题目 A在人群中确定两个事件 B最理想的研究疾病预后的流行病学设计是( ) D指南的制定应有一个小组来完成， C正确估计样本含量需要参考把握度，一般不能低于( ) > D造成不对称的可能原因有 B在提供预后的证据上，( )结果可能更能反映临床实际情况，更能代表各种特征病人的整体预后 C在使用降血压药物时应考虑以下哪些因素 D在病例对照研究的设计中 A预防医学的基础是指( ) { A与队列研究相比较，病例对照研究的弱点是 C有关临床指南，下列哪些说法不够准确 C由随机误差造成的不同研究的结果之间的差异是指( ) B用于评价治疗效果的各类研究的方法学质量最低的是( ) C用于评估防治效果的研究属于( ) | A以下哪种证据提供方式属于决策者主动的“拉式”法 A以下哪个替代结局被证明是有效的 A以下关于替代结局的说法哪个陈述是正确的 D需治人是防止一种 D样本量是影响研究的费用和可行性的重要因素之一，因此需要科学地估计适宜的样本含量。正确估计样: B验证临床决策的有效性最可靠的方法是( ) C验证病因假设最可靠的方法是 B研究证据与临床经验 D研究结果的可靠性主要是受下列哪项的影响 C研究副作用的方法主要是( ) ! A循证医学的早期倡导者,认为 B现阶段《临床证据》主要集中在 D下列指标属于绝对效果指标的是( ) C下列指标不属于相对效果指标的是( ) C下列有关医学决策说法错误的是( ) … C下列有关系统综述说法错误的额是 C下列有关病例对照研究说法错误的是( ) B下列有关比值比说法错误的是( ) D下列选项中用于描述后指标有 A下列选项中属于最常见的描述诊断方法准确性的指标是( ) < D下列选项中属于流行病学 B下列选项中不属于临床路径执行计划均应包括的部分( )

住院医师规范化培训临床科研设计与循证医学

临床科研设计与循证医学 一、医学科研设计基础知识 1.医学科研的基本步骤：科研选题、科研设计、实施方法、统计分析、总结归纳。 2.科研选题的原则：创新性原则、科学性原则、可行性原则、效益性原则、需要性原则。 3.科研选题的方法：从项目指南中选课题；从医学实践中选课题；到学科发展的前沿去选课题；从学术争论中选课题；从文献中 选题；在已研究课题中扩大选题范围；从学科交叉的边缘区选课题；机遇选题。 4.立题的基本程序：提出问题、查阅文献、建立假说、确定方案、立出课题。 5.医学科研设计三个基本要素的定义： 处理因素：简称为因素，是指研究者根据研究目的欲施加的能作用于受试对象并引起直接或间接效应的因素，包括物理因素（电、磁、光、声、温度、射线和力等）、化学因素（药物、营养素、激素和毒物等）和生物因素（寄生虫、细菌、真菌、病毒及生物 制品等）。 受试对象：受试单位是接受处理的基本单位，在医学研究中通常是动物、人和生物材料，是被处理因素作用的对象。当将动物或人体作为一个整体时，受试对象就是受试单位，也称研究对象。 试验效应：试验效应是处理因素作用于受试对象的反应和结果，它通过观察指标来表达。 6.随机化的概念：随机化是保证实验组和对照组之间非处理因素均衡一致的主要手段，它使不可控制的因素在实验组与对照组中 的分布一致，令其产生的总效应归于总的实验误差之中。随机化的正确含义是，在抽样研究总体中每个个体都有相等机会被研究者抽取；在实验研究中，每一个受试对象都有相等的概率被分入实验组和对照组中。 7.对照的意义：鉴别处理因素与非处理因素的差异，消除和减少试验误差。 8.对照的类型：空白对照、实验对照、安慰剂对照、标准对照、历史对照、阴性对照与阳性对照、潜在对照。 9.误差：是指研究所获得的实际测量值与真实值之间的差别。 10.偏倚：是指在医学研究中（从研究设计、计划执行、资料统计分析）的系统误差以及结果解释、推论中的片面性，使得研究 结果与真实值出现倾向性的差异，从而导致错误的结论。 二、实验性研究设计和分析 11.完全随机设计是将受试对象按随机原则分配到不同处理组，然后分别给予被试因素，再对他们的效应进行同期平行观察，最 后对实验结果作出统计分析。 12.配对设计指受试对象在某一或几个特征因素上相同或基本相同的实验设计，包括自身前后配对设计、左右配对设计及异体配 对设计（配对条件不作为因素考虑）。 前后配对设计：以受试对象按被试因素前的变量值作为对照值，将被试因素作用后的变量值作为效应值，按此办法观察一定数量基线条件相同的受试对象，然后对被试因素作用前后反应指标的变化进行统计检验。 异体配对设计：将受试对象按照一定的配对条件（依专业知识和研究目的确定），将特征相同的两个个体配成对子，然后在对子 内部按照随机方法，一个分配至实验组，另一个分配到对照组，最后对其结果以配对分析的统计方法加以比较。 交叉设计：异体配对两组先后交叉接受两种处理，即在前一处理作用完全消失之后接受另一处理，最后对两种处理的效应进行比较分析，这种设计称为交叉设计。 13.配伍组设计又称随机区组设计，是配对设计的扩大，也可视为1：R的配对设计。他是按照一定的条件，将几个条件相同的受试对象划成一个配伍组或区组，而后在每个区组内部按随机原则，将每个受试对象分配到各组，对每组分别施予不同的处理，然后对其结果进行方差分析。 14.临床试验的类型：历史性对照研究、同期非随机对照研究、同期随机对照试验、交叉试验和序贯试验。 15.随机对照试验是在病人中进行的，是队列研究的一种特例，它严格按照随机化的方法，将合格的研究对象分为试验组（或干 预组）和对照组，然后接受相应的治疗或干预措施，在一致的条件下或环境中，前瞻性的进行观察、分析、比较试验的效应，从而得出研究的结论。 16.随机对照试验的特点：随机对照试验中研究者可以主动控制试验，排除某些已知或未知偏倚因素的影响；受试对象应为需要 治疗的或不具有要研究的病因或危险因素所引起的疾病；试验的同步性，条件的一致性；研究结果于试验结束时方可获得；随机对照试验是一种特殊的前瞻性研究，在一项随机对照试验中，每个病人进入随访的时间可以不同，但是对随访起点应有明确的规定；随机对照试验中的干预措施必须经鉴定确实对人体无害后才能应用于临床。 17.临床试验常用于评价某种药物或治疗方法的效果，有时也用于评价新的诊断方法发现病人的能力。临床试验的特点主要体现 在受试对象（正常或病人）的选择、处理因素的选择和试验效果的评价等方面。 18.临床试验的设计要点：明确研究目的；确定研究对象；选择研究现场；估计样本量；确定试验的观察期限；随机化分组；设 立对照；盲法；资料分析。 19.随机对照试验的应用范围：临床治疗性或预防性的研究，主要适宜于已知有肯定防治效果的疾病研究；在特定的条件下，可 用于病因学研究；诊断研究，证实某种新的诊断试验的真实性和可靠性；筛选研究，证实可用于检验大规模人群并在症状发生前

循证医学与系统评价

循证口腔医学在口腔临床实践和科研中的应用 循证医学与系统评价 四川大学华西口腔医学院四川大学华西医院史宗道康德英无论是定性变量数据还是定量变量数据，Meta分析的基本步骤是相同的。若异质性过大，应放弃Meta分析，只对结果作统计描述。Meta分析本身并不能提高原始研究质量，并不能克服低质量原始研究的自身缺陷。系统评价遵循设计清晰、有据可循、方法学完善的原则，注意是否存在系统误差(偏倚)和随机误差(由机遇产生)，减少其对科研质量的影响，更加客观、更加全面地反映了原始研究文献的观点。 title=href="#!"> Meta分析属于循证医学系统评价的定量化方法，其分析中统计方法的抉择，主要依据临床终点指标的数据类型，你认为这种说法正确吗？ A. title="这个答案不全面，根据临床终点指标的数据类型，选用二分类变量数据或连续性变量数据分析的方法，仍需考虑异质性的大小" href="#!">正确 B. title="在考虑据临床终点指标的数据类型需结合异质性的大小，选择固定效应或随机效应模型，必要时还要进行敏感性分析" href="#!">不完全 一、循证医学与研究证据 循证医学是研究如何遵循临床研究证据指导医学实践的学科，提倡医务人员在临床实践中将个人专业技能和经验、病人的需求与当前最好的科学依据结合起来制定医疗决策。其实践过程包括创造证据、获取证据、应用证据和再评价证据、不断完善和更新证据。循证医学中证据主要是指人体试验的证据，包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等方面的证据，并追求证据的质量和不断补充完善。 证据的论证强度可根据其质量和可靠程度分为五级。title="一级证据：按照特定病种的特

循证医学思维模式在核保医学研究中的应用

循证医学思维模式在核保医学研究中的应用 核保医学对各种与风险结局相关的风险因素进行分析，由于疾病的发展过程极其复杂，各种风险因素相互影响和制约，构成非常庞杂的网络，未来核保医学研究应向多个风险因素对应多个风险结局方向延伸，并且需要利用高质量科研成果提供核保医学的理论依据，而循证医学提倡个人经验与外部最佳证据相结合，强调证据的可靠性，因此引入循证医学思维模式成为未来核保医学发展的必然。 标签：核保医学；循证医学；系统评价 [Abstract] Medical underwriting makes up a very complex network through analyzing various risk factors in relation to risk outcomes due to the extremely complex disease processes and interactional and inter-restricted risk factors，the future medical underwriting research should be extended to multiple risk outcomes corresponded by multiple risk factors，and we should use the high-quality achievement in scientific research to provide theoretical basis for medical underwriting，and the evidence-based medicine advocates the combined personal experience and external best evidence and emphasizes the reliability of evidence，therefore，the introduction of evidence-based medicine thinking mode is inevitable in the future medical underwriting development. [Key words] Medical underwriting；Evidence-based medicine；System evaluation 核保医学是通过对各种与风险结局相关的风险因素进行分析，对未来结局的发生风险进行量化评估，目前量化分析方法一般多通过查阅再保险核保手册，但因地区、人群、产品、业务模式等风险特征存在差异原因，单纯依靠核保手册无法获得满意的结果，需要同时参考大量的文献资料完成风险评估。例如脑血管意外事件相关的风险因素评估方式、体检心电图诊断心肌缺血的敏感性和特异性评估、高血压病患者的药物治疗依从性是否能够作为有利因素影响重大疾病的核保评估等等。但是接踵而来的问题是作为风险评估的重要组成部分，查阅参考文献所获取的结论信度是否满足应用要求，文献结论是否可以采纳。从科学研究的结论信度采纳来讲，核保医学研究常见的病因和健康预后方面的最佳研究类型应是前瞻性队列研究，而核保决策能否建立在最佳科学研究证据的基础上，依靠相对随意的文献查阅无法满足未来核保决策要求，这就要使核保工作立足于最新的科学研究为评估标准和决策的制定提供依据，因此循证医学思维模式成为未来核保医学发展的必然。 1 循证医学思维模式 循证医学（evidence-based medicine，EBM）是20世纪80年代从英国和加拿大逐渐发展起来的一种新理念，是将医学研究产生的原始证据不断总结、提炼

循证医学与临床实践_答案

答案题目 A 在人群中确定两个事件 B 最理想的研究疾病预后的流行病学设计是( ) D 指南的制定应有一个小组来完成， C 正确估计样本含量需要参考把握度，一般不能低于( ) D 造成不对称的可能原因有 B 在提供预后的证据上，( )结果可能更能反映临床实际情况，更能代表各种特征病人的整体预后 C 在使用降血压药物时应考虑以下哪些因素？ D 在病例对照研究的设计中 A 预防医学的基础是指( ) A 与队列研究相比较，病例对照研究的弱点是 C 有关临床指南，下列哪些说法不够准确 C 由随机误差造成的不同研究的结果之间的差异是指( ) B 用于评价治疗效果的各类研究的方法学质量最低的是( ) C 用于评估防治效果的研究属于( ) A 以下哪种证据提供方式属于决策者主动的“拉式”法？ A 以下哪个替代结局被证明是有效的？ A 以下关于替代结局的说法哪个述是正确的？ D 需治人是防止一种 D 样本量是影响研究的费用和可行性的重要因素之一，因此需要科学地估计适宜的样本含量。正确估计样 B 验证临床决策的有效性最可靠的方法是( ) C 验证病因假设最可靠的方法是 B 研究证据与临床经验 D 研究结果的可靠性主要是受下列哪项的影响？ C 研究副作用的方法主要是( ) A 循证医学的早期倡导者,认为 B 现阶段《临床证据》主要集中在 D 下列指标属于绝对效果指标的是( ) C 下列指标不属于相对效果指标的是( ) C 下列有关医学决策说法错误的是( )？ C 下列有关系统综述说法错误的额是 C 下列有关病例对照研究说法错误的是( ) B 下列有关比值比说法错误的是( ) D 下列选项中用于描述后指标有 A 下列选项中属于最常见的描述诊断方法准确性的指标是( ) D 下列选项中属于流行病学 B 下列选项中不属于临床路径执行计划均应包括的部分( ) A 下列选项中可以方便的 A 下列选项属于医学研究中的金标准”的是 D 下列选项属于临床指南的制定方法的是( ) B 下列选项的说法不确切的是 C 下列说确的是( ) D/C 下列说法错误的是( ) B 下列说法不准确的是( )

循证医学与临床指南

循证医学与临床指南 首都医科大学附属北京朝阳医院陈清我们继续接着上一讲的讲，如何理解和应用循证医学的证据。这部分主要是讲循证医学与临床指南的关系。 我们知道当我们遇到临床问题时，临床医师首先要将这部个问题分解为四个要素，我们简称为 PICO 原则， P 代表什么呢，就是 patient or population ，就是患者或者是患者群。它就是说， P 我们就对这类问题，它涉及哪类患者或者是什么疾病。 I 呢代表 : intervention or exposures ，就是说，我们想为患者做何种检查，或者是你准备做何种治疗等等或是不管他，就观察，什么因素可能影响到患者的预后呢，就是干预或者不管他，就是让他暴露，怎么去做，这是我们要包含的内容。因为 C 代表 comparison ，就是干预与什么相比较，就是我要干预这个他好还是不好，要跟什么做对比呢？是两种药比较吗？就是说是 A 药还是 B 药呢，还是就是 A 药和安慰剂进行对比呢？两种诊断性实验选择一种，但是我们临床很少，不一定每个临床问题都需要对比。已经被肯定的说，菌血症我们要去治疗么？要治疗。我们说，高血脂需要降脂等等。这个 O 呢，代表 outcome ，就是结果。就是说我们做这些干预或者是治疗，我们希望达到什么结果，病人是缓解了还是消除了这个症状，减少不良反应，改善功能或者增加生活质量，我们是需要评分的。就是这几个问题，就是我们在临床工作中遇到问题时需要把它分解成这四个要素，我们简称为 PICO 原则。 比如说，对行手术人流的妇女，我们预防性的使用抗生素是否能减少术后感染危险这一临床问题呢。我们构建这一问题主要解决两个要素，第一，这个研究属于什么类型，是病因、是诊断、是干预或治疗。显然这可能是个干预或者治疗，就是用不用抗生素的问题。针对不同的临床问题要查找何种研究设计。就是我要解决这个问题，我进行一个什么样的研究设计，因为我要去检索文献，找证据，你怎么去研究，你要找跟别人近似的这个研究结果。 比如说治疗措施对病人是否利大于害，就是说我们要采取某种治疗措施时肯定是要思考，这个患者如果不治疗，病人会有什么后果，治疗后是否利大于害。应当推广利大于害的

循证医学与系统评价

循证口腔医学在口腔临床实践与科研中的应用 循证医学与系统评价 四川大学华西口腔医学院四川大学华西医院史宗道康德英无论就是定性变量数据还就是定量变量数据,Meta分析的基本步骤就是相同的。若异质性过大,应放弃Meta分析,只对结果作统计描述。Meta分析本身并不能提高原始研究质量,并不能克服低质量原始研究的自身缺陷。系统评价遵循设计清晰、有据可循、方法学完善的原则,注意就是否存在系统误差(偏倚)与随机误差(由机遇产生),减少其对科研质量的影响,更加客观、更加全面地反映了原始研究文献的观点。 title=href="#!"> Meta分析属于循证医学系统评价的定量化方法,其分析中统计方法的抉择,主要依据临床终点指标的数据类型,您认为这种说法正确不？ A、 title="这个答案不全面,根据临床终点指标的数据类型,选用二分类变量数据或连续性变量数据分析的方法,仍需考虑异质性的大小" href="#!">正确 B、 title="在考虑据临床终点指标的数据类型需结合异质性的大小,选择固定效应或随机效应模型,必要时还要进行敏感性分析" href="#!">不完全 一、循证医学与研究证据 循证医学就是研究如何遵循临床研究证据指导医学实践的学科,提倡医务人员在临床实践中将个人专业技能与经验、病人的需求与当前最好的科学依据结合起来制定医疗决策。其实践过程包括创造证据、获取证据、应用证据与再评价证据、不断完善与更新证据。循证医学中证据主要就是指人体试验的证据,包括病因、诊断、预防、治疗、康复与预后等方面的证据,并追求证据的质量与不断补充完善。

证据的论证强度可根据其质量与可靠程度分为五级。title="一级证据:按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价或Meta-分析。二级证据:样本量足够大的单个随机对照试验结果。三级:设有对照组但未用随机方法分组的研究。四级:无对照的系列病例观察,其可靠性较上述两种降低。五级:专家意见。" href="#!">以下以治疗性试验为例说明。 在所有证据中,按照特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验后所作的Cochrane系统评价被认为就是循证医学最可靠的证据之一。因为系统评价涵盖广泛,并随着新证据的产生、用户的需求、读者的批评与建议而不断得以更新,因而可为临床医生提供更可靠、更有针对性、时效性与精确性的研究依据。其结果也已成为许多国家卫生决策的参考依据,影响着这些国家的医疗实践、卫生决策,医疗保险、医学教育、临床科研与新药开发等。在没有一、二级证据的情况下,可依次使用其它级别的证据作为参考依据,但应明确指出其可靠性就是依次降低的,一旦出现更高级别的证据时就应尽快予以使用。应当指出,非治疗性的研究依据如病因与诊断等不一定强调随机对照试验。 Cochrane协作网就是为循证医学实践提供证据的非赢利国际学术机构,为寻找、评价与应用证据提供技术支持。对改进医疗行为与模式发挥了深刻的影响。 Cochrane系统评价最高级别的用户就是 target="_blank" href="link6、htm">各国政府的卫生决策机构。 不少药厂近年已开始使用Cochrane系统评价,用以帮助药厂了解药物研究趋势,确定开发方向,评价药物疗效,摆脱无序竞争,增强竞争力。 广大临床医师、高年级医学生、基层卫生保健工作者已成为Cochrane系统评价最大的用户群。 在Meta分析方法中,结局为分类变 量与连续变量的数据分别应如何处理？ 二、Meta分析 随着循证医学的不断发展,越来越多的人认识到需要在对卫生干预措施证据严格评价的基础

华医网循证医学与临床实践答案

循证医学与临床实践答案1、关于对临床决策和预测的说法正确的是( )d 2、对同一结局的测量采用不同的度量衡单位或使用的结局指标完全不同时，可使用选择决策者为了进行循证实践寻找证据时，以下哪个做法是不合理的b 3、下列有关医学决策说法错误的是( )？c 4、下了选项中( )可以方便地帮助估计验后 概率a 5、是实现循证医学的重要途径a 6、下列说法不准确的是(c 7、需治 人数是欲防止一例有害事件的发生（或产生一例有益事件）所需要治疗的人数，其作用主要是( )d 8、具体应用临床指南时b 59、具体应用临床指南时b 9、 以下关于替代结局的说法哪个陈述是正确的a 10、是现今认为评估防治措施效果最科学、最严谨的方法a 11、下列选项中不属于临床路径执行计划均应包括的部分b 12、造成漏斗图形不对称的原因可能有d 13、替代结局与目标结局之间的关联主要通过( )的系统综述来阐明a 14、常见的临床路径的变异包括(d 15、现阶段《临床证据》主要集中在治疗效果的证据，首先收集b 16、下列哪项是与病人诊治直接相关的问题，是临床决策不可缺失的信息c 17、当异质性存在时，决策者应利用研究的( )，更准确地判断自己的病人可能从治疗中获益 的可能性b 18、目前多数指南的制定采用方法是a 19、下列哪项是正确的最常用的随机分组方法a 21、循证医学的早期倡导者，认为最好的证据来源是a 22、下列选项中属于最常见的描述诊断方法准确性的指标是d 23、下列哪项证据库处于证据资源金字塔的最低端c 24、下列哪项措施可以有效的改进患者依从性d 25、下列指标属于绝对效果指标的是d 26、下列哪些因素对一项研究的研究质量产生影响d 27、下列有关系统综述说法错误的是c 28、某治疗与安慰治疗比较，95％可信区间包括无效值，其正确的解释是d 29、是一项研究控制偏倚最基本的方法d 30、常见的治疗不良反应的研究设计类型不包括d 31、

循证医学与Meta分析

尽可能搜集最大量得各种经验事实,并把这些事实加以比较,然后以最简单最全面得命 题总结出来。换句话说,我们必须采用归纳法。 普朗克(德国物理学家,1８58—1947) 第二十章循证医学与Ｍeｔa分析 随机对照试验就是过去半个世纪中医疗卫生领域中得最重要发展,而未来2０年得最重要发展将就是借助Cocｈrane协作网传递随机对照试验得系统评价、目前得最重大挑战之一就是为一线工作得医生提供有用得信息,帮助她们采纳证据与实施循证医学。 第一节循证医学简介 一、循证医学得提出及涵义 半个世纪前,英国Saｃkｅｔt教授首先开始了随机对照临床试验,率先把严格得数理统计理论应用于临床研究中,此后英国流行病学专家Aｒchie Cｏｃhrane教授于197９年提出各专业应将所有得随机对照试验(ＲCT)资料收集起来进行系统评价(systｅmａtiｃrｅviｅw,SR),并随着新得试验得出现随时更新,为临床医疗实践提供可靠依据。这一观点得到世界医学界得强烈反响,于上世纪８０年代出现了跨国合作,对心血管、癌症、消化道疾病等常见病得疗法进行系统评价,这些评价报告对改进临床实际工作与指导临床研究课题得方向,产生重大影响,被认为就是临床学发展史上得一个重要里程碑,也由此导致了循证医学得诞生、 那么什么就是循证医学呢？循证医学就是以科学证明得最佳临床研究为依据,谨慎、明确与确切地做出医疗决策。在大规模临床试验结果基础上,同时注重结合医生个人专业知识与临床经验,考虑病人得情况后做出得医疗决策,目得就是更好地解决临床实际问题,包括发病与危险因素、疾病得早期诊断与提高诊断得准确性、疾病得正确合理治疗与应用有疗效得措施、疾病预后得判断与改善预后以及提高病人生存质量等内容。循证医学将试验结果与结论应用到某个疾病得治疗中,使治疗方案更趋合理化。它得最大特点就是评价治疗方式得有效性及安全性时,以患者得“预后”为指标,进行大规模得随机对照研究。 循证医学实践由三部分内容组成:第一部分就是病人,病人得知识、态度、行为及所处得社会背景对治疗决策就是有影响得,因此病人需要参与到治疗决策中来;第二部分就是医生,医生面临着疾病得诊断与治疗,要正确诊疗疾病,除了丰富得临床经验与已掌握得医学理论知识之外,还需要因地制宜地解决病人得疑难问题,不断地更新知识以及掌握新技能;第三部分内容就就是需要发掘与掌握当前研究得最佳证据。这三部分内容得有机结合可以取得对病人诊治得最佳效果。 二、循证医学得一些特点?循证医学就是在临床实践中医生对病人得诊治决策,建立在最新、最佳得研究证据、临床经验与病人得选择三方面恰当结合得基础上。循证医学强调研究证据,但其不就是片面强调研究证据,还需医生得丰富实践经验与病人得主动参与、循证医学中所要求得证据就是“最佳研究证据”,包括关于诊断、治疗、预后、预防与康复护理等方面得高质量临床研究数据与结论。 循证医学得研究证据可扩展到多种研究方法所提供得研究结论,但人们最为关注得就是