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会员健康档案及说明

编号___________________ 大众会员健康档案

姓名：

现住址：

户籍地址：

联系电话：

建档单位：

建档人：

建档日期：年月日

大众会员健康档案

填写说明及注意事项（供参考）

前言

一、健康档案

以亚健康人群为管理重点，在自愿的基础上，为您建立统一、规范的大众会员健康档案，健康档案信息包括会员基本信息、主要健康问题及医疗机构服务记录等。

二、健康教育

针对健康素养基本知识和技能以及人群重点健康问题等内容，向大众健康会员提供健康教育宣传信息和健康教育咨询服务，设置定期提醒内容，开展健康知识讲座等健康教育活动，做好健康管理服务。

健康管理是以预防和控制疾病发生与发展，降低医疗费用，提高生命质量为目的，针对个体及群体进行健康教育，提高自我管理意识和水平，并对其生活方式相关的健康危险因素，通过健康信息采集、健康检测、健康评估、个性化监看管理方案、健康干预等手段持续加以改善的过程和方法。

三、老年人保健

对大众会员65岁及以上老年人进行登记管理，进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导。

四、慢性病管理

对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导。对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，定期进行随访，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。

五、各项服务表格填写说明

1、个人基本信息表

表格内有备选答案的项目，在该项目上打钩（?），对于选择备选答案中“其他”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容。

●联系人姓名：指紧急情况联系人。这里要求填写与建档对象关系紧密的亲友姓名，该联系人应为当遇特殊情况或紧急情况无法与建档对象直接沟通而急需建档对象亲友提供帮助时，确实可以取得联系并能提供帮助的人。

●血型：填写A、B、O血型，如是“RH阴性”血型应特别注明。

●文化程度：填写内容包括“文盲/半文盲/小学/初中/高中/中专/大专及以上”。其中“文盲或半文盲”指不识字或识字不足1500个，不能阅读通俗书报，不能写便条者。“小学”包括小学毕业及在校学生，还包括未上小学，但识字1500个以上，能阅读通俗书报，能写便条，达到扫盲标准者。

●过敏史：包括药物过敏史及其它过敏史。药物过敏主要指青霉素、头孢类或链霉素等过敏；如有其他药物或物品过敏，请在其它栏中写明过敏原名称，项目可以多选。

●疾病史：填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性疾患或某些反复发作的疾病，并写明患病的确诊时间，疾病史可以多选。

●手术史：填写曾经接受过的手术治疗，如有，应填写主要手术具体名称和时间。

●外伤史：填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历，包括扭伤、挫伤、撞击伤等。如有，应填写主要外伤史具体名称和发生时间。

●家族史：指直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状，并将不同辈分所患疾病填写在相应辈分的后面，家族史可以多选。

●遗传病史：如有，请写明疾病名称。

●有无残疾：项目可以多选，在该项目上打钩（?）。如有民政部门核发的残疾证，请填写残疾证编号。

2、健康体检表

●症状：项目可以多选，在该项目上打钩（?），如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。

●一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数和腰臀围比值的数值（保留一位小数）。

●体质指数（BIM）=体重[公斤]除以身高[米]的平方（Kg/m2）。是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的标准。中国成年人体质指数标准：BIM≤18.5为轻体重，18.5≥BIM＜24为健康体重，24≥BIM＜28为超重，BIM≥28为肥胖。

●腰臀围比值=腰围[厘米]除以臀围[厘米]。正常比值男性≤1.0，女性≤0.8，也就是说健康人的腰围必须比臀围小，腰臀围比值越大的人腹部脂肪就越多，月容易患糖尿病、高血压、胆固醇过高、乳腺癌等慢性病。

●认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。请您立刻重复，过1分钟后再次重复。如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，并在该选项打钩（?）需进一步行简易智力状态检查。

●情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”回答“是”，或询问被检查者“你的情绪怎么样？”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性，并在该选项打钩（?）需进一步行抑郁量表检查。

●生活方式：体育锻炼，指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其它需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等等。

●脏器功能：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。判断被检查者听力状况。

●运动功能检查：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”；“捡起这支笔”；“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下”，判断被检查者运动功能。

●查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。如有异常请在横线上具体说明，如淋巴结部位、大小、数目、质地；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。

●足背动脉搏动：为糖尿病患者必须检查项目。足背动脉位于内外踝背侧连线上，两个肌腱之间，搏动明显减弱或消失为异常。

●辅助检查：检查结果（包括在任何正规医疗机构做的辅助检查）在相应栏内填写。表中列出的检查项目以外的实验室检验结果或影像学检查结果填写在“其它”一栏。

●注：以上三项（查体、足背动脉搏动、辅助检查）可参照一年以内查体结果，若一年内无查体可不填写。

●空腹血糖为65岁以上老年人、高血压、糖尿病等慢性病患者必须检查的项目。血常规、尿常规、大便隐血、心电图、胸部X线检查、B超为65岁以上老年人必须检查的项目。血钠、血钾浓度为高血压患者应检查的项目，有条件的应进行检查。

注：历年您在其它医疗机构所做体检结果以及病例等内容，可复印后贴于档案后面，一并交回，以便利于对您下一步的健康管理。

●中医体质辨识一栏由健康管理师填写，在相应描述的项目上打钩（?）

●现存健康问题：在相应描述的项目上打钩（?），可多选。

●住院治疗情况：住院治疗情况，应逐项填写。时间填写年月，年必须写四位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。

注：家庭病床是以家庭作为护理场所，选择适宜在家庭环境下进行医疗或康复的病种。

●用药情况：指目前服用药物，西药尽量填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂名称，用法按医生医嘱填写。用药时间指共服用此药时间，单位为年、月、天。服药依从性中规律指按医嘱服药，间断指未按医嘱服药（频次或数量不足），不服药指医生开了处方，但患者未使用此药。

六、慢性病随访记录

慢性病患者随访时使用包括高血压、糖尿病、重性精神疾病患者随访记录。填写内容为上次随访至本次随访期间的情况。责任医生根据随访结果如实填写，未进行的项目不填写，检查出现异常结果应进行具体说明。慢性病随访每月至少2次。

●高血压随访记录

随访方式：根据本次随访方式填写。

症状：根据相应症状的编号在空格中填写，可填写多项。体征：填写血压、体重的数值。

药物降压：服药情况分为“规律、间断、不服药”，“规律”是指随访期间完全按照医嘱服药，“间断”是指不按照医嘱服药。

药物名称：填写目前正在服用的降压药物名称，用法填写医生的医嘱用法。不良反应：如果患者服用上述药物有明显的药物不良反应，要写明是哪种药物，什么副作用。

实验室检查：记录患者在上次随访到本次随访之间到任何医疗机构进行的实验室检查结果。

行为生活方式：

吸烟：填写目前吸烟量，不吸烟填“O”饮酒：填写目前饮酒量，不饮酒填“O”，若饮酒种类两种以上，在空白处写明。

饮食：“合理”指热量摄入合适，营养素搭配合理。“不合理”指热量和各种营养素都不合理。“基本合理”介于二者之间。

转诊治疗：如果转诊要写明转往的医院或科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。

控制情况：在相应描述的项目上打钩（?）。“控制满意”意为血压正常，无其他异常，“血压控制不满意”意为血压异常，“副作用”意为存在药物不良反应，“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。同时结合上次随访情况，决定患者下次随访时间，并告知患者。

●糖尿病患者随访表

实验室检查：糖尿病患者要求每次检测血糖值，糖化血红蛋白检测不要求每次随访必查，要求3-6个月做一次实验室检查。

其他有关填写事项参照高血压患者随访表填写说明填写。

●中医九型体质量表

在相应描述的项目上打钩（?），由我公司健康管理师进行计算并初步判断体质类型。

感谢您的认真阅读，请仔细填写，并于年月日前交回。

附表1-1 个人基本信息表

姓名：编号

附表2-1 健康体检表

居民健康档案个人说明基本信息表

个人基本信息表姓名：编号□□-□□□□□

填表说明 1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。 2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。 3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。 4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。 5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。 6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。 7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。 8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。 9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。 10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。（4）输血填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原因和发生时间。 11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。可以多选。

慢性病健康档案范例

慢性病健康档案范例(总13 页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1 -CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除

编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□疾病：老年人□高血压□糖尿病□重性精神病□ 居民健康档案姓名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日

附件2 个人基本信息表姓名：编号□□-□□□□□

健康档案填表说明

健康档案填表说明个人基本信息表填表说明 1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。 2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。 3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101 4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。 5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。 6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。 7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。 8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。 9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。 10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。（4）输血填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原因和发生时间。 11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。可以多选。健康体检表填表说明 1．本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。 2．一般状况体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2 ）。老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。 3．生活方式体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工

(档案管理)学校健康教育档案

学校基本情况学校地址：开原市松山镇松山村邮编：112300 学校占地面积：平方米联系电话：学校教职工总数：学生情况：初中学校医务室医生总人数：1人

学校卫生（保健）室面积及器械装备明细表一：卫生室学校名称：松山中学表二：松山中学卫生室器械装备明细表学校名称：松山中学

学校健康教育组织机构主要工作职责：1、负责全校健康教育工作制度和工作方案的制定 2、负责年度学校健康教育自我评价工作 3、组织和实施学校健康教育课开设和考核 4、组织实施健康促进学校项目 5、组织学校开展多种形式健康教育活动 6、负责学生常见病的防治工作

学校健康教育年度工作计划学校卫生工作是学校教育工作中一项十分重要的工作，是培养学生良好的卫生习惯和健康文明的生活态度，改善学校卫生环境和教育卫生条件，监测学生健康状况，努力提高学生健康水平的工作。本学期具体工作如下：一、进一步贯彻落实《学校卫生管理制度》《管理制度》是学校卫生工作的主要依据，学校须按《管理制度》规定，把学校卫生工作纳入学校工作计划，有专人分管建立组织，制定规划制度加强管理，使《管理制度》各项规定在学校中进一步得到落实。二、做好学生健康体质的检测工作根据《管理制度》规定，九月份认真组织完成本校学生的健康体检，身体素质检测工作，并做好资料的统计、汇总、分析工作。三、保持大小环境的整洁优美狠抓学校大小环境，保持校园及室内外的整洁，实行一日两扫制，每班分有包管区，并有负责老师检查督促，保证包管区无纸屑等杂物。每天早上检查室内外环境，经常抽查各班的卫生情况，要求学生离开座位做操或到专用教室去上课，课桌上的物品要放到抽屉里，课桌椅要排列整齐。要始终保持教室及室外走廊墙壁洁白，窗玻璃明亮，课桌椅排列整齐，地面清洁无杂物，卫生角整洁，清洁用具摆放整齐，真正做到室内外洁、齐、美。各专用教室有老师负责，每周一下午进行打扫，周二卫生室进行检查。

健康档案填表说明

健康档案填表说明一、相关记录表和填写要求 1、家庭档案有关信息表。家庭档案是健康档案的重要组成部分，在为选定的重点人群建立个人健康档案时，必须以家庭为单位，同时建立健全家庭健康档案。有关家庭档案的信息表包括：家庭档案封面式样、家庭成员基本信息表（表1）、家庭成员主要健康问题目录（表2）、家庭社会经济状况情况表（表3）、家庭成员变更情况表（表4）。 2、个人健康档案有关信息表。这是个人健康档案建立的基础，必须合理分工，保质保量完成。包括：个人健康基本信息表（表1，村医填写）、个人健康状况表（表3，乡镇卫生院医务人员填写）。 3、健康管理工具相关表格。建立健康档案的目的是发现建档人群和社区的健康问题，有针对性地开展健康管理和提供公共卫生服务，健康管理的基本内容包括周期性的健康体检、家庭和个体的健康评估及危险因素管理措施、患者随访、慢性病管理和重点目标人群的初级卫生保健等。在建立健康档案后，务必要根据健康档案提供的动态信息，根据本地实际提供上述医疗卫生服务，提高健康档案的利用水平，避免健康档案成为死档。这里提供的健康管理工具包括：周期性体检表（表3-1、3-2、3-3）、健康评价及处理建议（表4）、个人就诊记录（表5）、重点管理疾病患者随访表（表6-1-1、6-1-2、6-2-1、6-2-2、6-3-1、6-3-2、6-4-1、6-4-2）、日常访视情况记录表（表7）、0-3岁儿童健康管理记录表（表8-1、8-2、8-3、8- 4、8-5）、孕产妇健康管理记录表（表9-1、9-2、9-3、9-4）、其他医疗卫生服务记录（表10）。 4、基本要求 1、档案填写一律用钢笔或碳素笔填写，不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚，书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯字书写。数字和编码不要填出格外，如果数字填错，用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。 2、在记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字，如性别为男者，应在性别栏“□”内填写与“1男”对应的数字1。对于选择备选答案中“其他”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“□”内填写与“其他”选项编号对应的数字。没有备选答案的用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。 3、合作医疗证号：前16位与新型农村合作医疗以户建证/卡的编码相同,前6位为《中华人民共和国行政区划代码》（GB/T2260-1999）中本县的代码，7-12位为乡村组的编码，13-16位为“户编号”17、18为户内人员;在17、18里男户主分别填写0、1，女户主分别填写0、2，祖父分别填写0、3、祖母分别填写0、4，长子分别填写0、5，长女分别填写0、6，次子分别填写0、7，次女分别填写0、8，其他分别填写0、9 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 （省市县乡或镇村组户户内人员） 4、建档信息：建档单位填写全称；建档人可以是责任村医本人/责任医生本人，也可以是其

家庭健康档案登录表格

自定义档案号：□□□□□□□□ 电脑生成档案号：□□□□□□□□□□□□□□□□ 家庭健康档案（主档案部分）户主: 家庭成员：共人 (男人, 女人) 成员姓名：家庭地址：区(县/州) 街道(镇/乡) 居委会(村) 路号(室) 联系电话：建档医生：建档日期：年月日市社区卫生服务中心（站）福建省卫生厅统一印制

（二）、非户籍成员一览表居住状况编码： 01：长住（户籍） 02：长住（非户籍） 03：住外辖区（户籍）04：长外出（不在本市） 05：不详

1、基本资料：姓名：电脑生成档案号：□□□□□□□□□□□□□□□□父亲姓名：母亲姓名：自定义档案号：□□□□□□□□联系电话：工作单位： 01、户口性质：□本市□外来 02、民族：□汉族□其他 03、身高: cm 体重： Kg 04、婚姻状况：□未婚□已婚□分居□离异□丧偶 05、文化程度：□文盲□小学□初中□高中□中专□大专□大学以上 06、职业状况：□工人□个体户□家务□待业□行政干部□教师□医务人员 □职员□离退休□学生□农民□下岗□无业□其他 07、医药费用承担：□医保□公费□自费□其他 08、过敏史：□有□无□不详 09、血型：□A型□B型□AB型□O型□不详 10、□是否迁出/迁出日期年月日□是否死亡/死亡日期年月日 11、签了保健合同：□是□否 2、健康危险因素： ⑴吸烟情况：□不吸□过去吸现在不吸□吸烟；吸烟持续时间年；平均日吸烟量支 ⑵饮酒情况：□不饮或不常饮□饮酒:饮酒持续时间年;平均日饮量毫升 ⑶药物依赖情况：□安眠药□吗啡□其他 ⑷饮食习惯：□喜甜食□偏咸□偏淡□一般 ⑸每天以哪类食物为主：□素食□荤食□混合 ⑹每天进食鲜水果：□100g以下□100-300g □300g以上 ⑺运动方式：□步行□骑自行车□太极拳□气功□体操 □球类□跑步□跳舞□游泳□其它 ⑻参加次数：□每周<三次□每周>三次□极少运动 ⑼运动时间：□<30分钟□>30分钟 ⑽居住条件(通风、采光、宽畅情况)：□差□一般□较好□良好 ⑾既往病史（包括医疗事件、生活事件）： ⑿预防接种史：

会员健康档案及说明

编号___________________ 大众会员健康档案姓名：现住址：户籍地址：联系电话：建档单位：建档人：建档日期：年月日

大众会员健康档案填写说明及注意事项（供参考）前言一、健康档案以亚健康人群为管理重点，在自愿的基础上，为您建立统一、规范的大众会员健康档案，健康档案信息包括会员基本信息、主要健康问题及医疗机构服务记录等。二、健康教育针对健康素养基本知识和技能以及人群重点健康问题等内容，向大众健康会员提供健康教育宣传信息和健康教育咨询服务，设置定期提醒内容，开展健康知识讲座等健康教育活动，做好健康管理服务。健康管理是以预防和控制疾病发生与发展，降低医疗费用，提高生命质量为目的，针对个体及群体进行健康教育，提高自我管理意识和水平，并对其生活方式相关的健康危险因素，通过健康信息采集、健康检测、健康评估、个性化监看管理方案、健康干预等手段持续加以改善的过程和方法。三、老年人保健对大众会员65岁及以上老年人进行登记管理，进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导。四、慢性病管理对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导。对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，定期进行随访，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。五、各项服务表格填写说明 1、个人基本信息表表格内有备选答案的项目，在该项目上打钩（?），对于选择备选答案中“其他”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容。 ●联系人姓名：指紧急情况联系人。这里要求填写与建档对象关系紧密的亲友姓名，该联系人应为当遇特殊情况或紧急情况无法与建档对象直接沟通而急需建档对象亲友提供帮助时，确实可以取得联系并能提供帮助的人。 ●血型：填写A、B、O血型，如是“RH阴性”血型应特别注明。 ●文化程度：填写内容包括“文盲/半文盲/小学/初中/高中/中专/大专及以上”。其中“文盲或半文盲”指不识字或识字不足1500个，不能阅读通俗书报，不能写便条者。“小学”包括小学毕业及在校学生，还包括未上小学，但识字1500个以上，能阅读通俗书报，能写便条，达到扫盲标准者。 ●过敏史：包括药物过敏史及其它过敏史。药物过敏主要指青霉素、头孢类或链霉素等过敏；如有其他药物或物品过敏，请在其它栏中写明过敏原名称，项目可以多选。 ●疾病史：填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性疾患或某些反复发作的疾病，并写明患病的确诊时间，疾病史可以多选。

职业健康教育培训档案

N o: 生产经营单位从业人员职业卫生教育培训档案：单位：车间：鹿泉市安全生产监督管理局

生产经营单位应当对从业人员进行上岗前的职业健康培训和在岗期间的定期职业健康培训，普及职业健康知识，督促从业人员遵守职业危害防治的法律、法规、规章、国家标准、行业标准和操作规程。 ——《作业场所职业健康监督管理暂行规定》（国家安监总局令第23号）第十条生产经营单位有下列情形之一的，给予警告，责令限期改正：逾期未改正的，处2万元以下的罚款： (一)未按照规定设置或者指定职业健康管理机构，或者未配备专职或者兼职的职业健康管理人员的； (二)未按照规定建立职业危害防治制度和操作规程的； (三)未按照规定公布有关职业危害防治的规章制度和操作规程的； (四)生产经营单位主要负责人；职业健康管理人员未按照规定接受职业健康培训的； (五)生产经营单位未按照规定组织从业人员进行职业健康培训的； (六)作业场所职业危害因素监测、检测和评价结果未按照规定存档、报告和公布的。 ——《作业场所职业健康监督管理暂行规定》(国家安监总局令第23号)第四十五条生产经营单位应当制定作业场所职业卫生培训计划，建立健全作业人员职业卫生档案。对作业人员进行上岗前和在岗期间的职业卫生培训每年至少组织一次，每次不得少于8学时，保证作业人员具备与本岗位相适应的职业卫生安全知识和能力。未经培训或者培训不合格的人员，不得安排其从事接触职业危害因素的作业。不具备培训能力的生产经营单位，应当委托具有相应能力的机构或者单位进行培训。 ——《省作业场所职业卫生监督管理办法》第十七条违反本办法第十七条第一款规定，生产经营单位未建立健全作业人员职业卫生档案的，由县级以上人民政府安全生产监督管理部门责令限期改正；逾期不改正的，可以处二万元以下罚款。 ——《省作业场所职业卫生监督管理办法》第三十条

居民健康档案填表说明

居民健康档案的基本要求 1、资料的真实性健康档案是由各种原始资料组成的，这些原始资料应能真实地反映居民当时的健康状况，在记录时，对于某些不太明晰的情况，一定要通过调查获取真实的结果，绝不能想当然地加以描述。已经记录在案的资料，绝不能出于某种需要而任意改动。 2、资料的科学性居民健康档案应按照医学科学的通用规范进行记录。文字描述、计量单位使用都要符合有关规定，做到准确无误，符合标准。实际工作中经常使用的健康问题的名称，要符合疾病分类的标准，健康问题的描述符合医学规范。 3、资料的完整性、连续性居民健康档案在记录方式上虽然比较简洁，但记录的内容必须完整，各种资料必须齐全，记录的内容必须完整。 4、档案填写一律用钢笔，不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚，书写要工整。健康档案填写说明一、封面家庭档案编号为8位，前2位为乡镇的编码，3-4位为村编码，5-8位为户编号。户主信息：姓名、家庭地址、联系电话等应与相应个人一般情况表内容一致。在本地长期居住、户籍不在本地的家庭，要填写户籍地址。建档信息：建档单位填写全称，如**镇**村***卫生所；建档人可以是责任医生本人，也可以是其他医护人员。二、家庭基本情况在记录表中，有备选答案的项目，应在该项目栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字，对于选择备选答案中“其他”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“□”内填写与“其他”选项编号对应的数字。没有备选答案的用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。家庭内如有0-3岁儿童的，在家庭成员表中填写相关基本资料，但对3岁以下儿童不录入“个人基本信息表”和“健康体检表”，而是加入“0-3岁儿童健康管理档案”，儿童满3岁以后再录入“个人基本信息表”和“健康体检表”。家庭内如有孕产妇的，应加入“孕产妇健康管理档案”。家庭成员情况表中健康状况栏填写主要健康问题：一般指过去影响了、现在正在影响或将来还会影响个人健康的疾病或生活事件等，可填写已明确诊断的慢性疾患、残疾、手术，也可以是遗传问题、药物过敏、某种症状、异常体征及持续性异常化验结果等。三、个人基本信息表编号：前8位与封面健康档案编号一致，后2位为户内家庭成员编号。表格内有备选答案的项目，应在该项目栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字，对于选择备选答案中“其他”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“□”内填写与“其他”选项编号对应的数字。没有备选答案的用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。联系人姓名：指紧急情况联系人。这里要求填写与建档对象关系紧密的亲友姓名，该联系人应为当遇特殊情况或紧急情况无法与建档对象直接沟通而急需建档对象亲友提供帮助时，确实可以取得联系并能提供帮助的人。血型：填写与ABO血型，如是“RH阴性”血型应特别注明。文化程度：填写内容包括“文盲/半文盲/小学/初中/高中/中专/大专及以

健康档案填写说明.doc

填写表格（健康档案）的基本要求1、基本要求（1）所有文件应使用钢笔或圆珠笔填写，而不是铅笔或红笔。字迹要清楚楚，字迹要工整。所有数字或代码均应书写用阿拉伯数字。不要填写数字和代码如果数字错了，就用双引号划掉整个数字水平线并在原件上方填写正确的数字数密码，不要改变原来的号码。（2）在居民健康档案的各种记录形式中有备选答案的项目应列在项目列表中对应答案选项编号对应的编号填写“□” 列的名称。如果性别是男性，那么填写在“□”栏数字1对应于“1人”。对于那些选择“其他”的人或“不正常”的替代答案，他们应该用单词填入该选项的空白，并填写“其他”或项目栏“□”中的“其他”

与“异常”选项编号相对应的编号，例如在“个人基本情况”中填写既往病史时信息表”，如果居民有如果你有“腰椎间盘突出症”，你应该选择“其他”项目，也就是说“腰椎间盘突出症”之后的“其他”同时，在项目的“□”中填写数字13 列。对于各种形式，根本没有备选答案的项目应填写单词或数据在相应的水平线或方框中根据情况。（3）当疾病的名称涉及到诊断过程时为居民提供诊疗服务，疾病的名称应该是根据ICD-10填写姓名和症状中医辨证论治，中医病证分类与编码/ 应遵循t15657-1995，中药）。 2、居民健康档案编码采用17位编码系统，统一编码

行政区划通过根据代码，居民的健康档案是用计算机编制的以乡（街）为范围，村（居）委会作为单位代码。同时，以居民身份证号码为统一编号身份码，从而实现资源下的信息共享站台。分享是基础。第一段是一个六位数的数字，表示县级以上行政区域和中华人民共和国统一使用中华人民共和国行政区划法（gb2260）；第二段为3位数字，表示乡（街）级行政区划国家标准“县以下线” 《行政区划编码规则》（GB/t10114-2003）；第三段是一个三位数的数字，表示村（居）委会等，并分为：001- 099，表示附近

会员健康档案及说明

会员健康档案及说明标准化文件发布号：（9312-EUATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-

编号___________________ 大众会员健康档案姓名：现住址：户籍地址：联系电话：建档单位：建档人：建档日期：年月日

健康档案填写说明

填表基本要求（健康档案）一、基本要求（一）档案填写一律用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚,书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯数字书写。数字和编码不要填出格外，如果数字填错, 用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。（二）在居民健康档案的各种记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字，如性别为男，应在性别栏“□”内填写与“1男”对应的数字1。对于选择备选答案中“其他”或者是“异常”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“□”内填写与“其他”或者是“异常”选项编号对应的数字，如填写“个人基本信息表”中的既往疾病史时，若该居民曾患有“腰椎间盘突出症”，则在该项目中应选择“其他”，既要在“其他”选项后写明“腰椎间盘突出症”，同时在项目栏“□”内填写数字13。对各类表单中没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。（三）在为居民提供诊疗服务过程中，涉及到疾病诊断名称时，疾病名称应遵循国际疾病分类标准ICD-10填写，涉及到疾病中医诊断病名及辨证分型时，应遵循《中医病证分类与代码》(GB/T15657－1995，TCD)。二、居民健康档案编码统一为居民健康档案进行编码，采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇(街道)为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。第一段为6位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用《中华人民共和国行政区划代码》（GB2260）；第二段为3位数字，表示乡镇(街道)级行政区划，按照国家标准《县以下行政区划代码编码规则》（GB/T10114-2003）编制；第三段为3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。在填写健康档案的其他表格时，必须填写居民健康档案编号，但只需填写后8位编码。三、各类检查报告单据及转诊记录粘贴服务对象在健康体检、就诊、会诊时所做的各种化验及检查的报告单据，都

居民健康填写档案的说明

关于填写《居民健康档案》的补充说明 1、统一用黑色笔填写，小心填写，避免写错，每人只有一份； 2、黄色项为必填项，其他项均不填； 3、档案封面上，最上层的编号填写需靠后填，也就是只填最后的那7个框框；填写的内容为身份证号码的后七位； 4、在编号下面自行填写学号； 5、联系电话系填写长号及短号； 6、居委会名称：中山大学南方学院； 7、封面上的建档单位、建档人、责任医生这三栏不需要填写； 8、建档日期统一填写2011年9月15日 9、个人基本信息表中的居住证号、家庭电话、婚姻状况、药物过敏史、家族史、遗传病史及残疾情况可不填； 10、联系人姓名科目中，填写与建档对象关系紧密的亲友姓名； 11、出生日期科目中，根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2 位）顺序填写，如19490101。 12、工作单位填写中山大学南方学院； 13、常住类型统一填写“2”； 14、民族科目中，若属于少数民族的，应填写少数民族的全称，如“回族”； 15、职业科目中，统一在后面的框框中填“8”； 16、医疗费用支付方式科目中，若已经购买了城镇居民医疗保险的，在后面的框框中填 “2”；若没有购买城镇居民医疗保险的，则在后面的框框中填“8”； 17、既往史中（1）疾病科目中，如果无的，直接在“1无”处打钩；如果有，则在2-12 项中选择相应的科目如实填入下方的表格中；（2）手术科目中，填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间；（3）外伤科目中，有过骨折史的才需要填写，普通擦伤不需要填写；（4）输血科目中，填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原因和发生时间、地点。 18、家族史科目中，指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。可以多选。 19、健康体检表中只需要填写姓名、编号（身份证后7位数字）、症状、身高、腰围、臀围、生活方式、现存主要健康问题、住院治疗情况及主要用药情况（主要用药情况根据住院治疗情况填写，如无则填无）。 20、针对身高、腰围、臀围等信息，请各班同学自行想办法量好后如实填写； 21、需如实填写《广州市城乡居民健康档案知情同意书》（在同意or不同意后的横线上打钩），日期填写2011年9月15日； 22、请各班以班为单位于10月27日中午12点前交到A1-113办公室。

健康档案规范填写说明

居民健康档案规范填写个人基本信息表填表说明 1.本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。 2?性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。 3?出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年( 4位)、月(2位)、日(2位)顺序填写，如。 4.工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。 5?联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。 6.民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。 7?血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“ RH阴性”对应编号的数字。 &文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。 9?药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。 10.既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。重点人群必须填写疾病确诊时间 (1)疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。 (2)手术填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。 (3)外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。 (4)输血填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原因和发生时间。 11?家族史：指直系亲属(父亲、母亲、兄弟姐妹、子女)中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。可以多选。

健康档案表格

姓名：编号：— 表2 个人一般情况 1男2女 1户籍2非户籍 1汉族2少数民族____ 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型/RH阴性：1否2是 / 1文盲及半文盲2小学3初中4高中5中专6大专及以上 7不详 1工人2离退休者3专业技术人员4行政管理者5办事人员6军人7企业家8商业服务业员工9学生10其他____ 1已婚2未婚3离婚4丧偶5分居 1全公费2部分公费3城镇职工医疗保险4城镇居民医疗保险5商业医疗保险6新型农村合作医疗7贫困救助8全自费9 其他___ // 1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他____ /// 1无有：2化学品____ 3毒物____ 4射线____

确诊时间年月/确证时间年月/确诊时间年月确诊时间年月/确证时间年月/确诊时间年月1无2有：名称1________时间________/名称2________时间________ 1无2有：名称1________时间________/名称2________时间________ 1无2有：原因1________时间________/原因2________时间________ ////////// ////////// 1无2有：疾病名称____________ 1无残疾2听力残3言语残4肢体残5智力残6眼残7精神残残疾证号____________ ///// 姓名：编号□□-□□□□□ 表3 健康管理年检表（年度）

姓名：编号：— 表3.2生活方式及疾病用药情况表 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 1荤素均匀2荤食为 3素食为 4嗜盐5嗜油 6嗜糖 //

学校心理健康教育档案 (2)

雷州市客路中学心理健康教育档案

1、中中学健康教育工作计划 2、中学健康教育工作各项制度心理健康教育工作制度(一) 学生心理健康档案管理制度(二) 心理辅导室辅导工作制度（三) 心理健康教育工作领导小组职责（四) 心理健康辅导教师工作职责(五) 3、健康教育会议记录 4、健康教育讲座记录 5、健康教育活动记录 6、心理健康教育学期工作总结中中学健康教育工作计划一、指导思想：认真贯彻上级部门关于学校心理健康教育得有关精神,根据中学教育得特点与中学生心理发展得规律,通过各种途径继续认真开展多种多样得心理健康教育活动与指导,帮助学生获取心理健康得初步知识,促进学生人格得健全发展。通过心理健康教育,不断转变教师得教学理念，改进教育、教学方法,改进班主任方法,提高德育工作得针对性,学科性与实效性,为学校实施素质教育营造良好得心理气氛。二、工作目标: 培养良好得文明习惯、学习习惯、生活习惯、劳动习惯与卫生习惯，坚忍不拔得意志品质,自立自强得生存、生活能力，有强烈得爱国意识与社会责任感。帮助学生学会正确对待自己、接纳自己,化解冲突情绪,保持个人心理得内部与谐。矫治学生得问题行为,养成正确得适应学校与社会得行为,消除人际交往障碍,提高人际交往得质量。三、工作原则

1、以尊重、理解学生为前提. ２、面向全体学生。 3、学生主体性原则。 4、预防矫治与发展养成相结合. 四、具体措施： (一)做好教师心理培训工作。让教师了解什么就是心理健康,学会初步判断自己或同事得健康状况,并能区分心理健康、心理不健康与精神疾病等概念,正确认识心理问题，形成求助得意识。（二）继续开设心理健康教育课,保证心理健康教育活动得时间；各班开展形式多样得心理健康活动,提高班级凝聚力，集中解决班级中存在得普遍问题． (三)在课堂教学中渗透心理健康教育，把心理健康教育与教学研究结合起来;结合学科教材内容，渗透有机专题教育，如语文课,课文中丰富得思想内涵可以直接成为心理健康教育素材;体育课竞技项目教学同样可以帮助学生提高心理品质. (四）阅读整理相关心理健康教育相关材料，集中教师学习;可以通过召开讲座、团体辅导、个别咨询、自学材料。 (五)把心理健康教育与班会、队会结合起来，落实发展与预防功能；尝试以队会得形式、班会得内容来进行心理健康教育，在学生喜闻乐见得形式中，春风化雨地渗透心理健康教育。 (七)充分利用国旗下讲话、宣传栏、黑板报等宣传途径，让更多得人正确认识心理健康教育，多渠道开展心理健康教育。（八)建立心理辅导室对少数有心理困扰或心理障碍得学生进行科学得、有效得心理咨询与辅导,使她们尽快摆脱障碍，提高心理健康水平,增强自我教育能力。中学健康教育工作各项制度心理健康教育工作制度(一） 1、认真贯彻上级主管部门得精神,加强对学生得“心理健康教育”，把心理健康得内容结合实际渗透到德育工作中去。成立学校心理健康教育工作领导小组会议,商讨学校得心理健康工作．每学年初制定计划,学年末对相关工作进行总结．

学校心理健康教育档案

华健幼师职业学校心理健康工作原则及档案2015——2016学年

目录 1. 学校概况--------------------------------------------------------1 2. 学校心理健康教育领导小组----------------------------------- 2 3. 健康教育课教师-----------------------------------------------3 4. 心理健康教育工作计划--------------------------------------------4 5. 心理健康教育工作各项制度、职责----------------------------------- 6

学校概况

华健幼师职业学校成立心理健康教育、咨询、辅导领导机构，工作机构为全面贯彻落实教育方针，促进学校学生心理健康教育工作的开展，不断增强广大师生的心理健康意识、培养学生良好的卫生习惯和健康的心理状态、提高学生的心理健康水平，切实加强对学校心理健康教育工作的领导，经研究，决定成立心理健康教育工作领导小组，统筹、协调和指导学校师生心理健康教育工作。现将心理健康教育领导小组成员公布如下：一、领导机构：组长：吕春笋、莫同旭。副组长：孝武、傅平。成员：各班班主任具体负责日常工作。请认真抓好心理健康教育工作，积极开展各项创建活动，确保师生心理健康知识知晓率和心理健康行为形成率逐步提高。二、工作机构（心理健康教育工作室）：主任：孝武（教务科长）副主任：王亚娜（女生辅导员）何秋子（女生辅导员）工作人员：王安銮、符策国、徐梓恒、锦、筱谧、永璐。具体负责学生心理健康教育、咨询、辅导等事项。三、特邀专家：特邀原省人民医院党委书记、高级心理咨询师林明芳主任医师为华健幼师职业学校客座心理健康教育工作指导教授。主要担任师生心理健康知识讲座，特异心理障碍、咨询、辅导及矫治。华健幼师职业学校二0一六年三月

居民健康档案模板

家庭档案编号：□□-□□□-□□-□□□ 新疆生产建设兵团农二师城市社区和团场卫生服务家庭健康档案师（市）：团（街道）：连（居委会）：地址：路号小区栋单元室户主：家庭电话：建档机构：责任医生：建档日期：新疆生产建设兵团农二师卫生局监制家庭健康档案使用说明建立健康档案的目的 - 1 -- 1 -

一、为医生提供居民全面的基础资料，帮助医生全面了解居民个体及其家庭健康状况，便于做出正确的临床决策。二、确保卫生服务机构对病人，特别是慢性病人疾病的连续性和规范化管理。三、体现生理-心理-社会医学模式在病例中的应用。四、强调预防保健服务的提供。五、掌握家庭卫生问题和卫生资源。家庭档案的结构包括家庭基本情况、家庭成员个人健康信息、家庭成员主要健康问题记录、接诊记录、长期服用药品明细表、转诊记录、住院记录、疫苗接种情况记录、家庭随访记录、糖尿病和/或高血压患者随访和年检情况记录、老年人活动能力评估等。档案填写注意事项一、健康档案每人一份，以家庭为单位成册。健康档案分为两部分，一部分为每个家庭填写一份，包括封面和家庭基本情况；另一部分个人基本情况，每人建一份。二、建档对象为在辖区内实际居住半年以上的所有人员。对患有高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤的病人，应在健康档案袋上用红、绿、橙、蓝、黑色标识区分。三、本档案由医务人员或调查人员填写，要求项目齐全、字迹清晰、表述准确、不得随意涂改。复核者进行整理、检查、校对，填表者和复核者于调查前均应参加统一培训。四、家庭档案编号共10位，分别由2位师、3位团场或城市编码、2位连队或居委会编码及3位家庭编码组成，其中师的编码按对应番号顺序编排。五、健康档案每年至少随访记录四次，进行动态管理。六、表格填写方法：有标准答案的项目，据情填写，其中带*的项目为多选，其余为单选，单选中如标准答案相互排斥，按照实- 2 -- 2 -

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居民健康档案个人说明基本信息表

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