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大学生居民健康档案表格.doc

附件 2

编号□□□□□□ -□□□ -□□□ -□□□□□

居民健康档案

姓名：

现住址：

户籍地址：

联系电话：

乡镇（街道）名称：

村（居）委会名称：

建档单位：

建档人：

责任医生：

建档日期：年月日

终止日期：年月日

终止缘由：

个人基本信息表

姓名：编号□□□ - □□□□□

性别0 未知的性别 1 男 2 女9 未说明的性别□出生

□□□□ □□ □□日期

身份证号工作单位

本人电话联系人姓名联系人

电话

常住类型 1 户籍 2 非户籍□民族 1 汉族 2 少数民族□血型 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 / RH 阴性： 1 否 2 是 3 不详□ /□文化程度 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中 / 技校 / 中专 5 大学专科及以上 6 不详□

1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人

2 专业技术人员

3 办事人员和有关人员职业

4 商业、服务业人员

5 农、林、牧、渔、水利业生产人员

6 生产、运输设备操作人员及有关人员

7 军人

8 不便分类的其他从业人员□婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况□医疗费用 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗

□ / □ / □支付方式 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费7 全自费8 其他

药物过敏史 1 无有： 2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他□ / □ / □ / □暴露史 1 无有： 2 化学品 3 毒物 4 射线□ / □ / □

1 无

2 高血压

3 糖尿病

4 冠心病

5 慢性阻塞性肺疾病

6 恶性肿瘤

7 脑卒中 8 重性精神疾病9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 职业病

疾病13 其他

既

□ 确诊时间年月 / □确诊时间年月 / □ 确诊时间年月往

月 / 月 /

史□ 确诊时间年□确诊时间年□ 确诊时间年月

1 无

2 有：名称 1 / 名称 2

手术时间时间□外伤 1 无 2 有：名称 1 时间/ 名称 2 时间□输血 1 无 2 有：原因 1 时间/ 原因 2 时间□父亲□/ □ / □ / □ / □ / □母亲□ /□ /□ /□ /□/□

家族史

兄弟姐妹□/ □ / □ / □ / □ / □子女□ / □ / □ / □ / □/ □1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤7 脑卒中8 重性精神疾病9 结核病10 肝炎 11 先天畸形12 其他

遗传病史 1 无 2 有：疾病名称□

1 无残疾

2 视力残疾

3 听力残疾

4 言语残疾

5 肢体残疾

残疾情况

6 智力残疾

7 精神残疾

8 其他残疾□ / □ / □/ □ / □ / □

厨房排风设施 1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱□

燃料类型 1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火 6 其他□生活环境 * 饮水 1 自来水 2 经净化过滤的水 3 井水 4 河湖水 5 塘水 6 其他□厕所 1 卫生厕所 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4 露天粪坑 5 简易棚厕□

禽畜栏 1 单设 2 室内 3 室外□

附件 4 姓名：

体检日期内容

年月日

健康体检表

编号□□□

责任医生

检查项目

- □□□□□1 无症

状症 11 多尿状 19 便秘

2 头痛

3 头晕

4 心悸

5 胸闷

6 胸痛

12 体重下降13 乏力 14 关节肿痛15

20 腹泻 21 恶心呕吐22 眼花 23 耳鸣

7 慢性咳嗽 8 咳痰 9

视力模糊 16 手脚麻木

24 乳房胀痛25 其他

呼吸困难 10 多饮

17 尿急 18 尿痛

□ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □

体温℃脉率次 / 分钟

呼吸频率次 / 分钟血

左侧/ mmHg 压

/ mmHg 右侧

身高cm 体重kg

腰围cm 体质指数

Kg/m2 （ BMI）

一

老年人健康状态

般 1 满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不满意□自我评估 *

状

老年人生活自

况 1 可自理（ 0～ 3 分） 2 轻度依赖（ 4～8 分）

理能力自我评估□

3 中度依赖（9～ 18 分 )

4 不能自理（≥19 分）

老年人 1 粗筛阴性

□认知功能 * 2 粗筛阳性，简易智力状态检查，总分

老年人 1 粗筛阴性□

情感状态 * 2 粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分

锻炼频率 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼□

体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年

锻炼方式

饮食习惯 1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖□ / □ / □吸烟状况 1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟□吸烟情况日吸烟量平均支

开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁

生

饮酒频率 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天□活

日饮酒量平均两

方

饮酒情况是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄：岁□式

开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1 是 2 否□

饮酒种类 1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒５其他□ / □ / □ / □

1 无

2 有（工种从业时间年）□

毒物种类粉尘防护措施 1 无 2 有

□职业病危害因素放射物质防护措施 1 无 2 有

□接触史物理因素防护措施 1 无 2 有

□

化学物质防护措施 1 无 2 有

其他防护措施 1 无 2 有□

脏

口腔器

功视力能听力

运动功能

眼底*

皮肤

巩膜

淋巴结

肺

心脏

腹部

查

体

下肢水肿

足背动脉搏动

肛门指诊 *

乳腺*

外阴

阴道

妇科 *宫颈

宫体

附件

其他*

血常规 *

尿常规 *

空腹血糖 * 口唇 1 红润 2 苍白 3 发干 4 皲裂 5 疱疹□齿列 1 正常 2 缺齿 3 龋齿 4 义齿 ( 假牙 ) □咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生□左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）1 听见 2 听不清或无法听见□1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作□

1 正常

2 异常□1 正常 2 潮红

3 苍白

4 发绀

5 黄染

6 色素沉着

7 其

□他

1 正常

2 黄染

3 充血

4 其他□1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其他□桶状胸： 1 否 2 是□呼吸音： 1 正常 2 异常□罗音： 1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他□心率次 / 分钟心律： 1 齐 2 不齐 3 绝对不齐□杂音： 1 无 2 有□压痛： 1 无 2 有□包块： 1 无 2 有□肝大： 1 无 2 有□脾大： 1 无 2 有□移动性浊音： 1 无 2 有□1 无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称□1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消失□1 未及异常 2 触痛 3 包块 4 前列腺异常

5 其他□1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包块 5 其他□ / □ / □ / □1 未见异常 2 异常□1 未见异常 2 异常□1 未见异常 2 异常□1 未见异常 2 异常□1 未见异常 2 异常□

血红蛋白 __________g/L白细胞_______×109/L血小板______×109/L

其他 ____________________________________

尿蛋白 _________ 尿糖 _________尿酮体 __________ 尿潜血 ___________

其他 ____________________________________

_________________mmol/L或___________________mg/dL

心电图 * 1 正常 2 异常□辅

尿微量白蛋白 * _______________________________________mg/dL

大便潜血 * 1 阴性 2

助阳性□检糖化血红蛋白 * %

查乙型肝炎

1 阴性

2 阳性□

表面抗原 *

血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L 肝功能 * 白蛋白g/L 总胆红素μ mol/L

结合胆红素μ mol/L

肾功能 * 血清肌酐μ mol/L 血尿素氮mmol/L 血钾浓度mmol/L 血钠浓度mmol/L

总胆固醇mmol/L 甘油三酯mmol/L

血脂* 血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L

血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L

胸部 X 线片 * 1 正常 2 异常□

B 超 * 1 正常 2 异常□

宫颈涂片 * 1 正常 2 异常□

其他*

平和质 1 是 2 基本是□

气虚质 1 是 2 倾向是□

阳虚质 1 是 2 倾向是□中医体质阴虚质 1 是 2 倾向是□辨识 * 痰湿质 1 是 2 倾向是□湿热质 1 是 2 倾向是□

血瘀质 1 是 2 倾向是□

气郁质 1 是 2 倾向是□

特秉质 1 是 2 倾向是□

脑血管疾病1 未发现 2 缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血发作6 其他□ / □ / □ / □ / □

肾脏疾病1 未发现 2 糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4 急性肾炎 5 慢性肾炎

6 其他□ / □ / □ / □ / □

现存主要

1 未发现

2 心肌梗死

3 心绞痛

4 冠状动脉血运重建

5 充血性心力衰竭健康问题心脏疾病

6 心前区疼痛

7 其他□ / □ / □ / □ / □

血管疾病 1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他□ / □ / □

眼部疾病1 未发现 2 视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障

□ / □ / □5 其他

神经系统疾病 1 未发现 2 有□

其他系统疾病 1 未发现 2 有□

入 / 出院日期原因医疗机构名称病案号住院史/

住院治疗/

情况

家庭建 / 撤床日期原因医疗机构名称病案号/

病床史

药物名称用法用量用药时间

服药依从性

1 规律

2 间断

3 不服药

主要用药

情况 3

名称接种日期接种机构

非免疫 1

规划预防

接种史 2

1 体检无异常□

2有异常

健康异常 1

评价异常 2

异常 3

异常 4

危险因素控制：□/ □ / □ / □/ □ / □健 1 纳入慢性病患者健康管理 1 戒烟 2 健康饮酒 3 饮食 4 锻炼康

2 建议复查 5 减体重（目标）

指

导 3 建议转诊 6 建议接种疫苗

□ / □ / □ / □

其他

慢性病健康档案范例

慢性病健康档案范例(总13 页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1 -CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除

编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□疾病：老年人□高血压□糖尿病□重性精神病□ 居民健康档案姓名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日

附件2 个人基本信息表姓名：编号□□-□□□□□

填表说明 1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。 2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。 3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。 4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。 5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。 6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。 7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。 8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。 9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。 10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。（4）输血填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原因和发生时间。 11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。可以多选。附件3 高血压患者随访服务记录表姓名：性别：年龄：联系电话：编号□□-□□□□□

家庭健康档案登录表格

自定义档案号：□□□□□□□□ 电脑生成档案号：□□□□□□□□□□□□□□□□ 家庭健康档案（主档案部分）户主: 家庭成员：共人 (男人, 女人) 成员姓名：家庭地址：区(县/州) 街道(镇/乡) 居委会(村) 路号(室) 联系电话：建档医生：建档日期：年月日市社区卫生服务中心（站）福建省卫生厅统一印制

（二）、非户籍成员一览表居住状况编码： 01：长住（户籍） 02：长住（非户籍） 03：住外辖区（户籍）04：长外出（不在本市） 05：不详

1、基本资料：姓名：电脑生成档案号：□□□□□□□□□□□□□□□□父亲姓名：母亲姓名：自定义档案号：□□□□□□□□联系电话：工作单位： 01、户口性质：□本市□外来 02、民族：□汉族□其他 03、身高: cm 体重： Kg 04、婚姻状况：□未婚□已婚□分居□离异□丧偶 05、文化程度：□文盲□小学□初中□高中□中专□大专□大学以上 06、职业状况：□工人□个体户□家务□待业□行政干部□教师□医务人员 □职员□离退休□学生□农民□下岗□无业□其他 07、医药费用承担：□医保□公费□自费□其他 08、过敏史：□有□无□不详 09、血型：□A型□B型□AB型□O型□不详 10、□是否迁出/迁出日期年月日□是否死亡/死亡日期年月日 11、签了保健合同：□是□否 2、健康危险因素： ⑴吸烟情况：□不吸□过去吸现在不吸□吸烟；吸烟持续时间年；平均日吸烟量支 ⑵饮酒情况：□不饮或不常饮□饮酒:饮酒持续时间年;平均日饮量毫升 ⑶药物依赖情况：□安眠药□吗啡□其他 ⑷饮食习惯：□喜甜食□偏咸□偏淡□一般 ⑸每天以哪类食物为主：□素食□荤食□混合 ⑹每天进食鲜水果：□100g以下□100-300g □300g以上 ⑺运动方式：□步行□骑自行车□太极拳□气功□体操 □球类□跑步□跳舞□游泳□其它 ⑻参加次数：□每周<三次□每周>三次□极少运动 ⑼运动时间：□<30分钟□>30分钟 ⑽居住条件(通风、采光、宽畅情况)：□差□一般□较好□良好 ⑾既往病史（包括医疗事件、生活事件）： ⑿预防接种史：

会员健康档案及说明

编号___________________ 大众会员健康档案姓名：现住址：户籍地址：联系电话：建档单位：建档人：建档日期：年月日

大众会员健康档案填写说明及注意事项（供参考）前言一、健康档案以亚健康人群为管理重点，在自愿的基础上，为您建立统一、规范的大众会员健康档案，健康档案信息包括会员基本信息、主要健康问题及医疗机构服务记录等。二、健康教育针对健康素养基本知识和技能以及人群重点健康问题等内容，向大众健康会员提供健康教育宣传信息和健康教育咨询服务，设置定期提醒内容，开展健康知识讲座等健康教育活动，做好健康管理服务。健康管理是以预防和控制疾病发生与发展，降低医疗费用，提高生命质量为目的，针对个体及群体进行健康教育，提高自我管理意识和水平，并对其生活方式相关的健康危险因素，通过健康信息采集、健康检测、健康评估、个性化监看管理方案、健康干预等手段持续加以改善的过程和方法。三、老年人保健对大众会员65岁及以上老年人进行登记管理，进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导。四、慢性病管理对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导。对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，定期进行随访，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。五、各项服务表格填写说明 1、个人基本信息表表格内有备选答案的项目，在该项目上打钩（?），对于选择备选答案中“其他”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容。 ●联系人姓名：指紧急情况联系人。这里要求填写与建档对象关系紧密的亲友姓名，该联系人应为当遇特殊情况或紧急情况无法与建档对象直接沟通而急需建档对象亲友提供帮助时，确实可以取得联系并能提供帮助的人。 ●血型：填写A、B、O血型，如是“RH阴性”血型应特别注明。 ●文化程度：填写内容包括“文盲/半文盲/小学/初中/高中/中专/大专及以上”。其中“文盲或半文盲”指不识字或识字不足1500个，不能阅读通俗书报，不能写便条者。“小学”包括小学毕业及在校学生，还包括未上小学，但识字1500个以上，能阅读通俗书报，能写便条，达到扫盲标准者。 ●过敏史：包括药物过敏史及其它过敏史。药物过敏主要指青霉素、头孢类或链霉素等过敏；如有其他药物或物品过敏，请在其它栏中写明过敏原名称，项目可以多选。 ●疾病史：填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性疾患或某些反复发作的疾病，并写明患病的确诊时间，疾病史可以多选。

会员健康档案及说明

会员健康档案及说明标准化文件发布号：（9312-EUATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-

编号___________________ 大众会员健康档案姓名：现住址：户籍地址：联系电话：建档单位：建档人：建档日期：年月日

健康档案表格

姓名：编号：— 表2 个人一般情况 1男2女 1户籍2非户籍 1汉族2少数民族____ 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型/RH阴性：1否2是 / 1文盲及半文盲2小学3初中4高中5中专6大专及以上 7不详 1工人2离退休者3专业技术人员4行政管理者5办事人员6军人7企业家8商业服务业员工9学生10其他____ 1已婚2未婚3离婚4丧偶5分居 1全公费2部分公费3城镇职工医疗保险4城镇居民医疗保险5商业医疗保险6新型农村合作医疗7贫困救助8全自费9 其他___ // 1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他____ /// 1无有：2化学品____ 3毒物____ 4射线____

确诊时间年月/确证时间年月/确诊时间年月确诊时间年月/确证时间年月/确诊时间年月1无2有：名称1________时间________/名称2________时间________ 1无2有：名称1________时间________/名称2________时间________ 1无2有：原因1________时间________/原因2________时间________ ////////// ////////// 1无2有：疾病名称____________ 1无残疾2听力残3言语残4肢体残5智力残6眼残7精神残残疾证号____________ ///// 姓名：编号□□-□□□□□ 表3 健康管理年检表（年度）

姓名：编号：— 表3.2生活方式及疾病用药情况表 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 1荤素均匀2荤食为 3素食为 4嗜盐5嗜油 6嗜糖 //

大学生居民健康档案表格.doc

附件 2 编号□□□□□□ -□□□ -□□□ -□□□□□ 居民健康档案姓名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日终止日期：年月日终止缘由：

个人基本信息表姓名：编号□□□ - □□□□□ 性别0 未知的性别 1 男 2 女9 未说明的性别□出生 □□□□ □□ □□日期身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型 1 户籍 2 非户籍□民族 1 汉族 2 少数民族□血型 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 / RH 阴性： 1 否 2 是 3 不详□ /□文化程度 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中 / 技校 / 中专 5 大学专科及以上 6 不详□ 1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员职业 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员 7 军人 8 不便分类的其他从业人员□婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况□医疗费用 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 □ / □ / □支付方式 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费7 全自费8 其他药物过敏史 1 无有： 2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他□ / □ / □ / □暴露史 1 无有： 2 化学品 3 毒物 4 射线□ / □ / □ 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 重性精神疾病9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 职业病疾病13 其他既 □ 确诊时间年月 / □确诊时间年月 / □ 确诊时间年月往月 / 月 / 史□ 确诊时间年□确诊时间年□ 确诊时间年月 1 无 2 有：名称 1 / 名称 2 手术时间时间□外伤 1 无 2 有：名称 1 时间/ 名称 2 时间□输血 1 无 2 有：原因 1 时间/ 原因 2 时间□父亲□/ □ / □ / □ / □ / □母亲□ /□ /□ /□ /□/□ 家族史兄弟姐妹□/ □ / □ / □ / □ / □子女□ / □ / □ / □ / □/ □1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤7 脑卒中8 重性精神疾病9 结核病10 肝炎 11 先天畸形12 其他遗传病史 1 无 2 有：疾病名称□ 1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾残疾情况 6 智力残疾 7 精神残疾 8 其他残疾□ / □ / □/ □ / □ / □ 厨房排风设施 1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱□ 燃料类型 1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火 6 其他□生活环境 * 饮水 1 自来水 2 经净化过滤的水 3 井水 4 河湖水 5 塘水 6 其他□厕所 1 卫生厕所 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4 露天粪坑 5 简易棚厕□ 禽畜栏 1 单设 2 室内 3 室外□

居民健康档案表格

居民健康档案封面编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□ 居民健康档案姓名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日

个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□ 性别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别□出生日期 □□□□□□□□ 身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2非户籍□民族1汉族 2少数民族□血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详□/□文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详□ 职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员□ 婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况□ 医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 □/□/□ 药物过敏史1无有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他□/□/□/□暴露史1无有：2化学品 3毒物 4射线□/□/□ 既往史疾病 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 13其他 □确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月手术1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□外伤1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□输血1无 2有：原因1 时间/ 原因2 时间□ 家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史1无 2有：疾病名称□ 残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾□/□/□/□/□/□ 生活环境* 厨房排风设施1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱□燃料类型1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他□饮水1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他□厕所1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕□禽畜栏1单设 2室内 3室外□

居民健康档案表格

肇州县居民健康档案户主：编号341024-□□□-□□-□□□□□成员：编号341024-□□□-□□-□□□□□ 编号341024-□□□-□□-□□□□□ 编号341024-□□□-□□-□□□□□ 编号341024-□□□-□□-□□□□□ 编号341024-□□□-□□-□□□□□ 现住址：家庭住址：联系电话：所在村（社区）、组（小区）：祁门县卫生局制

家庭健康档案建档日期：＿＿＿＿建档医生：＿＿＿＿建档护士：＿＿＿＿1.家庭成员基本信息表 2.居住条件与卫生设施户属性：□一般农户□五保户□贫困户□特困户□烈军属房屋类型：□土屋□砖瓦平房□砖瓦楼房□其他人均居住面积： ___m2 厨房排风设施：□无□油烟机□换气扇□烟囱饮水水源：□自来水□2井水□河水□其他卫生厕所：□三格化粪池式□双瓮漏斗式□沼气池式□水冲式非卫生厕所：□马桶□简易棚厕□其他燃料：□液化气□煤□沼气□柴火 9其他禽畜栏：□单设□室内□室外垃圾处理：□垃圾箱□袋装集中处理□自行焚烧□倒入河中□其他 3.月人均收入：□低保户□小于500元□500元以上□1500元以上 4.家庭摄盐、油情况：实际常住＿＿人，平均每月摄盐＿＿斤（500克/斤）、摄油＿＿斤（500克/斤）。主要健康问题目录家庭如有以下问题，将相应序号填入问题名称栏，如为其他问题，需具体列出。问题名称：1、遗传问题２、有吸烟者３、有酗酒者４、新婚者５、离婚６、丧偶７、家庭不睦８、恶性肿瘤９、糖尿病１０、高血压１１、脑卒中１２、残疾人１３、精神病１４、冠心病

接诊记录表 1．本表供居民急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用。

会员健康档案及说明

会员健康档案及说明 Prepared on 22 November 2020

编号___________________ 大众会员健康档案姓名：现住址：户籍地址：联系电话：建档单位：建档人：建档日期：年月日

会员健康档案及其说明

编号__________________ 大众会员健康档案姓名：现住址：户籍地址：联系电话：建档单位：建档人：建档日期：年月日

大众会员健康档案填写说明及注意事项（供参考）前言一、健康档案以亚健康人群为管理重点，在自愿的基础上，为您建立统一、规范的大众会员健康档案，健康档案信息包括会员基本信息、主要健康问题及医疗机构服务记录等。二、健康教育针对健康素养基本知识和技能以及人群重点健康问题等内容，向大众健康会员提供健康教育宣传信息和健康教育咨询服务，设置定期提醒内容，开展健康知识讲座等健康教育活动，做好健康管理服务。健康管理是以预防和控制疾病发生与发展，降低医疗费用，提高生命质量为目的，针对个体及群体进行健康教育，提高自我管理意识和水平，并对其生活方式相关的健康危险因素，通过健康信息采集、健康检测、健康评估、个性化监看管理方案、健康干预等手段持续加以改善的过程和方法。三、老年人保健对大众会员65 岁及以上老年人进行登记管理，进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导。四、慢性病管理对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导。对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，定期进行随访，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。五、各项服务表格填写说明 1、个人基本信息表表格内有备选答案的项目，在该项目上打钩（? ），对于选择备选答案中“其他”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容。 ? 联系人姓名：指紧急情况联系人。这里要求填写与建档对象关系紧密的亲友姓名，该联系人应为当遇特殊情况或紧急情况无法与建档对象直接沟通而急需建档对象亲友提供帮助时，确实可以取得联系并能提供帮助的人。 ?血型：填写A、B、O血型，如是“ RH阴性” 血型应特别注明。 ?文化程度：填写内容包括“文盲/半文盲/小学/初中/高中/中专/大专及以上” 。其中“文盲或半文盲”指不识字或识字不足1500 个，不能阅读通俗书报，不能写便条者。“小学”包括小学毕业及在校学生，还包括未上小学，但识字1500 个以上，能阅读通俗书报，能写便条，达到扫盲标准者。 ? 过敏史：包括药物过敏史及其它过敏史。药物过敏主要指青霉素、头孢类或链霉素等过敏；如有其他药物或物品过敏，请在其它栏中写明过敏原名称，项目可以多选。 ?疾病史：填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性疾患或某些反复发作的疾病，并写明患病的确诊时间，疾病史可以多选。 ? 手术史：填写曾经接受过的手术治疗，如有，应填写主要手术具体名称和时间。 ? 外伤史：填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历，包括扭伤、挫伤、撞击伤等。如有，应填写主要外伤史具体名称和发生时间。 ? 家族史：指直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症

会员健康档案及说明

————————————————————————————————作者: ————————————————————————————————日期：

编号________________＿＿_ 大众会员健康档案姓名: 现住址：户籍地址：联系电话: 建档单位: 建档人：建档日期：年月日

?大众会员健康档案填写说明及注意事项(供参考) 前言一、健康档案以亚健康人群为管理重点，在自愿的基础上，为您建立统一、规范的大众会员健康档案,健康档案信息包括会员基本信息、主要健康问题及医疗机构服务记录等。二、健康教育针对健康素养基本知识和技能以及人群重点健康问题等内容,向大众健康会员提供健康教育宣传信息和健康教育咨询服务，设置定期提醒内容,开展健康知识讲座等健康教育活动,做好健康管理服务。健康管理是以预防和控制疾病发生与发展,降低医疗费用，提高生命质量为目的，针对个体及群体进行健康教育,提高自我管理意识和水平，并对其生活方式相关的健康危险因素，通过健康信息采集、健康检测、健康评估、个性化监看管理方案、健康干预等手段持续加以改善的过程和方法。三、老年人保健对大众会员６5岁及以上老年人进行登记管理，进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导。四、慢性病管理对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导。对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理,定期进行随访，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。五、各项服务表格填写说明１、个人基本信息表表格内有备选答案的项目,在该项目上打钩（?）,对于选择备选答案中“其他”这一选项者,应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容。 ●联系人姓名:指紧急情况联系人。这里要求填写与建档对象关系紧密的亲友姓名，该联系人应为当遇特殊情况或紧急情况无法与建档对象直接沟通而急需建档对象亲友提供帮助时,确实可以取得联系并能提供帮助的人。 ●血型:填写A、B、O血型,如是“RＨ阴性”血型应特别注明。 ●文化程度:填写内容包括“文盲/半文盲／小学／初中/高中／中专/大专及以上”。其中“文盲或半文盲”指不识字或识字不足1500个，不能阅读通俗书报，不能写便条者。“小学”包括小学毕业及在校学生，还包括未上小学，但识字1500个以上，能阅读通俗书报,能写便条,达到扫盲标准者。 ●过敏史：包括药物过敏史及其它过敏史。药物过敏主要指青霉素、头孢类或链霉素等过敏；如有其他药物或物品过敏,请在其它栏中写明过敏原名称，项目可以多选。 ●疾病史:填写现在和过去曾经患过的某种疾病,包括建档时还未治愈的慢性疾患或某些反复发作的疾病,并写明患病的确诊时间,疾病史可以多选。 ●手术史：填写曾经接受过的手术治疗,如有,应填写主要手术具体名称和时间。

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