困难气道的评估处理

困难气道的评估处理

发表时间：2016-12-28T11:04:17.020Z 来源：《健康世界》2016年第23期作者：宋学王志方

[导读] 困难插管是指先天性上呼吸道解剖异常，后天性病理改变或创伤引起的结构变异。

涿州市医院 072758

困难插管是指先天性上呼吸道解剖异常，后天性病理改变或创伤引起的结构变异，在普通喉镜直视下，受过正规训练的麻醉医师经过3次操作或超过10 min不能将导管插人气管内者。我院通过对全麻气管插管术患者的术前评估、气管插管困难与失败的处理，而保障了病人的通气和氧合，防止缺氧和二氧化碳蓄积，确保病人的生命安全,达到减少麻醉失误的目的。

1临床资料

1.1 一般资料

选择涿州市医院2015年6月至2016年6月准备施行全麻插管的患者，年龄21岁～70岁，ASAⅠ、Ⅱ级共226例。按是否“打鼾”、肥胖、张口度、甲颏距离、寰枕关节活动等困难性插管指征进行麻醉前评估，对困难性气道进行确认，从而选择合适的插管、通气方式完成有效通气。

1.2方法

患者人室后开放静脉，建立监护。选择适量的抗胆碱药、速效全麻药及肌松药，使其达到咀嚼肌完全松他和咽喉反射消失。常规面罩吸入纯氧2 min?6 min,插管前安置适当头位，以使上呼吸道三条轴线重叠成一条直线，然后用左手持喉镜沿右口角置入，将舌体推向左侧,使喉镜片移至正中，此时可见到悬雍垂为显露声门的第一标志;轻慢推进喉镜使其顶端抵达舌根可看到会厌的边缘为显露声门的第二标志;继续推进喉镜使其顶端抵达会厌谷，稍上提喉镜或辅以轻压喉结暴露声门;右手以握毛笔式持导管插人声门进入气管。接通气管道辅助或控制通气。

2.结果

肥胖、“打鼾”者23例，插管困难1例;张口度小于4 cm者2 例，插管困难2例;中颏距离小于6.5 cm者5例，插管困难2例；寰枕关节活动小于35°者2例，插管困难1例；有困难指征者115例，插管困难1例。发生困难气道共8例，占全部病例的 3.5%。困难气道发生插管不成功者均为诱导完善后在麻醉喉镜直视下，插管3次不能成功者通过改换清醒插管、鼻腔插管、支气管镜、手压喉结、喉罩、加大肌松等措施，全部插管、通气成功。

3.讨论

麻醉医师必须在麻醉前对准备施行全麻插管的病人进行术前评估。在施行麻醉诱导以前，即能确认病人属于困难插管，并事先有充足的器材准备，完整的应对计划,适当的人力支持，将能减少意外的发生。

当未预料到的困难气道出现时,如病人血氧饱和度尚可，可再尝试插管，如无法或无把握在3min内完成插管，应立即改为面罩通气方法，正确分析发生的原因，选择恰当的方法，充分利用身边现有的器材和人员，尽快进行有效的通气。

总之，麻醉诱导期间插管困难发生率为1%?4%，而未预料的困难气道插管仅0.5%插管失败。应避免使用同一种方法反复暴力尝试插管,在一种技术操作失败后应迅速实施另一种技术进行气道插管，以避免患者缺氧。因此，合理选用正确方法保持气道畅通,维持通气和血氧饱合度，才是重中之重。

参考文献：

[1]胡胜红，李元海，陈珂．困难气道评估方法临床相关性的研究［J］．临床麻醉学杂志， 2009，25( 5) : 447 － 448．

[2]胡云清，欧玉清，刘第海多参数结合对困难气道预测的临研究［J］．华西医学 2008， 23( 5) : 1003 － 1004

[3]廖林呼气末二氧化碳分压在困难气道插管中的应用检验医学与临床2010,7（10）：983-984

困难气道管理指南(2017)

困难气道管理指南（2017） 马武华邓晓明左明章（负责人）田鸣华震（共同执笔人）李娟冷玉芳易杰高学（共同执笔人）鲍红光 中华医学会麻醉学分会专家组于2013年起草和制订了《困难气道管理指南》。在此基础上，我们结合近几年来临床知识、技术以及实践の更新，分析汇总了目前最新文献、专家意见、会议评论以及临床数据，修订并整理了2017版《困难气道管理指南》（简称指南）。临床情况是复杂多变の，任何指南均不能完全涵盖，也非绝对の标准；在临床应用中，应结合具体情况，酌情参考具体应用。 制定本指南の目の是指导气道管理者正确应对与管理临床中所遇到の困难气道，减少各种相关严重并发症の发生。本指南适用于麻醉科医师或麻醉科医师指导下进行麻醉护理与气道管理の医务人员。可应用于除婴幼儿以外の各年龄段の患者。 一、定义与分类 1. 困难气道：经过专业训练の有五年以上临床麻醉经验の麻醉科医师发生面罩通气困难或插管困难，或二者兼具の临床情况。 2.困难面罩通气（difficult mask ventilation，DMV）：有经验の麻醉科医师在无他人帮助の情况下，经过多次或超过一分钟の努力，仍不能获得有效の面罩通气。根据通气の难易程度将面罩通气分为四级，1～2级可获得良好通气，3～4级为困难面罩通气（表1）。 3.困难喉镜显露：直接喉镜经过三次以上努力仍不能看到声带の任何部分。 4.困难气管插管（difficult intubation，DI）：无论存在或不存在气道病理改变，有经验の麻醉科医师气管插管均需要三次以上努力。 5.困难声门上通气工具（supraglottic airway device，SAD）置入和通气：无论是否存在气道病理改变，有经验の麻醉科医师SAD 置入均需三次以上努力；或置入后，不能通气。 6.困难有创气道建立：定位困难或颈前有创气道建立困难，包括切开技术和穿刺技术。 7.根据有无困难面罩通气将困难气道又分为非紧急气道和紧急气道： (1)非紧急气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气。患者能够维持满意の通气和氧合，能够允许有充分の时间考虑其它建立气道の方法。 (2)紧急气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。患者极易陷入缺氧状态，必须紧急建立气道。

困难气道处理快捷指南

困难气道处理快捷指南（2012） 中华医学会麻醉学分会2012 执笔：田鸣左明章邓晓明高学 专家组：中华医学会麻醉学分会快捷指南编写组 目录 一、困难气道的定义和分类 二、困难气道的预测与评估 三、建立气道的工具和方法 四、困难气道处理流程图 五、注意事项 六、附录 参考文献 一、困难气道的定义与分类 困难气道的定义：具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气或气管插管时遇到了困难的一种临床情况。 1、困难面罩通气（Difficult Mask Ventilation，DMV） 1困难面罩通气定义：有经验的麻醉科医师在无他人帮助情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气。 2、面罩通气分级：根据通气的难易程度将面罩通气分为四级，1～2级可获得良好通气，3～4级为困难面罩通气（见表1）。喉罩的应用可改善大部分困难面罩气问题。 a、1～2级通过三项中间指标（手握气囊的阻力、胸腹起伏和ETCO2波形测试）确定，3～4级以SpO2是否≥90%而定。 b、良好通气是指排除面罩密封不严、过度漏气等因素，三次面罩正压气的阻力适当（气道阻力≤20mmH2O）、胸腹起伏良好，ETCO2波形规则。 C、双人加压辅助通气是指在嗅物位下置入口咽和/或鼻咽通气道，由双人四手，用力托下颌扣面罩并加压通气。 2、困难气管插管（Difficult Intubation，DI）

1）困难喉镜显露：直接喉镜，经过三次努力后仍不能看到声带的任何部分。 2）困难气管插管：无论存在或不存在气管病理改变，气管插管需要三次以上的努力。 3、根据有无困难通气将困难气道又分为非紧急气道和紧急气道。 1）非紧急气道：仅有困难气管插管辖而无困难面罩通气的情况。 2）紧急报气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。其中少数病人“既不能插管也不能通气”（Can’t Intubate，Can’t Ventilate，CICV）,可危及生命。 4、根据麻醉前的气道评估可将困难气道分为已预料的困难气道和末预料的困难气道。 1）已预料的困难气道：包括明确的和可疑的困难气道，前者包括明确困难气道史、严重面颈部烧伤疤痕、重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等，后者仅评估存在困难危险因素者。 2）未预料的困难气道：评估未发现困难气道危险因素的病人，而于全麻诱导后发生困难气道者。 二、困难气道的预测与评估 大约90％以上的困难气道病人可以通过术前评估发现。因此麻醉前必须对病人是否存在困难气道做出评估。常见的困难气道的预测与评估指标见表2。

困难气道处理指南

困难气道管理专家意见 中华医学会麻醉学分会 邓晓明、朱也森、左明章、李士通、田鸣 一、前言 困难气道(Difficult Airway)的处理与麻醉安全和质量密切相关，有文献报道，50%以上严重麻醉相关并发症是由气道管理不当引起的。从1993年起，美国、加拿大、法国和意大利纷纷采用了气道管理的实践指南。这些国家的专业学会一致认为，根据各国的不同国情，制定和实施气道管理实践指南能够减少气道相关并发症的发生。 中华医学会麻醉学分会组织专家组，在参考美国、德国、英国、加拿大等国家近年困难气道管理指南的基础上，结合国情和国内的临床经验起草和制定了这份困难气道管理专家意见，目的是为我国临床麻醉中的困难气道处理提出指导性意见，使困难气道的处理更规范、便捷、准确，有利于降低脑损伤，呼吸心跳骤停，不必要地气管切开，气道损伤以及牙齿损伤等不良后果的发生率。 二、困难气道的定义 困难气道的定义是：具有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师在面罩通气时遇到了困难（上呼吸道梗阻），或气管插管时遇到了困难，或两者兼有的一种临床情况。 1、困难面罩通气（Difficult Mask Ventilation, DMV） 麻醉科医师在无他人帮助的情况下，不能维持病人正常的氧合和/或合适的通气，使用面罩纯氧正压通气的患者无法维持SpO2在90%以上。 1)由于一个或多个下列问题，使得麻醉科医师不可能提供适当地面罩通气：面罩密封不好，过度漏气或气体出入的阻力过大。 2)面罩通气不足的体征包括(但不限于) 看不到或不适当的胸部运动，听不到或不适当的呼吸音，听诊有严重梗阻的体征，紫绀，胃胀气或胃扩张，SpO2降低，没发现或不适当的呼末二氧化碳分压，肺量计监测不到呼出气流或呼出气流不足，以及与缺氧和高二氧化碳相关的血流动力学改变(如高血压，心动过速，心律失常)。 面罩通气困难的发生率为0.0001～0.02％。 2、困难气管内插管 Difficult Intubation 1)困难喉镜显露: 用常规喉镜，经过多次努力后仍不能看到声带

困难气道的处理

困难气道得处理 困难气道（ａirway dｉfｆiｃuｌt）就是指面罩通气与直接喉镜下插管困难。麻醉医师在临床麻醉中必须始终保持病人得气道通畅。经过面罩通气与直接喉镜下气管插管，才能进行有效气体交换,气道不通畅数分钟，就可导致心脏骤停,大脑损害,甚至死亡。在麻醉死亡得病例中，因严重得困难气道处理失败约占30％,多数困难气道得病例经仔细得术前诊视检查就能加以识别,通过充分准备,选择适当得方法处理都能解 决. 一、困难气道得定义与分类?（一）困难气道得定义 １、困难气道,就是这样一种临床情形，就是经过正规训练得麻醉医师在行面罩通气与(或)气道插管时遇到了困难。 ２、困难气管插管,即经过正规训练得麻醉医师使用常规喉镜正确地进行气管插管时,经三次尝试仍不能完成。?3、罩通气困难,即一个麻醉医师在无她人帮助得情况下不能维持正常得氧与与(或)合适得通气。 不正常得氧与：吸10０%得氧气,ＳＰO2＜90%，不正常得通气：测不到PＥＴCO2,测不出潮气量，听不到呼吸音或瞧不到胸廓得运动或出现紫绀,胃扩张,出现低氧血症与高碳酸血症有关得血流动力学改变,高血压，心动过速或心律失常. 尽管这些临床应用得定义在直觉上似乎已经很明显,但将这些定义归纳整理并加以推广应用对于及时发现与处理困难气道就是十分重要得。 （二）困难气道得类型 （三）根据气道困难发生得类型分为:通气困难与插管困难?根据就是否存在通气困难分为: １、急症气道：一般指通气困难同时插管也很困难得十分危急得病人,需要采取特别紧急得措施打开气道,并建立通气,通气困难往往发在诱导后。 2、非急症气道:一般指病人能维持自主呼吸或在面罩辅助下能维持正常得通气与氧与，但插管困难，此种困难气道得处理比较从容,只要维持好通气，允许选择其她得插管方法完成气管内插管。 根据术前估计分为：?1、已经确定或者预料得困难气道。?2、未能预料得困难气道：术前估计未能发现气道问题与未作术前检查而常规诱导,诱导后发生了困难气道,这就是产生急症气道得常见原因。 二、困难气道得预测 气管插管困难得发生率约就是1～４%，急症气道得发生率大约0、0０01％~0、02％。 (一) 一般表现 病史,有无肥胖（体重）>９0％，有无颈粗短,下颌短小，门齿前突，其她病理改变：颈部肿物,疤痕挛缩，气管移位等。 （二) 张口度 上下门齿间得距离，正常值3、５～5.６cm,小于３cm气管插管有困难,小于1.5cm无法用常规喉镜进行插管. 张口受限：下颌关节病变或损伤，疤痕挛缩等. (三) 甲颏距离 头部后伸时,甲状软骨切迹至下颌缘得距离. 成人通常大于6。5cｍ插管无困难,6～6.5cm插管可能有困难,小于6cｍ插管多不成功。 (四）马兰帕蒂分级(Mallampati) ?根据患者张口伸舌后所瞧到得咽结构等分为４ 级：?Ⅰ级：可见咽腭弓,软腭与悬雍垂； Ⅱ级:可见咽腭弓，软腭； Ⅲ级：只可见软腭； Ⅳ仅可见硬腭。 约能预测50％插管困难.Ⅰ级与Ⅱ级不存在插管困难。Ⅲ、Ⅳ级可能存在插管困难。?（五）寰枕关节

上气道手术困难气道的评估和处理

上气道手术困难气道的评估和处理 凡是在气道路径上妨碍完成气管插管操作的任何因素均有可能导致困难气道的发生，上气道手术涉及的范围恰恰位于完成气管插管操作的这条路径上，因而困难气道的发生率更高也更有特殊性，气道评估和处理除了一般的困难气道共性外，更应考虑气道病变及手术的特点。 一、面罩通气困难和困难气管插管评估的一般原则 对面罩通气困难的预测主要包括：①全身比例失调，包括体重、身高和体重指数（BMI）；②影响面 罩通气密闭性的因素，如下颌退缩、无牙、浓密胡须者；③与咽腔内部结构比例失调有关的因素，如巨舌、甲颏距离、张口度等；④有习惯性鼾史者。 一般普遍的困难气管插管评估内容包括：病史（既往困难气管插管的发生及处理），体格检查（如： 改良Mallampati 分级、张口度、甲颏距离、下颚前伸幅度、寰枕关节伸展度及麻醉诱导过程中的Cormack 分级等），以及影像学检查等。 二、上气道手术困难气道评估的特点 上气道病变本身已经造成不同程度的气道梗阻，术前了解气道梗阻的程度和原因非常重要。临床上可 以依据一些特殊症状和体征评估气道梗阻的程度，主要表现为吸气性呼吸困难、吸气性喘鸣（当声门下粘膜肿胀时，可产生犬吠样咳嗽）、吸气性软组织凹陷、声音嘶哑，根据病情轻重可分为Ⅰ-Ⅳ度。也可以根据喘鸣的音调及与呼吸的关系大致判断气道梗阻的位置：尖声调的喘鸣提示声门下气道阻塞；低声调（类似于鼾症）则表明阻塞在声门上，如口咽部；音调可变化的喘鸣则可能气道阻塞在声门区。如喘鸣发生在吸气相，阻塞多为声门上；持续性的吸气和呼气相喘鸣，阻塞常常在声门或声门下。 困难气道发生的时机及严重程度与病变造成气道梗阻的部位（声门上区、声门区、声门下区）及严重 程度有关。位于声门上区的病变（如重度扁桃腺肥大），在清醒时并没有表现明显的呼吸困难，麻醉诱导 后舌下坠，咽喉部松弛塌陷，与病变部位挤在一起可能造成完全不能面罩通气；咽喉部带蒂肿块，呼吸困难常常与体位有关，仰卧位麻醉诱导后肿块下坠可造成气道完全阻塞，不能面罩通气也不能插管；位于声门区常见原因有喉部肿瘤、声带麻痹、小儿病毒性喉乳头状瘤等，清醒时呈现部分气道梗阻，麻醉诱导后喉部肌肉松弛发展为完全气道梗阻，可能发生不能面罩通气也不能插管，这类情况处理最棘手；而声门下区的肿块或肉芽肿、声门下狭窄等，术前就表现为不同程度喘鸣，麻醉诱导后喘鸣程度加重，但是发生完全不能面罩通气者较少，大多数情况下加大正压可以撑开气道狭窄区有助于面罩通气，极少数严重狭窄者如不能实施面罩通气则往往也会插管困难。 从麻醉插管的角度来讲，一般声门上病变会影响喉镜显露，而声门下病变妨碍导管通过。甚至同样的 病变位于同一解剖结构的不同部位对插管也可有不同影响，如：会厌肿块位于会厌舌面影响直接喉镜下会厌抬举显露声门，而位于会厌喉面则不影响声门显露但阻挡导管通过；声带或披裂病变发生于左侧即使声门阻塞2/3 以上在成人使用普通直接喉镜插管也可通过 5.0-6.0 气管导管，而发生于右侧则导管进入声门会 有困难。因此，对于上气道手术患者，纤维喉镜检查咽和喉部的结构状态能直观了解气道通畅程度，在术前气道评估中具有特别重要的意义，应列为上气道手术术前检查的常规手段。 三、建议的上气道手术困难气道应对策略 1. 麻醉诱导方案 对于上气道手术而言，喉阻塞程度以及呼吸困难与体位的关系至关重要，是决定采用清醒插管还是全 麻下插管的关键点；对于无明显面罩通气困难、张口度正常范围、Ⅱ度以下喉阻塞并且改变体位不加重呼吸困难的患者，可进行常规快速诱导插管；对于可能有面罩通气困难、张口度不够、Ⅲ度以上喉阻塞或尽管呼吸困难症状不严重但体位改变可以加重症状的患者，麻醉诱导必须非常谨慎，有可能在麻醉诱导后发生完全性气道梗阻，甚至出现无法面罩通气无法插管的紧急情况，而且由于上气道本身存在的病变使得这种情况一旦发生处理非常棘手。无论采用哪种诱导方案都一定要遵守“必须在确保能够维持面罩通气时才 1

困难气道

学习内容： 一、困难气道定义。 二、气道评估方法。 三、困难气道处理步骤。 （上 因此， 1) 改良的Mallampati 分级Mallampati 提出的一个简单的气道评估，后经Samsoon 和 Young 的修改补充，成为当今临床广为采用的气道评估方法。病人坐在麻醉科医师的面前，用力张口伸舌至最大限度（不发音），根据所能看到的咽部结构，给病人分级。 分级观察到的结构

I 级可见软腭，咽腭弓，悬雍垂 II 级可见软腭，咽腭弓，部分悬雍垂 III 级仅见软腭 IV 级看不见软腭 2) 以上， 3) 4) 寰椎关节的伸展寰椎关节的伸展度反映头颈运动的幅度，伸展幅度愈大就愈能使口轴接近咽轴和喉轴，在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最易实施喉镜检查。检查方法：让病人头部向前向下使颈部弯曲并保持此体位不动，然后请病人试着向上扬起脸来以测试寰椎关节的伸展运动。寰椎关节伸展运动的减少与困难插管有关。正常值从C4到C1渐增，C1-C2伸展度为25度，寰枕关节伸展度达35度

5) 喉镜检查（laryngoscopic view grading system） Cormack 和Lehane 把喉镜检查的难易程度分为四级。 分级体征 I 级可见全声门 II 级可见后半部分声门 IV IV 6 7 上述的评估方法对预测困难气道有一定帮助，具有一定的敏感性和特异性。但尚无可靠的方法预测所有可能遇到的困难气道。通过麻醉前评估发现有困难气道的患者属于已预料的困难气道，麻醉前评估未发现气道问题的患者，在麻醉诱导时仍有发生困难气道的可能，这类患者属于未预料的困难气道，全麻诱导后易发生急症气道，应有准备。 四、推荐的困难气道工具

困难气道应急预案

困难气道应急预案 根据我院实际情况与条件，结合麻醉中具体病情，对困难气道制定以下应急预案，每套应急方案皆具体问题具体分析，合理对待，灵活运用，指导思想，准备充分，处理果断团结协作，确保安全。 （一）困难气道的定义和分类 1、困难气道：是经过正规训练的麻醉医师在行面罩通气和（或）气道插管时遇到了困难。 2、困难气管插管：即经过正规训练的麻醉医师使用常规喉镜正确地进行气管插管时，经三次尝试仍不能完成。 3、面罩通气困难，即一个麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧气和（或）合适的通气。不正常的氧和：吸100%的氧气，SPO2＜90%；不正常的通气：测不到PETCO2，测不出潮气量，听不到呼吸音或看不到胸廓的运动或出现紫绀，胃扩张，出现低氧血症和高碳酸血症有关的血流动力学改变，高血压，心动过速或心律失常。 (二) 困难气管插管的处理 一.已知的困难气管插管的处理原则 2. 术前充分准备，包括麻醉器械，药品的日常准备与定期消毒，维护平时需经常检查与准备的物品：氧源，监护仪，麻醉机及零配件，螺纹管，面罩，气囊，气管切开包，麻醉包，微量注射泵，吸痰管，插管用具，包括各型气管导管，普通麻醉喉镜，插管钳，导管芯，衔接管，牙垫，口咽通气道，局麻药喷雾器等.急救及麻醉药品：肾上腺素，麻黄素，多巴胺，间羟胺，阿托品，654－2，硝酸甘油，氨茶碱，利多卡因，咪唑安定，氟哌啶，氟吗西尼，吗啡，纳络酮，异丙酚，司可林，卡肌宁，新斯的明，地塞米松，速尿等。 3. 避免用同一种方法长时间反复试插,以免加重损伤和并发症的产生. 4. 在确保病人生命安全的前提下选择适当的插管方法; ①非清醒气管插管： ②清醒气管插管 4，若插管失败（由于病人不合作；器械不合适以及操作者本身的原因），此时可选择： ①取消手术，重新准备； ②如果极不合作，面罩通气正常，可选择全麻诱导； ③手术必须完成，可选择局麻下手术或手术“建立气道”。 二、未预料到的困难气道插管的处理原则 1、先应保持患者呼吸通畅，利用面罩维持正常通气，保持正常氧合水平。 2、根据喉镜显露情况判断插管程度。 3、请高年资医师来帮忙。 4、如果有较好的情况下（即指相当有经验的麻醉医师操作，而肌松较好时）直接喉镜插管失败时，可采用两种处理方法： ①只要能维持病人正常通气，则改用其他方法： ②可以使病人清醒，转为清醒插管。 5、注意事项 ①切忌惊慌失措，否则会延误处理问题的时机，只要保持病人有效通气，便不会有生命危

困难气道处理规范

困难气道处理对策 对于每个需要麻醉的病人,至少在实施麻醉前(手术室内) 要对是否存在困难气道进行评估。根据是否预料为困难气道,将处理流程分为两类,以便明确目标,区别对待。 已预料的困难气道 麻醉前评估存在困难气道时,分析困难气道的性质,选择适当的技术,防止通气困难的发生。对已预料的困难气道患者麻醉医师应该做到: 1、告知患者这一特殊风险,使病人及其家属充分理解和配合,并在知情同意书上签字。 2、确保至少有一个对困难气道有经验的高年麻醉医师主持气道管理,并有一名助手参与。 3、麻醉前应确定建立气道的首选方案和至少一个备选方案,当首选方案失败时迅速采用备选方案。尽量采用操作者本人熟悉的技术和气道器具,首选微创方法。 4、在气道处理开始前充分面罩吸氧。 5、尽量选择清醒气管插管,保留自主呼吸,防止可预料的困难气道变成急症气道。 6、在轻度的镇静镇痛和充分的表面麻醉下(包括环甲膜穿刺气管内表面麻醉) ,面罩给氧,并尝试喉镜显露。 7、能看到声门的,可以直接插管,或快诱导插管。 8、显露不佳者,可调换合适的喉镜片结合插管探条(喉镜至少能看到会厌) ;纤维气管镜辅助(经口或经鼻) ;或传统的经鼻盲探插管等;也可采用视频喉镜改善显露,或试用插管喉罩。 9、在困难气道处理的整个过程中要确保呼吸和氧合,密切监测病人的SpO2 变化,当其降至92 %时要及时面罩辅助给氧通气,以保证病人生命安全为首要目标。10、反复三次以上未能插管成功时,为确保病人安全,推迟或放弃麻醉和手术也是必要的处理方法,待总结经验并充分准备后再次处理。 对已预料的困难气道患者,重要的是维持病人的自主呼吸,预防发生急症气道。 未预料的困难气道

困难气道管理规范指南规范XX

困难气道管理指南（2017） 中华医学会麻醉学分会专家组于2013年起草和制订了《困难气道管理指南》。在此基础上，我们结合近几年来临床知识、技术以及实践的更新，分析汇总了目前最新文献、专家意见、会议评论以及临床数据，修订并整理了2017版《困难气道管理指南》（简称指南）。临床情况是复杂多变的，任何指南均不能完全涵盖，也非绝对的标准；在临床应用中，应结合具体情况，酌情参考具体应用。 制定本指南的目的是指导气道管理者正确应对与管理临床中所遇到的困难气道，减少各种相关严重并发症的发生。本指南适用于麻醉科医师或麻醉科医师指导下进行麻醉护理与气道管理的医务人员。可应用于除婴幼儿以外的各年龄段的患者。 一、定义与分类 1. 困难气道：经过专业训练的有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师发生面罩通气困难或插管困难，或二者兼具的临床情况。 2.困难面罩通气（difficult mask ventilation，DMV）：有经验的麻醉科医师在无他人帮助的情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气。根据通气的难易程度将面罩通气分为四级，1～2级可获得良好通气，3～4级为困难面罩通气（表1）。 3.困难喉镜显露：直接喉镜经过三次以上努力仍不能看到声带的任何部分。 4.困难气管插管（difficult intubation，DI）：无论存在或不存在气道病理改变，有经验的麻醉科医师气管插管均需要三次以上努力。 5.困难声门上通气工具（supraglottic airway device，SAD）置入和通气：无论是否存在气道病理改变，有经验的麻醉科医师SAD

置入均需三次以上努力；或置入后，不能通气。 6.困难有创气道建立：定位困难或颈前有创气道建立困难，包括切开技术和穿刺技术。 7.根据有无困难面罩通气将困难气道又分为非紧急气道和紧急气道： (1)非紧急气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气。患者能够维持满意的通气和氧合，能够允许有充分的时间考虑其它建立气道的方法。 (2)紧急气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。患者极易陷入缺氧状态，必须紧急建立气道。其中少数患者“既不能插管也不能氧合(Can't Intubation, Can't Oxygenation. CICO)”，可导致气管切开、脑损伤和死亡等严重后果。 二、建立气道的工具和方法 用于困难气道的工具和方法有百余种之多，我们推荐最常用和公认的几种。将这些工具和方法分为处理非紧急气道和紧急气道的工具和方法。处理非紧急气道的目标是无创，而处理紧急气道的目的是挽救生命。麻醉科医师应遵循先无创后有创的原则建立气道。 1.非紧急无创工具与方法主要分为喉镜、气管导管和声门上通气工具（SAD）三类。 （1）喉镜类：分为直接喉镜和可视喉镜。

困难气道的评估处理

困难气道的评估处理 发表时间：2016-12-28T11:04:17.020Z 来源：《健康世界》2016年第23期作者：宋学王志方 [导读] 困难插管是指先天性上呼吸道解剖异常，后天性病理改变或创伤引起的结构变异。 涿州市医院 072758 困难插管是指先天性上呼吸道解剖异常，后天性病理改变或创伤引起的结构变异，在普通喉镜直视下，受过正规训练的麻醉医师经过3次操作或超过10 min不能将导管插人气管内者。我院通过对全麻气管插管术患者的术前评估、气管插管困难与失败的处理，而保障了病人的通气和氧合，防止缺氧和二氧化碳蓄积，确保病人的生命安全,达到减少麻醉失误的目的。 1临床资料 1.1 一般资料 选择涿州市医院2015年6月至2016年6月准备施行全麻插管的患者，年龄21岁～70岁，ASAⅠ、Ⅱ级共226例。按是否“打鼾”、肥胖、张口度、甲颏距离、寰枕关节活动等困难性插管指征进行麻醉前评估，对困难性气道进行确认，从而选择合适的插管、通气方式完成有效通气。 1.2方法 患者人室后开放静脉，建立监护。选择适量的抗胆碱药、速效全麻药及肌松药，使其达到咀嚼肌完全松他和咽喉反射消失。常规面罩吸入纯氧2 min?6 min,插管前安置适当头位，以使上呼吸道三条轴线重叠成一条直线，然后用左手持喉镜沿右口角置入，将舌体推向左侧,使喉镜片移至正中，此时可见到悬雍垂为显露声门的第一标志;轻慢推进喉镜使其顶端抵达舌根可看到会厌的边缘为显露声门的第二标志;继续推进喉镜使其顶端抵达会厌谷，稍上提喉镜或辅以轻压喉结暴露声门;右手以握毛笔式持导管插人声门进入气管。接通气管道辅助或控制通气。 2.结果 肥胖、“打鼾”者23例，插管困难1例;张口度小于4 cm者2 例，插管困难2例;中颏距离小于6.5 cm者5例，插管困难2例；寰枕关节活动小于35°者2例，插管困难1例；有困难指征者115例，插管困难1例。发生困难气道共8例，占全部病例的 3.5%。困难气道发生插管不成功者均为诱导完善后在麻醉喉镜直视下，插管3次不能成功者通过改换清醒插管、鼻腔插管、支气管镜、手压喉结、喉罩、加大肌松等措施，全部插管、通气成功。 3.讨论 麻醉医师必须在麻醉前对准备施行全麻插管的病人进行术前评估。在施行麻醉诱导以前，即能确认病人属于困难插管，并事先有充足的器材准备，完整的应对计划,适当的人力支持，将能减少意外的发生。 当未预料到的困难气道出现时,如病人血氧饱和度尚可，可再尝试插管，如无法或无把握在3min内完成插管，应立即改为面罩通气方法，正确分析发生的原因，选择恰当的方法，充分利用身边现有的器材和人员，尽快进行有效的通气。 总之，麻醉诱导期间插管困难发生率为1%?4%，而未预料的困难气道插管仅0.5%插管失败。应避免使用同一种方法反复暴力尝试插管,在一种技术操作失败后应迅速实施另一种技术进行气道插管，以避免患者缺氧。因此，合理选用正确方法保持气道畅通,维持通气和血氧饱合度，才是重中之重。 参考文献： [1]胡胜红，李元海，陈珂．困难气道评估方法临床相关性的研究［J］．临床麻醉学杂志， 2009，25( 5) : 447 － 448． [2]胡云清，欧玉清，刘第海多参数结合对困难气道预测的临研究［J］．华西医学 2008， 23( 5) : 1003 － 1004 [3]廖林呼气末二氧化碳分压在困难气道插管中的应用检验医学与临床2010,7（10）：983-984

困难气道管理指南

困难气道管理指南 一、定义与分类 1.困难气道：经过专业训练的有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师发生面罩通气困难或插管困难，或二者兼具的临床情况。 2.困难面罩通气（difficult mask ventilation，DMV）：有经验的麻醉科医师在无他人帮助的情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气。根据通气的难易程度将面罩通气分为四级，1～2级可获得良好通气，3～4级为困难面罩通气（表1）。 3.困难喉镜显露：直接喉镜经过三次以上努力仍不能看到声带的任何部分。 4.困难气管插管（difficult intubation，DI）：无论存在或不存在气道病理改变，有经验的麻醉科医师气管插管均需要三次以上努力。 5.困难声门上通气工具（supraglottic airway device，SAD）置入和通气：无论是否存在气道病理改变，有经验的麻醉科医师SAD置入均需三次以上努力；或置入后，不能通气。 6.困难有创气道建立：定位困难或颈前有创气道建立困难，包括切开技术和穿刺技术。 7.根据有无困难面罩通气将困难气道又分为非紧急气道和紧急气道：

(1)非紧急气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气。患者能够维持满意的通气和氧合，能够允许有充分的时间考虑其它建立气道的方法。 (2)紧急气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。患者极易陷入缺氧状态，必须紧急建立气道。其中少数患者“既不能插管也不能氧合(Can't Intubation, Can't Oxygenation. CICO)”，可导致气管切开、脑损伤和死亡等严重后果。 二、建立气道的工具和方法 用于困难气道的工具和方法有百余种之多，我们推荐最常用和公认的几种。将这些工具和方法分为处理非紧急气道和紧急气道的工具和方法。处理非紧急气道的目标是无创，而处理紧急气道的目的是挽救生命。麻醉科医师应遵循先无创后有创的原则建立气道。 1.非紧急无创工具与方法主要分为喉镜、气管导管和声门上通气工具（SAD）三类。 （1）喉镜类：分为直接喉镜和可视喉镜。 A．直接喉镜：包括弯型镜片（Macintosh）和直型镜片（Miller）。选择合适的尺寸类型非常重要，必要时需更换不同尺寸类型的镜片和不同型号的喉镜柄。

困难气道处理流程

困难气道处理流程 山东省立医院麻醉科 李洪忠 一、困难气道的定义 困难气道的定义是：具有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师在面罩通气时遇到了困难（上呼吸道梗阻），或气管插管时遇到了困难，或两者兼有的一种临床情况。 1、困难面罩通气（Difficult Mask Ventilation, DMV）麻醉科医师在无他人帮助的情况下，不能维持病人正常的氧合和/或合适的通气，使用面罩纯氧正压通气的患者无法维持SpO2 在90% 以上。常见原因：面罩密封不好，过度漏气或气体出入的阻力过大。些面罩通气困难的发生率为0.0001～0.02％。 2、困难气管内插管( Difficult Intubation ) 喉镜显露困难，气管插管需要多次的努力而插管失败 二、困难气道处理流程 麻醉前评估，至少在给病人实施麻醉前（手术室内）要对是否存在困难气道进行评估。麻醉前准备好气道管理工具，检查麻醉机、呼吸回路、面罩、通气道以及喉镜、气管导管、插管探条、喉罩等，确保其随手可得。 1、已预料的困难气道：通过麻醉前评估，判断患者存在困难气道时，分析困难气道的性质，选择适当的技术，防止通气困难的发生。因此，麻醉科医师应该做到： 1) 告知患者这一特殊风险，使病人及其家属充分理解和配合，并在知情同意书上签字； 2) 确保至少有一个对困难气道有经验的高年麻醉科医师主持气道管理，并有一名助手参与； 3) 麻醉前应确定气管插管的首选方案和至少一个备选方案，当首选方案失败时迅速采用备选方案。尽量采用麻醉科医师本人熟悉的技术和气道器具，首选微创方法； 4) 在气道处理开始前进行充分面罩吸氧； 5) 尽量选择清醒气管插管，保留自主呼吸，防止可预料的困难气道变成急症气道； 6) 在轻度的镇静、镇痛和充分的表面麻醉下（包括环甲膜穿刺气管内表面麻醉），面罩给氧，并尝试喉镜显露； 7) 能看到声门的，可以直接插管，或快诱导插管； 8) 显露不佳者，可采用常规喉镜（合适的镜片）结合插管探条（喉镜至少能看到会厌）；或者光棒技术；纤维气管镜辅助（经口或经鼻）；或传统的经鼻盲探插管等；也可采用视频喉镜改善显露，或试用插管喉罩。

困难气道的处理

困难气道的处理 困难气道(airway difficult)是指面罩通气和直接喉镜下插管困难。麻醉医师在临床麻醉中必须始终保持病人的气道通畅。经过面罩通气和直接喉镜下气管插管，才能进行有效气体交换，气道不通畅数分钟，就可导致心脏骤停，大脑损害，甚至死亡。在麻醉死亡的病例中，因严重的困难气道处理失败约占30%，多数困难气道的病例经仔细的术前诊视检查就能加以识别，通过充分准备，选择适当的方法处理都能解决。 一、困难气道的定义和分类 （一）困难气道的定义 １、困难气道，是这样一种临床情形，是经过正规训练的麻醉医师在行面罩通气和（或）气道插管时遇到了困难。 ２、困难气管插管，即经过正规训练的麻醉医师使用常规喉镜正确地进行气管插管时，经三次尝试仍不能完成。 ３、罩通气困难，即一个麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧和和（或）合适的通气。 不正常的氧和：吸100%的氧气，SPO2<90%，不正常的通气：测不到PETCO2，测不出潮气量，听不到呼吸音或看不到胸廓的运动或出现紫绀，胃扩张，出现低氧血症和高碳酸血症有关的血流动力学改变，高血压，心动过速或心律失常。尽管这些临床应用的定义在直觉上似乎已经很明显，但将这些定义归纳整理并加以推广应用对于及时发现和处理困难气道是十分重要的。 （二）困难气道的类型 （三）根据气道困难发生的类型分为：通气困难和插管困难 根据是否存在通气困难分为： １、急症气道：一般指通气困难同时插管也很困难的十分危急的病人，需要采取特别紧急的措施打开气道，并建立通气，通气困难往往发在诱导后。 ２、非急症气道：一般指病人能维持自主呼吸或在面罩辅助下能维持正常的通气和氧和，但插管困难，此种困难气道的处理比较从容，只要维持好通气，允许选择其他的插管方法完成气管内插管。 根据术前估计分为： １、已经确定或者预料的困难气道。 ２、未能预料的困难气道：术前估计未能发现气道问题和未作术前检查而常规诱导，诱导后发生了困难气道，这是产生急症气道的常见原因。 二、困难气道的预测 气管插管困难的发生率约是1~4%，急症气道的发生率大约0.0001%~0.02%。 （一）一般表现 病史，有无肥胖（体重）>90%，有无颈粗短，下颌短小，门齿前突，其他病理改变：颈部肿物，疤痕挛缩，气管移位等。 （二）张口度 上下门齿间的距离，正常值3.5~5.6cm，小于3cm气管插管有困难，小于1.5cm无法用常规喉镜进行插管。张口受限：下颌关节病变或损伤，疤痕挛缩等。 （三）甲颏距离 头部后伸时，甲状软骨切迹至下颌缘的距离。成人通常大于6.5cm插管无困难，6~6.5cm插管可能有困难，小于6cm插管多不成功。 （四）马兰帕蒂分级（Mallampati） 根据患者张口伸舌后所看到的咽结构等分为4级： Ⅰ级：可见咽腭弓，软腭和悬雍垂；

困难气道处理流程

困难气道处理流程 对于每个需要麻醉的病人，至少在实施麻醉前（手术室内）要对是否存在困 难气道进行评估。根据是否预料为困难气道，将处理流程分为两类，以便明确目标，区别对待。 1．已预料的困难气道 麻醉前评估存在困难气道时，分析困难气道的性质，选择适当的技术，防止通气困难的发生。对已预料的困难气道患者麻醉医师应该做到： 1）告知患者这一特殊风险，使病人及其家属充分理解和配合，并在知情同意书上签字。 2）确保至少有一个对困难气道有经验的高年麻醉医师主持气道管理，并有一名助手参与。 3）麻醉前应确定建立气道的首先方案和至少一个备选方案，当首选方案失败时迅速采用备选方案。尽量采用操作者本人熟悉的技术和气道器具， 首选微创方法。 4）在气道处理开始前充分面罩吸氧。 5）尽量选择清醒气管插管，保留自主呼吸，防止可预料的困难气道变成急症气道。 6）在轻度的镇静镇痛和充分的表面麻醉下（包括环甲膜穿刺气管内表面麻醉），面罩给氧，并尝试喉镜显露。 7）能看到声门的，可以直接插管，或快诱导插管。 8）显露不佳者，可调换合适的喉镜片结合插管探条（喉镜至少能看到会厌）； 纤维气管镜辅助（经口或经鼻）；或传统的经鼻盲探插管等；也可采用视 频喉镜改善显露，或试用插管喉罩。 9）在困难气道处理的整个过程中要确保呼吸和氧合，密切监测病人的SpO ， 2当其降至92%时要及时面罩辅助给氧通气，以保证病人生命安全为首要 目标。 10）反复三次以上未能插管成功时，为确保病人安全，推迟或放弃麻醉和手术也是必要的处理方法，待总结经验并充分准备后再次处理。 对已预料的困难气道患者，重要的是维持病人的自主呼吸，预防发生急症气道，其处理流程见图1. 2.未预料的困难气道 麻醉前评估未发现困难气道时，也不能排除困难气道的发生，而且未预料的困难气道在全麻诱导后更具危险性，因此麻醉医师应该做到： 1）预防急症气道的发生，可以将快速诱导分成两步给药，首先是试验量的全麻药使患者意识消失，但保留自主呼吸。 2）常规行通气试验，在主要的全麻诱导药物和肌松药给入之前，测试是否能够实施控制性通气，不能控制通气者，不要盲目给入肌松药和后续的 全麻药物，应唤醒病人，行清醒插管，防止发生急症气道。 3）对能通气但显露和插管困难的患者，选择非急症气道的工具。要充分通 气和达到最佳氧合时才能插管，插管时间原则上不大于一分钟，或SpO 2不低于92%，不成功时要再次通气达到最佳氧合，分析原因，调整方法 或变更人员后再次插管。 4）对于全麻诱导后遇到的困难通气，应立即寻求帮助，呼叫上级或下级医