上下消化道出血的鉴别 诊断与治疗

上下消化道出血的鉴别、诊断与治疗

鉴别诊断

上消化道出血是指食管、胃、胰腺、胆道、十二指肠及小肠上段等部位的病变出血，因为位置较高，若出血后立即呕，血液呈鲜红色；若血液在胃内停留一段时间，经胃酸作用后再呕出，则呈咖啡渣样的棕褐色，而排黑色呈柏油样黑便，除非出血量极大才可能排便呈暗红色。

而下消化道出血是肠道病变引起，出血部位如较高则便血的颜色越暗;出血部位较低则便血的颜色越鲜红甚至为鲜血，但要注意与大量的上消化道出血及痔疮出血相鉴别，应认真询问病史。而头晕、眼花、神疲乏力、腹痛腹泻、心跳过速、面色苍白、出冷汗等症状是共同表现。

西医治疗

一、一般治疗

卧床休息，观察神色和肢体皮肤是冷湿或温暖，记录血压、脉搏、出血量与每小时尿量，保持静脉能路并测定中心静脉压。保持病人呼吸道通畅，避免呕血时引起窒息。大量出血者宜禁食，少量出血者可适当进流质。多数病人在出血后常有发热，一般毋需使用抗生素。

二、补充血容量

当血红蛋白低于9g/dl，收缩血压低于12kPa(90mmHg)时，应立即输入足够量的全血。对肝硬化站静脉高压的患者要提防因输血而增加门静脉压力激发再出血的可能性。要避免输血、输液量过多而引起急性肺水肿或诱发再次出血。

三、上消化道大量出血的止血处理

1、胃内降温：通过胃管以10～14℃冰水反复灌洗胃腔而使胃降温。从而可使其血管收缩、血流减少并可使胃分泌和消化受到抑制。出血部位纤维蛋白溶解酶活力减弱，从而达到止血目的。

2、口服止血剂：消化性溃疡的出血是粘膜病变出血，采用血管收缩剂如去甲肾上腺素8mg加于冰盐水150ml分次口服，可使出血的小动脉强烈收缩而止血。此法不主张在老年人使用。

3、抑制胃酸分泌和保护胃粘膜：H2受体拮抗剂如甲氰咪胍因抑制胃酸提高胃内pH的作用，从而减少H+反弥散，促进止血，对应激性溃疡和急性胃粘膜病变出血的防治有良好作用。近年来作用于质子泵的制酸剂奥美拉唑，是一种H+、K+ATP酶的阻滞剂，大量出血时可静脉注射，一次40mg。

4、内镜直视下止血：局部喷洒5%Monsell液(碱式硫酸铁溶液)，其止血机制在于可使局部胃壁痉挛，出血周围血管发生收缩，并有促使血液凝固的作用，从而达到止血目的。内镜直视下高频电灼血管止血适用于持续性出血者。由于电凝止血不易精确凝固出血点，对出血面直接接触可引起暂时性出血。近年已广泛开展内镜下激光治疗，使组织蛋白凝固，小血管收缩闭合，立即直到机械性血管闭塞或血管内血栓形成的作用。

5、食管静脉曲张出血的非外科手术治疗：

(1)气囊压迫：是一种有效的，但仅是暂时控制出血的非手术治疗方法。半个世纪以来，此方法一直是治疗食管静脉曲张大出血的首选方法，近期止血率90%。三腔管压迫止血的并发症有：

①呼吸道阻塞和窒息，

②食管壁缺血、坏死、破裂，

③吸入性肺炎。最近几年，对气囊进行了改良，在管腔中央的孔道内，可以通过一根细径的纤维内镜，这样就可以直接观察静脉曲张出血及压迫止血的情况。

(2)降低门脉压力的药物治疗：使出血处血流量减少，为凝血过程提供了条件，从而达到止血。不仅对静脉曲张破裂出血有效，而且对溃疡、糜烂，粘膜撕裂也同样有效。可选用的药物有血管收缩剂和血管扩张剂二种：

①血管加压素及其衍生物，以垂体后叶素应用最普遍，剂量为0.4u/分连续静脉滴注，止血后每12小时减0.1u/分。可降低门脉压力8.5%，止血成功率50%～70%，但复发出血率高，药物本身可致严重

并发如门静脉系统血管内血栓形成，冠状动脉血管收缩等，应与硝酸甘油联合使用。本品衍生物有八肽加压素、三甘氨酰赖馆酸加压素。

②生长抑素及其衍生物：近年合成了奥曲肽(善得定，Sandostatin)，能减少门脉主干血流量25%～35%，降低门脉压12.5%～16.7%，又可同时使内脏血管收缩及抑制胃泌素及胃酸的分泌。适用于肝硬化食管静脉曲张的出血，其止血成功率70%～87%。对消化性溃疡出血之止血效率87%～100%。静脉缓慢推注100μg，继而每小时静滴最为25μg。

③血管扩张剂：不主张在大量出血时用，而认为与血管收缩剂合用或止血后预防再出时用较好。常用硝苯啶与硝盐在药物如硝酸甘油等，有降低门脉压力的作用。

（3）内镜治疗：内镜直视下注射硬化剂或组织粘合剂至曲张的静脉（前者用于食管曲张静脉、后者用于胃底静脉曲张），或用皮圈套扎曲张静脉，不但能达到止血目的，而且可有效防止早期再出血，是目前治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要手段。

四、下消化道大量出血的处理

基本措施是输血，输液，纠正血容量不足引起的休克。多面手尽可能排除上消化道出血的可能，再针对下消化道出血的定位及病因诊断而作出相应治疗。内镜下止血治疗是下消化道出血的道选方法。局部喷洒5%孟氏液、去甲肾上腺素、凝血酶复合物。也可作电凝、激光治疗。

五、手术处理

1、食管胃底静脉曲张出血

采取非手术治疗如输血、药物止血、三腔客、硬化剂及栓塞仍不能控制出血者，应作紧急静脉曲张结扎术，此种方法虽有止血效果，但复发出血率较高。如能同时作脾肾静脉分流手术可减少复发率。其他手术如门奇静脉断流术、H形肠系膜上静脉下腔静脉分流术、脾腔静脉分流术等也在临床应用中。择期门腔分流术的手术死亡率低，有预防性意义。由严重肝硬化引起者亦可考虑肝移植术。

2、溃疡病出血

当上消化道持续出血超过48小时仍不能停止，24小时内输血1500ml仍不能纠正血容量、血压不稳定，保守治疗期间发生再出血者，内镜下发现有动脉活动出血等情况，死亡率高达30%，应尽早外科手术。

3、肠系膜上动脉血栓形成或动脉栓塞

常发生在有动脉粥样硬化的中老年人，突然腹痛与便血，引起广泛肠坏死的死亡率高达90、5，必需手术切除坏死的肠组织。

中医治疗

1、脾虚不摄证

主症：吐血暗淡，绵绵不断，时轻时重，体倦神疲，形色惟淬，心悸，头晕，大便色黑，舌苔薄白，脉沉细无力。

治则：益气健脾，养血止血。

处方：归脾汤加减，党参、黄芪、白术、茯苓、当归、白芍、山药、熟地、白芨、仙鹤草，水煎服。

2、胃中积热证

主症：胃脘热作痛，恶心泛呕吐血量多，色泽鲜红或紫暗，或夹有食物残渣，口臭，便秘而色黑，舌红，苔黄，脉滑数。

治则：清胃泻火，凉血止血。

处方：泻心汤加味，大黄、黄连、黄芪、生地、茜根炭、白芨、大小蓟各12g水煎服。

3、肝火犯胃证

主症：吐血鲜红，口苦胁痛，心烦善怒，寐少梦多，烦躁不安，舌质红绛，脉弦数。

治则：清肝泻火，和胃止血。

处方：丹栀逍遥散加减，丹皮、栀子、当归、白芍、柴胡、茯苓、白术、生地、龙胆草、白芍，水煎服。

4、肠道湿热证

主症：下血鲜红，肛门疼痛，先血后便，大便不畅，苔黄腻，脉滑数。

治则：清热除湿，凉血止血。

处方：槐花散合地榆散加减，槐花、侧柏叶、荷叶、黄连、当归、山栀，水煎服。

5、气血衰脱证

主症：吐血或便血，盈碗倾盆，面色唇甲苍白，心悸眩晕，烦躁口干，冷汗淋漓，四肢厥逆，尿少色黄，神恍或昏迷，舌质淡红，脉细数无力，或微细欲厥。

治则：益气摄血，固脱回阳。

处方：独参汤，参附汤，生脉饮加减，野山参，浓煎，频频灌服或鼻饲，野山参或西洋参，炮附子，频频灌服或鼻饲人参，麦科，甘草，浓煎，频频灌服或鼻饲。

专方验方

1、仙鹤草膏：仙鹤草适量，制成仙鹤草膏口服，每次15g，1日2～3次，功效滋润止血，主治吐血，便血。

2、四红丸：当归炭、蒲黄炭、阿胶珠、大黄炭、槐花炭，制成蜜丸，每丸重，每日2～3次，每次一丸，功效凉血止血法瘀，主治吐血，衄血，便血。

3、大蓟散：又名大蓟饮子，大蓟根、犀角、升麻、炒蒲黄、杏仁、炒桔梗、灸桑白皮、甘草，为粗末，加生姜5片，水煎服。功效：清热法邪，凉血止血，主治吐血呕血。

4、心胜散：熟地黄、小蓟、人参、炒蒲黄、当归、川芎、乌梅，为粗末，水煎服，功效养血、止血，主治吐血呕血。

5、五神汤：生藕汁、小蓟汁、生地汁，生姜汁，蜜，合煎2～3沸，每用15m1，调炒面，食前服。功效：清热解毒，凉血止血，主治热毒上攻，吐血不止。

中成药治疗

中药多使用协定处方或止血成剂，如：云南白药1g，3次/日;三七粉3g，3次/日;十灰散10g，3次/日;大黄醇提片(粉)3g，3次/日、紫地合剂(紫珠草，地捻草等)50m1，4次/日、乌及散6g，2～3次/日;并可入云南白药0.5g，吞服。

针剂中有大黄注射液、参三七注射液、牛西西注射液、血宁注射液等;此外，金不换注射液也可用于给药静脉，20ml加5%葡萄糖40ml缓慢静脉注射，1～2次/日，或40ml加入10%葡萄糖500ml中静脉滴注。

复方五倍子液为五倍子15g、诃子5g，加水100m1，煎至50ml左右倾出；再加水80m1，煎煮过滤后，将二次煎液合并成30m1，加明矾5g，加热溶后，过滤，再加甘油30m1，经内窥镜喷注3ml于出血部位。

消化道大出血练习题

消化道大出血 一、A1 1、消化性大出血是指数小时内出血量多于 A、500ml B、750ml C、1000ml D、1250ml E、1500ml 2、成人出现便隐血阳性时，消化道出血量至少大于 A、10ml B、9ml C、8ml D、6ml E、5ml 3、上消化道出血最常见的病因是 A、消化性溃疡 B、胆道疾病 C、急性糜烂性胃炎 D、贲门黏膜撕裂症 E、肝硬化食管静脉曲张破裂 4、慢性消化道出血与急性消化道出血的外周血象的差别是 A、正细胞正色素性贫血，网织红细胞正常 B、正细胞正色素性贫血，网织红细胞降低 C、小细胞低色素性贫血，网织红细胞降低 D、小细胞低色素性贫血，网织红细胞升高 E、巨细胞性贫血，网织红细胞升高 5、上消化道出血的常见临床表现为 A、呕血 B、呕血与黑便 C、呕血、便血、休克 D、呕血、便血、休克、全身皮肤出血 E、失血性休克 6、上消化道大出血后多数患者出现发热，其主要原因是 A、合并感染 B、肠道内致热原被吸收 C、血循环不良，散热下降 D、出血后肌体代谢亢进，产热过多 E、体温调节中枢功能障碍

7、上消化道大出血，发病急，出血凶猛，易致休克，出血常是 A、胃小弯溃疡出血 B、门静脉高压症出血 C、十二指肠溃疡出血 D、胃体癌出血 E、胃黏膜病变出血 8、下列哪种消化性溃疡最易发生出血 A、十二指肠球部溃疡 B、十二指肠球后溃疡 C、胃小弯溃疡 D、幽门管溃疡 E、复合性溃疡 9、上消化道出血范围是 A、贲门以上出血 B、幽门以上出血 C、Trietz韧带以上出血 D、空回肠交界处以上出血 E、回盲部以上出血 10、消化性溃疡并上消化道出血的特点，不正确的是 A、定有呕血 B、有便潜血阳性 C、呕血常为咖啡色 D、出血后疼痛减轻 E、出血后可有发热及氮质血症 11、上消化道出血的病人，伴有发热及右上腹痛，应考虑 A、胃十二指肠溃疡病 B、门静脉高压症 C、出血性胃炎 D、胃癌 E、胆管出血 12、病人有上腹痛史，经常黑便及呕血、反酸，应考虑 A、胃十二指肠溃疡出血 B、胃癌出血 C、食管静脉破裂出血 D、应激性溃疡出血 E、胆管出血 13、对上消化道大出血最有价值的诊断方法是哪项 A、临床观察判定 B、吞少量稀钡检查

上消化道大出血试题

第四十四章上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则 一、填空题 1．引起上消化道大出血常见的病因是________、________、________、、________。 二、判断改错题 1．呕血还是便血取决于出血部位的高低，出血的速度和出血量是次要的。 三、选择题 [A型题] 1．引起上消化道上出血的原因不包括____B____。 A．胃十二指肠溃疡 B．慢性胃炎 C．门静脉高压症 D．出血性胃炎 E．胃癌 2．上消化道大出血的临床表现为大量呕血和便血，一般来说，呕血还是便血取决于____D____。 A．出血部位 B．出血速度 C．年龄 D．出血速度和量 E．出血时间

3．男、40岁，患者因消化道大出血入院，经治疗病情稳定，出血停止，为明确出血原因，首选的检查是____C____。 A．选择性腹腔动脉造影 B．B超检查 C．纤维胃镜检查 D．肝功能化验 E．钡餐检查 4．男、40岁，突发上消化道出血约2000ml。体查：神志模糊，皮肤巩膜黄染，腹胀，全腹浊音，无压痛及反跳痛，血压9/5（66/45），脉搏132次/分。胃镜发现食管下端曲张静脉出血。该病人的首选治疗方案为____B____。 A．手术治疗 B．三腔二囊管压迫 C．先内科保守治疗，好转后再手术 D．局部栓塞止血 E．快速应用止血药物 5．对于上消化道出血的病人行选择性腹腔动脉造影，这种检查仅限于_____A___。 A．正在出血的病例 B．出血已停止的病例 C．任何病例 D．胃癌并出血的病例

E．出血性胃炎病例 6．胃十二指肠溃疡大出血的溃疡一般位于____D____。 A．胃大弯 B．胃底后壁 C．胃体后壁 D．胃小弯或十二指肠后壁 E．十二指肠球部前壁 7．女性、50岁，近三天来剑突偏右上腹剧烈疼痛，呈阵发性。伴畏寒，高热，今日因黑便三次而来诊，无呕血。体检：皮肤巩膜可疑黄染、剑突下及右上腹有压痛肝区和扣痛，其黑便原因最可能为____C____。 A．出血性胃炎 B胃癌出血 C．胆道感染出血 D．十二指肠溃疡出血 E．出血性肠炎 8．男性，40岁，因上消化道出血而急诊入院。体检：面色苍白，烦躁，血压10/8kpa,心率110次/分，在准备手术前最主要的治疗措施是____B____。 A．头低位和吸氧 B．积极开放静脉，补充血容量 C．去甲肾腺素胃管点滴

2020年临床助理医师《消化系统》试题及答案(卷一)

2020年临床助理医师《消化系统》试题及答案（卷一） 一、A1 1、对鉴别上下消化道出血有帮助的是 A、粪便潜血阳性 B、血尿素氮升高 C、血肌酐升高 D、血色素下降 E、血氨升高 2、消化性溃疡并上消化道大出血的特点，不正确的是 A、定有呕血 B、定有黑便 C、呕血常为咖啡色 D、出血后疼痛减轻 E、出血后可有发热及氮质血症 3、上消化道出血范围是 A、贲门以上出血 B、幽门以上出血 C、Trietz韧带以上出血 D、空回肠交界处以上出血 E、回盲部以上出血 4、下列哪种消化性溃疡最易发生出血 A、十二指肠球部溃疡

B、十二指肠球后溃疡 C、胃小弯溃疡 D、幽门管溃疡 E、复合性溃疡 5、消化性溃疡最常见的并发症是 A、出血 B、穿孔 C、电解质紊乱 D、癌变 E、幽门梗阻 6、在确定急性上消化道出血的原因时不合适的检查是 A、急诊胃镜 B、急诊X线钡剂造影检查 C、血常规 D、肝、肾功能检查 E、腹部B超 7、确诊消化性溃疡出血最可靠的方法是 A、胃液分析 B、钡餐透视 C、便隐血试验 D、急诊胃镜检查 E、询问病史

8、上消化道大出血，发病急，出血凶猛，易致休克，出血常是 A、胃小弯溃疡出血 B、门静脉高压症出血 C、十二指肠溃疡出血 D、胃体癌出血 E、胃粘膜病变出血 9、慢性胃十二指肠溃疡并发大出血，最常见的部位在 A、胃底部 B、胃大弯部 C、胃窦部 D、十二指肠球前壁 E、十二指肠球后壁 10、关于处理门静脉高压症并发上消化道大出血，哪一项是不恰当的 A、对有黄疸、腹腔积液病人宜选用脾切除加大网膜腹膜后固定术 B、对年轻且肝功能良好者，可选用急症分流术 C、对有黄疸病人，宜行三腔双囊管处理 D、切开胃前壁，缝扎曲张静脉法止血效果不确切 E、贲门周围血管离断术，可收到立即止血效果 11、对上消化道大出血最有价值的诊断方法是哪项 A、临床观察判定

消化道出血鉴别诊断

(1)胃血管畸形：此病一般表现为呕血，黑便，无明显腹痛，出血量可较大，应用一般保守治疗效果差，胃镜下可见出血的血管，须行胃镜下介入治疗达到止血目的。 (2)食管贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weiss综合征）：此病典型的病史为先有干呕或呕吐，随后呕血，一般为无痛性出血，凡在饮酒、饱餐、服药以后出现呕吐继之出现呕血、黑便的病例均应考虑本病，特别是伴有食管裂孔疝的病人。出血多能自行停止。胃镜下愈合后的撕裂表现为具有红色边缘的灰白色线状疤痕。 (3)肝硬化失代偿期合并食管胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病：此病一般发病急，可表现为突发呕血，黑便，一般为大量呕吐新鲜血，病情进展快，可很快出现失血性休克或诱发肝性脑病，病死率很高，一般都有肝硬化或肝炎病史。 (4)急性糜烂性出血性胃炎：此病一般急性发病，常表现为上腹痛，呕血，黑便等，一般因为长期服用非甾体抗炎药或严重创伤、大手术、大面积烧伤、颅内病变、败血症及其他严重脏器或多器官功能衰竭或大量饮酒后出现，确诊有赖于急诊胃镜检查，内镜可见以弥漫分布的多发性糜烂、出血灶和浅表溃疡为特征的急性胃粘膜病损。 (5)胃癌：此病早期多无症状，而后逐渐出现上腹痛，纳差，厌食，体重减轻甚至恶液质，可以并发出血，幽门或贲门梗阻及穿孔，粪常规检查可长期隐血阳性，胃镜下可分四型，I型称息肉型，肿瘤呈结节状，向胃腔内隆起生长，边界清楚；II型称溃疡型，单个或多个溃疡，边缘隆起，形成堤坎状，边界清楚；III型称溃疡浸润型，隆起而有结节状的边缘向周围浸润，与正常黏膜无清晰的分界，IV型称弥漫浸润型，发生于黏膜表面之下，在胃壁内向四周弥漫浸润扩散，同时伴有纤维组织增生，应用抑酸剂一般无效。 (6)消化性溃疡：此病一般以上腹痛为主要症状，临床特点为：慢性过程，周期性发作，发作时上腹痛呈节律性，可以并发出血，穿孔，幽门梗阻及癌变，胃镜下溃疡多呈圆形或椭圆形，也有呈线形，边缘光整，底部覆有灰黄色或灰白色渗出物，周围黏膜可有充血，水肿，可见皱襞向溃疡集中，应用抑酸剂一般有效。

消化道出血诊断及治疗

消化道出血是临床常见症候群，可由多种疾病所致。消化道是指从食管到肛门的管道，包括食管、胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠。上消化道出血是指十二指肠悬韧带（Treitz韧带，译为屈氏韧带）以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。十二指肠悬韧带 以下的肠道出血统称为下消化道出血。随着内镜技术的发展,新名词“中消化道”改变了对消化道的传统分段概念的认识。新定义以十二指肠乳头、回盲瓣为标志，将消化道分为“上消化道”（十二指肠 乳头以上）、“中消化道”（十二指肠乳头至回盲瓣）和“下消化道”（盲肠、结、直肠）。 1.上消化道出血 2.中、下消化道出血 （1）肛管疾病痔、肛裂、肛瘘。 （2）直肠疾病溃疡性直肠炎、肿瘤（息肉）、类癌、邻近恶性肿瘤或脓肿侵入直肠、感染（细菌性、结核性、真菌性、病毒性、寄生虫）、缺血等。 （3）结肠疾病感染（细菌性、结核性、真菌性、病毒性、寄生虫）、溃疡性结肠炎、憩室、肿瘤（息肉）、缺血和血管畸形、肠套叠等。 （4）小肠疾病急性出血性坏死性肠炎、肠结核、克罗恩病、憩室炎或溃疡、肠套叠、肿瘤（息肉）、血管瘤、血管畸形、缺血等。 根据出血部位及出血量、出血速度不同，临床表现各异。 1.一般状况 小量（400ml以下）、慢性出血多无明显自觉症状。急性、大量出血时出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状，甚或晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安、休克等症状。 2.生命体征 脉搏和血压改变是失血程度的重要指标。急性消化道出血时血容量锐减，最初的机体代偿功能是 心率加快，如果不能及时止血或补充血容量，出现休克状态则脉搏微弱，甚至扪不清。休克早期 血压可以代偿性升高，随着出血量增加，血压逐渐下降，进入失血性休克状态。 1.常规实验室检查 包括血尿便常规、粪隐血（便潜血）、肝肾功能、凝血功能等。 2.内镜检查 依据原发病及出血部位不同，选择胃镜（食管镜）、十二指肠镜、小肠镜、胶囊内镜、结肠镜以 明确病因及出血部位。 3.X线钡剂检查 仅适用于慢性出血且出血部位不明确；或急性大量出血已停止且病情稳定的患者的病因诊断。 4.血管造影 通过数字剪影技术，血管内注入造影剂观察造影剂外溢的部位。 5.放射性核素显像 近年应用放射性核素显像检查法来发现活动性出血的部位。其方法是静脉注射99m锝胶体后作腹部 扫描以探测标记物,从血管外溢的证据，可初步判定出血部位。 6.其他 根据原发疾病的需要，可以选择CT、MRI、CT仿真小肠、结肠造影等协助诊断。 根据原发疾病不同、出血量及速度不同，治疗原则各异。 1.上消化道出血 2.中、下消化道出血 （1）对症治疗慢性、小量出血主要是针对原发疾病（病因）治疗。急性大量出血时应该卧床休息、禁食；密切观察病情变化，保持静脉通路并测定中心静脉压。保持病人呼吸道通畅，避免呕血时 引起窒息。并针对原发疾病采取相应的治疗。 （2）补充血容量急性大量出血时，应迅速静脉输液，维持血容量，防止血压下降；血红蛋白低于 6g/dl，收缩血压低于12kPa（90mmHg）时，应考虑输血。要避免输血、输液量过多而引起急性 肺水肿或诱发再次出血。 （3）内镜治疗结肠镜、小肠镜下止血作用有限，不适用急性大出血，尤其对弥漫性肠道病变作用 不大。具体方法有：氩离子凝固止血（APC）、电凝止血（包括单极或多极电凝）、冷冻止血、

上下消化道出血的鉴别 诊断与治疗

上下消化道出血的鉴别、诊断与治疗 鉴别诊断 上消化道出血是指食管、胃、胰腺、胆道、十二指肠及小肠上段等部位的病变出血，因为位置较高，若出血后立即呕，血液呈鲜红色；若血液在胃内停留一段时间，经胃酸作用后再呕出，则呈咖啡渣样的棕褐色，而排黑色呈柏油样黑便，除非出血量极大才可能排便呈暗红色。 而下消化道出血是肠道病变引起，出血部位如较高则便血的颜色越暗;出血部位较低则便血的颜色越鲜红甚至为鲜血，但要注意与大量的上消化道出血及痔疮出血相鉴别，应认真询问病史。而头晕、眼花、神疲乏力、腹痛腹泻、心跳过速、面色苍白、出冷汗等症状是共同表现。 西医治疗 一、一般治疗 卧床休息，观察神色和肢体皮肤是冷湿或温暖，记录血压、脉搏、出血量与每小时尿量，保持静脉能路并测定中心静脉压。保持病人呼吸道通畅，避免呕血时引起窒息。大量出血者宜禁食，少量出血者可适当进流质。多数病人在出血后常有发热，一般毋需使用抗生素。 二、补充血容量 当血红蛋白低于9g/dl，收缩血压低于12kPa(90mmHg)时，应立即输入足够量的全血。对肝硬化站静脉高压的患者要提防因输血而增加门静脉压力激发再出血的可能性。要避免输血、输液量过多而引起急性肺水肿或诱发再次出血。 三、上消化道大量出血的止血处理 1、胃内降温：通过胃管以10～14℃冰水反复灌洗胃腔而使胃降温。从而可使其血管收缩、血流减少并可使胃分泌和消化受到抑制。出血部位纤维蛋白溶解酶活力减弱，从而达到止血目的。 2、口服止血剂：消化性溃疡的出血是粘膜病变出血，采用血管收缩剂如去甲肾上腺素8mg加于冰盐水150ml分次口服，可使出血的小动脉强烈收缩而止血。此法不主张在老年人使用。 3、抑制胃酸分泌和保护胃粘膜：H2受体拮抗剂如甲氰咪胍因抑制胃酸提高胃内pH的作用，从而减少H+反弥散，促进止血，对应激性溃疡和急性胃粘膜病变出血的防治有良好作用。近年来作用于质子泵的制酸剂奥美拉唑，是一种H+、K+ATP酶的阻滞剂，大量出血时可静脉注射，一次40mg。 4、内镜直视下止血：局部喷洒5%Monsell液(碱式硫酸铁溶液)，其止血机制在于可使局部胃壁痉挛，出血周围血管发生收缩，并有促使血液凝固的作用，从而达到止血目的。内镜直视下高频电灼血管止血适用于持续性出血者。由于电凝止血不易精确凝固出血点，对出血面直接接触可引起暂时性出血。近年已广泛开展内镜下激光治疗，使组织蛋白凝固，小血管收缩闭合，立即直到机械性血管闭塞或血管内血栓形成的作用。 5、食管静脉曲张出血的非外科手术治疗： (1)气囊压迫：是一种有效的，但仅是暂时控制出血的非手术治疗方法。半个世纪以来，此方法一直是治疗食管静脉曲张大出血的首选方法，近期止血率90%。三腔管压迫止血的并发症有： ①呼吸道阻塞和窒息， ②食管壁缺血、坏死、破裂， ③吸入性肺炎。最近几年，对气囊进行了改良，在管腔中央的孔道内，可以通过一根细径的纤维内镜，这样就可以直接观察静脉曲张出血及压迫止血的情况。 (2)降低门脉压力的药物治疗：使出血处血流量减少，为凝血过程提供了条件，从而达到止血。不仅对静脉曲张破裂出血有效，而且对溃疡、糜烂，粘膜撕裂也同样有效。可选用的药物有血管收缩剂和血管扩张剂二种： ①血管加压素及其衍生物，以垂体后叶素应用最普遍，剂量为0.4u/分连续静脉滴注，止血后每12小时减0.1u/分。可降低门脉压力8.5%，止血成功率50%～70%，但复发出血率高，药物本身可致严重

内科主治医师消化内科学(专业实践能力)-试卷9

内科主治医师消化内科学【专业实践能力】-试卷9 (总分：70分，做题时间：90分钟) 一、 A1型题(总题数：12，score:24分) 1.上消化道大量出血不一定会有的是 【score:2分】 【A】呕血 【B】黑粪【此项为本题正确答案】 【C】失血性周围循环衰竭 【D】贫血 【E】氮质血症 本题思路：以上均为上消化道出血临床表现，但呕血与黑粪是其特征性表现。其主要取决于出血量和出血速度，而出血部位的高低是其次要因素。如出血很急、量很多，则既有呕血，也有便血。胃肠蠕动快慢与便血颜色有关，若肠蠕动过快，多为鲜红色血便；若胃肠蠕动慢，血液在胃肠道停滞时间长，经消化液作用，多为柏油样便。 2.上消化道出血的特征性表现为 【score:2分】 【A】呕血与黑便【此项为本题正确答案】

【B】失血性周围循环衰竭 【C】发热 【D】氮质血症 【E】贫血 本题思路： 3.对鉴别上下消化道出血有帮助的是【score:2分】 【A】钡餐造影 【B】腹部超声 【C】核磁共振 【D】腹部CT 【E】消化内镜【此项为本题正确答案】本题思路： 4.下列哪项不是引起上消化道出血的常见病因【score:2分】 【A】消化性溃疡 【B】急性胃黏膜病变 【C】胰腺炎【此项为本题正确答案】【D】胃癌 【E】食管胃底静脉曲张

本题思路：胰腺炎会引起恶心、呕吐，但呕血不常见。 5.关于出血症状正确的是 【score:2分】 【A】柏油便多伴有呕血 【B】呕血常伴有黑便【此项为本题正确答案】【C】咯血常伴有黑便 【D】鲜血便多伴有呕血 【E】鲜血便伴有呕血 本题思路： 6.上消化道出血是指 【score:2分】 【A】贲门以上出血 【B】幽门以上出血 【C】Treitz韧带以上出血【此项为本题正确答案】 【D】空回肠交界处以上出血 【E】回盲部以上出血 本题思路：

上消化道出血诊断及治疗

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 上消化道出血诊断及治疗 1 上消化道出血诊断及治疗 [关键词]［失血量的估计］失血量的估计对进一步处理极为重要。 一般每日出血量在 5ml 以上，大便色不变，但匿血试验就可以为阳性，50～100ml 以上出现黑粪。 以呕血、便血的数量作为估计失血量的资料，往往不太精确。 因为呕血与便血常分别混有胃与粪便，另一方面部分血液尚贮留在胃肠道内，仍未排出体外。 因此可以根据血容量减少导致周围循环的改变，作出判断。 一、一般状况失血量少，在 400ml 以下，血容量轻度减少，可由组织液及脾贮血所补偿，循环血量在 1h 内即得改善，故可无自觉症状。 当出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状时，表示急性失血在 400ml 以上；如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安时，表示出血量大，失血至少在 1200ml 以上；若出血仍然继续，除晕厥外，尚有气短、无尿，此时急2 性失血已达 2019ml 以上。 二、脉搏脉搏的改变是失血程度的重要指标。 急性消化道出血时血容量锐减、最初的机体代偿功能是心率加快。 小血管反射性痉挛，使肝、脾、皮肤血窦内的储血进入循环，增加回心血量，调整体内有效循环量，以保证心、肾、脑等重要器官的供血。 1 / 22

一旦由于失血量过大，机体代偿功能不足以维持有效血容量时，就可能进入休克状态。 所以，当大量出血时，脉搏快而弱（或脉细弱），脉搏每分钟增至100～120 次以上，失血估计为 800～1600ml；脉搏细微，甚至扪不清时，失血已达 1600ml 以上。 毕业论文有些病人出血后，在平卧时脉搏、血压都可接近正常，但让病人坐或半卧位时，脉搏会马上增快，出现头晕、冷汗，表示失血量大。 如果经改变体位无上述变化，测中心静脉压又正常，则可以排除有过大出血。 三、血压血压的变化同脉搏一样，是估计失血量的可靠指标。 3 当急性失血 800ml 以上时（占总血量的 20%），收缩压可正常或稍升高，脉压缩小。 尽管此时血压尚正常，但已进入休克早期，应密切观察血压的动态改变。 急性失血800～1600ml 时（占总血量的 20%～40%），收缩压可降至9.33～10.67kPa （70～80mmHg），脉压小。 急性失血 1600ml以上时（占总血量的 40%），收缩压可降至6.67～9.33kPa（50～70mmHg），更严重的出血，血压可降至零。 有人主张用休克指数来估计失血量，休克指数=脉率/收缩压*。

上消化道出血的判断

上消化道出血的判断 一、上消化道大量出血的病因： （一）胃肠道疾病：如食管疾病反流性食管炎、食管癌、消化性溃疡 （二）门静脉高压：如肝硬化、血吸虫病性肝纤维化、肝静脉阻塞综合征 （三）胃肠道邻近器官或组织的疾病：如胆道出血胆囊结石、急性胰腺炎并发脓肿溃破 （四）全身性疾病：如血液病白血病、血小板减少性紫癜二、临床表现： 呕血和（或）黒便，是上消化道出血的特征性表现。出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便，在幽门以下者可仅表现为黒便。呕血与黑便的颜色、性质与出血量和速度有关。呕血呈现红色或血块提示出血量大且速度快，血液在胃内停留时间短，未经胃酸充分混合即呕出；如呕血呈棕褐色咖啡渣样，则表明血液在胃内停留时间长，经胃酸作用形成正铁血红素所致；柏油样便，粘稠而发亮，是因血红蛋白中铁与肠内硫化物作用形成硫化铁所致；当出血量大且速度快时，血液在肠内推进快，粪便可呈暗红色甚至鲜红色，需要与下消化道出鉴别。 三、出血量的判断 出血量的估计粪便隐血试验阳性者提示每日出血量在5——10ml。黑便的出现一般须每日出血量在50——100ml。胃内储积

血量在250——300ml可引起呕血。一次出血量不超过400ml时，因轻度的血容量减少可由组织液与脾贮血所补充，并不引起全身症状。凡上消化道大量出血（1000ml），特别是出血较快者有头昏、乏力、心悸、心动过速和血压偏低等表现。随出血量增多，症状更为明显，引起出血性休克。 四、出血是否停止的判断 病人呕血、便血停止，排便次数减少，大便由鲜红变为暗红或柏油样便（或）几日无排便；血压、脉搏稳定在正常范围 继续出血征象： 1、反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜 红色、黑粪变成暗红色，伴有肠鸣音亢进； 2、周围循环衰竭的表现经补液输血而血容量未见明显改善， 或虽暂时好转而又恶化，经快速补液输血，中心静脉压仍有波动，稍有稳定又再下降； 3、红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞压积继续下降，网织 细胞计数持续增高； 4、补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。

2011级秋综合考试二网考第二部分(答案解析)

南方医科大学2014学年（春）季学期2011级临床医学一专业《2014秋综合考试二第二部 分》期末考试（A卷） 姓名学号专业年级 一、A1型题 (答题说明：单句型最佳选择题。每一道考题下面均有五个备选答案。在答题时，只需从中选择一个最合适的答案，并在显示器选择相应的答案或在答题卡上相应位置涂黑，以示正确回答。共有106题，合计53.0分。) 1.苯二氮卓类药物的作用特点是 E A．作用部位主要在脑干网状结构 B．对大脑损伤引起的肌肉僵直无作用 C．小剂量药物无抗焦虑作用 D．停药后代偿性反跳较明显 E．对快动眼睡眠时相影响较小 2.阻塞性肺气肿病人肺通气指标肯定下降的是 A A. 一秒用力呼气量/用力肺活量

B. 肺活量 C. 潮气量 D. 功能残气量 E. 肺总量 3.不属于弥漫性结缔组织病的是 B A. 类风湿关节炎 B. 强直性脊柱炎 C. 干燥综合征 D. 多发性肌炎 E. 系统性红斑狼疮 4.关于酶竞争性抑制剂的叙述错误的是 C A. 抑制剂与底物结构相似 B. 抑制剂与底物竞争酶的底物结合部位 C. 增加底物浓度也不能达到最大反应速度 D. 当抑制剂存在时Km值变大 E. 抑制剂与酶非共价结合 5.下列磷脂中含有胆碱的是 B A. 脑磷脂 B. 卵磷脂 C．磷脂酰肌醇 D．心磷脂 E．磷脂酸 6.下列关于cDNA叙述正确的是 D A. 与模板链互补的DNA B．与编码链互补的DNA C．与任一DNA单链互补的DNA D．与RNA互补的DNA E．指RNA病毒 7.“对于疾病和健康，无论致病、治疗、康复都应将人视为一个整体”属于 E A. 神灵主义医学模式

消化道出血诊断与治疗探究

消化道出血诊断与治疗探究 摘要】目的：研究探讨消化道出血的诊断和治疗。方法：通过分析消化道出血 的病因、病症、检查以及治疗，寻找更有效的治疗方法。结果：通过分析研究发现，现行的治疗方法有待改进。结论：在对消化道出血的患者进行治疗的过程中 需要根据患者的不同情况，采取相应的解决办法，降低消化道出血的死亡率。 【关键词】消化道出血；诊断；临床治疗 【中图分类号】R573.2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）13-0166-02 消化道出血是在消化内科临床常见的候症群，其发病原因多，有多种疾病都 可能导致消化道出血情况的出现。而消化道出血又分为上消化道出血和下消化道 出血。上消化道出血是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠和胰胆等病变引起 的出血，包括胃空肠吻合术后的空肠上段病变所致出血亦属此范畴。屈氏韧带以 下的肠道出血统称为下消化道出血。消化道出血可因消化道本身的炎症、机械性 损伤、血管病变、肿瘤等因素引起，也可因邻近器官的病变和全身性疾病对消化 道造成了严重的影响。而消化道出血如果没有得到及时的治疗，可能会威胁到患 者的生命安全。 1.消化道出血的具体表现 消化道出血的临床症状的表现与出血的病因、出血部位、失血量、失血速度 和影响的部位有关，并且与患者的年龄、心肾功能等有着重要的关系。而消化道 出血患者的主要出血方式有呕血、黑便和血便，也与患者的出血部位与出血程度 具有密切关系。而其具体临床表现为：一般情况下，出血量较小（400ml以下） 以及慢性出血患者无显性症状。而当患者出现急性、大量出血的情况时，会出现 头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等具体症状，甚至达到晕厥、四肢冰凉、尿少、 烦躁不安、休克等严重影响。这时患者的生命体征、脉搏和血压的会根据失血程 度进行变化。并且由于患者本身尤其是老年患者患有长期的慢性病，也会影响到 临床症状，即使出血量不大，也会引起器官病变和衰竭。而急性消化道出血时血 容量快速减少，患者这时会感觉到心率加快，如果不能及时止血或补充血容量， 就会出现休克状态，脉搏逐渐会减弱。休克早期血压会有升高现象，但随着失血 的增多，血压渐渐降低，患者会出现失血性休克，危及生命。另外，上消化道出 血常伴有合并症状的出现，如心脑血管疾病、肾脏疾病、肝脏疾病、肺部疾病等。这些合并症也会对消化道出血患者产生严重的影响。而由于消化道出血的发病原 因较多且复杂，所以不同患者的发病原因不同，也会产生较不一样临床表现，例 如出现剧烈腹痛、严重贫血、持续发热、肠梗阻等具体症状。 2.消化道出血的诊断 2.1 消化道出血诊断的标准 消化道出血一般从四个方面的标准进行诊断：第一，就诊患者是否出现呕血、黑便的症状表现，是否出现头晕、心跳加快、血压持续降低等具体表现，如果具 有以上表征，那么就可以基本诊断为急性上消化道出血。第二，根据原发病症的 不同和具体出血部位的不同进行不同的内镜检查，如在消化道发现有出血病灶， 就可以诊断消化道出血。第三，还有些情况，患者的口、鼻、咽部或呼吸道出现 病变出血现象并被患者吞入食管，或者在服用如铁剂、铋剂等药物、食用如动物 血制品等食物，所引起粪便发黑，这些情况可能会被误诊为消化道出血症状。而 对疑似患者，可以对其作胃液、呕吐物或粪便行隐血试验以辨别。第四，因为有

上消化道出血的诊断

上消化道出血的诊断 (一)上消化道出血诊断的确立 根据呕血、黑粪与失血性周围循环衰竭的临床表现,呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性,血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降的实验室证据,可作出上消化道出血的诊断,但必须注意以下情况: 1.排除消化道以外的出血因素 (1)排除来自呼吸道的出血:咯血与呕血的鉴别诊断可参阅《诊断学》有关章节。 (2)排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史询问与局部检查。 (3)排除进食引起的黑粪:如动物血、炭粉、铁剂或铋剂等药物。注意询问病史可鉴别。 2.判断上消化道还就是下消化道出血呕血提示上消化道出血,黑粪大多来自上消化道出血,而血便大多来自下消化道出血。但就是,上消化道短时间内大量出血亦可表现为暗红色甚至鲜红色血便,此时如不伴呕血,常难与下消化道出血鉴别,应在病情稳定后即作急诊胃镜检查。胃管抽吸胃液检查作为鉴别上、下消化道出血的手段已不常用,因为胃液无血亦不能除外上消化道出血,这一方法一般适用于病情严重不宜行急诊胃镜检查者。高位小肠乃至右半结肠出血,如血在肠腔停留时间久亦可表现为黑粪,这种情况应先经胃镜检查排除上消化道出血后,再行下消化道出血的有关检查(详见本章第二节)。 (二)出血严重程度的估计与周围循环状态的判断 据研究,成人每日消化道出血＞5～10ml粪便隐血试验出现阳性,每日出血量50～100ml 可出现黑粪。胃内储积血量在250～300ml可引起呕血。一次出血量不超过400ml时,因轻度血容量减少可由组织液及脾脏贮血所补充,一般不引起全身症状。出血量超过400～500ml,可出现全身症状,如头昏、心慌、乏力等。短时间内出血量超过1000ml,可出现周围循环衰竭表现。 急性大出血严重程度的估计最有价值的指标就是血容量减少所导致周围循环衰竭的表现,而周围循环衰竭又就是急性大出血导致死亡的直接原因。因此,对急性消化道大出血患者,应将对周围循环状态的有关检查放在首位,并据此作出相应的紧急处理。血压与心率就是关键指标,需进行动态观察,综合其她相关指标加以判断。如果患者由平卧位改为坐位时出现血压下降(下降幅度大于15～20mmHg)、心率加快(上升幅度大于10次/分),已提示血容量明显不足,就是紧急输血的指征。如收缩压低于90mmHg、心率大于120次/分,伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清则已进入休克状态,属严重大量出血,需积极抢救。 应该指出,呕血与黑粪的频度与量对出血量的估计虽有一定帮助,但由于出血大部分积存于胃肠道,且呕血与黑粪分别混有胃内容物与粪便,因此不可能据此对出血量作出精确的估计。此外,患者的血常规检验包括血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容虽可估计失血的程度,但并不能在急性失血后立即反映出来,且还受到出血前有无贫血存在的影响,因此也只能供估计出血量的参考。 (三)出血就是否停止的判断 上消化道大出血经过恰当治疗,可于短时间内停止出血。由于肠道内积血需经数日(一般约3日)才能排尽,故不能以黑粪作为继续出血的指标。临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血:①反复呕血,或黑粪次数增多、粪质稀薄,伴有肠鸣音亢进;②周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善,或虽暂时好转而又恶化;③血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降,网织红细胞计数持续增高;④补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或再次增高。 (四)出血的病因 过去病史、症状与体征可为出血的病因诊断提供重要线索,但确诊出血的原因与部位需

上消化道出血诊疗指南

上消化道出血诊疗指南 【诊断要点】 （一）病史采集 1、详细询问呕血或／和黑粪情况； 2、出汗、口渴、心悸、头昏、黑蒙或晕厥。老年人应注意精神萎靡、神志淡漠、意识不清。 3、近期有烧伤、创伤、手术、严重感染、休克、脑血管意外等应激状态，或应用过肾上腺糖皮质激素。 4、注意有无反复发作上腹痛、慢性肝病等既往史。或曾内镜检查发现消化性溃疡、食管静脉曲张等。 5、既往史有无患血液病、尿毒症、结缔组织病等全身疾病。 （二）体格检查 1、贫血貌、精神萎靡、烦燥不安、意识模糊、皮肤湿冷、呈灰白色或紫灰花斑。静脉充盈差、脉搏细速、血压下降、心动过速、尿少、呼吸急促。 2、低热；肠鸣音活跃；

3、不同病因有相应体征，如肝硬化有肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、脾大、腹水等。 （三）辅助检查 1、血象，包括血常规、红细胞压积、网织红细胞数、凝血酶原时间。 2、粪便隐血试验。 3、肝功能、尿素氮、肌酐。 4、急诊内镜检查应在出血24～28小时内，在纠正休克的基础上进行。但在病情危急时，则在纠正休克治疗的同时进行胃镜检查。 5、选择性动脉造影，经急诊内镜不能确诊者，可行选择性动脉造影。 6、X线检查，在出血停止、病情稳定后进行。 7、放射性核素显像，应用静脉注99锝标记的胶体后，用ECT扫描，探测标记物从血管外溢的证据发现出血的部位。 8、CT检查。

（四）诊断与鉴别诊断 1、临床有呕血或／和黑便者；伴有失血性周围循环衰竭临床表现。结合辅助检查可诊断上消化出血成立。应和下列情况鉴别： 2、与因进食某些食物或药物引起的黑粪鉴别。 3、与呼吸道出血咽下后出现黑粪或呕、血鉴别。 4、上消化道出血的病因鉴别。 【治疗原则】 1、一般急救处理措施卧床休息，禁食，保持呼吸道通畅，吸氧，镇静，监测生命体征。 2、量输液选用生理盐水、林格液、低分子右旋糖酐或其它血浆代用品、输血，肝硬化病人宜用新鲜血液。 3、止血措施遵循二个原则：一是应区别不同原因上消化道出血而采用不同的止血措施；二是先一般止血措施，效果不理想则选用特殊止血措施。 (1)食管静脉曲张破裂出血，采用生长抑素类药物加三腔二囊管压迫。止血间期可行急诊内镜硬化剂治疗和/或食管静

临床执业医师考试辅导-消化系统练习题及答案0801

第八单元消化道大出血 一、A1 1、对鉴别上下消化道出血有帮助的是 A、粪便潜血阳性 B、血尿素氮升高 C、血肌酐升高 D、血色素下降 E、血氨升高 2、消化性溃疡并上消化道大出血的特点，不正确的是 A、定有呕血 B、定有黑便 C、呕血常为咖啡色 D、出血后疼痛减轻 E、出血后可有发热及氮质血症 3、上消化道出血范围是 A、贲门以上出血 B、幽门以上出血 C、Trietz韧带以上出血 D、空回肠交界处以上出血 E、回盲部以上出血 4、下列哪种消化性溃疡最易发生出血 A、十二指肠球部溃疡 B、十二指肠球后溃疡 C、胃小弯溃疡 D、幽门管溃疡 E、复合性溃疡 5、消化性溃疡最常见的并发症是 A、出血 B、穿孔 C、电解质紊乱 D、癌变 E、幽门梗阻 6、在确定急性上消化道出血的原因时不合适的检查是 A、急诊胃镜 B、急诊X线钡剂造影检查 C、血常规 D、肝、肾功能检查 E、腹部B超 7、确诊消化性溃疡出血最可靠的方法是 A、胃液分析 B、钡餐透视 C、便隐血试验 D、急诊胃镜检查 E、询问病史

8、上消化道大出血，发病急，出血凶猛，易致休克，出血常是 A、胃小弯溃疡出血 B、门静脉高压症出血 C、十二指肠溃疡出血 D、胃体癌出血 E、胃粘膜病变出血 9、慢性胃十二指肠溃疡并发大出血，最常见的部位在 A、胃底部 B、胃大弯部 C、胃窦部 D、十二指肠球前壁 E、十二指肠球后壁 10、关于处理门静脉高压症并发上消化道大出血，哪一项是不恰当的 A、对有黄疸、腹腔积液病人宜选用脾切除加大网膜腹膜后固定术 B、对年轻且肝功能良好者，可选用急症分流术 C、对有黄疸病人，宜行三腔双囊管处理 D、切开胃前壁，缝扎曲张静脉法止血效果不确切 E、贲门周围血管离断术，可收到立即止血效果 11、对上消化道大出血最有价值的诊断方法是哪项 A、临床观察判定 B、吞少量稀钡检查 C、红细胞比容测定 D、凝血因子的检查 E、急诊胃镜检查 12、病人有上腹痛史，经常黑便及呕血、反酸，应考虑 A、胃十二指肠溃疡出血 B、胃癌出血 C、食管静脉破裂出血 D、应激性溃疡出血 E、胆管出血 13、上消化道出血的病人，伴有发热及右上腹痛，应考虑 A、胃十二指肠溃疡病 B、门静脉高压症 C、出血性胃炎 D、胃癌 E、胆管出血 14、上消化道出血的常见临床表现为 A、呕血 B、呕血与黑便 C、呕血、便血、休克 D、呕血、便血、休克、全身皮肤出血 E、失血性休克 15、上消化道大出血最常见的原因是 A、门脉高压症

上消化道出血的诊断

上消化道出血的诊断 （一）上消化道出血诊断的确立 根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性，血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降的实验室证据，可作出上消化道出血的诊断，但必须注意以下情况： 1．排除消化道以外的出血因素 （1）排除来自呼吸道的出血：咯血与呕血的鉴别诊断可参阅《诊断学》有关章节。 （2）排除口、鼻、咽喉部出血：注意病史询问和局部检查。 （3）排除进食引起的黑粪：如动物血、炭粉、铁剂或铋剂等药物。注意询问病史可鉴别。 2．判断上消化道还是下消化道出血呕血提示上消化道出血，黑粪大多来自上消化道出血，而血便大多来自下消化道出血。但是，上消化道短时间内大量出血亦可表现为暗红色甚至鲜红色血便，此时如不伴呕血，常难与下消化道出血鉴别，应在病情稳定后即作急诊胃镜检查。胃管抽吸胃液检查作为鉴别上、下消化道出血的手段已不常用，因为胃液无血亦不能除外上消化道出血，这一方法一般适用于病情严重不宜行急诊胃镜检查者。高位小肠乃至右半结肠出血，如血在肠腔停留时间久亦可表现为黑粪，这种情况应先经胃镜检查排除上消化道出血后，再行下消化道出血的有关检查（详见本章第二节）。 （二）出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 据研究，成人每日消化道出血＞5～10ml粪便隐血试验出现阳性，每日出血量50～100ml 可出现黑粪。胃内储积血量在250～300ml可引起呕血。一次出血量不超过400ml时，因轻度血容量减少可由组织液及脾脏贮血所补充，一般不引起全身症状。出血量超过400～500ml，可出现全身症状，如头昏、心慌、乏力等。短时间内出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭表现。 急性大出血严重程度的估计最有价值的指标是血容量减少所导致周围循环衰竭的表现，而周围循环衰竭又是急性大出血导致死亡的直接原因。因此，对急性消化道大出血患者，应将对周围循环状态的有关检查放在首位，并据此作出相应的紧急处理。血压和心率是关键指标，需进行动态观察，综合其他相关指标加以判断。如果患者由平卧位改为坐位时出现血压下降（下降幅度大于15～20mmHg）、心率加快（上升幅度大于10次/分），已提示血容量明显不足，是紧急输血的指征。如收缩压低于90mmHg、心率大于120次/分，伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清则已进入休克状态，属严重大量出血，需积极抢救。 应该指出，呕血与黑粪的频度与量对出血量的估计虽有一定帮助，但由于出血大部分积存于胃肠道，且呕血与黑粪分别混有胃内容物与粪便，因此不可能据此对出血量作出精确的估计。此外，患者的血常规检验包括血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容虽可估计失血的程度，但并不能在急性失血后立即反映出来，且还受到出血前有无贫血存在的影响，因此也只能供估计出血量的参考。 （三）出血是否停止的判断 上消化道大出血经过恰当治疗，可于短时间内停止出血。由于肠道内积血需经数日（一般约3日）才能排尽，故不能以黑粪作为继续出血的指标。临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血：①反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进；②周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化；③血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。 （四）出血的病因

消化道出血鉴别诊断(干货)

消化道出血鉴别诊断(1)胃血管畸形:此病一般表现为呕血，黑便，无明显腹痛,出血量可较大,应用一般保守治疗效果差,胃镜下可见出血的血管，须行胃镜下介入治疗达到止血目的. (2）食管贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-We ｉss综合征）: 此病典型的病史为先有干呕或呕吐，随后呕血，一般为无痛性出血,凡在饮酒、饱餐、服药以后出现呕吐继之出现呕血、黑便的病 例均应考虑本病,特别是伴有食管裂孔疝的病人。出血多能自行停止。胃镜下愈合后的撕裂表现为 具有红色边缘的灰白色线状疤痕。 （3）肝硬化失代偿期合并食管胃底静脉曲 张破裂出血或门脉高压性胃病:此病一般发病急, 可表现为突发呕血,黑便，一般为大量呕吐新鲜血,病情进展快，可很快出现失血性休克或诱发肝性

脑病，病死率很高，一般都有肝硬化或肝炎病史。 (４)急性糜烂性出血性胃炎：此病一般急性发病,常表现为上腹痛，呕血，黑便等，一般因为长期服用非甾体抗炎药或严重创伤、大手术、大面积烧伤、颅内病变、败血症及其他严重脏器或多器官功能衰竭或大量饮酒后出现，确诊有赖于急诊胃镜检查，内镜可见以弥漫分布的多发性糜烂、出血灶和浅表溃疡为特征的急性胃粘膜病损。......感谢聆听 (5）胃癌：此病早期多无症状，而后逐渐出现上腹痛,纳差,厌食,体重减轻甚至恶液质，可以并发出血，幽门或贲门梗阻及穿孔,粪常规检查可长期隐血阳性，胃镜下可分四型，Ｉ型称息肉型，肿瘤呈结节状,向胃腔内隆起生长，边界清楚;II型称溃疡型，单个或多个溃疡,边缘隆起,形成堤坎状，边界清楚；ＩＩＩ型称溃疡浸润型,隆起而有结节状的边缘向周围浸润,与正常黏膜无清晰的分界，IV型称弥漫浸润型，发生于黏膜表面之下，在胃壁内向四周弥漫浸润扩散，同时伴有纤维组织增生,应用抑酸剂一般无效。......感谢聆听（6）消化性溃疡:此病一般以上腹痛为主

急性消化道出血诊断与治疗

消化道出血 消化道大出血仍是一个世界性问题。75.8%的上消化道出血是自限性的，仅需支持治疗，而其他出血病例占上消化道出血有关死亡率的10%。 消化道出血临床表现 消化道出血可能是急性突然大量出血，伴有明显低血容量。慢性病人常常完全不知道出血。 急性出血表现 ?呕血：呕吐鲜红血或咖啡样血。从临床表现估计在T r e i t z韧带以上部位。 ?黑便：柏油样，常常恶臭大便，出血量超过500m l。黑便常常是上消化道病 变。 ?H e m a t o c h e z i a：鲜红血便或黑便，常常病变位于T r e i t z韧带远端或近端病变 大量出血。 消化道出血-呕血与便血 呕血（h e m a t e m e s i s） ?定义：血液经胃从口腔呕出；是来自屈氏韧带以上的消化器官：食管、胃、 十二指肠、肝胆胰。 注：鼻腔、口腔、咽喉及呼吸道出血不属于呕血。 呕血与咯血鉴别 呕血咯血 病因消化性溃疡肝硬化肺结核支扩， 出血前方式上腹不适，恶心喉部不适，咳嗽 出血方式呕出，可为喷射样咯出 血中混有食物残渣，胃液痰，泡沫 反应酸性碱性 黑便有可无 呕血的病因（1） ?食管疾病食管静脉曲张、食管炎、憩室食管癌、食管贲门粘膜撕裂 （M a l l o r y-W e i s s)、食管异物等。 ?胃及十二指肠疾病消化性溃疡、药物性与应激所至的胃粘膜病变、慢性胃 炎、胃癌、胃粘膜脱垂症等。

?肝胆疾病肝硬化与肝癌所致的门脉高压、肝动脉瘤破裂、胆囊、胆道结石 与寄生虫，胆与壶腹癌。 ?胰腺疾病急性胰腺炎合并肝脓肿破裂出血、胰腺癌、外伤。 ?全身疾病：血液--血小板减少性紫癜、白血病、血友病、遗传性毛细血管扩 张症。 感染--流行性出血热、爆发性肝炎。 其它--尿毒症、结节性多动脉炎。 呕血的临床表现（1） ?临床表现：上腹不适，恶心。 ?呕血的颜色：与出血速度、量、在胃内存留时间有关。胃内出血〉300m l会出 现呕血，咖啡样、暗红、鲜血(h e m a t o c h e z i a)。 ?出血量相关的临床表现 <1000m l:心慌、头晕、乏力、出汗； 〉1000m l血压下降等休克表现； ?相关疾病的临床表现 上腹痛消化性溃疡--周期、季节、进餐 胃癌--无规律、消瘦、厌食 肝脾肿大肝硬化肝癌 黄疸胆系---寒战、发热、腹痛 皮肤粘膜出血血液疾病 其它服药、外伤、手术、剧烈呕吐 便血（h e m a t o c h e z i a) ?定义消化道出血，血液由肛门排出称 血便。注：需经粪隐血试验确定。 ?颜色：柏油便（m e l e n a，t a r r y s t o o l) 暗红便 鲜血便(h e m a f i c i a) 便血的病因 ?来自上消化道疾病 ?小肠疾病肠结核、肠伤寒、急性出血性坏死性小肠炎、C r o n h病、空肠憩室 等。