《三级医院评审标准实施细则》解读

《三级医院评审标准实施细则》解读

随着医疗卫生体制改革的深入推进，医院评审工作逐步成为提升医疗服务质量的关键环节。三级医院作为医疗卫生服务体系的重要组成部分，其评审标准实施细则对于规范医院管理、提升医疗质量具有重要意义。本文将对《三级医院评审标准实施细则》进行简要介绍，并通过关键词搜索与整理，深入解读细则的核心内容。

三级医院评审标准是依据医疗卫生体制改革要求，对三级医院的专业技术水平、管理水平、服务质量等进行全面评估的标准化操作程序。其目的在于推动医院加强自身建设，提高医疗服务和管理水平，为患者提供优质、高效的医疗卫生服务。实施细则则是为确保评审标准的有效贯彻与执行，对其各项指标进行详细说明和操作规范。

《三级医院评审标准实施细则》适用于全国各级卫生行政部门对三级医院进行评审，同时鼓励其他各级医院参照执行。细则包括医院管理、医疗质量与安全、护理质量、服务质量、教学与科研、财务管理等多个方面，共分为十章，每章包含若干项具体指标。

评审标准分为三个等级，即优秀、良好和合格。每个等级对应的评价原则如下：

优秀：医院在各项指标中表现突出，多数指标达到国内领先水平，医院管理、医疗质量等方面形成一定特色与优势。

良好：医院在各项指标中表现稳定，达到国内平均水平，医院管理、医疗质量等方面无明显短板。

合格：医院在各项指标中基本达标，但个别指标存在不足，需加以改进。

细则中对各项指标进行了详细说明和规范。例如，在医疗质量与安全方面，要求医院建立健全医疗质量管理体系，严格执行医疗核心制度，加强医疗技术管理，提高合理用药水平等。同时，细则还强调了医院管理与服务的持续改进，要求医院患者体验，加强信息公开与沟通，提高患者满意度。

《三级医院评审标准实施细则》具有以下优点：

内容全面：细则涵盖了医院管理、医疗质量、护理质量、服务质量、教学与科研、财务管理等多个方面，有利于全面评估医院的综合实力。操作规范：细则对各项指标进行了详细说明和规范，提高了评审工作的可操作性。

推动改进：细则强调医院管理与服务的持续改进，有利于促进医院不断优化内部管理，提高医疗服务水平。

同时，细则也存在一些不足之处，例如个别指标可能存在主观判断成分，不同地区或不同医院的评审标准可能存在差异等。未来需进一步完善细则，提高其科学性和客观性，以便更好地适应医疗卫生体制改革的需求。

本文对《三级医院评审标准实施细则》进行了简要介绍和深入解读。细则作为规范三级医院评审的标准程序，对于提升医院管理水平和医疗服务质量具有重要意义。通过对其适用范围、分级和评价原则、各项指标及其含义的详细分析，文章总结了细则的优点和不足之处，并提出了改进方向。

三级医院评审标准是医院提升自身建设的重要导向标，它不仅为医院管理提供了明确的方向，同时也为患者提供了更优质的医疗服务。希望未来各级医院能够参照《三级医院评审标准实施细则》，不断加强自身建设，提高医疗服务质量，为患者带来更优质的医疗卫生服务。近年来，随着医疗卫生体制改革的不断深化，医院评审工作逐渐成为提升医疗机构服务质量的重要手段。卫生部于2011年发布了《三级综合医院评审标准实施细则》（以下称《细则》），旨在规范三级综

合医院的评审工作，提高医院整体水平。然而，自《细则》实施以来，其在实践中逐渐暴露出一些问题。本文将对卫生部《细则》进行深入剖析，并提出相应建议。

《细则》的实施，为三级综合医院的评审提供了明确的标准和依据，使得评审工作更加规范化、科学化。同时，细则强调医院管理的科学性和系统性，促进了医院各项工作的标准化和精细化。

然而，在实践过程中，《细则》也暴露出一些不足。细则中的部分标准过于笼统，缺乏具体的操作指南，导致评审过程中存在一定的主观性和不确定性。细则未充分考虑到不同地区、不同医院之间的差异，使得评审结果缺乏公正性。细则在实施过程中缺乏有效的监督和反馈机制，导致评审结果可能存在偏差。

细化和完善标准。对于《细则》中过于笼统的标准，应制定更加具体的操作指南，以便于评审工作的顺利进行。

考虑地域和医院差异。在制定和实施细则时，应充分考虑到不同地区、不同医院的实际情况，确保评审结果的公正性。

建立监督和反馈机制。《细则》在实施过程中应建立有效的监督和反馈机制，及时发现和纠正评审工作中存在的问题，确保评审结果的准

确性。

总体来说，卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》在规范医院评审工作、提升医院管理水平等方面发挥了积极作用。然而，其在实践过程中也暴露出一些问题，如标准笼统、未充分考虑到地域和医院差异等。本文通过对《细则》的深入剖析，提出了相应的建议，旨在进一步完善细则，提高医院评审工作的科学性和公正性。

随着医疗水平的不断提高和医疗市场的日益复杂，医院评审标准实施细则成为了衡量医院管理水平和服务质量的重要依据。在江苏省，三级综合医院评审标准实施细则的制定与实施显得尤为重要。本文将深入分析这一细则的特点，并探讨其给我们的启示和建议。

江苏省三级综合医院评审标准实施细则旨在提高医院的管理水平、规范医疗行为、提升服务质量。该细则结合江苏省实际情况，对三级综合医院的评审标准进行了详细规定，包括医院管理、医疗质量、护理服务、科研与教育等方面。实施这一细则对于推动江苏省医疗服务事业的发展具有重要意义。

制定过程：江苏省三级综合医院评审标准实施细则的制定过程严格遵循科学、公开、透明的原则，充分借鉴国内外先进经验，确保标准的合理性和适用性。

考核方式：该细则采用定量与定性相结合的考核方式，通过现场检查、资料审核、患者满意度调查等多种手段，全面了解医院实际情况，客观评价医院的管理水平和服务质量。

奖惩机制：为确保细则的实施效果，建立了相应的奖惩机制。对于评审表现优秀的医院，给予一定的表彰和奖励，同时对于评审不合格的医院，要求限期整改或接受一定的处罚。

基于对江苏省三级综合医院评审标准实施细则的特点分析，我们可以得到以下启示和建议：

提高医院的服务质量：医院应始终坚持以患者为中心，优化服务流程，提高服务态度，不断提升患者的满意度。同时，加强医疗质量的控制，降低医疗差错的发生率，确保患者的安全。

加强医院管理：医院应建立健全现代医院管理制度，强化内部管理，提高运营效率。加强人才队伍建设，提高医务人员的专业素质和技术水平。

推动医疗技术创新：医院应加大科研投入，鼓励医务人员积极参与科研项目，推动医疗技术的创新和发展。同时，加强与国内外先进医院的交流与合作，引进先进的医疗技术和设备，提高医院的综合实力。

强化患者参与和信息公开：医院应加强与患者的沟通和交流，充分尊重患者的知情权和参与权。同时，加强信息公开，提高医疗服务的透明度，让患者更加了解自己的病情和治疗情况。

江苏省三级综合医院评审标准实施细则的制定与实施，对于提高医院的管理水平和服务质量具有重要的推动作用。通过分析这一细则的特点，我们可以得到一些启示和建议，帮助医院更好地改进服务质量和管理水平。随着医疗市场的不断变化和患者需求的不断增长，未来的医院评审标准将会更加注重患者的体验和医疗质量的持续改进。因此，医院应评审标准的变化趋势，不断调整和完善自己的管理和服务水平，以适应未来的发展需求。

三级综合医院评审标准实施细则要求优质护理服务实施到位

随着医疗水平的不断提高，三级综合医院评审标准实施细则对优质护理服务提出了更高的要求。优质护理服务不仅关系到患者的满意度，还直接影响着医院的评审结果。本文将从评审标准、实施细则和重要性三个方面，探讨如何将优质护理服务实施到位。

在评审标准方面，三级综合医院要求护士具有高度的责任心和职业道德，掌握丰富的专业知识和技能，为患者提供全面、全程的护理服务。同时，医院应建立完善的护理质量管理体系，确保护理服务的规范化

和标准化。在实施过程中，医院要护理人员的培训和管理，提高护理队伍的整体素质。

根据评审标准，实施优质护理服务需从以下几个方面入手。加强护理人员的岗位培训，提高护理技能和专业素养。推行人性化服务，患者的心理需求，为患者提供温馨、舒适的住院环境。医院要建立健全的护理管理制度，包括岗位职责、操作规范、质量标准等，确保护理服务的规范化。医院要建立有效的激励机制，提高护理人员的工作积极性和工作满意度。

优质护理服务对医院评审和患者满意度提升具有积极的影响。优质护理服务可以提高医院的评审水平，使医院在激烈的竞争中脱颖而出。实施优质护理服务可以改善患者的就医体验，增加患者对医院的信任度和满意度。然而，实施优质护理服务也面临着一些难点和挑战，比如护理人员不足、工作压力大等。因此，医院应通过优化人力资源管理、提高工作效率等方面来应对这些挑战。

三级综合医院评审标准实施细则对优质护理服务提出了更高的要求。医院必须重视评审标准，制定并实施有效的实施细则，确保优质护理服务得以全面、全程的贯彻。医院应充分发挥优质护理服务对患者满意度和评审质量的积极作用，克服实施过程中的难点和挑战，为患者

提供更优质的医疗服务。

卫生部三级综合医院评审标准实施细则关于药事与药剂科管理内容的解读

随着医疗水平的不断提高，医院评审标准也在不断细化和完善。卫生部三级综合医院评审标准实施细则是其中重要的一部分，其目的是确保医院医疗质量、安全和效率。药事与药剂科管理作为医院评审标准中的重要内容，对于医院的药品保障和患者的治疗效果具有举足轻重的作用。本文将对卫生部三级综合医院评审标准实施细则中药事与药剂科管理的内容进行解读，以期为医院提升药事与药剂科管理水平提供参考。

药事与药剂科管理是指医院药剂师运用药学专业知识，对患者用药进行指导、监督和管理，以确保患者用药安全、有效、经济。药事与药剂科管理主要包括药品的采购、存储、配送、使用、记录等环节，以及对药品库存、调配、处方审核、药品不良事件监测等的管理。

药品采购：药事管理部门应根据医院临床需求制定药品采购计划，审核药品供应商的资质和药品质量，确保采购到的药品符合规定。

药品存储：医院应设立符合规定的药品仓库，对药品进行分类存储和

管理，同时建立药品效期管理制度，防止过期、变质药品的使用。

药品配送：药事管理部门应建立药品配送制度，确保药品及时、准确地送达临床科室，满足患者的用药需求。

药品使用：医生应遵循合理用药的原则，针对患者的病情制定个性化的用药方案，药剂师则对患者用药进行指导、监督和管理。

药品记录：药事管理部门应对药品的采购、存储、配送和使用情况进行记录，确保药品追溯链条的完整性。

药品库存管理：药剂科应建立完善的药品库存管理制度，实施库存盘点、效期管理等措施，确保药品数量准确、质量可靠。

药品调配：药剂师应对患者用药进行调配，遵循科学、合理的原则，确保发出的药品符合临床需求。

处方审核：药剂科应对医生开具的处方进行审核，确保用药合理、安全、有效，并及时对不合理处方进行干预和纠正。

药品不良事件监测：药剂科应建立药品不良事件监测机制，及时收集、整理和分析药品不良事件信息，为改进药品管理和提高临床用药水平提供依据。

药事与药剂科管理是医院评审标准中的重要环节，对于保障药品质量、促进合理用药、提高医疗质量具有积极作用。然而，在实际工作中，药事与药剂科管理仍存在一些问题，如药品采购流程不规范、药品存储条件不足、处方审核不严格等。为了改进和完善药事与药剂科管理，医院应加强对药事管理部门和药剂科的监管，强化药学人员的培训和教育，推行精益化管理，提高药学服务水平，从而为患者提供更加安全、高效的医疗服务。

展望未来，随着医疗技术的不断发展和患者对医疗服务的需求不断提高，药事与药剂科管理将面临更多挑战。因此，医院应药学领域的新动态和新趋势，持续优化药事与药剂科管理制度，提高医院整体医疗水平，为患者提供更加优质、高效的医疗服务。药剂科应积极开展临床药学研究，推进药物合理使用和上市后再评价等工作，为促进临床合理用药和医药行业发展贡献力量。

《三级综合医院评审标准实施细则》解读

《三级综合医院评审标准实施细则》解读 [导读]从《综合医院评价标准实施细则》中关于信息化的内容来看，符合《细则》的质量和安全要求是三级综合医院评审的核心内容的要求，同时也体现出病人服务在三级综合医院评审中贯穿始终。 1 背景 1.1 历史过程 1.1.1 第一轮医院评级 1989年8月的全国医政工作会议审议通过了《医院评审基本标准》；1989年11月29 日卫生部发布了《关于实施医院分级管理的通知》、《综合医院分级管理标准〈试行草案〉》。至此，我国医院分级管理与医院评审工作正式启动。 第一轮医院评审共评审出1.7万余所医院(含乡镇卫生院)，其中三级医院500余所，三级甲等医院占67%；二级医院3,000余所，二级甲等医院占57%；一级医院(含乡镇卫生院)13,000余所，一级甲等医院占55%。 第一轮评审虽然完成了我国医疗服务体系框架和布局，但也存在着许多问题，主要表现在：评审把医院规模、医疗设备扩张作为追求的硬标准，致使医院盲目加强基础设施建设； 对评审标准、评审方法执行上缺乏规范化培训，其主观性和随意性使评审结果缺乏公平性； 将评审作为一场晋级运动，对评审所发现的问题，缺乏追踪及持续有效监管； 未能实现既定医院监管计划(周期性复审等)。 因此，1996年11月卫生部发布了《关于进一步搞好医院分级管理和医院评审工作的通知》和1998年8月卫生部发出《关于医院评审工作的通知》要求“ 实事求是地认真总结经验，肯定成绩，找准问题，切实纠正”，医院评审工作暂时停止。 1.1.2 第二轮医院评级 在暂停医院评级工作十年后，卫生主管部门响应新医改政策号召，要求三级医院把提升医疗质量和改善医疗服务，实现“以病人为中”。同时总结过去经验教训，吸取国内外先进经验和方法，于2009年1月卫生部正式启动《医院评审标准(2011版)》起草工作。

国家卫计委《三级和二级妇幼保健院评审标准及实施细则(2016年版)解读》

三级和二级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016年版） 解读 一、为什么要制定妇幼保健院评审标准及实施细则？ 各级妇幼保健机构是为妇女儿童提供健康服务的专业机构，在减少孕产妇死亡和儿童死亡、提高出生人口素质、促进妇女儿童健康方面发挥了不可替代的重要作用。60多年来，妇幼保健机构从“一张嘴，两条腿”的工作方式逐渐发展为功能齐全、服务规范、防治结合的专业机构；从实践中探索并确立了以保健为中心，保健与临床相结合的发展方向，为妇女儿童提供全生命周期的妇幼健康服务。至2015年底，全国共有3078家妇幼保健机构，妇幼保健机构工作人员35.1万人，床位数19.5万张，年诊疗2亿多人次，成为维护我国妇女儿童健康的重要力量。 1996年以来，全国已有20多个省（区、市）开展了妇幼保健机构评审工作，妇幼保健机构评审作为一项基本工作制度，在加强医疗保健服务监管，提高服务质量，保障患者安全方面发挥了重要作用，已成为卫生计生行政部门实施有效监管的重要手段。但是原卫生部印发的《妇幼保健机构评审标准》和《三级妇幼保健机构等级评审细则》已不符合妇幼保健机构发展需求，亟需修订。2015年，我委印发了《关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2015〕54号），明确了新形势下妇幼健康服务机构的功能定位，落实功能任务，优化服务模式，加强工作保障，强化制度建设，指导妇幼健康服务机构改革与发展，对于及时更新评价体系提出了更高的要求。 为加快建成功能健全、服务完善、管理规范、运行高效的妇幼健康服务体系，完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，我委

组织制定了三级、二级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016年版）。评审标准是各地开展妇幼保健院评审工作的主要依据，实施细则是评审标准的配套文件，也是妇幼保健机构加强内部管理的重要参考工具。 二、妇幼保健院评审标准及实施细则有什么特点？ 三级和二级妇幼保健院评审标准及其实施细则是在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，借鉴美国、日本等国家和地区医院评价经验，参考已颁布的医院评审标准，结合妇幼保健机构自身特点后组织制定的。和其他医院评价标准相比，具有以下特点。 （一）强调落实妇幼保健机构功能定位。实践证明，保健与临床相结合的服务模式是我国妇幼保健机构在长期实践中形成的防治结合的有效模式。坚持妇幼卫生工作方针，强调妇幼保健机构是由政府举办、不以营利为目的、具有公共卫生性质的公益性事业单位，其建设规模、功能和任务符合区域卫生规划，并承担政府指令性任务。 （二）全面评价妇幼保健机构的职能任务。根据妇幼卫生工作方针，妇幼保健机构一方面提供医疗保健服务满足妇女儿童健康需求，另一方面受卫生计生行政部门委托履行辖区业务管理职责。两方面职能的履行和评价是妇幼卫生工作方针的完整体现，缺一不可。在制订过程中，将辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进、医疗保健质量安全管理与持续改进作为重点章节，根据对妇幼保健机构职能任务的要求，对其两方面职能的评价标准进行了全面阐述。 （三）突出体现妇幼保健机构人性化服务理念和特色。妇幼保健机构按照全生命周期和三级预防的理念，以一级和二级预防为重点，为妇女儿童提供从出生到老年、内容涵盖生理和心理的主动、连续的保健服务与健康管理。突出以妇女

《三级综合医院评审标准实施细则》解读(word完整版)

《三级综合医院评审标准实施细则》解读 目录 1 背景 (2) 历史过程 (2) 第一轮医院评级 (2) 第二轮医院评级 (3) 涉及对象 (4) 卫生主管部门 (4) 医疗机构 (4) 评审流程 (5) 2 解读 (5) 《细则》主要内容 (5) 与信息化有关的内容解读 (7) 坚持医院公益性 (7) 医院服务 (7) 患者安全 (8) 医疗质量安全管理与持续改进 (8) 护理管理与质量持续改进 (9) 医院管理 (9) 评分办法 (10) 3 总结 (11) 《细则》的主要关注点 (11) 《细则》要求医院建设的信息系统 (13) 《细则》反映出的信息化几大热点 (14) 抗菌药物管理系统 (14) 临床路径管理系统 (14) 其他系统 (14) 附录1：与信息系统直接相关的指标 (15) 附录2：与信息系统间接相关的指标 (19) 可以利用信息系统得出统计数据的指标 (19) 利用信息化可以辅助医院提高通过概率的指标 (23)

解读目的：针对卫生部出台的《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》（以下简称《细则》）做简要解读，目的是为《细则》相关知识内容做一个普及，让相关人员对三级医院的评审背景、对象、方式、主要内容、重要关注点有所了解，并清楚在《细则》中与医院信息化有关的内容主要有哪些。 阅读对象：市场销售人员、售前人员 1背景 1.1历史过程 1.1.1第一轮医院评级 1989年8月的全国医政工作会议审议通过了《医院评审基本标准》；1989年11月29 日卫生部发布了《关于实施医院分级管理的通知》、《综合医院分级管理标准〈试行草案〉》。至此，我国医院分级管理与医院评审工作正式启动。 第一轮医院评审共评审出万余所医院（含乡镇卫生院），其中三级医院500余所，三级甲等医院占67%；二级医院3,000余所，二级甲等医院占57%；一级医院（含乡镇卫生院）13,000余所，一级甲等医院占55%。 第一轮评审虽然完成了我国医疗服务体系框架和布局，但也存在着许多问题，主要表现在： 评审把医院规模、医疗设备扩张作为追求的硬标准，致使医院盲目加强基础设施建设； 对评审标准、评审方法执行上缺乏规范化培训，其主观性和随意性使评审结果缺乏公平性； 将评审作为一场晋级运动，对评审所发现的问题，缺乏追踪及持续有效监管； 未能实现既定医院监管计划（周期性复审等）。 因此，1996年11月卫生部发布了《关于进一步搞好医院分级管理和医院评

三级综合医院评审标准2013版(释义归纳)

三级综合医院评审标准实施细则（2013 年版）释义总结 三级医院设置标准:依据《医疗机构基本标准（试行）》原卫生部2004 颁布。 卫生技术人员:《卫生技术人员职务试行条例》中卫生技术人员指卫生事业机构支付工资的全部职工中现任职务为卫生技术工作的专业人员，包括中医师、西医师、中西医结合高级医师、护师、中药师、西药师、检验师、其他技师、中医士、西医士、护士、助产士、中药剂士、西药剂士、检验士、其他技士、护理员、中药剂员、西药剂员、检验员和其他初级卫生技术人员。 卫生技术职务分为医、药、护、技四类: 1. 医疗、预防、保健人员:主任医师、副主任医师、主治（主管）医师、医师、医士 2. 中药、西药人员:主任药师、副主任药师、主管药师、药师、药士 3. 护理人员:主任护师、副主任护师、主管护师、护师、护士 4. 其他卫生技术人员:主任技师、副主任技师、主管技师、技师、技士 开放床位:指医院目前实际开放的床位。 病房护士:指普通病房护士总数，不包括重症监护、手术室、门诊等。 在岗护士:全院在护理岗位的护理人员。 工程技术人员:在医院从事医疗设备维修、保养，计算机软件、硬件、网络、信息系统维护，医院基础设施建设管理，医院水电气管道维修的工程专业技术人员。 卫生区域规划:区域卫生规划，是在一个特定的区域范围内，根据起经济发展、人口结构、地理环境、卫生与疾病状况、不同人群需求等多方面因素，来确定区域卫生发展方向、发展模式与发展目标，合理配置和培植卫生资源，合理布局不同层次、不同功能、不同规模的卫生机构，使卫生总供给与总需求基本平衡，形成区域卫生的整体发展。 急诊科独立设置:依据:《急诊科建设与管理指南（试行）》卫医政发[2009]50 号。 重症医学科:依据:《重症医学科建设与管理指南（试行）》卫力医政发[2009]23 号重症医学床位:是按照《重症医学科建设与管理指南（试行）》中的规定，独立设置，床位向全院开放， 以综合性重症患者救治为重点，提供及时、全面、系统、持续、严密的监护和救治的床位。 医院总床位:是指开放床位。 重症收治标准:根据《重症医学科建设与管理指南（试行）》第十六条重症医学科一收治标准，第十七条转出重症医学科标准。根据《三级综合医院评审标准与评审细则》中重症医学科管理与持续改进:重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分” 。 正高职称:指取得卫生系列正高级专业技术职务的人员，职称包括主任医师、主任技师、主任药师、主任护师、教授等。包括本院具有专业技术人员低职高聘制度、已按规定进行定期能力考核并合格、医院下达低职高聘文件及兑现待遇的专业技术职务人员。 公立医院改革:依据:《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009 ]6 号），《国务院 医药卫生体制改革近期重点实施方案 2 009-2011 年的通知》（国发[2009]12 号），《卫生部等五部委关于公立 医院改革试点的指导意见》（医卫管发[2010]20 号）。

国家卫生健康委员会关于《三级医院评审标准(2022年版)》及其实施细则的解读

国家卫生健康委员会关于《三级医院评审标准(2022年 版)》及其实施细则的解读 文章属性 •【公布机关】国家卫生健康委员会,国家卫生健康委员会,国家卫生健康委员会 •【公布日期】2022.12.18 •【分类】法规、规章解读 正文 《三级医院评审标准(2022年版)》及其实施细则解读 一、修订背景 医院评审是卫生健康行政部门履行监管职能，推动医院高质量发展的重要抓手，对促进医院提高自我管理水平，实现医疗服务高质量发展有重要作用。2020年，我委在既往工作的基础上，按照“继承、发展、创新”的原则，借鉴国际、国内先进理念和经验，制定了2020年版《三级医院评审标准》（以下简称《标准》）。《标准》发布后，各级卫生健康行政部门积极落实工作要求、转变工作思路，推动医院评审向日常监测、客观指标、现场检查以及定量与定性评价相结合的方向转变，得到了行业普遍认可。 为指导各地持续做好医院评审工作，保障医院评审标准与现行政策的一致性，充分发挥医院评审工作在推动医院加强内涵建设、完善和落实医院管理制度、提高管理水平和保障医疗质量安全中的作用，我委在保持《标准》主体框架和内容不变

的基础上，对2020年版《标准》及实施细则进行了“更新式”的修订，形成了《三级医院评审标准（2022年版）》及实施细则。 二、主要修订内容 一是衔接政策要求，保障政策一致性。根据2020年以来国家新颁布的政策要求，补充或更新了医疗技术临床应用管理、护理管理、检查检验结果互认、医院安全秩序管理、便利老年人就医等相关条款。二是吸纳行业进展，丰富标准内涵。将近2年我委发布的病案管理、心血管系统疾病、超声诊断、康复医院、临床营养、消化内镜等专业或技术的质控指标纳入，并优化相关条款表述。三是汲取实践经验，保障标准实用性。根据各地评审实践和行业专家意见，对部分通用术语和编码进行了修订和完善，保障标准与医疗机构实际管理工作相契合。 三、工作要求 各省级卫生健康行政部门要根据本标准及时组织修订本辖区医院评审标准，加强宣传教育和贯彻落实，做好新旧《标准》的衔接工作。正在按照2020年版《标准》及其实施细则进行评审的医疗机构，可以继续按照2020年版《标准》及其实施细则完成评审工作。本《标准》印发后新开展的三级医院评审工作，应当按照2022年版《标准》及其实施细则进行。 医疗机构要加强对《标准》内涵的认识理解，运用新《标准》及其实施细则指导日常医疗管理工作，充分发挥《标准》及其实施细则在引导医院自我管理和健康可持续发展等方面的作用。

《三级医院评审标准实施细则》解读

《三级医院评审标准实施细则》解读 随着医疗卫生体制改革的深入推进，医院评审工作逐步成为提升医疗服务质量的关键环节。三级医院作为医疗卫生服务体系的重要组成部分，其评审标准实施细则对于规范医院管理、提升医疗质量具有重要意义。本文将对《三级医院评审标准实施细则》进行简要介绍，并通过关键词搜索与整理，深入解读细则的核心内容。 三级医院评审标准是依据医疗卫生体制改革要求，对三级医院的专业技术水平、管理水平、服务质量等进行全面评估的标准化操作程序。其目的在于推动医院加强自身建设，提高医疗服务和管理水平，为患者提供优质、高效的医疗卫生服务。实施细则则是为确保评审标准的有效贯彻与执行，对其各项指标进行详细说明和操作规范。 《三级医院评审标准实施细则》适用于全国各级卫生行政部门对三级医院进行评审，同时鼓励其他各级医院参照执行。细则包括医院管理、医疗质量与安全、护理质量、服务质量、教学与科研、财务管理等多个方面，共分为十章，每章包含若干项具体指标。 评审标准分为三个等级，即优秀、良好和合格。每个等级对应的评价原则如下：

优秀：医院在各项指标中表现突出，多数指标达到国内领先水平，医院管理、医疗质量等方面形成一定特色与优势。 良好：医院在各项指标中表现稳定，达到国内平均水平，医院管理、医疗质量等方面无明显短板。 合格：医院在各项指标中基本达标，但个别指标存在不足，需加以改进。 细则中对各项指标进行了详细说明和规范。例如，在医疗质量与安全方面，要求医院建立健全医疗质量管理体系，严格执行医疗核心制度，加强医疗技术管理，提高合理用药水平等。同时，细则还强调了医院管理与服务的持续改进，要求医院患者体验，加强信息公开与沟通，提高患者满意度。 《三级医院评审标准实施细则》具有以下优点： 内容全面：细则涵盖了医院管理、医疗质量、护理质量、服务质量、教学与科研、财务管理等多个方面，有利于全面评估医院的综合实力。操作规范：细则对各项指标进行了详细说明和规范，提高了评审工作的可操作性。

《三级综合医院评审标准实施细则(2011版》客观量化指标-可作为2020版迎评的基础

《三级综合医院评审标准实施细则（2021版》 客观量化指标 《三级综合医院评审标准》（2020）版是《三级综合医院评审标准》（2011）升级，虽然在2020版中现场评审的占比大幅降低，但是2011版不失为医院强基固本的重要依据，可以作为医院等级医院评审准备工作的重要参考，特别可以作为科室建设发展和质量安全管理的重要依据。 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业时间≥3年以上。 2．卫生技术人员与开放床位之比应≥1.15∶1。 3．病房护士与开放床位之比应≥0.4∶1。 4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。 5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例≥1％。 6.医技科室主任具有正高职称＞70%。 7.主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。【Ｂ】符合“Ｃ”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。 二、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 1.承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制订相

关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。 【Ｃ】到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥60%。 【B】到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥70%。 【A】到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥90%。 2.开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。各科室、部门每年组织系统的防灾训练次数≥1次。应急预案与流程的员工知晓率达到100%。 三、临床医学教育及科研成果推广 1.继续医学教育学分完成率≥90%。 2..每年承担省级继续医学教育项目≥5个。 3.继续医学教育学分完成率≥95%。 4.每年承担国家级继续医学教育项目≥5个。 5.医院配套经费到位率≥80%（以年终财务报表数据为准）。 6.承担各级各类科研项目，获得院内外研究经费，并取得研究成果。医院配套经费到位率≥90%（以年终财务报表数据为准）。 7.依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（ＧＣＰ）要求开展临床试验。十年内医院有完整、规范的临床试验案例及相关资料数≥3项。 四、预约诊疗服务 1.电话、网络、现场等预约诊疗服务形式≥2种。 2.门诊预约率达到门诊量≥50%。 五、就诊环境 1.落实创建“平安医院”九点要求，有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。

三甲评审细则解读

第一章坚持医院公益性 一、医院设置、功能与任务符合区域卫生规划与医疗机构设置规划得定位与要求评审标准评审要点 1.1.1医院得功能、任务与定位明确,规模适宜。 1.1.1.1 医院得功能、任务与定位明确,保持适度规模,符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。 【Ｃ】 2.卫生技术人员与开放床位之比应不低于1、15∶1。 3.病房护士与开放床位之比应不低于0、4∶1。 4.在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。 5.全院工程技术人员占全院技术人员总数得比例不低于1％。 【Ｂ】符合“Ｃ”,并 3.平均住院日≤12天。 4.保持适宜得床位使用率≤93%。 5.开放床位明显大于执业登记床位时,有增加床位得申请记录。 【Ａ】符合“Ｂ”,并 医院功能、任务与定位符合卫生区域规划,达到卫生行政部门设置标准。 1.1.2医院有承担服务区域内急危重症与疑难疾病诊疗得设施设备、技术梯队与处置能力,医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 1.1. 2.1 主要承担急危重症与疑难疾病得诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。【Ｃ】 1.有承担本辖区(省、自治区、直辖市)急危重症与疑难疾病诊疗得设施设备、技术梯队与处置能力。 2.急诊科独立设置,承担本区域急危重症得诊疗。 3.重症医学床位数占医院总床位得2%～5%。 4.医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 【Ｂ】符合“Ｃ”,并 重症医学科统一管理全院重症医学床位,重症医学床位占医院总床位得5%～8%,符合重症收治标准得患者≥80%。 【Ａ】符合“Ｂ”,并 1.1.3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定;重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。 1.1.3.1 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定得标准。【Ｃ】 1.诊疗科目符合卫生行政部门规定得三级医院设置标准并获得执业许可登记。 2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定得标准,至少保持在上周期三级医院评审时得层次。(提供前一年手术与住院得前十大病种) 【Ｂ】符合“Ｃ”,并 有省级卫生行政部门批准得临床重点专科。 【Ａ】符合“Ｂ”,并 有卫生部批准得临床重点专科。 1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要,项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定;专业技术水平与质量处于本省前列。

三级综合医院妇产科评审标准实施细则

三级综合医院妇产科评审标准实施细则 介绍 本文档旨在制定三级综合医院妇产科评审标准的实施细则，以确保医院在妇产科领域提供高质量的医疗服务。 目标 评审标准的实施旨在评估三级综合医院妇产科的综合能力、专业水平和服务质量，为患者提供安全、有效、人性化的医疗服务。 评审内容 1. 妇产科设备和设施： - 要求医院具备先进的妇产科设备和设施，如超声波仪器、监护设备等。 - 设施要满足卫生和安全要求，如无菌环境和紧急救援系统。 2. 医疗团队： - 评估医院的妇产科专家团队，包括医生、护士和技术人员的数量和专业能力。 - 要求医疗团队持有相关资质证书，并参加持续教育和培训。

3. 诊疗流程： - 评估医院的妇产科诊疗流程，包括预约挂号、就诊等环节，以确保患者得到及时、高效的医疗服务。 - 要求医院制定和执行规范的诊疗指南和操作规程。 4. 孕产妇保健服务： - 评估医院的产前、产后保健服务，包括孕产妇健康管理、妊娠期检查和分娩护理等方面。 - 要求提供个性化的妇产科保健方案，并关注高风险孕产妇的特殊需求。 5. 妇科疾病诊疗： - 评估医院的妇科疾病诊疗能力，包括常见妇科疾病的诊断和治疗技术。 - 要求对妇科疾病进行及时、准确的诊断和治疗，并提供全面的康复指导和护理。 6. 生殖健康与计划生育：

- 评估医院提供的生殖健康和计划生育服务，包括避孕措施、 不孕不育诊疗和人工辅助生殖技术等方面。 - 要求提供全面、安全的生殖健康咨询和服务，保障夫妇的生 殖权益。 评审结果 评审结果将根据以上评审内容进行综合评估，并给予医院评级。 实施细则的宗旨 实施细则的宗旨是为了提高三级综合医院妇产科的服务质量和 技术水平，切实保护患者的健康权益。 以上为三级综合医院妇产科评审标准实施细则，旨在推动医院 妇产科的发展和进步。

《三级医院评审标准(2020年版)实施细则》解读

《三级医院评审标准（2020年版）实施细则》解读 一、为什么要制定实施细则？ 为指导各地做好医院评审工作，根据《医疗机构管理条例》《医疗机构评审办法》和《医院评审暂行办法》，我委于2020年制定发布了《三级医院评审标准（2020年版）》（国卫医发〔2020〕26号）（以下简称《标准》）。《标准》颁布实施后，在指导各地加强评审标准管理、规范评审行为、引导医院加强自我管理等方面发挥了重要作用。为指导各地充分理解、掌握《标准》，运用《标准》开展医院评审工作，指导医院利用《标准》加强日常管理，我委组织制定了《三级医院评审标准（2020年版）实施细则》（以下简称《细则》），供各地在评审工作中参照使用。 二、《细则》的主要内容？ 《细则》是对《标准》的解读和细化。一是明确了评审结果判定要求。明确各等次总得分要求和第二部分得分要求由各省（区、市）卫生健康行政部门确定，并规定了第三部分的最低得分比例。二是对《标准》的使用方法进行说明。要求省级卫生健康行政部门在评审前向有关部门和社会公开征询参评医院是否存在违反前置条件的情况。明确了第二部分的指标选择原则、数据采集原则、评分规则、数据核查原则，为各地评审工作提供基本遵循。三是对《标准》现场检查部分的183条标准逐条进行概述和解读，便于各级卫生健康行政部门和医院理解和掌握。对标准逐条拆分和细化，提升评审工作精细化程度。同时，针对每条标准提出了现场评审方法建议，为各地开展现场评审提供指导。 三、如何使用《细则》？ 各省级卫生健康行政部门要参照《细则》，结合工作实际和本地特点，尽快制定本省（区、市）的评审标准实施细则，报我委备案后施行。医院要将《细则》作为加强内部管理的重要

三级综合医院评审标准实施细则

三级综合医院评审标准实施细则 一、总则 为了贯彻国家有关三级综合医院的规定，规范三级综合医院评审工作，保障医疗质量和服务水平，制定本实施细则。 二、评审内容 1.医疗质量和安全管理 2.人员配置和继续教育 3.科室管理和医疗技术 4.服务质量和满意度 5.创新发展和科研成果 6.行政管理和经济运营 7.资产管理和技术装备 三、评审标准 1.医疗质量和安全管理 评审将对医疗质量监控和安全管理的整体情况进行综合评估。包括医 疗质量指标达标情况、医疗质量管理体系建设情况、感染控制制度完善情 况等。 2.人员配置和继续教育

评审将对医院的人员配置情况进行审核，评估医院的职工配备是否合理，相应科室的医护人员是否具备相应的资格和经验。继续教育是评审的重要内容，需要评估医院是否为医务人员提供定期的培训和学习机会。 3.科室管理和医疗技术 评审将对医院的各个科室进行评估，包括科室的规划、组织架构和管理情况，以及科室的医疗技术水平和设备设施情况。 4.服务质量和满意度 评审将对医院的患者服务情况进行评估，包括门诊和住院服务的质量和效率，以及患者满意度调查结果。评审还将关注医院对特殊群体患者的关怀和服务。 5.创新发展和科研成果 评审将对医院的创新发展和科研成果进行审核，包括医院是否积极开展临床研究和科研项目，以及科研成果的转化和应用情况。 6.行政管理和经济运营 评审将对医院的行政管理和经济运营情况进行评估，包括医院的管理体系和管理水平，以及经济运营的效益和财务状况。 7.资产管理和技术装备 评审将对医院的资产管理和技术装备情况进行审核，包括医院资产管理的规范程度和技术设备的更新与维护情况。 四、评审程序

2020版：三级医院评审标准-广东省实施细则说明(全文)

2020版：三级医院评审标准-广东省实施细则说明（全文） 我委结合广东实际，遵循“标准只升不降，周期全程追踪”的原则，对国家卫生健康委《三级医院评审标准（2020年版）》（以下简称《国家标准》）进行补充，制定了《三级医院评审标准（2020年版）广东省实施细则》（以下简称《实施细则》），《实施细则》共设3个部分107节676条标准和监测指标。适用于三级综合医院，二级医院可参照使用。 一、第一部分为前置要求部分。 我省在《国家标准》的基础上，结合我省情况，新增5条标准，2条为延续我省原标准的信息化建设前置要求，3条为监督管理的前置要求，共3节30条。医院在评审周期内发生一项及以上情形的，延期一年评审。延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。旨在进一步发挥医院评审工作对于推动医院落实相关法律法规制度要求和改革政策的杠杆作用。 二、第二部分为医疗服务能力与质量安全监测数据部分。 共设5章76节449条638个监测指标。内容包括医院资源配置、质量、安全、服务、绩效等指标监测、DRG评价、单病种和重点医疗技术质控等日常监测数据。第一章是资源配置与运行数据指标，共5节16条34个监测指标。第二章是医疗服务能力与医院质量安全指标，

共3节46条56个监测指标。第三章是重点专业质量控制指标，共13节141条219个监测指标。第四章是单病种（术种）质量控制指标，共52节213条213个监测指标，为推动医院积极开展单病种信息上报工作，新增“病例上报率”和“上报病种覆盖率”等指标。第五章是重点医疗技术临床应用质量控制指标，共3节33条116个监测指标。 此部分为通过对客观指标的采集定量评价为主，各医疗机构要保证客观数据的真实性，涉及到数据核查存在问题的，视情节严重程度，予以惩罚性扣分直至按照“第一部分前置要求”中第二节第五条采取“一票否决”处理。单病种（术种）、限制类技术、器官移植技术等根据评审医院实际开展技术情况进行评审。 三、第三部分为现场检查部分。 我省在《国家标准》的基础上，新增4节14条标准，增加重症医学科、高压氧舱、康复科、2021年国家十大医疗质量安全改进目标现场检查标准，共设28节197条389款标准。用于对三级医院实地评审以及医院自我管理和持续改进。 四、赋分与计分规则 一是等级判定标准。实行千分制，第一部分前置要求实行一票否决，不占分数；第二部分在评审综合得分中的权重占60%，总分为600分；第三部分在评审综合得分中的权重占40%，总分为400分。采取“总分和第三部分相结合”的方式，判定相应等次必须同时满足以

三级医院评审细则各科室任务详细分解版

三级医院评审细则各科室任务详细分解版 郴州市第四人民医院 三级综合医院评审标准(卫生部2011年版) 各 科 室 任 务 分 解 目录 1. 院办篇 (1) 2. 纪检监察篇 (4) 3. 党办篇 (4) 4. 人事科篇 (5) 5. 医务科篇 (6) 6. 护理部篇 (12) 7. 质控科篇 (16) 8. 院感科篇 (17) 9. 发展科篇 (19) 10. 医保科篇 (19) 11. 信息科篇 (20) 12. 总务科篇 (28)

13. 保卫科篇 (29) 14. 财务科篇 (30) 15. 核算室篇 (33) 16. 药械科篇 (33) 17. 检验科篇 (35) 18. 病理科篇 (37) 19. 放射科篇 (38) 20. 介入中心篇 (39) 21. 急诊科篇 (39) 22. 感染科篇 (40) 23. 供应室篇 (41) 24. 血透室篇 (41) 25. 儿科篇 (42) 26. 手术室篇 (42) 27. 麻醉科篇 (43) 28. 高压氧室篇 (44) 29. 电子胃肠镜室篇 (45) 30. 各临床科室篇 (45) 31. 各临床医技科室篇……………………………………………………48 2 (院办篇) 第一章坚持医院公益性一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求 (六)控制公立医院特需服务规模。(责任部门:院办) 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务

(一)将对口支援县医院和乡镇卫生院(以下简称受援医院)和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责(责任部门:院办;执行部门:医务科教科、发展科)。 (五)开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动(责任部门:院办)。 四、应急管理 (二)加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制(责任部门:院办、医务科、急诊科)。 (三)明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力(牵头部门:院办)。 (六)建立医院应急管理的评估与持续改进机制。(责任部门:院办、相关行政职能总务后勤部门)。(五)执行《无烟医疗机构标准(试行)》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。(责任部门:控烟办) 六、科研及其成果(责任部门:医务科教科) (一)有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。 (二)承担各级各类科研项目，获得院医院服务 一、预约诊疗服务(牵头部门:医务科;责任部门:门诊部、信息科;协助部门:财务科) (一)实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。 (二)有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。 (三)建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。 注:此项工作一定要在信息科HIS系统建立平台

三级精神病院评审标准实施细则

三级精神病医院评审标准（2011年版） 实施细则 为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级精神病医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2012〕16号）。为进一步解读评审标准，为卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，支持医院开展自我监管与质量持续改进活动提供帮助，现制定本细则。 一、本细则适用范围 《三级精神病医院评审标准（2011年版）实施细则》适用于三级精神病医院，其余各级各类精神卫生专业医疗机构可参照使用。 本细则共设置7章62节332条标准与监测指标。 第一章至第六章共59节317条526款细则，用于对三级精神病医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本细则的各章节中带“★”条款，为“核心条款”共30条。 第七章共3节18条监测指标，用于对三级精神病医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。 二、细则的项目分类

（一）基本条款 适用于所有三级精神病医院。 （二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的条款，列为“核心条款”，带有★标志。 （三）可选条款 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。 第一章至第六章各章节的条款分布见表1。 表1 第一章至第六章各章节的条款分布 三、评审表达的方式 （一）评审采用A、B、C、D、E五档表述方式 A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格

三级眼科医院评审标准实施细则(新)

三级眼科医院评审标准（2011 年版） 实施细则 为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，卫生部印发了《三级眼科医院评审标准（2011 年版）》（卫医管发〔2011〕78 号）。为进一步解读评审标准，为卫生行政部门 加强行业监管与评审工作提供参考，为医院开展自我监管与质量改进提 供依据，制定本细则。 三级眼科医院是向本省或多个地区提供高水平的眼科专业医疗服务，以疑难危重症为主，兼顾预防、保健和康复服务，并承担相应的高等医 学院校教学和科研任务的较大规模的眼科专科医院；是省级或地市级区 域性的眼科专业医疗技术中心。 一、本细则适用围 《三级眼科医院评审标准（2011 年版）实施细则》适用于三级眼 科医院，其余各级各类眼科医院可参照使用。 本细则共设置 7 章 64 节 341 条标准与监测指标。 第一章至第六章共 59 节 314 条 555 款标准，用于对三级眼科医院 实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共 29 条。 第七章共 5 节 27 条监测指标，用于对三级眼科医院的医院运行、医 I

疗质量与安全指标的监测与追踪评价。 二、细则的项目分类 （一）基本条款 适用于所有三级眼科医院。 （二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。 （三）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。 第一章至第六章各章节的条款分布见表 1。 表 1 第一章至第六章各章节的条款分布 三、评审结果表达的方式 （一）评审结果采用 A、B、C、D、E 五档表达方式 A-优秀 B-良好 C-合格