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结核性脑膜炎诊治指南

1、临床

（1）病史：①针对儿童、青少年询问结核病接触史和卡介苗接种史有意义；

②部分病人有新近初染或者其他脏器结核病史；③注意询问既往结核病治疗

史。

（2）症状及体征：有脑膜炎的临床表现和体征；

2、影像学：头颅CT或MRI:脑水肿、脑室扩张、脑梗塞、脑基地池渗出物或脑实

质结核灶；

3、脑积液压力增高：

（1）脑脊液无色或微混，毛玻璃样改变，重者为草黄色；

白细胞数增高＞10×106/L，以淋巴细胞和单核细胞为主；

（2）蛋白增高＞45mg/dL；糖＜45mg/dL；氯化物降低（可能与血清氯化物降低有关）；

（3）脑脊液墨汁染色和革兰氏染色阴性,未检测到肿瘤细胞；

4、病原学:

（1）脑脊液分支杆菌涂片阳性或培养阳性；

（2）脑脊液PCR或结核抗体阳性，ADA增高可协助诊断。

?根据以上符合1、2、3、4条可确诊为结核性脑膜炎，行抗结核治疗；符合1、2、3可能为结核性脑膜炎；可试行抗结核试验治疗，进一步确诊；符合1、2条，可疑为结核性脑膜炎，尽快完善CSF和病原学检查。

?（三）治疗

1.抗结核治疗，疗程一般为12–18个月。

2.初治：强化期：3个月HREZS（A）,继续期9个月以上的HREZ;

异烟肼早期可增加至0.6-1.2g/次，1次/日；泼尼松30-40mg/天，

总使用时间3个月为宜。复治:根据用药史、药敏，选择敏感药物。

3.对症治疗：（1）高颅内压者：给予20%甘露醇125-250ml，每6-8小时一次，必要时可给予甘油果糖、高渗糖、利尿剂等交替使用，同时可口服醋氮酰胺0.25-0.5,3次/日，以减少脑脊液生成。持续高颅内压不能缓解时，可静脉注射地塞米松10-20mg/天，及腰大池定压引流术，或者每周2-3次椎管内注药（缓慢放脑脊液，并椎管内缓慢注入异烟肼0.1，地塞米松3-5mg）。（2）给予高热量、高蛋白饮食。（3）给予抑酸、保护胃黏膜等治疗，保护胃肠道。

4.鞘内注药指征

（1）顽固性高颅内压者；（2）脑脊液蛋白定量明显增高者；（3）脑脊髓膜炎，有早期椎管梗塞者；（4）较重病例，伴昏迷者；（5）肝功能异常，致使部分抗结核药物停用者；（6）慢性、复发或者耐药者.

5.脑积水治疗

（1）颅内压很高时，早期可行侧脑室穿刺置管引流术，但时间不宜过长；

（2）慢性脑积水长期治疗无效者，可考虑行侧脑室分流术。（四）标准住院日为45–90天。

(五)出院标准：

1.症状好转，体温正常；

2.脑脊液压力正常，脑脊液常规正常，生化正常；

3.复查头颅CT或者MRI，病灶有好转；

4.可耐受抗结核治疗，治疗后未观察到严重副作用。

类风湿关节炎诊疗指南

2018中国类风湿关节炎诊疗指南 2018 年4 月1 日出版的《中华内科杂志》发表了《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》，中华医学会风湿病学分会上次更新该指南是2010年。

●推荐意见1：RA的早期诊断对治疗和预后影响重大，临床医师需结合患者的临床表现、实验室和影像学检查做出诊断（1A）。建议临床医师使用1987年ACR发布的RA分类标准与2010年ACR/EULAR发布的RA分类标准做出诊断（2B） ●推荐意见2：建议临床医师根据RA患者的症状和体征，在条件允许的情况下，恰当选用X线、超声、CT和磁共振成像（MRI）等影像技术（2B） ●推荐意见3：RA的治疗原则为早期、规范治疗，定期监测与随访（1A）。RA的治疗目标是达到疾病缓解或低疾病活动度，即达标治疗，最终目的为控制病情、减少致残率，改善患者的生活质量（1B） ●推荐意见4：对RA治疗未达标者，建议每1~3个月对其疾病活动度监测1次（2B）；对初始治疗和中/高疾病活动者，监测频率为每月1次（2B）；对治疗已达标者，建议其监测频率为每3~6个月1次（2B） ●推荐意见5：RA治疗方案的选择应综合考虑关节疼痛、肿胀数量，ESR、CRP、RF及抗环瓜氨酸蛋白抗体（ACPA）的数值等实验室指标（1B）。同时要考虑关节外受累情况；此外还应注意监测RA的常见合并症，如心血管疾病、骨质疏松、恶性肿瘤等（1B）●推荐意见6：RA患者一经确诊，应尽早开始传统合成DMARDs治疗。推荐首选甲氨蝶呤单用（1A）。存在甲氨蝶呤禁忌时，考虑单用来氟米特或柳氮磺吡啶（1B）欧美15个国家的调查显示，甲氨蝶呤平均使用率达到83%，远高于其他药物，但我国甲氨蝶呤的使用率仅为55.9%。队列研究显示，RA患者诊断第1年内传统合成DMARDs药物的累积使用量越大，关节置换时间越迟；早使用1个月，外科手术的风险相应降低 2%~3%[50]。甲氨蝶呤是RA治疗的锚定药[51]。一般情况下，2/3的RA患者单用甲氨蝶呤，或与其他传统合成DMARDs联用，即可达到治疗目标[21,51]。 ●推荐意见7：单一传统合成DMARDs治疗未达标时，建议联合另一种或两种传统合成 DMARDs进行治疗（2B）；或一种传统合成DMARDs联合一种生物制剂DMARDs 进行治疗（2B）；或一种传统合成DMARDs联合一种靶向合成DMARDs进行治疗（2B）●推荐意见8：中/高疾病活动度的RA患者建议传统合成DMARDs联合糖皮质激素治疗以快速控制症状（2B）。治疗过程中应密切监测不良反应。不推荐单用或长期大剂量使用糖皮质激素（1A） ●推荐意见9：RA患者在使用生物制剂DMARDs或靶向合成DMARDs治疗达标后，可考虑对其逐渐减量，减量过程中需严密监测，谨防复发（2C）。在减量过程中，如

细菌性脑膜炎治疗指南

细菌性脑膜炎治疗指南 ——美国感染性疾病协会（IDSA）制订，2004年发表目的制订本指南的目的是为临床医师提供诊断和治疗细菌性脑膜炎的建议。细菌性脑膜炎病人在发病的初始阶段，一般先在基层医疗单位或急诊科接受治疗，通常在感染科医生、神经内科专家、神经外科专家的会诊指导下进行。与其它许多感染性疾病相比，细菌性脑膜炎的抗微生物治疗的依据不是来源于按照随机前瞻双盲设计的临床实验，最早的治疗依据多从实验动物感染模型获得。经常使用的实验动物模型是兔子，将其麻醉后臵于实验台上，小脑延髓池穿刺以便获得CSF，先取得常规CSF标本，然后注入微生物。CSF标本要进行白细胞计数、生化检查、CSF抗菌药物浓度测定。同时研究：脑膜炎对药物穿透屏障的影响，药物在脓性CSF中的抗菌效果评价（以杀菌速率表示），药物在CSF中的药效学等。通过这些动物实验得到的结果，临床选用对细菌性脑膜炎有效的药物进行试验。在本指南中，我们推荐了细菌性脑膜炎的诊断和治疗方法。建议的分类和分级（强烈程度和可靠性）见表1。指南于2004年5月发表。表1 IDSA-USPHSGS临床指南提供建议的分类和分级分类与分级定义建议强烈程度 A充分的证据支持采纳此建议，此建议应该采纳 B相对充分的证据支持采纳此建议，此建议通常应该采纳 C支持此建议的证据不很充分，此建议可视具体情况决定是否采纳，为非强制性的 D相对充分的证据支持不可采纳此建议，此建议通常不应该采纳 E充分的证据支持不可采纳此建议，此建议不应该采纳依据的可靠性 Ⅰ依据来源于1个以上设计严谨的随机对照实验 Ⅱ依据来源于1个以上经过良好设计的临床实验，但实验不是按随机原则设计的；或来源于大样本或病例对照的分析研究（最好是多中心的）；或来源于多个时间段；或来源于结论明确的无对照实验 Ⅲ权威专家的观点；以临床经验为基础；描述性研究或论文；专家委员会的报告初始治疗方法对疑为急性细菌性脑膜炎的患者，初始处理措施包括对脑膜炎症状的尽早识别、快速诊断以及及时的抗菌治疗和辅助治疗。婴幼儿处理步骤见图1，成人处理步骤见图2。图1 怀疑细菌性脑膜炎婴幼儿患者处理步骤怀疑细菌性脑膜炎 ↓是是否存在以下情况：免疫功能受损或受抑制；特定的CNS疾病史1；视盘水肿；或局部神经功能缺陷2；其它不能立即做腰穿的情况 ↓否↓是血培养和腰穿STAT3血培养STA T ↓↓ 地塞米松4 + 经验抗菌治疗5 6地塞米松4 + 经验抗菌治疗5 │↓ │头部CT检查结果阴性 ↓↓ CSF结果支持细菌性脑膜炎←——————做腰穿 ↓是继续治疗 1.包括与CSF分流、脑积水、创伤等有关的疾病，神经外科术后并发症及各种占位性病变。 2. Ⅵ或Ⅶ脑神经麻痹不是延迟腰穿的指征。 3.STA T：立即，应紧急干预。

2016年细菌性脑膜炎指南

2016 年最新急性细菌性脑膜炎诊治指南 2016-08-06 22:05 来源：丁香园细菌性脑膜炎是严重的中枢神经系统感染性疾病，可见于成人及儿童，许多细菌均可引起本病，患者可表现为发热、头痛、呕吐、颈项强直等脑膜刺激征，重者可出现谵妄、昏迷、呼吸或循环衰竭。因而，细菌性脑膜炎要求急症处理，诊治上的任何拖延都将造成严重后果。世界范围内对细菌性脑膜炎的诊治都给予了高度重视。随着疫苗的逐渐普及，该病流行病学特点发生了改变，感染病原体的特点也出现了相应变化。为此，欧洲临床微生物学和传染病学会（ESCMID）制定了新版细菌性脑膜炎诊治指南，旨在为医疗实践提供最佳循证医学证据，指导临床医生规范诊治社区获得性细菌性脑膜炎。该新版指南于近期发表在Clinical Microbiology and Infection 杂志上，其中将归纳的临床证据按质量由高到低分为1～3 三个级别，将指导临床实践的推荐意见按强度由强到弱分为A～D 四个等级，便于临床医生根据实际病例情况参考诊治意见。现将新版指南主要内容总结如下。 1. 特定人群患社区获得性细菌性脑膜炎的感染病原体有何特点？新生儿脑膜炎感染最常见的病原体是无乳链球菌和大肠埃希菌（证据级别：2）。儿童脑膜炎感染最常见的病原体是脑膜炎奈瑟菌和肺炎链球菌（证据级别：2）。成人脑膜炎感染最常见的病原体是肺炎链球菌和脑膜炎奈瑟菌，另一种成人重要致病菌是李斯特菌（证据级别：2）。 2. 社区获得性细菌性脑膜炎的临床特点及诊断准确性如何？新生儿细菌性脑膜炎通常症状呈非特异性（证据级别：2）。儿童细菌性脑膜炎患者最常见的临床特征是发热、头痛、颈项强直和呕吐，临床发病体征无特异性（证据级别：2）。

病毒性脑炎诊疗指南

病毒性脑炎诊疗指南【概述】病毒性脑炎是中枢神经系统感染和死亡的主要原因之一。目前有多种病毒感染对中枢神经系统的结构与功能造成严重损害，包括肠道病毒、单纯疱疹病毒、EB病毒、水痘-带状疱疹病毒、腮腺炎病毒、麻疹病毒、乙脑病毒、巨细胞病毒、HIV等。病毒感染主要累及脑实质，若同时累及脑膜，且脑膜炎的表现较为明显则称为病毒性脑膜脑炎。临床表现为急性起病，感染中毒症状一般不严重，病程相对自限，以不同程度的发热、颅内压增高、意识障碍、行为异常、惊厥、瘫痪、弥漫性或局灶性神经体征为主要表现。重症可留下不同程度神经系统后遗症。【病史要点】 1．流行病学询问当地有无水痘、腮腺炎、麻疹、乙脑、手足口病等流行，有无相关疫苗预防接种史。 2. 前驱感染如单纯疱疹感染时，有无口周疱疹的前驱感染征象。 3．临床表现询问起病缓急，体温高低及热型，意识障碍出现的时间、特点、程度及变化。头痛、呕吐、惊厥的发生时间，发作情况，与热程的关系。病程中有无肢体瘫痪或精神行为异常。

【体检要点】 1、全面的神经系统检查，判断意识障碍程度，检查脑膜刺激征，病理征，及颅内高压征(婴幼儿前囟饱满及紧张度)存在与否，腹壁反射、提睾反射、膝反射等减弱、消失或亢进变化，四肢肌力、肌张力变化，眼球活动与瞳孔变化。呼吸节律变化。球结膜是否水肿。 2、一般体检中注意体温、呼吸、心率，有无皮疹、腮腺肿大、耳、鼻、咽、肺和其它部位有无感染灶。【辅助检查】 1、血常规病毒感染时外周血象WBC常正常或下降，以淋巴细胞为主，但乙脑病毒感染时血象白细胞总数可达(10~20)×109/L或更高，分类以中性粒细胞为主。 2、脑脊液检查脑脊液中白细胞计数正常或数十成百增高，多以单核细胞为主，蛋白含量正常或轻度增高，糖和氯化物正常。HSV脑炎早期及乙脑早期常以多核细胞为主，HSV感染时脑脊液可有出血性改变。 3、脑电图背景常为弥漫性中高幅慢波活动，或局灶性慢波活动增多；部分患儿可见痫性放电波。 4、头颅影像学脑CT和MRI显示颅内病灶可呈多灶性分布，伴弥漫性脑水肿征象。脑干脑炎或小脑炎者见脑干、小脑部位病灶。HSV脑炎可见颞叶底部或额叶病变，可呈出血坏死型脑炎，或继发脑梗塞。

流行性脑脊髓膜炎诊疗指南

流行性脑脊髓膜炎诊疗指南【概述】流行性脑脊髓膜炎(Epidemic cerebrospinal meningitis)简称流脑，是由脑膜炎奈瑟菌(meningococcus)感染引起的急性呼吸道传染病，是最常见的化脓性脑膜炎之一，多发生于冬春季节，可呈散发或流行。主要发生在15岁以下儿童，其中6月～2岁发病率最高。临床表现为高热、头痛、呕吐、皮肤瘀斑瘀点、脑膜刺激征，脑脊液呈化脓性改变，是常引起儿童感染性休克的传染病之一。依病情分普通型、暴发型(包括休克型、脑型和混合型)。目前我国仍以A群脑膜炎双球菌感染为主，但B群和C群发病逐渐增多。【病史要点】 1．本病流行情况，接触史，预防接种史。 2．起病急缓，发热高低，头痛的性质、程度和部位；呕吐次数、性质及呕吐物内容，有无呕吐诱因。精神、意识改变的时间及表现形式，有无惊厥及其发生情况。 3．婴幼儿应注意精神萎靡或烦躁，有无尖叫、拒食。【体检要点】 1．精神、意识情况。 2．周围循环情况(面色、有无大理石样花纹、甲床色泽及肢端温度)，血压及脉压差，呼吸节律、频率、深浅。

3．流行季节有发热史的患儿，无论有无明确头痛、呕吐，都应常规寻找有无瘀斑、瘀点及其分布、数量、大小、形态、颜色，瘀点有无融合，瘀斑有无坏死。 4．脑膜刺激征，病理征，深、浅反射改变。瞳孔、眼底、眼球活动变化。婴幼儿注意前囟突出及紧张度，颅缝有无增宽。【辅助检查】 1．血常规白细胞总数及中性分类明显增高。 2．脑脊液检查呈化脓性脑膜炎改变。 3．皮肤瘀点涂片取新鲜皮肤瘀点涂片找革兰阴性双球菌，阳性率50%～80%。 4．细菌培养血培养、脑脊液培养可阳性。【诊断要点及鉴别诊断】 (一)诊断要点 1．在流行季节，起病急骤，出现高热、头痛、呕吐、皮肤瘀斑瘀点、脑膜刺激征阳性的患儿，可诊断流脑。 2．临床分型 1)普通型具有全身感染，皮肤瘀点或瘀斑及化脓性脑膜炎的常见症状、体征。周围循环好，无休克存在，临床疗效及恢复均佳。90%以上为此型。 2)暴发型病势凶险，发展迅速，常在24小时内演变至危险阶段，甚至死亡。①休克型：严重的感染性休克和皮肤

类风湿关节炎诊疗指南完整版

类风湿关节炎诊疗指南 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】

2018中国类风湿关节炎诊疗指南 2018 年 4?月 1 日出版的《中华内科杂志》发表了《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》，中华医学会风湿病学分会上次更新该指南是2010年。推荐意见1：RA的早期诊断对治疗和预后影响重大，临床医师需结合患者的临床表现、实验室和影像学检查做出诊断（1A）。建议临床医师使用1987年ACR发布的RA分类标准与2010年ACR/EULAR发布的RA分类标准做出诊断（2B）推荐意见2：建议临床医师根据RA患者的症状和体征，在条件允许的情况下，恰当选用X 线、超声、CT和磁共振成像（MRI）等影像技术（2B）推荐意见3：RA的治疗原则为早期、规范治疗，定期监测与随访（1A）。RA的治疗目标是达到疾病缓解或低疾病活动度，即达标治疗，最终目的为控制病情、减少致残率，改善患者的生活质量（1B）推荐意见4：对RA治疗未达标者，建议每1~3个月对其疾病活动度监测1次（2B）；对初始治疗和中/高疾病活动者，监测频率为每月1次（2B）；对治疗已达标者，建议其监测频率为每3~6个月1次（2B）推荐意见5：RA治疗方案的选择应综合考虑关节疼痛、肿胀数量，ESR、CRP、RF及抗环瓜氨酸蛋白抗体（ACPA）的数值等实验室指标（1B）。同时要考虑关节外受累情况；此外还应注意监测RA的常见合并症，如心血管疾病、骨质疏松、恶性肿瘤等（1B）推荐意见6：RA患者一经确诊，应尽早开始传统合成DMARDs治疗。推荐首选甲氨蝶呤单用（1A）。存在甲氨蝶呤禁忌时，考虑单用来氟米特或柳氮磺吡啶（1B）欧美15个国家的调查显示，甲氨蝶呤平均使用率达到 83%，远高于其他药物，但我国甲氨蝶呤的使用率仅为 %。队列研究显示，RA患者诊断第1年内传统合成DMARDs药物的累积使用量越大，关节置换时间越迟；早使用1个月，外科手术的风险相应降低2%~3%[50]。甲氨蝶呤是RA治疗的锚定药[51]。一般情况下，2/3的RA患者单用甲氨蝶呤，或与其他传统合成DMARDs联用，即可达到治疗目标[21,51]。推荐意见7：单一传统合成DMARDs治疗未达标时，建议联合另一种或两种传统合成DMARDs 进行治疗（2B）；或一种传统合成DMARDs联合一种生物制剂DMARDs进行治疗（2B）；或一种传统合成DMARDs联合一种靶向合成DMARDs进行治疗（2B）推荐意见8：中/高疾病活动度的RA患者建议传统合成DMARDs联合糖皮质激素治疗以快速控制症状（2B）。治疗过程中应密切监测不良反应。不推荐单用或长期大剂量使用糖皮质激素（1A）推荐意见9：RA患者在使用生物制剂DMARDs或靶向合成DMARDs治疗达标后，可考虑对其逐渐减量，减量过程中需严密监测，谨防复发（2C）。在减量过程中，如RA患者处于持续临床缓解状态1年以上，临床医师和患者可根据实际情况讨论是否停用（2C）

结核性脑膜炎地诊疗及病例分析报告

结核性脑膜炎的诊疗及病例分析首都医科大学宣武医院毛薇结核性脑膜炎是由结核杆菌引起的脑膜和脊髓膜的这种非化脓性的炎症，它是结核杆菌引起的最常见的中枢神经系统的炎症。据流行病学资料统计，我国20世纪90年代之前结核的发病率它是呈一个下降的趋势，但是在这之后就逐渐有一个缓慢的上升。美国结核性脑膜炎在20世纪60年代后也是一个呈逐步下降的趋势，但是1985年之后就开始有显著的上升。流行病学调查表明了结核主要是由于HIV的流行。结核病在HIV病人中很多发现首发的就是结核病，所以结核病常常是HIV感染的一些首发症状。艾滋病的患者结核的发病一般是正常人的500倍，其他的一些易患因素，也就是我们说的这个高危人群。比如与结核病病人接触，有密切的接触的人容易患有结核病。还有就是一般状况较差，慢性酒精中毒或营养不良的人，流浪者和老年人或长期用激素或者免疫抑制剂的这样的人，还有患有身体其他部位结核的病人。结核的发病机制。结核分枝杆菌经过血循环播散，播散到脑膜、软脑膜下种植，种植之后就形成了结核结节，结核结节可以发生破溃，破溃后大量的结核就进入蛛网膜下腔，形成这样粟粒性的结核或者结核瘤病灶，最后导致结核性脑膜炎。还有结核菌从颅骨或者是脊椎骨结核病灶，可以直接破入颅内或者椎管内，这样就进入了蛛网膜下腔，形成了结核病灶。这是粟粒性肺结核病人的CT的表现，可以看到双肺有这个均匀的弥漫的这种小结节。结核性脑膜炎病理特点，通常它是以渗出、变性、增殖这三种组织炎症反应同时存在。在病程的不同时期，其中一种或两种病理变化就更突出。比如说在急性期的病变就以炎性渗出最为明显，而且由于重力的关系大量的灰粉色的胶状粘稠的渗出物容易沉积在脑的底部和脊髓周围的蛛网膜下腔。纤维素和结核性肉芽肿组织增多，形成典型的干酪样坏死，结核结节。与化脓性脑膜炎不同的就是结核性脑膜炎的渗出、变性和增殖它不只局限在蛛网膜下腔，而是会沿着原脑膜扩散。这样它就会侵入脑实质、视网膜、脊膜和脊髓。这样就是实际上结

结核性脑膜炎的治疗进展

结核性脑膜炎的内科治疗进展马晨阳1 杜斌2 （1.内蒙古扎兰屯市医保局2.内蒙古呼伦贝尔市结核医院扎兰屯市162650）结核性脑膜炎(TBM)是威胁人类健康的重症结核病之一，早期诊断和治疗对预后起关键作用。有文献报道：第1周开始抗结核治疗，70%缓解；第2周开始抗结核治疗，50%缓解；超过3周才抗结核治疗，疗效极差；若不治疗，病死率100%[1]。TBM的转归和预后取决于抗结核治疗的早晚、化疗方案正确与否、激素、降颅压、鞘内注射是否适当、所感染的结核菌是否耐药、患者发病年龄、病型、是否有合并症等因素[2、3]。闫世明[4]认为TBM的治疗应遵循以下原则①早期用药、联合用药、规律用药、适当剂量、全程用药的结核病化疗原则;②选用有杀菌、灭菌作用，且通过血脑屏障良好的药物。现将TBM的内科治疗进展综述如下： 1 抗结核药物的使用 1.1常用药物、用法及不良反应目前对结脑治疗肯定的药物有：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇、丙硫异烟胺、对氨基水杨酸钠、氧氟沙星等。 ①异烟肼(H)，全杀菌药，早期杀菌作用最强，易透过血脑屏障。成人600-900mg/d，异烟肼代谢属快速乙酰化型，为保持脑脊液中有效抗菌浓度，重症可以用至1200mg/d，儿童15-30mg/(kg.d)，静脉滴注，3个月后减量口服。主要不良反应为周围神经炎及肝脏损害。②利福平(R)，全杀菌及灭菌药，不能或不易透过血脑屏障，只有部分通过炎性血脑屏障，脑脊液中是血中浓度的10%-20%，但已超过最低抑菌浓度。成人450-600mg/d，儿童10-20m g/(kg.d)，空腹顿服。主要不良反应为肝、肾

急性细菌性脑膜炎诊疗指南

急性细菌性脑膜炎诊疗指南【概述】急性细菌性脑膜炎引起脑膜、脊髓膜和脑脊液化脓性炎性改变，又称急性化脓性脑膜炎，多种细菌如流感嗜血杆菌(haemophilus influenzae) 、肺炎链球菌(streptOCOCCus pneumoniae)、脑膜炎双球菌或脑膜炎奈瑟菌(nisseriameningitidis) 为最常见的引起急性脑膜炎者。【临床表现】 (一) 一般症状和体征呈急性或暴发性发病，病前常有上呼吸道感染、肺炎和中耳炎等其他系统感染。患者的症状、体征可因具体情况表现不同，成人多见发热、剧烈头痛、恶心、呕吐和畏光、颈强直、Kemig征和Brudzinski征等，严重时出现不同程度的意识障碍，如嗜睡、精神混乱或昏迷。患者出现脑膜炎症状前，如患有其他系统较严重的感染性疾病，并已使用抗生素，但所用抗生素剂量不足或不敏感，患者可能只以亚急性起病的意识水平下降作为脑膜炎的唯一症状。婴幼儿和老年人患细菌性脑膜炎时脑膜刺激征可表现不明显或完全缺如，婴幼儿临床只表现发热、易激惹、昏睡和喂养不良等非特异性感染症状，老年人可因其他系统疾病掩盖脑膜炎的临床表现，须高度警惕，需腰椎穿刺方可确诊。

脑膜炎双球菌脑膜炎可出现暴发型脑膜脑炎，是因脑部微血管先痉挛后扩张，大量血液聚积和炎性细胞渗出，导致严重脑水肿和颅内压增高。暴发型脑膜炎的病情进展极为迅速，患者于发病数小时内死亡。华一佛综合征（Watcr-hoLlse —Friderichsen syndrome）.发生于10% 20%的患者，表现为融合成片的皮肤淤斑、休克及。肾上腺皮质出血，多合并弥散性血管内凝血（DIC），皮肤淤斑首先见于手掌和脚掌，可能是免疫复合体沉积的结果。（二）非脑膜炎体征如可发现紫癜和淤斑，被认为是脑膜炎双球菌感染疾病的典型体征，发现心脏杂音应考虑心内膜炎的可能，应进一步检查，特别是血培养发现肺炎球菌和金黄色葡萄球菌时更应注意：蜂窝织炎，鼻窦炎，肺炎，中耳炎和化脓性关节炎; 面部感染。（三）神经系统合并症细菌性脑膜炎病程中可出现局限性神经系统症状和体征。 1 .神经麻痹炎性渗出物在颅底积聚和药物毒性反应可造成多数颅神经麻痹，特别是前庭耳蜗损害，以展神经和面神经多见。 2 .脑皮质血管炎性改变和闭塞表现为轻偏瘫、失语和偏盲。可于病程早期或晚期脑膜炎性病变过程结束时发生。

流行性乙型脑炎诊疗指南

流行性乙型脑炎诊疗指南【概述】流行性乙型脑炎(Epidemic Encephalitis B)简称乙脑，是乙脑病毒引起的以中枢神经系统损害为主的急性传染病。临床以高热、意识障碍、惊厥、脑膜刺激征为特征。重症可留下不同程度神经系统后遗症。人群普遍易感，但感染后仅 1/300~1/500的人发病，且以10岁以下儿童发病最高。感染后具有持久免疫力。本病流行具有明显季节性，以蚊虫繁殖、活动猖獗之7、8、9三月发病最集中。近年来在我国广泛的接种乙脑疫苗后，其发病率及病死率均有明显下降。【病史要点】 1．流行病学询问当地有无乙脑流行，有无接触蚊虫机会，有无乙脑预防接种史。 2．临床表现询问起病缓急，体温高低及热型(大多急性起病，体温呈逐渐升高趋势)。意识障碍出现的时间、特点、程度及变化。头痛、呕吐、惊厥的发生时间，发作情况，与热程的关系。【体检要点】判断意识障碍程度，检查脑膜刺激征，病理反射征，及颅内高压征(婴幼儿前囟饱满及紧张度)存在与否，腹壁、提睾、膝等反射减弱、消失或亢进变化，肌张力高低，眼球活

动与瞳孔变化。呼吸节律变化。球结膜是否水肿。【辅助检查】 9/L，20)×10分类以中性白细胞总数达(10～1．血常规粒细胞为主。 2．脑脊液常规呈病毒性脑膜炎改变。白细胞计数多6/L，早期以中性粒细胞为主，后以淋巴细胞500)×10在(50～为主。蛋白轻度升高，糖和氯化物正常。 3．脑电图和头颅影像学脑电图一侧或双侧颞叶有弥漫性慢波和尖棘波。脑CT和MRI显示弥漫性脑水肿征象。脑干脑炎者见脑干部位病灶。 4．病原学检查 1)特异性IgM抗体检查血清特异性IgM抗体于感染后4日即可出现，持续3～4周，单份血清即可做出早期快速诊断。阳性率在39%～93.5%之间。脑脊液特异性IgM抗体优先于血清中出现，且持续时间较血清中抗体为久，可用于早期诊断。 2)病毒分离可取血和脑脊液进行病毒分离，极少阳性。尸检脑组织分离病毒阳性率较高。 3) 病毒抗原和基因检查采用免疫荧光法和RT-PCR法可在脑脊液或尸检脑组织检测到特异性病毒抗原和核酸片段。【诊断要点及鉴别诊断】． 1．诊断根据流行病学资料，结合患儿急性起病，有高热、

2015 年 ACR 类风湿关节炎治疗指南

2015 年ACR 类风湿关节炎治疗指南随着临床证据的不断积累、新疗法的出现、方法学的改进以及出于对类风湿关节炎（RA）推荐意见范围扩展的需求，2015 年ACR 对2012 版ACR-RA 指南进行了更新并制定了最新的2015 版ACR-RA 药物治疗指南。在此次指南制定过程中所用到的核心条款和药物分类主要有以下内容：表1 核心条款

表2 药物分类 2015 版ACR-RA 指南主要涉及以下六个主要方面的内容： 1. 传统缓解病情抗风湿类药物（DMARDs）、生物类DMARDs（生物制剂）和托法替尼的使用以及相关的递减疗法、间断疗法和达标治疗（T2T）； 2. 糖皮质激素的使用； 3. 生物制剂和DMARDs 在高危RA 患者（RA 患者伴随肝炎、充血性心衰、恶性肿瘤和严重感染）中的使用； 4. 疫苗在接受生物制剂或DMARDs 治疗的RA 患者中的使用； 5. 在使用生物制剂或托法替尼的RA 患者中结核病的筛选； 6. 使用传统DMARDs 时，RA 患者实验室指标的监测管理。所有的专家意见分为两类：1 强烈推荐；2 条件性推荐。强烈推荐意味着专家组相信遵循推荐意见所带来的预期效应远大于不良反应（反之亦然），所以相应的治疗方案适用于绝大多数患者而只有少数患者不适合。条件性推荐即推荐意见所带来的预期效应可能大于不良反应，所以相应的治疗方案适用于大部分患者，但也有少部分患者不适合。一、针对有临床症状的早期RA 患者的推荐意见

二、针对已确诊RA 患者的推荐意见

1：强烈推荐；2：条件性推荐三、针对RA 患者在接受DMARDs 治疗期间，实验室监测指标（全血细胞计数、肝脏转氨酶水平和血清肌酐水平）的最佳随访时间间隔的推荐意见四、针对伴有中、高度疾病活动度、充血性心力衰竭、乙型肝炎、丙型肝炎、既往恶性肿瘤史或严重感染高风险因素的RA 患者的推荐

IDSA细菌性脑膜炎治疗指南

IDSA细菌性脑膜炎治疗指南 ——美国感染性疾病协会（IDSA）制订，2004年发表目的制订本指南的目的是为临床医师提供诊断和治疗细菌性脑膜炎的建议。细菌性脑膜炎病人在发病的初始阶段，一般先在基层医疗单位或急诊科接受治疗，通常在感染科医生、神经内科专家、神经外科专家的会诊指导下进行。与其它许多感染性疾病相比，细菌性脑膜炎的抗微生物治疗的依据不是来源于按照随机前瞻双盲设计的临床实验，最早的治疗依据多从实验动物感染模型获得。经常使用的实验动物模型是兔子，将其麻醉后臵于实验台上，小脑延髓池穿刺以便获得CSF，先取得常规CSF标本，然后注入微生物。CSF标本要进行白细胞计数、生化检查、CSF抗菌药物浓度测定。同时研究：脑膜炎对药物穿透屏障的影响，药物在脓性CSF中的抗菌效果评价（以杀菌速率表示），药物在CSF中的药效学等。通过这些动物实验得到的结果，临床选用对细菌性脑膜炎有效的药物进行试验。在本指南中，我们推荐了细菌性脑膜炎的诊断和治疗方法。建议的分类和分级（强烈程度和可靠性）见表1。指南于2004年5月发表。表1 IDSA-USPHSGS临床指南提供建议的分类和分级分类与分级定义建议强烈程度 A充分的证据支持采纳此建议，此建议应该采纳 B相对充分的证据支持采纳此建议，此建议通常应该采纳 C支持此建议的证据不很充分，此建议可视具体情况决定是否采纳，为非强制性的 D相对充分的证据支持不可采纳此建议，此建议通常不应该采纳 E充分的证据支持不可采纳此建议，此建议不应该采纳依据的可靠性 Ⅰ依据来源于1个以上设计严谨的随机对照实验 Ⅱ依据来源于1个以上经过良好设计的临床实验，但实验不是按随机原则设计的；或来源于大样本或病例对照的分析研究（最好是多中心的）；或来源于多个时间段；或来源于结论明确的无对照实验 Ⅲ权威专家的观点；以临床经验为基础；描述性研究或论文；专家委员会的报告初始治疗方法对疑为急性细菌性脑膜炎的患者，初始处理措施包括对脑膜炎症状的尽早识别、快速诊断以及及时的抗菌治疗和辅助治疗。婴幼儿处理步骤见图1，成人处理步骤见图2。图1 怀疑细菌性脑膜炎婴幼儿患者处理步骤怀疑细菌性脑膜炎 ↓是是否存在以下情况：免疫功能受损或受抑制；特定的CNS疾病史1；视盘水肿；或局部神经功能缺陷2；其它不能立即做腰穿的情况 ↓否↓是血培养和腰穿STAT3血培养STA T ↓↓ 地塞米松4 + 经验抗菌治疗5 6地塞米松4 + 经验抗菌治疗5 │↓ │头部CT检查结果阴性 ↓↓ CSF结果支持细菌性脑膜炎←——————做腰穿 ↓是继续治疗 1.包括与CSF分流、脑积水、创伤等有关的疾病，神经外科术后并发症及各种占位性病变。 2. Ⅵ或Ⅶ脑神经麻痹不是延迟腰穿的指征。 3.STA T：立即，应紧急干预。

结核性脑膜炎的实验室诊断进展

结核性脑膜炎的实验室诊断进展胡美姣1 向本友*2 1.吉首大学医学院湖南吉首 416000； 2.湖南省湘西土家族苗族自治州人民医院湖南吉首416000 【摘要】结核性脑膜炎是具有较高的死亡率、致残率的肺外结核形式，目前临床上诊断结核性脑膜炎较为困难，而早期诊断和早期治疗对于结核性脑膜炎的预后至关重要。本文针对结核性脑膜炎的实验室诊断方法进行介绍和分析，为临床诊断结核性脑膜炎提供思路。【关键词】结核性脑膜炎；诊断；综述 Progress in laboratory diagnosis of tuberculous meningitis HU meijiao1，XIANG benyou2 1 School of Medicine in Jishou University，Hunan Province，Jishou 416000，China 2 Hospital of Xiangxi Autonomous Prefecture in Hunan Province，Jishou 416000，China 【Abstract】Tuberculous meningitis is a form of extrapulmonary tuberculosis with high mortality and disability rate.At present，clinical diagnosis of tuberculous meningitis is more difficult，and early diagnosis and early treatment are crucial for the prognosis of tuberculous meningitis.This article introduces and analyzes the laboratory diagnosis methods of tuberculous meningitis，and provides ideas for clinical diagnosis of tuberculous meningitis. 【Key words】Tuberculous meningitis；Diagnosis；Review 结核性脑膜炎（Tuberculous meningitis，TBM）是结核分枝杆菌（MTB）侵袭脑膜和脊膜引起的非化脓性炎症疾病，也可累及脑实质、脑血管。结核性脑膜炎是肺外结核最严重的表现形式，具有较高的致残率和死亡率。结核脑膜炎早期临床表现多无特异性，易被误诊为病毒性脑膜炎、化脓性脑膜炎、真菌性脑膜炎等。早期诊断对及时治疗、降低致残率和病死率具有重要意义。本研究通过查阅文献对各项实验室检查方法进行分类综述，为临床早期诊断提供参考。一、病原学检查结核性脑膜炎的诊断“金标准”：在脑脊液涂片或培养中发现抗酸杆菌，是目前临床上常用的病原学检测方法。 1、涂片：传统抗酸染色具有操作方便、成本低、速度快等优点，但应用于TBM敏感性低（约10%-20%）[1]。脑脊液结核杆菌含量低，使得检出率低。有研究表明增加脑脊液容量和镜检时间可提高检出率[2]。曾江[3]等人将沉降式制片技术联合改良抗酸染色法应用于脑脊液找抗酸杆菌，其检出率为91.6%，明显高于传统涂片法。结核杆菌细胞壁含大量脂质，TritonX-100能溶解脂质增加细胞壁的通透性，使染色剂更易渗入增加细菌检出率。荧光显微镜镜检能使MTB在显微镜下更易被发现，具有检测速度快、灵敏度高的特点。文献表明[4-8]通过TritonX-100 预处理、荧光显微镜镜检可提高灵敏度。Minion等人[8]通过对比LED荧光显微镜与常规荧光显微镜，LED荧光显微镜可以缩短检出时间，但是脑脊液标本中的应用价值还需进一步验证。综上所述，目前为提高其阳性率，多通过增加脑脊液样本量、改良抗酸染色方法、改良制片方法、改良显微镜技术等方法实现改进。抗酸染色涂片无法满足临床需求，适用于临床初筛检查。 2、MTB培养 2.1改良罗氏培养法：改良罗氏培养法培养结核分支杆菌需4-8周，灵敏度不高，在临床早期诊断的应用价值有限。 2.2液体培养基培养法：液体培养基能使MTB充分的接触营养物质，生长速度较快，常见如BACTEC快速培养系统、BACTEC MGIT 960培养系统、显微镜观察药物敏感性（MODS）技术等。Bactec MGIT 960培养系统是一种全自动MTB快速培养试验，既可以检测和培养MTB，也可进行药敏实验。结合国内外文献该试验的平均培养时间大约在9.5-15.8d[9-11]，培养时间明显缩短。MODS技术是一种基于液体培养基的药物敏感性试验，较液体培养法经济，可以在2周内同时进行MTB培养和药物敏感性试验。黄自坤[12]等人得出MODS诊断结核性脑膜炎的阳性率为54.O％，显著高于抗酸染色法和改良罗氏培养法。国外文献报道对156份结

结核性脑膜炎治疗指南

结核性脑膜炎结核性脑膜炎是一种有结核杆菌引起的脑膜和脊髓膜非化脓性炎症，近年来结核性脑膜炎的发病率有逐渐增加的趋势，其原因不是很清除，估计与环境污染可能有关。典型的病例诊断比较容易，但是不典型的病例很多，如果耽误治疗，引起严重的后遗症，甚至影响病人的生命。治疗（一）一般治疗早期病例即应住院治疗，卧床休息，供应营养丰富的含高维生素（A、D、C）和高蛋白食物，昏迷者鼻饲，如能吞咽，可试由喂食。病室要定时通风和消毒，俣持室内空气新鲜，采光良好。要注意眼鼻、口腔护理、翻身、防止痔疮发生和肺部坠积瘀血。（二）抗结核治疗抗结核药物宜选择渗透力强、脑脊液浓度高的杀菌剂，治疗过程中要观察毒副反应，尽可能避免毒副作用相同的药物联用。目前常用的联用方案查①异烟肼、链霉素和乙胺丁醇或对氨基水杨酸；②异烟肼、利福平和链霉素；③异烟肼、利福平和乙胺丁醇。具体用法、剂量、疗程见表8-4。（三）肾上腺皮质激素的应用肾上腺皮质激素能抑制炎性反应，有抗纤维组织形成的作用；能减轻动脉内膜炎，从而迅速减轻中毒症状及脑膜刺激征；能降低脑压，减轻脑水肿、防止椎管的阻塞。为抗结核药物的有效辅助治疗。一般早期应用效果较好。可选用强的松每日1～2mg/kg口服，疗程6～12周，病情好转后4～6周开始逐渐减量停药。或用地塞米松每日0.25～1mg/kg分次静注。急性期可用氢化考地松每日5 ～10mg/kg静点3 ～5天后改为强的松口服。（四）对症治疗 1.脑压增高（1）20%甘露醇5 ～10ml/kg快速静脉注射，必要时4 ～6小时一次，50%葡萄糖2 ～4ml/kg静注，与甘露醇交替使用。（2）乙酰唑胺每日20 ～40mg/kg分2 ～3次服用3天、停4天。（3）必要时脑室穿刺引流，每日不超过200ml，持续2-3周。 2.高热、惊厥按后章处理。 3．因呕吐、入量不足、脑性低钠血症时应补足所需的水分和钠盐。（五）鞘内用药对晚期严重病例，脑压高、脑积水严重、椎管有阻塞以及脑脊液糖持续降低或蛋白持续增高者，可考虑应用鞘内注射，注药前，宜放出与药液等量脑脊液。常用药物为地塞米松：2岁以下0.25 ～0.5mg/次，2岁以上0.5 ～5mg/次，用盐水稀释成5ml。缓慢鞘内注射，隔日1次，病情好后每周一次，7 ～14次为一疗程。不宜久用。（六）注意事项 1 时机不当结核性脑膜炎一定要早期治疗，只要不能排除结核性脑膜炎，就不能因临床表现不典型、脑脊液不典型而误诊，从而丢失了治愈的最佳时机。据统计：第1周开始抗结核治疗，70%缓解；第2周开始抗结核治疗，50%缓解；超过3周才抗结核治疗，疗效极差，死亡率极高。

结核性脑膜炎的诊断进展_巨立中

ｔｈｅ　ａｕｔｏｎｏｍｉｃ　ｎｅｒｖｏｕｓ　ｓｙｓｔｅｍ［Ｊ］．Ｒｅｓｐｉｒ　Ｐｈｙｓｉｏｌ　Ｎｅｕ－ｒｏｂｉｏｌ，２００７，１５８：２８０－２８６．［１６］Ｋａｃｉｍｉ　Ｒ，Ｍｏａｌｉｃ　ＪＭ，Ａｌｄａｓｈｅｖ　Ａ，ｅｔ　ａｌ．Ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｌｒｅｇｕｌａｔｉｏｎ　ｏｆ　Ｇ　ｐｒｏｔｅｉｎ　ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ　ｉｎ　ｒａｔ　ｈｅａｒｔｓ　ｅｘｐｏｓｅｄｔｏ　ｃｈｒｏｎｉｃ　ｈｙｐｏｘｉａ［Ｊ］．Ａｍ　Ｊ　Ｐｈｙｓｉｏｌ，１９９５，２６９：Ｈ１８６５－１８７３．［１７］Ｒｉｃｈａｌｅｔ　ＪＰ，Ｍｅｒｌｅｔ　Ｐ，Ｂｏｕｒｇｕｉｇｎｏｎ　Ｍ，ｅｔ　ａｌ．ＭＩＢＧ　ｓｃｉｎ－ｔｉｇｒａｐｈｉｃ　ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ　ｏｆ　ｃａｒｄｉａｃ　ａｄｒｅｎｅｒｇｉｃ　ａｃｔｉｖｉｔｙ　ｉｎ　ｒｅ－ｓｐｏｎｓｅ　ｔｏ　ａｌｔｉｔｕｄｅ　ｈｙｐｏｘｉａ［Ｊ］．Ｊ　Ｎｕｃｌ　Ｍｅｄ，１９９０，３１：３４－３７．［１８］Ｗｅｎｚｌａｆｆ　Ｈ，Ｓｔｅｉｎ　Ｂ，Ｔｅｓｃｈｅｍａｃｈｅｒ　Ｈ．Ｄｉｍｉｎｕｔｉｏｎ　ｏｆｃｏｎｔｒａｃｔｉｌｅ　ｒｅｓｐｏｎｓｅ　ｂｙ　ｋａｐｐａ－ｏｐｉｏｉｄ　ｒｅｃｅｐｔｏｒ　ａｇｏｎｉｓｔｓｉｎ　ｉｓｏｌａｔｅｄ　ｒａｔ　ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ　ｃａｒｄｉｏｍｙｏｃｙｔｅｓ　ｉｓ　ｍｅｄｉａｔｅｄｖｉａａｐｅｒｔｕｓｓｉｓ　ｔｏｘｉｎ－ｓｅｎｓｉｔｉｖｅ　Ｇ　ｐｒｏｔｅｉｎ［Ｊ］．ＮａｕｎｙｎＳｃｈｍｉｅｄｅｂｅｒｇｓ　Ａｒｃｈ　Ｐｈａｒｍａｃｏｌ，１９９８，３５８：３６０－３６６．［１９］Ｍａｓｏｎ　ＮＰ．Ｔｈｅ　ｐｈｙｓｉｏｌｏｇｙ　ｏｆ　ｈｉｇｈ　ａｌｔｉｔｕｄｅ：ａｎ　ｉｎｔｒｏｄｕｃ－ｔｉｏｎ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｃａｒｄｉｏｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ　ｃｈａｎｇｅｓ　ｏｃｃｕｒｒｉｎｇ　ｏｎ　ａｓｃｅｎｔｔｏ　ａｌｔｉｔｕｄｅ［Ｊ］．Ｃｕｒｒ　Ａｎａｅｓｔｈ　Ｃｒｉｔ　Ｃａｒｅ，２０００，１１：３４－４１．［２０］Ｄｕｂｏｗｉｔｚ　ＤＪ，Ｄｙｅｒ　ＥＡＷ，Ｔｈｅｉｌｍａｎｎ　ＲＪ，ｅｔ　ａｌ．Ｅａｒｌｙｂｒａｉｎ　ｓｗｅｌｌｉｎｇ　ｉｎ　ａｃｕｔｅ　ｈｙｐｏｘｉａ［Ｊ］．Ａｐｐｌ　Ｐｈｙｓｉｏｌ，２００９，１０７：２４４－２５２．［２１］Ｋｒａｓｎｅｙ　ＪＡ．Ａ　ｎｅｕｒｏｇｅｎｉｃ　ｂａｓｉｓ　ｆｏｒ　ａｃｕｔｅ　ａｌｔｉｔｕｄｅ　ｉｌｌｎｅｓｓ［Ｊ］．Ｍｅｄ　Ｓｃｉ　Ｓｐｏｒｔｓ　Ｅｘｅｒｃ，１９９４，２６：１９５－２０８．［２２］Ｆｏｗｌｅｓ　ＲＥ，Ｈｕｌｔｇｒｅｎ　ＨＮ．Ｌｅｆｔ　ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ　ａｔｈｉｇｈ　ａｌｔｉｔｕｄｅ　ｅｘａｍｉｎｅｄ　ｂｙ　ｓｙｓｔｏｌｉｃ　ｔｉｍｅ　ｉｎｔｅｒｖａｌｓ　ａｎｄ　Ｍ－ｍｏｄｅ　ｅｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙ［Ｊ］．Ａｍ　Ｊ　Ｃａｒｄｉｏｌ，１９８３，５２：８６２－８６６．［２３］Ｌｅｈｍａｎｎ　Ｔ，Ｍａｉｒｂｕｒｌ　Ｈ，Ｐｌｅｉｓｃｈ　Ｂ，ｅｔ　ａｌ．Ｐｌａｔｅｌｅｔ　ｃｏｕｎｔａｎｄ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ　ａｔ　ｈｉｇｈ　ａｌｔｉｔｕｄｅ　ａｎｄ　ｉｎ　ｈｉｇｈ－ａｌｔｉｔｕｄｅ　ｐｕｌ－ｍｏｎａｒｙ　ｅｄｅｍａ［Ｊ］．Ｊ　Ａｐｐｌ　Ｐｈｙｓｉｏｌ，２００６，１００：６９０－６９４．［２４］Ｂｅｎｄｚ　Ｂ，Ｒｏｓｔｒｕｐ　Ｍ，Ｓｅｖｒｅ　Ｋ，ｅｔ　ａｌ．Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ　ｂｅｔｗｅｅｎａｃｕｔｅ　ｈｙｐｏｂａｒｉｃ　ｈｙｐｏｘｉａ　ａｎｄ　ａｃｔｉｖａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ　ｉｎｈｕｍａｎ　ｂｅｉｎｇｓ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ，２０００，３５６：１６５７－１６５８．（收稿日期：２０１４－０７－２６）·综述· ［作者简介］巨立中（１９６０—），男，主任医师，Ｅ－ｍａｉｌ：ｊｌｚｈｏｎｇ＠ｓｉｎａ．ｃｎ结核性脑膜炎的诊断进展巨立中，陈瑞专，聂庆平（解放军２７３医院，新疆库尔勒　８４１０００）［关键词］　结核性脑膜炎；　诊断；　进展［中图分类号］　Ｒ　５２９．３［文献标识码］　Ｂ［文章编号］　１００７－８６２２（２０１４）０６－０５５３－０４结核性脑膜炎（ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｕｓ　ｍｅｎｉｎｇｉｔｉｓ，ＴＢＭ）是结核分枝杆菌侵入蛛网膜下腔的软脑膜、蛛网膜所引的炎症改变，脑实质和脑血管亦常受累。结脑占活动性结核的１％。目前，虽有规范的抗结核治疗方案，结脑的病死率仍达２０％左右［１］。早期诊断和治疗是影响预后的关键。由于结脑的临床表现复杂多样，脑脊液（ＣＳＦ）的改变缺乏特异性，给早期诊断带来困难。脑脊液涂片抗酸染色直接找抗酸杆菌方法简便，但阳性率较低，仅５％～２０％［２］。而结核杆菌的培养费时，约需４～６周，培养的要求高，培养的阳性率因条件不同而报道不一，大约２５％～８０％［３］。由于这些传统方法的局限性，已不能满足早期诊断和治疗的需要。近年来，国内外就结脑早期诊断方面做了大量的研究，现综述如下。１　临床表现结脑的临床表现无特异性，Ｔｈｗａｉｔｅｓ对越南１４３例结脑患者的临床表现进行了总结，发现结脑的常见症状有：头痛（５０％～８０％），发热（６０％～９５％），呕吐（３０％～６０％）等。常见的体征有：颈部抵抗（４０％～８０％），神志改变（３０％～６０％），颅神经损害（３０％～５０％），偏瘫（１０％～２０％）等［４］。上述症状和体征在中枢神经系统的任何病原体感染都可出现，甚至非感染性疾病如颅内占位病变、出血也可出现。２　脑脊液检查２．１　脑脊液生化常规检查：结脑的脑脊液早期外观大部分清亮（８１％～９４％），小部分为淡黄微混浊。随着病程的进展，约５～７ｄ后则大部分外观呈黄色。结脑时ＣＳＦ压力是增高的，病程的不同时期压３５５　西北国防医学杂志　２０１４年１２月３０日第３５卷第６期Ｍｅｄ　Ｊ　ＮＤＦＮＣ，ＶＯＬ．３５，ＮＯ．６，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ，２０１４