心肌损伤标志物发展历程
心肌损伤标志物发展历程
作者:佚名文章来源:互联网点击数: 1666 更新时间:2009-8-10
临床观察发现,有些急性心梗没有临床症状,而且单一心电图敏感性较差,即便连续观察,阳性率至多达70%-80%。这就就是说,有20%-30%必须依靠心肌酶诊断。即便就是心电图阳性的病例,也需要心肌酶的配合来提高诊断的可靠性,观察疾病的演变、疗效与预后。因为心肌损伤生化标志物能更准确地提供病情与预后信息。
心梗
心梗就是心肌梗塞的简称。
心肌梗塞就是指在冠状动脉病变的基础上,冠状动脉的血流中断,使相应的心肌出现严重而持久地急性缺血,最终导致心肌的缺血性坏死。
过去20多年,我国一直沿用世界卫生组织对心肌梗死所下的定义:典型症状(胸部不适)、血清心肌酶增高与典型心电图变化中两者或三者的结合。2000年9月,欧洲心脏病杂志与美国心脏病学院杂志同时发表了修订后的由欧洲心脏病学会有关专家批准的心肌梗死再定义的内容:
具有下列任何条件之一可诊断急性演变中或新近心肌梗死:一、心肌坏死生化标志的典型升高与逐渐下降(指肌钙蛋白T或I)或较快增高与下降(指肌酸激酶MB 同工酶)至少伴下列情况之一者——心肌缺血症状,心电图出现病理性Q波,心电图示心肌缺血(ST段抬高或压低),冠状动脉介入术(例如冠状动脉成形术)。二、急性心肌梗死的病理变化。具有下列任何条件之一可诊断已形成的心肌梗死:1、系列心电图出现新病理性Q波。2、已愈合或愈合中心肌梗死的病理变化。
心肌梗死再定义与以前心肌梗死定义的不同在于:再定义强调了生化标志,把心肌坏死时血生化的变化指标(主要指肌钙蛋白T或I,肌酸激酶MB同工酶质量测定)提到很高的地位,这样就使许多微型(局灶性、显微镜性)、小型(小于10%的左心室肌)等心肌梗死的诊断成为可能;及时发现经皮冠状动脉干预术
后出现的心肌梗死及反映预后;及时发现外科手术导致的心肌梗死及并发症,并对预后做出判断。
传统心肌酶谱
心梗三项——新的心肌损伤标志物
2001年9月17日发表在美国心脏病杂志上的一项研究表明,对于一名急诊就诊的胸痛患者,通过评估心脏肌钙蛋白(cTn)、肌酐激酶-MB(CK-MB)与肌红蛋白(Myo)水平可在90分钟内确诊病人就是否发生心梗。
在目前所有的心肌标志物中,cTn检测的敏感性与特异性就是最高
的,CK-MB、CK与Myo等标志物特异性相对较差,但Myo具有高的阴性预测值,而CK-MB作为传统的心肌标志物还有它的应用价值,特别就是ACS的预后与介入治疗等方面又有新的应用。因此,专家建议同时快速检测cTn与CK-MB与Myo来确诊ACS(冠心病急性冠脉综合征)。
值得注意的就是,肌红蛋白的心脏特异性不高。肾功能障碍、骨骼肌损伤、外伤或其它疾病均可能引起肌红蛋白异常增高。尽管肌红蛋白诊断特异性不高,但由于灵敏度高,检测阴性结果对于早期除外ACS诊断具有重要的价值。而心肌肌钙蛋白(cardiac troponin,cTn)(包括cTn I与cTn T)就是目前诊断心肌损伤或坏死特异性最强与灵敏性较高的生物标志物,在ACS的危险分层中也有重要的临床意义。在心肌细胞膜完整状态下,cTnI、cTnT不能透过细胞膜进入血循环,故健康人血内不含或含极低量的cTnI与cTnT,当心肌缺血缺氧,发生变性坏死,细胞膜破损时,cTnI、cTnT弥散进入细胞间质,较早地出现在外周血中。心肌肌钙蛋白在发病后出现较早(3-12小时),持续时间长(4-10天),而且对心肌损伤的敏感性与特异性都较高,就是目前诊断AMI最好的确定标志物。1994-1995年cTnT、cTnI分别被美国FDA批准用于临床AMI诊断。cTnT与cTnI均作为心肌损伤时释放的结构蛋白,在临床应用时各具特点。
欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学学会(ACC)以及美国心脏学会(AHA)发表了意见一致的文件,对检测MI(心肌梗死)的生化标志物的应用作出建议。用于有缺血症状(如急性、进展性或新近的心肌梗死)的急性冠状动脉综合症(ASC)患者分级的重新定义的标准就是由依据血清(浆)心肌肌钙蛋白(I或T)浓度的升高而定的。而在不稳定心绞痛与ST段未升高的MI患者的治疗中,新的ACC/AHA导则认为在有缺血症状的ASC患者中,心肌肌钙蛋白值升高可确立ST段未升高的心肌梗死的诊断,而心肌肌钙蛋白值正常则可确立不稳定心绞痛的诊断。
CK-MB
1、绪言
CK就是最常用的诊断急性心肌梗塞的指标。血清CK水平提高的灵敏度就是很好的;心肌梗塞后CK随时间呈动态变化。在心肌梗塞发生后的24小时内,如果血清CK水平没有发生明显升高然后又降低的变化,心肌梗塞将不会再发生。CK有三种同工酶:CK-MM(骨骼肌)、CK-BB(脑)、CK-MB(心肌)。
CK-MB上要存在于心肌细胞中,其它组织含量极底,所以用CK-MB诊断心肌疾病特异性与灵敏度都好。
2、CK-MB的组织分布
名称分布的主要器官与组织
CK 骨骼肌〉心肌〉脑,消化道〉肺,肾〉肝,脾
CK-MB ++ +++ 十一一
CK-MM +++ 十一一一
CK-BB 一一 ++ + 一
3、CK-MB释放的特点
发生急性心梗时,肌酸激酶的同工酶(CK-MB)释放出来进入到血流之中。CK-MB的水平在2-4小时开始增高,在12个小时内达到高峰浓度,可高达正常上限10-12倍(8-24h),在48-72小时内恢复至正常水平。长久以来CK-MB的连续测定已经被认为确诊急性心梗的“金标准”。
4、CK-MB的诊断价值
4、1 早期诊断心肌梗死
4、2 有助于非Q波急性心肌梗死的诊断
据统计淮Q波急性心肌梗死发病率平均在21％左右。在冠心病监护病房中有“急性胸痛”的病人中,有6％的病人CK总活力正常,但CK-MB升高,可能与微小梗塞有关。
4、3诊断梗塞延展或再梗死
临床上梗塞延展的发生率较高,平均约23％左右,心电图的改变常常就是非特异性的。如果心肌酶谱持续升高,特别就是CK—MB升高持续在72h以上,或心梗后48h升高的CK—MB下降后再次升高,即可诊断梗死延展或再梗死。故有人建议每天连续监测CK—MB来识别梗死的延展。
4、4围手术期与围产期心肌损伤的诊断
手术引起总CK的增高主要就是CK—MM,如果血中CK—MB含量超过总CK的5％,就应考虑心肌受到损害。围产期妇女血中除CK—MM增高外可有CK—BB增高,如果要确定有无心肌的损伤,最好采用直接对CK—MB的单克隆抗体来测定CK—MB。
心肌酶
CK 建议标准敏感性特异性
CK-MM 达峰值时间〈4h 10% 82% 达峰值时间〈16h 39% 81%
CK-MB 下降率〉3、1%/h 87% 74-97% 60min内CK-MM3%/CK-MM1 >0、35 60% 100% CK-MM3升高率>0、18%/min 92% 100% 1h升高>0、0492% 20% 下壁心梗90min后增加2、2倍77% 100%
前壁心梗90min 后增加2、5倍92%
100%
4.6临护急性与慢性心肌损害或药物对心肌的损害
在病毒性心肌炎与局灶性心肌炎时,血中CK—MB升高,某些药物使部分病人心脏毒性损害,导致血清中CK—MB升高,但其升高幅度低于心肌梗死的值,对诊
断与预后有参考价值。
4、7 血清CK-MB增高的非急性心肌梗塞
a. 从骨骼肌中释放:外伤,手术,大面积烧伤,各种原因引起的肌炎或肌病,剧烈运
动。
b. 慢性肾功能衰竭,中毒等。
c. 肿瘤组织产生甲状腺癌,前列腺癌。
d. 甲状腺功能下降。
心肌肌钙蛋白
1、绪言
1994-1995年cTnT、cTnI分别被美国FDA批准用于临床AMI诊断。cTnT与cTnI均作为心肌损伤时释放的结构蛋白,在临床应用时各具特点,下面以cTnI为例说明。
心肌肌钙蛋白I(Cardiac Troponin I,cTnl)作为心肌损伤标志物,在临床上已应用了多年。由于其高度的心肌特异性,对于心肌损伤的高度敏感性及较长的诊断窗口期,cTnI已被国外临床医生及检验人员广泛接受,正逐渐取代CK—MB,成为判断心肌损伤,特别就是诊断急性心梗的“金标准”。
正常人血中心肌肌钙蛋白很难检测到,心肌肌钙蛋白一般在心肌损伤后4-8小时在外周血中逐渐增高,最高值在12-24小时出现。在心肌损伤后7-10天外周血中仍可探测到增高的心肌肌钙蛋白。急性心梗病人的血中cTnI浓度可高达100-300ng／ml。
CTnI作为重要的心肌损伤标志物,可用于诊断:
(1)心肌缺血性损伤
A、急性心肌梗死
B、不稳定心绞痛
C、急性冠脉综合症预后预测
(2)心肌非缺血性损害及心脏外伤或手术损害
(3)鉴别诊断骨骼肌损伤
2、心肌肌钙蛋白I的结构与功能
肌钙蛋白复合体就是由3个亚基组成,在骨骼肌及心肌肌肉收缩活动中起重要的调节作用。组成肌钙蛋白的3个亚基分别就是肌钙蛋白T、肌钙蛋白I及肌钙蛋白C。肌钙蛋白T就是原肌球蛋白结合亚基,主要调节肌钙蛋白复合体与细肌丝间的相互作用。肌钙蛋白I足肌原纤维AFP酶的抑制性亚单位。肌钙蛋白C 足钙离子结合部位,主要调节钙离子依赖型的肌肉收缩。
肌钙蛋白T(TnT)及肌钙蛋白C(TnC)均具有心肌异构体及骨骼肌异构体两种形式。Tnl只有一种心肌异构体,而TnT至少有4种心肌异构体。TnC无心肌特异
性异构体。其中心肌肌钙蛋白I(cTnl)为基因长约6.2Kb,可以编码205个氨基酸,分子量为23.9KD的蛋白质。ctnI非常特异地仅在心肌中表达,在肌肉及其她组织中从没有发现cTnI表达的例子。
3、心肌肌钙蛋白的释放特点
在心肌内cTnI的含量大约为5mg／g湿重组织,cTnT含量约为10.8mg／g湿重组织。心肌肌钙蛋白主要结合于心肌肌纤维中,少量的在胞浆中以游离形式存在。正常人血中几乎探测不到cTnI,心肌细胞损伤时,cTnI即开始释放,以游离或复合物形式进入血液循环,游离的cTnI,cTnI首先释放于血中,随后由于蛋白逐渐降解使结合在肌纤维中的cTnI-cTnC,cTnI-cTnT-Tnc释放形成峰值。游离于血中的cTnI单体就是非常不稳定的。而cTnI-cTnC二聚体及cTnI-cTnC-cTnT三聚体稳定性要强的多。心梗发生后,释放在血液中的肌钙蛋白升高持续时间比肌红蛋白与CK-MB长,这个过程一般就是7-10天。
4、心肌肌钙蛋白诊断心肌损伤的最佳指标
在心肌肌钙蛋白得到广泛研究之前,早期心肌损伤的生化标志物主要限于肌红蛋白与CK-MB。其中CK-MB曾一度被认为就是诊断心肌损伤特别就是心肌梗死的“金标准”而广泛应用多年。然而不仅CK-MB血中存在的时间较短(1-4天)。而且CK-MB在骨骼肌及大脑中也有表达,当骨骼肌及大脑损伤,特别就是慢性骨骼肌损伤及肌肉剧烈运动后,CK-MB都会有显著升高。90年代以来,对肌钙蛋白的大量临床研究表明,肌钙蛋白具有心肌损伤的高度的特异性与敏感性。
随着蛋白标志物肌钙蛋白的研究进展,WHO对急性心梗诊断标准已有了许多修改。美国临床化学学会(NACB)及国际临床化学及检测医学联合会(1FCC)建议:心肌肌钙蛋白就是检测心肌损伤的新的标志物;不稳定心绞痛病人即使只有轻度的心肌肌钙蛋白升高也应给予治疗,从而把心肌损伤的危险降到最低。中国检验学会推荐由心肌肌钙蛋白逐步取代CK-MB成为检出心肌损伤的新标准。
欧洲心脏病协会(ESC)、美国心脏病协会(ACC)、及美国心脏协会(AHA)、澳大利亚一新西兰心脏病学会(CSANZ)发表了一致的文件。她们建议心肌肌钙蛋白可作为确定性标志物用于心肌梗塞的诊断,危险程度的分级以及病人预后的预测,从而帮助临床医生制定及调整治疗方案。
心肌肌钙蛋白由于在敏感性及特异性方面优于其她标志物如总CK、CK-MB、LDH、AST,用释放到血液的cTnI作为心肌损伤时首选生化标志物更为合适。同时可应用肌钙蛋白预测急性冠脉综合症病人的危险层次。在估测心肌损伤时,下面几种标志物就不再用,其中包括CK、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶及其异构体。由于广泛的组织分布,上述标志物缺乏组织特异性。
5、心血管疾病与cTnI
心脑血管病现已成为我国人口死亡的主要原因,名列第一位,占人口死亡率的40％,其中心肌梗死病人占了心血管病人的大部分。急性心肌梗死病人约2／3
在被送到医院之前已经死亡,因此,缩短起病至住院间的一段时间,并在这期间进行有效的诊断与积极的治疗,对挽救这部分病人的生命有重要意义。心血管疾病特别足由心梗引起的缺血性心肌损伤的发病率逐年增加,应用cTnI诊断缺血性心肌损伤,因为能早期作出明确诊断,一方面能减少病人的住院时间,另一方面,早诊断,早治疗将降低病人的死亡率。
5.1. 心肌梗死及其诊断
5.1.1 心肌梗死
心肌梗死(Myocardial lnfarction,M1)就是冠状动脉闭塞,血流中断,部分心肌因严重的持续性缺血而发生局部坏死。临床上典型的症状就是剧烈而持久的胸骨后疼痛,伴有发热,C-反应蛋白升高,心肌损伤性蛋白升高及进行性心电图变化。可发生心律失常、休克及心功能衰竭而导致死亡。
5.1.2 心肌梗死的原因
心梗常见的原因就是由于供应心肌的冠状动脉内长有粥样化硬块,硬块的破裂、脱落导致血管狭窄,以致闭塞,使之供血的那部分心肌组织细胞缺血而坏死。但在血管的完全闭塞到心肌组织的不可逆坏死有一段时间间隔,如可争取时间,重新开通闭塞的血管,就可使心肌不坏死,或将坏死的心肌面积限制在最小范围内。从而有效地降低死亡率。延误诊断,未及时治疗,死亡风险极大。
5.1.3 应用cTnl对心梗进行正确诊断
传统的诊断主要就是根据典型的临床表现,特征性心电图改变及实验室酶学检查。但相当一部分心梗病人临床表现不明显,早期心电图无明显改变。
在这种情况下,心肌损伤特异性标志物的应用对心梗的早期确诊就起到了关键作用。
CTnI的心脏特异性,及其在心脏受损后的快速及长时期的升高反应,决定了cTnI就是一种诊断心肌损伤性疾病,特别就是诊断心肌梗死的最佳指标。
5.1.3.1 检测cTnI的取样时间
非常重要的就是要确定至少在病人人院时采取血样一次。当病人发作症状明显时,应在病人发病后2-4小时取一次血样。如病人发病不明显,就应该在病人人院时、入院后2-6小时各取样一次,并在入院后12至24小时选择检测一次。根据CTnI的数值变化,判断病人就是否为心梗,就是心梗时确定梗塞的程度及治疗方案。
对需要快速诊断的患者,可结合使用早期心肌标志物(CK-MB或肌红蛋白)对患者进行检测与诊断。
5.1.3.2 综合其她信息进行诊断
cTnI检测得出的结果与其她测定方法及病人症状相符,即可认为病人患有心肌梗死。
对怀疑患有心梗的病人,应取病人不同时间段的样品做系列检测。如果cTnI 仍为阴性且与其它检测方法的结果不同时,则有必要在1小时后重新测定一次。如果结果仍然为阴性,并且所用样品在取样时病人已经发病6小时以上,那么病人不像患有心梗。
5、2不稳定性心绞痛
近年来的一些临床研究报告指出,cTnI血液浓度的监测能为微小心肌损伤(Minor myocardial damage,MMD)提供最敏感与最特异的诊断指标。不稳定性心绞痛(Unstable angina,UA)足一组介于稳定性心绞痛与急性心肌梗死之间的急性冠状动脉缺血综合症。粥样化硬块破裂诱发非闭塞性血栓形成就是其主要的发病机制,而病变血管的痉挛性收缩也起着重要的作用。这些病理机制若引起病变血管的一过性堵塞,或血栓性物质造成冠状动脉小分支的栓塞,就可能引起心肌细胞的缺血性损伤,并可能与不稳定性心绞痛患者的不良预后有关。因此,对于肌钙蛋白检测阳性,而其她指标不支持心梗诊断的不稳定性心绞痛病人,应进行积极的治疗。
5、3急性冠脉综合症预后预测
急性冠脉综合征(Acute Coronary Syndromes,ACS)就是动脉粥样硬化斑块脱落,血小板聚集,形成血栓,导致心肌缺血与心肌坏死等临床病理生理改变引起的—系列临床症状,它包括了不稳定性心绞痛与急性心梗等各种因冠脉狭窄、阻塞引起心肌缺血以至梗死的综合症状。
CTnI不仅有助于早期诊断ACS,而且对其预后估计与危险分级也有一定帮助。CTnI对就是否在近期有心肌梗死发生的风险估计优于CK-MB。同时cTnI检测对CK-MB正常的患者就是否可能发生并发症具有预测价值。Fleming等认为cTnI正常的患者ACS事件的发生率较低,无需进一步做运动试验心电图检查。
6、cTnI在临床上的其她应用
对于心肌损伤的类型,仅凭单纯的cTnI血浓度增高就是不能确定的。根据临床的大量病例观察,肌钙蛋白升高主要反映了不可逆性心肌损伤。除了缺血性损伤,非缺血性心肌损伤,如心衰、心内介入性手术、心肌毒素导致的心肌细胞受损,以及各种感染引起的心肌炎症等等都可以引起血cTnI的增高。
6.1 心肌非缺血损害
6.1.1 心内膜下损伤
心脏压力增大导致的心内膜下损伤,如充血性心衰,高血压所至的左心室肥大或者代偿性心动过速,血液动力学改变(如休克病人)及肺栓塞引起的右心室损伤。均可在血液中检测到cTnI的升高。
6.1.2 急性心衰
临床研究观察到急性心衰患者血液中的cTnI可有不同程度的升高,提示cTnI 可作为急性心衰患者心肌损害的敏感的生化指标,有证据支持cTnI足一个可靠的反映急性心力衰竭严重程度的特异指标。
6.1.3 药物毒性致心肌损伤
cTnI指标可用于观察某些药物的药理作用与心脏的关系,了解药物就是否改善或者加剧心肌缺血,就是否导致了心肌损伤。外来心肌毒素如阿霉素,5-氟尿嘧啶或危重病人的应急反应产生的心肌内毒素(如脓毒败血症病人),都可直接或间接引起心肌损伤,导致心肌肌钙蛋白升高。
6.1.4 窒息新生儿心肌损伤判断
新生儿窒息常就是新生儿死亡的主要原因之一,因窒息缺氧导致心肌损伤已日益受到重视。1997年美Hirsch等通过免疫法检测儿童血清cTnI,证实了儿童心肌损伤时应用cTnI检测的潜在价值。窒息并发心力衰竭新生儿通过血清cTnI 浓度测定,可以为其预后提供一定的参考检察院价值。
6、1、5再灌通与非灌通心肌损伤
静脉注入溶栓药物就是近年来常用的急性心肌梗死治疗方法,在治疗后判断就是否出现冠脉血管再灌通也成为临床医生最关注的问题之一。AMI时血清cTnI 释放与CK-MB一样受血管再通的影响。说明cTnI同样可被用于监测再灌注疗法的效果。进一步研究发现,血清cTnI峰值时间改变ATM溶栓再通疗效的判定具有与CK-MB可比的判定价值。梗塞开通后,血流进入病变部位,将游离的cTnT或cTnI 冲洗入血液而出现第一个峰;此后可观察到第二个较小的峰。检测cTnI可以对这类溶栓药物的作用进行判断。
6、1、6甲状腺机能减退病人心肌损伤
甲状腺机能减退导致了胆固醇上升,使病人易患冠状动脉疾病及急性心肌梗死。同时,甲状腺机能减退病人常有抽筋、肌痛等骨骼肌损伤症状。从而导致这种病人的血清CK、CK-MB都有不同程度的增高。因此,只有cTnI可作为判断甲状腺机能减退病人心肌损伤的较好的标志物。
6、1、7心肌炎
对心肌炎的诊断与CK-MB活性相比,患心肌炎时,因cTnI相对较高的血清检测值与较长的升高时间,使cTnI具有较高的检测敏感性。短暂性心肌炎症也可引起心肌损伤,而病人无自发症状。例如,肌钙蛋白升高可由心肌病毒感染引起,通常认为心肌病毒感染的病人只有一少部分会发展为明显的心肌炎。最近的研究表
明,心肌炎发病率超过了人们预料的水平。其确诊可由敏感技术的结合来达到,如免疫组化法来确定异常淋巴细胞聚集,再结合病毒感染引起的肌钙蛋白升高。血清cTnI可作为急性心肌炎的诊断标志物。
6、2心脏外伤或手术
6、2、1心脏机械损伤
对于可能存在心脏机械损伤的病人如心脏起搏器植入、心脏电除颤及内窥镜检查等等。都可以通过检测cTnI的水平来确定就是否存在心肌损伤。
6、2、2手术损伤评估
术后心梗就是术后常见的死亡原因,死亡率高达36~70％,然而诊断却很困难,因为手术病人常处于麻醉与镇静状态,不能主动提示心梗症状。Adams等人利用cTnI判断血管与脊柱外科手术中的心梗,认为手术病人,心脏标志物如肌钙蛋白的升高预示着心肌损伤的存在。标志物水平越高,损伤程度越大,损伤过程越不可逆。冠状动脉搭桥后心梗的诊断在心脏手术中有重要作用。肌钙蛋白就是围手术期心梗的敏感与特异的标志物,能够鉴别出没有达到常规围手术期心梗判断标准的微小围手术期心肌损伤。
6、3利用cTnI鉴别诊断骨骼肌损伤
心肌与骨骼肌细胞关系密切。在胚胎期,这两种肌肉的基因表达有许多相同之处,但在最终分化时表达不同。因此骨骼肌损伤病人中的心肌损伤标志物检测的特异性令人关注。CTnI可作为骨骼肌损伤病人做心肌损伤诊断时较好的标志物。
肌红蛋白
1、绪言
肌红蛋白(Mb或Myo)就是存在于心肌与骨骼肌胞浆中的亚铁血红素蛋白,不存在于平滑肌中,约占肌肉总量的0.1％-0.2％。主要存在于骨骼肌与心肌组织的肌细胞浆中。主要生理功能足在肌肉组织中贮存氧,在肌肉运动需要能量时就是供养给能的生成系统。肌红蛋白无心肌特异性,但其心肌与骨骼肌中含量丰富,AMI时能迅速释放入血,具有高度的敏感性。
肌红蛋白在AMI发病后1-4小时就可在血中检测到增高,6-7小时达到峰值,就是目前代表心肌损伤早期诊断较好的生化标志物, 肌红蛋白的阴性有助于排除AMI的诊断,但其特异性较差。
2、肌红蛋白的结构与功能
肌红蛋白就是肌肉中氧的载体,它就是一个含153氨基酸残基的单体蛋白。肌红蛋白的:级结构含8个螺旋。分子中R基的位置也己确定,大部分疏水基部位于分:厂的内部,而亲水基团则位于分子表面,这一情况说明疏水交互作用在多肽链的折叠中起着重要作用,就是折叠的驱动力。肌红蛋白的分子极为紧密,其内部仅能容纳4个水分子。一个紧密的疏水核心就是球状蛋白的典型特征。肌红蛋白的这种紧密结构使短程力得以充分发挥作用。肌红蛋白含有4个脯氨酸残基,它的刚性侧链使其难溶于螺旋内部而部位于转折中。肌红蛋白的辅基为血红素,它位于蛋白质部分的隙缝中。血红素为卟啉化合物,其中心的铁一方面与分子平面一侧组氨酸咪唑基中的N-3络合,在另一侧则可与氧络合,从而起着贮氧与输氧功能。这一结构上的安排对肌红蛋白就是重要的。由于隙缝位于分子表面而便于氧的接近,但隙缝亦提供了一个氧发挥功能的疏水环境,闪为在水中Fe2+会迅速氧化成Fe3+而堆以,而难以与氧可逆结合。
3、肌红蛋白的释放特点
肌红蛋白就是从受损的心肌细胞中释放出来的,在发病后的的AMl 1-2小时即可升高,井在6小时达到峰值,就是最早达到峰值的血清学指标。由于广泛存在骨骼肌等组织中,肌肉与肌肉损伤都将影向其特异性,而且升高时间短(24小时
以内),无法单独用于AMI的诊断,这样肌红蛋白诊断AMI的灵敏度虽然很高,但特异性较差。
Mb存在于骨骼肌与心肌,这些类型肌肉的任何损害,导致它释放到血液中,
在与AMI无关的情况下,如骨骼肌与神经肌肉病、肾衰竭、肌肉注射,剧烈的锻练,几种毒素与药物摄入后,血清Mb水平呈假性升高。Mb测定的新策略可以解释这种限制。这些策略包括:(1)联合测定Mb与一种骨骼肌特异的标志物(碳酸酐酶Ⅲ,CAⅢ),计算Mb／CAⅢ比率,在骨骼肌损伤的病人血清中比率就是恒定的,因
两种蛋白质均释放,AMI病人这种比率则增加,可较大地提高诊断准确度,(2)联
合检测血清Mb与一种心肌特异的标志物(肌钙蛋白I,cTnl),可得到最高的诊断效率:(3)在急诊科可辅助鉴别AMI病人,在有急性症状的病人中,4h内Mb水平不升高,AMI的可能性就是极低的。
4、心肌红蛋白就是心肌损伤的早期诊断指标
临床资料表明,在发生AMI时,胸痛2小时Mgb的敏感性为100％,而此时cTnI、CK-MB等均在60％左右;4小时时敏感性分别为100％(Mgb)、92.3％(CK-MB)、76.9％(cTnl),特异性分别为46％(Mgb)、78％(CK-MB)、100％(cTnl),由此可见,肌红蛋白就是AMI早期诊断较好的生化标志物。
5、肌红蛋白的临床应用特点
心肌轻度受损时即从心肌细胞直接进入血液循环,这就是因为Mb分子小,不通过淋巴结就可直接快速进入周围血液。所以AMI发作2h后的血清Mb即开始升高,4-6h达高峰。
临床应用的特点表现在如下方面:
1.Mb就是AMI的早期指标,敏感性较高,升高时间早。发病后1-2h Mb浓度迅速增加。早于CK-MB与肌钙蛋白。有急性症状的病人,如果4h内Mb水平不升高,AMI的可能性就是极低的。
2.AMI确诊后Mb可作为预测发生再梗塞的指标。Mb半衰期为5-6h,在发病后的第一天内即可返回到基线浓度。当有再梗塞时Mb则又迅速上升,形成“多峰”现象,这种状况反映了心肌缺血与冠脉再梗塞以及得到再灌注的一种指标。
3.Mb与CTnI联合检测
Mb与CTnI (肌钙蛋白1)联合检测可以得到最高的诊断效率。
胸痛发作4h内首先应测Mb,7h后得到的血液标本应同时测Mb与CTnI。所有阳性结果都可确认AMI,而所有阴性结果基本上都可以排除心肌损伤。当检测结果不一致时,需联合检测至胸痛发作后9h,此时生化标志物在理论上都已达到了最大敏感性。胸痛发作已超过12h,一般情况检测Mb就没有多大必要,除非已确诊AMI后防止或疑似再梗塞时。
4.检测的局限性主要就是特异性差。
由于Mb存在于骨骼肌与心肌,这些肌肉的任何损伤,如骨骼肌与神经肌肉病、肾衰,剧烈活动Mb都可以升高。
6、早期心肌缺血肌红蛋白的变化及机制
Mb就是均匀分布于心肌细胞的一种胞浆蛋白,巳应用于早期心肌缺血的研究。Kent将犬冠脉左前降支结扎30分钟造成左心前壁急性梗死,随后用荧光素标记的Mb抗体进行检测,结果在梗死区观察到Mb的脱失。Nomoto等通过结扎大鼠冠脉左主干,刚PAP法及图像分析仪检查心肌不同缺血时间的心肌梗死组织切片,发现缺血30分钟在左室壁心内膜下出现条状的Mb缺失,与非缺染区分界清楚,随着缺血时间的延长,缺染区逐渐向前、后、侧壁及右室壁扩展,3小时左心室壁各层心肌均见Mb脱失,此时脱失范围最大。缺血心肌Mb脱失由心内膜向心外膜扩展,呈“波浪式推进现象”。在国内,姚季生等与官大威等也做了类似研究,认为抗Mb免疫组化法对早期心肌缺血的病理诊断可靠,具有应用价值。本研究5
例心肌梗死案例中均可见不同程度的Mb缺染,进—步证实了前述学者们的观点。
心肌梗死时Mb的脱失与细胞膜通透性改变密切相关。在心肌梗死过程中,缺血、缺氧致细胞内cAMP异常增多,它激活蛋白激酶A,后者可激活多种蛋白质,从而引起某些蛋白质通道的开放;此外心肌细胞缺血缺氧,使细胞内呼吸链终止,细胞Na+、K’反向流动,使膜内外电位改变,致膜电阻减少,这些均可使细胞膜通透性增加。由于Mb分子量小(仅16.7kDa),并且直接接触于细胞膜,对膜通透性改变反应灵敏,膜破裂后能迅速逸出细胞形成缺染。
7、Mb在心肌缺血死后诊断中的局限性
如上所述,缺血导致心肌细胞Mb脱失的关键在于细胞膜通透性增加甚至膜破坏。由于造成心肌细胞膜损害的原因有多种,除缺血外,其它非缺血因素引起的直接或间接心肌细胞操作时Mb有无变化,有何变化,值得探讨,因为它关系到用该方法诊断心肌梗死的特异性问题。对非梗死性的直接或间接心肌损害的心肌Mb观察的结果表明:心脏挫伤、心肌炎、出血性休克、电击死、机械性窒息、有机磷中毒等案例中心肌细胞也有不同程度的Mb缺染。病毒性心肌炎由于病毒的溶细胞作用、T细胞介导的细胞免疫损伤以及炎症反应等,都可引起心肌细胞的
损害,使Mb发生缺失。机械性窒息在全身缺氧呼吸停止后,心跳仍可维持一段时间(1—14分钟,平均5.7分钟),因此可以产生濒死期心肌缺血(agonal myocardial ischemia),从而导致心肌细胞膜损伤,Mb脱失。Martin等对狗失血性休克的研究中发现休克可导致心肌的带状损害及广泛的变性等超微结构异常,并认为在低血压建立后的45分钟即可出现。Ratliff等认为,靠近闰盘两侧心肌纤维末端对失血性低血压具有很高的敏感性,缺血后迅速发生高强度收缩,继而使线粒体移位至距离闰盘较远的部位,收缩区段则失去ATP来源,阻碍了肌原纤维的松弛。持续性过度收缩则导致闰盘两侧形成特殊的区带性病变。高彩荣等研究发现失血性休克30分钟即可见Mb轻度缺染,但直到休克2小时才见到心肌细胞膜破裂。因此,我们认为在休克早期Mb缺失足由于心肌细胞膜通透性增高所致。肌膜破裂在休克后期才就是引起Mb缺失的主要原因。电击后可即刻引起心肌灶性坏死,电镜显示闰盘扩大或完全分离,肌纤维溶解:心肌纤维I带消失,肌节缩短,形成超收缩带,或者I带增宽,肌节拉长,Z带移位。因此电击时发生Mb 缺失就是容易理解的。心脏挫伤时Mb的缺失与挫伤所造成的心肌细胞损害密切相关,文献报导在实验性心肌挫伤2—5分钟即可见严重的心肌超微结构损害,如肌原纤维撕裂、扭曲变形、肌节过度收缩或I带增宽,Z线弯曲等,免疫组化染色可见Mb、CK-BB、CK-MM的重度脱失。有机磷中毒心肌Mb缺失可能与有机磷中毒常导致呼吸衰竭死亡、死前出现“濒死期心肌缺血”有关,也可能与其引起的直接心肌损害有关。
由此可见,心肌细胞Mb的缺染并非心肌梗死的特异性改变,在法医学实践中应用Mb免疫组织化学方法诊断早期心肌梗死需慎重。
本文关键字:心肌,肌损,损伤,伤标,标志,志物,物发,发展,展历
心肌损伤标志物的主要类型
心肌损伤标志物的主要类型 心脏是我们人体里面非常重要的一个器官，如果我们的心脏出现了问题，那么不但会给我们带来了疼痛的感觉而且还容易影响到我们的身体健康，甚至是可能导致我们出现死亡，所以我们建议大家在日常的生活中要好好保护自己的心脏，心肌损伤是心脏疾病里面的一种，下文我们介绍一下心肌损伤标志物的主要类型。 1、C 反应蛋白( CRP ) ： 有人将高灵敏 CRP 称为首次预防，确切地说就是在表观健康，没有任何心血管疾病的症状，但却在亚临床的 动脉硬化患者中有反应预警作用，同时也可预测再次发生的心血管事件，并通过预防性治疗来降低已升高的 CRP 浓度，从而减低危险度。当测值高于判断限定( 2.2mg/l )时，男性发病危险度增加三倍，如果低于判断限，为避免炎症引起的假阳性，可以在 3-6 周后复查一次。另外吸烟者往往伴有轻度肺部验证，可促使 CRP 非特异性地轻度升高。 CRP 还可能成为将来冠心病最强的预示物。在健康人群中评价心血管的危险性要用高度敏感的 CRP(hsCRP) ，如果再结合总胆固醇、 LDL-C 和 HDL-C ，其
预示能力更强。最近一项调查表明，高 CRP ，低 LDL-C 的妇女比高 LDL-C ，低 CRP 妇女患冠心病的危险性大。这说明它可以在被传统方法漏检的情况下检出更多的危险人群。检测高敏 CRP 时，建议将测值分为以下三级：低危 <1.0mg/L ;中危 1.0~3.0mg/L ;高危 >3.0mg/L 。 2、肌红蛋白( Mb ) ： Mb 虽心肌特异性不高，但心肌梗死后迅速地从坏死的心肌中释放出来，具有高度的敏感性。 Mb 阴性特别有助于排除 AMI 的诊断。由于 Mb 在血中半衰期短，所以又有助于观察 AMI 病程中有无再梗死发生以及梗死有无扩展。 Mb 还是 AMI 溶栓治疗中评价再灌注与否的较敏感而准确的指标。 在上面的文章里面我们介绍了心脏对于人体的重要性，我们建议广大的读者朋友们在日常的生活中要注意保护好自己的心脏，一旦出现了心肌损伤要及时去治疗，上文为我们详细介绍了心肌损伤标志物的主要类型。
心肌损伤标志物发展历程
心肌损伤标志物发展历程 作者：佚名文章来源：互联网点击数：1666 更新时间： 2009-8-10 临床观察发现，有些急性心梗没有临床症状，而且单一心电图敏感性较差，即便连续观察，阳性率至多达70%-80%。这就是说，有20%-30%必须依靠心肌酶诊断。即便是心电图阳性的病例，也需要心肌酶的配合来提高诊断的可靠性，观察疾病的演变、疗效和预后。因为心肌损伤生化标志物能更准确地提供病情和预后信息。 心梗 心梗是心肌梗塞的简称。 心肌梗塞是指在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉的血流中断，使相应的心肌出现严重而持久地急性缺血，最终导致心肌的缺血性坏死。 过去20多年，我国一直沿用世界卫生组织对心肌梗死所下的定义：典型症状(胸部不适)、血清心肌酶增高和典型心电图变化中两者或三者的结合。2000年9月，欧洲心脏病杂志和美国心脏病学院杂志同时发表了修订后的由欧洲心脏病学会有关专家批准的心肌梗死再定义的内容： 具有下列任何条件之一可诊断急性演变中或新近心肌梗死：一、心肌坏死生化标志的典型升高和逐渐下降(指肌钙蛋白T或I)或较快增高和下降(指肌酸激酶MB 同工酶)至少伴下列情况之一者——心肌缺血症状，心电图出现病理性Q波，心电图示心肌缺血(ST段抬高或压低)，冠状动脉介入术(例如冠状动脉成形术)。 二、急性心肌梗死的病理变化。具有下列任何条件之一可诊断已形成的心肌梗死： 1.系列心电图出现新病理性Q波。 2.已愈合或愈合中心肌梗死的病理变化。 心肌梗死再定义与以前心肌梗死定义的不同在于：再定义强调了生化标志，把心肌坏死时血生化的变化指标(主要指肌钙蛋白T或I，肌酸激酶MB同工酶质量测定)提到很高的地位，这样就使许多微型(局灶性、显微镜性)、小型(小于10%的左心室肌)等心肌梗死的诊断成为可能;及时发现经皮冠状动脉干预术 后出现的心肌梗死及反映预后;及时发现外科手术导致的心肌梗死及并发症，并对预后做出判断。 传统心肌酶谱 心梗三项——新的心肌损伤标志物 2001年9月17日发表在美国心脏病杂志上的一项研究表明，对于一名急诊就诊的胸痛患者，通过评估心脏肌钙蛋白(cTn)、肌酐激酶-MB(CK-MB)和肌红蛋白（Myo）水平可在90分钟内确诊病人是否发生心梗。
心肌损伤标志物发展历程
心肌损伤标志物发展历程 作者:佚名文章来源:互联网点击数: 1666 更新时间:2009-8-10 临床观察发现,有些急性心梗没有临床症状,而且单一心电图敏感性较差,即便连续观察,阳性率至多达70%-80%。这就就是说,有20%-30%必须依靠心肌酶诊断。即便就是心电图阳性的病例,也需要心肌酶的配合来提高诊断的可靠性,观察疾病的演变、疗效与预后。因为心肌损伤生化标志物能更准确地提供病情与预后 信息。 心梗 心梗就是心肌梗塞的简称。 心肌梗塞就是指在冠状动脉病变的基础上,冠状动脉的血流中断,使相应的心肌出现严重而持久地急性缺血,最终导致心肌的缺血性坏死。 过去20多年,我国一直沿用世界卫生组织对心肌梗死所下的定义:典型症状(胸部不适)、血清心肌酶增高与典型心电图变化中两者或三者的结合。2000年9月,欧洲心脏病杂志与美国心脏病学院杂志同时发表了修订后的由欧洲心脏 病学会有关专家批准的心肌梗死再定义的内容: 具有下列任何条件之一可诊断急性演变中或新近心肌梗死:一、心肌坏死生化标志的典型升高与逐渐下降(指肌钙蛋白T或I)或较快增高与下降(指肌酸激酶MB 同工酶)至少伴下列情况之一者——心肌缺血症状,心电图出现病理性Q波,心电图示心肌缺血(ST段抬高或压低),冠状动脉介入术(例如冠状动脉成形术)。二、急性心肌梗死的病理变化。具有下列任何条件之一可诊断已形成的心肌梗死:1、系列心电图出现新病理性Q波。2、已愈合或愈合中心肌梗死的病理变化。 心肌梗死再定义与以前心肌梗死定义的不同在于:再定义强调了生化 标志,把心肌坏死时血生化的变化指标(主要指肌钙蛋白T或I,肌酸激酶MB同工酶质量测定)提到很高的地位,这样就使许多微型(局灶性、显微镜性)、小型(小于10%的左心室肌)等心肌梗死的诊断成为可能;及时发现经皮冠状动脉干预术 后出现的心肌梗死及反映预后;及时发现外科手术导致的心肌梗死及并发症,并对预后做出判断。 传统心肌酶谱 心梗三项——新的心肌损伤标志物 2001年9月17日发表在美国心脏病杂志上的一项研究表明,对于一名急诊就诊的胸痛患者,通过评估心脏肌钙蛋白(cTn)、肌酐激酶-MB(CK-MB)与肌红蛋白(Myo)水平可在90分钟内确诊病人就是否发生心梗。
14章-心肌损伤标志物检验复习题
第十四章心肌损伤标志物检验复习题 一单项选择题 1.下列哪项不是影响TAT的因素 A 发病到报告的时间 B标本转送时间 C标本预处理时间 D分析时间 E送交结果时间 3．下列哪项指标通常被作为心肌损伤确诊标志物 A CK B CK-MB C LDH1 D cTn E Mb 5．急性心肌梗死时，最先恢复正常的酶是 A ALT B LD C CK D AST E α-HBD 6．下列属传统心肌酶谱项目而现趋于淘汰的是 A CK-M B B LDl C CK D AST E cTn 7．心肌损伤时血清LD同工酶的变化为 A LDl>LD2 B LD2>LDl C LD3>LD2 D LD4>LD3 E LD5>LD4 8．下述心肌损伤标志物中分子量最小的是 A CK-M B B Mb C cTnT D cTnl E LD 10．下列有关肌钙蛋白应用评价的说法不正确的是 A cTn敏感度高于CK B cTn检测特异性高于CK C cTn可用于判断再灌注是否成功 D cTn用于诊断近期发生再梗死效果最好E窗口期较CK长，有利于诊断迟到的急性心肌梗死和不稳定性心绞痛 11．AMI发生后最先出现于血液中的标志物是 A Mb B cTn C MLC D CK E CK-MB 12．IFCC建议将缩短测定周期控制在多长时间之内 D A 4h B 3h C 2h D lh E 13．下列关于心脏标志物应用原则的说法不正确的是 A放弃所谓的心肌酶学测定，将肌红蛋白列为常规早期心脏标志物 B临床检验中应同时检测cTn和CK-MB质量，确保诊断无误 C心脏肌钙蛋白(cTn)取代CK-MB成为检出心肌损伤的首选标准 D对发病6h后的就诊患者，不必测Mb，只需测定cTn E如果患者已有典型的可确诊急性心肌梗死的ECG变化，应立即进行治疗 14.心肌缺血症状发作后，cTnI几小时可达到诊断决定值 A 1～2h B 3～4h C 4～6h D 6～8h E 8～10h < 15. 在CK同工酶中，下列哪一项是诊断心肌梗塞最佳的指标 A CK总活力 B CK-MB C CK-MM D CK-BB E CK-MM1 17. 下列标志物中为AMI早期标志物的是 A AST B LDH C 肌红蛋白 D CK E 肌钙蛋白 19．有助于判断肝细胞、心肌细胞损伤程度的指标 A ALT B ASTm C γ-GT D ALP E LDH 作为AMI标志物主要优点是什么 A敏感性高 B特异性高 C窗口期长 D能检测微小损伤 E快速、经济、有效，应用广泛 二填空题 2．2000年，WHO提出急性心肌梗死诊断标准的两个必要条件：、。 3．肌钙蛋白可分为三个组分：、和。 …
临床医学检验主管技师考试辅导《临床化学》第九章 心肌损伤的标志物练习题
第九章心肌损伤的标志物 一、A1 1、AMI发生后，CK-MB在血清中升高的时间为（）。 A、2～4小时 B、3～8小时 C、6～8小时 D、8～12小时 E、12～16小时 2、对有胸痛或胸部不适而ECG检查结果正常的患者，下列哪种说法是正确的（）。 A、不需要进一步做与急性心肌梗死有关的生化标志物的检测 B、不能排除急性心肌梗死 C、可以排除急性心肌梗死 D、可以诊断为急性心肌梗死 E、不需要处理 3、下列哪项在胸痛发作后6～12小时不升高是排除急性心肌梗死很好的指标（）。 A、CK B、CK-MB C、Mb D、cTnT E、cTnI 4、骨骼肌中所含CK同工酶的情况是（）。 A、主要含CK-BB，不含CK-MM，仅有少量CK-MB B、主要含CK-MM，不含CK-BB，仅有少量CK-MB C、主要含CK-MB，不含CK-MM，仅有少量CK-BB D、主要含CK-MB，不含CK-BB，仅有少量CK-MM E、主要含CK-BB，不含CK-MB，仅有少量CK-MM 5、关于肌钙蛋白的叙述正确的是（）。 A、肌动蛋白 B、参与肌肉收缩的调节蛋白 C、肌球蛋白 D、由cTnT和cTnI组成 E、在不同组织完全不具同源性 6、不是肌钙蛋白在心肌损伤中的特点的是（）。 A、cTn敏感性高于CK，不仅能检测AMI，还能检测微小损伤 B、cTn特异性低于CK C、cTn窗口期较长，有利于诊断迟到的.AMI和不稳定型心绞痛 D、可用于判断病情轻重及再灌注成功与否 E、cTn在ACS症状发作后2h即可出现 7、下述心肌损伤标志物中，分子量最小的是（）。 A、CK-MB B、Mb
C、cTnT D、cTnI E、CK 8、下列不用于急性心肌梗死诊断的生化项目是（）。 A、肌红蛋白 B、肌酸激酶MB同工酶 C、肌动蛋白 D、心肌肌钙蛋白T E、心肌肌钙蛋白I 9、α-羟丁酸脱氢酶检测，主要是反应下列乳酸脱氢酶同工酶中哪一种的活性（）。 A、LD1 B、LD2 C、LD3 D、LD4 E、LD5 10、多用于急性心肌梗死诊断的酶是（）。 A、ALT和AST B、ALP和CK C、AST和AMY D、CK和CK-MB E、γ-GT和ALT 11、急性冠脉综合征（ACS）不包括下列哪种疾病（）。 A、不稳定心绞痛 B、非ST段抬高的心肌梗死 C、常见的sT段抬高的心肌梗死 D、无Q波急性心肌梗死 E、心力衰竭 12、CK作为心脏标志物，下列哪项不正确（）。 A、快速、经济、有效，是当今应用最广泛的心肌损伤标志物 B、其浓度和急性心肌梗死面积有一定相关，可大致判断梗死范围 C、诊断特异性强，对心肌微小损伤敏感 D、能用于诊断心肌再梗死 E、能用于判断再灌注 13、对于非Q波心肌梗死的诊断，下列各项检查何者最有意义（）。 A、CK B、Mb C、CK-MB D、cTn E、AST 14、.对胸痛而ECG和肌酸激酶-MB均正常的患者，检测下列哪一项指标可以帮助判断有无微小心肌损伤（）。 A、肌红蛋白
心肌损伤的生化标志物
心肌损伤的生化标志物 一、酶学标志物 （一）肌酸激酶（CK） 1.概述： 人体三种肌肉组织（骨骼肌、心肌和平滑肌）中都含有大量CK；CK在骨骼肌、心肌、脑组织大量存在，常用于这些疾病的诊断。 2.参考值：采用连续监测法。 男：80～200U/L 女：60～140U/L 3.临床意义： （1）当发生AMI时，CK活性在3～8h升高，血中半寿期约为15h，峰值在10～36h之间，3～4d后回复至正常水平。AMI时CK升高一般为参考值的数倍，但很少超过30倍。 （2）若AMI后及时进行溶栓治疗出现再灌注，则 CK活性成倍增加，达峰时间提前。如在发病4h内CK即达峰值，提示冠状动脉再通的能力为40%～60%。 （3）施行心律转复、心导管和无并发症的冠状动脉成形术等均会引起CK值的升高。 （4）心脏手术和非心脏手术后都将导致CK活性的增高，且增高的幅度与肌肉的损伤范围的大小以及手术时间的长短密切相关。心肌炎时CK可轻度增高。 （5）生理性增高：运动后12～20h达到峰值，并维持36～48h。 （6）各种肌肉损伤（如挫伤、手术、肌肉注射、癫痫发作）和疾病（如多
发性肌炎、肌炎、横纹肌溶解症、进行性肌营养不良、重症肌无力、甲状腺功能减低出现黏液性水肿）时，CK极度升高。 （7）在急性脑外伤、恶性肿瘤时CK也可增高。 （8）长期卧床，CK可有下降。 4.注意事项： （1）AMI诊断时注意CK-MB与CK的时效性。24h CK测定意义最大，如小于参考值上限，可排除AMI。 （2）血清、血浆、脑脊液以及羊水等均可作为CK分析的标本。常用的抗凝剂为肝素。 （3）CK测定过程中，主要的干扰物质是腺苷酸激酶（AK）以及肌激酶，它们在红细胞中含量尤为丰富，可导致结果偏高，故标本应避免溶血。 （二）肌酸激酶同工酶： 1.概述： CK-BB（CK1）：主要存于脑组织 CK-MB（CK2）：主要存于心肌 CK-MM（CK3）：主要存于骨骼肌组织 此外在线粒体中还存在一种同工酶（CK-MiMi）。 CK-MB含量随心肌不同部位而不同：前壁＞后壁，右心室＞左心室。 2.参考值： CK-MB活性：10～24U/L，cutoff limit（诊断限）：＞25U/L （免疫抑制-酶动力学法）
心脏标志物即时检测(POCT)专家共识
心脏标志物即时检测（POCT）专家共识 北京大学人民医院作者：刘梅颜 一、前言 心血管医学是二十一世纪医学发展最为迅猛的学科之一，预防医学、循证医学和介入治疗技术都取得了令人瞩目的成就，人们对于心血管疾病的治疗观念和手段不断更新。我们已经认识到，只有对心血管患者进行早预防、早发现、早救治，才能最大程度防止致残、致死后果，最大程度改善患者预后和生活质量。 心血管检验是整个心血管领域中的“瓶颈”学科，因为只有在尽可能短的时间内正确诊断疾病，才能及时有效的将先进的治疗手段用于临床，使患者受益。近年来，对于心血管生物标志物的研究日益深入，积累了大量临床经验和证据，逐步明确了它们的临床适应征和新的研究领域，推动了它们的临床应用。生物标志物的监测可直接影响心血管疾病患者的临床诊断、危险分层、治疗方案选择和预后判断。 2000年以来，美国AACC会议上开始列入POCT（Point Of Care Testing）内容，每年展会产品也日见增多，2006年的欧洲MEDICA也增加了POCT的技术报告和现场演示报告。POCT成为全球医疗器械及医学诊断产业中增长率最高的产品。其中，心脏病实时检验成为了所有的POCT检测中发展最快的部分。统计报告显示全球POCT诊断产品销量在2000年还只有1.22亿欧元，2007年预计将突破25亿欧元。目前，国内心血管疾病的POCT技术也在飞速发展，国外引进的和国产的POCT检测仪器和试剂也顺应心血管的诊疗技术在迅速发展，如15分钟检测心力衰竭的BNP或心肌梗死的Myo、CK-MBmass、cTn-I。 为了科学、合理应用心脏标志物，中华医学会检验分会曾于2006年制定了“冠状动脉疾病和心力衰竭时心脏标志物临床检测应用建议（Recommendations for the Use of Cardiac Markers in Coronary Artery Diseases and Heart Failure）”。遵循循证医学的概念和模式，根据欧美学术机构公布的指南和专家共识，为了临床能够更好、更及时地对心血管疾病做出诊断，中国医师协会循证医学专业委员会、中国医师协会心血管内科医师协会起草这份专家共识，希望通过交流、网上互动、编辑处理和面对面会谈各种方式，充分征求意见。 二、即时检验--POCT的概念及技术 随着“医学检验”到“检验医学”的转变，检验学科发展的理念与定位也随之发生了明显的变化。即时检验--POCT（point of care testing）的新概念，就是其中之一。 自上个世纪八十年代以来，循证医学，尤其是循证实验医学的发展，为临床医学和预防医学提供了客观、科学的依据。这标志着世界医学历史性的进步--从依靠问诊、物理诊断和凭经验推断的传统医学模式发展为同时结合客观的形态、功能和物质变化来确立诊断的实验医学新模式。检验医学作为实验医学的一个重要组成部分，由于免疫学、分子生物学、生物医学工程及信息自动化技术的不断发展和应用，有了突飞猛进的进展，现已呈现明显的“两极”分化趋势，即自动化和简单化。POCT就是检验医学“两极”发展的新趋势的产物。 对于自动化仪器来说，自动化是指为了消除人工操作误差，提高工作效率并能降低人员费用，实验室逐渐用自动机器取代人工操作。从50年代的火焰光度计、自动血球计数仪、多通道的化学分析仪到70年代的全自动生化分析仪、90年代的自动免疫分析仪，流式细胞仪进入临床实验室；现在进入了第三代的发展--自动实验室系统，将几种自动设备连接起来形成模块式的工作主台（modularity workcell），将分析前、分析中和分析后全部串联成全实验室自动化（total laboratory automation，TLA）。各类自动化仪器的相续问世并得到应用和普及，极大地拓宽了临床检验的范围，促进了细胞生物学的临床应用，模块组合式生化仪大大提高了临床化学的工作效率；应用荧光偏振技术、化学发光技术及磁性微球免疫化学技术的各类仪器，使免疫化学检验进入新水平，并逐步替代放射分析技术。每个检验工作者都感受到了这种现代化发展的进程，而每个检验科主任都参与了实施检验现代化的巨大工程。然而，传统的检验实现自动化以后，虽然在质量和速度上都有了很大的进步，但由于步骤复杂，耗时耗力，仍难于解决传统检验的弱点--时效性欠佳，即既要做到短时间反馈（short turnaround time，STAT），又要做到与用复杂技术，大型设备的传统方法测定的结果相一致。 于是，POCT--即时检验的技术应运而生。POCT实验技术仪器小型化，操作简单化，结
心肌损伤标志物检验的临床应用
心肌损伤标志物检验的临床应用 标签：早期标志物；确定标志物；敏感性；特异性；联合应用 正确选择心肌损伤标志物，对AMI早期能够及时诊断、有效治疗、减少误诊和漏诊、减少其并发症具有重要意义。几十年来，诊断急性心肌梗死（AMI）的金标准一直是动态测定某些酶的活性。近几年来，一些新的心肌损伤标志物指标，特别是心肌肌钙蛋白（CTn T/I）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）和肌红蛋白（Myo），对心肌损伤有高度的敏感性和特异性，已较为普遍地使用，但在基层应用较晚。另外如B型钠尿肽（BNP）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）等也应用渐为普遍。由于众多的标志物各具特点，在临床应用中常常会一时难以筛选出理想的标志物。现对心肌损伤标志物的临床应用作一综述。 心肌损伤标志物，根据心肌特异性和敏感性的高低，可分为非确定标志物和确定标志物；根据在心肌损伤后出现异常的时间不同，可将其分为“早期标志物”和“非早期标志物”；根据所反映的疾病性质不同还可分成血栓形成标志物、心肌缺血性标志物等。实际工作中，“确定标志物”和“早期标志物”被人们所追宠，但早期标志物只是相对的“早”，目前为止被公认为确定标志物的并不多。 1 确定标志物 心肌损伤确定标志物，通常为生化标志物，一般认为发病6～9 h以后，在血液中的浓度增高并持续较长时间可被检测，并且对心肌损伤的特异性和敏感性非常高。现在被公认的确定标志物有CK-MB和CTn。 1.1 CK-MB CK-MB主要存在于心肌和骨骼肌中，在心肌中CK-MB占CK 总量的14%～42%，其升高发生在AMI后4～8 h[1]，至高峰要在24 h后，恢复正常需2～3 d，当属AMI的确定标志物。但并不是所有的心肌坏死都能用CK-MB 检出，例如猝死患者，微小的心肌坏死常显示于尸检中，但CK-MB检测并没有异常；冠脉旁路外科手术时的不稳定性心绞痛患者CK-MB也没有升高；还发现某些已有血小板聚集在微血管的心肌坏死，同样也没有CK-MB的升高。故血清CK-MB没有增高并不能排除微小的心肌坏死[2]。 1.2 肌钙蛋白（CTn）2006年美国心脏学会将cTn定为心肌损伤金标准，并迅速在全球得到认同和推广。它主要用于急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、急性心肌炎、急性冠脉综合征等的临床早期辅助诊断。目前，CTn检测非常广泛地应用于心肌损伤的临床诊断和预后，如AMI的诊断和排除、心肌创伤、心肌炎、脓毒血症导致的左心衰竭、围手术期心脏并发症等。还可用于心肌损伤面积的估计，某些药物疗效、心脏移植后排异反应及溶栓治疗效果的观察等。CTn是在收缩纤维上紧密附着的一种调节蛋白[3]，由肌钙蛋白T（CTnT）、肌钙蛋白I（CTnI）、肌钙蛋白C（CTnC）三个亚基组成。心肌中的CTnC和骨骼肌中的CTnC是相同的，不存在心肌特异性[4]，不能作为心肌损伤指标。CTnT和CTnI有心肌特异性，已作为首选心肌损伤标志物。CTnI只于心肌细胞中存在，心肌坏死时释
心肌损伤6大标志物最全解读
心肌损伤标志物 心肌损伤标志物分类及测定~~ 反应心肌缺血损伤的主要生物化学标志物包括心肌酶及心肌蛋白等，前者有血清天门冬氨酸转氨酶、血清乳酸脱氢酶及其同工酶、血清肌酸激酶及其同工酶；后者有肌钙蛋白、肌红蛋白等。 血清天门冬氨酸转氨酶 天门冬氨酸转氨酶（AST）又称谷草转氨酶（GOT），广泛分布于人体各组织。肝脏、骨骼肌、肾脏、心肌内含量丰富。红细胞AST约为血清的10倍，轻度溶血会使测定结果升高。 （1）参考值：<40U/L（37℃），通常采用酶偶联速率法。 （2）临床意义：AST在急性心肌梗死发生后6～12小时升高，24～48小时达峰值，持续5天或1周，随后降低。因为AST 不具备组织特异性，故单纯的AST升高不能诊断心肌损伤。
血清乳酸脱氢酶及其同工酶 乳酸脱氢酶（LD）是葡萄糖无氧酵解中调节丙酮酸转化为乳酸的关键酶，广泛存在于肝脏、心脏、骨骼肌、肺、脾脏、脑、红细胞、血小板等组织细胞的胞质和线粒体中。LD是分子量135KD的四聚体，由M型和H型亚单位构成5种同工酶：H4（LD1）、MH3（LD2）、M2H2（LD3）、M3H（LD4）、M4（LD5）。 （1）参考值： ①乳酸脱氢酶：丙酮酸为底物时，200～380U/L；乳酸为底物时，109～245U/L。 ②LD1为28.4%±5.3%，LD2为41.0%±5.0%，LD3为 19.0%±4.0%，LD46.6%±3.5%，LD5为4.6%±3.0%。 乳酸脱氢酶常用速率法检测其总活性，而其同工酶常用电泳法测定。 （2）临床意义：发生心肌损伤时，心肌细胞膜破裂，线粒体、胞质内物质外漏到细胞间液及外周血中。乳酸脱氢酶及
心肌损伤标志物
心肌损伤标志物 心肌损伤标志物主要包括肌红蛋白，CK-MB和肌钙蛋白。根据这些蛋白质的尺寸大小和所处位置决定其释放的时间。最小的肌红蛋白存在于细胞质内，首先释放。存在于核子和线粒体内的CK-MB随后释放。而存在于收缩器内结构蛋白－cTn要等细胞完全裂解后才会释放，专家一致认为心肌细胞死亡后，cTn才释放。 近10年的临床实践证实，心肌肌钙蛋白(cTn)是目前临床敏感性和特异性最好的心肌损伤标志物，已成为心肌组织损伤（如心肌梗死）最重要的诊断依据。在不能使用cTn的情况时，也可使用CK-MB质量的检测。 急性心肌梗死（AMI）生物标志物测定的最佳采血时间取决于标志物的性质和患者的因素（症状的开始和持续时间以及发生ACS的概率）。 1、肌红蛋白在肌细胞损伤后1小时即开始升高，12-24小时恢复正常。 2、CK-MB在心肌损伤后3-4小时开始升高，48-72小时降至正常范围。 3、cTn升高的时间与CK-MB类似，但持续时间长，cTnI可持续4-7天，而cTnT可达10-14天。
一、肌酸激酶（CK） 主要存在于骨骼肌、心肌和脑组织的胞质和线粒体中。CK催化肌酸与ATP之间高能磷酸键转换生成磷酸肌酸和ADP的可逆反应，为肌肉收缩和运输系统提供能量来源。健康人血清中CK含量甚低，当上述组织受损时，CK进入血液中，使其CK活性明显升高。 1、急性心肌梗死（AMI） 心肌梗死发生后3~8h，血清CK开始上升，可高达正常上限的10~12倍，较少超过30倍，10~36h达到高峰，CK对心肌梗死诊断较天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)的特异性高,但此酶增高的持续时间较短,2~4d就恢复正常。CK活性测定有助于心肌梗死病人的早期诊断，其增高的程度与心肌损坏的程度基本一致。在AMI病程中，如CK再次升高，表明心肌再次梗死。溶栓治疗后心肌再灌注时，CK活性成倍增加。 2、病毒性心肌炎、心脏手术、心脏外伤、有创性心脏干预治疗（如心导管、冠状动脉成形术等），血清CK活性升高。 3、肌肉疾病 进行性肌营养不良、多发性肌炎、严重肌肉创伤、横纹肌溶解症、重症肌无力等，CK 活性显著增高。 4、脑血管意外、休克、全身性惊厥、破伤等CK活性亦增高。 5、甲状腺机能减退出现粘液性水肿时，CK可显著增高。甲状腺机能亢进时，CK活性可减低。 二、肌酸激酶同工酶（CK-MB） 肌酸激酶（CK）是由B和M两个亚单位组成的二聚体，两个亚单位可组合成三种CK 同工酶，即CK-BB、CK-MB、CK-MM。 CK-BB：主要存在于脑、前列腺、肠、肺、膀胱、子宫、胎盘及甲状腺中。 CK-MB：主要分布于心肌中。测定血清CK-MB质量，即CK-MB蛋白浓度可以提高对心肌损伤诊断的灵敏度和特异性。 CK-MM：主要存在于骨骼肌和心肌中。
心肌损伤标志物的使用
心肌损伤标志物的使用以及个人理解 译自Angiology,2005,56（6）:677-691 介绍： 在过去的几十年里，新的心肌标志物不断发展，原有的标志物也被重新评价审视。心肌标志物不仅成为了一个重要的诊断工具，其对疾病的预测意义也逐渐被认识到。此外，对于是否需要进行创伤性处理，如冠状动脉介入治疗来说，心肌标志物是一个决定性因素。本文就血清心肌标志物此方面内容展开综述。 传统的急性心肌梗死（AMI）的诊断依靠联合胸痛的体征，心电图特征和血清标志物。但是，胸痛并不是频发的典型的症状，有时还没有，心电图异常也不是特异性的，有的也缺乏心电图表现。因此，对于AMI 的诊断在很大程度上依赖于血清标志物的检查。尤其是肌钙蛋白和肌酸激酶（CK）及其同工酶的检查。事实上这些蛋白质的升高是对心肌损伤的一种反应，而不是急性损伤的信号（也就是说是损伤后再升高，而不是升高后损伤—译者）。最近，关于AMI的定义是： 1，典型的肌钙蛋白的升高或者降低，或者心肌坏死的标志物（CKMB）升高或者降低较快，至少还具备以下一条： ·缺氧症状 ·心电图上出现病理性Q波 ·心电图的改变支持缺氧的诊断（ST段抬高或者降低） ·冠状动脉介入 2，AMI的病理学发现 现代医学实践需要快速及时对病人作出诊断，及早制定治疗措施。对于病人心肌缺血/梗死的实验室诊断要求快速，简便，准确，且还需要具有以下特征： ·在所有的疑似AMI的病人中，只有10%-20%的具有胸痛特征的病人发生了梗死，分子标志物（心肌标志物）可以快速地发现这类人，以便能及早采取溶栓治疗措施。 ·区分溶栓治疗后冠状动脉是否再通，以明确是否需要做进一步的处理。 ·能够评估心肌损伤的范围，是估计AMI预后的良好指标。 历史回顾 Karman于1945年首次报道了AMI病人AST水平升高。随后，因为特异性更强的LDH及其同工酶的出现，取代了AST用于诊断心肌损伤。尽管如此，CK及其同工酶的作为心肌损伤标志物的出现，才引发了心肌损伤的实验室诊断的革命。 心肌损伤的生物标志（表1） 表1进行表述如下： 1，肌红蛋白：1-4小时升高；6-7小时达到峰值，持续18-24小时。 2，总CK：3-12小时升高；18-24小时达到峰值，持续36-48小时。 3， CKMB：3-12小时升高；18-24小时达到峰值，持续24-36小时。 4， CKMB2/CKMB1：2-6小时升高；6-9小时达到峰值，持续时间待定。 5，肌钙蛋白I：2-12小时升高；18-24小时达到峰值，持续7-10天。 6，肌钙蛋白T：2-12小时升高；18-24小时达到峰值，持续10-14天。 7， LDH：6-12小时升高；24-48小时达到峰值，持续6-8天。