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神经内科月度医疗质量整改措施自查

科室自查病历总结分析与整改措施

2015-04月运行病历的主要问题如下：

1、现病史中发病时间描述不准确，缺有鉴别诊断意义的重要阴性

症状与体征；

2、首次病程记录照搬入院病史，未归纳提炼，辅助检查未标明具

体检查时间；

3、既往史记录不详细；

4、患者查体描述存在缺陷，内容粘贴明显；

4月终末病历中存在的问题：

1、病案首页项目填写缺陷；

2、首页缺上级医师签名；

3、首次病程记录内容粘贴明显，未归纳，诊疗计划内容简单；

4、检验单粘贴欠规范。

整改措施：

1、科室认真学习《病历书写规范》，结合等级医院评审要求，

特别是对照病历中出现的问题，有目的学习。

2、经管医师认真书写每份病历，质控医师把好运行病历质量关，

对病历进行检查和质量评定，对有缺陷的病历及时整改。

3、上级医师要及时查阅和修改下级医师的病历，并及时签名。

4、要求现病史、既往史记录详细，首次病程记录内容归纳提炼，写

出病例特点，重点突出，逻辑性强，诊断依据与鉴别诊断应紧

扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程；

5、上级医师要及时查阅和修改下级医师的病历，并及时签名;

6、病案首页内容要求准确；

7、昏迷患者的查体要求准确，避免粘贴错误；

&检验粘贴单异常结果需注明。

神经内科

2015-04-28

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