神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识(最全版)

神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识(最全版)

医院感染(hospital－acquired infection, HAI)是神经外科患者常见并发症，不仅影响患者的预后及转归，同时增加医疗费用，延长住院时间，给患者和社会带来巨大的经济负担[1]。为规范神经外科患者医院感染的诊治工作，中华医学会神经外科学分会、中国医师协会重症医学医师分会和中国病理生理学会危重病医学专业委员会共同组织了国内35位相关领域专家学者，并成立了由5位专家组成的编写秘书组，对近年来神经外科医院感染的流行病学、病原学及耐药现状、临床诊断和治疗的最新文献进行了分析，最终形成《神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识(2012)》(以下简称共识)，供临床医务人员参考。

一、神经外科医院感染总论

1．神经外科医院感染发生率与常见部位：

医院感染是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。但不包括入院前已出现或入院时已存在的感染[2]。美国疾病控制与预防中心(CDC)规定医院感染为患者在住院48 h以后发生的感染[3]。(1)神经外科医院感染发生率：神经外科患者具有病情重、住院时间长、手术创伤大、侵入性操作多、昏迷及卧床时间长等特点，因此医院感染发病率较高。近期临床研究显示，我国神经外科医院感染患病率在6.37%～9.60%[1,4,5]，高于同期平均医院感染患病率的3.23%[1]。神经外科重症监护病房(ICU)的医院感染患病率更高，约为20%，这是因为ICU患者病情更重，侵入性医疗操作更多，且ICU病

房较易发生耐药菌株流行，更易发生感染[6,7,8]。(2)神经外科医院感染常见部位：神经外科医院感染主要包括下呼吸道感染、泌尿道感染、手术部位感染等。一项荟萃分析对38 834例神经外科住院患者的分析显示：呼吸道感染占神经外科医院感染的54%，泌尿道感染占14.0%，手术部位感染为13.2%，血源性感染为2.8%[9]。本共识就神经外科医院感染中最常见的医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP)和手术部位感染(surgical site infection , SSI)的病原菌分布及抗感染治疗进行详细阐述。

2．神经外科医院感染常见病原菌与耐药现状：

(1)神经外科常见病原菌：神经外科医院感染病原菌包括革兰阴性菌、革兰阳性菌和真菌，以前两者为主。革兰阴性菌约占神经外科医院感染病原菌的59.8%～80.3%[5,10,11]，其中铜绿假单胞菌、大肠埃希菌最常见，其次为肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌等[4,7,10,11,12]；革兰阳性菌占神经外科医院感染病原菌的15.1%～43.1%[5,10,11,13]，主要是凝固酶阴性葡萄球菌以及金黄色葡萄球菌[4,7,10,11,12]。HAP的主要致病菌中，革兰阴性菌以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和不动杆菌属最常见，革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌最为常见[13,14,15]。术后颅内感染以革兰阳性菌多见，占颅内感染分离菌的比例可达47.2%，革兰阴性菌约为45.7%[16]。脑脊液分离菌中最常见的包括凝固酶阴性葡萄球菌、鲍曼不动杆菌和金黄色葡萄球菌等[17,18]。(2)神经外科常见病原菌耐药现状：神经外科医院感染主要病原菌耐药情况严重。革兰阳性菌中，金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌对甲氧西林耐药率分别高达68%和93.3%[19]，对常用抗菌

药物均高度耐药，但对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺仍保持高度敏感性[10]。革兰阴性病原菌中肠杆菌科细菌产生超广谱β内酰胺酶(ESBL)的比例可高达75%[19]，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对阿莫西林、环丙沙星、庆大霉素、多数三代、四代头孢菌素均显示较高的耐药率，对碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星等耐药率低。铜绿假单胞菌对碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、阿米卡星、环丙沙星的耐药率较低，但是近年来对碳青霉烯类和三代头孢菌素的耐药率逐渐增高，部分地区亚胺培南的耐药率高达36.4%[19]。鲍曼不动杆菌对多数临床常用抗菌药物的耐药率均超过30%，仅对头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素和替加环素等保持较低的耐药率[10]。神经外科预防用药和经验性治疗选择抗菌药物应考虑主要病原菌的药物敏感性。

3．感染危险因素：

(1)神经外科医院感染危险因素主要包括侵入性操作、意识障碍、高龄、住院时间长等[1,10,20]。(2)侵入性操作是神经外科医院感染的首要危险因素[1]。侵入性操作造成机械性损伤，破坏机体正常的防御和屏障机制，使得医院感染的风险增加。有报道神经外科置管>28 d(导尿管、口插管、气切插管)，医院感染发生率达100%[8]。(3)意识障碍患者呼吸道保护性反射减弱，且存在食管下段括约肌功能损害和胃排空延迟以及呼吸和吞咽协调障碍，另外意识障碍患者常因颅内压增高发生呕吐，更增高误吸的风险[21]，极易并发肺部感染[1,10]。(4)年龄与住院日也是医院感染的危险因素。老年患者免疫力低下，易发生医院感染。据报道神经外科ICU60岁以上老人医院感染发生率为30.3%，明显高于ICU平均医院感染发生率

19.1%[8]。而随着住院时间的延长，医院感染发生率明显增加[1]。另有研究显示，当住院时间>30 d时，医院感染发生率显著增加(P<0.01)[20]。

(5)神经外科SSI的主要危险因素还包括：手术持续时间长(>4 h)，再次手术者，国家医院感染监测(National Nosocomial Infection Surveillance，NNIS)危险评分>0分等[22]。

4．神经外科医院感染的抗菌药物应用策略：

(1)神经外科抗菌药物选择依据：神经外科预防用药的目的是，为减少以手术部位感染为主的术后感染发病率，从而减少因术后感染而延长的住院时间，同时减少医疗支出。预防用药的选择主要根据引起术后感染最可能的致病菌种类而定，药物选择原则为：有效；不良反应少；给药方便；价格低[3]。(2)神经外科医院感染治疗策略：对出现感染症状或体征，临床诊断为医院感染的患者，在送检病原学标本后，立即进行抗感染经验治疗，针对不同感染部位选择可覆盖主要致病菌的抗菌药物[10,12]。再根据疗效，参考细菌培养和药敏结果，决定是否调整用药。经验性用药参考依据主要有：①各类感染的病原学分布和当地细菌耐药情况[10]；②既往抗菌药物使用情况；③病情的严重度[10]；④药物的药代动力学/药效动力学(PK/PD)特点。

二、神经外科SSI

SSI是神经外科术后严重并发症之一，尤其是颅内感染与围手术期死亡率直接相关，严重影响患者的预后[23]。

1．定义与发病率：

(1)定义：神经外科SSI是指围手术期(个别情况在围手术期以后)发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染(如切口感染、脑脓肿、脑膜炎)[24]。手术后30 d内发生的感染以及体内植入人工材料(或装置)的手术后1年内发生的感染，都属于SSI[24]。神经外科手术根据部位分为颅脑手术、脊柱手术、周围神经手术，其中颅脑手术SSI发生率相对最高[25]。(2)我国颅脑手术后颅内感染发生率为2.6%，病死率高达21%[16]。与国外数据略有差异(北美发生率为2.2%，在欧洲发生率则高达5.7%)[26]。(3)神经外科手术按照切口污染程度可分为4类[27]：①感染手术：包括脑脓肿、硬脑膜下脓肿、骨髓炎等手术，手术后感染发生率为30%～80%；②污染手术：包括伴有开放性颅骨骨折、头皮裂伤的脑外伤或头皮裂伤超过4 h 的手术，感染发生率10%～25%；③清洁污染手术：包括进入鼻旁窦或乳突的手术，修补颅骨骨折或无菌技术有明显缺陷者，感染发生率为6.8%～15.0%；④清洁手术：为选择性非急症手术，手术感染率为2.6%～5.0%。2．神经外科SSI的诊断：

SSI分为切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官/腔隙感染[24]。

(1)切口浅部组织感染指手术后30 d以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染，并符合下列条件之一：①切口浅部组织有化脓性液体。②从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体。③具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛。(2)切口深部组织感染指无植入物者手术后30 d以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及深部软组织(如筋膜和肌层)的感染，并符合下列条件之一：①从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器官/腔隙部分。②切口深部组织自行裂开

或者由外科医师开放的切口。同时，患者具有感染的症状或者体征，包括局部发热，肿胀及疼痛。③经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查，发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据。同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染；经切口引流所致器官/腔隙感染，无须再次手术归为深部组织感染。(3)器官/腔隙感染指无植入物者手术后30 d以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及术中解剖部位(如器官或者腔隙)的感染，并符合下列条件之一：①器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液。②从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌。③经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查，发现器官或者腔隙脓肿或者其他器官或者腔隙感染的证据。

在神经外科，切口浅部组织感染主要指皮肤或皮下组织感染，切口深部组织感染则包括帽状腱膜下、颅骨膜或脊髓等组织感染。早期症状多不明显，数日后头皮出现红肿。如头皮下积脓，患者会出现发热、白细胞计数增高。需行穿刺抽吸放出脓(积)液并行细菌培养，一般不需切开引流[27]。致病革兰阳性菌来源于术者和患者皮肤，特别是术者手或脸部及患者皮肤脱屑，在手术过程中污染致病。革兰阴性菌来源于各种冲洗液或引流系统[27]。神经外科器官/腔隙感染主要是颅内感染，包括脑膜炎、脑室炎、脑脓肿、硬膜下和硬膜外脓肿等，临床表现为发热、乏力等毒血症症状，脑膜刺激征阳性。细菌性脑膜炎患者的脑脊液细胞学和生化检查出现变化：如白细胞总数升高(多在109/L，多形核中性粒细胞≥80%，甚至可达99%)，氯化物、糖定量可降低、蛋白量增高。在腰椎穿刺前使用过抗菌药物的患者，脑脊液细胞数改变可类似病毒性脑膜炎。脑脊液的细菌涂

片约10%假阳性，使用过抗菌药物者40%假阴性。脑脊液细菌培养90%可获明确诊断[27]，但国内脑脊液培养确诊率还达不到类似比例。血培养则阳性率低，对诊断帮助不大[27]。

3．神经外科SSI危险因素：

神经外科SSI危险因素包括：脑脊液鼻漏、耳漏及切口漏；术后切口外引流；手术放置异物(如分流管、颅骨修补材料、人工脑膜、电极板等)；手术切口污染；手术持续时间长(>4 h)；再次手术者；伴有其他部位感染(呼吸道、泌尿道等感染)[22,27,28]。

4．神经外科SSI常见病原菌分布及药敏状况：

神经外科SSI中，颅内感染的病原菌以革兰阳性菌为主，以葡萄球菌属最为常见[23]，手术切口感染病原菌主要为金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌[29]。2008年Mohnarin监测数据显示，外科患者脑脊液常见分离菌依次为凝固酶阴性葡萄球菌(28%)，金黄色葡萄球菌(21.5%)，不动杆菌属(14%)，肺炎克雷伯菌(5.6%)，大肠埃希菌(5.6%)，铜绿假单胞菌(4.7%)[30]。2005至2007年中国CHINET耐药监测数据显示的脑脊液常见分离菌依次为：凝固酶阴性葡萄球菌(42.5%)，不动杆菌属(11.9%)，肠球菌属(8.7%)，铜绿假单胞菌(6.1%)，金黄色葡萄球菌(6.0%)，大肠埃希菌(5.3%)，肺炎克雷伯菌(5.1%)等[18]，见表1。两项监测结果显示脑脊液常见分离菌分布基本相似。

表1

近年来全国各监测网中脑脊液分离菌耐药性监测数据

5．神经外科SSI抗菌治疗：

(1)选择抗菌药物治疗神经外科SSI感染的治疗原则：①病原检测，明确诊断：细菌性脑膜炎是严重感染，一旦做出临床诊断，应在脑脊液及采血标本送培养后应立即开始抗菌药物经验治疗[27]，再根据革兰染色涂片及病原学培养结果，结合药敏及临床疗效为病原菌目标治疗药物选择提供依据。②药物应对所怀疑或已经证实的细菌有良好的抗菌活性[27]。③药

物能通过血脑屏障进入脑脊液：临床选择抗菌药物时，应该考虑到药物通过血脑屏障的能力。常用抗菌药物根据脑膜通透性可分为3类：A.能通过血脑屏障的抗菌药物：氯霉素，磺胺嘧啶，复方磺胺异唑，甲硝唑，利奈唑胺[27]；B.大剂量时能部分通过血脑屏障或能通过炎症脑膜的抗菌药物：青霉素类，头孢菌素类，氨曲南，美罗培南，万古霉素，磷霉素，氟喹诺酮类[27]；但氟喹诺酮类可能引起中枢神经系统不良反应[3]。C.不能通过血脑屏障的抗菌药物：氨基糖苷类，多黏菌素，大环内酯类，四环素类和克林霉素[27]。所用药物在脑脊液中的浓度，应比该药物的最小杀菌浓度至少高出数倍[27]。抗菌药物在中枢神经系统的分布与浓度：由于血脑脊液屏障的存在，抗菌药物在脑脊液中的浓度常明显低于血清浓度[32]。然而在脑膜炎症时，由于细菌酸性代谢产物积蓄，导致脑脊液pH下降，引起血/脑脊液的pH梯度升高，而有利于抗菌药物向脑脊液中移动，故脑膜炎越严重，血/脑脊液pH梯度越大，越有利于抗菌药物通过血脑屏障[27]。有文献报道，中枢神经系统感染治疗过程中可应用局部给药方法，见表2。④若联合用药，应选择互相有协同作用的配伍[27]。(2)经验性治疗：根据细菌流行病学分析，神经外科术后颅内感染主要致病菌中革兰阳性菌以葡萄球菌属为主[23]，革兰阴性菌以不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌等为主[30]。耐药性革兰阳性菌对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺高度敏感[30,31]；革兰阴性菌对三代、四代头孢菌素，头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦敏感率高，肠杆菌科对碳青霉烯类高度敏感[18,31]。经验治疗应联合使用覆盖革兰阳性菌和革兰阴性菌的药物。(3)病原菌目标治疗：一旦病原学检查明确，应该根据不同病原菌及药敏选择

抗菌药物。①葡萄球菌属：对于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)感染，推荐万古霉素或利奈唑胺单用或联合利福平。在非炎性状态下，利奈唑胺透过血脑屏障能力优于万古霉素。利奈唑胺的药物脑脊液浓度/血浆浓度在非炎症性脑膜炎时为66%～70%[36,37]，炎症性脑膜炎时可达1.2～2.3倍[38]。利奈唑胺对MRSA 和MRCNS有高度活性(100%)。对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌可选苯唑西林[27]，如敏感，可考虑替莫西林(TMPC)。②肠球菌属：对氨苄西林敏感的肠球菌属，选用氨苄西林单用或联合庆大霉素；若对氨苄西林耐药，选用万古霉素联合利福平；对万古霉素耐药菌株(VRE)，选用利奈唑胺或替考拉宁[31,39]。③肠杆菌科细菌：对于产ESBL的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌感染，参考药敏可选用碳青霉烯类或β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂复合制剂如头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦，非产ESBLs菌株，参考药敏可选用第三、四代头孢菌素[18,30]，也可选用氨曲南。④铜绿假单胞菌：可用环丙沙星、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、头孢他啶或碳青霉烯类[27]。⑤不动杆菌属：不动杆菌属对头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素等耐药率低，治疗可以选用头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素等[40]。碳青霉烯依然可选，尤其对于MDR或者PDR菌株。

表2

文献报道的局部给药方法

6．神经外科SSI感染预防及抗菌药物应用：

为预防神经外科SSI感染发生，需遵循严格的无菌技术、轻柔的手术操作以及一整套相关的外科原则[27,41]。患者体温术后每6 h测量1次，术后1、3 d检查手术切口，术后7～8 d拆线后，再次检查伤口、量体温、血常规检查，必要时可取脑脊液样本做生化、镜检和培养。术后1个月最后1次检查手术切口。任何时候患者体温一旦超过38 ℃，都要再次检查切口是否有感染迹象，如果表现为阴性，需做脑脊液样本的细胞学检查和细菌培养，每隔1 d进行1次外周血常规检查[42]。在神经外科清洁手术中，围手术期应用预防性抗菌药物有减少术后感染的作用[42]。在神经外科，金黄色葡萄球菌和MRCNS是最易引起SSI的病原菌，预防用抗菌药物应根据本院的细菌耐药状况选择药物。用药时机在切皮前30 min应静

脉给药，并且在20～30 min内滴完，以保证在发生污染前血清及组织中的药物已达到有效药物浓度。如选用万古霉素、喹诺酮等，应在术前2 h 应用。常用头孢菌素半衰期在1～2 h，若手术时间较长或失血量超过1500 ml可在3～4 h后重复给药1次[41]，使有效药物浓度覆盖手术全程。半衰期较长(如半衰期为7～8 h的头孢曲松)的药物一般无需追加剂量。坚持短程用药原则，一般常规择期手术后不必继续使用预防性抗菌药物。若手术前已有污染发生(如开放性创伤)或患者有感染危险因素，可将用药时间延长到24～48 h[24,27]。

三、神经外科HAP

HAP是我国常见医院感染类型[13]，HAP病死率在20%～50%，重症HAP病死率高达70%以上[13]。据上海市18家综合性医院横断面调查，HAP导致平均住院日延长31 d，每例增加直接医疗费用1.8万元以上[13]。神经外科HAP发病率在6.11%～6.94%，高于我国平均HAP发病率2.33%[13,14,43]。

1．定义：

(1)HAP是指入院后48 h或以上发生的肺炎，而且入院时不处于感染潜伏期[43]。(2)分型：根据发生时间，HAP分为早发性和迟发性。早发性HAP是指发生在住院4 d内的HAP，迟发性HAP是指发生在住院5 d后的HAP。但若早发性HAP存在多重耐药(MDR)病原菌危险因素(具体见下)，则应该按照迟发性HAP治疗[44]。

2．神经外科HAP危险因素：

神经外科HAP危险因素包括患者自身相关因素和医源性因素。患者自身相关因素包括：高龄，意识障碍，长期住院，应激反应。医源性因素包括呼吸道侵入性操作(气管插管、气管切开、机械通气等)，H2受体阻滞剂的应用，使用免疫抑制剂，感染控制措施不利[15]。HAP的预防措施主要包括：患者取半坐位以减少吸入危险性；诊疗器械特别是呼吸治疗器械严格消毒、灭菌，切实执行无菌操作制度。医护人员洗手是减少和防止交叉感染的最简便和有效措施之一；尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间。减少鼻胃插管和缩短留置时间。尽量避免或减少使用H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂和抗酸剂，或以胃黏膜保护剂取代之[45]。

3．HAP常见病原菌与耐药现状：

(1)主要病原菌分布：神经外科HAP病原菌以革兰阴性菌为主，铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和不动杆菌属最常见；而革兰阳性菌则以金黄色葡萄球菌为主[13,14,15]，并有增加趋势，尤其是MRSA[13,14,44]。神经外科HAP混合感染比例较高，有报道高达37%[15]。(2)早发性HAP 的病原菌主要包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌和肠杆菌科细菌，对常用抗菌药物的敏感性较高，预后较好；而迟发性HAP或VAP的病原菌还包括铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌、MRSA、嗜麦芽窄食单胞菌等，耐药性高，而且可能存在MDR菌株，病死率较高[13,44]。早发性HAP如果具备以下危险因素，则发生MDR 病原菌定植与感染的风险增加，应按照迟发性HAP治疗[44]。(3)主要病原菌的耐药情况：见本共识《神经外科感染总论神经外科病原菌耐药现状》一部分章节内容。(4)感染MDR病原菌的危险因素[44]：①既往90 d内

接受过抗菌药物治疗；②本次住院时间≥5 d；③所在社区或病区的细菌耐药率高；④居住在养老院或护理院；⑤免疫抑制疾病或免疫抑制治疗[46]。4．HAP的诊断：

(1)HAP的临床诊断依据：①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。④白细胞> 10×109/L或< 4×109/L，伴或不伴细胞核左移。⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、急性呼吸窘迫综合征、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断[45,47]。

(2)HAP的病原学诊断：可进行痰培养，血或胸液培养，经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养[47]。必须特别强调：①准确的病原学诊断对HAP处理非常重要。②HAP患者除呼吸道标本外常规做血培养2次。③呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养。④在免疫损害宿主应重视特殊病原体(真菌、杰氏肺孢子菌、分支杆菌、病毒)的检查。⑤为减少上呼吸道菌群污染，建议采用侵入性下呼吸道防污染采样技术。⑥在ICU内HAP患者应进行连续性病原学和耐药性监测，指导临床治疗。⑦不动杆菌属、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌、军团菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起HAP的暴发性发病，尤应注意监测[45]。

5．神经外科HAP的抗菌治疗：

当X线提示肺部出现新的或进展性浸润，同时伴有感染症状如发热、白细胞增高、脓性气道分泌物、氧合水平下降等，应该怀疑HAP并立即开始初始经验治疗。初始经验性抗菌药物的选择应基于可疑的病原菌和当地耐药监测数据[44,46,48]。治疗第2～3天，根据治疗反应和细菌培养结果调整治疗方案[48]。延迟或者不恰当的初始经验治疗会增加HAP的病死率与住院时间。所有患者均应在抗菌药物治疗前采集下呼吸道分泌物送检

(1)经验性治疗：初始经验治疗应根据当地的病原菌分布和耐药情况，并结合患者近期抗菌药物使用情况，选择最佳的抗感染治疗方案，覆盖常见病原菌，迅速控制感染[10,13,44,46]。初始经验治疗的关键是判断患者是否具有MDR病原菌感染的危险因素。对于没有MDR 危险因素的早发性HAP患者，常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌和肠杆菌科细菌，初始经验治疗可以选择三代头孢菌素如头孢曲松，或氨苄西林/舒巴坦，或厄他培南[13,46]。对于青霉素过敏患者，可以考虑氨曲南联合克林霉素。对于迟发性或者有MDR危险因素的HAP，常见病原体还包括铜绿假单胞菌、产ESBL肠杆菌科细菌、不动杆菌、MRSA、嗜肺军团菌，初始必须接受联合治疗，以保证有效控制感染，避免病情进展。临床可以选择β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂(头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦)、抗假单胞菌头孢菌素(头孢吡肟、头孢他啶)、抗假单胞菌的碳青霉烯类，加用一种抗假单胞菌氨基糖苷类(阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素)；如怀疑MRSA可加用利奈唑胺或万古霉素、替考拉宁[13,46]；如怀疑嗜肺军团菌，联合方案中应该包括新大环内酯类如阿奇霉素。见表3。初始经验治疗还应当考虑患者近期抗

菌药物使用情况。如果近期使用过三代头孢菌素，则应避免使用同类药物。如果既往90 d内使用过碳青酶烯类，则用药时应考虑选择能覆盖非发酵菌的药物(如选用β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂如头孢哌酮/舒巴坦等)；或者选择对碳青霉烯耐药的肠杆菌科细菌有效的治疗方案(如选择联合治疗)。HAP的初始抗菌治疗应该采用静脉给药途径，在症状改善后，部分患者可以转为口服给药[44]。应选用生物利用度高的药物，以保证达到有效浓度。例如，对于MRSA的HAP，利奈唑胺口服剂型具有等同于静脉剂型的生物利用度，适用于病情改善并且胃肠道能够耐受口服给药的患者[44]。(2)病原菌目标治疗：开始初始经验治疗48～72h后，根据临床治疗反应和病原学培养结果进行临床评估。若初始治疗无反应，而病原学培养发现耐药或经验性治疗没有覆盖的病原体，则应调整抗感染治疗药物；若初始经验性治疗有效，且没有发现MDR病原菌，或分离到的病原菌对初始方案中的抗菌药物敏感，则应采用降阶梯治疗，即改为有针对性、窄谱或相对窄谱的药物治疗。如果病原菌不是非发酵菌(如铜绿假单胞菌、不动杆菌)，初治反应良好，且无并发症，则应将疗程从传统的2～3周缩短至1周，推荐短期(7～8 d)的抗菌药物治疗[44,48]。MDR病原菌的药物选择：①铜绿假单胞菌：铜绿假单胞菌对多种抗菌药物耐药，建议使用联合治疗方案。推荐使用具有抗假单孢菌活性的β－内酰胺类(头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、头孢他啶)、抗假单胞菌的碳青霉烯类联合抗假单胞菌活性的氨基糖苷类(阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素)[46]。②不动杆菌属：不动杆菌对常用抗菌药物的耐药日益严重，应当根据当地耐药监测数据选择抗菌药物。对不动杆菌耐药率较低的药物包

括：含舒巴坦的抗菌药物(头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦)，米诺环素、替加环素、黏菌素/多黏菌素B和碳青霉烯类[46]。③产ESBL肠杆菌科细菌：对碳青霉烯类和酶抑制剂复合制剂(如头孢哌酮/舒巴坦或哌拉西林/他唑巴坦)的耐药率均低于10%[49]。临床推荐碳青霉烯类或β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂。④MRSA：MRSA感染应选用万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁，但一些研究发现，在治疗MRSA肺炎尤其是MRSA所致VAP时，利奈唑胺对肺组织和肺上皮细胞衬液的穿透能力更强，穿透率高，是治疗MRSA所致肺炎更好的选择[44]。研究表明，利奈唑胺在MRSA所致肺炎中有更好的临床治愈率和生存率[50,51]；对于MRSA所致肺炎，利奈唑胺有更好的临床治愈率和细菌清除率[52]。同时，脑血管意外患者，老年人发生率较高，常伴有器官功能不全；并发MRSA所致肺炎，选择治疗药物时面临兼顾保护器官的压力，利奈唑胺具有更好的肾脏安全性[52]，是更好的选择。

表3

HAP初始经验治疗的药物推荐

图1

可疑HAP管理策略[44,48]

医院感染是神经外科常见并发症，SSI和HAP是神经外科最重要和最常见的医院感染类型。本共识根据近年来国内的情况，对神经外科SSI和HAP的诊疗实践经验和临床研究进行认真讨论，经反复修改后成文。

神经外科重症管理专家共识(最全版)

神经外科重症管理专家共识(最全版) 一、概述 进入21世纪以来，现代神经外科从理念和设备已经发生了革命性的变化。尽管如此，在神经外科各个领域，尤其在神经外科重症医学方面，仍然存在很大差别，诊疗规范各地仍存差异。近30年来，重症医学得到了长足发展，积累了丰富的经验，挽救了很多器官功能衰竭甚至多系统、多器官功能衰竭患者的生命。借鉴重症医学发展的经验和理念做好神经外科重症方面的工作是未来发展的目标。为普及相关知识和理念，规范医疗行为，提高神经外科重症治疗水平，中华医学会神经外科学分会汇集学科内多名专家讨论了相关研讨，并同时邀请了重症医学、神经内科、急诊医学等专业的国内专家作为顾问和指导，共同制定了《神经外科重症管理专家共识》(简称共识)。神经外科重症既是神经外科、重症医学、神经内科、急诊医学、重症护理等多个专业的交叉学科，又是重症医学的一个重要分支学科。专科化、精确化、目标化、多学科协作的治疗单元是神经外科重症医学未来的发展方向。本共识主要适用成人神经外科重症患者的治疗。针对涉及的相关内容，本共识在北京大学循证医学中心的合作及指导下采用牛津循证医学中心的证据标准和推荐标准进行分级(见表1)。

表1 神经外科重症管理专家共识循证医学标准 二、神经外科重症单元的定义、收治对象 1．神经外科重症单元的定义： 神经外科重症单元是指掌握了神经外科基本理论、基础知识和基本操作技术同时又掌握了重症医学监测技术和重症医学理念的专科化多学科协作医疗团队，利用现代重症医学的理念和监测技术、依托先进的设备、仪器对神经外科重症患者实施有效的集中治疗和护理的单元。 2．神经外科重症单元的收治对象： 格拉斯哥昏迷(GCS)评分12分以下的急性脑血管病患者、颅脑损伤患者及脊髓损伤患者，围手术期神经外科重症患者，重症神经系统感染，癫痫持续状态等神经系统急重症患者。 三、神经外科重症单元的配置条件 参考《中国重症加强治疗病房(ICU)建设与管理指南》(2006)的规范标准[1]，神经外科重症医学单元做为一个功能单位，应该具备符合条件的医护人员、独立的场所以及必要的设施和设备，医护人员应该接受过神经科学和重症医学的相关训练，有副高级以上医师全面负责医疗工作。建议有

神经外科抗菌药物临床使用指导原则完整版

神经外科抗菌药物临床使用指导原则 标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]

神经外科抗菌药物临床使用指导原则 一、概述 神经外科感染主要有开颅手术后感染和外源性脑脓肿，一般都很严重而且预后差。由于很多抗菌药物不能通过血脑屏障，在脑脊液中达不到有效治疗浓度，因此治疗困难，死亡率高。 1.神经外科手术后感染:(1)手术分类与感染发生率:神经外科的手术可分为4类:①感染手术:包括脑脓肿、硬脑膜下脓肿、骨髓炎等手术，手术后感染发生率为30%~80%;②污染手术:包括伴有开放性颅骨骨折、头皮裂伤的脑外伤或头皮裂伤超过4h的手术，感染发生率为10%~25 %;③清洁污染手术:包括进人鼻旁窦或乳突的手术，修补颅骨骨折或无菌技术有明显缺陷者，感染发生率为6. 8%~15%;④清洁手术:为选择性非急症手术，手术感染率为 2. 6%~5%。 (2)手术部位感染的危险因素:①脑脊液鼻漏、耳漏及切口漏可使感染危险性增加13倍以上;②术后切口外引流;③手术放置异物(如分流管，颅骨修补材料，电极板等);④伴有其他部位感染(呼吸道、泌尿系统等感染)，使术后感染危险性增加6倍;⑤违反外科无菌操作和原则;⑥手术持续时间长(4h以上)以及再次手术者;⑦头皮消毒不彻底。(3)开颅手术后感染的时限:早期可发生于手术后48 h至15 d 内发生的感染，迟者可见于术后数月，通常为急性炎症性病变。目前已有共识:一般手术后30 d内发生的感染以及体内植人人工材料(或装置)的手术后1年内发生的感染，都属于手术后感染。

2.细菌性脑脓肿:主要有3个来源:(1)邻近感染灶蔓延而来，如中耳炎、乳突炎、鼻旁窦(主要是额窦、筛窦)、牙周感染等;(2)远隔部位感染灶血行播散，如慢性化脓性肺疾病尤其是肺脓肿、支气管扩张症、脓胸、软组织感染、骨髓炎、腹腔感染等，脓肿常呈多灶性和多房性，有更高的病死率;(3)创伤感染，尤其是战伤。准确定位诊断和引流是关键，抗菌治疗一般只是辅助治疗手段。 二、神经外科手术后感染种类和诊断 (一)神经外科手术后感染种类 1.开颅术后切口感染:发生率一般为0. 7 %~1. 2%。帽状膊膜缝合不良、皮下缝线残端过长、遗留头皮缝线未拆、手术后去骨片减压、特别在经岩骨入路或儿童枕下中线开颅，如果硬脑膜缝合不严，手术后脑脊液外溢，都与伤口感染有关。切口感染分为浅表感染(皮肤或皮下组织)和深部感染(帽状健膜下、颅骨膜或脊髓组织)。革兰阳性球菌来源于术者和患者皮肤，特别是术者手或脸部及患者皮肤脱屑，在手术过程中污染致病。革兰阴性细菌来源于各种冲洗液或引流系统。 早期症状多不明显，数日后头皮出现红肿。如头皮下积脓，患者会出现发热、白细胞计数增高。需行穿刺抽吸放出脓(积)液并行细菌培养，一般不需切开引流。

中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(最全版)

中国神经外科重症患者感染诊治专家共识 (最全版) 中国神经外科重症患者感染诊治专家共识（最全版） 神经外科是危重症患者较多的专业之一，而细菌感染是神经外科重症患者临床诊治的难点及重点，尤其是神经外科重症患者的医院获得性感染是影响临床治疗效果以及患者预后的重要原因之一。据文献报道，我国各___获得性感染总体发生率约为6%～12%，主要类型有医院获得性肺炎（HAP）、呼吸机相关性肺炎（VAP）、中枢神经系统感染及手术切口感染（SSI），此外，还包括重症患者常见感染，如尿路感染、导管相关性血流感染、消化道感染及压疮等。______院士牵头统计资料表明，我国神经外科伴有开放性颅骨骨折、头皮裂伤的脑外伤或头皮裂伤超过4h的手术部位感染发生率为10%～25%；清洁-污染手术包括进入鼻旁窦或乳突的手术、修补开放性颅骨骨折或无菌技术有明显缺陷者，感染发生率为 6.8%～15%；清洁手术感染率为2.6%～5%。在细菌的流行病学方面，主要是凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、大肠

埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及肠球菌等。 神经外科重症患者的感染预防及早期诊断、治疗是影响整体预后的关键，选择合理的抗菌药物、用药途径及疗程对临床结局至关重要。2012年___及___联合发表了《神经外科感染抗菌药物应用专家共识（2012）》，2015年国家卫生与计划生育委员会发文再次强调抗菌药物的应用管理。中国神经外科重症患者感染诊治专家共识（2017）（以下简称本共识）主要针对神经外科重症患者医院获得性细菌性中枢神经系统感染、肺部感染等，参考国际国内最新循证医学证据，提供了相关感染的预防、诊断及治疗等推荐意见，供相关专业的临床医护人员参考使用，本共识适用于成人神经外科重症患者，本共识内容不作为法律依据。 一、中枢神经系统感染 一）流行病学特点

神经指南：卒中相关性肺炎诊治中国专家共识（2019更新版）

神经指南：卒中相关性肺炎诊治中国专家共识（2019更新 版） 卒中相关性肺炎（stroke-associated pneumonia，SAP）的概念由Hilker于2003年首先提出，是卒中后致死的重要危险因素之一，并且增加了住院时间及医疗费用，给家庭和社会带来了沉重的负担。既往国内外对SAP这一概念缺乏统一的认知，诊断标准也存在明显差别，这可能会导致临床工作中对SAP预防不到位、诊断不及时、抗感染治疗不合理，最终患者预后不佳。 卒中相关性肺炎的定义及流行病学 根据英国多学科专家组成的SAP共识小组（Pneumoniain Stroke Consensus Group，PISCES）2015年发表的共识，建议将SAP定义为：非机械通气的卒中患者在发病7d内新出现的肺炎。其发病群体为卒中后患者，与卒中后机体功能障碍有极为密切的关系；而感染导致的炎症反应是加剧卒中后脑损伤的重要因素，SAP还会引起其他严重的并发症，如脓毒症、消化道出血等。 国外流行病学数据显示，SAP的发病率为7%-38%。我国冀瑞俊等根据中国国家卒中登记中心的资料统计缺血性卒中患者中SAP发病率为11.4%，出血性卒中患者中发病率为16.9%。徐伟等的研究显示，SAP的发病率为35.97%，远高于通常意义上的院内获得性下呼吸道感染的发病率（1.76%-1.94%）。SAP增加卒中患者的30d病死率达3倍，同时1年和3年死亡风险均上升。 推荐意见： SAP定义为非机械通气的卒中患者在发病7d内新出现的肺炎。 卒中相关性肺炎的危险因素及预测模型 SAP风险预测能帮助选择干预措施以减少高风险患者的发病率。卒中诱导的免疫抑制和吞咽困难是SAP重要的独立危险因素，其他危险因素还包括年龄、性别、吸烟、卒中严重程度、类型、部位，意识水平、吞咽障碍、喂养方式、抑酸剂应用、入住重症医学科、合并高

神经外科围手术期预防使用抗菌药物应用指南

神经外科Ⅰ类(清洁)切口手术 围手术期预防使用抗菌药物应用指南 一、预防用抗生素的选择 选择抗生素时原那么上应选择相对广谱，效果肯定，(杀菌剂而非抑菌剂)、平安及价格相对低廉的抗菌药物。头孢菌素是最符合上述条件的，可选用第一、二代头孢菌素或头孢曲松。第一代头孢菌素推荐选用头孢唑啉、头孢拉定，第二代头孢菌素推荐选用头孢呋辛、头孢替安。对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素或万古霉素，针对革兰阴性杆菌可用氨曲南。 二、预防应用抗生素的方法 1、严格把握预防用药时机，应于切开皮肤(粘膜)前30分钟或麻醉诱导时开始给药，克林霉素、万古霉素应在术前2小时给药，在麻醉诱导开始前给药完毕，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已到达有效浓度。 2、预防用药应静脉给药，30min内滴完，不宜放在大瓶液体内慢慢滴入，否那么达不到有效浓度。对万古霉素、克林霉素另有规定，按药品说明书等有关规定执行。 3、血清和组织内抗菌药物有效浓度必须能够覆盖手术全过程。常用的头孢菌素血清半衰期为1～2h，因此，如手术延长到3h以上，或失血量超过1500m1，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。如果选用半衰期长达7～8h的头孢曲松，那么无须追加剂量。 4、常规择期手术预防性使用抗菌药物不超过24h。假设手术有植入物、手术前已有污染发生〔如开放性创伤〕或患者有感染高危因素〔如高龄、免疫功能低下、糖尿病〕，可将用药时间延长到48 h，如硬膜外置管引流，手术后可预防性应用抗菌药物3~5天，假设脑室内置管引流，可预防性应用抗菌药物7~10天。 参考依据： 1. 【应用抗菌药物防治外科感染的指导意见】〔草案〕Ⅻ--神经外科感染的防治 2. 卫生部神经外科临床路径 3. 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知〔卫办医政发〔2021〕38 号〕 4. 抗菌药物临床应用指导原那么，2004年10月

中国多黏菌素类抗菌药物临床合理应用多学科专家共识》(2021)主要内容(全文)

中国多黏菌素类抗菌药物临床合理应用多学科专家共识》(2021)主要内容(全文) 中国多黏菌素类抗菌药物临床合理应用多学科专家共识旨在解决多黏菌素类药物的临床应用问题。这类药物在20世纪50年代末问世，起初主要用于治疗耐药铜绿假单胞菌感染。但随着新药的问世，多黏菌素类药物逐渐淡出临床。直到20世纪80年代，由于多重耐药（MDR）革兰阴性菌的增多，多黏菌素类药物重新受到重视而重返临床。虽然现在有各种新药治疗MDR革兰阴性菌感染，但多黏菌素类药物的临床应用价值仍然无法被取代。 本共识首先介绍了多黏菌素类药物的药学概述，包括结构特点、规范化名称以及剂量单位和换算方法。多黏菌素类药物包括注射用硫酸多黏菌素B、注射用多黏菌素E甲磺酸钠（注射用黏菌素甲磺酸钠）和注射用硫酸多黏菌素E（注射用硫酸黏菌素）。剂量换算方法为硫酸多黏菌素B，1 mg =1万U；多黏菌素E甲磺酸钠，100万U≈80mgCMS≈33mgCBA；硫酸多黏菌素E，1mg≈2.27万U。剂量应根据各自药品说明书或本指南推荐意见应用。

本共识还介绍了多黏菌素类药物的药敏折点和药敏试验方法。多黏菌素类药物的体外药敏试验方法包括磁珠凝集法、微量稀释法、扩散法和E-test法。判断多黏菌素类药物的体外药 物敏感性应根据药敏试验结果和临床响应情况。 推荐意见2：针对中国的临床实际，本共识建议采用微量 肉汤稀释法（BMD）作为多黏菌素类药物的敏感试验国际通 用标准。此外，也可以使用多黏菌素E（黏菌素）肉汤纸片洗 脱（CBDE）、多黏菌素E（黏菌素）琼脂试验（CAT）和品 化的肉汤稀释法作为参考。但不推荐药物梯度扩散法。本共识建议将多黏菌素类药物的敏感折点定为：敏感（S）：≤2mg/L；耐药（R）：≥4mg/L。多黏菌素E和多黏菌素B的药敏结果 可以相互替代，测试一种药物可以预测另一种药物的敏感性。 推荐意见3：在我国，革兰阴性菌株对多黏菌素类药物的 耐药率仍然很低，但质粒介导的mcr耐药是其重要的耐药机 制之一。因此，本共识推荐以多黏菌素类药物为主的联合治疗，可以降低异质性耐药的风险，提高治疗的成功率。

中国多黏菌素类抗菌药物临床合理应用多学科专家共识(2021全文版)

中国多黏菌素类抗菌药物临床合理应用多学科专家共识 （2021全文版） 摘要 多黏菌素类抗菌药物问世于20世纪50年代末，后来因同样有效但更安全的新药不断问世而逐渐淡出临床。到了20世纪80年代，随着多重耐药革兰阴性菌的增多，此类药物重新受到重视而重返临床。但由于其上市时间早，至今仍有许多问题给临床造成困惑。因此，由中国医药教育协会感染疾病专业委员会牵头，联合多学科相关领域著名专家与权威学术组织共同编写本共识，全文以问答的方式展示，分为11个部分，37个问题，10条推荐意见，希望为临床医生合理应用多黏菌素类药物提供切实可行的参考。 多黏菌素类抗菌药物问世于20世纪50年代末，当时主要用于耐药铜绿假单胞菌感染的治疗。后来因同样有效且安全性更好的新药不断问世，此类药物逐渐淡出临床。到了20世纪80年代，因多重耐药（multi-drug resistance，MDR）革兰阴性菌的增多，具有特殊抗菌机制的多黏菌素类药物重新受到重视而重返临床。到目前为止，虽不断有各种新的治疗MDR革兰阴性菌感染的新药产生，但多黏菌素类药物的临床应用价值仍无法取代。因上市时间早，多黏菌素类药物没有经历过现代药物开发过程中的各种严格验证，至今仍有许多问题给临床医师和药师们造成困惑。因此，由中国医药教育协会感染疾病专业委员会牵头，联合多学科相关领域著名专家与权威学术组织共同编

写本共识，在充分参考国内外此类药品循证医学和临床应用的基础上，历经一年多时间，反复讨论，九易其稿，最终成文。其主要目的是为临床医生合理应用多黏菌素类药物提供切实可行的参考。 一、共识的背景 问题1：多黏菌素类药物为什么会重新回归临床？ 多黏菌素类抗菌药物主要包括硫酸多黏菌素B（polymyxin B sulfate）、多黏菌素E甲磺酸钠（polymyxin E methanesulfonate sodium）和硫酸多黏菌素E（polymyxin E sulfate）。该类药物于20世纪50年代末开始应用于临床，主要用于耐药革兰阴性菌感染的治疗，后由于肾毒性与神经毒性明显，逐渐退出临床［1］。近年来随着碳青霉烯类耐药革兰阴性菌（carbapenem-resistant organisms，CRO）主要是碳青霉烯类耐药肠杆菌目细菌（carbapenem-resistantEnterobacterales，CRE）、鲍曼不动杆菌（carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii，CRAB）和铜绿假单胞菌（carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa，CRPA）感染的出现及流行，使临床医生经常陷入无抗菌药物可用的困境。目前对上述耐药病原体均有抗菌活性的药物很少，其中替加环素仅对CRE和CRAB有较好敏感性，对CRPA无效；同时，替加环素对CRE和CRAB的最低抑菌浓度（minimum inhibitory concentration，MIC）也在逐年上升，往往需要加倍剂量使用，当剂

2021年中国多黏菌素类抗菌药物临床合理应用多学科专家共识(全文)

2021年中国多黏菌素类抗菌药物临床合理应用多学科专家共识 （全文） 2021年4月，中国医药教育协会感染疾病专业委员会、中华医学会呼吸病学分会、中华医学会重症医学分会、中华医学会血液学分会、中华医学会细菌感染与耐药防治分会、中国药学会药物临床评价研究专业委员会、全球华人临床微生物与感染学会在《中华结核和呼吸杂志》发表了《中国多黏菌素类抗菌药物临床合理应用多学科专家共识》。 多黏菌素类抗菌药物问世于20世纪50年代末，后来因同样有效但更安全的新药不断问世而逐渐淡出临床。到了20世纪80年代，随着多重耐药革兰阴性菌的增多，此类药物重新受到重视而重返临床。但由于其上市时间早，至今仍有许多问题给临床造成困惑。因此，由中国医药教育协会感染疾病专业委员会牵头，联合多学科相关领域著名专家与权威学术组织共同编写本共识，全文以问答的方式展示，分为11个部分，37个问题，10条推荐意见，希望为临床医生合理应用多黏菌素类药物提供切实可行的参考。 多黏菌素（polymyxins）是由多黏类芽孢杆菌产生的一组环肽类抗菌药物，至少有十种不同的结构，目前应用于临床的有多黏菌素B （polymyxinB）和多黏菌素E（polymyxinE；又称黏菌素，Colistin），

二者仅在分子结构式肽环上第6位氨基酸不同（多黏菌素B为苯丙氨酸，多黏菌素E为亮氨酸）。国内外已上市注射用多黏菌素类药物有3种，注射用硫酸多黏菌素B、注射用多黏菌素E 甲磺酸钠（注射用黏菌素甲磺酸钠）和注射用硫酸黏菌素（注射用硫酸多黏菌素E），后者目前只在我国临床应用。 在疗效方面：硫酸多黏菌素B和多黏菌素E的体外抗菌活性非常接近，因此两种药物的PK/PD指数和靶值可以相互参考。硫酸多黏菌素B 与硫酸多黏菌素E均为药物活性形式，进入体内后直接发挥药效，主要经非肾途径消除。黏菌素甲磺酸钠是一种非活性的前体药物，在溶液中缓慢分解。本《共识》推荐的多黏菌素类药物敏感试验临床折点为：敏感（S）：≤2mg/L；耐药（R）：≥4mg/L。多黏菌素E和多黏菌素B的药敏结果可以相互替代，测试一种药物可预测另一种药物的敏感性。 在肾毒性方面：该《共识》提到：注射用硫酸多黏菌素B主要经过非肾脏途径代谢，基于PK/PD 的考虑，肾功能障碍患者和连续肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）患者均不建议调整每日剂量。据国际药理学排名第一的《英国药理学杂志》报道，在多黏菌素硫酸盐的肾毒性方面：硫酸多黏菌素A＞硫酸多黏菌素B＞硫酸多黏菌素E（硫酸黏菌素）[1]。从而肾毒性更低的硫酸多黏菌素E（硫酸黏菌素）亦无需调整剂量。据复旦大学附属华

2021年神经外科中枢神经系统感染诊治中国专家共识(完整版)

2021年神经外科中枢神经系统感染诊治 中国专家共识(完整版) 对于怀疑CNSIs的患者，应首先进行MRI检查，而非常 规CT（高等级，强推荐）。➤对于怀疑脑脓肿的患者，应进 行增强MRI检查，同时可以考虑进行DWI和ADC检查以鉴 别颅内肿瘤坏死囊变（中等级，推荐）。 神经外科中枢神经系统感染（NCNSIs）是指继发于神经 外科疾病或需要由神经外科处理的颅内和椎管内的感染。这些感染类型包括神经外科术后硬膜外脓肿、硬膜下积脓、脑膜炎、脑室炎及脑脓肿、颅脑创伤引起的颅内感染、脑室和腰大池外引流术、分流及植入物相关的脑膜炎或脑室炎等。细菌性感染是CNSIs的主要类型。为了提高早期的确诊率，国内本领域 专家形成了NCNSIs的诊治专家共识，以供参考。 CNSIs的发生率和病原菌类型与手术类型、引流术和颅脑 创伤等因素有关。常见的病原菌包括革兰阴性菌、革兰阳性菌及真菌，其中厌氧菌是脑脓肿常见的致病菌。CNSIs的临床症状和体征包括全身感染症状、颅内压增高症状、意识和精神状

态改变、癫痫和下丘脑垂体功能降低症状等。典型体征包括脑膜刺激征以及分流术后感染体征。 对于神经外科术后患者，出现发热、意识水平下降以及全身感染表现，并排除神经系统之外的感染灶，要考虑CNSIs。对于脑室或腰大池—腹腔分流术后患者出现分流管皮下潜行部分红、肿、压痛，以及不明原因腹膜炎症状和体征，要高度怀疑分流管术后相关感染。 CNSIs的影像学表现依据感染部位和分期而有所不同。对于脑膜炎患者，常规CT表现不明显，部分患者强化后可见脑膜和脑皮质增强信号，但无增强表现也不能排除诊断；而脑炎患者MRI早期变化比CT更加敏感，故应首先考虑行MRI检查协助诊断。对于脑脓肿患者，增强MRI是寻找和定位脑脓肿最敏感的检查，增强CT可以显示脓肿典型的环形增强病灶和低密度脓腔。MRI弥散加权成像（DWI）与表观扩散系数（ADC）对鉴别包膜期脑脓肿与颅内肿瘤坏死囊变的意义较大。

神经外科患者围手术期抗菌药物应用时间的调查分析

神经外科患者围手术期抗菌药物应用时间的调查分析 摘要：目的：探讨神经外科患者围手术期预防性使用抗菌药物的时间分布，评价其合理性。为进一步加强抗菌药物临床应用管理提供依据。方法：调查2012年11月～2014年12月神经外科的所有手术患者，分析评价手术患者围手术期抗菌药物使用存在的问题，并分析其与手术部位感染的相关性。结果：神经外科抗菌药物预防性使用率为69.1%，I类切口手术用药不合理率高，预防用药时机不合理，且术后用药时间较长。发生手术部位感染28例，感染率为2。74%。结论：需加强神经外科患者围手术期预防性使用抗菌药物的用药监测，促进合理用药。关键词：神经外科；患者；围手术期；抗菌药物应用；调查分析 手术部位感染是神经外科患者术后常见的并发症之一，手术切口感染给患者预后产生严重影响。有报道，神经外科手术感染发病率为1%～8%，这是由于手术破坏了脑膜、血脑屏障等保护组织，易导致缺乏抗体和抗炎细胞的脑脊液感染。抗菌药物用于神经外科手术患者必不可少，但临床上的不合理应用可能会导致细菌产生耐药，造成严重的不良用药后果。为贯彻执行卫生部“关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知”，提高医疗工作者合理应用抗菌药物的水平.本文对我院神经外科患者围术期临床应用的抗菌药物的特征进行分析，旨在为抗菌药物的临床合理应用提供依据。 1 资料与方法 1．1一般资料 选择我院神经外科2012年11月～2014年12月的所有择期和急诊手术患者共1021例，其中男性656例，女性365例；年龄1～94（43.42±19.02）岁。其中Ⅰ类切口手术406例，Ⅱ类切口手术181例，Ⅲ类切口手术274例，Ⅳ类切口手术160例。 1.2 调查方法 设计调查表，记录患者资料及围手术期抗菌药物使用情况。患者资料主要包括姓名、性别、年龄、病历号、入院时间、出院时间、诊断、手术名称、手术起止时间和切口等级。用药情况包括抗菌药物名称、用法、用量，给药时机及用药起止时间。用Excel软件进行数据录入和处理。 1.3 评价标准 抗菌药物应用时间合理性评价标准参考卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》、《新编药物学》第17版、药品说明书和神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识（2012）。见表1。 1.4 统计学分析 采用统计学软件包SPSS16.0建立数据库，并进行统计学分析。计数资料以绝对数表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05认为差异具有统计学意义。 3 讨论 在临床上，抗菌药物是有效预防并控制感染的一种必备药物，同时也是临床应用最为普遍的一大药物。据相关调查显示，用于预防的抗菌药物应用总量大约占总用量的30～40%，但有些情况下却是可以不用应用的。比如对于临床上的心力衰竭、昏迷与休克患者，普遍需常规应用抗生素以有效预防肺部感染情况的出现，而部分医院也将外科术后应用链霉素与青霉素作为常规医嘱，因为预防性抗菌药物的应用，可明显减少相关外科手术后各种感染情况的发生。然而，对于一些常见清洁型手术，一般无需应用抗菌药物。而对于临床神经外科，若患者抵抗力较低、需行开放性颅脑损伤或脑室引流术等手术的，合理应用抗菌药物很有必要。 抗菌药物的选择：头孢类抗生素使用率为82.7%，其中主要为三代头孢抗生素，在联合应用上多为头孢类和硝基咪唑、头孢类和喹诺酮类的联用，联用及剂量基本合理，但在Ⅰ、Ⅱ类切口患者属预防性应用，三代、四代头孢类和联用为过度应用。

神经外科脑脊液外引流中国专家共识(完整版)

神经外科脑脊液外引流中国专家共识（完整版） 脑脊液外引流是神经外科临床最常用的治疗技术之一，特指将脑室或腰大池内的脑脊液向体外密闭系统持续引流，包括脑室外引流（EVD）和腰大池外引流（LD）。其主要目的是将血性或污染的脑脊液外引流到颅外，有时也用于监测和控制颅内压以及经引流管注射药物。美国平均1年约有4万余次EVD，而我国目前没有统计数据，但EVD和LD也广泛用于我国神经外科。 一、外引流的分类 EVD和LD系统由体内引流管和体外引流装置组成。理想的外引流系统应具有设计安全合理，安装和使用简单、材质柔软和组织相容性好以及较少发生并发症等特点。大部分引流管的内径为1.0-2.5mm，外径为2.0-4.0mm。引流管材质可分为硅胶、聚氯乙烯（PVC）、聚氨脂和浸渍了抗菌素的硅胶等几种。它们各有特点：硅胶管柔软、顺应性好，有弹性且可弯折，能最大程度减少放置、经导管治疗和取出等操作造成的组织损伤；聚氯乙烯和聚氨脂管较硬，顺应性比硅胶管差，但价格低廉。克林霉素和利福平等抗菌药物浸渍的硅胶导管已被证实可显著降低脑脊液细菌 培养阳性率（抗菌药物浸渍组1.3％与对照组6.6％，P<0.0001），并显著延迟EVD相关颅内细菌性感染的发生的中位时间（抗菌药物浸渍组35d 与对照组10d，P=0.0091）。

EVD和LD的外引流系统通常是靠脑脊液自身压力来调节引流量大小，但临床已开始应用可调节流量和监测颅内压的新型外引流系统。该系统借助电动引流泵控制脑脊液流量，可设置每小时流量，具有自动报警、避免颅内压大幅波动、有效避免过度引流或引流不足的作用。它可实时监测脑室内压和颅内压波形，可用来判断脑顺应性。 二、适应证与禁忌证 （一）适应证 1. EVD适应证：EVD的主要目的是释放脑脊液、监测颅内压和必要的药物治疗，主要包括：（1）急性症状性脑积水或脑出血的脑脊液释放和外引流，如伴意识下降的脑出血和脑室出血、因动脉瘤性蛛网膜下腔出血或颅内占位导致的急性梗阻性脑积水；（2）急性脑损伤的脑室内颅内压监测和治疗性脑脊液外引流；（3）神经肿瘤围手术期预防小脑幕切迹上疝和术前松弛脑组织；（4）正常压力脑积水测定脑脊液压力和脑脊液释放试验；（5）蛛网膜下腔出血的抗脑血管痉挛治疗；（6）脑室炎、脑膜炎的抗菌药物或其他疾病的经脑室药物治疗。 颅内压监测的适应证：（1）所有有望挽救生命的颅脑创伤（心肺复苏后GCS 3-8分），并有脑血肿、挫伤、肿胀、脑疝或基底池受压等异常

2022外科常见腹腔感染多学科诊治专家共识(全文)

2022外科常见腹腔感染多学科诊治专家共识（全文） 摘要 腹腔感染是临床常见的急危重症之一，其诊治涉及外科、重症医学、感染、检验、临床药学等多个学科，包括局部病灶处置、病原学检测、抗菌药物合理应用及因感染导致的全身各系统异常状况纠正等过程，具有特殊性及复杂性。本共识参考国内外最新进展并结合临床经验，以问题为导向，以循证为基础，对急性阑尾炎、上消化道穿孔、下消化道穿孔、急性胆道感染、肝脓肿、重症急性胰腺炎、胰瘘、胆瘘、吻合口瘘、内镜诊治后消化道穿孔等外科常见腹腔感染的诊断、病原学检测、外科及抗菌药物治疗等临床热点问题进行评述，并根据证据等级提出诊治相关的推荐意见，旨在规范外科常见腹腔感染的诊疗行为，在临床决策、抗菌药物应用等方面为临床医师提供参考及指导，以提高诊治水平并改善患者预后。 腹腔感染（intra-abdominal infection，IAI）是临床常见的急危重症，发病率和病死率均较高。多种腹部疾病可致腹腔感染，如急性阑尾炎、急性胆囊炎、各种原因导致的消化道穿孔、术后并发症及创伤等。作为临床热点问题，腹腔感染的诊治受到各学科的关注与重视，涉及局部病灶处置、病原学检测、抗菌药物合理应用及因感染导致的全身各系统异常状况的纠正等。 国内外腹腔感染相关指南和共识多以学科为中心，侧重腹腔感染某一方面的诊治，缺乏多学科综合诊治的相关内容；此外，由于病原学特

征的变化及抗菌药物的研发，治疗理念与手段等均有较大进展与丰富。为体现学科进展，并为临床腹腔感染的多学科综合诊治提供参考及指导，中华医学会外科学分会、中国研究型医院学会感染性疾病循证与转化专业委员会、中华外科杂志编辑部组织国内普通外科、重症医学科、感染科、检验科、临床药学等多学科专家，参考国内外近期文献并结合临床经验共同制订本共识，以循证为基础，以问题为导向，对常见腹腔感染诊治的若干热点问题逐一评述，以期提高腹腔感染的诊治水平。 本共识参考美国内科医师协会临床指南委员会发布的推荐等级评估系统评价证据等级并提出指导性建议。 一、腹腔感染的定义与分类 狭义的腹腔感染一般指腹膜炎和腹腔脓肿；广义的腹腔感染泛指腹部感染性外科疾病。根据感染发生地点的不同，分为社区获得性腹腔感染和医院获得性腹腔感染。社区获得性腹腔感染包括化脓性阑尾炎、消化道穿孔合并腹膜炎等；医院获得性腹腔感染包括术后吻合口漏继发腹腔感染、胰腺炎合并胰周感染、手术部位感染（器官-腔隙感染）等。 据病因的不同，腹腔感染分为原发性腹膜炎和继发性腹膜炎。前者亦称自发性细菌性腹膜炎，在没有内脏破损的情况下，细菌由胃肠道移位所致。继发性腹膜炎指由各种原因所致的消化道穿孔、损伤或坏死等对腹腔造成的直接污染，如阑尾炎穿孔、溃疡穿孔、肠扭转致肠坏

【首发】抗菌药物PKPD理论临床应用专家共识（六）

【首发】抗菌药物PKPD理论临床应用专家共识（六） 本文刊于：中华结核和呼吸杂志, 2018,41(6) : 409-446 作者：中国医药教育协会感染疾病专业委员会 2018年版 抗菌药物药代动力学/药效学(pharmacokinetic/pharmacodynamic，PK/PD )理论对于指导临床抗菌药物合理应用的重要性不断得到关注。2016年美国感染性疾病学会/美国胸科协会(IDSA/ATS)联合发布的医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎(hospital－acquired pneumonia/ventilator－associated pneumonia，HAP/VAP)指南中，在学术界首次强调医生不应按药品说明书用药，而应根据抗菌药物的PK/PD用药。这种说法我们并不完全赞同，但却足以提示了抗菌药物PK/PD对于指导临床治疗的重要性。 在目前细菌耐药迅速变迁、新抗菌药物研发严重滞后的情况下，PK/PD理论的临床应用是发挥现有抗菌药物治疗潜力的可靠策略之一，务必给予足够的重视。近年来关于抗菌药物PK/PD的研究进展迅速，研究发现重症感染患者与健康人的PK/PD数据明显不同，为此国外相关指南做出了相应修改。感染性疾病的诊治需要多学科的协作，临床医师需要掌握足够的临床药理学知识指导临床治疗，但目前我国尚缺少完整统一的关于抗菌药物PK/PD的专家共识。 中国医药教育协会感染疾病专业委员会(IDSC)是国内聚集了众多知名专家、多学科联合共同从事感染疾病研究与诊治的学术组织，领衔制定并推广本共识责无旁贷。我们在大量循证医学信息的基础上，

广泛征求多学科专家的建议，制定了本共识。殷切希望通过本共识的发布与推广，进一步提高我国临床医生抗菌药物的应用水平。 第三部分重症感染、急性器官功能不全 对抗菌药物PK/PD的影响与给药方案优化 六 持续肾脏替代治疗(CRRT) CRRT已广泛应用于重症患者，药物是否通过CRRT被清除、影响CRRT时抗菌药物是否需要调整、怎么调整，是临床医生面临的重要问题[77]。 (一)CRRT时需考虑调整剂量的抗菌药物的特性 一般情况下，水溶性、PB低、Vd小、相对分子质量小、主要经过肾脏代谢的药物容易在CRRT被清除，需要调整剂量；反之，不经过肾脏代谢、PB高、脂溶性和Vd大、相对分子质量大的药物，CRRT 对药物的清除有限，一般不需要调整剂量[96]。

广泛耐药革兰阴性菌感染抗菌药物治疗及医院感染控制：中国专家共识

广泛耐药革兰阴性菌感染的实验诊断、抗菌治疗及医院感染控制：中国专家共 识 细菌耐药性已成为影响人类健康的主要威胁之一。广泛耐药（extensively drug resistant，XDR）是指除对1、2类抗菌药物敏感外，细菌对几乎所有类别抗菌药物不敏感的现象。XDR常发生于革兰阴性杆菌（XDR革兰阴性菌以下简称为XDR-GNB），常见菌种有：肠杆菌科细菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌。用于XDR细菌感染的有效治疗药物很少，且缺乏大系列的临床对照研究资料。抗菌药物单药治疗（包括多黏菌素类及替加环素）的疗效往往并不满意，多需要联合用药。由于XDR 细菌感染多发生于有严重基础疾病、免疫缺陷和/或长期反复使用广谱抗菌药物的患者，导致预后差，成为当前细菌感染领域极为棘手的问题。本共识经国内有关感染病诊治的临床、微生物学及临床药理学专家们的多次深入讨论、修改而形成，期望有助于XDR 细菌感染的临床诊治。 需要注意的是，临床标本特别是痰标本中分离到XDR-GNB者，应首先区分其为感染抑或定植，本共识仅适用于XDR-GNB 感染患者，定植者无使用抗菌药物指证。 1 多重耐药（MDR）、XDR、全耐药（PDR）的定义 2012年由欧洲与美国疾病预防控制中心（CDC）共同发起，欧美多国专家参与制定了一个MDR、XDR 及PDR 定义的共识，目前国内外多参照此共识对不同程度细菌耐药进行定义。耐药是指获得性耐药，不包括天然耐药（如铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌对头孢噻肟为天然耐药）。 MDR：对在抗菌谱范围内的3类或3类以上抗菌药物不敏感（包括耐药和中介）。在推荐进行药敏测定的每类抗菌药物中，至少1个品种不敏感，即认为此类抗菌药物耐药。 XDR：除1～2类抗菌药物（主要指多黏菌素类和替加环素）外，几乎对所有类别抗菌药物不敏感（抗菌药物类别耐药的确定同MDR）。 PDR：对目前临床应用的所有类别抗菌药物中的所有品种均不敏感。 由于不同时期、不同国家使用的抗菌药物品种不同，PDR、XDR的概念是动

神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识(最全版)

神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识(最全版) 医院感染(hospital－acquired infection, HAI)是神经外科患者常见并发症，不仅影响患者的预后及转归，同时增加医疗费用，延长住院时间，给患者和社会带来巨大的经济负担[1]。为规范神经外科患者医院感染的诊治工作，中华医学会神经外科学分会、中国医师协会重症医学医师分会和中国病理生理学会危重病医学专业委员会共同组织了国内35位相关领域专家学者，并成立了由5位专家组成的编写秘书组，对近年来神经外科医院感染的流行病学、病原学及耐药现状、临床诊断和治疗的最新文献进行了分析，最终形成《神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识(2012)》(以下简称共识)，供临床医务人员参考。 一、神经外科医院感染总论 1．神经外科医院感染发生率与常见部位： 医院感染是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。但不包括入院前已出现或入院时已存在的感染[2]。美国疾病控制与预防中心(CDC)规定医院感染为患者在住院48 h以后发生的感染[3]。(1)神经外科医院感染发生率：神经外科患者具有病情重、住院时间长、手术创伤大、侵入性操作多、昏迷及卧床时间长等特点，因此医院感染发病率较高。近期临床研究显示，我国神经外科医院感染患病率在6.37%～9.60%[1,4,5]，高于同期平均医院感染患病率的3.23%[1]。神经外科重症监护病房(ICU)的医院感染患病率更高，约为20%，这是因为ICU患者病情更重，侵入性医疗操作更多，且ICU病

房较易发生耐药菌株流行，更易发生感染[6,7,8]。(2)神经外科医院感染常见部位：神经外科医院感染主要包括下呼吸道感染、泌尿道感染、手术部位感染等。一项荟萃分析对38 834例神经外科住院患者的分析显示：呼吸道感染占神经外科医院感染的54%，泌尿道感染占14.0%，手术部位感染为13.2%，血源性感染为2.8%[9]。本共识就神经外科医院感染中最常见的医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP)和手术部位感染(surgical site infection , SSI)的病原菌分布及抗感染治疗进行详细阐述。 2．神经外科医院感染常见病原菌与耐药现状： (1)神经外科常见病原菌：神经外科医院感染病原菌包括革兰阴性菌、革兰阳性菌和真菌，以前两者为主。革兰阴性菌约占神经外科医院感染病原菌的59.8%～80.3%[5,10,11]，其中铜绿假单胞菌、大肠埃希菌最常见，其次为肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌等[4,7,10,11,12]；革兰阳性菌占神经外科医院感染病原菌的15.1%～43.1%[5,10,11,13]，主要是凝固酶阴性葡萄球菌以及金黄色葡萄球菌[4,7,10,11,12]。HAP的主要致病菌中，革兰阴性菌以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和不动杆菌属最常见，革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌最为常见[13,14,15]。术后颅内感染以革兰阳性菌多见，占颅内感染分离菌的比例可达47.2%，革兰阴性菌约为45.7%[16]。脑脊液分离菌中最常见的包括凝固酶阴性葡萄球菌、鲍曼不动杆菌和金黄色葡萄球菌等[17,18]。(2)神经外科常见病原菌耐药现状：神经外科医院感染主要病原菌耐药情况严重。革兰阳性菌中，金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌对甲氧西林耐药率分别高达68%和93.3%[19]，对常用抗菌

中国神经外科重症管理专家共识(2020版)

中国神经外科重症管理专家共识（2020版） 意识评估（consciousness assessment）是神经重症医生临床诊疗活动的主要内容，但由于神经重症患者的特殊状态，准确评价患者意识存在一定难度。临床意识障碍（disorder of consciousness，DOC）评估经历了以下几个发展的阶段。 近十几年来，国内外神经重症医学经验积累和理念的更新，推动了我国神经外科重症管理的进步。2013年，中国神经外科重症管理协作组成立并发表我国第一部《神经外科重症管理专家共识（2013版）》。广大从事神经重症工作的医护人员不断掌握并深化相关神经重症医学知识和理念，规范医疗行为，提升了我国神经外科重症诊疗水平。神经外科重症医学是一门综合了神经外科学、重症医学、神经内科学、急诊医学、重症护理学、重症康复学等的交叉学科。多学科协作始终是神经外科重症医学的发展方向。 一、神经外科重症单元的定义、收治对象 （一）神经外科重症单元的定义 神经外科重症单元（neurosurgical intensive care unit，NICU）是指掌握了神经外科基本理论、基础知识和相关手术技能，同时又掌握了重症医学监测技术、重症医学理念的专科化多学科协作医疗团队，基于现代重症医学的理念，利用先进的监测技术、医疗设备和生命支持手段，对神经外科重症患者实施有效集中监测、诊断和治疗的医疗单元。 （二）神经外科重症单元的收治对象

中、重型急性脑血管病、重型急性颅脑损伤和脊髓损伤，中枢神经系统细菌性感染，癫痫持续状态，需要生命支持的围手术期神经外科患者、其他进展性神经系统重症患者等。 二、神经外科重症单元的配置条件 参考《中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南》（2006）等，NICU作为一个功能单位，应该具备符合条件的医护人员、独立的场所以及必要的设施和设备。 1．人员配置： 需要至少配备一名具备重症医学、神经科学理论和实践经验的副高级及以上医师全面负责诊疗工作。NICU医护人员应该接受过临床神经科学和重症医学的双重培训，掌握神经解剖、神经病理生理、常见神经外科疾病和并发症等知识；掌握重症医学基本理论、基础知识和基本技能；掌握颅内压监测技术、基本脑电生理学、脑血流监测技术等。护理人员与床位数配比数建议≥2∶1。有条件的单位可配备呼吸治疗师、电生理技师、康复理疗师、临床药师、营养师等。 2．环境配置： 建议NICU规模以8~10张/100张神经外科床位为宜，单床使用面积不少于15m2，床间距1 m以上，可配置满足患者不同体位变化要求的专用床。病房内采光明亮柔和，室温24℃左右，相对湿度60%左右。有独立的隔离房间，可根据

最新：抗菌药物药代动力学药效学理论临床应用专家共识(全文)

最新：抗菌药物药代动力学/药效学理论临床应用专家共识（全文） 近年来关于抗菌药物PK/PD的研究进展迅速，研究发现重症感染患者与健康人的PK/PD数据明显不同，为此国外相关指南做出了相应修改。感染性疾病的诊治需要多学科的协作，临床医师需要掌握足够的临床药理学知识指导临床治疗，但目前我国尚缺少完整统一的关于抗菌药物PK/PD的专家共识。中国医药教育协会感染疾病专业委员会(IDSC)在大量循证医学信息的基础上，广泛征求多学科专家的建议，制定了本共识。殷切希望通过本共识的发布与推广，进一步提高我国临床医生抗菌药物的应用水平。 本共识涵盖抗菌药物PK/PD理论相关概念，常见感染性疾病、慢性器官功能不全及低蛋白血症患者抗菌药物PK/PD的特点与给药方案优化，重症感染、急性器官功能不全对抗菌药物PK/PD的影响与给药方案优化三大内容，本文仅就第二部分进行阐述，感兴趣读者可订阅中华结核和呼吸杂志2018年第6期。 常见感染性疾病、慢性器官功能不全 及低蛋白血症患者抗菌药物PK/PD 的特点与给药方案优化 一、细菌性下呼吸道感染

下呼吸道感染是指各种病原体引起的气管、支气管和肺实质感染，最常见的是由细菌与非典型病原体引起的CAP和医院获得性肺炎(hospital－acquired pneumonia，HAP)。 (一)抗菌药物在下呼吸道组织的分布 了解常用抗菌药物在下呼吸道组织的分布，对于合理选择抗菌药物至关重要。大环内酯类、喹诺酮类、替加环素和利奈唑胺在呼吸道上皮衬液中的浓度高于血药浓度，见表8。 表8 常用抗菌药物的肺泡上皮衬液浓度/血药浓度

喹诺酮类药物在支气管黏膜或分泌物中的浓度高于血药浓度，而β－内酰胺类药物在支气管黏膜或分泌物中的浓度低于血药浓度的50%(表9)。 表9 常用抗菌药物的支气管黏膜或分泌物浓度/血药浓度 大环内酯类和喹诺酮类药物在肺泡巨噬细胞中的浓度高，而β－内酰胺类和氨基糖苷类等药物难以进入细胞内。常用抗菌药物的肺泡巨噬细胞浓度/血药浓度见表10。 表10 常用抗菌药物的肺泡巨噬细胞浓度/血药浓度

抗菌药物超说明书用法专家共识

前言 药品说明书是临床医师处方的最重要依据，但因药物在临床应用中不断有新的发现与经验积累，再加上药物临床注册试验周期长、药品说明书更新相对滞后，因此，超说明书用药有其科学性与合理性，在临床中往往是不可避免的，甚至有时也会成为挽救生命的唯一手段。与其他类药物相比，抗菌药物用于敏感细菌的超适应证用法或用于不够敏感细菌的超剂量用法更普遍、更常见。文献报道，在25个研究共7亿2千余万处方中，成人重症患者抗菌药物超说明书用法处方占19％～43％，普通门诊也占23％。可见抗菌药物的超说明书用法是一种在临床业已存在的较普遍的现象。 超说明书用法也称未注册用法(off-label uses，unlabeleduges，out of label uses or outside of labeling)，其内容包括超适应证、超剂量、超疗程、超适应人群及改变说明书中规定的 用药途径与用药间隔时间等。 2013版“赫尔辛基宣言”．在最后一节中强调指出：“医生在治疗患者时，如无已证实的有效方法或其他已知方法均无效时，当医生判断有挽救生命、恢复健康、减轻痛苦的可能，在征得患者或监护人同意后，参考专家建议可采用未经证实的方法”。而本共识推荐的用法均是经过临床实践证明较为安全有效的用法。目前，我国有关超说明书用药的法规尚不完善，医师选择超说明书用药将承担更大的风险。本共识的主要宗旨是给读者提供有参考价值的、常用且重要的抗菌药物超说明书应用的科学信息，并不涉及超说明书用法的批准程序，也不涉及婴幼儿、孕妇及哺乳期妇女等特殊人群。 临床医师应自始至终时刻权衡治疗对象的获益和风险，在遵守国家、地方政府和所在医院有关法律规定的基础上，参照本专家共识提供的信息，针对不同的治疗