循证医学重点大题

随机对照试验randomized controlled trial,RCT评估医学干预措施的金标准

2循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的研究证据制定关于个体病人的诊治方案。实施循证医学意味着医生要参酌最好的研究证据、临床经验和病人的意见进行临床决策。

实施循证实践的步骤：1. 提出需解决的实际问题2. 查索现有最好的证据3. 评估研究方法学方面的质量4. 评估结果的大小与可信度5. 评估研究结果的外推性 6. 综合证据、资源和价值取向, 做出决策。

治疗效果证据质量的分级：系统综述、随机试验、对照研究、病例系列、个人经验、基础研究。

常见的证据库：Medline、Cochrane Library、EBM Reviews、Clinical Evidence、Guidelines Clearing House。

随机对照试验系采用随机分配的方法，将符合要求的研究对象，分别分配到试验组或对照组，然后接受相应的试验措施，在一致的条件下或环境里，进行研究或观察试验效应，并用客观的效应标准，对试验结果进行科学的衡量和评价的试验设计。主要用于临床治疗性和预防性试验研究，探讨或比较某一新药的治疗措施，对疾病治疗和预防的效果，为正确医疗决策提供依据。

队列研究是将一个范围明确的人群按是否暴露于某可疑因素及其暴露程度分为不同的亚组，追踪其各自的结局，比较不同亚组之间结局的差异，从而判定暴露因子与结局之间有无因果关联及关联大小的一种观察性研究方法。是由因到果的研究，可用于病因学研究，

描述疾病的自然史，

研究某种疾病长期发生发展变动趋势，为制定新的预防规划和措施提供依据。

前后对照研究（before after study）前后对照研究常应用于治疗性试验，并对治疗前后的效果进行对比研究。

交叉试验（cross over design）交叉试验是对两组受试者使用两种不同的处理措施，然后互相交换处理措施，再将结果进行对照比较的设计方法。

病例对照研究是以确诊的患有某特定疾病的一组病人作为病例，以不患有该病但具有可比性的一组个体作为对照，通过询问、实验室检查或复查病史，搜集既往各种可能的危险因素的暴露史，测量并比较病例组与对照组中各因素的暴露比例，经统计学检验，若两组差别有意义，则可认为因素与疾病之间存在着统计学上的关联。在评估了各种偏奇对研究结果的影响之后，借助病因推断技术，推断出某个或某些暴露因素是疾病的危险因素，从而达到探索和检验疾病病因假说的目的。是一种回顾性调查研究，是一种从果到因的调查方法，用于致病因素或危险因素的调查，用于探讨影响疾病预后的因素。用于药物副作用研究。

横断面研究又称为现况研究，是研究特定时间或时期和特定范围人群中的有关变量（因素）与疾病或健康状况的关系，既是调查这个特定的群体中的个体是否患病和是否具有某些变量或特征的情况，从而探索具有不同特征的暴露情况与疾病或健康状况的关系。了解疾病的现况和描述疾病的分布；了解影响疾病分布和健康状况的相关因素；衡量人群患病程度和健康水平，及早发现患者；对疾病和人群健康水平变动趋势和致病因素对人群的危害做出评估；评价疾病防治和有害健康行为的干预效果；为卫生决策的制定和卫生资源的合理利用提供依据。

叙述性研究是研究者将即成的事实的现成临床资料，加以叙述描写，统计分析，得出结论。论文形式包括一般的病例分析，个案报告，杂志中评价、评述，编者的话，专家经验谈等。

缺点是科研论证力弱。

系统评价是一种全新的文献综合评价临床研究方法，是针对某一临床具体问题，系统全面地收集全世界所有发表或未发表的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，去粗取精，去伪存真，得出综合可靠的结论。

临床决策是临床工作者针对具体病人，遵循国内外最先进的证据，结合卫生经济学观点和病人意愿决定病人治疗和处理的过程。是一种定量权衡各种备选方案利弊，选择最佳方案和措施的分析方法。

临床证据手册由专家对各种原始研究和二次研究进行严格评价后汇总撰写，对临床医生应用证据具有指导意义。如《临床证据》（《Clinical Evidence》）就是由英国医学杂志出版，主要针对临床常见病、多发病有无证据及证据强度评价的一部临床证据手册。

卫生技术是指用于疾病预防、筛查、诊断、治疗和康复及促进健康、提高生存质量和生存期的技术手段。卫生技术评估是对卫生技术的技术特性、安全性、有效性（效能、效果和生存质量）、经济学特性（成本—效果、成本—效益、成本—效用）和社会适应性（社会、法律、伦理等）进行系统、全面地评价，为各层次决策者提供合理选择卫生技术和证据。

证据的来源：数据库(互联网在线数据库、公开发行的CD、循证医学中心数据库等)、杂志、指南及专著等。

系统评价的步骤和方法：1.提出问题2. 确定系统评价目的，制定计划书3. 检索并选择文献

4. 对纳入的文献进行质量评价

5. 收集资料

6. 分析资料、形成结果

7. 解释结果

8. 系统评价的改进与更新。

证据的强度等级：1。系统评价和Meta-分析2.有明确结论的RCT 如：可信限范围不包含临床意义的临界值3.未得到明确结论的RCT如：点估计值提示有临床意义，但可信限范围包含了临界值4.队列研究5.病例对照研究6.横断面研究7.病例报告

偏倚的种类：1发表偏倚（publication bias）、发表偏倚定义具有统计学显著性意义的研究结果较无显著性意义和无效的结果被报告和发表的可能性更大。产生原因医学文献中发表偏倚的问题相当严重，如果meta分析只是基于已经发表的研究结果，可能会夸大疗效，甚至得到一个虚假的疗效。2定位偏倚（location biases）、定位偏倚定义在已发表的研究中，阳性结果的文章更容易以英文发表在国际性杂志，被引用的次数可能更多，重复发表的可能性更大，从而带来文献定位中的偏倚。产生原因英语偏倚（English language bias）、文献库偏倚（Database bias）

3引用偏倚（citation bias）、引用偏倚产生原因支持阳性结果的研究比不支持的研究可能更多地被作为参考文献加以引用、杂志的知名度对文章的引用也会产生影响

4多次发表偏倚（multiplepublication bias）多次发表偏倚产生原因阳性结果的研究更容易多次发表或作为会议报告，这就使得这些文章更容易被查到并纳入Meta分析中、Meta分析中如果包括重复数据会高估疗效

5有偏倚的入选标准（biased inclusion criteria）有偏倚的入选标准产生原因通常文献入选标准由熟悉所研究领域的调查者来制定，那么这个标准就可能受调查者知识的影响，对入选标准的处理可能导致某些阳性结果的研究被选择，而阴性结果的研究被排除

偏倚的检查Meta分析检查上述偏倚的最佳途径。先根据一个基本的入选标准收集全部的研究，再考虑不同的入选标准进行彻底的敏感性分析

检查偏倚的程度漏斗图分析（funnel plots）、计算失效安全数（fail-safe number，Nfs）

原始研究证据:随机对照试验、交叉试验、队列研究、前后对照研究、病例对照研究、非传统病例对照研究、横断面调查设计、非随机同期对照试验及叙述性研究等

循证医学：指临床医生在获得患者准确临床依据前提下，根据自己临床经验和知识技能，分析并抓住患者主要临床问题，应用最佳和最新科学证据，作出科学诊治决策，联系具体医疗环境，并取得患者合作和接受，以实践这种诊治决策的具体医疗过程。

Meta分析：对目的相同、性质相近的多个

医学研究（发表或未发表）进行的一种定量综合分析。包括提出研究问题、制定纳入及排除标准、检索相关研究、汇总基本信息、综合分析并报告等在内一系过程。森林图（forest plot）：由多个原始文献效应量及其95％可信区间绘制而成。横标为原始文献编号，纵标效应量，可用于描述每个

系统评价（系统综述）:一种严格评价文献方法，它针对某一具体临床问题，采用临床流病学，减少偏倚和随误原则和方法，系统、全面收集全世界所有已发表或未发表临床研究结果，筛选符合质量标准文献，进行定性分析或定量合成，获得较为可靠结论。

漏斗图：以样本含量（或效应量标准误的倒数）为纵标，以效应量（或效应量对数）为横标所绘制的散点图就是漏斗图。①数量多，精度低小样研究，分布在漏斗图的底部呈左右对称；数量少、精度高大样研究，分布顶部，向以合并效应量为中心的位置集中；②当存在发表性偏倚时（绘制漏斗图，计算安全系数识别），漏斗图表现为不对称分布；③绘制漏斗图需要纳入较多的研究个数（5个以上）。

药品不良反应的判断方法：

1.开始用药的时间与不良反应出现的时间有无合理的先后关系（时序性）。

2.所怀疑的不良反应是否符合该药品已知不良反应的类型。

3.停药或减量后，反应是否减轻或消失(去激发试验）。

4.再次接触可疑药品是否再次出现同样的反应(再激发试验）。

5.所怀疑的不良反应是否可用并用药的作用、病人的临床状态或其他疗法的影响来解释(混杂因素）。

药物不良反应证据真实性的评价：

①研究设计的科学性；②测量及其质量控制方法是否恰当；③对研究对象的随访是否足够长；④对危险的研究结果是否符合病因推断的一般规律。

对患者特殊病情尚无完全对应的研究证据可以参照，是否循证医学原则不适用于该类情况呢？

1、我们面对的患者是否与研究证据中纳入的患者差异很大，以至研究结果不能用于这个患者（量与质不同——差异原因）。

2、研究的干预措施可行性如何，患者对某种疗法的费用能否承受，本医院是否有相应的药物或能否开展相应的技术。

3、治疗措施对患者是否利大于弊；如果不治疗，会有什么后果发生，治疗以后是否利大于害；应该推广利大于害的疗法而不是只考虑药物的效果而忽略其导致副作用的一面。

4、考虑患者的价值观及对疗效的期望：应将各种疗法的利弊、效果、副作用、价格等告知患者或家属，并征求其意见。

。

如何对临床研究证据进行分级?

①有关干预评价的证据：按证据强度分为五级：一级证据：多个随机对照试验的系统评价；二级证据：单个样本量足够的RCT；三级证据：设有对照组但未用随机方法分组的研究；四级证据：无对照的系列病例观察；五级证据：专家意见、传统综述、病例报告。②有关诊断评价的证据：一级证据：对恰当的患病人群采用与金标准诊断进行盲法比较检验的高质量研究；二级证据：具有下列一项或二项的研究：a 疾病谱较窄的患病人群b有金标准但未采用盲法c采用病例对照研究。三级证据：有上述中的三条。四级证据：专家意见。循证医学中诊断性试验常用的指标:

①敏感度SEN：诊断性试验检测为阳性的

病例在用金标准确定为“有病”的病例中所占的比例。敏感度愈高，则假阴性（漏诊率）的病例愈少，有助于排除相应的疾病。②特异度SPE：诊断性试验检测为阴性受试者在用金标准确定为“无病”的受试者子中所占的比例。特异度愈高，则假阳性（误诊率）的病例愈少，有助于确定诊断。③患病率PREV：在诊断性试验检测的全部病例中，真正有病患者所占的比例。在级别不同的医院中，某种疾病的患者集中程度不同，故患病率差别大，从而影响阳性预测值的结果。④阳性预测值+PV：诊断性试验检测为阳性的全部病例中，用金标准确定为“有病”的病例所占的比例。⑤阳性似然比+LR：诊断性试验中，真阳性在“有病”患者中的比例与假阳性在“无病”例数中比例的比值。表明诊断性试验阳性时患病与不患病机会的比值，比值愈大，则患者患病的概率愈大。

最佳临床证据的特征：

①真实性：设计方案、研究对象、组间比较、干预措施、终点指标、统计方法，等；

②重要性：有无临床应用价值；③实用性：病人的实际情况、医疗条件、医务人员的知识技能、患者的接受程度和社会经济状况的承受能力。

循证医学的研究步骤：

①提出所要解决的问题。②对文献中的证据进行检索，收集证据。③证据的评价。④将证据与患者的个体因素结合做出医疗决策并予以实施。⑤对整个医疗过程的总体评价以提高下一次循证医疗的水平。Meta分析的研究设计：

①提出问题及立题：如探讨“使用激素预防新生儿肺透明膜病”②规定文献纳入和剔除标准：研究设计类型、研究抽样地点，文献发表所用语言，研究个体选择条件，等。

③检索所有相关研究文献④筛选出符合纳入标准的所有相关研究并进行严格评价⑤收集与提取必要的数据信息⑥制定综合定量分析的内容、指标和效应尺度⑦异质性检验：固定和随机效应模型。⑧合并效应量的估计及统计推断⑨敏感性分析：通过选择不同模型或排除某项研究，考察Meta 分析的稳健性。

预测值（predictive value）：在已知试验结果为阳性或阴性条件下，表现有病或无病概率，又称诊断价值。

金标准（Gold Standard）：指可靠的、公认的、能正确地将有病和无病区分开的诊断方法。

似然值：阳性似然比（+LR)是诊断性试验

的真阳性率[a/(a+c)]与假阳性率[b/(b+d)]之间的比值；真阳性率愈高，阳性似然比愈大。

随机化：每个病人有同等机会进入治疗组或对照组，是评估治疗试验时第一条且最重要标准。

非随机化：预后较好病人常被分配到治疗组，结果出现假阳性结果

盲法（blindness）：病人、医师或研究者不知病人接受治疗药还是对照药，临床研究最好采用双盲。

安慰剂(placebo)：在新药试验中，常给对照组服用在外观、气味与考核药物相同但没药理作用的安慰剂。仅用于目前缺乏有效治疗措施的临床治疗性研究或新药I期临床。

Meta 分析目的：

1增加统计效能。单个临床试验往往因样本量太小，难以肯定或排除某些相对较弱药物作用。2实现不一致研究结果间的定量综合。3增加效应量的估计精度。

循证医学实践方法：①找准重要临床问题②检索有关医学文献③严格评价检索结果④应用最佳证据⑤总结经验教训。

循证医学的重要发展历程

①1956美国，新生儿氧气，（Randomized control trial、RCT）②20.60’，Feinstein A, Sackett DL倡导，临床流行病学

③1972，Archie Cochrane 倡导，评价试验

④20.80’，Meta分析应用于医学领域

⑤1984，加拿大McMaster,文献评价原则，EBM⑥1992，英国，第一个世界临床证据研究与评价中心－Cochrane中心⑦1993, 9个国家，组成Cochrane 协作网⑧1999，中国循证医学中心正式成立。

灵敏度（Se）意义：

判断病人能力①Se↑早发现、早诊断和治疗。②疾病早期，患者现疑患几种病，

Se↑检查结果为阴性, 利于鉴别诊断（高灵敏度（-），排除疾病）③高Se发现稀有病例，漏诊率↓④高Se以防漏诊，病死率高的疾病。

特异度（SP）意义：

判断非病人的能力：①误诊率↓②Sp↑试

验结果为阳性，利于肯定相应疾病假阳性导致病人痛苦、经济损失。

病因学研究：

①随机对照试验：随机分组后，被动暴露，前瞻研究；②队列研究：按暴露情况自然分组后，随访观察；③病例对照研究：按患某病情况分成病例组和对照组，回顾性研究，应用较普遍；④横断面研究：属描述性资料，在某一时点或一个较短时间区间内收集的，客观反映这一时点疾病分布，及人们某些特征与疾病间关联。又称现况研究或现况调查、患病率调查。

期刊：

①British Medical Jounral 《临床证据CE)；

②BMJ和美国内科医生学院(ACP)联合主办《循证医学杂志(EBM)；③美国卫生健康研究与质量机构、医学会、卫生健康计划协会《国立指南库(NGC)；④ACP和美国内科协会《美国医师学会杂志俱乐部；⑤循证护理杂志英国皇家护士学院和BMJ联合主办；⑥循证卫生保健杂志英。

①公开发表文献或报告中方法学与结果部分的文字描述数据；②公开发表文献或报告中的表格信息和图形信息；③未公开发表的文献或报告资料

叙述性文献综述与系统评价的联系：

①两者都是对临床研究文献的分析和总结；

②叙述性文献综述常常涉及某一个问题的

多个方面，也可涉及某一个方面的问题；

系统评价则集中研究一个十分具体的临床

问题。③叙述性文献综述有助于了解某一

个疾病的全貌，而系统评价则有助于解决

疾病诊断或治疗中的某一个具体问题。④

叙述性文献综述的主要缺点是主观性强，

容易产生偏倚和误差。

如何对病因危险因素进行分析与评价：

①根据真实性的病因证据采用特异性干预。

②根据因—果效应的证据指导临床决策。

③因-果证据的应用，应兼顾社会效益及社

会的需要。

如何保证研究的真实性：

要对以下的各个方面进行评价：1研究方法的论证强度过；2偏倚的控制（测量性偏倚，回忆偏倚，选择性偏倚，混杂偏倚）3随访时间及失访率；4病因与危险因素因果效应的先后顺序；5因果关系的相关程度；6所

论证的因果关系是否符合流行病学的规律；7所论证的因果关系是否有充公分的生物学依据；8病因和危险因素的因果效应在不同研究中是否有一致性。

循证医学中诊断性试验常用指标：评价标准：真实性、可靠性、收益、

se、sp、+pv、-pv、AC

失安全数：评价发表性偏倚的作用强度，

相当回答“需新增多少个无统计学意义的研究，才使合并效应量无统计学意义？值

↑，发表性偏倚↓。

临床研究证据的主要来源：数据库、网站、期刊和专著

二分类变量资料：相对危险度RR；比值比OR

敏感度↑、漏诊率↓、误诊率↑；可靠性指标：变异系数:计量资料；符合率:计数资料；Kappa值。筛检试验更注重效益：1.新发现病例数2.早期发现病例对预后的

改善程度3.成本效益和成本效果分析4.预

测值。

评价系统评价的原则

盲法的应用

单盲（single blind）研究对象不知分组

情况

双盲（double blind）研究对象、研究者不知分组情况

三盲（triple blind）研究对象、研究者、负责资料收集者不知分组情况

①灵敏度(sensitivity)：又称真阳性率，指实际有病者中，被试验正确判定为病人的比例。

灵敏度：Sen =a/(a+c)×100%它反映该项试验正确检出病人的能力。

②特异度(Specificity)：又称真阴性率,指实际无病者中，被该试验正确判定为非病人的比例。

特异度：Spe =d/(b+d)×100%它反映该项试验正确排除患某病的能力。

③准确度（accuracy）：又称符合率。指诊断性试验检测为真阳性和真阴性在总受检例数中的比例。

准确度Acc =(a+b)/(a+b+c+d)×100%其值越大，反映诊断试验检测结果越接近于真实情况。

④假阳性率（false positive）：又称误诊率,指在无病者中，被该试验错判为有病的比例。

假阳性率=b/(b+d)×100%.其值越大，反映该项试验误诊者越多。特异度和误诊率互补。

⑤假阴性率（ false negative ）：又称漏诊率指有病者中，被该项试验错判为无病的比例。

假阴性率 =c/(a+c)×100%.其值越大，反映该项试验漏诊者越多。灵敏度和漏诊率互补。

⑧阳性似然比（positive likelihood ratio）即诊断试验中，真阳性率与假阳性率的比值。

阳性似然比：(a/(a+c))/(b/(b+d))

表明诊断试验阳性时患病与不患病机会的比值，比值愈大则患病的概率愈大。

⑨阴性似然比（ negative likelihood ratio ）即诊断试验中，假阴性率与真阴性率的比值。

阴性似然比：(c/(a+c))/(d/(b+d))

表明诊断试验阴性时，患病与不患病机会

的比值

一、循证医学实践（循证实践）的组成部分：临床医生、患者、最佳的和最新的科

学证据、医疗环境。

二、实践循证医学（循证实践）的基本条件：

1.政府的需要、支持和宏观指导

2高质量的证据、高素质的医师和患者的参与

3必要的硬件设备

4.明确目的，准确定位，学以致用，持之以恒

三、基本步骤和方法：

1.确定拟弄清的临床问题

2.检索有关的医学文献

3.严格的文献评价

4.应用最佳成果于临床决策

5.总结经验与评价能力

四.循证医学实践（循证实践）的目的：

?加强临床医生的临床训练，提高专业能力，紧跟先进水平

?弄清疾病的病因和发病的危险因素

?提高疾病早期的正确诊断率

?帮助临床医生为患者选择治疗措施，指导合理用药

?改善患者预后

?促进卫生管理决策

五、循证医学实践（循证实践）对临床医

学的影响：

?促进临床教学水平的提高

?促进临床医疗决策科学化

?发掘临床难题，促进临床与临床流行病学科学研究

?提供可靠的科学信息，有利于卫生政策决策的科学化

?有利于患者本身的信息检索，监督医疗，保障自身权益

。

八、提出问题过程中应注意的问题：

1、问题的来源：病史和体格检查、病因、临床表现、鉴别诊断、诊断性试验、预后、治疗、预防

2、问题难以清楚表达：找出障碍所在，分两步构建问题

3、问题多而时间少：选择应优先回答的问题

4、确定问题的范围：应考虑所具有的资源和条件、临床意义、研究质量。

九、临床研究证据（临床证据）的分类

按研究方法分类：原始研究证据、二次研究证据

二次研究证据：系统评价(systematic review ,SR)、临床决策分析(clinical decision analysis，CDA)、临床证据手册(handbook of clinical evidence)、卫生技术评估（health technology assessment ，HTA)、临床实践指南(clinical practice guidelines ,CPG)、卫生经济学研究(health economics)

10、循证医学证据检索的步骤：

?分解问题:PICO模式

P：患者或人群；I：干预措施

C：备选措施；O：结果

?选择检索方式：计算机检索、手工检索

?确定检索词：主题词、自由词

?制定检索策略，开始检索

?评价检索结果

?必要时再检索，修改完善检索策略

十一、采用主题词检索需要考虑的因素：

1. 不同的数据库使用不同的主题词表

2. 确定与检索主题相匹配的医学主题词

3. 确定可对主题词检索范围进行限定的副主题词

4. 确定是否对主题词进行扩展检索十二、采用关键词检索需要考虑的因素：1. 注意筛选同义词 2. 注意词形变化

3. 注意词的拼写差异

4. 注意缩写词

十三、临床研究证据（临床证据）的资源：

数据库资源：书目数据库国外：MEDLINE(医学索引在线) EMBASE

国内：中国生物医学文献数据库（CBM）CNKI电子期刊全文数据库

临床研究专用数据库

网站资源

十八、药物不良反应的类型：

A型反应：量变型异常，有些药物不良反

应与剂量大小有直接关系。是由于药理作

用过强所致。

B型反应：质变型异常，某些药物不良反

应与药物剂量无关，而与药物异常性和患

者异常性有关。

二十、如何对临床研究证据（临床证据）

进行分级?

1EBM证据的分级

级别I：研究结论来自对所有设计良好的RCT的Meta分析及大样本多中心临床试验。

级别Ⅱ：研究结论至少来自一个设计良好

的RCT。

级别Ⅲ：研究结论来自设计良好的准临床

试验，如非随机的、单组对照的、前后队列、时间序列或配对病例对照系列。

级别Ⅳ：结论来自设计良好的非临床试验，如比较和相关描述及病例研究。

级别Ⅴ：病例报告和临床总结及专家意见。

2、有关干预评价的证据

按证据强度分为五级

一级证据：多个随机对照试验的系统评价

二级证据：单个样本量足够的RCT

三级证据：设有对照组但未用随机方法分

组的研究

四级证据：无对照的系列病例观察

五级证据：专家意见、传统综述、病例报

告

3、有关诊断评价的证据

一级证据：对恰当的患病人群采用与金标

准诊断进行盲法比较检验的高质量研究

二级证据：具有下列一项或二项的研究

疾病谱较窄的患病人群（如只包括典型的

病人）

有金标准但未采用盲法（容易产生偏倚）

采用病例对照研究（不是恰当的患病人群）三级证据：有上述中的三条。四级证据：专家意见

二一、评价研究结果的真实性：

1研究对象是否随机分配、

2是否隐藏了随机分配方案、

3组间基线是否可比、

4研究对象随访时间是否足够长、是否所有的研究对象都纳入了随访

5是否根据随机分组的情况对所有研究对象进行结果分析

6是否对研究对象、医生、研究人员采用盲法7除试验方法不同外，各组患者接受的其他治疗方法是否相同。

二二．循证医学基础是什么?

①素质良好的医生；②当前最佳的研究证据；③临床流行病学的基本方法和知识；

④患者的参与及合作；⑤必要的医疗环境和条件。

二三．循证医学实践（循证实践）目的是什么?

①弄清疾病发病的危险因素，为疾病的防治提供依据；②提供可靠的诊断依据；③帮助医生为患者选择当前最科学、合理的治疗措施；④分析和应用促进患者康复的有利因素，改善患者预后和提高其生存质量；⑤提供可用于卫生管理的最佳研究证据，促进管理决策科学化。

二四、研究证据（临床证据）的来源:（1）原始资料来源包括专著、高质量期刊上发表的论著、电子出版物等。例如医学索引在线(Medline)、Embase数据库(Embase Database)、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国循证医学/Cochrane中心数据库(CEBM／CCD)和国立研究注册(NRR)等等。

（2）经系统评价的二次研究资料包括循证医学教科书、与证据有关的数据库、网站等。例如Cochrane图书馆(CL)、循证医学评价(EBMR)、循证医学杂志(EBM)、国立指南库(NGC)、指南(Guidelines)等等。

二八、何为预后因素？影响疾病预后的因素有哪些？答：预后因素：凡影响疾病预后的因素都可称为预后因素。若患者具有这些因素，在疾病过程中会影响某种结局的发生概率。影响因素：１病情，诊治时

间，病程，合并症２年龄，性别３社会，经济，地位，家庭因素４疾病特有因素５个体特征，身体素质。

三十、如何正确引导病人的价值观及意愿: 1.清楚治疗方案的利弊,并加以权衡2.提供有效实用与病人疾病相关的信息3.帮助病人理解信息的方法4.医患双方共同参与治疗决策

三一、简述评价临床证据（临床证据）的重要性及如何高效阅读医学文献？答：１证据来源复杂２证据质量良莠不齐３临床研究证据必须结合患者具体情况。１明确阅读文献的目的２熟悉文献的基本结构３选择性的阅读文献。

三二、在防治性研究中设置对照的重要性：

治疗后所产生的病情变化，不仅仅是所给治疗的特异性作用结果，还可能包含：①疾病的自行缓解②霍桑效应③安慰剂效应三三、对照组的作用：1.识别所考核治疗

措施本身的特异性治疗作用（最好的办法就是在治疗组以外，另行设立一个同样受到关注的对照组，并给予安慰剂，最后将两者的结果进行比较，得出结论）2.确定新的治疗方法的不良反应或安全性

三四、提高诊断性研究证据质量的方法:1.样本量得估计要足够2.统计学推断要合理3.控制诊断试验研究中常见的偏倚4.正常

参考值的确立要合理。

三五、内在真实性评价内容。

1科研设计科学性

2诊断标准及纳入、排除标准

3选择性偏倚

4测量性偏倚

5混杂偏倚的处理

6机遇因素（I、II型错误）

7患者依从性

四十、临床决策过程：

1明确问题：分析面临问题、达到的目标、备选方案、影响因素、需要的信息等。全面把握，为决策打好基础。

2组织问题：问题组成，问题之间的联系，失态发展的趋势；用直观方法把各方案实施的进程、演变、结局形象地表现出来3搜集信息：决策中最为核心的一步，决策的前提，充分的信息和有用的证据，包括

各种可能事件的概率、结局的量化指标

（生存率、生存质量、成本等）

4分析问题：解决问题的阶段，公式或模型，各方案的期望值，决策者参考；

5敏感性分析：决策的稳健性。

四一、为什么需要临床实践指南

1临床实践的差异大：缩小差异、规范医疗行为，使患者得到合理的医疗服务；

2医疗费用问题：根据成本-效益分析制定

一套规范化的治疗措施，对于制定医疗费

用的赔偿政策、合理高效的使用有限的卫

生资源有重要意义；

3医疗措施的不当使用：滥用、误用、使用不足。

四二、决策树分析过程

1明确决策问题，确定备选方案；

2列出所有可能的直接结局及最终结果；

3明确各种结局可能出现的概率；

4对最终临床结局适宜的效用值赋值；

5计算备选方案期望值，选择期望值最高的备选方案为决策方案；

6应用敏感性实验检测决策分析的结论。

四三、决策方法是否正确，是否选择了最

佳方案。

1是否包含了所有重要的决策方案及结局；2在确定事件概率时，是否采用了敏感的方法鉴别、收集和整合有关证据；

3效用值是否从可信赖的来源取得；

4是否应用敏感性实验分析对于临床决策方案的不确定性程度进行了检验。

四四、后效评价循证临床实践（循证实践）结果的原因。

1“证据”具有时效性；

2循证临床实践重在解决临床实际问题；

3促进新证据的产生，改进临床实践，不断提高临床医疗水平。

四五、常用的临床决策分析方法：

1模型法：决策树分析法、Markov决策模型；

2阈值决策法：诊断阈值决策、治疗阈值决策。

四六、循证临床实践后效评价的内容。

1提出问题<——再评价问题的组成，以及是否反映了临床实际；

2寻找证据<——再评价检索的准确性和全面性；

3评价证据<——再评价各种标准的真实性、可靠性和适用性；

4应用证据<——再评价证据在实际患者中的应用；

5后效评价——>若不满意则应再评价。

循证医学试考试重点

1、循证医学：是遵循科学证据的医学，指的是临床医生在获得患者准确的临床依据的前提下，根据自己的临床经验和知识技能，分析并抓住患者的主要临床问题（诊断、治疗、雨后、康复等），应用最佳的和最新的科学证据，做出科学的诊治决策，联系具体的医疗环境，并取得患者的合作和接受，以实践这种诊治决策的具体医疗过程。 2、最佳临床证据：是指临床研究的文献，应用临床流行病学原则和方法及有关质量评价的标准，经过认真分析与评价获得真实可靠且具有临床主要价值的科研成果或证据。 3、相对危险度RR：是前瞻性研究中较常用的指标，是暴露组发病率与非暴露组发病率值比，用于说明前者是后者的多少倍，常用来表示暴露与疾病联系的强度及其在病因学上的意义大小。 4、比值比OR：是病例组暴露率和非暴露率的比值与对照组暴露率和非暴露率的比值之比 5、系统评价：是指对某一具体临床问题，系统，全面的手机全世界已发表或未发表的临床研究，采用临床流行病学的原则与方法严格评价文献，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量的合成得出综合可靠的结论。 6、Meta-分析：又称荟萃分析支队具有相同研究题目的多个医学研究进行综合分析的一系列过程，包括提出研究问题，制定纳入和排除的标准，检索相关研究，汇总基本信息，综合分析并报告结果。 7、金标准：即标准诊断，是公认诊断某种疾病最准确和最可靠的方法，包括外科手术发现、病理学诊断、影像学诊断、临床医学专家共同制订的诊断标准和长期临床随访等。 8、NNH：每发生一例不良反应时治疗病例数：是估价药物不良反应重要性的定量临床指标。临床含义：采用某种防治措施处理后，治疗多少病例数可出现一例副作用。 9、NNT：需要处理的病人数：扣除对照组效应后，对病人采用某种防治措施处理后，得到一例有利结局需要防治的病例数。10、I方：反映异质性部分在效应量总的变异中所占的比重，可大致反应异质性的严重程度。11、二次研究证据：指尽可能全面收集某一问题的全部原始研究证据，进行严格评价、整合、分析、总结后所得出的综合结论，是对多个原始研究证据再加工后得到的证据。12、起始事件：是反映生存事件起始特征的事件，如疾病确诊、某种疾病治疗开始、接触毒物等，设计时间也需要明确规定。13、临床研究证据分级：系统评价和meta分析>随机对照研究>队列研究>病例对照研究>病例系列、病例报告>专家意见>动物实验、实验室研究14、原始研究证据(primary research evidence)：是对直接在患者中进行单个有关病因、诊断、预防、治疗和预后等试验研究所获得的第一手数据，进行统计学处理、分析、总结后所得出的结论。15、二次研究证据(secondary research evidence)：尽可能全面地收集某一问题的全部原始研究证据，进行严格评价、整合处理、分析总结后所得出的综合结论，是对多个原始研究证据再加工后得到的更高层次的证据。16、随机对照试验（RCT）：是采用随机分配的方法，将符合要求的研究对象随机分配到试验组或对照组，然后接受相应的试验措施，在一致的条件或环境下，同步进行研究和观察试验效应，并用客观的效应指标，测量试验结果，评价试验设计。17、试验诊断类型（诊断试验类型）：病史和体检；实验检查；影像学检查；器械检查；诊断标准。 18、似然比（likehood ratio，LR）：试验结果使验前概率提高或降低了多少，同时反映敏感度和特异度的符合指标。19、系统评价(systematic review ,SR)：是一种全新的文献综合评价临床研究方法，是针对某一临床具体问题，系统全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，去粗取精，去伪存真，得出综合可靠的结论，同时随着新的临床研究的出现及时更新，随时为临床实践和卫生决策提供尽可能接近真实的科学证据，是重要的决策依据。20、21、22、23、24、25、26、27、28、29、30、漏斗图(funnel plots)最初是用每个研究的处理效应估计值为X轴，样本含量的大小为Y轴绘制的散点图。估计值的精确性随样本含量的增加而增加，小样本研究效应估计值分布于图底，分布范围较宽；大样本研究的估计值分布于图顶，分布范围较窄。当没有偏倚时，

循证医学-试题(完整有答案)

一、名词解释 1．循证医学 2．系统评价 3．Meta分析 4．发表偏倚 5．失效安全数 6．敏感性分析 二、单选题 1．循证医学就是 A．系统评价 B．Meta分析 C．临床流行病学 D．查找证据的医学 E．最佳证据、临床经验和病人价值的有机结合 2．循证医学实践的核心是 A．素质良好的临床医生 B．最佳的研究证据 C．临床流行病学基本方法和知识 D．患者的参与和合作 E．必要的医疗环境和条件 3．循证医学所收集的证据中，质量最佳者为 A．单个的大样本随机对照试验 B．队列研究 C．病例对照研究 D．基于多个质量可靠的大样本随机对照试验所做的系统评价 E．专家意见 4．Meta分析在合并各个独立研究结果前应进行 A．相关性检验 B．异质性检验 C．回归分析 D．图示研究 E．标准化 5．异质性检验的目的是 A．评价研究结果的不一致性 B．检查各个独立研究的结果是否具有一致性（可合并性） C．评价一定假设条件下所获效应合并值的稳定性 D．增加统计学检验效能 E．计算假如能使研究结论逆转所需的阴性结果的报告数

6．发表偏倚是指 A．有“统计学意义”的研究结果较“无统计学意义”和无效的研究结果被报告和发表的可能性更大 B．世界上几个主要的医学文献检索库绝大部分来自发达国家，发展中国家比例很小 C．研究者往往根据需要自定一个纳入标准来决定某些研究的纳入与否 D．研究结果的筛选过程中筛选者主观意愿的影响而引入的偏倚 E．只检索了某种语言的文献资料 7．失效安全数主要用来估计 A．文献库偏倚 B．发表偏倚 C．纳入标准偏倚 D．筛选者偏倚 E．英语偏倚 8．失效安全数越大，说明 A．Meta分析的各个独立研究的同质性越好 B．Meta分析的各个独立研究的同质性越差 C．Meta分析的结果越稳定，结论被推翻的可能性越小 D．Meta分析的结果越不稳定，结论被推翻的可能性越大 E．Meta分析的结果可靠性越差 9．如果漏斗图呈明显的不对称，说明 A．Meta分析统计学检验效能不够 B．Meta分析的各个独立研究的同质性差 C．Meta分析的合并效应值没有统计学意义 D．Meta分析可能存在偏倚 E．Meta分析的结果更为可靠 10．Meta分析过程中，主要的统计内容包括 A．对各独立研究结果进行异质性检验，并根据检验结果选择适当的模型加权合各研究的统计量 B．对各独立研究结果进行异质性检验和计算失效安全数

循证医学每章重点

循证医学 第一章概论 EBM---概念:有意识地、明确地、审慎地利用当前得最佳证据制定关于个体病人得诊治方案。实施循证医学意味着要参酌最好得研究证据、临床经验与病人得意见。EBM实践就就是通过系统研究,将个人得经验与能获得最佳外部证据融为一体。EBM强调,任何医疗决策得确定都要基于临床科研所取得得最佳证据,即临床医生确定治疗方案、专家确定治疗指南、政府制定卫生政策都应根据现有得最佳证据来进行。 EBM---医学实践得步骤(五步曲) 确定临床实践中得问题 检索有关医学文献 严格评价文献 应用最佳证据,指导临床决策 评估1-4项得效果与效率,不断改进 EBM证据得分级 级别I:研究结论来自对所有设计良好得RCT得Meta分析及大样本多中心临床试验。 级别Ⅱ:研究结论至少来自一个设计良好得RCT。 级别Ⅲ:研究结论来自设计良好得准临床试验,如非随机得、单组对照得、前后队列、时间序列或配对病例对照系列。 级别Ⅳ:结论来自设计良好得非临床试验,如比较与相关描述及病例研究。 级别Ⅴ:病例报告与临床总结及专家意见。 第二章统计方法在循证医学中得应用 可信区间(confidence interval,CI)可信区间主要用于估计总体参数,从获取得样本数据资料估计某个指标得总体值(参数)。 EER即试验组中某事件得发生率(experimental event rate,EER)如对某病采用某些防治措施后该疾病得发生率。 CER即对照组中某事件得发生率(control event rate,CER)如对某病不采取防治措施得发生率。 危险差(rate difference,risk difference,RD)两个发生率得差,其大小可反映试验效应得大小。 相对危险度RR(relative risk,RR)就是前瞻性研究中较常用得指标,它就是试验组某事件发生率p1与对照组(或低暴露)得发生率p0之比,用于说明前者就是后者得多少倍,常用来表示试验因素与疾病联系得强度及其在病因学上得意义大小。其计算方法为:RR=P1/P0=EER/CER 当RR＝1时,可认为试验因素与疾病无关; 当RR＞1时,可认为试验组发生率大于对照组; 当RR＜1时,可认为试验组发生率小于对照组。 RRR为相对危险度减少率 (relative risk reduction): RRR=|CER-EER|/CER = 1-RR、RRR反映了某试验因素使某结果得发生率增加或减少得相对量,但就是,该指标无法衡量发生率增减得绝对量。

循证医学知识点总结.

循证医学:是遵循科学证据的医学,指的是临床医生在获得了患者准确的临床依据的前提下,根据自己纯熟的临床经验和知识技能,分析并抓住患者的主要临床问题,应用最佳的和最新的科学证据,作出科学的 诊治决策,联系具体的医疗环境,并取得患者的合作和接受,以实践这种诊治决策的具体医疗过程。循证医学的基础:①素质良好的医生;②当前最佳的研究证据;③临床流行病学的基本方法和知识; ④患者的参与及合作;⑤必要的医疗环境和条件。循证医学实践的目的:①弄清疾病发病的危险因素,为疾病的防治提供依据;②提供可靠的诊断依据;③帮助医生为患者选择当前最科学、合理的治疗措施;④ 分析和应用促进患者康复的有利因素,改善患者预后和提高其生存质量;⑤提供可用于卫生管理的最佳研 究证据,促进管理决策科学化。医学实践的基本步骤:①提出明确的问题;②系统检索相关文献,全面收 集证据;③严格评价证据;④应用证据指导决策;⑤后效评价,通过实践进一步提高。 证据的质量的分级:①第一级:按照特定病种的特定疗法收集所有多个质量可靠的随机对照试验后所作的 系统评价;②第二级:单个的大样本随机对照试验;③第三级:有对照但未用随机方法分组的研究(如设 计很好的队列研究、病例—对照研究或无对照。④第四级:无对照的系列病例观察⑤第五级:专家意见。医学如何评价证据是否最佳?①首先是分析评价证据的真实性;②其次是评价其对于临床医疗实践是否具 有重要价值;③最后是分析是否能适用于面临的临床问题。Meta分析的目的是:①增加统计学检验效能;

②定量估计研究效应的平均水平;③评价研究结果的不一致性;④寻找新的假说和研究思路。Meta分析 的指征是:目前认为Meta分析主要适用于随机化对照试验(RCT结果的综合,尤其存在以下指征:①需 要做出一项紧急决定,而又缺乏时间进行一项新的试验;②目前没有能力开展大规模的临床试验;③有关 药物和其他治疗,特别是副作用评价方法的研究;④研究结果矛盾时。 Meta分析的基本步骤:①提出问题,制定研究计划;②检索资料;③选择符合纳入标准的研究;④纳入研 究的质量评价;⑤提取纳入文献的数据信息;⑥资料的统计学处理;⑦敏感性分析;⑧形成结果报告。 考试要点研究证据的来源:(1原始资料来源包括专著、高质量期刊上发表的论著、电子出版物等。例如医学索引在线(Medline、Embase数据库(Embase Database、中国生物医学文献数据库(CBM、中 国循证医学/Cochrane中心数据库(CEBM/CCD和国立研究注册(NRR等等。(2经系统评价的二次 研究资料包括循证医学教科书、与证据有关的数据库、网站等。例如Cochrane图书馆(CL、循证医学 评价(EBMR、循证医学杂志(EBM、国立指南库(NGC、指南(Guidelines等等。 从发展的观点出发试说明循证医学的局限性:(1虽然循证医学将会大大提高医疗卫生服务的质量和效率,但它并不能解决所有与人类健康有关的问题,如社会、自然或环境问题;(2建立有效的产生、总结、传播和利用医疗证据的体系,需要花费一定的资源,虽然从长远看,循证医学会降低医疗费用,但其

循证医学考试重点

循证医学(EBM)：有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据并参酌个人的实践经历和人们的价值取向，进行医学实践。 核心思想：最佳证据、患者的价值取向、具体的医疗环境。 实践循证医学“五部曲”： ①确定拟弄清的临床问题 ②检索有关的医学文献 ③严格的文献评价 ④应用最佳成果于临床决策 ⑤总结经验与评价能力 PICOS原则：P指特定的患病的人群I干预C对照组或另一种可用于比较的干预措施O结局S研究设计 检索和收集证据的基本步骤：①分析提出的临床问题②选择检索方式与数据库③制定检索策略④判断评估检索到的证据⑤再次检索 检索式：

①布尔逻辑检索(AND、OR、NOT) ②位置运算符(WITH、NEAR、IN) ③范围运算符(＝、＞、＜、＜＝、＞＝、－共6个) ④截词检索(包括截词符*和通配符?) ⑤优先检索(()→NOT→AND→NEAR→WITH→OR) ⑥限定字段检索：字段标识符即字段名词即字段释义 证据评价的基本要素：真实性的严格评价、临床意义的严格评价、临床适用性的严格评价 真实性评价的角度： ①研究设计的因素 ②研究对象的因素 ③观测结果的因素 ④资料的收集与整理的因素 ⑤系统分析的因素 评价临床意义的效果指标： 1.事件发生率：例如痊愈率，有效率，残疾率，病死率，药物不良反应率，发病率，患病率等等。 这些事件在不同的组别则分别表示为： ①实验组事件发生率(EER)

②对照组事件发生率(CER) ③预期事件发生率(PEER)：即如果患者在不接受任何治疗的情况下，延期事件发生的概率。 2.绝对危险降低率(ARR)：即实验组的事件发生率与对照组的事件发生率的绝对差值。 例如：实验组病死率10%，对照组为15%，则ARR＝ | 10%-15% | ＝5% 3.相对危险降低率(RRR)：即为ARR被CER去除所得的商数值的％ 例如：RRR＝(CER－EER)/CER＝(0.15－0.10)／0.15＝33% 4.预防一例不良事件的发生需要治疗的总例数(NNT)例如：应用溶栓疗法治疗急性心肌梗死患者需要65例，才可取得防止一例死亡的效果，NNT＝1/ARR 5.绝对危险增高率(ARI):常用于表示试验组与对照组发生药物不良反应或严重事件发生率的绝对差值，AEI ＝EER－CER(%) 6.相对危险增高率(RRI):即为ARI被EER去除所得商值的百分率：RRI＝(EER－CER)/EER 7.治疗多少例患者才发生一例副作用(NNH),NNH＝1/ARI 8.相对危险度(RR)：用于观测某种危险因素暴露组事

循证医学考试题库100题

循证医学考试题库100题 1.医学统计工作的基本步骤是 A .调查、搜集资料、整理资料、分析资料 B .统计资料收集、整理资料、统计描述、统计推断 C .设计、搜集资料、整理资料、分析资料 D .调查、统计描述、统计推断、统计图表 E. 设计、统计描述、统计推断、统计图表 2.统计分析的主要内容有 A. 描述性统计和统计学检验 B.总体估计与假设检验 C.统计图表和统计报告 D.描述性统计和分析性统计 E.描述性统计和统计图表 3.抽样误差是指 A.不同样本指标之间的差别 B.样本指标与总体指标之间由于抽样产生的差别（参数与统计量之间由于抽样而产生的差别） C.由于抽样产生的观测值之间的差别 D.样本中每个个体之间的差别 E.随机测量误差与过失误差的总称

4.概率是描述某随机事件发生可能性大小的数值，以下对概率的描述哪项是错误的 A. 其值的大小在0和1之间 B.当样本含量n充分大时，我们有理由将频率近似为概率 C.随机事件发生的概率小于0.05或0.01时，可认为在一次抽样中它不可能发生 D.必然事件发生的概率为1 E.其值必须由某一统计量对应的概率分布表中得到 5.统计学中所说的总体是指 A. 任意想象的研究对象的全体 B.根据研究目的确定的研究对象的全体 C.根据时间划分的研究对象的全体 D.根据人群划分的研究对象的全体 E.根据地区划分的研究对象的全体 6.均数和标准差的关系是 A. 愈大，s愈大 B. 愈大，s愈小 C. s愈大，对各变量值的代表性愈好 D. s愈小，与总体均数的距离愈大

E. s愈小，对各变量值的代表性愈好 7、对于均数为μ，标准差为σ的正态分布，95％的变量值分别范围为： A、μ－σ～μ＋σ B、μ－1.96σ～μ＋1.96σ C、0～μ＋1.96σ D、－∞～μ＋1.96σ E、μ－2.58σ～μ＋2.58σ 8、设x符合均数为μ标准差为σ的正态分布，作 z =（x－μ）/σ的变量转换，则： A、z符合正态分布，且均数不变 B、z符合正态分布，且标准差不变 C、z符合正态分布，且均数和标准差都不变 D、z符合正态分布，但均数和标准差都改变 E、z不符合正态分布； 9、从一个数值变量资料的总体中抽样，产生抽样误差的原因是： A、总体中的个体值存在差别； B、总体均数不等于零；

循证医学考试重点总结

第01章绪论 1、循证医学EBM：遵循科学证据的医学，是指临床医生在获得患者准确临床依据的前提下，根据自己纯熟的临床经验和知识技能，分析并抓住患者主要的临床问题，应用最佳和最新的科学证据，做出科学的诊治决策，联系具体的医疗环境，并取得患者的合作和接受，以实践这种医疗决策的具体医疗过程。因此，这种决策是建立在科学证据的基础之上的，同时在患者合作下接受和执行这种诊治决策，从而尽可能的获取最好临床效果，这种临床实践成为循证医学。 2、循证医学的实践包括：患者、医生、证据、医疗环境。 3、循证医学实践的基础：高素质的临床医生、最佳的研究证据、临床流行病学基本方法和知识、患者的参与。 4、循证医学分两种类型：最佳证据提供者、最佳证据应用者。前者称之为循证医学，后者称之为循证医学实践 5、最佳证据提供者：临床流行病学家和统计学家、各专业的临床医生、卫生经济学家和社会学家、医学科学信息工作者 6、最佳证据应用者：临床医生、医疗管理者、卫生政策决策者。 7、循证医学实践的方法：a、找准患者存在且需要解决的临床问题；b、检索有关医学文献；c、严格评价文献；d、应用最佳证据指导临床决策；e、总结经验与评价能力。 8、循证医学有着强烈的临床性 9、临床实践循证医学的目的：a、加强临床医生的临床训练，提高专业能力，紧跟先进水平；b、弄清疾病的病因和发病的危险因素；c、提高疾病早期正确诊断率；d、帮助临床医生帮患者选择真是、可靠、具有临床价值并且实用的治疗措施，指导临床用药，充分利用卫生资源，提高效率减少浪费。 e、改善患者预后。F、促进卫生管理决策。G、有利于患者本身的信息检索，监督医疗，保障自身权益。 第02章提出临床需要解决的问题 1、提出临床问题的重要性1忽略提出临床问题的重要性，导致临床研究和临床实践的盲目性 2.“提出一个好的问题，用可靠的方法回答这个问题”是保障临床研究质量的两个至关重要的方面 2、临床医生提出一个好问题对自己的益处 1.有利于医生集中使用有限的时间，解决与患者直接需要相关的问题 2.有利于制定高产出的证据收集策略，提高解决问题的针对性3.有利于形成一种优良的行为模式 4.有利于成为更好的、决策更快的临床医生。 3、循证医学问题的来源 1.疾病情况、处理方法、预期效果存在不确定性2、注重临床实践、保持好奇心 3承认自己的不足 4.临床问题来源于临床实践具体如下病史和体检；研究病因；临床表现；诊断问题；鉴别诊断；预后；治疗方案；疾病预防 4、问题的种类 1背景问题a问题词+动词 b一种疾病或疾病的某个方面 2.前景问题 a病人或（和）问题ｂ干预措施ｃ对比措施ｄ重要临床结局 第03章研究证据的分类、来源与检索 1、证据：经过试验所得出的结论。 2、试验的特征：大样本、随机、盲法、对照 3、研究证据的分类?原始研究证据?二次研究证据：①系统评价（SR）②临床决策分析③临床证据手册④卫生技术评估⑤临床实践指南 4、研究证据的来源?原始研究证据：①医学索引在线Medline②Embase数据库③中国生物医学文献数据库CBM④中国循证医学/Cochrane中心临床研究数据库⑤NNR⑥Current controlled trials⑦Clinical trials?二次研究证据：①Cochrane图书馆②循证医学评价③评价与传播中心数据库CRDD④临床证据⑤循证医学杂志⑥ACP⑦循证护理杂志 5、循证医学文献检索的特点：①带着解决患者的特定临床问题而检索文献（PICO策略）②文献的整理与评价③系统评价法 6、PICO策略：P：为patient或population的缩写，表示他（她）或他们患的是什么病、存在什么临床或防治需要解决的问题。I：为intervention （干预措施）的缩写，表示根据病人存在的临床问题，我们拟探求使用的干预措施是什么？C：为comparison（比较）的缩写，表示拟探求使用的干预措施的对照比较措施是什么？如随机、双盲、安慰剂等。O：为outcome（结果）的缩写，表示拟探求使用的干预措施最终结局是什么？如像事件的发生率、相对/绝对危险降低率、挽救每一个病例需治的病例数等 7、Cochrane系统评价：是Cochrane协作网成员在Cochrane协作网统一工作手册指导下，在相应Cochrane评价组编辑部指导和帮助下，按照特定的病种和疗法，收集全世界所有能收集到的质量可靠的随机对照试验进行Meta-分析，从而得出简明、扼要的综合结论---即这种疗法究竟有效、无效，还是尚需进一步研究。 第05章循证医学用证的个体化原则 1、最佳证据具备的特性 1.真实性分析来自什么样的研究，是否有恰当的对照组；分析研究对象的诊断标准及其纳入和排除标准是否明确；分析组间的临床基线是否可比，干预措施和方法是否科学、有效、安全；终点指标是否确切、有何偏移因素存在及其采取了什么防止和处理方法；资料收集、整理、统计分析是否合适2重要性确定“真实性好”之后要评价有无临床应用价值3应用性任何最佳证据的应用和推广，都必须结核病人的实际病况、医疗条件、医务人员的知识水平、技能水平、患者的接受程度及社会经济状况的承受能力等 2、应用最佳证据需要考虑的问题a生物学证据 b 病理生理学证据c社会-心理及经济特点d应用研究证据要权衡利弊e个体化干预的效果预测 第06章循证医学中常用的统计指标与方法 1统计方法抉择的基本原则：a分析目的（统计描述、统计推断）b资料类型（数值变量、分类变量）c.设计方法d.数理统计条件 2EER:：实验组中某事件的发生率 3CER:对照组中某事件的发生率 4RD:即率差，危险差，两个发生率的差。两率差为0时，两组的某事件发生率没有差别，而两率差的可信区间不包含0（上下限均大于0或上下限均小于0），则两个率有差别，反之，两率差的可信区间包含0，无统计学意义。 5RR:相对危险度，是指暴露组的发病率与非暴露组的发病率之比，常用来表示暴露与疾病联系的强度及其在病因学上的意义大小。RR大于一，实验因素 是疾病的有害因素，RR小于一，实验因素是疾病的 有益因素，RR等于1，实验因素与疾病无关。其可 信区间不包含1时有统计学意义，包含1时无统计 学意义。 6OR：优势比在病例-对照研究中OR指病例组暴露 人数与非暴露人数的比值(a/b)除以对照组暴露人 数与非暴露人数的比值(c/d),即ad/bc。 7RRR:相对危险度降低率。RRR=1减RR,可反映实验 组与对照组某事件发生率增减的相对量，无法衡量 增减的绝对值。 8ARR：绝对危险降低率，等于CER减EER,用以反映 实验组与对照组某事件发生率增减的绝对量。 9NNT:需要处理的病人数，扣除对照组效应后，对 病人采用某种防治措施处理后，得到一例有利结局 需要防制的病例数。NNT越小，该防治效果越好， 临床意义越大。 10NNH：采用某种防治措施处理后，治疗多少病例 数可出现一例副作用。 11假设检验的基本步骤：a提出检验假设又称无效 假设，符号是H0；备择假设的符号是H1。b选定统 计方法，由样本观察值按相应的公式计算出统计量 的大小，如X2值、t值等。根据资料的类型和特点， 可分别选用Z检验，T检验，秩和检验和卡方检验 等c根据统计量的大小及其分布确定检验假设成立 的可能性P的大小并判断结果。 12:假设检验的注意事项：a.两个前提：一是研究 者需要通过样本的信息去推断总体的结论，各样本 资料对其总体应具有良好的代表性。b.假设检验不 能判断差别的大小。C.假设检验的结论不能绝对 化。d.假设检验的方法与科研设计、资料的分布特 征有关。 13.临床意义与统计学意义的关系。见课本68页最 下面的表格，可以考虑写桌上。 第07章系统评价的方法与评价原则 1、系统评价：系统评价是一种全新的文献综合方 法，指针对某一具体临床问题（如疾病的病因、诊 断、治疗、预后），系统、全面地收集全世界所有 已发表或未发表的临床研究，采用临床流行病学的 原则和方法严格评价文献，筛选出符合质量标准的 文献，进行定性或定量合成，得出综合可靠的结论。 系统评价可以是定性的，也可以是定量的，即包含 Meta-分析过程，系统评价的整个过程非常明确， 使其具有独特的优点即良好的重复性。 2、文献综述：由作者根据特定的目的和需要或兴 趣，围绕某一题目收集相关的医学文献，采用定性 分析的方法，对论文的研究目的、方法、结果、结 论和观点等进行分析和评价，结合自己的观点和临 床经验进行阐述和评论，总结成文，可为某一领域 或专业提供大量的新知识和新信息，以便读者在较 短时间内了解某一专题的研究概况和发展方向，解 决临床实践中遇到的问题。常常缺乏严谨的规范方 法，易发生各种偏倚。 3、为什么要进行系统评价？1应对信息时代的挑战 2及时转化和应用研究成果3提高统计效能 4、Meta分析与系统评价的区别与联系：1联系： Meta-分析是一种统计分析方法，它将多个独立的、 可以合成的临床研究综合起来进行定量分析。 Meta分析也称为系统评价。2区别：系统评价可以 使定性系统评价和定量系统评价，即包含Meta分 析。Meta分析数学上更为精确，易受选择偏倚的影 响。高质量的Meta分析必须采用系统分析的方法， 减少偏倚和误差的影响。 5、叙述性文献综述与系统评价的区别与联系 在1研究的问题、2原始文献的来源、3检索方法、 4选择标准、5原始文献的评价、6结果的合成、7 结论的推断、8结果的更新，这几个方面区别于联 系分别是。 叙述性文献综述：1涉及的范畴常比较广泛2常不 予说明，收集不全面3常不予说明4常不予说明， 易产生偏倚5评价方法不统一6多采用定性的方法 7有时遵循研究证据8无定期更新 系统评价：1常集中于某个具体问题2有明确的检 索策略3有明确的检索策略4有明确的选择标准5 有系统、严格的评价方法6多采用定量的方法7多 遵循研究证据8根据新的试验结果定期更新 6、系统评价的方法步骤：1确立题目、制定系统评 价计划书2检索文献3选择文献4评价文献质量5 收集数据6分析资料和报告结果（1定性分析2定 量分析a同质性检验bMeta-分析c敏感性分析）7 解释系统评价的结果8更新系统评价 7、同质性检验：指对不同原始研究之间结果的变 异程度进行检验 8、系统评价原则：一、系统评价的结果是否真实1 是否为随机对照试验，随机对照试验能较好的控制 各种偏倚因素。2“方法”部分是否描述清楚，收 集的文献越系统全面，结论受发表偏倚影响就越 小，可信度就越高。3不同研究结果是否一致。如 果原始研究疗效相似或方向一致，合成结果可信度 就较高。如果同质性检验有显著差异，则应解释产 生差异的原因，并考虑能否合并。二、系统评价的 结果是否重要1疗效如何2疗效是否精确三、系统 评价的结果是否适用于我们的患者1患者与研究对 象的差异2干预措施本院是否可行3干预措施对于 患者利弊4对干预措施的疗效和不良反应，患者自 己的价值观和选择如何 9、系统评价的应用：一、临床实践的需要，如:美 国政策研究所经常应用系统评价的结果制定临床 实践指南。如呼吁禁止盲目使用白蛋白。二、科研 工作的需要，如：英国国家医学会提供资助的临床 试验要求提供相关系统评价。三、反映学科新动态， 围绕专业发展的需要，检索某个领域的文献资料， 做好有关专题的系统评价，可以深入反映该领域目 前的动态、存在的问题和发展的方向，促进学科的 发展。四、医学教育的需要，教科书出版周期长， 系统评价是快速获取有关知识的途径之一。五、卫 生决策的需要，1990年魁北克的Meta分析报告指 出，没有证据表明使用高渗造影剂比低渗造影剂更 危险。1990-1992净节约1千2百万美元。 第08章 Meta-分析在循证医学实践中的应用 第一节Meta-分析的概述 Meta-分析：又称荟萃分析，是对具有相同研究题 目的多个多个医学研究进行综合分析的一系列过 程，包括提出研究问题、制定纳入和排除标准、检 索相关研究、汇总基本信息、综合分析并报告结果 等。目的在于增大样本含量，减少随机误差所致的 随机误差，增大检验效能。. Meta-分析的基本步骤： 1、提出临床问题，制定研究计划 2、建立检索策略， 收集所有相关的研究文献与资料。3、制定纳入与 排除标准，筛选原始研究文献，并逐一进行严格研 究。4、纳入研究的质量评价。5、提取纳入文献的 数据信息。6、资料的统计学处理 7、敏感性分析8、形成结果报告 Meta分析的指证： 目前认为Meta分析主要适用于随机化对照试验 （RCT）结果的综合，尤其存在以下指证： 1、需要做出一项紧急决定，而又缺乏时间进行一 项新的试验。2、目前没有能力开展大规模的临床 试验3、有关药物或其他治疗，特别是副作用评价 结果的研究。4、研究结果矛盾时。 Meta分析的目的是： 1、增加统计学检验效能 2、定量估计研究效应的平 均水平 3、评价研究结果的不一致性 4、寻找新的假说和研 究思路 第二节Meta分析的统计分析过程 一、效应量的统计描述 效应量（ES）：是指临床上有意义或实际价值的数 值或观察指标改变量。观察指标为分类变量资 料：RR相对危险度、OR比值比、ARR绝对危险度 降低率；数值变量资料：WMD加权均数差值、SMD 标准化差值 森林图是由多个原始文献的效应量及其95%可信区 间绘制而成，横坐标为效应量尺度，纵坐标为原始 文献的编号，按照一定的顺序，将各个研究的效应 量及其95%可信区间依次绘制到图上。可用于描述 每个原始研究的效应量分布及其特征，同时展示研 究间结果的差异情况。 二、异质性检验（Meta分析前的必要准备） 异质性检验的目的是检查各个独立研究的结果是 否具有一致性（可合并性） （一）Q检验（方差倒数为权重，其检验效能低） （二）异质性来源与处理 来源：研究设计、干预措施、结果测量时点与方法、 统计模型及分析方法、纳入和排除标准等方面均数 异质性潜在来源。对原始研究文献进行严格评价。 处理：亚组分析、敏感性分析、随机模型、Meta 回归及混合模型、放弃Meta分析只做一般统计描 述 三、合并效应量的估计与统计推断 合并效应量实际上是多个研究效应量的加权平均 值。 步骤：逐一计算每个研究的效应量（OR、RR、ARR 等）及其95%可信区间。根据资料类型和异质性检 验的结果，选择适合统计分析模型，估计合并效应 量及其统计推断 四、敏感性分析 主要方式：改变纳入标准、排除低质量的研究、采 用不同统计方法/模型分析同一资料等。 例如：在排除某个低质量研究结果后，重新估计合 并效应量，并与未排除前的Meta分析结果比较， 探讨该研究对合并效应量影响程度及结果稳定性。 如未发生大的变化，说明敏感性低，结果较为稳健 可信。反之，在解释结果时候要慎重 第四节固定效应模型与随机效应模型 一、固定效应模型 （一）二分类变量资料的固定效应模型（二）数值 变量资料的固定效应模型 二、随机效应模型 （一）二分类变量资料的随机效应模型（二）数值 变量资料的随机效应模型 合并效应量多个原始研究效应量的加权平均 值； 固定效应模型以每个研究内的方差的倒数作为权 重 随机效应模型一研究内方差与研究间方差之和的 倒数作为权重，部分消除异质性的影响 三、Meta回归及混合效应模型 四、其他一些方法学进展 固定效应模型使用条件：在异质性可被忽略时，可 选用固定效应模型，此时可认为即使研究间的效应 量有差别，也是由于抽样误差造成的。 随机效应模型与固定效应模型相比，主要步骤完全 相同，逐一计算每个研究的效应量及其95%可信区 间，然后估计合并效应量及其95%可信区间。 第五节Meta分析结果评价 一、 Meta分析结果的评价标准 1、Meta分析提出的临床问题是否敏感：要求干预 措施产生的效应在生物学上是唯一的。 2、文献检索方法是否详尽清楚:要求查全与查新结 合。 3、原始文献的纳入标准是否合适 4、是否对每一个纳入研究都进行了真实性评价： 要求原始研究必须真实 5、评价结果可重复性如何：要求至少2名作者分 别对纳入研究进行评价。 6、结果合并是否合适：借助异质性检验与敏感性 分析判断。 二、评估发表性偏倚的影响（二）如何识别发表性 偏倚1、绘制漏斗图：以样本含量或效应量标准 误的倒数为纵坐标，以效应量或效应量对数为横坐 标所绘制的散点图。类似倒漏斗。不对称分布时， 存在发表偏倚。 2、计算失安全数：回答“需新增多少个无统计学 意义的研究，才使合并效应量无统计学意义”。数 值越大，发表偏倚越小。 三Meta分析结果的外部真实性评价及证据个体化 Meta 分析的结果在推广应用时，应注意干预对象 的生物学特征，以及干预场所、干预措施、依从性、 辅助治疗等方面的差异。不能推荐没有Meta分析 证据支持的建议。 在无肯定性结论时应注意：是证据不充分而不能定 论，还是有证据表明确实无效 Meta 分析的结论不断更新。 第09章病因和危险因素的循证医学实践 1、病因和危险因素的研究方法有：随机对照试验、 病例对照研究、队列研究、现况调查。 2、评价病因和危险因素研究结果真实性的原则。a 病因和危险因素研究是否采用了强度高的研究设 计方法，b试验组与对照组的暴露因素、结局的测 量方法是否一致？是否采用了盲法？c观察期是否 足够长？结果是否包含了全部纳入的病例？d病因 和危险因素研究因果效应的先后顺序是否合理？e 危险因素与疾病之间是否有剂量效应关系？f病因 和危险因素研究的结果是否符合流行病学的规 律？g病因致病的因果关系是否在不同的研究中反 映出一致性？h病因致病效应的生物学依据是否充 分？ 3病因学研究结果的应用。a纳入研究的对象是否 与自己面临的具体病人不同b具体病人发生疾病的 危险性多大c确定患者的喜好和希望解决的问题d 是否应终止接触危险因素或更改治疗措施。 4病因学研究对医疗决策的价值。a依据流行病学 的宏观证据作出决策b依据临床医疗实践的观察作 出决策c医疗决策应注重社会效益 5随机对照试验（RCT）：是前瞻性研究，因果关系 论证强度最佳。当探讨病因时，可以选择健康无病 人群，用随机法分成两组，一组接触可能的致病因 子，另一组接受安慰剂，以观察其致病效应，虽然 可获得最佳的因果证据，但如果违反伦理道德就不 可行。现常用于评估新药和新的治疗方法 6队列研究：是从因到果的研究设计，对因果联系 的论证强度较佳且可行性好。该设计是将明确的无 病自然人群，以有或未接触被研究的可能致病因素 自然地形成两组，观察一段时间后，将两组某病的 发病率或死亡率进行比较，确定其因果关系及其危 险程度，这种前瞻性观测，称为前瞻性队列研究。 另种是回顾性队列研究，回顾性追溯若干年前群体 中某些个体是否暴露于某个可能的致病因素，研究 其与现存的某种疾病之间的关系。 7病例对照研究：是回顾性研究病因和危险因素最 常用的方法。它选定患有某病的病例组和相应配对 的无该病者为对照组，同时回顾调查分析某种致病 因素的致病效应和程度。从中找出该因素是否与某 病之间存在关联。这种研究设计的方法，多用于发 病率很低，致病的自然病程长，很难作前瞻性病因 学研究者。 8现况调查：又称为横断面调查,是流行病学病因和 有关危险因素调查中最常用的方法。通过抽样调查 来描述疾病发生的时间、地点、人群的特征，以及 对同时存在的可疑危险因素进行定量研究，探求原 因不明性疾病的病因线索。 第10章疾病诊断证据的分析与评价 1、对诊断性试验研究评估的基本要求： ①确定金标准②确定新的诊断性试验 ③正确选择的研究对象④新诊断性试验与金标准 结果做比较 2、诊断性试验常用的指标： ①敏感度SEN②特异度SPE③阳性预测值⑩阳性预 测值：诊断性试验中，真阳性在“有病”患者中的 比例与假阳性在“无病”例数中比例的比值。 3、ROC曲线：又称受试者工作特征曲线，以该试验 的灵敏度（真阳性率）为纵轴，而以1-特异度（假 阳性率）为横坐标，依照连续分组测定的数据，分 别计算SEN和SPE，按照平面几何的方法，将给出 各点连成曲线，即为ROC曲线。 应用目的有二：其一用于正常至临界点的选择，其 二用于优选性质类似的诊断性试验 验前比数=验前概率/（1-验前概率）验后比数=验 前比数×似然比、、验后概率=验后比数/（1+验后 比数）平行试验-----可提高灵敏度 SEN=SENA+(1-SENA)×SENB SPE=SPEA×SPEB 序 列试验-----可提高特异度SEN(A+B)=SENA×SENB SPE(A+B)=SPEA+(1-SPEA)×SPEB 4、诊断性试验的评价标准：真实性、重要性、实 用性 5、循证医学诊断性试验的应用： ①ROC曲线的应用②似然比的临床应用：似然比是 诊断性试验综合评价的理想指标，他综合了敏感度 与特异度的临床意义，而且可依据实验结果的阳性 或阴性，计算某病例患病的概率，以便在诊断性试 验检测后，更确切的对患者做出诊断。③提高诊断 性试验敏感度或特异度的方法：平行试验、序列试 验 第11章疾病防治的循证医学实践 第一节原始治疗性证据的真实性评价 1.为了正确地应用证据于循证医学防治性实践，仅 仅了解证据的等级是远远不够，需要对证据的质 量，从其（真实性、重要性及实用性）进行分析与 评价，方能决定证据的取舍。 2.临床随机对照实验（RCT）质量评价的关键因素： （1）.在被评价的RCT证据中，一定要注重其研究 样本是来自随机抽样以及研究样本具体的随机分 组方法，是否采用了隐匿措施，。 （2）.被纳入的研究对象之诊断依据是否可靠，有 否具体的纳入及排除标准明确这些研究对象所患 的疾病代表性如何。（3）.注意试验开始时，组间 的临床基线状况是否一致？可比性如何？有无显 著性差异？（4）.干预措施是否明确，是否执行了 盲法以及盲法类别是什么，药物的制剂、剂量、用 药途径是否清楚。（5）.注意组间的研究对象除接 受试验措施之外，是否存在同时接受了其他治疗措 施。（6）.试验观测的中间指标和终末指标是什么。 （7）.入组试验研究对象的总例数，在最终试验的 证据中是否完全。（8）.分析证据的统计学方法是 否正确和合理。 3.非RCT证据的两种特殊情况： （1）.如果是非随机临床同期对照试验的研究结 果，其所提供的证据是无效的，B-错误水平允许的 范围之外（B-错误＜0.2，power＞0.8）。那么这种 证据倒是可信的。相反，如果提供的证据是阳性结 果的话，倒是值得怀疑的因为研究者发生各种偏移 的几率是颇大的。 （2）.假如所治疗的疾病确为疑难重症，当前又公 认缺乏有效的治疗药物或方法，而且预后很差，病 死率高。如果检索文献发现的某种疗法即使缺乏对 照治疗结果且被证明是有效的话，那么这种证据可 被接受。当然也需要作进一步的重复验证。另一种 情况则属于确诊的某一疾病，被某一特效药物治疗 而被证明为有效者，即使为对照性的观测结果，也 可被接受。 第二节原始资料治疗性证据的重要性评价 如果对收集的证据经过真实性评价之后，被确认真 实性差而不宜采用者则应放弃，无需作临床重要性 评价。但如果确认证据是真实或较为真实而被参考 采用者，那么就要进一步分析和评价这种证据对临 床的重要意义及价值。 对于任何真实的证据，从其意义上讲概括为三种情 况。一为确认为真正阴性结果，表明无临床应用价 值。二为暂时难下结论，存在争议的证据，这就需 要进一步研究证据。三为真正有意义的阳性结果证 据，自然就有应用价值，兹分述如下： 第一真正的阴性结果（证据） 即通过临床研究论证，确实证明某一种措施对于某 一疾病的治疗没有价值或为乏效，或为弊大于利。 这样临床医生则拒绝应用。 第二真正的尚有争议的结果（证据） 任何临床治疗措施往往是有利又有弊的，特别是某 种临床常用的药物，往往是被证明利大于弊才被采 用的。 第三真实有效的治疗证据 对于真实有效的治疗证据也必需联系临床的具体 实际和病种，病情的实际来评价它的临床价值，看 看是否有临床的重要性。 1、临床治疗效果究竟有多大 判断临床效果的程度，一定要明确试验组与对照组 事件发生率各有多大（如治愈率，病死率～）以及 组间差值，然后对这些差值的临床价值和意义做出 评价。 2、治疗证据的效果之准确度如何 所谓的治疗效果可信的程度，从上述效果程度的指 标看，总是以事件或实际效果的绝对数据表示，显 示仍有机遇因素的影响，为了提供其准确的程度以 助于临床重要意义的评价和指导临床应用，常用 95%可信区间表示（95%CI）其可信区间越小，则可 信度越靠近真值，反之可信度就要差一些 3、审慎地评价中间指标及实验指标的意义 第三节原始治疗性证据的实用性评价 1、有效的证据是否与我们经治的患者情况一致。 2、 采用治疗性证据的可行性如何。3、施以患者的治 疗措施或药物，一定要权衡利弊4病人对拟采用的 治疗证据的期望及价值取向 第四节治疗性评价证据的质量分析 1.治疗性系统评价证据的真实性 2.治疗性系统评 价证据的重要性3.系统评价的治疗证据之实用性 第12章药物不良反应 1、ADR定义 指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的 无关的或者意外的有害反应，包括副作用，毒性反 应，特异质反应，过敏反应，致畸，致癌，致突变 反应和依赖性等。 2、ADR分型 1.A型（量效关系密切型）是由于药物的药理作用 相对增强的结果，或由药物或其代谢产物的毒性作 用。可以预测，通常与剂量有关;发生率高，但死 亡率低。副作用、毒性作用、后遗效应、继发反应 等。如降糖药引起的低血糖，抗高血压药引起的体 位性低血压，抗组胺药引起的抗胆碱作用。2. B 型ADR（量效关系不密切型）是与正常药理作用完 全无关的异常药物反应。难预测，常规毒理学难以 发现，发生率低但死亡率高，有病人异常性和药物 异常性两种，特异性反应，药物不良反应，免疫抑 制，致癌性致畸性均属此型。 3、药物不良反应的循证诊断依据 1.时序性是否明确，不良事件总是应该发生在药物 应用之后2.符合同种、同类已知不良反应发生的规 律，观察到的药物不良反应符合同种同类动物实验 或临床早就中已经肯定的反应，则药物与不良反应 之间的因果关系较肯定。3.是否可排除混杂因素的 影响，要注意药物不良反应是否可用痛死服用其他 药物或者疾病本身的病情进展解释。4.撤药实验和 去激发试验，停止使用被怀疑的药物或者减少剂量 时体内药物浓度水平下降，不良反应消失或减轻。 5.激发和再激发实验再次使用被怀疑药物后这种 不良反应又发生。 4、药物不良反应的病因学关联程度分级? WHO分六级：1,肯定有关2,很可能有关3，可能有 关4，不可能有关5，待判定6，不能评价或不能判 定 我国在此基础上分5级：1，肯定有关2,很可能有 关3，可能有关4，怀疑5，不可能有关 5、ADR的循证治疗原则？ 1.减少或终止药物损害：A型ADR：首先调整剂量B 型ADR：原则上立即停药 2.严密观察：药源性疾病难以预测，应密切观察病 情变化，必要时针对性的处理，直至不良反应完全 缓解 3.治疗：症状严重时应当进行对症治疗、必要时住 院治疗或延长住院时间 6、ADR的判断和处理原则？（应用ADR的结果于 临床，从哪方面考虑） 1.文献报告中的结果是否适合于我经治的病人。2, 估计不良反应对我经治的病人的影响。3,了解病人 的医院和希望解决的问题。4,选择疾病治疗中更少 发生不良反应的方法 第13章疾病预后循证估计 1、预后----指疾病发生后，对疾病未来病程和结 局的预测。 2、预后因素—任何疾病发生以后，都要经过长短 不等的疾病过程逐渐发展为痊愈、残废、死亡等不 同的结局，在这一过程中有许多因素将对其产生影 响，发生不同的结局，这些影响疾病结果的因素均 称为预后因素。 3、预后因素包括： ①人口学特征：年龄、性别②疾病本身的特点： 病情、病程、合并症③社会-经济地位和家庭因素： ④医疗条件：⑤个性特征：心理因素和身体素质⑥ 依从性：⑦早期诊断、早期治疗⑧不同疾病的特殊 预后因素 4、描述预后常用的指标----用简单的率表示： ①有效率（response rate) 患某病经过治疗后， 证实有效病例占同期该病总病例数的百分率 ②缓解率(rimission rate)患某病经过治疗后，达 到临床疾病消失期的例数占同期该病总病例数的 百分率 ③复发率(recurrence rate)患某病已经缓解或痊 愈后，重新复发患者占同期该病总病例数的百分率 ④病死率(case-fatality)某时期内因某病死亡的 病例数占该病总病例数的百分率 ⑤5年生存率(5-year survival rate)从疾病某点 开始到5年时存活病例占该病总观察病例数百分率 应用这些指标，明确预后的终点，这样才能在研究 预后的文献中，使用相同的指标相互比较，取得最 佳证据，以期用于临床对预后的判断 5、预后研究方案：前瞻性和回顾性两大类型： （1）、前瞻性研究方案①随机对照研究②队列 研究③临床对照研究④描述性研究 （2）、回顾性研究方案①回顾性队列研究②病 例-对照研究③描述性研究 6、影响预后证据质量的偏倚：①集中偏倚②迁移 性偏倚③测量性偏倚 7、集中偏倚的控制措施：①随机化②限制③配对 ④分层⑤多因素分析 8、预后证据的质量评价分几方面： ①如何判断预后证据的真实性②预后证据的临床 重要性评价③如何应用真实且有其重要价值的证 据指导有关的预后处理（实用性） 第14章临床经济学的循证医学实践 临床经济学是研究实践中成本投入（诊疗成本）与 效果产出（诊疗效果）效率的一门学科，其研究的 结果可为不同层面的决策提供参考依据。 临床经济学评价的意义 1、合理配置卫生保健资源 2、遴选基本诊疗技术和