慢性肾衰

第十一章慢性肾衰竭

【学习纲要】

1.了解慢性肾衰竭的发病机制，掌握其分期、典型临床表现、诊断和治疗原则。

2.熟悉慢性肾衰竭的病理生理和改变，各种临床症状产生的原理。

3.了解慢性肾衰竭的病因、鉴别诊断、透析疗法和肾移植的原理与适应症。

【多选题】（A1，A2，A3，A4，B1）

A1型题（最佳选择肯定型）

每道题有A、B、C、D、E五个备选答案，引导句为肯定陈述，在答题时，只许从5个备选答案中选择一个最合适的作为正确答案。

1.下列哪项是慢肾衰最早和最突出的临床表现？

A. 胃肠道表现

B. 精神神经系统表现

C. 心血管系统表现

D. 呼吸系统表现

E. 代谢性酸中毒

2.下列哪项是慢肾衰最常见的死因？

Ａ. 心血管疾病

B. 高钾血症

C. 代谢性酸中毒

D. 贫血

E. 感染

3.在大部分慢性肾脏疾病肾功能不全时，高血压的主要原因是：

Ａ. 血浆肾素活性增高

Ｂ. 钠水潴留

Ｃ. 前列腺素分泌减少

Ｄ. 儿茶酚胺分泌过多

Ｅ. 血管舒缓素分泌减少

4.慢肾衰患者必具有的临床表现是：

Ａ. 大呼吸

Ｂ. 抽搐

Ｃ. 高血压

Ｄ. 贫血

Ｅ. 水肿

5.慢肾衰患者贫血最主要的原因是？

Ａ. 失血

Ｂ. 红细胞生成素缺乏

Ｃ. 胍类抑制红细胞生长

Ｄ. 缺铁

Ｅ. 低蛋白

6.我国引起慢性肾衰竭常见的病因是？

Ａ. 糖尿病肾病

Ｂ. 慢性肾小球肾炎

Ｃ. 高血压肾病

Ｄ. 梗阻性肾病

Ｅ. 多囊肾

7.国外引起慢性肾衰竭常见的病因是？

Ａ. 糖尿病肾病

Ｂ. 慢性肾小球肾炎

Ｃ. 高血压肾病

Ｄ. 梗阻性肾病

Ｅ. 多囊肾

8.血管紧张素Ⅱ在肾衰进行性恶化中的作用是：

Ａ. 导致肾小球毛细血管压力增高，引起肾小球肥大

Ｂ. 减少转化生长因子β1的表达

Ｃ. 参与了细胞外基质降解

Ｄ. 减少肾小球的通透性

Ｅ. 减少蛋白尿

9.慢性肾衰竭尿毒症期常有以下改变：

Ａ. 代谢性碱中毒

Ｂ. 高血钙

Ｃ. 高钾血症

Ｄ. 低磷血症

Ｅ. 以上都不是

10.慢性肾衰竭尿毒症期患者常有：

Ａ. 高血压

Ｂ. 白细胞增高

Ｃ. 呼吸浅快

Ｄ. 高胆固醇血症

Ｅ. 以上都不是

11.关于慢性肾功能衰竭水负荷过多所致心力衰竭，最有效的治疗措施是？

Ａ. 大剂量利尿剂

Ｂ. 饱和量洋地黄类药物

Ｃ. 低盐和控制水的摄入

Ｄ. 血液或腹膜透析

E. 血管扩张药物

12.尿毒症高钾血症最有效的治疗方法是？

Ａ. 输入5％碳酸氢钠

Ｂ. 静脉注射钙剂

Ｃ. 输入50％葡萄糖加胰岛素

Ｄ. 进行血液透析

Ｅ. 口服钠型阳离子交换树脂

13.尿毒症患者，化验结果如下，哪项结果提示应做紧急处理？

Ａ. 血肌酐1430μmol/L

Ｂ. HCO3－13mmol/L

Ｃ. 血清钾7.3mmol/L

Ｄ. 血清钙1.9mmol/L

Ｅ. 血红蛋白60g/L

14.慢性肾炎氮质血症患者，出现以下哪项改变即可诊断为肾衰竭期？

Ａ. 贫血

Ｂ. 尿比重1.010

Ｃ. 代谢性酸中毒

Ｄ. 夜尿增多

Ｅ. 肌酐清除率是正常值的30％

15.35岁女性患者，患慢性肾炎3年，间有头晕，脸色较苍白，但临床上仍未出现肾功能不全，说明：

A．肾小球病理改变发生逆转

B．“健存”肾单位尚有一定数量

C．肾小管排泌功能尚末受影响

D．肾小球滤过率尚末受影响

E．以上都不是

16.42岁男性患者，慢性肾炎慢性肾功能不全2年，7天来尿量明显减少，强心利尿效果不佳，血压190/120mmHg，血肌酐987μmol/L，尿素氮25mmol/L，二氧化碳结合力13mmol/L，给予5%碳酸氢钠100ml静滴后，出现呼吸困难，心率达140次/分，双肺底部有少许中细湿罗音，此时治疗最好选择哪项？

A．改用口服苏打片

B．加强利尿

C．改用乳酸钠

D．紧急血液透析

E．给予静脉补钙

17.32岁男性患者，诊断为慢肾衰尿毒症，患者下列哪项表现主要是内分泌功能障碍引起？

A. 贫血

B. 皮肤搔痒

C. 心包摩擦音

D. 高钾血症

E. 代谢性酸中毒

18.50岁男性患者，蛋白尿10年，近2年来出现水肿，血压持续升高，180/105mmHg,血肌酐654μmol/L,尿蛋白1.9g/d,其高血压的发病机制主要是：

A. 原发性高血压

B. 肾素－血管紧张素系统激活

C. 水钠潴留

D. 缓激肽作用降低

E. 嗜铬细胞瘤

19.下列哪项对诊断慢性肾衰竭时水、电解质紊乱最有意义？

A. 代谢性酸中毒、低血磷、低血钙

B. 代谢性酸中毒、高血磷、低血钙

C. 代谢性酸中毒、低血磷、高血钙

D. 代谢性碱中毒、高血磷、低血钙

E. 代谢性碱中毒、低血磷、高血钙

20.慢肾衰尿毒症最理想的治疗是？

A. 利尿剂

B. 腹膜透析

C. 血液透析

D. 肾移植

E. 优质低蛋白饮食

21.关于肾性骨营养不良的早期诊断，下列哪项最有价

值？

A. 骨Ｘ线片

B. 骨活检

C. 骨痛

D. 自发性骨折

E. PTH

22.防治肾性骨营养不良最好采用：

A. 限磷饮食

B. 口服碳酸钙

C. 氢氧化铝凝胶

D. 醋酸钙

E. 骨化三醇

23.患者男性，32岁，慢性肾衰竭尿毒症期，反复出现心力衰竭，下列哪项是其病因？

A. 钠潴留

B. 水潴留

C. 高血压

D. 尿毒症心肌病

E. 以上都可能

24.42岁女性患者，反复水肿、蛋白尿3年，恶心厌食、少尿1周,血压160/100mmHg,脉搏54次／分，血红蛋白62g/L,CO2CP13mmol/L,血肌酐1124μmol/L,入

院半小时突然心脏骤停，最可能的原因是：

A．急性心肌梗死

B．脑出血

C．高钾血症

D．高磷血症

E．酸中毒

25.35岁女性患者，诊断为慢性肾小球肾炎，慢性肾衰竭，血压160/90mmHg, 无水肿，内生肌酐清除率10ml/min，Hb 70g/L，最佳的饮食是：

A. 低盐饮食

B. 动物高蛋白高钙饮食

C. 植物油与植物低蛋白饮食

D. 低磷优质低蛋白饮食

E. 高钙饮食

26.36岁男性患者，慢性肾小球肾炎慢性肾衰竭1年，恶心、呕吐，无尿4天，血肌酐1458μmol/L，K+

7.2mmol/L 下列哪项措施可降低体内总钾水平？

A. 呋塞米60mg静注

B. 碳酸氢钠静滴

C. 葡萄糖酸钙静注

D. 胰岛素加葡萄糖静滴

E. 血液透析

27.30岁男性患者，发热，咽痛5天，恶心、呕吐，少尿，厌食，头晕2天，血压180/100mmHg，血肌酐984 μmol/L，血红蛋白65g/L，血糖5.1mmol/L，B超示两肾缩小，最合适的诊断是：

A. 急性肾衰竭

B. 急性肾小球肾炎

C. 急进性肾小球肾炎

D. 慢性肾衰竭急性加剧

E. 以上都不是

28.29岁男性患者，反复水肿、蛋白尿2年，血压180/110mmHg，血肌酐901μmol/L，二氧化碳结合力13mmol/L，血k+ 6. 7mmol/L，Na + 130mmol/L，Ca2+1.9mmol/L，Hb 62g/L,最佳的治疗是：

A.输新鲜血

B.静注葡萄糖酸钙

C.静滴葡萄糖+胰岛素

D.血液透析

E.静滴必需氨基酸

29.42岁女性患者，因慢性肾衰竭尿毒症期已透析治疗数月，下列哪个说法是对的？

A. 不典型的心衰仅表现为尿量减少或水肿加重

B. 血液透析常可纠正患者的出血倾向

C. 血液透析也可以改善白细胞吞噬、杀菌能力

D. 血液透析患者动脉粥样硬化比未透析者可能更严重

E. 以上都对

A2型题(最佳选择题否定型)

每一道考题下面都有A、B、C、D、E五个备选答案，引导句为否定陈述，答题时，只许从中选择一个最合适的作为正确答案。

30.患者女性，50岁，糖尿病病史12年，水肿、蛋白尿2年，血压175/100mmHg ，血糖9.3mmol/L，k+6.5 mmol/L，血肌酐448μmol/L，哪一种降压药不宜使用？

A. 硝酸甘油

B. 依钠普利

C. 氨氯地平

D. 氢氯噻嗪

E. 哌唑嗪

31.33岁男性患者，夜尿增多、高血压2年，恶心、呕吐、厌食、少尿1周，血肌酐1070μmol/L，内生肌酐清除率为10.5ml/min。关于其内分泌激素的改变下列哪项是不对的？

A. 血浆1,25(OH)2D3降低

B. 血浆肾素水平正常或升高

C. 甲状腺功能降低

D. 甲状旁腺素升高

E. 红细胞生成素降低

32.31岁男性患者，夜尿增多2年，贫血半年，恶心、呕吐，皮下出血7天，血压180/105mmHg，Hb 62g/L，血肌酐804μmol/L，B超示双肾缩小。拟诊为慢性肾衰竭尿毒症期。下列哪一项不是该患者出血的原因？

A. 出血时间延长

B. 血小板第3因子的活力下降

C. 红细胞生成素减少

D. 血小板聚集和粘附能力下降

E. 凝血酶消耗过程的障碍

33.28岁男性患者，诊断为慢性肾衰竭尿毒症期，下列哪一项电解质紊乱是一般不会出现？

A. 常见高钾血症

B. 血磷常降低

C. 血钙常降低

D. 代谢性酸中毒

E. 常见高镁血症

34.45岁男性患者，诊断为慢性肾衰竭尿毒症期，无浮肿，内生肌酐清除率为18ml/min，下列哪项说法是错误的？

A. 对患者要严格限制水钠的摄入

B. 控制蛋白质摄入可降低血磷

C. 血液透析或腹膜透析都可改善患者的贫血

D. 患者肌肉是神经肌肉病变

E. 患者的贫血是正色素正细胞性贫血

35.慢性肾功能不全，尿毒症期患者，下列哪一项表现不属肾性骨营养不良？

A. 肾性骨软化症

B. 肾性骨硬化症

C. 肾性骨发育不良

D. 纤维囊性骨炎

E. 骨质疏松症

36.45岁男性患者，反复水肿已5年,进行性贫血1年, BP 175/100mmHg, Hb 65g/L，血肌酐707μmol/L，出现尿毒症性周围神经病变，下列哪项不是常见的特征？

A. 感觉神经障碍较运动神经障碍显著

B. 神经障碍以远端较近端显著

C. 最突出的症状表现为肢端袜套样分布的感觉丧

失

D. 肌无力亦以远端肌受累较近端肌显著

E. 神经肌肉系统症状可通过透析消失或改善

37.关于慢性肾衰竭肾贮备能力下降期，下列哪项是错误的？

A. 临床上仅有原发肾脏病的表现

B. 内生肌酐清除率可轻度降低

C. 血二氧化碳结合力轻度降低

D. 血肌酐浓度正常

E. 血尿素氮浓度正常

38.关于慢性肾衰竭时的血液系统的表现，下列哪项是错误的？

Ａ. 贫血是必有的症状

Ｂ. 红细胞生成素减少

Ｃ. 贫血容易纠正，输新鲜血可使血红蛋白恢复正常

Ｄ. 血小板功能差，多种凝血因子活性降低

Ｅ. 白细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱

39.关于慢性肾功能衰竭伴发心包炎，下列哪项是错误的？

Ａ. 可出现血性心包积液

Ｂ. 心前区可听到心包磨擦音

Ｃ. 并不罕见，但不会引起心包压塞

Ｄ. 超声心动图可确诊

Ｅ. 尿毒症性心包炎是病情危重的表现

40.肾性贫血的主要原因不包括

Ａ. 红细胞生成素减少

Ｂ. 血液透析过程失血或频繁的抽血化验

Ｃ. 肾衰时红细胞生存时间缩短

Ｄ. 尿毒症毒素对骨髓的抑制

Ｅ. 叶酸过多

41.慢性肾衰竭的非透析治疗不包括：

Ａ. 低蛋白饮食

Ｂ. 高钙、高磷饮食

Ｃ. 必需氨基酸治疗

Ｄ. 肠道透析

Ｅ. 纠正水、电解质紊乱

A3型题（病历组最佳选择题）

下列试题，每组题都有一段共用题干病历描述，然后提出两个或两个以上与病历有关的问题，每个问题有A、B、C、D、E五个备选答案，答题时，每道题只许从五个备选答案中选择一个最合适的作为正确答案。

问题50～52

48岁女性患者，因慢性肾小球肾炎慢肾衰作血液透析已2年，近来感走路不便，下肢骨头酸痛，疑并发肾性骨营养不良症。

42.若要早确诊，首选的检查方法是：

A. PTH活性测定

B. 1,25(OH)2D3测定

C. 血清钙磷测定

D. X线骨相

E. 骨活检

43.引起肾性骨营养不良的可能原因是：

A. 营养不良

B. 铝负荷过重

C. 继发性甲状旁腺亢进

D. 1,25(OH)2D3缺乏

E. 以上都可以

44.治疗首选措施：

A. 口服钙剂

B. 口服氢氧化铝凝胶

C. 口服骨化三醇

D. 应用必需氨基酸

E. 以上都可

A4型题（病历串最佳选择题）

下列试题，每组题都有一段共用题干病历描述，然后提出四个以上与病历有关的问题，有些题偶尔也插入只与该题相关的假设信息，每个问题有A、B、C、D、E五个备选答案，答题时，每道题只许从五个备选答案中选择一个最合适的作为正确答案。

问题53～56

35岁男性患者，患慢性肾炎已4年，加重伴少尿1周。血压180/100mmHg，内生肌酐清除率8.7ml/min，诊断为慢性肾小球肾炎慢性肾衰竭尿毒症期。

45.本例最早出现尿毒症的症状是：

A. 气促

B. 心绞痛

C. 恶心、食欲不振

D. 皮下出血

E. 周围神经炎

46.下列哪一项是患者开始透析的指征？

A. 高钾血症

B. 心力衰竭

C. HCO3－低于13.5mmol/L，尤其伴有昏迷或深大呼吸

D. 血肌酐大于707μmol/L

E. 以上都是

47.如果检查的结果如下，哪一项是最高危的结果？

A. 血肌酐1532μmol/L

B. 尿素氮31.2mmol/L

C. 血钾6.9mmol/L

D. 血钙1.8mmol/L

E. 二氧化碳结合力18mmol/L

48.对上述高危项目应选择哪一项应急处理措施？

A. 10%碳酸氢钠静滴

B. 胰岛素加等渗葡萄糖静滴

C. 3%氯化钠100ml静滴

D. 血液透析

E. 5%葡萄糖酸钙静注

49.如患者的二氧化碳结合力为13mmol/L，在应用5%碳酸氢钠静滴时发生手足搐搦，其原因是：

A. 因纠正酸中毒而引起低血钙

B. 高镁血症

C. 高钾血症

D. 高钙血症

E. 低钠血症

慢性肾衰竭病人的护理及相关知识

慢性肾衰竭的教学查房 一、概念 慢性肾衰竭chronic renal failure CRF 简称肾衰，是在各种慢 性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭，导致以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为特征的临床综合征。 二、病因 常见病因有：原发性与继发性肾小球肾炎，糖尿病肾病、高血压肾小 动脉硬化、肾小管间质性疾病，肾血管疾病、遗传性肾病。我国最常 见的病因依次为原发性肾小球肾炎，糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、狼疮性肾炎、梗阻性肾病、多囊肾等 三、临床分期 中国慢性肾衰竭分期 四、临床表现 1、水、电解质和酸碱平衡的失调：可出现高钾或低钾血症、高钠或低钠

血症、水肿或脱水、低钙血症、高磷血症、代谢性酸中毒2、各系统的症状 (1)心血管系统和呼吸系统表现 高血压和左心室肥大：多数病人存在不同程度的高血压。高血压主要源于水、钠潴留引起的，也与肾素活性增高有关。高血压引起左心室扩大、心力衰竭、动脉硬化并加重肾损害，个别可为恶性高血压。 心力衰竭：是慢性肾衰竭常见的死亡原因。其发生大多与水钠潴留、高血压有关，部分亦与尿毒症性心肌病有关。尿毒症性心肌病的病因则可能与代谢废物潴留和贫血等有关。 心包炎：可分为尿毒症性心包炎或透析相关性心包炎，后者主要见于透析不充分者。其临床表现与一般心包炎相同，但心包积液多为血性，可能与毛细血管破裂有关。严重者可发生心脏压塞。 动脉粥样硬化：病人常有甘油三酯血症及轻度胆固醇升高，其动脉粥样硬化发展迅速，也是主要的致死因素。 (2)血液系统表现： 贫血：几乎所有病人均有贫血，且多为正细胞、正色素性贫血。导致贫血的原因包括：肾脏促红细胞生成素(EPO生成减少、铁摄入不足、各种原因造成的急慢性失血、体内叶酸和蛋白质缺乏、血中存在抑制血细胞生成的物质以及红细胞寿命缩短等 出血倾向：常表现为皮下出血、鼻出血、月经过多等。出血倾向与外周血小板破坏增多、血小板聚集与粘附能力下降以及凝血因子减少等有关。白细胞异常：部分病人可有白细胞计数减少，中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，因而易发生感染，透析后可改善

急性肾衰与慢性肾衰的区别

慢性肾功能不全的临床表现为： 1．主要症状：早期往往无特异性临床症状，仅表现为基础疾病的症状。症状无特异性，可出现腰部酸痛、倦怠、乏力、夜尿增多、少尿或无尿等。 2．体征：(1)高血压；(2)水肿或胸、腹水；(3)贫血。 综合考虑为慢性肾功能不全。 区别： （1)病期长短是区分急、慢性肾衰竭的基础。 （2)目前国内已普及用B超测量肾脏大小。一般认为肾脏体积增大见于急性肾功能衰竭，肾脏体积缩小见于慢性肾衰。 （3)贫血。是慢性肾衰竭临床表现之一，作为急性肾功能衰竭与慢性肾衰竭鉴别点之一，抽样分析急性肾功能衰竭和慢性肾衰竭患者贫血的检出率和严重程度无明显差异。过去我们曾报道20例急进性肾炎，其中半数出现贫血。 此外，溶血性尿毒症综合征引起的急性肾功能衰竭可出现重度贫血，急性肾功能衰竭时急性扩容可导致轻、中度贫血。急性间质性肾炎急性肾炎时因促红素产生下降也可表现为贫血。 （4)夜尿增多、尿比重下降是慢性肾衰竭的临床表现。急性肾功能衰竭病例中有半数尿比重低于1.015，肾活检组织有明显小管间质病变，这一现象可解释急性肾功能衰竭的尿比重下降。 （5)尿细胞学及其他有形成分检查在临床诊断中不容忽视。尿沉渣中肾小管细胞总数、坏死细胞数、管型数及类别，常提示肾小管坏死；其数量愈多病情愈严重，肾功能愈差；急性间质性肾炎急肾衰时尿沉渣中出现嗜酸细胞；尿中大量红细胞，特别是红细胞管型提示肾小球肾炎引起急肾衰。 （6)急性肾功能衰竭尤其急性肾小管坏死时，尿酶、刷状缘抗原，尿腺苷结合蛋白水平上升也利于鉴别诊断。 故本题答案选C.慢性肾功能不全。 肾衰竭是临床常见的病症，分急性和慢性。急性肾衰竭（ARF）若能准确诊断合理治疗，常能痊愈或缓解。急、慢性肾衰竭（CRF）的区分，一是临床诊断，主要根据病史长短，参考其他指标；二是病理诊断，肾活检病理诊断是鉴别ARF和CRF的金标准，但目前国内具备急诊肾活检条件的医院尚不普遍。因此，临床上选择和评估鉴别ARF和CRF的无创指标极其重要。我们曾对我科收治的100例肾衰竭患者（其中82例经肾活检病理诊断）的临床资料进行分析，结果表明：（1）病期长短是区分急、慢性肾衰竭的基础。CRF50例中竟有半数病期不足1年，其中三分之一起病较急，病期少于3个月。因此，病期长短作为论断依据尤其是CRF并不可靠。文献及我科资料显示，经肾活检后更改诊断的比例较高。 （2）目前国内已普及用“B”超测量肾脏大小。一般认为肾脏体积增大见于ARF，肾脏体积缩小见于慢性肾衰。我们的资料显示无论急或慢肾衰，肾脏真正增大或缩小者仅各占三分之一，多数病例肾脏大小正常，这一部分人应用B超测肾脏大小对急、慢性肾衰鉴别无帮助。最近我们发现“B”超下测量肾实质厚度较测肾体积大小更有意义。 （3）指甲肌酐测定是一项无创、简便的检查方法，其测定值反应三个月前血肌酐水平。对于隐匿起病或病史不详、肾脏大小正常的患者，指甲肌酐测定可了解3个月前肾功能，其特异度达84％，可作为以上两项资料的弥补。 （4）贫血 target=_blank>贫血是CRF临床表现之一，已载入教科书，作为ARF与CRF鉴别点之一，我科100例的分析ARF和CRF患者贫血的检出率和严重程度无明显差异。过去我们曾报道20例急进性肾炎，其中半数出现贫血。 此外，溶血性尿毒症综合征引起的ARF可出现重度贫血，ARF时急性扩容可导致轻、中度贫血。急性间质性肾炎急性肾炎时因促红素产生下降也可表现为贫血。因此，我们认为以贫血作为区分ARF和CRF的指标并不可靠。 （5）夜尿增多、尿比重下降是CRF的临床表现。我科ARF病例中有半数尿比重低于1.015，肾活检组织有明显小管间质病变，这一现象可解释ARF的尿比重下降。 （6）尿细胞学及其他有形成分检查在临床诊断中不容忽视。尿沉渣中肾小管细胞总数、坏死细胞数、管型数及类别，常提示肾小管坏死；其数量愈多病情愈严重，肾功能愈差；急性间质性肾炎急肾衰时尿沉渣中出现嗜酸细胞；尿中大量红细胞，

慢性肾衰竭护理记录

慢性肾衰竭护理记录 相关知识 ?慢性肾衰竭(chronic renal failure，CRF），简称肾衰，它发生在各种慢性肾脏疾病的基础上，缓慢出现肾功能进行性减退，最终以代谢产物潴留，水电解质紊乱、酸碱平衡失调为主要表现的临床综合征。?分期：1、肾功能代偿期 2、肾功能不全期（氮质血症期） 3、肾功能衰竭期（尿毒症期） 常见护理问题，措施及评价（PIO) P1、营养失调：低于机体需要量 I1:（1）解释疾病、营养、治疗效果的联系，使病人了解营养的重要性. （2）注意蛋白质的合理摄入，尽量少摄入植物蛋白。 （3）改善病人食欲，如适当增加活动量；提供色、香、味俱全的食物；提供整洁、舒适的进食环境；少量多餐，多食新鲜的蔬菜水；病人胃肠症状明显，口中常有尿味，应加强口腔护理；可给于硬糖，口香糖刺激食欲，减轻恶心、呕吐。 （4）定期监测病人营养状况。 O1：体重无明显下降(日期2013-5-6）

P2:潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调 I2:(1)休息与体位：严重水肿时应绝对卧床休息以减轻肾脏负担，抬高水肿的下肢 (2)维持与监测水平衡：坚持“量出为入”的原则。严格记录24h 出入量，同时将出入量的记录方法、内容告诉病人，以便得到病人的配合 (3)监测并及时处理电解质、酸碱失调 O2:未出现水、电解质、酸碱失调或失衡得到纠正(日期2013-5-6） P3：有皮肤完整性受损的危险 I3:（1）评估皮肤情况：评估皮肤的颜色、弹性、温湿度及有无水肿、瘙痒；密切观察皮肤受压部位皮肤情况 （2）避免皮肤过于干燥，应以温和的肥皂和沐浴液进行皮肤清洁，洗后涂润肤霜，以避免皮肤瘙痒；指导病人修剪指甲，以防止皮肤瘙痒时抓破皮肤，造成感染 （3）水肿的护理：对水肿病人，应指导他们抬高水肿部位，每2h改变体位一次。 03:皮肤完整无破溃(日期2013-5-6） P4：活动无耐力 I4：（1）评估活动的耐受情况，指导病人控制适当的活动量。

肾衰病(慢性肾衰竭)中医诊疗方案

肾衰病（慢性肾衰竭）中医诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 1．中医诊断标准：参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语疾病部分》（GB/T16751.1-1997）。 2．西医诊断标准：参照《肾脏病学》（王海燕主编，第2版，人民卫生出版社，1996）及美国肾脏基金会2002年制订的K/DOQI“慢性肾脏病临床实践指南”（王海燕，王梅，译．慢性肾脏病及透析的临床实践指南Ⅱ，人民卫生出版社，2005年）。 症状：有慢性肾脏病史，出现食欲不振、恶心、呕吐、头痛、倦怠、乏力、嗜睡等； 体征：当病人某一系统损害时，就可有该系统的体征。如：浮肿、贫血貌、心动过速、心包摩擦音等。不明原因的高血压、贫血等，应考虑本病的可能； 经过肾活检或检测损伤标记物证实的肾脏损伤或肾小球滤过率（glomerular filtration rate, GFR）持续＜60ml/min·1.73m2 ≥3个月。肾脏损伤的标志物包括蛋白尿、尿试纸条或尿沉渣异常或肾脏影像学检查异常。 （二）病期诊断 1．CKD-3期：GFR 30～59ml/min·1.73m2，临床出现乏力、轻度贫血、食欲减退等症状。 2．CKD-4期：GFR 15～29ml/min·1.73m2，临床出现贫血、代谢性酸中毒、钙磷代谢紊乱、水电解质紊乱等。 3．CKD-5期：GFR ＜15ml/min·1.73m2，酸中毒症状明显，全身各系统症状严重。 （三）证候诊断 1.脾肾气虚证： 症候：饮食减少，脘腹胀满，神疲乏力，腰膝酸软，小便频数而清，大便溏薄，面色萎黄，口淡不渴，舌淡有齿痕，苔薄白，脉细。 2.脾肾阳虚证： 症候：形寒怕冷，纳差，神疲乏力，腰膝酸软，小便频数而清，五更泻，面色萎黄，口淡不渴，舌淡有齿痕，苔薄白，脉沉细 3.气阴两虚证： 症候：倦怠乏力，腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热，夜尿清长，舌淡有齿痕，脉沉。 4.阴阳两虚证：

中医健康教育路径在慢性肾衰竭非透析期患者中的应用

中医健康教育路径在慢性肾衰竭非透析期患者中的应用 发表时间：2016-03-29T15:47:03.480Z 来源：《中国医学人文》2015年第12期供稿作者：张华佳 [导读] 开封市中医院两组患者在采取相同治疗的基础上，对照组患者给予常规护理和健康教育的方式。 张华佳 （开封市中医院河南省 475000） 【摘要】：目的：探讨中医健康教育路径在慢性肾衰竭非透析期患者中的应用。方法：从2012年3月到2014年6月我院收治的慢性肾衰竭非透析期患者中，选取86例患者临床资料，进行回顾性分析，采用对比分析法将所有患者分为两组，每组各43例，其中实验组患者给予中医健康教育路径，对照组患者给予常规健康教育路径，分析中医健康教育路径在慢性肾衰竭非透析期患者中的运用。结果：在患者健康知识掌握、出院后医嘱依耐性及生活质量评分中，实验组明显优于对照组，P＜0.05，具有统计学意义。结论：在慢性肾衰竭非透析期患者中，采用中医健康教育途径，可以更好的使患者掌握健康知识，在出院后能按照医嘱进行自我管理，从而提高生活质量，在临床运用中的价值高，值得推广。 【关键词】：慢性肾衰竭；非透析期；中医健康教育；运用价值 本文将通过回顾性分析我院86例患者的临床资料，探讨中医健康教育对慢性肾衰竭非透析期患者的临床运用。详情现报告如下。1资料与方法 1.1一般资料 从2012年3月到2014年6月我院收治的慢性肾衰竭非透析期患者中，选取86例作为研究对象，随机分为实验组和对照组，每组43例。其中实验组：男24例，女19例，年龄36~56岁，平均年龄（44.2±5.4）岁；高血压肾病7例，慢性肾炎20例，糖尿病性肾病9例，IgA肾病6例，高尿酸血症1例。对照组：男23例，女20例，年龄34~55岁，平均年龄（43.9±5.1）岁；高血压肾病6例，慢性肾炎19例，糖尿病性肾病10例，IgA肾病7例，高尿酸血症1例.Ccr10~80ml/min，Scr134~706 mol/L。以上两组患者的一般资料和病情分类没有明显的差异，P＞ 0.05，无统计学意义，实验具有可比性。 1.2方法 两组患者在采取相同治疗的基础上，对照组患者给予常规护理和健康教育的方式，实验组患者给予中医护理和健康教育的方式。中医健康教育方法如下： 制定健康教育计划：在进行健康教育时要充分的了解到患者的基本情况，以及患者和家属对健康教育的需求，根据相关文献和资料，以及专家意见，联合中医护理制定出出适合医院患者的健康教育途径表。临床上，护理人员每次对患者实施健康教育后，在健康教育途径表中以“√”和签名表示此项健康教育已经完成，并在备注栏中记录健康教育的效果评价，若患者和家属没有完全掌握，还需进行再教育，并在备注栏中做好备注。 健康教育的内容：入院知识宣讲；疾病的相关知识和治疗方法；治疗中的注意事项，包括检查和药物的服用，以及出现异常状况是的处理方法；生活习惯和个人卫生的指导；指导患者对病情进行自我观察；出院后的注意事项和健康指导等。 中医护理：采用中医诊断的方式，对患者病情进行分类，护理方法有情志护理、中药调理、膳食调养等。①脾肾气虚证：给予患者整洁和安静的休息环境，保障患者睡眠充足，在饮食上适宜温补的食物，助健脾补肾，可以肉苁蓉黄氏梗米粥、人参枸杞泡水、桂圆肉和山药为饮食，禁食蛋黄、鱼子、鱼皮和动物内脏等胆固醇较高的食物，中药在饭前温服。②肝肾阴虚证：需补肝益肾，饮食宜清补食物为主，如菊花茶、金银花茶、绿豆百合银耳、海参、芝麻等，禁食温热辛辣的饮食，中药在饭前温服，给予患者安静凉爽的休息环境，这种类型的患者往往伴随着情绪烦躁的现象，需要护理人员对其进行耐心周到的安抚和护理。③气阴两虚证：需益气养阴，饮食以平补食物为主，如猪肉、肌肉、党参、当归、大枣粥等，忌辛辣食物，中药在饭前温服，此类患者主要以卧床休养为主，根据病情的变化稍微增加活动量，患者易出现精神不振、失眠健忘、注意力不集中的现象，因此，在护理中要加强患者的安全教育和安全防范。④脾肾阳虚证：需温补脾肾，饮食上以温补食物为主，如核桃肉、桂心粥等，禁食清热、生冷苦寒、肥腻和酸咸的食物，如苦瓜冬瓜、莴苣、茶叶、绿豆等，中药在饭前温服，对于此类患者，需注意防寒保暖，室内温度适宜且干燥。 中医技术护理：对不同症状的患者采用不同的中医护理技术，有耳穴贴压、中药灌肠、穴位按压、中药外敷和其他等技术方法，减轻患者的临床症状，达到更好的疗效。 1.3评价方法 出院前对患者进行问卷调查的形式，对比两组健康知识掌握情况，患者出院后通过电话随访的形式，对比两组患者的遵医行为和生活质量。健康知识掌握情况分为完全掌握、部分掌握和未掌握，生活质量评价以百分制计分。 1.4统计学方法 整理两组患者的数据，采用SPSS16.0统计软件进行分析，两组资料统计以（）和百分率（%）形式表示，数据间的对比分别以t和x?检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。 2结果 实验组患者的健康知识掌握程度、遵医行为以及生活质量，明显优于对照组患者，P＜0.05，具有统计学意义，见表1。

慢性肾衰

第十一章慢性肾衰竭 【学习纲要】 1.了解慢性肾衰竭的发病机制，掌握其分期、典型临 床表现、诊断和治疗原则。 2.熟悉慢性肾衰竭的病理生理和改变，各种临床症状 产生的原理。 3.了解慢性肾衰竭的病因、鉴别诊断、透析疗法和肾 移植的原理与适应症。 【多选题】（A1，A2，A3，A4，B1） A1型题（最佳选择肯定型） 每道题有A、B、C、D、E五个备选答案，引导句为肯定陈述，在答题时，只许从5个备选答案中选择一个最合适的作为正确答案。 1.下列哪项是慢肾衰最早和最突出的临床表现？ A. 胃肠道表现 B. 精神神经系统表现 C. 心血管系统表现 D. 呼吸系统表现

E. 代谢性酸中毒 2.下列哪项是慢肾衰最常见的死因？ Ａ. 心血管疾病 B. 高钾血症 C. 代谢性酸中毒 D. 贫血 E. 感染 3.在大部分慢性肾脏疾病肾功能不全时，高血压的主 要原因是： Ａ. 血浆肾素活性增高 Ｂ. 钠水潴留 Ｃ. 前列腺素分泌减少 Ｄ. 儿茶酚胺分泌过多 Ｅ. 血管舒缓素分泌减少 4.慢肾衰患者必具有的临床表现是： Ａ. 大呼吸 Ｂ. 抽搐 Ｃ. 高血压 Ｄ. 贫血 Ｅ. 水肿 5.慢肾衰患者贫血最主要的原因是？ Ａ. 失血

Ｂ. 红细胞生成素缺乏 Ｃ. 胍类抑制红细胞生长 Ｄ. 缺铁 Ｅ. 低蛋白 6.我国引起慢性肾衰竭常见的病因是？ Ａ. 糖尿病肾病 Ｂ. 慢性肾小球肾炎 Ｃ. 高血压肾病 Ｄ. 梗阻性肾病 Ｅ. 多囊肾 7.国外引起慢性肾衰竭常见的病因是？ Ａ. 糖尿病肾病 Ｂ. 慢性肾小球肾炎 Ｃ. 高血压肾病 Ｄ. 梗阻性肾病 Ｅ. 多囊肾 8.血管紧张素Ⅱ在肾衰进行性恶化中的作用是： Ａ. 导致肾小球毛细血管压力增高，引起肾小球肥大 Ｂ. 减少转化生长因子β1的表达 Ｃ. 参与了细胞外基质降解 Ｄ. 减少肾小球的通透性

第三章病例分析——慢性肾衰竭

第三章病例分析——慢性肾衰竭 慢性肾衰竭 概念 慢性肾衰竭(CRF)指各种慢性肾脏病进行性进展，引起肾单位和肾功能进行性不可逆的丧失，导致以代谢产物和毒物潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及内分泌失调为特征的临床综合征。 正常肾功能 临床表现 早期常无明显临床症状，仅存在肾小球滤过率降低。直到晚期大部分

肾功能丧失后才出现临床症状。 （一）胃肠道 食欲减退，晨起恶心、呕吐是尿毒症常见的早期表现。晚期呼出气体中有尿味和金属味，可有消化道出血。 （二）心血管系统 1.高血压和左心室肥大高血压是慢性肾衰竭患者最常见的并发症。左心室肥厚或扩张型心肌病是慢性肾衰竭患者最危险的心血管并发症。 2.冠状动脉粥样硬化和周围血管病 3.充血性心力衰竭慢性肾衰竭患者重要的死亡原因之一。 4.心包炎早期表现为随呼吸加重的心包周围疼痛，伴有心包摩擦

音，随病情进展出现心包积液甚至心包填塞。 （三）血液系统 1.贫血主要表现为正细胞、正色素性贫血。 2.出血倾向常表现为鼻衄，月经量增多，术后伤口出血，胃肠道出血，皮肤瘀斑等。 （四）呼吸系统 可发生肺充血和水肿，X线以双侧肺门毛细血管周围充血形成的“蝶翼”样改变为特征，称为“尿毒症肺”。可发生尿毒症性胸膜炎。 （五）神经肌肉改变 可表现为尿毒症性脑病和周围神经病变。 （六）皮肤表现 瘙痒是尿毒症常见的难治性并发症。 （七）骨骼系统 慢性肾脏病引起的骨骼病变称为肾性骨病或肾性骨营养不良。 1.高转化性骨病表现为纤维囊性骨炎，伴有PTH水平增高。 2.低转化性骨病早期表现为骨软化症，逐渐发展为无力型骨病。 （八）内分泌和代谢紊乱 晚期常合并甲状腺功能低下，女性患者闭经，不孕，男性患者阳痿，精子缺乏和精子发育不良。 （九）感染 可表现为呼吸系统，泌尿系统及皮肤等部位各种感染。 （十）代谢性酸中毒

中医对慢性肾衰竭的理解

一、中医对慢性肾衰竭的理解： 中医学经过历代医家几千年的不懈努力对慢性肾衰竭的研究治疗取得了举世瞩目的成就，其中较为突出的要数广东省药物研究所和香港奕世堂科技有限公司联合开发研究成功的纯中医六逆重生疗法疗法，对现代医学临床治疗肾衰竭、尿毒症产生颠覆性影响，解救了不计其数的肾衰竭病人，让更多的病人免除了透析、换肾的痛苦。 慢性肾衰古中医文献没有专门论述，但从文字描述的症状、表现特征及发生过程来看，可贵类以现代医学的“水肿”、“癃闭”、“关格”、“溺毒”、“虚劳”、“呃逆”的范畴。历代医家对肾衰竭的论述：《黄帝内经》：“肾病者，腹大胫肿，咳喘身重”。张景岳：“小水不通是为癃闭，此最危最急症也，水道不通，上侵脾胃而为胀，外侵肌肉而为肿，泛及中焦则为呕，再及上焦则为喘，数日不通则本破难堪，必致危殆。”……. 慢性肾衰竭的中医病因病机: 一、病因: 1、内在因素：肾虚为本，各种慢性肾脏疾病久治不愈，气血阴阳俱虚，脏腑功能衰败失调，涉及脾、肝、心、肺四脏，久治不愈所致，是发病的先决条件； 2、外来因素：指外邪侵袭、饮食所伤、劳倦过度、情志失节、失治误治，是疾病发展恶化的诱发因素；肾元亏虚则阴阳气俱虚，卫外功能下降，易招外邪；无论劳心劳力皆可伤及五脏，令其虚损加剧；情志失节则周身气机失调，气血运行逆乱而损伤脏腑。 二、病机： 总论：慢性肾衰竭虚实错杂、本虚标实、正虚为本、邪实为标。本虚指气血阴阳俱虚，脏腑功能衰败失调；标实指本虚前提下水湿、痰浊、淤血等毒邪蕴蓄。脾肾衰败，五脏失调，正虚邪实，寒热错杂是其证候特点；结局往往是阳衰阴竭，阴阳不相维系而离决。辩证首当明辨虚实，本病无论处于何阶段，具为正虚，所以应辨别阳虚、阴虚、气虚、气阴两虚之各异；正虚多夹实邪，当辨外感、痰热、水湿、湿浊、湿热、淤血、风动之偏盛。 （一）正虚为本 正虚指气、血、阴、阳不足，其中气血双亏临床普遍存在。阳虚表现为脾肾两虚，阴虚表现为肝肾亏虚，但阴阳互根，故互相影响，阴损及阳，阳损及阴，最终表现为阴阳俱虚。 （二）邪实为标 1、湿浊内盛：正气不足，肾之亏虚、气不化精、湿浊内生、湿浊上逆、湿浊泛滥而发生临床诸症。脾肾阳虚则浊从寒化为寒湿瘀阻，肝肾阴虚则浊从热化成湿热浊毒。湿浊内蕴，郁久化热，湿热互结。湿热之邪始终贯穿本病。慢性肾衰竭湿热形成或因外感水湿，或因饮食不节，脾胃湿热内生，或因正虚复感外邪与内湿相合，郁而化热，或温补太过气化之机不行，水湿无以宣行，内蕴成湿热。在慢性肾衰竭病理中，湿热既是致病因素，又是病理产物。内蕴之湿蕴久，渐以热化，无形之邪热与有形之湿相合，湿热逗留三焦，损伤脾肾气阴，升降开合失常，精微不攝而出，水浊反而潴留，湿浊不得泄，充斥中焦，清浊相干，导致SCR\BUN升高。 2、淤血内阻

慢性肾衰竭案例

慢性肾衰竭案例 患者，男，48岁，因夜尿增多，高血压三年，头晕，恶心，呕吐1周入院，患者十年来曾多次出现晨起眼睑水肿，未予重视，3年来发现夜尿增多，血压升高，一周前无明显诱因出现头晕，恶心，呕吐未予治疗入院，查体：血压160/110mmhg,贫血貌，双下肢可凹性水肿，双肺呼吸音清，无啰音，心率90次/分，心律规整，未闻及杂音，实验室检查，血常规：血红蛋白60/L，血清肌酐488.1umol/L尿素氮19.8mmol/L,尿蛋白（+++），蜡样管型1个/HP,尿红细胞3个/HP，超声波显示双肾对称性缩小。 1.该病人的诊断和诊断依据是什么？ 2.按照护理程序，本案例现有的护理问题有哪些？为什么？ 3.该病人的肾功能属于肾功能减退那个阶段，为什么？ 4.病人还需接受那项辅助检查？ 5.分析患者头晕，恶心，呕吐的原因？ 6.说出该病人的治疗原则？ 7.怎样为该病人提供饮食指导？ 8.根据患者目前情况最好的治疗方法有哪些？ 9.怎样为该病人及家属进行健康教育？ 1、答：诊断①慢性肾小球肾炎，②慢性肾衰竭（肾衰竭期）依据：⑴间断晨起眼睑水肿10年（提示肾小球肾炎病史10年）⑵有有夜尿增多，高血压，头晕，恶心，呕吐，查体，血压160/100mmHg,贫血貌，双下肢水肿（已有肾小管功能受损及多系统症状）⑶血Hb60g/L,超声显示双肾对称性缩小（排除急性肾衰）⑷血清肌酐488.1umol/L,尿素氮19.8mmol/L，尿蛋白（+++），蜡样管型1个/Hp, 尿红细胞3个/HP. 2、答：①体液过多，患者肾功能衰竭导致肾小球率过滤降低导致水钠潴留引起水肿 ②恶心、呕吐，患者由于肾功能衰竭出现了多系统症状 ③有皮肤完整性受损的危险，患者皮肤受损，抵抗力差 ④营养失调，患者有大量蛋白丢失，长期限制导致营养不良 ⑤焦虑，患者担心病情及经济负担 3、答：该病人属于肾功能减退的肾衰竭期，血清肌酐488.1umol/L，有明显贫血 和胃肠道症状 4、答：病人还可接受肾穿刺活检，有助于病理诊断 5、答：病人有高血压病史，既可引起头晕，对于恶心，呕吐是由于肾衰竭导致 代谢产物潴留引起的消化系统表现 6答：该病人的治疗原则，病因治疗，避免和去除可使病情恶化的危险因素，限制蛋白质的摄入，纠正水，电解质酸碱平衡及对症治疗 7答：①严格限制盐的摄入②限制饮水量③给予足量易消化和吸收的糖类和脂肪，确保热量充足以减少体内蛋白的分解④注意各种维生素及微量元素 的补充，低磷饮食 8答：①对症治疗:纠正水，电解质酸碱平衡 ②替代治疗:有血液透析或腹膜透析，其后者操作简单方便

王亿平教授中医治疗慢性肾衰竭的临证经验总结

王亿平教授中医治疗慢性肾衰竭的临证经验总结 王亿平教授,主任医师,博士生导师, 国家中医药管理局重点专科学科带头人,安徽省第一、第二届江淮名医，安徽省名中医，安徽省首批名老中医学术经验继承工作指导老师；从事中西医结合防治肾脏病临床、教学与科研工作20余年，认为慢性肾衰中医病机以“正虚、水湿（湿热）、瘀血”立论，提出“扶正祛瘀化湿”为治疗慢性肾衰竭的根本大法。临证处方屡获奇效,深受患者喜爱和同道的尊敬。笔者拜师门下，甚觉荣欣，聆师教诲，获益良多，现将恩师中医治疗慢性肾衰竭临证经验总结如下： 一、精求古训，探寻病机 慢性肾衰竭（CRF）是指原发性或继发性慢性肾脏疾患导致肾功能损害所出现的一系列症状和代谢紊乱组成的临床综合征。其肾脏病变呈进行性发展，多为不可逆，直至终末期肾病。古代中医虽没有慢性肾衰病名的记载，但查阅中医古医籍“水肿”、“血尿”、“虚劳”、“癃闭”“关格”等病证中关于慢性肾衰的记载较为丰富，为探寻慢性肾衰的中医病机提供宝贵资料。 1.正虚—脾肾亏虚为本虚 慢性肾衰患者临床常见腰酸膝软、神疲乏力、面色少华、水肿、纳差，舌淡红苔薄白，脉沉细等证。吾师认为本病中医病机根本责之于脾肾亏虚。肾为先天之本，主藏精，藏先天之精气以助机体之生长化收藏；脾为后天之本，化生气血，以培育和充养先天之肾精，脾肾共同维持机体正常生理活动。正如章虚谷《医门棒喝》云：“脾胃之能生化者，实由肾中元阳之鼓舞，而元阳以固密为贵，其所以能固密者，又赖脾胃生化阴精以涵育耳”。若脾肾亏虚，脾失运化，肾失封藏，则见受纳不能、运化失健、水湿停留、精微不固等一系列病理变化。《诸病源候论》有云“劳伤肾虚，不能藏于精，故小便而精微出也”；《灵枢·口问》亦谓“中气不足，溲便为之变”。 2.水湿—湿热浊毒为邪实 《医方考》云“下焦之病，责于湿热”。水湿（湿热）之邪在慢性肾衰病程中广泛存在，临床见恶心呕吐，口苦、口干不欲饮，肢体困重，纳呆，腹胀，舌苔黄腻，脉濡等。肾虚不能通调水道，脾虚不能制水，以致水湿泛滥，外溢肌肤可发生水肿，内至脏腑，则致胸腹腔积液。如《诸病源候论》云：“水病无不由脾肾虚所为，脾肾虚则水湿妄行，盈溢肌肤而令身体肿满”。水湿之邪不去，蕴郁积聚，即可化热，而为湿热。正所谓“积湿成热”。吾师强调，慢性肾衰常以浊毒内蕴之标证较为突出，是导致慢性肾脏病不断进展的根本原因，湿热的病理过程反映了慢性肾脏病的迁延波动特点[1]。 3. 瘀血—正虚邪实久为瘀 现代研究发现瘀血是慢性肾脏病的致病因素、病理产物和临床表现之一，是慢性肾脏病持续发展和缠绵难愈的重要因素[2]。叶天士《临症指南医案》中提到:“久病气血推行不利,血络中必有瘀凝”；朱丹溪谓：“湿热熏蒸而为瘀”。可见慢性肾衰病情迁延不愈，湿热积聚，蓄久成瘀；湿热是关键因素，瘀血是最终结果。临床上患者常出现面色黧黑或晦黯，肌肤甲错或肢体麻木，舌质紫黯或有瘀点、瘀斑，脉象细涩等。 二、辨证论治经验 慢性肾衰的基本病机为本虚标实，脾肾亏虚为本虚，水湿（湿热）、瘀毒为标实，本虚与标实又相互影响，脾肾亏虚，湿浊内生，有湿就有血瘀，有湿就有湿热，血瘀与湿热证的长期顽固地存在，又会进一步加重正气的耗损，使肾功能不断恶化。 吾师临证必详询病史，推究病机，根据病机特点，将“健脾益肾、化瘀泄浊”为治疗慢性肾衰的基本治则，标本同治，每获良效。 1. 健脾益肾固本虚 慢性肾衰病程漫长，脾肾亏虚为病之本，可见诸多虚损之候。吾师在治疗上重视调补脾肾二脏。选择健脾补肾药物时但求平和温润之品，补而不壅，温而不燥，正所谓“痼疾当缓不宜急”。健脾常用党参、白术、黄芪、山药、薏苡仁、茯苓、泽泻等；补肾常用杜仲、川断、怀牛膝、狗脊、桑寄生

慢性肾功能不全非透析疗法

renal failure in children 1Lancet ,1997,349:1117211231 8Delmez JA ,K elber J ,Norword KY ,et al 1Magnesium carbonate as a phosphorus binder :a prospective ,controlled ,crossover study 1K idney Int ,1996,49:16321671 9Chertow GM ,Burke SK ,Lazarus J M ,et al 1Poly allylamine hydrochloride (Renagel ):a noncalcemic phosphate binder for the treatment of hyperphosphatemia in chronic renal failure 1Am J K idney Dis ,1997,29:662711 (收稿日期:2004207221) (本文编辑:江澜) 作者单位:510080广州,中山大学附属第一医院儿科 慢性肾功能不全非透析疗法 莫樱　陈述枚 慢性肾功能不全(chronic renal insufficiency ,CRI )是指先天性或后天性原因所致肾脏持续损害和肾功能持续降低。一般认为当肾小球滤过率(GFR )降至正常50%,体内即可有代谢产物尤其氮质蓄积;GFR 降至正常30%以下,则可引起体内一系列病理生理改变和出现尿毒症症状(代谢紊乱如氮质血症、酸中毒、钠丧失或潴留、高钾血症、高甘油三脂血症、糖耐量降低等,器官系统功能改变如肾性骨病、生长迟缓、贫血、出血倾向、神经精神改变、消化性溃疡、高血压、心包炎、心肌炎等) [1,2] ,被称为慢性肾衰竭(chronic renal failure ,CRF )。 有关CRF 的治疗,国内外比较一致的意见是:当GFR 在10～30ml/(min ?1173m 2 )之间,多可采用非透析疗法; GFR <10ml/(min ?1173m 2),即达到终末期肾病(end stage renal disease ,ESRD ),则必须进行透析疗法或肾移植。正确、 合理的非透析疗法对维持CRF 患儿生命十分重要,良好的对症治疗可以显著改善患儿生活质量,而更为重要的是:据最近北美儿科肾移植合作研究(NAPRTCS )报告,对症治疗不仅能维持CRF 患儿生命,尚可延缓CRF 病程的进展 [2] 。 据该文统计分析,一些临床症状如低白蛋白血症、低钙血症、高磷血症和高甲状旁腺素(PTH )等在促进CRF 向ESRD 演进中的作用超过以往认识的蛋白尿和原发病等,这些因素被看作是CRF 进展的危险因子。在我国儿科尚不能广泛开展透析和肾移植的今天,非透析疗法显然有现实意义。现就非透析疗法的几个问题作简要介绍。 一、饮食疗法 1.供给足够的热量:CRI 患儿在GFR 小于正常50%时 生长速率降低,主要的原因是热量摄入不足,常小于健康儿推荐热量的70%。热量摄入不足可引起蛋白合成减少和肌蛋白分解,影响生长发育,还可使血中BUN 升高。CRI 时最适热量摄入成人为12515～16714kJ/(kg ?d )[30～40kcal/ (kg ?d )],小儿应达到或超过(有生长迟缓的患儿)同龄儿童 推荐热量。可通过增加饮食中的碳水化合物(糖类、果酱、蜂蜜、葡萄糖聚合物等)和脂肪(中链甘油三酯)来提高热量摄 入。个别进食极其困难儿,如果口服热量不足,早期可用鼻胃管甚至胃造瘘喂养[3]。 21低蛋白饮食(L PD ):蛋白内的氨基酸、分解代谢产物 潴留体内,是引起尿毒症症状的因素之一。高蛋白饮食容易造成水钠潴留、甲状旁腺功能亢进(甲旁亢)情况恶化,还可使血管紧张素转化酶的作用减弱等。早在20世纪40年代就有人发现L PD 能减少含氮废物的产生,减轻尿毒症症状。近年研究发现L PD 可通过改善肾脏血流动力学,抑制肾素血管紧张素系统,抑制肾脏转化生长因子β(TGF β)表达,减少蛋白尿,减轻甲旁亢,减轻酸中毒,改善胰岛素耐受状态,改善能量、脂质代谢障碍等,从而延缓肾功能不全的进展,有效地推迟透析或肾移植治疗的时间[4,5]。因此,限制饮食中的蛋白量是治疗CRI 的重要方法之一,已普遍应用于临床并已经验证。在美国及欧洲多数CRF 患者经L PD 治疗可推迟透析的时间,约25%的患者在GFR 小于5ml/(min ? 1173m 2)才开始透析。 2004年2月我国肾科和内分泌科的专家就营养治疗慢 性肾脏病(CK D )达成共识:CK D 第1、2期[有肾损伤,GFR >60ml/(min ?1173m 2)]原则上宜减少饮食蛋白,推荐蛋白 入量018g/(kg ?d );从CK D 第3期起[GFR <60ml/ (min ?1173m 2)]即应开始L PD ,推荐蛋白入量016g/(kg ?d );若GFR 已重度下降[GFR <25ml/(min ?1173m 2)], 且患儿对更严格蛋白限制能够耐受,则蛋白入量还可减至 014g/(kg ?d )左右。小儿因生长发育需要,蛋白入量应不同 于成人,过度的蛋白限制会影响小儿生长。有建议小儿蛋白供应量为215g/(kg ?d )[3]。也有按不同年龄予不同蛋白供应量,年龄愈小需要的蛋白入量愈高,蛋白入量为<1岁118 g/(kg ?d ),1～2岁110～115g/(kg ?d ),2～16岁1g/(kg ?d )。应选用高生物价的优质蛋白(蛋、牛奶、肉、鱼等), 牛奶需采用低磷奶粉,减少植物蛋白摄入。 3.L PD 加必需氨基酸(EAA )疗法:CRI 患者常缺乏一些 必需氨基酸,包括支链氨基酸(亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸)、苯丙氨酸、甲硫氨酸、色氨酸、苏氨酸、赖氨酸。个别非必需氨基酸,如组氨酸和酪氨酸也有缺乏。补充EAA 不仅弥补体内EAA 的不足,改善营养状况,而且EAA 还可与非EAA

如何判断是急性肾衰竭还是慢性肾衰竭

如何判断是急性肾衰竭还是慢性肾衰竭 如何判断是急性肾衰竭还是慢性肾衰竭?急性肾功能衰竭是肾脏本身或肾外 原因引起肾脏泌尿功能急剧降低，以致病因机体内环境出现严重紊乱的临床综合征。主要表现为少尿或无尿、氮质血症、高钾血症和代谢酸中毒。根据发病 原因的不同和各自的病理生理特点，病因可分肾前性如失血、休克、严重失水、电解质平衡紊乱，急性循环衰竭等，肾性如急性肾小球肾炎、急性肾小管坏死、大面积挤压伤等;肾后性如完全性尿路梗阻等。其中以急性肾小管坏死最为常见，也最具特征性，而且肾前性衰竭持续发展也会转化为急性肾小管坏死。 判断是急性肾衰竭，还是慢性肾衰竭，主要从以下几个方面去分析。 (1)病史：有无肾脏病史、高血压、糖尿病史，近期内是否用肾毒性药物或相关病史。 (2)临床症状：有原因不明的喷血、夜尿增多是慢性肾衰竭的线索。突然尿量减少或无尿是急性肾衰竭的表现。 (3)肾脏大小：大部分慢性肾衰竭患者做B超检查可见肾体积缩小或肾皮质变薄，而急性肾衰竭时肾增大或正常。 (4)肾穿刺检查：肾活组织检查可以更清楚了解肾病变的急、慢性和轻、重程度。 一般情况下，北京总院专家介绍：了解分析病史对正确判断急慢肾衰竭至 关重要。急性肾小管坏死的具体发病过程，目前尚未完全明了。它的发生与急 性肾衰竭发病机理下述有关：

1、肾小球滤过率极度降低(常在5ml/min以下，多数仅为1-2ml/min)产生的机理可能是由于前述多种原因引起肾小管缺血或中毒，发生肾小管上皮细胞损伤，使近曲小管对钠的的重吸收减少，以致原尿中的钠、水量增多。当其流经远曲小管的致密斑时，刺激肾小球旁器(juxtaglomerularapparatus)释放肾素，使肾脏内血管紧张素Ⅱ活性增高，引起肾小球小动脉的收缩、痉挛、导致肾小球特别是皮质外层肾小球的血流量下降，滤过率极度减少。此外，也可能因肾脏缺血时，肾入球小动脉灌注血量减低，直接刺激球旁细胞释放肾素而使血管紧张素Ⅱ增多，导致入球小动脉收缩，肾小球滤过率下降及醛固酮分泌增多，促进钠离子及水份滞留。另一些学者认为肾小球滤过率下降是由于毛细血管内皮损伤、肿胀，致滤过膜通透性降低所引起。 2、肾小管腔阻塞，受损伤后坏死、脱落的肾小管上皮细胞和炎症渗出物、血(肌)红蛋白等，结成团块和管型，阻塞管腔，使原尿下流受阻，因而少尿;另一方面管腔积尿肿胀，又会增加肾内压力，使肾小球滤过率进一步下降。 3、肾小管管壁破裂，原尿外溢。肾小管受损伤后，管壁破裂，管内的原尿向管外溢出，因而少尿;同时又造成肾间质水肿，增加肾内压力，使肾小球滤过率下降。 4、有人认为各种原因(休克、创伤、挤压伤等)引起的肾缺血所致的急性肾衰，其主要原因在于发生缺血后的再灌注，而缺血早期的肾滤过减少或停止(少尿或无尿)是肾脏的一种自身保护机制，减轻肾小管细胞的重吸收负担，减少氧耗，增加对缺氧的耐受力，一旦肾缺血得到改善(再灌注),便可产生大量超氧阴离子，引起严重的肾组织损伤，总之，急性肾衰是多种生理异常所组成的具有特征性综合征，各种发病机理在病程的各个不同时期有其不同的意义。

中医治疗慢性肾衰

中医药治疗慢性肾衰的研究进展 慢性肾功能衰竭(chronic renal failure，CRF)是由于多种慢性肾脏疾病发展到晚期，肾实质损害引起的临床综合症[1]。其临床症状复杂，死亡率较高，透析和肾脏移植是治疗该病的重要手段，但治疗费用昂贵，尚未普及。CRF的非透析疗法为国内外医学专家所重视，目前尚缺少积极有效治疗方法。中医药治疗CRF 积累了丰富的临床经验，中医药认为慢性肾功能不全表现是脾肾亏虚为本，湿浊毒瘀为标，中医药通过补益脾肾或清利活血排毒等治疗CRF取得了较好疗效，其疗效日益受到国内外医药界同行的重视，因其可提高患者的生活质量，对延长生存期、减少并发症也有积极作用[2]。近年来临床报道使用中医药治疗CRF较多。本文就近年来中医药对CRF的治疗相关文献作一综述。 1.扶正药物 近年研究发现，高脂血症可加快CRF患者肾动脉粥样硬化的形成，使肾功能进一步恶化，同时脂代谢紊乱可使血小板聚集功能增强，至肾小球系膜细胞增生，进一步加重肾脏损伤[3]。通过百令胶囊联合海昆肾喜胶囊联合应用治疗CRF，结果出现血TC、TG明显下降，脂质代谢紊乱得到纠正，BUN、Scr明显下降，贫血明显改善，同时提高血浆白蛋白，从而改善临床症状，延缓了CRF的进展[4]。 糖尿病肾病(DN)是糖尿病患者主要的慢性并发症之一。C反应蛋白(CRP)及肿瘤坏死因子一a(TNF—a)是常见的炎症标志物，有很多报道显示在糖尿病大血管病变如动脉粥样硬化、脑血管病变中有明显增高，是糖尿病大血管病变的预测因子，同时也参与DN的病理生理过程[5]。陈劲松等[6]通过对补肾益气汤对早期糖尿病肾病患者CRP和TNF一0t的影响的研究发现补肾益气汤可以明显减少UAER，同时对于CRP及TNF—a具有一定调节作用，能延缓DN的进展。 CRF微炎症状态和营养不良存在密切联系，两者共同构成影响CRF预后的主要因素，并在动脉硬化的发生和进展中均独立和(或)共同发挥作用。营养不良与心血管并发症密切相关；炎症因素在此起重要作用，既可直接引发蛋白质营养不良，又可成为动脉粥样硬化发生和发展的关键环节。三者之间的相互作用，是构成“营养不良一炎症一动脉粥样硬化综合症(MIAsyndrome)”的病理生理学基础[7]。以冬虫夏草为主要成分的金水宝胶囊能够改善CRF患者微炎症状态和营养不良相关指标。治疗后治疗组hs—CRP、SGA、和BUN、Scr较治疗前有非常显著性差异，Alb 较治疗前有显著性差异；治疗后对照组BUN、Scr较治疗前有非常显著性差异，hs —CRP、SGA、Alb较治疗前有显著性差异；治疗后治疗组hs—CRP、Alb、SGA较对照组有显著性差异。观察治疗前后患者的炎症状态标志物hs—CRP、营养评估指标和肾功能的变化，从而为改善CRF微炎症状态和营养不良的治疗用药提供了一定的临床依据[8]。 另有研究显示,益气化湿胶囊可减轻腺嘌呤引起的肾衰大鼠红细胞脆性,降低骨髓甲状旁腺素含量、血浆中分子物质总量和血清SCr、BUN含量,对肾衰大鼠红细胞总数和血红蛋白的含量有升高趋势。表明益气化湿胶囊对腺嘌呤引起的肾衰大鼠造血功能改变具有调控作用,可改善血虚动物的能量代谢,保护造血细胞,促进EPO的生成,改善造血系统功能[9]。 AQP是近年来发现的一个基因家族，它是生物膜水转运的分子基础。维持机体水代谢平衡最主要的器官是肾脏。研究表明：在肾脏至少存在7种水通道蛋白J，因此研究水通道蛋白在肾脏中表达的变化对于揭示各种疾病导致水代谢平衡紊乱的机制具有重要意义。肾脏中AQP1分布于肾脏近曲小管和髓袢降支细段的管

特殊疾病门诊认定标准和诊疗范围慢性肾功能衰竭血液透析治疗

特殊疾病门诊认定标准和诊疗范围 一、慢性肾功能衰竭（血液透析治疗、腹膜透析治疗、非透析治疗） （一）认定标准： l．各种长期慢性肾脏疾病（CKD）病史； 2．肾小球滤过率（GRF）<60ml/分； 3．肾脏体积缩小或弥漫性损害； 4．贫血，胃肠道、心血管和中枢神经系统症状。 （二）认定有效期限：一次认定，长期有效。 （三）门诊透析的治疗用药范围： 1．血液透析，腹膜透析，透析器，透析用管路； 2．抗贫血药，除重组人红细胞生成素外，其他限口服常释剂型； 3．血红蛋白低于60g/L时，可以输压积红细胞、洗涤红细胞； 4．循环系统药物限三种以内； 5．药用炭； 6．动静脉造瘘术，腹膜透析置管术。 （四）门诊非透析的治疗用药范围： 1．血红蛋白80g≤/L，红细胞压积≤30％时，可使用抗贫血药，除重组人红细胞生成素外，其他药品限口服常释剂型； 2．循环系统药物限两种以内；

3．药用炭； 4．尿毒清颗粒； 5．中草药。 （五）糖尿病肾病、风湿类疾病所致慢性肾功能衰竭，可使用原发疾病特殊门诊所允许用的药物限两种。 （六）化验检查项目：肾功能、血细胞分析、尿液分析、电解质、二氧化碳结合力、血浆蛋白。 （七）定额标准：透析病人暂不定额，非透析治疗统筹基金限额每月480元。由风湿类疾病引起的肾衰非透析治疗统筹基金限额每月600元。 （八）特别说明：①按照国际肾功能损害的分期，此项特殊疾病门诊仅包括Ⅲ—Ⅴ期的病人，GRF>60ml/分者，可以以原发疾病申请特殊门诊，不属于此项特殊疾病门诊范围。②急性肾功能衰竭应住院治疗。③一旦认定慢性肾功能衰竭非透析治疗，不再享受原发病的特殊疾病门诊待遇，如糖尿病肾病、慢性肾炎、肾病综合症等。 二、恶性肿瘤（化疗、放疗） （一）认定标准：肿瘤的住院病史，手术病史，病理诊断，典型影像学诊断。 （二）认定有效期限：自确诊之日起五年，五年后再次申请，须提供肿瘤复发或转移的证据。 （三）化疗的治疗用药范围：化疗包括常规静脉化疗、介入化疗和灌洗灌注化疗。 1．以下药物可单独使用或联合使用：

内科学急性肾损伤和慢性肾衰竭

急性肾损伤慢性肾衰竭p524 临床表现一．起始期 二．维持期 1.AKI的全身症状：消化、呼吸... 2.水电解质和酸碱平衡紊乱 代谢性酸中毒、高钾血症低钠血症 三．恢复期 1.水电解质、酸碱平衡紊乱：代谢性酸中毒、 水钠代谢紊乱、钾代谢紊乱、钙代谢紊乱镁代 谢紊乱 2.蛋白质、糖类、脂质和维生素代谢紊乱 糖耐量减低、高脂血症、维生素A升高、维生 素B6和叶酸缺乏 3.心血管系统表现：高血压和左心室肥厚、心 力衰竭、尿毒症心肌病、心包病变、血管钙化 和动脉粥样硬化 4.呼吸系统：尿毒症肺水肿、胸腔积液 5.胃肠道症状：口腔有尿味 6.血液系统：肾性贫血和出血倾向 7.神经肌肉系统：感觉神经障碍：肢端袜套样 分布 8.内分泌功能紊乱：肾脏本身内分泌功能紊乱： 糖耐量异常和胰岛素抵抗、下丘脑--垂体：分 泌增高、外周内分泌腺功能紊乱：继发甲旁亢、 性腺功能减退 9.骨骼病变：肾性骨营养不良 实验室检查血液检查 尿液检查：蛋白、管型、尿比重低、渗透压低于350、尿与血渗透浓度之比低于1.1，尿钠增高，20~60，肾衰指数和钠排泄分数大于1. 影像学检查和肾活检 诊断分期。P520 注意慢性肾衰竭急性加重或慢性肾衰竭基础上 急性肾损伤 鉴别诊断1.肾前性少尿P521：补液试验、尿液分析。 2.肾后性尿路梗阻 3.其他肾性AKI 肾前性氮质血症 急性肾损伤：无贫血、低钙高磷、PTH增高、 肾脏缩小 治疗 1.尽早纠正可逆病因 2.维持体液平衡 3.饮食和营养 4.高钾血症：钙剂、乳酸钠和碳酸氢钠、葡萄 糖溶液加胰岛素。口服聚磺苯乙烯、血液透析 5.代谢性酸中毒：碳酸氢钠和血液透析 6.感染 7.肾脏替代治疗：腹膜透析、血液透析 8.多尿期的治疗 9.恢复期的治疗一．早期防治对策和措施 病因治疗、避免和消除危险因素、保护健存肾单位 .及时有效控制高血压、ACEI/ARB治疗、控制血糖、控制蛋白尿、其他：纠正贫血、他汀类二．营养治疗 限制蛋白饮食CKD3期开始<0.6g(kg.d),高生物价蛋白，足量热量 三．药物治疗 1.纠正酸中毒、水电解质紊乱 A.纠正酸中毒：口服碳酸氢钠,、呋塞米。 B.水钠紊乱的防治：限制钠摄入量：2~3g/d C.高钾血症的防治