原发性抗磷脂综合征诊疗指南
原发性抗磷脂综合征诊疗指南
【概述】
抗磷脂综合征（Anti-phospholipid syndrome, APS）是一种非炎症性自身免疫病，临床上以动脉、静脉血栓形成、习惯性流产和血小板减少等症状为表现，血清中存在抗磷脂抗体（aPL），上述症状可以单独或多个共同存在。
APS可分为原发性抗磷脂综合征（PAPS）和继发性抗磷脂综合征（SAPS），SAPS 多见于系统性红斑狼疮或类风湿关节炎等自身免疫病。此外，还有一种少见的恶性抗磷脂综合征（Catastrophic APS），表现为短期内进行性广泛血栓形成，造成多器官功能衰竭甚至死亡。PAPS的病因目前尚不明确，可能与遗传、感染等因素有关。多见于年轻人，男女发病比率为1:9，女性中位年龄为30岁。
【临床表现】
一、动、静脉血栓形成
APS血栓形成的临床表现取决于受累血管的种类、部位和大小，可以表现为单一或多个血管累及（见表1）。APS的静脉血栓形成比动脉血栓形成多见。静脉血栓以下肢深静脉血栓最常见，此外还可见于肾脏、肝脏和视网膜。动脉血栓多见于脑部及上肢，还可累及肾脏、肠系膜及冠状动脉等部位。肢体静脉血栓形成可致局部水肿，肢体动脉血栓会引起缺血性坏疽，年轻人发生中风或心肌梗死应排除PAPS可能。
二、产科
胎盘血管的血栓导致胎盘功能不全，可引起习惯性流产、胎儿宫内窘迫、宫内发育迟滞或死胎。典型的APS流产常发生于妊娠10周以后，但亦可发生得更早，这与抗心磷脂抗体（aCL）的滴度无关。APS孕妇可发生严重的并发症，早期可发生先兆子痫，亦可伴有溶血、肝酶升高及血小板减少，即HELLP（Hemolysis, Elevated Liver enzymes and Low platelets）综合症。
三、血小板减少
血小板减少是APS的另一重要表现。
四、其他
80%的病人有网状青斑，心脏瓣膜病变是后出现的临床表现，严重的需要做瓣膜置换术。此外可有神经精神症状，包括偏头痛、舞蹈病、癫痫、格林-巴利综合征、一过性球麻痹等，缺血性骨坏死极少见。
表1 APS的血栓临床表现
累及血管临床表现
静脉
肢体深静脉血栓
脑中枢静脉窦血栓
肝脏
小静脉肝肿大；转氨酶升高
大静脉Budd-Chiari综合征
肾脏肾静脉血栓
肾上腺中央静脉血栓；出血、梗死，Addison’s病
肺肺血管栓塞；毛细血管炎；肺出血；肺动脉高压
大静脉上/下腔静脉综合征
皮肤网状青紫；皮下结节
眼视网膜静脉血栓
动脉
肢体缺血性坏死
脑
大血管中风；短暂性脑缺血发作；Sneddon’s综合征
小血管急性缺血性脑病；多发性脑梗死性痴呆
心脏
大血管心肌梗死；静脉搭桥后再狭窄
小血管
急性循环衰竭；心脏停搏
慢性心肌肥厚；心律失常；心动过缓
肾脏
大血管肾动脉血栓；肾梗死
小血管肾血栓性微血管病
肝脏肝梗死
主动脉
主动脉弓主动脉弓综合征
腹主动脉附壁血栓
皮肤指端坏疽
眼视网膜动脉和小动脉血栓
【实验室检查】
一、aPL的血清学检查
1、狼疮抗凝物(LA)
LA是一种IgG/IgM型免疫球蛋白，作用于凝血酶原复合物（Xa、Ⅴa、Ca2+、及磷脂）以及Tenase复合体（因子Ⅸa、Ⅷa、Ca及磷脂），在体外能延长磷脂依赖的凝血试验的时间。因此检测LA是一种功能试验，有凝血酶原时间（PT）、激活的部分凝血活酶时间（APTT）、白陶土凝集时间（KCT）和蛇毒试验（dRVVT）。其中以KCT和dRVVT较敏感。
2、aCL
目前标准化的检测是用酶联免疫吸附（ELISA）法，持续中高滴度的IgG/IgM 型aCL与血栓密切相关，IgG型aCL与中晚期流产相关。aCL分为两类，一类是非β2-GP1依赖性抗体，多见于感染性疾病；另外一类是β2-GP1依赖性抗体，多见于自身免疫病。
3、抗β2-GPⅠ抗体
抗β2-GP1抗体具有LA活性，用ELISA法检测，与血栓的相关性比抗心磷脂抗体强，假阳性低，诊断PAPS的敏感性与抗心磷脂抗体相仿。
5、其他
如血、尿常规、血沉、肾功能和肌酐清除率等生化检查，此外抗核抗体、抗可溶性核抗原（ENA）抗体和其他自身抗体检查排除别的结缔组织病。
二、其它检查
1、超声检查
血管多普勒超声有助于外周动静脉血栓的诊断；M型超声、切面超声则有助于心瓣膜结构和赘生物的检测；B超还可监测妊娠中晚期胎盘功能和胎儿状况。
2、影像学检查
影像学检查对血栓评估最有意义，动静脉血管造影可显示阻塞部位，MRI有助于明确血栓大小和梗死灶范围。
3、组织活检
皮肤、胎盘和其它组织活检表现为血管内栓塞形成，一般无淋巴细胞或白细胞浸润，同样肾活检也表现为肾小球和小动脉的微血栓形成。
【诊断要点】
PAPS的诊断主要依靠临床表现和实验室检查，还必须排除其它自身免疫病和感染、肿瘤等疾病引起的血栓。至今国际上无统一的诊断标准。
1．诊断标准
目前诊断PAPS最常用的分类标准见表2。一般认为抗β2-GPⅠ抗体比1988年Asherson提出的抗心磷脂抗体特异性高，故有中、高滴度抗β2-GPⅠ抗体阳性的病人应高度警惕PAPS。
表2 原发性APS的分类标准（Asherson,1988年）
1．临床表现
静脉血栓
动脉血栓
习惯性流产
血小板减少
2．实验室检查
IgG-aCL（中、高水平）
IgM-aCL（中、高水平）
狼疮抗凝物(LA)阳性
确诊条件
（1）、病程中至少有一个临床表现及一个实验室阳性指标；
（2）、aPL须2次阳性，时间间隔>3月；
（3）、建议作5年以上的随访，以排除继发于SLE或其他自身免疫病。
引自Asherson RA.primary,secondary and other variants of the antiphospholipid syndrome.Lupus 1994;3:293-298.
2．鉴别诊断：
单从临床表现或实验室检查很难确诊PAPS。一个有中高滴度aCL或LA阳性的患者，并有以下情况应考虑PAPS可能：①无法解释的动脉或静脉血栓；②发生在不常见部位的血栓（如肾或肾上腺）；③年轻人发生的血栓；④反复发生的血栓；
⑤反复发作的血小板减少；⑥发生在妊娠中晚期的流产。静脉血栓需与蛋白C、蛋白S和抗凝血酶Ⅲ缺陷症、血栓性血小板减少性紫癜、纤溶异常、肾病综合征、阵发性夜间血红蛋白尿、白塞病及与口服避孕药相关的血栓等疾病相鉴别。动脉血栓需与高脂血症、糖尿病血管病变、血栓闭塞性脉管炎、血管炎、高血压等疾病相鉴别。
需要注意的是aPL的出现并不一定发生血栓，约12%的正常人中可以出现IgG 或IgM类aCL抗体阳性。梅毒和AIDS、Lyme病、传染性单核细胞增多症、结核等疾病分别有93%、39%、20%、20%的抗磷脂抗体阳性率。一些药物如酚噻嗪，普鲁卡因酰胺、氯丙嗪、肼苯达嗪、苯妥英钠、奎宁, 普耐洛尔和口服避孕药也可以诱导出aPLs；另外，有一些恶性肿瘤如黑色素瘤、肾母细胞癌、肺癌、淋巴瘤和白血病等亦可出现aCL或抗β2-GPⅠ抗体阳性。
【治疗方案及原则】
一、一般原则
对PAPS的治疗主要是对症处理、防止血栓和流产再发生。一般不需用激素或免疫抑制剂治疗，除非对SAPS，如SLE或伴有严重血小板减少（<50×109/L）,h 或溶血性贫血等特殊情况。抗凝治疗主要应用于aPL阳性伴有血栓患者，或抗体阳性又有反复流产史的孕妇。对无症状的抗体阳性患者不宜进行抗凝治疗。（详见表3）
表3 APS伴中、高滴度aPL患者的治疗方案
临床情况治疗
无症状不治疗，或ASA 75mg/d
可疑血栓ASA 75mg/d
反复静脉血栓华法令，INR 2.0~3.0，无限期
动脉血栓INR 3.0，无限期
初次妊娠不治疗，或ASA 75mg/d
单次流产，<10周不治疗，或ASA 75mg/d
反复流产，或10周以后流产，无血栓妊娠全过程及产后6~12周小剂量肝素
（5000IU,2次/d）
反复流产，或10周以后流产，血栓形成妊娠全过程肝素治疗，产后用华法令
网状青斑不治疗，或ASA 75mg/d
血小板>50×109/L 不治疗
血小板<50×109/L 强的松1~2mg/kg
引自Lockshin MD. Antiphospholipid syndrome（Kelley风湿病学第6版），略作修改。
注：ASA：阿斯匹林；INR：国际标准化比率
常用的抗凝药物
（1）肝素及低分子量肝素
肝素是未分层的混合物，分子量在3,000~57,000之间，低分子量肝素(LMWH)是指用化学和酶学方法将肝素裂解并提纯的一组分子量在4,000~6,000的葡胺糖。LMWH与肝素相比有以下特点：①半衰期长，肝素为1小时（0.4~2.5小时），而LMWH是它的2倍；②抗血栓的作用强，而抗凝作用弱；③对血小板作用小；④不易引起骨质疏松。
肝素每支12,500IU(100mg)，近年来肝素用量趋小剂量化，成人每日用量<15,000IU，临床上静脉或皮下注射使用。LMWH可以皮下注射，剂量为2,500~3,000IU，一般每日一次；剂量较大时亦可每12小时一次。
监测肝素治疗的实验室指标，通常用APTT，使肝素剂量控制在正常对照的1.5~2.0倍为宜。肝素过量引起出血，可以用鱼精蛋白中和，1mg鱼精蛋白可中和100IU肝素，鱼精蛋白宜缓慢滴注。
（2）华法令
华法令的抗凝机制是抑制维生素K依赖的凝血因子的合成，因此由华法令过量引起的出血，可以用维生素K拮抗治疗。本药有致畸作用，孕妇禁忌。本药半衰期是33小时，一般要服12~24小时才能起作用，要从小剂量逐渐增加，初期给2.5~5mg/d，维持量因人而异，一般小于7.5~10mg/d，平均4~6mg/d。
华法令用PT监测，用国际标准化比率（international normalized ratio，INR）评估。INR=患者PT/标准PT，如INR>3.0出血风险加大，INR>5出血风险极大。
（3）抗血小板药
抗血小板药物能抑制血小板粘附、聚集和释放功能，防止和抑制血栓形成。可以选用①阿司匹林（ASA）抑制TXA2的产生，用法50~300mg/d，或磺吡酮0.2，3次/d；②双嘧达莫抑制Ca2+活性，增高血小板内CAMP的浓度，可与ASA合用，用法25~50mg，3次/d；③噻氯匹定通过ADP受体抑制血小板和纤维蛋白原连接，用法0.25，1~2次/d。
（4）羟基氯喹
可以减少aPL的生成，有抗血小板聚集作用，近期有研究提示它可以保护aPL
病人不发生血栓。副作用有头昏、肝功能损害，心脏传导系统抑制、眼底药物沉着等,但副作用比氯喹轻，发生率低。用法0.2~0.4/d。
二．急性期治疗
急性期血栓可行取栓术，静脉血栓在72小时内手术，动脉血栓在8~12小时内行取栓术或血管旁路术。有手术禁忌者，可以溶栓，国内常用的药物有尿激酶、链激酶，溶栓后用肝素或华法令抗凝治疗。但是临床经验提示溶栓药物对APS无助，因为很快能发生再栓塞。
三．慢性期治疗
在慢性期以口服抗凝治疗为主，长期抗凝治疗会降低血栓的复发率，但亦会增加出血机会，应特别注意。抗凝治疗应监测INR，对动脉血栓应控制在2.5~3.0，静脉血栓则宜在2.0~3.0。一般认为对经良好抗凝治疗仍有血栓发生的患者，可加用羟基氯喹。
四．妊娠期治疗
APS孕妇应按以下情况处理：①既往无流产史，或妊娠前10周发生的流产；通常以小剂量ASA治疗；②既往有妊娠10周后流产病史，在确认妊娠后，皮下注射肝素5,000IU，每天2次，直至分娩前停用；③既往有血栓史，在妊娠前就开始用肝素或低分子肝素抗凝治疗，在妊娠期不用华法令；④产后治疗，由于产后前3个月发生血栓的风险极大，故产后应该继续抗凝治疗6~12周；如果可能，在产后2~3周内可以把肝素改用为华法令。
五、血小板减少的治疗
对血小板>50×109的轻度血小板减少而不合并血栓的病人，可以观察；对有血栓而血小板<100×109病人要谨慎抗凝治疗；血小板<5×109禁止抗凝，可以用强的松1~2mg/kg/d，大剂量静脉丙球注射，400mg/kg，待血小板上升后抗凝治疗。
六、恶性抗磷脂抗体综合征
本综合征常是骤然起病，一般主张抗凝并同时使用较大剂量激素，必要时联合使用血浆置换和静脉注射免疫球蛋白。
便秘外科诊治指南(2017)
便秘外科诊治指南（2017） 近年来，随着便秘基础和临床研究水平的提高，对慢性便秘的认识也逐步深入。我们这次对'便秘外科诊治指南（草案）'作相应的修订。 便秘的病因 正常排便需要胃肠容物以正常的速度通过消化道各段，及时抵达直肠，并能刺激直肠肛管，诱发排便反射。排便时盆底肌肉协调活动，完成排便。以上任何一个环节障碍，均可引起便秘。 01结直肠外因素： （1）胃肠运动控制中枢：长期抑制便意、精神病、抑郁症、神经性厌食、认知障碍或痴呆；脑出血、占位、外伤。（2）神经传导：自主神经病变引起的传入、传出神经支配异常。02结直肠因素：（1）壁神经传导：先天性巨结肠、特发性巨结肠、巨直肠。（2）肠神经系统：慢传输型便秘、功能性排便障碍。（3）终末效应器：药物：如可待因、吗啡、抗抑郁剂、抗胆碱能制剂等；局部排便感受器缺如、糖尿病；甲状腺功能低下或亢进、垂体功能低下、嗜铬细胞瘤、尿毒症、慢性肾病等；离子通道拮抗剂、激动剂。（4）肌肉组织：假性肠梗阻、肛裂、肛管或直肠狭窄、老年、括约肌失迟缓、盆底痉挛综合征、耻骨直肠肌肥厚、皮肌炎等。（5）间质组
织：硬皮病、淀粉样变性、系统性硬化病等。（6）黏膜层：炎性肠病、泻剂结肠、直肠黏膜脱垂。（7）直肠形态改变：直肠全层脱垂、直肠前突。 03结直肠因素：（1）黏膜表层：肠炎、伪膜性肠炎。（2）腔：膳食纤维摄入不足、环境改变、肠道菌群失调；结肠崩解的药物。便秘的检查方法和评估（略） 便秘的诊断对便秘的诊断应详细询问病史，进行体格检查和便秘的特殊检查，以及排除结直肠器质性病变和药物导致的便秘，且符合罗马Ⅲ标准中功能性便秘的诊断标准；见表1。在上述基础上还要了解便秘的病因和（或）诱因、程度及便秘类型。对制定治疗方法和预测疗效至关重要。01便秘的程度：（1）轻度：症状轻，不影响生活，经一般治疗能好转，无需药物或少用药。（2）重度：便秘症状持续，患者异常痛苦，严重影响生活，不能停药或治疗无效。（3）中度：介于两者之间。所谓难治性便秘常是重度便秘，可见于出口梗阻型便秘（OOC）、结肠无力以及重度便秘型肠易激综合征（irritable bowel syndrome with constipation，IBS-C）。02便秘的类型：根据便秘症状，便秘分为结肠慢传输型便秘（STC）、OOC和混合型便秘。其中OOC最为常见，STC和OOC 同时存在称为混合型。（1）STC：排便次数减少，少便意，粪便坚硬，因而排便困难。肛门直肠指诊时直肠无粪便或触及坚硬粪便，而肛管括约肌缩肛和用力排便功能正常；全胃
抗磷脂综合征诊断和治疗指南
史堡丛遑遁生苤查垫！！生鱼旦筮！』鲞箜§塑￡ｈ纽Ｉ基ｈ！Ｈ幽！吐』女盟垫！！，ｙＱ！：！￡盟Ｑ：§ 抗磷脂综合征诊断和治疗指南 中华医学会风湿病学分会 １概述 抗磷脂综合征（ａｎｔｉｐｈｏｓｐｈｏｌｉｐｉｄｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＡＰＳ）是一种非 炎症性自身免疫病，ｌ临床上以动脉、静脉血栓形成，病态妊娠 （妊娠早期流产和中晚期死胎）和血小板减少等症状为表现， 血清中存在抗磷脂抗体（ａｎｔｉｐｈｏｓｐｈｏｌｉｐｉｄａｎｔｉｂｏｄｙ，ａＰＬ），上述 症状可以单独或多个共同存在。 ＡＰＳ可分为原发性ＡＰＳ和继发性ＡＰＳ，继发性ＡＰＳ多见 于系统性红斑狼疮（ＳＬＥ）或类风湿关节炎（ＲＡ）等自身免疫 病（悉尼标准建议不用原发性和继发性ＡＰＳ这一概念，但目 前的文献多仍沿用此分类）。此外，还有一种少见的恶性ＡＰＳ （ｃａｔａｓｔｒｏｐｈｉｃＡＰＳ），表现为短期内进行性广泛血栓形成，造成 多器官功能衰竭甚至死亡。原发性ＡＰＳ的病因目前尚不明 确，可能与遗传、感染等因索有关。多见于年轻人。男女发病 比率为１：９，女性中位年龄为３０岁。 ２临床表现 ２．１动、静脉血栓形成：ＡＰＳ血栓形成的临床表现取决于受 累血管的种类、部位和大小，可以表现为单一或多个血管累 及，见表１。ＡＰＳ的静脉血栓形成比动脉血栓形成多见。静脉 血栓以下肢深静脉血栓最常见，此外还可见于肾脏、肝脏和 视网膜。动脉血栓多见于脑部及上肢，还可累及肾脏、肠系膜 及冠状动脉等部位。肢体静脉血栓形成可致局部水肿，肢体 动脉血栓会弓ｌ起缺血性坏疽，年轻人发生脑卒中或心肌梗死 应排除原发性ＡＰＳ可能。 ２．２产科表现：胎盘血管的血栓导致胎盘功能不全，可引起 习惯性流产、胎儿宫内窘迫、宫内发育迟滞或死胎。典型的 ＡＰＳ流产常发生于妊娠ｌＯ周以后，但亦可发生得更早，这与 抗心磷脂抗体（ａｎｔｉｃａｒｄｉｏｌｉｐｉｎａｎｔｉｂｏｄｖ，ａＣＬ）的滴度无关。ＡＰＳ 孕妇可发生严重的并发症，早期可发生先兆子痫，亦可伴有 溶血、肝酶升高及血小板减少，即ＨＥＬＬＰ综合征。 ２．３血小板减少：是ＡＰＳ的另一重要表现。 ２．４ＡＰＳ相关的肾病：主要表现为肾动脉血栓／狭窄、肾脏缺 血坏死、肾性高血压、肾静脉的血栓、微血管的闭塞性肾病和 相关的终末期肾病统称为ＡＰＳ相关的肾病。 ２．５其他：８０％的患者有网状青斑，心脏瓣膜病变是晚期出 现的临床表现，严重者需要做瓣膜置换术。此外，ＡＰＳ相关的 神经精神症状包括偏头痛、舞蹈病、癫痫、吉兰一巴雷综合征、 一过性球麻痹等，缺血性骨坏死极少见。 ３实验室检查 ３．１ａＰＬ的血清学检查 ＤＯＩ：１０．３７６０１ｃｍａ．Ｊ．ｉｓｓｎ．１００７－７４８０．２０１１．０６．０１２ ?４０７? ?诊治指南?表１ＡｌａＳ血栓的临床表现 ３．１．１狼疮抗凝物（ＬＡ）：ＬＡ是一种ｌｇＧ／ＩｇＭ型免疫球蛋白。作用于凝血酶原复合物（Ｘａ、Ｖａ、Ｃａ２＋及磷脂）以及Ｔｅｎａｓｅ复合体（因子ＩＸａ、Ｖｉａ、Ｃａｚ＋及磷脂），在体外能延长磷脂依赖的凝血试验的时间。因此检测ＬＡ是一种功能试验，有凝血酶原时间（ＰＴ）、激活的部分凝血活酶时间（ＡＰＴＩ＇）、白陶土凝集时间 （ＫＣＴ）和蛇毒试验，其中以ＫＣＴ和蛇毒试验较敏感。３．１．２ａｃＬ：目前标准化的榆测方法是以心磷脂为抗原的间 接酶联免疫吸附试验（ＥＬＩＳＡ）法，国际上对Ｉ如和Ｉ州型的ａＣＬ的检测结果的表述单位为ＧＰＬ（１斗咖ｌ纯化的ＩｇＧ型ａＣＬ的结合抗原活性）和ＭＰＬ（１¨加ｎｌ纯化的ＩｇＭ型ａＣＬ的
原发性抗磷脂综合征
原发性抗磷脂综合征 【概述】 抗磷脂综合征（Anti-phospholipid syndrome, APS）是一种非炎症性自身免疫病，临床上以动脉、静脉血栓形成、习惯性流产和血小板减少等症状为表现，血清中存在抗磷脂抗体（aPL），上述症状可以单独或多个共同存在。 APS可分为原发性抗磷脂综合征（PAPS）和继发性抗磷脂综合征（SAPS），SAPS多见于系统性红斑狼疮或类风湿关节炎等自身免疫病。此外，还有一种少见的恶性抗磷脂综合征（Catastrophic APS），表现为短期内进行性广泛血栓形成，造成多器官功能衰竭甚至死亡。PAPS的病因目前尚不明确，可能与遗传、感染等因素有关。多见于年轻人，男女发病比率为1:9，女性中位年龄为30岁。 【临床表现】 一、动、静脉血栓形成 APS血栓形成的临床表现取决于受累血管的种类、部位和大小，可以表现为单一或多个血管累及（见表1）。APS的静脉血栓形成比动脉血栓形成多见。静脉血栓以下肢深静脉血栓最常见，此外还可见于肾脏、肝脏和视网膜。动脉血栓多见于脑部及上肢，还可累及肾脏、肠系膜及冠状动脉等部位。肢体静脉血栓形成可致局部水肿，肢体动脉血栓会引起缺血性坏疽，年轻人发生中风或心肌梗死应排除PAPS可能。 二、产科 胎盘血管的血栓导致胎盘功能不全，可引起习惯性流产、胎儿宫内窘迫、宫内发育迟滞或死胎。典型的APS流产常发生于妊娠10周以后，但亦可发生得更早，这与抗心磷脂抗体（aCL）的滴度无关。APS孕妇可发生严重的并发症，早期可发生先兆子痫，亦可伴有溶血、肝酶升高及血小板减少，即HELLP（Hemolysis, Elevated Liver enzymes and Low platelets）综合症。 三、血小板减少 血小板减少是APS的另一重要表现。 四、其他 80%的病人有网状青斑，心脏瓣膜病变是后出现的临床表现，严重的需要做瓣膜置换术。此外可有神经精神症状，包括偏头痛、舞蹈病、癫痫、格林-巴利综合征、一过性球麻痹等，缺血性骨坏死极少见。 表1 APS的血栓临床表现 累及血管临床表现 静脉 肢体深静脉血栓 脑中枢静脉窦血栓 肝脏 小静脉肝肿大；转氨酶升高 大静脉Budd-Chiari综合征 肾脏肾静脉血栓 肾上腺中央静脉血栓；出血、梗死，Addison’s病 肺肺血管栓塞；毛细血管炎；肺出血；肺动脉高压大静脉上/下腔静脉综合征
肠道易激综合征中医论治
肠道易激综合征中医论治 发表时间：2010-01-13T09:34:05.013Z 来源：《中外健康文摘》2009年第30期供稿作者：刘连武 [导读] 肠道易激综合征是最常见的胃、肠道生理功能性紊乱疾病，多见于壮年，男性略多于女性 刘连武 (临江市医院 134600) 【中图分类号】R241 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085 (2009)30-0149-02 【关键词】肠道易激中医论治 肠道易激综合征是最常见的胃、肠道生理功能性紊乱疾病，多见于壮年，男性略多于女性，50岁以后首次发病极少，患者常有腹痛不适、腹胀、腹鸣、腹泻和便秘的症状，过去称此症为结肠紊乱，结肠痉挛，结肠过敏，痉挛性结肠炎等，实际上并没有炎性病变，而功能性紊乱也不局限于结肠，在小肠功能障碍显著的患者，則表现水样腹泻，伴脐周不适或阵发性疼痛和肠鸣亢进，往往因情绪波动而激发，有些患者，由于只在一段小肠发生较持久的痉挛，可有上腹或脐周持续性隐痛而无腹泻，肠易激综合征多属于为中医的“气滞腹痛”的范畴，多由情志不畅，肝木失于条达，气机不畅所致，其症状以腹部胀闷疼痛，痛无定处，嗳气、矢气后减轻，情志郁怒加重为其特点，并伴有其他气滞不行之象，当然在临床上不是单一出现，常兼杂寒热虚实的症候，我们根据临床加以辩证加减，取得很好的疗效，先报道如下。 1 临床资料 本科收治病例46例，其中男性19例，女性27例，年龄最大59岁，最小21岁：病程1年以上者16例，3个月到一年者30例。大便中伴有粘液者26例，不伴粘液者20例。日大便在4次以上者15例，2-4次不等者26例，最多每天7次，便秘者5例，本组46例病人均针对其病情、病史、病程而进行过大便常规检查和培养，乙状结肠镜检查和钡灌肠而排除器质性病变。同时全部病例均不同程度和不同时间服过黄连素、土霉素、氟派酸等抗菌药物和654-2类解痉剂，因无明显疗效而改服中药治疗。 2 临床症状 患者常腹痛不适、腹胀、腹鸣、腹泻和便秘交替出现3个月以上，每天大便次数2~4次以上，甚至可达7次以上，每次泻下量不多，亦无里急后重感，或2-3天一大便。其中大便有伴少许粘液者，也有无粘液者。也有服黄连素后先是有效，后渐失效，也有服氟哌酸有效，后亦无效者，更见食减、体瘦、头晕、乏力、失眠、多梦等。脉细弦或细软无力，苔薄白腻或淡黄薄腻苔。 3 诊断标准 1986年全国慢性腹泻学术讨论会制定诊断参考标准如下： 1）以腹痛、腹泻及便秘为主诉，伴有全身神经官能症状。2）一般状况良好，无消瘦及发热，系统体检仅表现腹部压痛。3）多次粪常规及培养（至少3次）均阴性。4）X线钡剂灌肠检查无阳性表现或结肠有激惹现象。5）纤维结肠镜示部分患者运动亢进，无明显黏膜异常，组织学检查基本正常。6）血尿常规正常，血沉正常。7）无痢疾、血吸虫等寄生虫病史，实验治疗无效。 4 治疗方药 基本方：黄芪40g，党参20g，白术10g，茯苓10g，薏米20g，莲子肉15g，柴胡15g，香附15g，茯神10g，远志10g，石菖蒲10g，龙齿10g，木瓜25g，元胡20g，白芍20g，甘草10g 随证加减：若畏寒肢冷，痛多拘急，腹鸣切痛，大便闭塞不通，加附子、细辛、大黄，若腹中时痛，绵绵不休，喜得温按，按时痛减，加生姜、桂枝、大枣，如腹部痞满，胀痛，拒按，潮热，大便不通，并见口干引饮，矢气频转或泄泻色纯青，腹部作痛，按之硬满，所下臭秽，加大黄、芒硝，若脘腹胀满疼痛，拒按，嗳腐吞酸，厌食呕恶，痛甚欲便，得大便痛减加枳实、木香、砂仁，若腹泻日行7次以上加秦皮、石榴皮，诃子，若烦躁易怒，胸胁满闷，失眠多梦，加酸枣仁、夜交藤、郁金、青陈皮，以上15天一个疗程。 5 疗效评定 1．痊愈，腹痛症状消失，大便成形，日1次便或隔日1次便，半年无复发者：2．显效，腹痛症状消失，大便成形，日1次便或隔日1次便：3．有效，症状基本消失，大便尚不成形，便次明显减少；4．无效，临床症状未减轻。 6 治疗结果 46例经以上治疗，服1~4个疗程后，统计如下：治愈19例（随访一年以上未复发者）占41%:显效17例，占36%:有效17例，占15%:无效3例。总有效率达97%。 7 病案选录 李某，女46岁，干部。因工作长期紧张,家庭又闹矛盾，饮食不节，致腹痛、腹泻半年，日稀便3～4次左右，并伴有失眠、多梦，烦躁易怒，善太息。经多方医治效果不显，服中西药几十余种，并做辅助检查多次、均无异常，特来本院诊治。刻诊见患者形体瘦弱，精神倦怠，痛苦愁容，查：腹部平软，无明显压痛、反跳痛，肌紧张，肝、脾未触及。心、肺无异常，月经正常经量少色淡。大便常规、培养（一）,肠镜示结肠无明显器质性病变，脉弦细，舌苔淡白腻。此肝郁气滞，肝气犯脾，脾失健运，水液聚肠，浊阴频泄，当益气健脾，安神定志，疏肝理气，燥湿固肠，选基本方加秦皮15g，石榴皮20g，服7贴。水煎服，日1剂，煎3次分早中晚温服，并配合心理治疗，调整患者的情绪，减轻患者的心理负担，使患者能够轻松配合治疗，可以使疗效更好。 复诊自诉症状已减，效不更方，守方继进服五贴，其效更神，日便一次成形，腹痛消失，守服20贴后用逍遥丸，人参健脾丸善后服一个月，随方一年未见复发。 8 体会 肠道易激综合征的治疗，在某种程度上比肠道器质性疾病的治疗更困难，症状多在思想负担过重，情绪紧张的同时，或以后发生，所谓精神因素的躯体症状化，有人在描记结肠腔内压力时证明：焦虑、愤怒、对抗、抑郁、惧怕等情绪能影响植物神经功能，使结肠运动和分泌失调，激动和对抗情绪常伴有乙状结肠收缩增强，这类患者大多结肠痉挛，便秘和结肠绞痛，消沉失望情绪常伴有乙状结肠收缩减弱和黏液分泌增多，这类患者多发生黏液性腹泻，腹痛不显著，所以肠易激综合征多属于中医“气滞腹痛”为主，正如叶方士《临证指南》中曰：“阳明胃土已虚，厥阴肝风振动”而创“泻木安土之法” 可以这样认为，患者因情绪激动，或抑郁导致肝风振动，肝失疏泄条达，肝气犯胃乘脾，导致胃失腐熟水谷，脾失健运，气机逆乱，而致腹痛、腹泻，这是中医对肠易激综合征的病机分析，故吴昆有云：“泻责之脾，痛责之肝；肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻。”在治疗上，不仅依靠药物，而且要配合心理治疗，通过调整患者的情绪，与患者及其家属密切接触，在认真调查研究的基础上，根据疾病的不同阶段和患者的不同情况，运用不同的方式进行思想开导，要善于抓住矛盾，根
什么是抗磷脂抗体综合征
什么是抗磷脂抗体综合征 在我们的生活中，有各式各样的疾病，他们也有很多学名，也许我们看到这样的病知道他是什么症状，但是让你叫出他的学名，估计没多少人能叫出来。还有些人去药店买药，医师问他需要什么药，连他自己也不知道要买什么药，说不出具体药的名称，所以呢，只好跟医师说了发病的症状，医师就根据他所说的症状给他开了药。那什么是抗磷脂抗体综合征?怎么治? 什么是抗磷脂抗体综合征?怎么治?经调查，知道这个学名的人寥寥无几，也没多少人关注这个，但是他跟我们的生活息息相关，下面是医学界给出我们这样的概念，什么是抗磷脂抗体综合征?怎么治? 抗磷脂抗体综合征(antiphospholipid syndrome，APS)是指由抗磷脂抗体(antiphospholipid antibody，APL抗体)引起的一组临床征象的总称。APL抗体是一组能与多种含有磷脂结构的抗原物质发生免疫反应的抗体，主要有狼疮抗凝物(lupus anti-coagulant，LA)、抗心磷脂抗体(anti-cardiolipid antibody，ACL抗体)、抗磷脂酸抗体和抗磷脂酰丝氨酸抗体等。与APL抗体有关的临床表现，主要为血栓形成、习惯性流产、血小板减少和神经精神症状等，APS是SLE病人中常见的临床表现
从上述的概念中我们可以知道什么是抗磷脂抗体综合征了，那么怎么治呢?下面我们详细介绍： 1.西医治疗治疗的主要目标是抑制血栓形成包括抗血小板、抗凝、促纤溶等。 (1)抗血栓形成治疗：急性期为阻断血栓形成可用肝素治疗。对有动静脉血栓者可口服抗凝剂对已用足量华法林抗凝仍有反复血栓形成者可皮下注射足量肝素，2次/d，使PTT 延长至正常值的1.5～2倍，或采用免疫抑制剂(环磷酰胺)、激素、肝素和华法林抗凝联合治疗。 (2)针对流产治疗：每天小剂量阿司匹林(60～80mg)口服和肝素5000～10000单位皮下注射，2次/d可使APS中的妊娠得以改善。为防止长期肝素治疗所致的骨质疏松，辅以维生素D和钙剂;对肝素无效或副作用明显者， 可每月按0.4g/(kg?d)静脉滴注γ球蛋白4～5天，同时口服小 剂量阿司匹林;泼尼松20～60mg/d加小剂量阿司匹林能成功地 防止流产但只是在其他治疗失败时用。长期大剂量激素对妊娠、胎儿不利。流产一旦确诊为APS所致后以小量阿司匹林，疗效明显。 2.中医治疗中医治疗抗磷脂抗体综合征主要是辨证论治， 分型治疗。常见有气虚血瘀、气滞血瘀和寒凝血瘀三型。分别应用益气养血活血化瘀、舒肝理气活血化瘀和温经补肾活血化瘀法
肠易激综合征诊疗指南
肠易激综合征诊疗指南 【诊断要点】 （一）病史采集： 1．临床上需注意，患者常有腹痛或腹部不适感疼痛性质多样、程度各异，可伴腹胀，多位于左下腹部，进餐后出现，排便后缓解。 2．排便异常排便次数（3次／周，或＞3次／日，性状为稀便、水样便或干硬便，可带粘液,排便费力或不尽感，也可表现为秘泻交替。 3．腹外症状可有上消化道症状如烧心、早饱、恶心、呕吐等；也可有其他系统症状如疲乏、背痛、心悸、呼吸不畅感、尿频、尿急、性功能障碍等。 4．症状特点起病缓慢，间歇性发作，不具特异性，症状的出现或加重常与精神因素或应激状态有关，白天明显，夜间睡眠后减轻。 （二）体格检查：体格检查仅发现腹部压痛； （兰）辅助检查
1．血、尿、便常规及培养（至少3次）正常，便隐血试验阴性； 2．肝、胆、胰腺功能及B超正常； 3．甲状腺功能测定正常； 4.X线钡剂灌肠检查无阳性发现或结肠有激惹征象； 5．肠镜检查部分患者示肠运动亢进，无明显粘膜异常，组织学检查基本正常。 （四）诊断与鉴别诊断 在过去12个月中，至少有12周（不需连续）有腹痛或腹部不适症状，并伴有下列三点中的两点： (1)腹痛或腹部不适，便后可缓解； (2)伴有大便次数改变； (3)伴有大便性状改变。 【治疗原则】 治疗主要是积极寻找并祛除促发因素和对症治疗，强调综合治疗和个体化治疗的原则。 1.一般治疗
详细的病史询问以求发现促发因素并予以祛除。耐心的解释工作和心理辅导以消除患者顾虑和提高对治疗的信心。教育病人建立良好的生活习惯。饮食上避免诱发症状的食物，一般而言宜避免产气的食物如奶制品、大豆等，高纤维食物有助改善便秘。对失眠者可适当予镇静剂。 2．药物治疗主要是对症治疗。 (1)解痉剂用于腹痛症状明显者。可选用匹维溴胺（得舒特）50mg，3次／d。 (2)止泻剂适用于腹泻症状较重者。可选用复方地芬诺酯，剂量依腹泻程度而定，但不宜长期使用。一般的腹泻宣使用吸附止泻剂如思密达，活性炭等。 (3)导泻剂对便秘主导型患者酌情使用导泻药。可选用聚乙二醇（福松）109，1-2次/d.乳果糖15ml，1--2次／d。 (4)抗焦虑抑郁药 对腹痛、腹泻症状重而上述治疗无效且焦虑抑郁症状明显者可试用抗焦虑抑郁药，如帕罗西汀20mg/d，用药期间密切注意其副作用。
原发性抗磷脂综合征诊疗指南
原发性抗磷脂综合征诊疗指南 【概述】 抗磷脂综合征（Anti-phospholipid syndrome, APS）是一种非炎症性自身免疫病，临床上以动脉、静脉血栓形成、习惯性流产和血小板减少等症状为表现，血清中存在抗磷脂抗体（aPL），上述症状可以单独或多个共同存在。 APS可分为原发性抗磷脂综合征（PAPS）和继发性抗磷脂综合征（SAPS），SAPS多见于系统性红斑狼疮或类风湿关节炎等自身免疫病。此外，还有一种少见的恶性抗磷脂综合征（Catastrophic APS），表现为短期内进行性广泛血栓形成，造成多器官功能衰竭甚至死亡。PAPS的病因目前尚不明确，可能与遗传、感染等因素有关。多见于年轻人，男女发病比率为1:9，女性中位年龄为30岁。 【临床表现】 一、动、静脉血栓形成 APS血栓形成的临床表现取决于受累血管的种类、部位和大小，可以表现为单一或多个血管累及（见表1）。APS的静脉血栓形成比动脉血栓形成多见。静脉血栓以下肢深静脉血栓最常见，此外还可见于肾脏、肝脏和视网膜。动脉血栓多见于脑部及上肢，还可累及肾脏、肠系膜及冠状动脉等部位。肢体静脉血栓形成可致局部水肿，肢体动脉血栓会引起缺血性坏疽，年轻人发生中风或心肌梗死应排除PAPS可能。 二、产科 胎盘血管的血栓导致胎盘功能不全，可引起习惯性流产、胎儿宫内窘迫、宫内发育迟滞或死胎。典型的APS流产常发生于妊娠10周以后，但亦可发生得更早，这与抗心磷脂抗体（aCL）的滴度无关。APS孕妇可发生严重的并发症，早期可发生先兆子痫，亦可伴有溶血、肝酶升高及血小板减少，即HELLP（Hemolysis, Elevated Liver enzymes and Low platelets）综合症。 三、血小板减少 血小板减少是APS的另一重要表现。 四、其他 80%的病人有网状青斑，心脏瓣膜病变是后出现的临床表现，严重的需要做瓣膜置换术。此外可有神经精神症状，包括偏头痛、舞蹈病、癫痫、格林-巴利综合征、一过性球麻痹等，缺血性骨坏死极少见。 表1 APS的血栓临床表现 累及血管临床表现 静脉 肢体深静脉血栓 脑中枢静脉窦血栓 肝脏 小静脉肝肿大；转氨酶升高 大静脉Budd-Chiari综合征 肾脏肾静脉血栓 肾上腺中央静脉血栓；出血、梗死，Addison’s病 肺肺血管栓塞；毛细血管炎；肺出血；肺动脉高压 大静脉上/下腔静脉综合征 皮肤网状青紫；皮下结节 眼视网膜静脉血栓 动脉 肢体缺血性坏死
肠易激综合征中医药诊疗现状与挑战
肠易激综合征中医药诊疗现状与挑战 发表时间：2013-08-21T17:26:23.187Z 来源：《世界临床医学》2013年第3期供稿作者：唐鸣鸣[导读] 中药治疗一般根据此病的病因用药以补肝肾、行气活血止痛药进行加减。唐鸣鸣 西峡县中医院，中医消化内科 【摘要】目的：了解肠易激综合征发病的病因和我们需要在平时注意的事项，然后通过中医的治疗方法对肠易激综合征进行系统化的治疗。方法：因为现代医学没有可行的治疗方法，但是通过中医的临床研究和治疗，说明中医药治疗肠易激综合征就有一定的疗效和优势。结果：以中医的治疗理念为基础 ,通过临床的试验和研究，在治疗肠易激综合征的方面已经取得了显著地进步。结论：中医治疗肠易激综合征取得了明显的成就，但是还是需要继续努力，争取早日建立治愈肠易激综合征完善的治疗体系。 关键词：中医药的治疗；肠易激综合征；现状与挑战肠易激综合征(IBS)是一种常见的，并且存在于许多人身上的一种消化系疾病，主要人群为20 到40 岁的患者多一些。IBS分为多种类型，便秘型、混合型、腹泻型等。现代社会的高速发展、快节奏的运动、饮食的改变等是引发人们患上IBS 的主要原因。IBS 是一种极为“顽固”的疾病，现代医学还没有切实可行的方法，但是通过中医的临床研究和发现，中医在治疗IBS 方面有着良好的前景和优势，因此利用中医学来研究出治愈IBS 的方法是当前必须实现的目标与挑战。 1 资料与方法 1.1 研究对象 选择从2009年08月至2011年08月在我院接受治疗肠易激综合征患者99 例作为研究的对象，其中男性患者45 例，女性患者54 例，对所有研究对象的相关资料，病史以及临床治疗效果进行分析，得出相关的结论。 1.2 方法 采用回顾分析的方法对所有作为研究对象的肠易激综合征患者的临床治疗资料进行回顾分析，得出治疗肠易激综合征的方法，并且临床治疗效果不尽相同，其中中医的治疗在所有的治疗方法中是有着明显的优势和___________很好的前景。肠易激综合征基本病因病机为饮食不节、情志失调、外邪内侵、劳役禀赋等，导致肝脾失调，脾虚运化失常，肝郁气机阻滞，并产生湿浊、湿热、食滞、寒凝等病理产物，从而导致腹痛伴大便性状改变的肠易激综合征，中医的治疗理念是平衡，中医认为人的心、肝、脾、肺、肾对应五行的火、木、土、金、水。人之所以患病就是因为人体的五行失调，因此治疗肠易激综合征的主要方法就是将人体失衡的五行通过药物的治疗使人体内的五行重新达到原来的平衡。肠易激综合征的治疗目前还没有一种特定的药物或者指定的疗法能够治愈，治疗的主要目的就是排解患者的顾虑，改善患者的症状，提高病人的生活质量，治疗的原则是首先建立良好的医患关系，根据不同症状类型进行对症治疗和根据患者的严重程度进行不同层次的治疗，注意对病人进行针对性的治疗，包括饮食以及心理方面的治疗：轻度患者可采用中医治疗的方法，中度症状的患者可采用中医或短期结合西医的治疗方式，一方面根据中医治疗理念的优势，另一方面根据患者的症状选择对应的抗腹泻、治疗便秘等的西药，迅速解决患者的症状，同时以中药理念为基础来恢复人体的平衡。重症患者必须进行综合性的治疗。除了要针对病状本身的中西医结合治疗外，也要注重其他症状的治疗，以病人的安全为治疗宗旨，严格将患者的身体健康放在首位。 1.3 术后处理 第一在饮食方面一定要做到进行有规律的节制的饮食方式，避免暴饮暴食，导致身体的消化功能不能保持平衡。第二严格遵循医嘱，避免食用刺激性的食物，如虾、烟酒、咖啡等，第三对于具有高脂肪的食物我们尽量不去食用，多吃一些清淡点的食物，高脂肪的饮食可以使消化功能减退，而清淡类的食物易于吸收，可以有助于消化系统的进行，第四避免食用碳酸饮料、苹果、豆类等产气食物，产气食物进入肠道后，经肠道细菌的分解可产生大量气体，引起肠道扩张和肠蠕动变慢，可致患者出现肠便秘、胀气、腹痛或腹泻等症状，第五放松心态也是一种极为重要的手段，心情不要紧张，精神要放松，调节好自己的生活方式放松心态，注意饮食，我们就可以避免肠易激综合征的发生。 1.4 统计学方法 根据调差初步显示，在治疗初期首选中医者占44．5％，希望通过中西医结合治疗的患者占40．5％，西药效果不好再寻求中医者占15％。表明中意的治疗方法在患者人群中是受到明显的亲睐的，也说明中医在治疗肠易激综合征方面的可信度还是比较高的。 2 结果 以中医的治疗理念为基础 ,通过临床的试验和研究，在治疗肠易激综合征的方面已经取得了显著地进步。在我院接受治疗的99 例患者有76 例患者的症状得到明显的改变，20 例患者有了轻微的改变，只有3 例患者没有进行改变，总体来讲，我院通过中医、中西医结合的治疗方式，在治疗恢复肠易激综合征的治疗方面取得了极大地进步。中医治疗肠易激综合征取得了明显的成就，但是还是需要继续努力，争取早日建立治愈肠易激综合征完善的治疗体系。 3 讨论 虽然中医治疗肠易激综合征在证候标准、诊疗共识或指南、病因病机、临床疗效等方面都取得了明显的进步，突出体现出了中医药在治疗肠胃及综合症的明显优势；但中医药在治疗肠胃激综合症方面有着更为困难的挑战，还需要中医、中西医结合在一起站在更高的战略角度，以严谨的科学研究态度做出更大的贡献，把握住机遇，勇于接受新的挑战，建立中医药诊治肠易激综合征的完善体系，为中医药的发展做出贡献。 参考文献： [1]占道伟;孙建华;徐陆周;吴晓亮;疏肝健脾针法治疗腹泻型肠易激综合征穴位机制研究 [J];长春中医药大学学报;2012 年04 期 [2] 王艳杰;刘慧慧;刘旭东;柴纪严;赵金茹;王德山;眼针对腹泻型肠易激综合征模型大鼠结肠水通道蛋白3 表达的影响 [J];世界华人消化杂志;2011 年09 期 [3] 吴晓亮;针刺治疗肠易激综合征的临床观察及对其模型大鼠 CGRP,NPY,和5-HT的影响研究 [D];南京中医药大学;2011年 [4] 汪红兵;张声生;李振华;唐旭东;王新月;张福文;陈明;陶琳;唐博祥;朱培一;吴兵;李保双;宋秀江;刘敏;查波;中医药辨证治疗腹泻型肠易激综合征卫生经济学评价 [J];北京中医药;2010 年03 期
抗磷脂综合征诊断标准
抗磷脂综合征最新诊断标准 临床标准 1.血管栓塞:至少有一次经影像学、超声多普勒或组织学证实的任何脏器或器官的动脉、静脉或小血管血栓形成发作 2.怀孕异常 (1)至少1次不能解释的孕10周或10周以上的胎儿死亡，或 (2)至少1次因先兆子痫、子痫或严重胎盘功能不全导致孕34周或34周以上的早产（新生儿形态正常），或 (3)3次或3次以上的孕10周前自发流产 实验室标准 1.抗心磷脂抗体：2次中高滴度的IgG或/和IgM型抗体阳性（间隔至少12周） 2.狼疮抗凝物：2次阳性（间隔至少12周） 3.抗β2GPI抗体：2次高滴度IgM或IgG型抗体阳性（间隔至少12周） 至少1条临床标准和至少1条实验室标准即可确诊 附原文： Diagnostic Criteria for APS Clinical criteria 1．Vascular thrombosis：At least one episode of arterial, venous, or small-vessel thrombosis in any tissue or organ confirmed by imaging, Doppler ultrasound, or histopathology 2．Pregnancy morbidity (1)At least one unexplained fetal death at or beyond 10 wk, or (2)At least one premature birth of morphologically normal neonate at or beyond 34 wk due to preeclampsia, eclampsia, or severe placental insufficiency, or (3)Three or more spontaneous pregnancy losses before 10 wk of gestation Laboratory criteria 1.Anticardiolipin antibodies: medium- or high-titer IgG and/or IgM on two occasions at least 12 wk apart 2.Lupus anticoagulant: on two occasions at least 12 wk apart 3.Detection of anti-β2GPI antibodies: high-titer IgM or IgG on two occasions at least 12 wk apart
消化内科临床诊疗指南及操作规范
消化内科临床诊疗指南及操作规范 2013年3月
上篇临床诊疗指南 第一章消化道出血 (1) 第二章胃食管反流病 (8) 第三章急性胃炎 (11) 第四章慢性胃炎 (14) 第五章消化性溃疡 (17) 第六章功能性消化不良 (21) 第七章胃癌 (24) 第八章溃疡性结肠炎 (26) 第九章肠易激综合征 (30) 第十章结核性腹膜炎 (32) 第十一章急性胰腺炎 (34) 第十二章慢性胰腺炎 (38) 第十三章胰腺癌 (43) 第十四章肝硬化 (47) 第十五章肝硬化腹水 (52) 第十六章自发性细菌性腹膜炎 (55) 第十七章肝性脑病 (59) 第十八章肝肾综合征 (62) 第十九章原发性肝癌 (65) 第二十章药物性肝病 (68) 第二十一章酒精性肝病 (71)
下篇临床操作规范 第一章上消化道内镜检查 (76) 第二章结肠镜检查 (80) 第三章内镜逆行胰胆管造影检查 (84) 第四章色素内镜检查 (93) 第五章非食管静脉曲张出血内镜治疗 (99) 第六章消化道息肉内镜下治疗 (102) 第七章消化道狭窄扩张及支架置入术 (108) 第八章经内镜十二指肠乳头括约肌切开术 (114) 第九章内镜下胆管引流术 (122) 第十章上消化道异物内镜处理 (129)
第一章消化道出血 第一节上消化道出血 【概述】 上消化道出血是指屈氏韧带以上部位的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰腺的出血。在我国普通人群中，上消化道出血最常见的原因以消化性溃疡占首位，其次为门静脉高压食管胃静脉曲张、急性胃粘膜病变和肿瘤等。非甾体类抗炎药物引起胃出血已日见增多。上消化道出血病因和出血部位的诊断，依靠病史和体检对确定出血部位和病因是困难的。近年来如内镜检查、选择性腹腔动脉造影对多数上消化道出血既可以准确确定出血部位，同时又可以进行某些治疗。 【临床表现】 1 ．上消化道出血在临床上可分为三类：①慢性隐性出血：肉眼不能观察到便血，仅粪便潜血阳性；②慢性显性出血：肉眼能观察到呕血，解柏油样便，临床上无循环障碍；③急性大出血：有呕血，鲜红或暗红色，便血伴循环障碍和重度贫血，可伴低血压或休克症状，需紧急处理。 2 ．出血量的估计：出血量达60-100ml 时，可出现柏油样黑便，出血量不超过400ml时，机体可以代偿，无临床症状。出血量超过500ml，可出现症状，中等量失血（占全身血容量15%左右）约700ml 时，可
62 脾胃科 泄泻病(腹泻型肠易激综合征)中医诊疗方案(2017年版)
泄泻病（腹泻型肠易激综合征）中医诊疗方案 （2017年版） 一、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断标准 参考中华中医药学会脾胃病分会2016年发布的《肠易激综合征中医诊疗共识意见》及《中医内科学》（张伯礼主编，人民卫生出版社2012年出版）。 诊断要点： 泄泻：以腹痛、大便粪质清稀为主要依据。或大便次数增多，粪质清稀，甚则如水样；或泻下完谷不化。常先有腹胀腹痛，旋即泄泻。暴泻起病急，泻下急迫而量多，多由外感寒热、暑湿或饮食不当所致；久泻起病缓，泻下势缓而量少，有反复发作史，多由外邪、饮食、情志、劳倦等因素诱发或加重。 2.西医诊断标准 参考罗马IV诊断标准《Bowel Disodrers》（https://www.sodocs.net/doc/ca6201291.html,cy A，FerminMeari n，Lin Chang，et al. [J]. Gastroenterology, 2016, 150(5):1393-1407.）及Mutli-Dimensional Clinical Profile (MDCP) for Functional Gastrointestina l Disorders（North Carolina: the Rome Foundation, 2015）。 根据罗马IV标准，肠易激综合征典型的临床表现为反复发作的腹痛，最近3个月内每周至少发作1天，伴有以下2项或2项以上：①与排便有关；②发 作时伴有排便频率改变；③发作时伴有粪便性状（外观）改变。诊断前症状出现至少6个月，近3个月持续存在。腹泻型肠易激综合征（Diarrhea type irritable bowel syndrome，IBS-D）：至少25%的排便为Bristol 6～7型，且Bristol 1～2型的排便小于25%。 （二）证候诊断 1.肝郁脾虚证：腹痛即泻，泻后痛减；急躁易怒，发作常和情绪有关；身倦乏力；两胁胀满；纳呆泛恶；舌淡胖，也可有齿痕，苔薄白；脉弦细。 2.脾虚湿盛证：大便溏泻；腹痛隐隐；劳累或受凉后发作或加重；神疲纳呆，四肢倦怠；舌淡，边可有齿痕，苔白腻；脉虚弱。 3.脾肾阳虚证：腹痛即泻，甚如清水状，可在晨起时发作；腹部冷痛，得温痛减；形寒肢冷。腰膝酸软；不思饮食；舌淡胖，苔白滑；脉沉细。 4.脾胃湿热证：腹痛泄泻；泄下急迫或不爽；大便臭秽；胸闷不舒，渴不欲饮；口干口苦，甚或口臭；舌红，苔黄腻；脉滑。
抗心磷脂综合征
抗磷脂综合征 ACA是抗磷脂抗体（antiphospholipikantibodies，APA）的成份之一。APA抗体是一组能与多种含有磷脂结构的抗原物质发生反应的抗体，其中包括狼疮抗凝物（lupusanticoagulant，LA)，抗磷脂酸抗（anti-phosphatidi cacidantibody)和抗磷脂酰丝氨酸抗体（anti-phosphatidylserineantibody)等。 抗心磷脂是pangborn 1941年从牛的心肌中分离出来的一种具有肮原性的磷脂，并加以命名，其在哺乳动 物肌中含量最高，每个心磷脂分子包含4个不饱和的脂肪酸，极易氧化。ACA是与心磷脂分子中带负电荷的磷酸二酯基团结合，但这种结合必须要有心磷脂分子中的甘油酯部分，如果以苄环取代引甘油酯部分，心磷脂的抗原性则消失。ACA分子中的脂肪酸部分为其抗原性的必需成分；ACA与其它分子中带负荷的磷酸二酯基团并不结合，而只与磷脂分子中的该成分起反应。近年Hotkko等研究发现，ACA仅与已氧化的心磷脂结合，而并不能进行氧化的还原性的心磷脂类似物结合。Koike认为心磷脂与ACA的IgG结合需ACA的辅因子β2糖蛋白I（β2－GPI）的存在。Harris建立的ACA固相放射免疫法（RLA）所检出的ACA现认为是针对心磷脂与β2－GPI的复合体该法具有较高的敏感性，以后经Loizou等改良成与放射免疫法效果相同而更为方便的ELISA法。由于该法具有高度敏感性，可定量、可检测抗体类及亚类、易于标准化等优点，目前已成为定量测定ACA的世界性标准。ACA 的免疫学分型有IgG和IgA和IgM三类，ACA的发生率男女无明显差异。研究证实，许多因素与ACA产生密切相关，常见的原因有： （1）自身免疫性疾病：如系统性红斑狼疮（SLE)、类风湿性关节炎（RA）的硬皮病等； （2）病毒感染：如腺病毒、风疹病毒、水痘病毒、腮腺炎病毒等感染； （3）其它疾病：如支原体系统疾病等； （4）口服某些药物：如氯丙嗪、吩噻嗪等； （5）少数无明显气质性疾病的正常人，特别是老年人。 抗磷脂综合征概述 抗磷脂综合征抗磷脂综合征（anti-phospholipid s yndrome,APS）是指由抗磷脂抗体（APL抗体）引起的一组临床征象的总称，主要表现为血栓形成，习惯性流产，血小板减少等。在同一患者可仅有上述一种表现，也可同时有多种表现。APS是一种自身免疫性疾病，目前公认的诊断标准是病人具有下列临床特点之一：全身各脏器动、静脉血栓：复发性流产；胎儿死亡以及由于胎儿宫内窘迫提前分娩致新生儿死亡；自身免疫性血小板减少，上述临床表现同时伴有病人血清中出现APL包括抗心磷脂抗体（ACA）和狼疮凝血因子（LA）。在临床上由于抗心磷脂抗体的特异性更强，与上述临床表现关系更密切，因而也称为抗心磷脂综合征（anti-cardiolipin s yndrome, ACS)。APL是一组对机体带磷脂负电荷的蛋白复合物产生的特异性自身抗体，机体内某些血浆蛋白如β2糖蛋白（β2－GPI)的分子上带有ACA的抗原决定簇，ACA与β2-GPI结合后能识别带负电荷的磷脂复合物，并使β2－GPI的表面结构发生变化而出现被ACA识别的表位，β2－GPI具有抑制凝血酶原、抑制二磷酸腺苷（ADP）等引起的血小板聚集及其表面生成凝血酶、并阻滞磷脂依赖性凝血反应，当ACA与其反应后易形成血栓。因此，当A CL结合到细胞上通过蛋白上的结合磷脂诱发促凝活性，磷脂在APS栓塞的发生机理中起到系统性红斑狼疮（SL E）中出现这种综合征时称为继发性抗磷脂综合征，而在非SLE患者中出现者称为原发性磷脂综合征。 抗磷脂综合征临床表现 1、血栓形成 抗磷脂综合征中最突出表现是血栓形成，可以发生在动脉，也可在静脉。其中最常见是反复深静脉血栓、包括肾，视网膜和下腔静脉血栓，但对患者威胁更大是动脉血栓。在ACA阳性的SLE患者组织病理中发现非炎性阻塞性血管病变呈节段性，病变虽少，却很严重。心肌内动脉有纤维性血栓形成，并引起心肌梗塞，毛细血管和小动脉被纤维性物质阻塞，这些病理改变很可能都是APL抗体作用的结果。
便秘外科诊治指南(2017版)
便秘外科诊治指南（2017版） 中国医师协会肛肠分会 随着人们生活水平的提高，饮食结构的改变，工作压力增加，以及精神和社会因素的影响，便秘的发病率显著上升，严重影响患者的生活质量。2008年制定的"便秘外科诊治指南（草案）" ，对规范便秘的诊断和外科治疗起到了重要的指导作用。近年来，随着便秘基础和临床研究水平的提高，对慢性便秘的认识也逐步深入。我们这次对"便秘外科诊治指南（草案）"作相应的修订。 一、便秘的概念[1,2] 便秘表现为持续排便困难、排便不尽感或排便次数减少。排便困难包括排便量少、干结、排便费时和费力、排便不尽感，甚至需要用手法帮助排便。排便次数减少指每周排便次数少于3次或长期无便意。慢性便秘的病程至少为6个月。 二、便秘的病因 正常排便需要胃肠内容物以正常的速度通过消化道各段，及时抵达直肠，并能刺激直肠肛管，诱发排便反射。排便时盆底肌肉协调活动，完成排便。以上任何一个环节障碍，均可引起便秘[2,3,4,5,6,7,8,9]。 1．结直肠外因素： （1）胃肠运动控制中枢：长期抑制便意、精神病、抑郁症、神经性厌食、认知障碍或痴呆；脑出血、占位、外伤[3]。（2）神经传导：自主神经病变引起的传入、传出神经支配异常。 2．结直肠因素： （1）壁内神经传导：先天性巨结肠、特发性巨结肠、巨直肠。（2）肠神经系统：慢传输型便秘、功能性排便障碍[10]。（3）终末效应器：药物：如可待因、吗啡、抗抑郁剂、抗胆碱能制剂等[11]；局部排便感受器缺如、糖尿病；甲状腺功能低下或亢进、垂体功能低下、嗜铬细胞瘤、尿毒症、慢性肾病等；离子通道拮抗剂、激动剂[3]。（4）肌肉组织：假性肠梗阻、肛裂、肛管或直肠狭窄、老年、内括约肌失迟缓、盆底痉挛综合征、耻骨直肠肌肥厚、皮肌炎等[12]。（5）间质组织：硬皮病、淀粉样变性、系统性硬化病等[13]。（6）黏膜层：炎性肠病、泻剂结肠、直肠黏膜内脱垂[6]。（7）直肠形态改变：直肠全层内脱垂、直肠前突。 3．结直肠内因素： （1）黏膜表层：肠炎、伪膜性肠炎[14,15]。（2）腔内：膳食纤维摄入不足、环境改变、肠道菌群失调；结肠崩解的药物[16,17]。 三、便秘的检查方法和评估 1．询问病史： 详细询问有关便秘的症状及病程、饮食和排便习惯、胃肠道症状、伴随症状以及用药情况；便秘有关症状包括便次、便意、是否困难或不畅、便后有无排不尽、肛门坠胀及粪便形状；注意询问有无肿瘤的预警症状，如便血、黑便、腹痛、贫血、消瘦、发热等。 2．一般检查： 肛门直肠指诊能了解直肠有无粪便滞留及形状，肛管括约肌和耻骨直肠肌的功能状况，肛管和直肠有无狭窄和占位病变，有无直肠前突和直肠内脱垂；钡灌肠或结肠镜检查是排除结直肠器质性病变的重要检查；血常规、
抗磷脂综合征诊断标准
抗最新标准 标准 1.血管栓塞:至少有一次经影像学、超声多普勒或组织学证实的任何脏器或器官的动脉、静脉或小血管血栓形成发作 2.怀孕异常 (1)至少1次不能解释的孕10周或10周以上的胎儿死亡，或 (2)至少1次因先兆子痫、子痫或严重胎盘功能不全导致孕34周或34周以上的早产（新生儿形态正常），或 (3)3次或3次以上的孕10周前自发流产 实验室标准 1.抗心磷脂抗体：2次中高滴度的IgG或/和IgM型抗体阳性（间隔至少12周） 2.狼疮抗凝物：2次阳性（间隔至少12周） 3.抗β2GPI抗体：2次高滴度IgM或IgG型抗体阳性（间隔至少12周） 至少1条临床标准和至少1条实验室标准即可确诊 附原文： Diagnostic Criteria for APS Clinical criteria 1．Vascular thrombosis：At least one episode of arterial, venous, or small-vessel thrombosis in any tissue or organ confirmed by imaging, Doppler ultrasound, or histopathology 2．Pregnancy morbidity (1)At least one unexplained fetal death at or beyond 10 wk, or (2)At least one premature birth of morphologically normal neonate at or beyond 34 wk due to preeclampsia, eclampsia, or severe placental insufficiency, or (3)Three or more spontaneous pregnancy losses before 10 wk of gestation