最经典药物性肝病RUCAM量表
1994年公认的改良RUCAM量表
2012年浙江省执业药师继续教育药物性肝损伤防治要点与难点试题答案
药物性肝损伤防治要点与难点试题答案 一.单选题 1.我国对急性药物性肝损伤的时间界限是肝功能异常持续时间不超过？ A. 1周 B. 1月 C. 3个月 D. 6个月 请选择D 2.药物性肝损伤不会导致下列哪种疾病或并发症？ A.肝衰竭 B.慢性肝炎 C.肝脓肿 D.自身免疫性肝炎 请选择C 3.药物性肝炎所致急性肝内胆汁淤积主要症状： A.黄疸和皮肤瘙痒 B.黄疸和肝酶升高 C.皮肤瘙痒和肝酶升高 D.消化道症状和黄疸 请选择A 4.急性肝细胞性DILI的特点：
A. ALT/ALP>5 B. ALP>5 C. ALT/ALP在2～5 D. ALT/ALP<2 请选择A 5.胆汁淤积型急性DILI的特点： A. ALT/ALP>5 B. ALP>正常上线2倍 C. ALT/ALP在2～5 D. ALT/ALP<2 请选择B 6.混合型急性DILI的特点： A. ALT/ALP>5 B. ALP>正常上线2倍 C. ALT/ALP在2～5 D. ALT/ALP<2 请选择C 7.长期应该肾上腺皮质激素可导致的DILI类型： A.急性肝损伤，胆汁淤积 B.慢性DILI,胆汁淤积 C.慢性DILI，脂肪肝
D.慢性DILI,自身免疫性肝炎 请选择C 8.据有关研究资料，在我国急性肝炎中约有多少比例是由DILI导致？ A.5% B.10% C.15% D.20% 请选择B 9.导致DILI的前4类药物，根据发生率从高到低依次为： A.抗结核药，抗肿瘤药，中草药，解热镇痛药 B.抗结核药，中草药，解热镇痛药，抗肿瘤药 C.抗肿瘤药，抗结核药，中草药，解热镇痛药 D.抗结核药，中草药，抗肿瘤药，解热镇痛药 请选择D 10.下列说法不正确的有: A.大多不可预见 B.过敏性药物肝病与剂量无关 C.肥胖人群更易发病 D.停药2周后，转氨酶可恢复正常 请选择D 11.药物过敏反应导致的DILI常在服药多久出现肝功能障碍？
肝功能异常及药物性肝病处理参考预案
附件一：肝功能异常及药物性肝病处理参考预案 参照国家食品药品监督管理局药品神评中心2013年10月发布的《中药新药临床研究一般原则（上网征求意见稿）》制定 药物性肝损伤(drug induced liver injury，DILI) 是指在正常治疗或临床试验剂量范围内的药物使用过程中，因药物本身或其代谢产物引起的程度不同的直接或间接的肝脏损害。 (一) 药物性肝损伤的发生机制 DILI的发生分为可预测性和不可预测性，前者通常与药物剂量相关，后者多为特异质性。DILI的发病机制与药物、宿主或环境因素相关，也可能三者协同作用，目前认为多由药物代谢相关的酶缺陷、酶活性低下或个体免疫应答异常所致。 （二）药物性肝损伤的诊断 DILI的诊断主要是一个排除性诊断过程，即使依靠肝活检也难以确诊。目前国内外有数种半定量的DILI诊断标准，其中RUCAM （Roussel Uclaf Causality Assessment Method ，Roussel Uclaf 因果关系评估法）评分表为国际医学科学组织委员会（Council for International Organizations of Medical Sciences，CIOMS）制定的用于DILI诊断的量表（见附录1）[1],较为广泛地得到肝病学专家的认可[2,3]。其主要参数是：用药、停药与发病的关系，风险因素（年龄、酒精、怀孕），其他肝损伤因素的排除，合并用药，对当前潜在肝毒性药物的认识水平和激发试验的结果。 DILI有急慢性之分，急性DILI是最常见的发病形式，占90%以上
[4]。CIOMS将药物导致的急性肝损伤分为肝细胞型、胆汁淤积型和混合型。 １.肝细胞型: 仅丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）>2×正常值上限（upper limit of normal，ULN）或R≥5[R值为ALT实测值相对于正常值上限的倍数与碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）实测值相对于正常值上限倍数的比值]； ２.胆汁淤积型：仅ALP>2×ULN或R≤2； ３.混合型:ALT (>2×ULN)及ALP均升高且2 < R< 5[5]。 （三）药物性肝损伤的严重程度分级 通常将急性DILI的严重程度分为5级： 1级（轻度）：仅肝酶增高，大多数患者适应。患者血清转氨酶(aminotransferase）或ALP水平升高，但总胆红素(total bilirubin，TBil)＜2.5 mg/dl(42.75umol/L)，这种变化为可恢复性，并且无凝血功能异常（国际标准化比值，international normalized ratio，INR＜1.5）。又可分为有症状（S）和无症状（A）2组，症候群包括：疲乏、恶心、右上腹疼痛、瘙痒、皮疹、黄疸、虚弱、厌食或体重减轻，这些症候群被认为是由DILI所引起； 2级（中度）：检测到肝细胞功能轻度丧失。患者转氨酶或ALP 水平升高，且TBil≥2.5 mg/dl(42.75umol/L)或虽无高胆红素血症但存在凝血功能异常（INR≥1.5）； 3级（中至重度）：血清ALT、ALP、胆红素或INR升高，且因
精神科治疗依从性评估
第三节治疗依从性评估 治疗依从性是指患者对医嘱治疗措施的遵从执行程度，可分为完全依从、部分依从和完全不依从3类。治疗依从性不良在精神疾病患者中较为普遍，可引起多方面的后果，包括治疗失败、病情难以控制、反复住院、不良反应增加等，从而导致病程延长，严重影响生活质量与身体健康，同时也导致医疗费用的增加。因此应重视治疗依从性评估，采取积极有效的措施提高患者的治疗依从性。 治疗依从性没有统一适用的评估标准和形式，主要采用的方法有等级法（依据程度分为“好”、“中等”、“差”、“过度依从”）、自知力、药物用量计算法、药物浓度监测、依从性量表等。本节结合以上方法进行综合评估，对涉及药物评估的内容请参考第八节。 [目的] 1．监测患者对治疗的依从程度，识别出依从性不良患者。 2．根据依从程度采取针对性干预措施，提高治疗和康复的效果。 [用物]病历资料、各种治疗登记表、自知力与治疗态度问卷等。 [操作步骤] 1．环境准备安全、舒适。 2．护士准备着装整洁、情绪饱满、熟悉评估内容和流程，准备评估相关物品。 3．熟悉病例资料，了解患者的人口学特征和病情表现，根据患者的情况有所准备。 （1）人口学特征有研究表明青年人，尤其是男性青年依从性差；老年人可能会因记忆减退或身体上共病需要服多种药物而妨碍了依从性；女性比男性有较好的治疗依从性；文化层次越低，对疾病认识、治疗方案的理解有限，不清楚注意事项，依从性相对较差。 （2）病情表现相对而言，患者病情越重，症状越丰富，对病情的认识越差，依从性也越差；反之亦然。 4．查看近期各种治疗登记资料，分析患者的治疗依从性。 （1）找出患者不能顺利完成治疗的记录，登记拒绝参加和中途退出的次数、治疗种类，从而确定患者主要不依从治疗的种类及程度。 （2）对患者依从较好的治疗，登记治疗的种类。 5．护士做好以上准备工作后，向患者解释要对其治疗情况进行评估，希望患者配合。 6．征得患者同意后，安排一个安静不受打扰的环境进行评估。 7．访谈了解患者的经济状况和家庭社会支持情况。 （1）经济状况社会经济状况差、社会阶层低的患者依从性较差。经济状况好的患者依
住院患者服药依从性管理及影响因素分析
住院患者服药依从性管理及影响因素分析 目的了解住院患者服药的依从性及相关影响因素。方法选择在我院住院治疗的患者作为研究对象，依照Morisky等推荐的用药依从性标准对患者用药依从性进行评定，采用χ2检验和Logistic回归分析筛选患者用药依从性的影响因素。结果157例患者中，服药依从者96例，依从率61.1%；服药不依从者61例，不依从率38.9%。多因素Logistic回归分析显示药费支付方式、用药时间、是否需要长期服药的知晓情况对住院患者服药依从性有影响。表现为：公费或医保患者依从性高于自费患者（OR=1.248）；服药时间在2年～和≥3年患者的依从性高于服药时间<3个月患者（OR=1.240和2.597）；需要长期服药患者的依从性比不需要长期服药者更高（OR=2.213）。结论应加强用药患者的依从性教育，努力提高患者的用药依从性。 标签：住院患者；药物治疗；依从性；影响因素 住院患者往往都要经历漫长的疾病恢复期，有很多患者需要长期服药甚至终身服药，患者服药依从性无论对于在家服药患者还是住院患者都是一个普遍存在的问题，对住院患者进行科学、系统的用药指导，培养其良好的服药习惯、提高患者的服药依从性，对于提高患者治疗效果、减低并发症等都有重要意义[1]。为了了解我院住院患者服药依从性程度及其影响因素，以便為患者设计更好的治疗方案，更好的指导患者用药，最终达到提高治疗效果的目的[2-3]。为此，我们以问卷调查的形式对四川省仁寿县中鑫医院的157例住院患者进行了服药依从性的临床调查研究。 1 资料与方法 1.1一般资料选择2014年4月～12月在四川省仁寿县中鑫医院住院治疗的住院患者160例，作为研究对象，发放调查问卷160份，最终收回有效问卷157份，有效回收率98.13%。 1.2方法服药依从性判定标准：依照Morisky等推荐的服药依从性标准判定患者的服药依从性，依从性量表：①你是否有忘记点药的经历；②你是否为了快速达到目的，而自己增加服药次数；③当你自觉症状改善时，是否会自行停药； ④当你觉得药效不明显时，是否会自行停药。当有≥3个条目回答为”否”则判定为依从，有≤2个条目回答为”否”则判定为不依从。同时对患者的基本情况、疾病情况、治疗情况等进行问卷调查。 1.3统计学处理数据资料通过Epidata3.10进行管理，采用SPSS16.0统计软件对数据资料进行统计学分析，检验水准α为0.05。单因素分析采用χ2检验对各调查因素的服药依从性进行分析，采用多因素Logistic回归分析筛选影响患者服药依从性的影响因素。 2 结果
一些医学用量表
一、简易精神状态检查表(Mini—Mental State ExaminatiOn MMSE) 1．介绍 1975年Folstein等设计了一个用于评定老年人认知功能障碍等级的量表，并且被用于检查Alzheimer病早老性痴呆和治疗的效果，但是对于治疗后的改变其敏感性差。此量表因为设计合理，应用广泛和简洁，是医生很好的选择。 2．内容 （1）今年是公元哪年? 1 0 现在是什么季节? 1 0 现在是几月份? 1 0 今天是几号? 1 0 今天是星期几? 1 0 （2）咱们现在是在哪个城市? 1 0 咱们现在是在哪个区? 1 0 咱们现在是在什么街(胡同)? 1 0 咱们现在是在哪个医院? 1 0 这里是第几层楼? 1 0 （3）我告诉您三种东西，在我说完之后，请您重复一遍，这三种东西都是什么？3 2 1 0 树，钟，汽车(各1分共3分)。 （4）100－7=? 连续5次(各1分共5分) 5 4 3 2 1 0 （5）现在请您说出刚才我让您记住的那三样东西（各1分共3分） 3 2 1 0 （6）(出示手表)这个东西叫什么? 1 0 (出示铅笔)这个东西叫什么? 1 0 （7）请您跟着我说“大家齐心协力拉紧绳” 1 0 （8）我给您一张纸，请按我说的去做，现在开始：“用右手拿着这张纸，用两只手将它对折起来，放在您的左腿上”(每项1分共3分) 3 2 1 0 （9）请您念一念这句话，并且按着上面的意思去做“闭上您的眼睛” 1 0 （10）请您给我写一个完整的句子。 1 0 （11）(出示图案)请您照着这个样子把它画下来 1 0 3．解释 （1）检查需要5~10分钟，仅需要一只手表，铅笔和一张纸。 （2）每个单词朗读时间1秒钟，根据第一次复述结果评分，但是重复朗读单词直至患者可以复述，最多6次，如果患者最终仍不能完全复述所有单词，则认为回忆测试结果没有意义。（3）计算：每步1分，如果患者不能进行这项检查，那么要求患者倒着拼写“world”，每拼写正确一个字母，给1分。 （4）书写：句子必须包括主语和动词，符合逻辑，不要求语法和拼写正确，必须是患者自己写的，不能是检查者口述的句子。 （5）要求患者画2个互相交错的五角形，边长1英尺，应象例图显示的一样，必须包括10个角，2个必须交错，可以忽略图形的颤抖和扭转。 （6）此量表的内部一致性高，测试和再测试之间、检查者之间的一致性好。 （7）引导语：“我将您问一些问题，检查您的记忆力和思考问题的能力，有些问题很简单，有些问题对于每个人来说都较难，尽您最大努力回答问题，如果不会，您不必紧张。”（8）评分标准：总分30分，划分痴呆的标准：文盲≤17，小学≤20，中学（包括中专）≤22，大学（包括大专）≤23 （9）对于痴呆早期其敏感性差，对血管性、多发硬化性，帕金森性的认知功能障碍敏感性
2015_年最新版《药物性肝损伤诊治指南》
「药物性肝损伤（DILI）」是临床极具挑战的难题，中华医学会消化病学分会曾在2007 年发布了「急性药物性肝损伤」诊治建议草案，内容仅针对急性DILI，2014 年7 月美国胃肠病学会（ACG）发布了首个药物性肝损伤临床实践指南，迈出了药物性肝损伤规范化诊治的第一步，然而该指南仅适用于特异质性肝损伤。 近期，中华医学会肝脏分会发布了国内首个药物性肝损伤指南，该指南同时适用于固有型DILI（InDILI）和特异质性DILI（IDILI）。下面就为大家总结一下本指南的要点。 流行病学 1. 我国尚缺乏面向普通人群的大规模DILI 流行病学数据，其主要原因为我国DILI 数据多来自医疗相关机构的门诊及住院患者，难以明确DILI 在人群中的确切发病率。 2. 明确指出DILI 的危险因素，包括宿主因素（遗传因素如药物代谢酶等的HLA 遗传多态性、非遗传因素如年龄、性别、妊娠、基础疾病等）、药物因素和环境因素（酒精、吸烟等）。 DILI 的耐受性、适应性及敏感性的定义 指南明确了DILI 耐受性、适应性以及敏感性的定义，耐受性是指个体在药物治疗期间未出现肝损伤的生化学证据；适应性是指个体在药物治疗期间出现肝损伤的生化学证据，但继续用药生化学指标恢复正常；易感性是指个体在药物治疗过程中甚至停药后出现DILI，且不能呈现适应性缓解。准确区分上述概念对DILI 的治疗决策有重要意义。 发病机制 发病机制仍然分为药物及其代谢产物的直接肝毒性和特异质性肝毒性两大类，而亦有学者将其概括为药物及其代谢产物所致的「上游」事件以及肝脏靶细胞损伤通路和保护通路失衡构成的「下游」事件，目前观点倾向于认为「适应性免疫攻击」是最后的共同事件。
药物性肝损伤科普版
药物性肝损伤（科普版） 在药物使用过程中，因药物本身或/及其代谢产物或由于特殊体质对药物的超敏感性或耐受性降低所导致的肝脏损伤称为药物性肝损伤，亦称药物性肝病，临床上可表现为各种急慢性肝病，轻者停药后可自行恢复，重者可能危及生命、需积极治疗、抢救。DILI可以发生在以往没有肝病史的健康者或原来就有严重疾病的患者身上；可发生在用药超量时，也可发生在正常用量的情况下。目前我们日常生活中接触的药物及保健品已超过30000种，明确可以引起DILI的药物超过1000种，因此，DILI已成为一个不容忽视的严重公共卫生问题。 流行病学 由药物引起的肝病占非病毒性肝病中的20%－50%，暴发性肝衰竭的15%－30%。据法国一项调查研究显示，3年内DILI的发了率月14人/10万居民/年，其中12%的患者住院，6%的患者死亡。可见住院患者中的DILI只占全部DILI人群中的一小部分。在我国肝病中，DILI的发生率仅次于病毒性肝炎及脂肪性肝病（包括酒精性及非酒精性），发生率较高，但由于临床表现不特异或较隐匿，常常不能被发现或不能被确诊。发病原因 多种药物可以引起DILI,如抗肿瘤的化疗药、抗结核药、解热镇痛药、免疫抑制剂、降糖降脂药、抗细菌、抗真菌及抗病毒药等。最近研究显示中药所致药物性肝损伤占临床药物性肝损伤的4.8%-32.6%，已成为一个不容忽视的问题，另外一些“保健品”及减肥药也经常引起DILI，需引起大家高度注意。 发病机制及病理生理 要了解药物致肝损伤的机制，首先需了解药物在肝脏中的代谢特点。通常经消化道吸收的药物，经过门静脉进入肝脏。肝脏是药物聚集、转化、代谢的重要器官，大多数药物在肝内的代谢过程包括转化与结合两个时相即Ⅰ相代谢及Ⅱ相代谢。Ⅰ相代谢反应主要包括氧化、还原和水解反应，药物经过此相反应后极性增高，即水溶性增大，易于排出体外，参与Ⅰ相代谢的酶主要是细胞色素P450(CYP);Ⅱ相代谢反应主要为结合反应，经过此相反应后，药物可与葡萄糖醛酸、甲基、硫基、甘氨酸等基团结合，形成极性更强的物质，通过胆汁或尿液排出体外。有些药物仅需Ⅰ相代谢，有些药物则需要Ⅰ相及Ⅱ相代谢才能完成。肝脏中Ⅰ相及Ⅱ相代谢酶的基因在人群中具有为多态性，因此，不同个体对药物的耐受性及敏感性也有很大差异。在有些个体，有些药物在此代谢过程中会产生有毒或致癌的物质，进一步造成肝损伤，或原本不具抗原性的药物，在肝内转化后形成具有抗原性的代谢产物，引起免疫性肝损伤。 药物主要通过两种机制来造成肝损伤： ①药物及其中间代谢产物对肝脏的直接毒性作用： 药物经CYP代谢产生的亲电子基、自由基等活性代谢产物，通常与谷胱甘肽(GSH)结台而解毒．并不产生肝损伤。但过量服药或遗传性药物代谢异常时，亲电子基、自由基等活性代谢产物大量生成，耗竭了肝内的GSH，并且通过与细胞膜磷脂质的不饱和脂肪酸结台发生脂质过氧化反应。造成膜的损害、钙－ATP的自稳性受到破坏，使线粒体损伤、肝细胞坏死；亲电子基团还可通过与肝细胞蛋白半胱氨酸残基的琉基、赖氨酸残基的氨基等亲核基团共价结合，致肌动蛋白凝聚而细胞骨架破坏，使细胞膜失去其化学及生理特性而产生细胞坏死。药物及其代谢产物亦可干扰细胞代谢的某个环节，影响蛋白的合成或胆汁酸的正常分泌，使肝细胞损伤或/和胆汁淤积。这类药物性肝损伤是剂量依赖性的、可以预测的，并在动物身上可以复制出来。 ②机体对药物的特异质反应（idiosyncracy）,包括过敏性(免疫特异质)及代谢性(代谢特异质)。前者主要是由于药物或其活性代谢产物作为半抗原，与内源性蛋白质结合形成具有免疫原的自身抗体，可诱导肝细胞死亡或被破坏；这种免疫原还可以被CD4+细胞识别，诱导产生一些细胞因子，进一步激活CD8+T细胞，引起Fas或穿孔素介导的肝细胞凋亡、细胞损伤。后者主要与个体药物代谢酶遗传多态性，出现对药物代
大学生用药依从性的调查及合理用药的指导
龙源期刊网 https://www.sodocs.net/doc/d015923709.html, 大学生用药依从性的调查及合理用药的指导作者：郁晗 来源：《健康科学》2018年第06期 摘要：目的：了解大学生的用药依从性，为其安全合理用药提供指导。方法：制定统一的调查问卷表，对我校医院门诊接受的230例大学生患者进行调查。结果：本次调查问卷共发放230份，回收有效问卷212份，有效回收率为92.17%。其中获得0～3分的患者有129例，即用药依从性差的患者所占的比率为60.85%，而获得4～5分的患者有83例，即用药依从性好 的患者所占的比率为39.15%。结论：大学生对于安全合理用药不是十分重视，其用药依从性不是十分理想，可以在大学生群体中进行安全合理用药宣传，对其安全合理用药进行指导，不断提高大学生的安全用药知识水平和合理用药意识，最终促进我国国民身体素质的提高。 关键词：大学生；用药依从性；合理用药指导 用药依从性是指患者的用药行为与医嘱的吻合程度，若患者严格遵守医嘱用药，则具有良好的用药依从性，反之则用药依从性较差。当前，预防和治疗疾病的主要方法就是药物治疗，用药依从性的高低对患者的疾病治疗具有重要的影响。大学生作为一个特殊的用药群体，远离家庭独立生活，是否安全合理用药，对其身心健康具有十分重要的影响。在本次调研中，以我校医院门诊患者为对象进行问卷调查，并就大学生安全合理用药提出了指导。现将此次过程报告如下： 1、资料与方法 1.1 一般资料 采用随机抽样法，以2017年2月～10月校医院接诊的212例门诊患者为调查对象，让其填写自制的问卷调查表，纳入标准为：在校大学生并在近1个月内有用药行为。 1.2 调查方法 本问卷调查表，主要调查这三个方面：基本资料、用药依从性判定、用药依从性影响因素。其中，对大学生患者用药依从性的判定主要参照Morisky量表，包含5个方面的内容：自觉症状改善时，是否停药；是否存在忘记用药经历；自觉症状加重时，是否停药；是否自主增减用药剂量；是否存在随意换药经历。每一选项记有“是”和“否”两个选项，如选择“是”，记为“0”分，如选择“否”，记为“1”分。用药依从性判定标准为：0～3分为用药依从性差；4～5分为用药依从性好。 2、结果
药物性肝病的临床表现和分型
药物性肝病的临床表现和分型 药物诱发的多种肝脏病理损伤可引起不同的临床表现，其中90％的患者以急性肝损伤为主。 （一）急性肝炎样表现 与病毒性肝炎的临床表现相似，可有乏力、食欲减退等非特异性症状，黄疸可有可无。主要血清生化特征是ALT显著升高，>正常上限值2倍，或ALT／ALP比值≥5。急性肝炎样表现可由多种药物所致，如四氯化碳、氯唑西林、氟烷、异烟肼等。中止用药后病情可迅速改善，并常在1～3个月内彻底恢复。少数病情严重尤其是未能确定病因而继续用药者可并发肝功能衰竭。一旦出现肝功能衰竭，死亡率高达90％。 在未能及时中止用药者中也有人可发展为慢性肝炎甚至肝硬化。 （二）急性胆汁淤积样表现 可分为单纯性胆汁淤积和胆汁淤积性肝炎。血清生化特征是ALT正常上限值2倍或ALT／ALP比值≤2.单纯胆汁淤积的主要表现是黄疸和瘙痒。结合胆红素、ALP、GGT增高，ALT 正常或轻度升高。能引起该型损伤的药物不多，以雌激素类药物为主，中止用药后病情可完全恢复。 药物引起的急性胆汁淤积性肝炎的典型临床表现类似急性胆道梗阻。可表现为上腹痛、发热、寒战。中止用药后症状迅速消失，并可在几周内完全恢复。少数病人也可慢性化，临床表现类似原发性胆汁淤积性肝硬化。 部分药物性肝炎患者可同时存在急性肝炎样损伤和急性胆汁淤积性损伤的组织学改变，被称为混合型急性药物性肝炎。患者可有黄疸，血清生化特征是ALT及ALP均升高，ALT ／ALP比值在2～5之间。此型患者预后好，很少发生肝功能衰竭。引起此型的常见药物有三环类抗抑郁药、非甾体消炎药、磺胺类、大环内酯类以及丙氧芬等。考试大网站整理（三）脂肪肝样表现 组织学呈巨泡性脂肪肝者较常见，常由糖皮质激素、甲氨蝶呤等药物所引起。其病理改变与酒精、糖尿病、肥胖等因素所致脂肪肝相似，临床表现类似慢性肝炎，少数继续用药者可进展为肝硬化，但病情演变过程缓慢。 组织学显示微泡性脂肪变者常由抗惊厥和抗癫痫药2一丙戊酸钠、四环素、非阿尿
药物性肝损伤的机制
药物性肝病的发病机制 造成药物性肝病的机制基本上可分为：内源性肝毒性（可预测性肝毒剂）和特异质性反应（非预测性肝毒剂）二类。近年来由于对新药筛选有严格的要求，由于可预测性肝毒剂很少能通过临床的试验，因而临床上的药物性肝病绝大多数是非预测性肝毒药物所引起的，仅有少数服药者出现不良反应，没有明显的量效关系，在实验动物中常不易复制。这类药物性肝病的机制又进一步分为代谢异常和过敏反应二种。 近年来对药物性肝病的发病机制已有相当深入的了解，但与完全明了还有一定的差距。现概述几种重要的机制。 一、毒性代谢产物的作用 某些药物在肝内经过细胞色素P450药酶作用，代谢转化为一些毒性产物，如亲电子基、自由基和氧基，与大分子物质如蛋白质、核酸共价结合或造成细胞质膜的脂质过氧化，最终导致肝细胞坏死亲电子基：药物被P450氧化产生的亲电子基与肝细胞的大分子蛋白质的巯基（半胱氨酸）部位共价结合。谷胱甘肽则为内源性解毒剂，如毒性代谢物产生超过了肝内谷胱甘肽含量的阈值，就会造成肝毒性作用。典型的例子是乙酰氨基酚。在正常情况下，绝大部分的乙酰氨基酚与葡萄糖醛酸和硫酸结合而解毒，但也有一部分在CYP1A2，CYP2E1和CYP3A4的作用下，转化为毒性产物NAPQ1。在服用治疗剂量时，NAPQ1在细胞内与GSH结合形成硫醇尿酸和半胱氨酸衍生物而解毒。如果服用过量，可耗竭肝细胞内的GSH，NAPQ1便与肝细胞的大分子结合，造成肝细胞坏死。动物实验证明，如先用药酶诱导剂（苯巴比妥或3-甲胆蒽）处理，可显着增加肝坏死的程度。若及时用谷胱甘肽前体乙酰半胱氨酸或硫乙胺治疗，可使肝坏死减轻。另一个例子是溴苯在肝内经环氧化作用形成3，4-环氧化合物，可被谷胱甘肽结合解毒，如产生过多则与大分子结合，造成肝细胞死亡。 自由基：药物经P450氧化或还原后形成带有不成对电子的代替物，即自由基，造成细胞膜和细胞器膜的不饱和脂肪酸过氧化，从而改变膜的流动性与通透性，使膜的Ca2+-ATP酶失活，胞质内Ca2+浓度增高，破坏细胞骨架，激活磷脂酶，并使氨基酸功能团受损，核酸转化和突变，使肝细胞死亡。典型的例子是卤素化合物，如甲氯化碳和氟烷。 四氯化碳能先后影响内质网、线粒体和溶酶体等细胞器。由于粗面内质网的损伤，蛋白质合成被抑制，甘油三酯与蛋白质结合成脂蛋白的过程受阻，使肝内脂肪积聚，造成脂肪变性。线粒体的损害，使脂肪代谢降低，能量产生减少，也促进了脂肪变性。四氯化碳被细胞色素P450分解，形成自由基团（CCL3），作用于脂肪酸的双键，产生过氧化作用，破坏肝细胞膜、线粒体和溶酶体，
药物性肝病总结
药物性肝病部分总结 （在2015年中华医学会肝病学分会药物性肝病指南基础上又检索了近几年的文章，微调了一些内容，肯定有不当之处，请多多指正。）一．DILI 的临床分型和表现： （一）、临床分型： 1. 固有型和特异质型：是基于发病机制的分型。固有型DILI也可称为中毒型，具有可预测性，与药物剂量密切相关，潜伏期短，个体差异不显著。固有型DILI 已相对少见，除非收益明显大于风险的药物，才能批准上市。特异质型（IDILI）具有不可预测性，现临床上较为常见，个体差异显著，与药物剂量常无相关性，动物实验难以复制，临床表现多样化[1-5]。多种药物可引起IDILI [1-5] 。 IDILI 又可分为免疫特异质性（过敏性）DILI 和遗传特异质性（代谢性）DILI。免疫特异质性DILI 有两种表现，一是超敏性，通常起病较快（用药后1～6 周），临床表现为发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增多等，再次用药可快速导致肝损伤；另一种是药物诱发的自身免疫性损伤，发生缓慢，体内可能出现多种自身抗体，可表现为AIH 或类似原发性胆汁性胆管炎（PBC）和原发性硬化性胆管炎（PSC）等自身免疫性肝病，多无发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增多等表现。 遗传特异质性又称代谢特异质性，常为药物代谢酶遗传多态性造成代谢能力低下，使药物原型和中间代谢产物蓄积而发病。起病缓慢（最晚可达1年左右），通常无免疫反应特征，再次用药未必快速导致肝损伤
[1-7] 。 2. 急性DILI 和慢性DILI 是基于病程的分型。 慢性DILI 定义为：DILI 发生6 个月后，血清ALT、AST、ALP 及TBil 仍持续异常，或存在门静脉高压或慢性肝损伤的影像学和组织学证据。3. 肝细胞损伤型、胆汁淤积型、混合型和肝血管损伤型是基于受损靶细胞类型的分类。1989年，国际医学科学组织理事会（CIOMS）将药物性肝损害分为肝细胞性、胆汁淤积性和混合性。后由美国食品药品监督管理局药物肝毒性委员会修订，三型诊断标准如下[8-9] ： （1）肝细胞损伤型：ALT ≥3 ULN，且R≥5； （2）胆汁淤积型：ALP ≥2 ULN，且R≤2； （3）混合型：ALT≥3 ULN，ALP≥2 ULN，且2＜R＜5。若ALT 和ALP 达不到上述标准，则称为“肝脏生化学检查异常”。 R＝（ALT 实测值/ALT ULN）/（ALP 实测值/ALP ULN）。在病程中的不同时机计算R 值，有助于更准确地判断DILI 的临床类型及其演变。新近有研究提出“新R 值（new R, NR）”，与R 的不同是取ALT 或AST 两者中的高值进行计算。 肝血管损伤型DILI 相对少见，发病机制尚不清楚，靶细胞可为肝窦、肝小静脉和肝静脉主干及门静脉等的内皮细胞，临床类型包括肝窦阻塞综合征/肝小静脉闭塞病（SOS/VOD）、紫癜性肝病（PH）、巴德-
成人用药依从性调查及影响因素分析_李国柱_谢海棠_陈佰锋_王浩_孙笑天
◇ 医院药学之窗 ◇ 中国临床药理学与治疗学 中国药理学会主办ＣＮ ３４－１２０６／Ｒ，ＩＳＳＮ １００９－２５０１ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｃｊｃｐ ｔ．ｃｏｍ２０１５Ｊａｎ ；２０（１）：４７－５０２０１４－０９－１８收稿 ２０１４－１２－ １０修回２０１３年安徽省省级质量工程项目（２０１３ｚｊｊ ｈ０２１１）；２０１４年国家级大学生创新创业训练计划项目（２０１４１０３６８００３ ）；安徽省卫生厅医学科研重点项目（２０１０Ａ０１３ ）李国柱，男，硕士，讲师，研究方向：管理心理学。 Ｔｅｌ：０５５３－３９３２５９６ Ｅ－ｍａｉｌ：ｌｉｇｕｏｚｈｕ＠ａｈｅｄｕ．ｇｏｖ．ｃｎ谢海棠，通信作者，女，研究员，硕士生导师，研究方向：定量药理学。 Ｔｅｌ：０５５３－５７３８３５０ Ｅ－ｍａｉｌ：ｘｉｅｈａｉｔａｎｇ ＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ成人用药依从性调查及影响因素分析 李国柱１，谢海棠２，陈佰锋３，王浩４，孙笑天４ １ 皖南医学院，２ 皖南医学院弋矶山医院临床药学部，安徽省药物临床评价中心，芜湖２４１００１，安徽，３皖南医学院公共卫生学院，４ 皖南医学院药学院，芜湖２４１００２， 安徽摘要 目的：调查皖南地区成人的用药依从性现状，分析影响用药依从性的因素，为提高成人用药依从性提供科学依据。方法：采用分层整群抽样的方法对１ １３４名成人进行自填式问卷调查。结果：成人用药依从性为４３．３０％，用药环境改变、药品疗效差、药品不良反应、患者经济状况差、用药存在对抗心理、医生和药师指导不明确等是导致用药非依从性的危险因素， 文化程度较高是用药依从的保护因素。结论：皖南地区成人用药依从性较低，应引起社会和卫生部门的重视，可以从个体、医院和社会三方面入手提高用药依从性。关键词 成人；用药依从性；影响因素中图分类号：Ｒ９５文献标志码：Ａ 文章编号：１００９－２５０１（２０１５）０１－００４７－ ０４用药依从性是指患者能否按照医生、药师要求（正确的时间、方法和药物）进行服药，产生与医嘱一致的用药行为。它包含用药完全依从、部分 依从和完全不依从［１］ 。用药完全依从，习惯称为 病人“合作”，是完全遵照医嘱的行为，反之称为用药非依从。用药非依从包括部分依从（自行减少或增加剂量用药、减少或增加用药次数、更改用药时间等）和完全不依从（自行改变药品、停止用药 等） 。用药依从性对患者的药物治疗具有重要的意义，如果患者不能够按规定用药，将会导致药效减弱或者丧失， 不能达到治疗的目的和效果，甚至会出现药物不良反应，造成药物治疗的失败与医疗卫生资源的浪费，对患者、家庭和社会造成不良后果。为了解我国成人的用药情况及影响因素，笔者于２０１４年６月对皖南地区正在服药的成人（年龄≥１８周岁）进行了抽样问卷调查。１ 对象与方法 １．１ 对象 采用分层整群抽样的方法调查皖南 地区正在服药的１ １３４名成人，其中男性５５７人，女性５７７人，年龄（３５．０１±１５．８１）岁。研究对象的排除标准为：（１）精神病患者；（２）药物成瘾者。１．２ 方法 参照流行病学现况调查的方法，由经过培训的调查员在不同地区（ 城市、城镇、农村）进行匿名问卷调查，现场核对和回收问卷。调查问卷内容包括：（１）一般情况：性别、年龄、身份、文化程度、居住地、用药心理等；（２）用药影响因素：①医师药师因素， 是否由于医生或药师指导不明确而错误服药？②他人影响因素，是否因为家人或朋友的建议而改变服药的时间、 剂量或换药、停药？③环境因素，是否因为学习工作忙、出差等因素忘记服药？④经济因素，是否由于经济原因而自行换药或停药？⑤药品因素， 是否因为药效慢差或药品产生副作用而自行换药或停药？（３）用药依从性：在Ｍｏｒｉｓｋｙ问卷基础上增加１个问题， 编制用药依从性量表［２－ ３］，它包含５个问题：①您 是否有忘记服药经历？②您是否有超剂量或者减少剂量服药的经历？③当您服药自觉症状更坏时， 是否曾停药？④当您自觉症状改善时，是否曾· ７４·