颞下颌关节讲解

5颞下颌关节MahmoodF.mafee

胚胎学

颞下颌关节（TMJ）由下颌髁状突、关节窝、关节结节及关节盘组成。关节窝及关节结节为颞骨鳞部的一部分。颞骨鳞部为膜内成骨，它有单一的骨化中心，约形成于胚胎七、八周，位于颞骨颧突根部区域。1腮器对于下颌骨、耳、颜面及颈部的形成有着重要的意义。第一腮弓软骨即Meckel软骨于妊娠41天左右即可辨认，它自发育的听软骨囊延伸至第一腮弓或下颌弓，左右两侧在腹侧愈合（图5.1）。1 Meckel软骨背侧逐渐分离，形成锤骨及砧骨原基，随后骨化为锤骨头、颈、砧骨体及砧骨短头。腹侧由骨化过程中的下颌骨覆盖。经过二次膜内成骨，下颌骨最终形成。Meckel软骨中间部分消失，然而它的鞘持续存在形成锤骨前韧带及蝶下颌韧带。1 下颌弓中胚层成分形成咀嚼肌（翼内肌、翼外肌、咬肌及颞肌），鼓膜张肌、腭帆张肌、下颌舌骨肌及二腹肌前腹；它们皆由下颌神经支配即第一弓的支配神经。1 下颌骨的骨化开始于胚胎六周左右，位于颏孔附近。下颌头出现一锥形物，即髁状软骨？。这归因于各部分生长高度不同。关节盘与第一腮弓在胚胎学上起源于相同的间叶成分，它也参与翼外肌的形成。

解剖学

颞下颌关节是一动滑膜关节，它能进行滑动及旋转。1－3 它的运动依靠于正常位置的髁状突，并涉及到关节结节、颞骨下颌窝（关节窝）前部以上及下颌髁状突以下部分（图5.2）。关节结节是指关节结节前外侧的骨性突起（图5.2）。它比真正的关节结节突出的更加明显？。关节表面覆以纤维软骨，它含有大量胶原纤维及少量软骨细胞。1 由纤维

图 5.1面颈部图解矢状剖面，显示下颌骨Meckel软骨及舌骨。

组织构成的关节盘将关节分为上下两部分（图 5.3）。1－3 关节盘内软骨成分罕见。软骨细胞常见于病理情况下，软骨为化生组织。颞骨的鼓骨前面将其称为鼓板（图5.2a，b）。在这篇文章中，我们将鼓环认为鼓骨的半环部分，它形成外耳道的大部分。耳科医生将鼓骨的内面视为鼓环（沟），鼓膜即位于此。颞骨鳞部直接位于鼓板前面，构成颞下颌关节的上部。关节窝是一凹性结构，而关节结节是一凸起结构（图5.2，a,b,5.3）。关节窝被颞骨颧突的前后根所限制。它在前后、内外方向都是凹面。关节窝向前与关节结节分界不清（图5.2，5.3），但常被人为的描述成是分离的。1

下颌髁状突位于关节下部。髁状突的外极非常显著，许多情况下常延伸至关节窝以外。髁状突后方常由外耳道软骨及骨组织支持。髁状突关节面的内下有一三角形压迹，即髁状凹？。这一压迹为翼外肌肌腱附着的地方。髁状突、关节窝及关节结节表面覆以纤维结缔组织。1－3 纤维结缔组织以下为透明软骨。3 纤维软骨在其关节面有一层致密纤维结缔组织。纤维软骨表面部分覆以滑液。2 显微镜下可以将颞骨与髁状突之间分为若干层。从关节腔到骨，可以分为⑴致密纤维结缔组织；⑵未分化的纤维母细胞（增生层）；⑶中间层（纤维母－软骨母细胞）；

⑷软骨；⑸致密骨；及⑹松质骨。关节盘位

图5.2正常颞下颌关节解剖。a,b 矢状CT扫描示闭口位（a）及开口位（b）颞下颌关节正中剖面。正常髁状突（C）、关节窝及关节结节前部的关系清楚可见。指出鼓室骨？、砧骨（长箭）、锤骨（箭头）及？图a,b经许可从参考书4复制过来。

c 右侧颞下颌关节矢状微观剖面，显示后带（黑箭头），中间带（箭），前带（小黑箭），前结节（大黑箭）及髁状突（星）。需指出的是前附着处（曲箭）与关节囊前部分界不清，与前带（小黑箭）相比，它由较为疏松的结缔组织构成。后附着处（白实箭）与后带（黑箭头）分界模糊。关节盘与盘后组织（R）分界清楚。图c来源于芝加哥illinois大学牙科学Leslie Heffez博士。

d 矢状位T1WI磁共振扫描示髁状突(C)、关节盘(D)、关节结节(E)及外耳道（EEC）。

图5.3正常颞下颌关节解剖。a 闭口位Array时，一侧正常颞下颌关节双重对比（空气及碘对比剂）的直接矢状位图像（图5至图10为从外向内）的连续序列。图像显示外耳道（e）、盘后（双板）区（单箭头）、下颌髁状突（C）、上关节腔前后隐窝（箭1－4）内的空气、关节结节（箭5）及下关节腔（箭2）前隐窝内的碘对比剂。关节盘的前（箭3）后带（双箭头）在上下关节腔内被空气及碘对比剂分别勾划出来。关节盘的后带位于髁状突的顶端。关节盘的中间带为前后带之间的区域。正常位置的关节盘，是指当后带位于髁状突上表面前部时，即相当于髁状突11－12点或12－1点的位置，它取决于髁状突的方向。或者从髁状突前后面连接处的一点至关节结节后斜面最下缘的一点划一条线（图7虚线），若这条线通过关节盘的中间带，

则可认为关节盘位置正常。

于髁状突、关节窝及关节结节之间（图5.2c,d,5.3a）它由纤维结缔组织构成，其前后附着处有丰富的脉管组织？。

关节腔周围环以关节囊。关节囊向上附着于关节窝（图5.3）周围、向下附着于下颌髁状突下方，内外侧附着于关节盘。1－3 关节腔被关节盘完全分隔开，分为上下互不相通的两部分，术语称为上（颞盘）下（髁状盘）关节腔（图5.3）。关节囊有两种成分：外侧纤维囊即纤维层，内侧滑液层即滑膜层。关节盘在胚胎学上起源于翼外肌的间充质，但与该肌肉在前内侧？有较少的联系。然而这些纤维并不是很重要，而且不能向前牵拉关节盘。2，4 关节腔的前后延伸部分术语称为隐窝：⑴下关节腔的前隐窝；⑵上关节腔的前隐窝；⑶下关节腔的后隐窝；⑷上关节腔的后隐窝（图 5.3）。2－4 滑膜常位于前后隐窝及关节盘的最外缘。滑液由透明质酸－蛋白及少量的粘多糖（GAGs）组成。Lever及Ford 5将滑液视为血浆的透析液。

关节韧带本质上为关节囊内侧纤维结缔组织的浓缩。2 韧带保证其稳定性.，尤其是在外侧方向上。外侧颞下颌韧带，即常说的外侧韧带，或颞下颌韧带，是颞下颌关节的主要韧带。内侧关节囊韧带在关节的前二分之一到三分之二是缺如的。内侧关节囊韧带不像外侧韧带那样坚固，走行为前后至后下斜方向。2 蝶下颌韧带及茎突下颌韧带在保护关节较大范围的运动方面仅作为副韧带。蝶下颌韧带起源于蝶骨角棘止于下颌支的下颌小舌。茎突下颌韧带起自茎突顶端止于下颌角及下颌骨的后缘。关节盘由纤维结缔组织构成，其前后附着处含有丰富的脉管组织（图5.3）。2这些附着处术语称为前附着及盘后组织。2－4 关节盘向前通过前附着与关节囊相连（图5.4）。翼外肌上头的肌腱附着于关节盘的前内侧，而翼外肌的下头附着在下颌骨的髁状突。3 盘后组织位于关节盘的后方，将关节腔分割成两个滑液腔，即所谓的上下关节腔（图5.5）。3 盘后组织由纤维血管结缔组织构成，向前与真正的关节盘融合。从后向前有一渐进的过程：富血供――乏血供――纤维结缔

组图5.3 正常颞下颌关节解剖

b 与a为同一病人，闭口位，髁状突顶端

轴位剖面，显示髁状突（C）、部分显影的关节盘、前后关节腔（黑白空心箭）内的碘对比剂及前关节腔（短黑实箭）内的空气。图中可见关节结节（E）、关节？(长箭)及颞骨鳞部（Sq）剩余部分。关节？代表关节结节外侧部分的骨性突起。？口腔及上颌面外科医生采用关节结节及？关节镜检查用于慢性、持续性髁状突脱臼的治疗。

箭头＝蝶鳞缝；CA=颈内动脉管；ET=耳咽管；O=卵圆孔；S=棘孔。

c 位置低于b轴位剖，显示髁状突（C）、关节盘(D)及关节腔内的空气(大空箭)及碘对比剂（小箭）。

图a经许可从参考书4复制过来。

织，因此盘后组织与关节盘两者之间无明显界限。2，3 许多学者将盘后组织直接附着于关节盘的部分称为后附着。2，3 盘后组织（双板区）的最下部（下板）由致密纤维结缔组织形成，上部（上板）由疏松的弹性组织构成。这种构造据说可以便于髁状突维持的关节盘的运动，或许为了便于闭口时维持正常的髁状突－关节盘关系所需的关节盘的后退。双板区含有丰富的脉管组织，它

包括耳颞神经的分支、咬肌神经及颞后深神经。正常关节盘分为后带、中间带（薄带）及前带。后带明显大于位于关节中心部的前带（图5.6，5.7）。

除非关节盘穿孔，否则上下关节腔自然情况下很少相通。2 穿孔常发生在关节盘移位后重塑的盘后组织。正常的关节，上关节腔的平均容积约1.2ml，下关节腔为0.9ml。这一信息来源于对死尸的研究。然而在临床实践中，关节造影术所获得的关节腔容积比上述数据小锝多：上下关节腔分别为0.4－0.5ml，0.2－0.3ml。2－4

图5.4 正常颞下颌关节解剖。颞下颌关节矢状位微观剖面。纤维关节盘将关节分为两个独立的腔室，即上关节腔（长曲箭）及下关节腔（短曲箭）。关节窝、关节结节（E）及髁状突(C)表面覆以纤维结缔组织，在其下方为透明软骨。关节盘的前（箭头）后（直箭）含有丰富的脉管组织。前方称为前附着（箭头）。盘后组织直接伸入关节盘后缘的部分称为后附着。图中可见后带(PB)、中间带(IZ)及前带(AB)。A=前；P=后。图像来源于芝加哥illinois大学牙科学Leslie Heffez 博士。

图5.6 正常颞下颌关节。正常颞下颌关节矢状位微观剖面显示后带（空箭）、中间带（白箭头）、前带（黑箭）、盘后组织(黑箭头)、髁状突(C)及关节结节（E）。A=前；P=后。图像来源于芝加哥illinois大学牙科学Leslie Heffez博士。

图5.5 正常颞下颌关节解剖。a 右侧正常颞下颌关节闭口位，双重对比CT矢状位系列图像（从外向内）显示正常的髁状突（C）、关节盘(黑箭)及关节结节(E)。图中可见上关节腔内的空气（白箭）、下关节腔内的碘对比剂（曲箭）及盘后（双板）组织（双箭头）。

b右侧正常颞下颌关节开口位，双重对比CT矢状位系列图像（从外向内）。正常髁状突（C）、关节盘(直黑箭)及关节结节(E)的关系清晰可见。图中可见盘后组织的延伸（箭头）。上下关节腔内分别可见空气（白箭）及碘对比剂（曲箭）充盈。图中显示闭口位（a）至开口位（b）时关节盘形态的变化。经许可从参考书4复制过来。

盘后组织含有多种内皮样间隙，处于闭口位时仍被压缩？。当髁状突滑动时，由于位于盘后组织下方的髁状突的牵引，盘后组织（图5.5a）有所膨胀。这导致血液流入盘后组织。4

关节盘、髁状突及关节结节的相互关系是描述关节盘移位的基础。正常关节中，关节盘的后带位于髁状突上方，开口位时髁状突在关节盘下方旋转，与此同时关节盘－髁状突复合体向前滑动至关节结节的下方（图5.5，5.6，5.7）。2，6

下颌髁状突不仅仅围绕关节窝旋转；它亦可以带动关节盘向前滑动至颞骨的关节结节下方。2，3 闭口位时关节连接处位于髁状突与关节结节后部、关节窝之间（图5.3a，5.5a）。开口位时关节结合处位于关节结节的后下部（图 5.5b）。3 休息与开口时关节盘与髁状突的正常关系基本相同。3 当开口时盘后纤维弹性、网状组织膨胀，休息时则被压缩。3 开口位与休息时相比较，关节盘的形态有所改变（图5.5）。3 下颌骨开口位时，盘后脉管组织充血，部分充填下颌髁状突腾出的空间。3

正常时，关节盘的中间带或薄带位于髁状突的前斜面与关节结节之间，沿着关节结节的后斜面（图5.6，5.7）。前带位于关节结节下方，后带位于髁状突头12点或11点的位置（图5.7）。这种定义带有很强的主观性，因此对于正常的关节盘与轻度半脱位的关节盘很难将其完全区分开来。对于一些可疑的病历，需进行投照开口、闭口两个位置，来判断关节盘的位置。2，3 这样可以更好评估关节盘的位置。透明质酸主要分布在后带下面及中间带的后部。透明质酸通过渗透作用吸收、保持水分从而抵抗压缩力量？。透明质酸决定水的分布，因此影响关节盘的MR信号特点。移位的关节盘？此外，关节盘部分被再吸收，部分浓缩入前部关节囊。随着关节盘移位，盘后组织逐渐延长。

图 5.7 正常颞下颌关节解剖。闭口位颞下颌关节T1加权正中矢状剖面。图中可见正常髁状突（C）、关节结节(AE)及外耳道(Ec)的关系。关节盘表现为低信号强度：后带

（P），中间带（直实双箭）及前带（A）。中间带位于关节结节的后斜面与髁状突的前斜面之间。盘后组织呈混杂中等信号强度（曲箭）。髁状突的皮质骨表面光滑。下颌髁状突、关节窝及关节结节表面覆以纤维软骨。部分纤维软骨表面再覆以滑膜。纤维软骨/滑膜覆盖物在MRI上呈中等信号（三个空心箭）。将显示的解剖与图5.6中的矢状微观剖面进行对比。经许可从参考书4复制过来。

影像诊断技术

颞下颌关节疾病处理方面的进展除了提高诊断方法，已经试图接近并改善对此部位各种疾病的病因学的理解。6，7 若干影像技术可以用来评估颞下颌关节。平片及透视最早用来诊断骨质异常及除外大体病变如骨折及老年性退行性关节疾病。2，6，7 ？平片是获得更多复杂影像的基础。复杂的运动体层摄影在过去被广泛应于骨质异常的诊断，目前已被计算机体层摄影（CT）所取代。6 CT是评估颞下颌关节骨性解剖及疾病研究时的选择（图5.2a，b）在MRI发明以前，关节造影术是关节盘移位的首选诊断方法。颞下颌关节关节造影术于1944年由Norgaard首先发明，8 后来又经过几位研究者的改进。3 关节造影术目前已很少应用。2，6

计算机体层摄影（CT）扫描对于颞下颌关节坚固组织的代表性解剖学诊断仍然是金标准。CT亦能提供颞下颌关节相关的软组织结构的有用信息。关节造影术及磁共振影像（MRI）能提供关节盘及其与邻近组织的关系的最佳信息。CT空气－碘造影剂（双重对比）关节造影术技术于1988年首次发现。3，9，10 这一技术成为关节盘及其与髁状突、关节窝及/或关节结节关系的可靠检查手段（图5.3，5.5）。3，9 这要求在透视指导下将0.4－0.8ml空气/碘对比剂（60％泛影葡胺？）注入上下关节腔。注入对比剂后将病人送入CT扫描间，分别于开口及闭口位进行直接的矢状剖面（1.5－3mm）扫描。3，9，10 常规关节造影术及CT对比关节造影术在极大程度上已被MRI 取代。

核医学（闪烁扫描法）

核医学对于一些颞下颌关节疾病的诊断较为敏感，例如骨髓炎，纤维骨病及转移瘤，但是这种方法并不具有特异性。核医学有时用来诊断生长畸形如髁状突增生。6，7 CT技术

颞下颌关节CT扫描除了关节造影的目的外，它的常规扫描应包括：1.5－3mm的层距？、0.25mm的象素及为了更好显示颞下颌关节的骨性结构而延长的灰阶――4000。闭口位时包括10－16幅剖面，随后在张口器所固定的张口位采集选择的剖面。如果有特殊的矢状位头固定器，则直接获得矢状/旁矢状图像更好。3，9，10 否则，矢状位图像则需通过重建获得。此外也需获得直接的冠状位剖面。

在我们单位，应用我们研究的头固定器可以直接获得矢状位图像。3，9，10 自多排螺旋CT问世以来，我们不再使用头固定器来得到颞下颌关节的矢状/旁矢状图像。而是直接获得轴位或冠状位剖面。用轴位剖面数据重建的矢状位图像具有较高的质量并能够满足诊断的要求。在我们单位，颞下颌关节CT扫描技术程序如下：

1闭口位，在120kv，170mA条件下得到

1.5－3mm层厚无间距的轴位剖面，？2开口位重复上述步骤。

3闭口位，在120kv，170mA条件下得到

1.5－3mm层厚无间距的冠状位剖面，？4用轴位CT扫描的数据重建矢状/旁矢状（斜矢状）图像。有时，为了确定骨骼

畸形需获得重建的斜冠状图像，因为有

时斜冠状位比真正的冠状位能更好的发

现病变。

MRI技术

与CT比较，MRI能提供关节盘解剖及病理改变方面更多的信息。与髁状突长轴垂直的直或斜矢状MR剖面能够较为满意的描述正常关节盘及它的脱臼的位置（图 5.7）为了获得最好的质量，图像应垂直（矢状）或平行（冠状）下颌髁状突的水平长轴，而不是真正的矢状或冠状面。6 冠状MR图像能较好的评估关节盘向内外侧移位。2，4，6 在

这一章节中所呈现的MR图像皆来源于1.5T超导MR影像机，它应用体线圈作为发射线圈，用7.6cm直径的环形表面线圈（或双面相控阵多线圈？）作为接收线圈。轴位定位MR图像常用于决定斜矢状及冠状图像的方位。闭口位时，大多数的图像皆采用256×256的矩阵、四次激励、3mm的层厚及12或16的视野（表格5.1）。自旋回波多层技术采用600－1000ms的重复时间及20－30ms的回波时间即可得到T1加权影像。开口位时，常用256×192或256×128的矩阵，其它条件与闭口位时相同。可任意使用的开口器常用于得到开口位置的MR图像。

4 T2加权影像重复时间及回波时间分别为2000－2500ms、70－80ms，它常用来评估关节的积液和/或颞下颌关节的炎性改变（图 5.22）。一些学者认为快速自旋回波（FSE）T2加权影像比标准的T2加权影像具有更高的信噪比。6 一般而言，将颞下颌关节的MR图像层厚定为3mm或更薄是很重要的。6 小的翻转角、快的扫描技术例如梯度回波或稳态梯度回波（GRASS）常用来评估盘后组织、颞下颌关节其它部分充血？及关节积液的情况。虽然应用稳态梯度回波或类似的序列获得的动态MR图像已经用于颞下颌关节的检查，但尚未证实有作为常规使用的价值。6 静脉注射钆对比剂增强的MR图像对于颞下颌关节的紊乱综合症的诊断意义很小。钆增强的MR图像已经证实对于颞下颌关节类风湿关节炎增生滑膜、退行性及感染性关节炎、滑膜软骨瘤病及颞下颌关节的肿瘤的评估是非常有效的。2，4，6 表5.1 颞下颌关节MR图像的扫描参数

轴位定位图

TR/TE 400ms/16ms

NEX 0.5

FOV 18cm

层厚3mm

矩阵256×128

矢状，闭口位

TR/TE 600－1000ms/20－30ms NEX 2－4

FOV 12－16cm 层厚3mm

层距0.3－2mm

矩阵256×192或256×256 矢状，开口位

TR/TE 600－1000ms/20－30ms NEX 2－4

FOV 12－16cm

层厚3mm

层距0.3－2mm

矩阵256×128或156×192 冠状，闭口位及矢状，开口位

TR/TE 2000－2500ms/70－80ms NEX 2

FOV 16cm

层厚3mm

层距0－0.3mm

矩阵256×192

FOV,视野；NEX，激励次数；TE，回波时间；TR，重复时间

颞下颌关节正常影像解剖

CT是评估颞下颌关节正常解剖一种极好的方法。颞下颌关节正常CT影像解剖见于图5.2a，b。关节盘－髁状突－关节结节的相互关系可在CT双重对比关节造影术（气关节造影术）进行评估（图5.3a，5.5）。3、9，10 MRI是评估颞下颌关节关节盘及其它软组织结构的金标准（图5.2d，5.7）。正常关节的磁共振图像显示髁状突与关节窝之间一低信号强度结构（关节盘）（图 5.7）。关节盘常被描述成蝴蝶结形。关节盘的解剖部分即后带，中间带及前带通常能够清楚的定义，但这些结构之间很难清楚分界，除了从形态学上加以区分。由于部分容积效应、斜的剖面、剖面层厚及关节盘的形态及大小的影响，蝴蝶结形的关节盘并不是很常见。在许多个体，解剖变异给正常关节盘的诊断造成困难。然而闭口及开口位的结合有助于影像医师将正常关节盘与异常关节盘位置区分开来。

开口位时，关节盘的后带似乎是从延伸的盘后组织突如形成（图 5.5b）。闭口位时，盘后组织是一薄层结构，呈均匀一致的中等信号强度（图5.7）。在一些病例中，盘

后组织并入关节窝及髁状突的纤维软骨－滑膜－皮质骨复合体中，因此不能很好的将其识别出来。开口位时，盘后组织在关节窝下膨胀并显示为混杂不均的信号强度。信号混杂不均是由于开口时血液流入该区所致。盘后组织常与关节窝、髁状突相对应。关节窝/关节结节及髁状突表面的纤维软骨（中等信号强度）将颞骨及髁状突皮质的低信号与关节盘区分开来（图5.7）。髁状突表面的纤维软骨有时不明显。颞下颌关节囊精确的识别常很困难。

解剖变异及发育畸形

解剖变异包括下颌髁状突变尖、关节窝及关节结节气化及鼓板的发育缺陷。2 乳突气化范围广泛波及到关节窝及关节结节（图5.8）。当病人准备行关节成形术时，这一发现有着重大的意义。因为气化的骨质对于螺旋钉固定，它的稳定性很差。

标准的体层摄影及CT图像即可发现鼓板发育缺陷。若无肿瘤、感染或外的病史，这一缺陷将被视为在生长发育过程中Huschke孔闭合不全所致。这一缺陷极少大到足以使外耳道前壁变形（图5.9）。颞骨鼓部在胶原纤维组织中骨化，它有单一的骨化中心――大概出现于胚胎三个月时。1 出生时表现为不完整的环即鼓环。出生后鼓环向外、后延伸形成一圆柱样结构即颞骨鼓部。发育过程中的一段时间，外耳道的下壁开放称为Huschke孔。1 随着乳突向下、向前生长，Huschke孔位置从下改变到前。该孔一般于五岁时闭合。因为盘后组织起源于鼓板的前壁，鼓板发育缺陷导致盘后组织直接起源于外耳道的皮下组织。11 伴有较大缺陷的病人常抱怨温度变化时耳部过于敏感。这些缺陷理论上应有利于关节造影套管针进入到外耳道。当进行关节切除术并计划异源体植入时，这有向后移位及外耳道瘘形成的危险。11

髁状突发育不全（耳下颌骨发育障碍，面下颌骨发育障碍，偏面小颌畸形）颞下颌关节发育畸形常导致面部轮廓畸形，包括面部不对称（图5.10－5.13）。髁状突发育不全可导致严重的面部畸形。在单侧病例中，患侧生长受限而对侧继续发育，则致使健侧面部平坦及下巴偏离患侧。7 双侧同时受累者罕见，这时无面部的不对称，但下巴明显后移。7 有时外耳及中耳亦可出现畸形，这取决于病变累及的范围。在那些偏面小颌畸形及面下颌骨发育障碍（Treacher－Collins综合症）的病人，下颌骨的畸形几乎都伴随有外耳及中耳的畸形。12－14 然而内耳的畸形却非常罕见。12，14 面神经除了支配腮腺、咬肌、翼内肌及翼外肌的分支外，其它部分也可缺如？（图 5.10）。有时咬肌可有中至重度的萎缩但不伴有明显的下颌骨发育不全（图5.14）。

在偏面小颌畸形或Goldenhar综合症的病人中，畸形常以耳下颌区为中心并向周围放射，累及中下三分之二的面部骨骼及表面的软组织（图 5.11）。一般下颌骨位于？的前方是正常的。当颞下颌关节及其分支正常而体积略小，下颌骨严重发育不全归为Ⅰ级；当颞下颌关节及分支形态异常但仍具有功能，则为Ⅱ级；颞下颌关节及分支都缺失则定为Ⅲ级。其它特点还包括关节窝、颧突、上颌骨、咬肌、舌肌及腮腺发育不全；口耳距缩短；颊横裂及增大的人中；两半的悬雍垂；唇裂及颚裂；及牙齿畸形。

髁状突发育不全导致下颌骨凹陷（缩颌）。髁状突过度生长导致下颌骨突出（凸颌）。许多病人上颌骨亦表现为异常的生长方式。外科治疗常采用复杂的骨切开术将双颚重新排列。畸齿矫正治疗是该治疗的一部分。面部不对称的鉴别诊断包括单侧髁状突发育不全，单侧髁状突增生，单侧巨颚，肿瘤（原发或转移，良性或恶性），或单侧髁状突肥大。髁状突发育不全可以作为严重的综合症如偏面小颌畸形（第一、二腮弓综合症）的特点之一（图5.11，5.12）。这些综合症表现为下颌偏向患侧。在这些病人，髁状突，关节窝，冠突，下颌支的部分，及下颌体的部分都可缺如。7，12，14

髁状突发育不全

髁状突发育不全可以是先天性的（图5.10－5.13），然而更多是由于后天因素造成的。最常见的病因包括外伤，感染及辐射（图5.15）。那些情况常为单侧，但也可发生于双侧。影像学上表现为小的髁状突，？，较短

的下颌支及下颌体，及患侧？（图 5.11）。在健侧，下颌体常又长又平，并伴有下巴偏离患侧。7 双侧髁状突发育不全的病人表现为两侧髁状突形态改变。此外他们有一较短的下颌骨及后退的下巴。7

髁状突增生

双侧下颌骨（包括下颌髁状突）过度生长常见于肢端肥大症、巨人症及某些遗传的综合症如Kinnefelter综合症及血管角质瘤？综合症。7 然而髁状突过度发育的最常见形式为先天性单侧髁状突增生。15 这种情况开始于正常应该停止的时期，常表现为一侧下颌骨缓慢渐进性扩大。7 影像学上显示为一侧髁状突不对称扩大。同侧的下颌颈及下颌支延长，下巴偏离健侧。

髁状突增生是指髁状突过度生长。单侧颊横裂是一种罕见的综合症，它是指同侧整个下颌骨包括牙齿都扩大。髁状突增生的治疗取决于髁状突增生是否仍然继续。在这点上，（锝）骨扫描对于确定髁状突增生活跃生长非常有效。7

炎症

感染性关节炎

颞下颌关节可被全身性感染如葡萄菌或链球菌败血症，淋病，结核，梅毒，放射菌病，或霉菌病的一种所累及。16－19 更常见的原因是邻近部位感染直接蔓延过来，如来源于腮腺，耳，或牙齿。7，16 感染亦可起源于颞下颌关节穿透性的损伤或作为关节造影术及其它颞下颌关节外科手术（如前列腺颞下颌关节的感染）的并发症。感染性关节炎一开始常伴发寒战，发热及出汗。7，16 随后关节周围出现红，肿及痛？，关节囊内脓及炎性渗出物的集聚（图5.16）及运动受限。7，16 稍后取决于感染的严重性，从关节盘部分或完全的破坏到髁状突及关节窝的骨髓炎，可以产生不同程度的破坏。16 感染的后期可以出现纤维化及营养不良性的钙化，导致纤维性或骨性强直。16 对于儿童，病变可以影响髁状突的生长潜能，这可能导致面部畸形及牙咬和不正。颞下颌关节强直的快速发展要求急性关节炎第一征象出现时即进行治疗。16－18 感染性关节炎早期（7－10天）常规影像学检查的结果有着重要的意义，因为此时骨质尚未受累。

图5.8 关节窝及关节结节的气化。a 轴位及b冠状位CT显示颞骨广泛气化包括关节窝及前部关节结节。

图5.9 颞下颌关节疝入外耳道。a 轴位CT 显示左侧外耳道前壁部分骨质缺如，这是因为在生长发育过程中Huschke孔闭合不全所致。图中可见关节囊疝入外耳道及右侧外耳道外生骨疣形成。b 冠状位CT示关节囊疝入外耳道（箭）。

图5.10 Pierre Robin 综合症。a，b轴位CT 显示髁状突（C）发育不全。图中可见颧弓（Z）畸形及咀嚼肌发育不良。

图 5.11 偏面小颌畸形。a 下颌骨的全景照片示左侧下颌骨明显发育不全。b，c 另一个偏面小颌畸形病人的3D图像显示右侧下颌骨包括右侧髁状突发育不全。图中可见角前凹？及（牙）咬和不正。

图5.12 偏面小颌畸形a 轴位CT扫描显示左侧髁状突发育不全（直箭）及左侧外耳道缺失。图中可见右侧正常鼓骨（曲箭）及右侧正常外耳道（EAM）。b 冠状位CT扫描显示乳突气化不良。图中可见面神经管（箭）向前移位。

图 5.13 面下颌骨发育障碍。头侧位像显示下颌骨发育不全伴髁状突缺失。

图 5.14 咀嚼肌先天性萎缩。五岁儿童的a 轴位及b冠状CT扫描显示咀嚼肌明显萎缩。图中可见下颌支及髁状突畸形。c 正常冠状CT扫描（年龄与病人相同）便于对比。图 5.15 颞下颌关节强直及髁状突发育不全。颞下颌关节强直常继发于近期的脑膜炎及颞下颌关节感染。三维CT图像显示左侧髁状突（箭）畸形及由于关节僵直而导致正常髁状突－关节窝关系的消失。病人有脑室－腹膜引流。经许可从参考书4复制过来。

颞下颌关节炎

颞下颌关节炎 颞下颌关节位置图 颞下颌关节炎，这是下颌与耳连接处的关节的病症，也是常见的疼痛源。将手指放在两边的耳道前，张大嘴，就能听到类似裂开的声音。颞下颌关节炎的症状是很常见的。包括局部关节疼痛、耳部疼痛、头痛、噪声和咀嚼时的疼痛，而且伴随各种肌肉的疼痛。张开嘴的程度有限，有时吞咽食物也有困难。 致病原因 牙齿不正 下颌难以轻松的上下活动可能是由于牙齿位置“不正”（牙科医生称为咬合不好）造成的。所以治疗方法是使牙齿能做正确的咬合。如果牙齿不能正确的合在一起，就会导致颞下颌关节炎。但这不是绝对的，许多人虽然有较好的咬合却患上了颞下颌关节炎，而许多人虽然牙齿位置不正却没有颞下颌关节炎。

颞下颌关节炎图册(2张) 肌肉失衡 另一种导致TMJ的原因是肌肉失衡。进行咬合的矫正有助于病情缓解，使用镜子和生物反馈也能够缓解症状。 肌肉失衡的原因有可能是嘴张开时偏向一侧。正确的张嘴、闭嘴方法或咬合、咀嚼方法是让下颌沿中线的方向上升和下降，而不是强偏于左侧或者右侧。在TMJ 中，患者张嘴时偏向一侧，而不是沿中线的方向，这时可能会听到一种摩擦音或称为捻发音。这种声音是由于关节膨胀、或者薄膜磨损产生的，说明牵引下颌的肌肉机能不合适，下颌的运动不平衡。如果是由此导致的肌肉失衡，就需要进行咬合的矫正。 肌肉失衡也可能有其它原因。通常患有TMJ的患者在紧张时会咬合用力或咬牙，就像有些人在紧张时会摩拳擦掌和手心出汗。越感到不舒适，他们的咬合越紧；咬合越紧，疼痛越严重；疼痛越严重，越感到焦虑，神经越紧张，反过来使咬合更紧，形成恶性循环。TMJ的患者还有在睡眠中磨牙的现象。 病情分类 颞下颌关节炎(arthritis of the temporomandibular joint) 可分为感染性、外伤性、退行性及类风湿性四类。 诊断要点 (1)感染性关节炎：局部症状以红、肿、痛及关节运动障碍为主。亦可有全身症状，特别是血源性感染发生的败血症。 (2)外伤性关节炎：有外伤史如挫伤、拔阻生牙、咬硬物等。关节区有剧痛及下颌区运动受障碍，有压痛、咀嚼痛。 (3)退行性关节炎：下颌运动时关节区疼痛，开口受限，多发生于40-50岁的女性。X线摄片可见髁状突关节面有侵蚀，骨质破坏。

颞下颌关节病动物模型的建立方法

颞下颌关节病动物模型的 建立方法 周子凌 3022007002 口腔医学系十三队

颞下颌关节病动物模型的建立方法 摘要：颞下颌关节病的实验动物模型将为疾病病因机制的探讨、治疗方法的比较及治疗效果的判定等研究提供良好的实验途径。本文将根据相似性，重复性，可靠性，适用性，经济性等原则就不同的颞下颌关节病动物模型的种类，建模方法，效果评判做一综述。 关键词：颞下颌关节病，动物模型 颞下颌关节病是临床常见疾病之一，种类较多，其中以颞下颌关节紊乱症及骨关节病最为常见。其病因和病理机制不明，对其治疗始终处于探索阶段。动物模型的建立则为病理机制的探讨和临床治疗提供了重要的实验条件和辅助手段。因此建立良好的颞下颌关节病模型对研究其病理机制有重要的作用。当前建立颞下颌关节病动物模型的主要方法包括创伤法，腔内注射法，偏侧咀嚼法，心理应激法，咬合干扰法等方法。实验动物主要有大鼠，兔，山羊，小型猪等。 1 创伤法 创伤法旨在通过对颞下颌关节造成直接或间接损伤创伤来破坏关节结构，从而诱发实验动物产生颞下颌关节疾病。主要可通过外科手术和撞击法的方式构建动物模型。 外科手术法主要是通过外科手术直接破坏关节腔结构。其主要手术方法包括切除咬肌①，破坏关节表面软骨，去除关节盘，关节腔内植骨②，于关节镜直视下，于关节结节后斜面以电动削刨器行关节面钻孔，形成关节结节骨软骨缺损模型③。外科手术法主要针对体型较大的动物如山羊，兔，小型猪等。以上手术直接造成关节结构和内环境的破坏，创伤大，易留并发症，与人类颞下颌关节病发生发展过程差别很大。④ 撞击法主要通过撞击机撞击实验动物下颌角的方法造成颞下颌关节间接损伤，建立颞下颌关节病动物模型。撞击机一般包括固定系统(包括底梁、大小基座)、致伤系统(包括高压气室、发射管、撞击杆、投射体)、激光测速装置、激发装置、可调载物台及回收桶小车等部分组成；其中撞击杆前端携带不同质量的钢质投射物。通过调节高压气室内的气体压力的大小来驱动撞击杆使投射体产生不同的速度。当撞击杆在运动过程中受阻而于瞬间制动时，其前端的投射体被仍以原速抛出。．可适用于家兔、犬、羊、猴、猪等较大动物的撞击实验。依动物的固定方式不同可将撞击方式分为静态和动态两种。静态时动物受撞击后不能向后移动，便于在动物上布放许多传感器，进行生物力学测试。动态时动物不作任何固定，成自由撞击状态，模拟拳击、投射物等对人体的损伤。⑤该方法常用动物模型为山羊。方法为用多功能生物撞击机以10 MPa的气压推动撞击杆，使0．845 kg的钢质圆柱形抛射体以(18．46±0．31)m／s的撞击速度在开口状态下撞击山羊颏部，撞击能量为139．2～148．8 J，间接造成幼年山羊双侧颞下颌关节的间接性损伤。⑥也有采用兔或鼠作为实验动物模型。根据作者了解，由于这种方法花费较大，且重复性，可靠性较低，并且容易造成实验人员危险，现在已不再使用。 2 腔内注射法 腔内注射法主要是通过向关节腔内注射一些物质对颞下颌关节造成一定损伤。常用物质包括细胞因子，酶类，抗原物质等。

骨伤科 颞下颌骨关节病中医诊疗方案(试行版)

颞下颌骨关节病中医诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断标准 参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）（国家中医药管理局发布，南京大学出版社，1994年）。 主要症状：颞颌关节区困痛、弹响，张口活动受限。 次要症状：张口时下颌体异常活动，患侧面颊部慢性肿胀，偶伴有患侧面部轻度麻木、活动不利。 急性起病，张口活动明显受限，张口约在2cm以下，咀嚼无力，有时甚至合并言语含糊，颞颌关节区疼痛明显。 发病年龄多在16岁以上。 2.西医诊断标准 参照《口腔颌面外科学》（第7版）（张志愿主编，人民卫生出版社，2012年）。 （1）临床特点 ①疼痛：多局限于关节表面和外耳道前壁，自发疼痛和（或）咀嚼时疼痛加剧（诱发）。 ②张口受限：严重张口受限时有较严重的骨畸形（如骨赘形成）和关节囊的粘连。 ③摩擦音关节表面组织畸形和粗糙，使运动过程中产生摩擦音。 ④骨质破坏（单侧-下颌偏斜、双侧-下颌后缩和前牙开合）。 （2）辅助检查：髁状突X线检查：X线能检查出较严重的软骨下骨组织的退行性改变，包括关节间隙狭窄，骨结构的改变如骨赘所致的唇状突起、骨硬化、骨表面糜烂、软骨下囊肿和骨畸形等。 （二）证候诊断 1.风寒湿痹证：患侧颞颌关节疼痛，开合不利，咀嚼障碍，关节弹响，遇寒加重，得热痛减。舌淡，苔薄白，脉弦紧。 2.血瘀气滞证：有明确发病原因，如咬硬物损伤关节及暴力损伤病史，关节疼痛较甚、张口受限，咀嚼障碍。舌紫暗可见瘀斑，脉弦或涩。 3.肝郁脾虚证：情志抑郁、易怒、胸闷，女性可见胸胁或乳房、少腹胀痛、月经不调。纳差，肠鸣腹泻。咬肌痉挛、牙关紧闭、张口困难。苔薄白，脉弦。

颞下颌关节病门诊病历讲解

颞下颌关节病门诊病历 (中华口腔医学会颞下颌关节病学及合学专业委员会推荐) 姓名性别年龄病历号X线号 民族职业婚姻出生地文化程度日期 工作单位邮编联系方式 通信地址邮编联系方式 主诉： 1． 2． 3． 现病史： 既往史：（包括：外伤史，系统病史，正畸史，夜磨牙，紧咬牙，偏咀嚼习惯等）

颞下颌关节、咀嚼肌及牙合临床检查 下颌运动（MM）关节杂音（JN） 右侧左侧 最大自由开口度___ mm 开闭口往返性弹响 最大被动开口度___ mm 可重复的开口弹响 髁突滑动度减弱口左口右 仅有可重复的侧向运动弹响 张口时关节区痛口左口右 可重复的闭口弹响 断续性开闭口运动 不可重复的弹响 大张口下颌偏向口左口右 轻度磨擦音/杂音 开闭口“S”型偏摆 重度磨擦音/杂音 下颌前伸时关节区痛口左口右 多声弹响 下颌前伸运动幅度___ mm 外人能听见的弹响 下颌右侧向运动时关节区痛口左口右（可在 内标出开口/闭口初、中、末弹响） 下颌右侧向运动幅度___ mm 关节压诊(JP) 下颌左侧向运动时关节区痛口左口右（在 内标出1轻度2中度3重度疼痛） 下颌左侧向运动幅度___ mm 右侧左侧 髁突半脱位/脱位口左口右 TMJ外侧关节囊 关节绞锁口左口右 髁状突后区 通过外耳道前壁触诊 咀嚼肌及相关肌肉压诊(MP) (在 内标出1轻度2中度3重度疼痛） 右侧左侧 参考点(1) 头顶区(2) 颞肌前部(3) 颞肌中部(4) 颞肌后部(5) 嚼肌前部(6) 嚼肌深头(7) 嚼肌下部(8) 二腹肌后腹(9) 翼内肌(10) 胸锁乳突肌上部(11) 胸锁乳突肌中部(12) 胸锁乳突肌下部(13) 斜方肌上部(14) 斜方肌下部(15) 翼内肌（口内） 翼外肌（口内） 1 2 3 4 5 6 7 8 10 9 11 12 13 14 15

颞下颌关节紊乱综合症

颞下颌关节紊乱综合症（Temporo-mandibular Joint Dysfunction Syndrome）也叫颞下颌关节综合症。是口腔颌面部常见的疾病之一。在颞下颌关节疾病中，此病最为多见。好发于青壮年，以20～30岁患病率最高 颞下颌关节紊乱综合症多发于青壮年。其发病机理尚未完全明了。本症的主要特点为关节区酸胀疼痛、运动时弹响、张口运动障碍等。多数属关节功能失调、愈后良好；但极少数病例也可发生器质性改变。 1．创伤因素：很多病员有局部创伤史。如曾承外力撞击、突咬硬物、张口过大（如打呵欠）等急性创伤；还有经常咀嚼硬食、夜间磨牙以及单侧咀嚼习惯等。这些因素可能引起关节挫伤或劳损，咀嚼肌群功能失调对本症的发生也有一定影响。 2．咬合因素：不少病员有明显的咬合关系紊乱。如牙尖过高、牙齿过度磨损、磨牙缺失过多、不良的假牙、颌间距离过低等。咬合关系的紊乱，可破坏关节内部结构间功能的平衡，促使本症的发生。 3．全身及其他因素：神经精神因素与本病可有一定关系。如有些病员有情绪急躁、精神紧张、容易激动等情况。此外，有的病员有风湿病史，有的发病与受寒有关。 临床表现颞下颌关节紊乱综合症主要的临床表现有局部酸胀或疼痛、弹响和运动障碍。疼痛部位可在关节区或关节周围；并可伴有轻重不等的压痛。关节酸胀或疼痛尤以咀嚼及张口时明显。弹响在张口活动时出现。响声可发生在下颌运动的不同阶段，可为清脆的单响声或碎裂的连响声。常见的运动阻碍为张口受限，但也可出现张口过大或张口时下颌偏斜。此外，还可伴有颞部疼痛、头晕、耳鸣等症状。 诊断根据病史，存在上述主要症状诊断颞下颌关节紊乱综合征并不困难。辅助诊断常用的方法有：①X线平片（关节薛氏位和髁状突经咽侧位），可发现有关节间隙改变和骨质改变，如硬化、骨破坏和增生、囊样变等。②关节造影（上腔造影因操作容易而多用、下腔造影国内应用较少），可发现关节盘移位、穿孔、关节盘诸附着的改变以及软骨面的变化。近年来，不少学者应用关节内窥镜检查，可发现本病的早期改变，如关节盘和滑膜充血、渗血、粘连以及未分化成熟的软骨样组织形成的“关节鼠”等。由于本病有很多类型，治疗方法各异。因此，应作出具体类型的诊断。如翼外肌痉挛、可复性关节盘移位或关节盘穿也等。 治疗具体的治疗措施有： 1．矫正咬合关系由口腔专科检查治疗。 2．封闭疗法可用0.25－0.5%普鲁卡因3～5ml作翼外肌封闭。穿刺点在乙状切迹中点，垂直进针，深度约2.5～3cm，回抽无血时注药。常用于张口过大的病员。 3．氯乙烷喷雾配合按摩，可以缓解咀嚼肌痉挛。喷氯乙烷时要成雾状，间断喷射，配合按摩，防止冻伤。并要注意保护眼、耳，远离火源。 4．针刺疗法取穴：下关、听宫、颊车、合谷、配医风、太阳。 5．超短波、离子导入、电兴奋及磁疗等局部理疗有一定疗效。 治疗的同时，要纠正不良习惯（如单侧咀嚼），并防止张口过大等。 颞颌关节功能紊乱综合症自疗注意事项： 1.消除一切不利的精神心理因素，如改善神经衰弱症状，此病预后良好，要增强信心，并适当用镇静安眠药。 2.避免开口过大造成关节扭伤,如打哈欠.大笑。受寒冷刺激后,防止突然进行咀嚼运动,以免引起肌痉挛.关节韧带的损伤。纠正不良咀嚼习惯,如单侧咀嚼,夜间咬牙。 3.应每日进行张口练习，如张口受限时。消除有害刺激，如治疗牙周炎，拔除阻生智齿，修复缺牙，矫正错合等。改变单侧咀嚼习惯，忌食硬物，治疗夜间磨牙等。 颞颌关节功能紊乱综合征生活注意事项： （1）饮食原则上不予限制，但应避免咬嚼生冷坚硬的食物。 （2）消除精神紧张的心理状态，保持精神乐观、放松、心胸开阔的精神状态。注意劳逸结合，积极参加文体活动。 （3）工作紧张时不要养成咬牙的习惯。 （4）勿大张口，打哈欠时要注意保护下颌关节。 （5）冬季时注意面部防寒保暖。 （6）拔除阻生牙时，注意保护下颌关节；其它口腔内治疗时，应注意不让病人长时间地大张口。 鉴别诊断由于很多其他疾病也常常出现上述三个主要症状，因此必须与以下诸疾病作鉴别： 1.肿瘤颌面深部肿瘤也可引起开口困难或牙关紧闭，因为肿瘤在深部不易被查出，而误诊为颞下颌关节紊乱综合征，甚至进行了不恰当的治疗，失去了肿瘤早期根治的良机。因此，当有开口困难，特别是同时伴发育脑神经症状或其他症状者，应考虑是否有以下部位的肿瘤：①颞下颌关节良性或恶性性肿瘤，特别是髁状突软骨肉瘤。②颞下窝肿瘤。③翼腭窝肿瘤。④上颌窦后壁癌。⑤腮腺恶性肿瘤。⑥鼻咽癌等。 2.颞下颌关节炎①急性化脓性颞下颌关节炎（acute suppurative arthritis of temporomandibulor joint），关节区可见红肿，压痛明显，尤其不能上下对，稍用力即可引起关节区剧痛。②类风湿性颞下颌关节炎（rheumatoid arthritis of temporomandibular joint），常常伴有全身游走性，多发性关节炎，尤以四肢小关节最常受累，晚期可发生关节强直。 3.耳源性疾病外耳道疖和中耳炎症也常放射到关节区疼痛并影响开口和咀嚼，仔细进行耳科检查当不难鉴别。 4.颈椎病可引起颈、肩、背、耳后区以及面侧部疼痛，容易误诊。但疼痛与开口和咀嚼无关，而常常与颈部活动和与姿势有关。有的可有手的感染和运动异常。X线片可协助诊断颈椎有无骨质变化，以资鉴别。 5.茎突过长症除了吞咽时咽部疼痛和感觉异常外，常常在开口、咀嚼时可引起髁状突后区疼痛以及关节后区，耳后区和颈部牵涉痛。X线片检查，容易确诊。 6.癔病性牙关紧闭（hysterical trismus）癔病性牙关紧闭如和全身其他肌痉挛或抽搐症状伴发，则诊断比较容易。此病多发于女青年，既往有癔病史，有独特的性格特征，一般在发病有精神因素，然后突然发生开口困难或牙关紧闭。此病用语言暗示或间接暗示（用其他治疗法结合语言暗示）常能奏效。 7.破伤风牙关节紧闭（totanic trismus）破伤风是由破伤风杆菌引起的一种以肌阵发性痉挛和紧张性收缩为特征的急性特异性感染。由于初期病症可表现为开口困难或牙关紧闭而来口腔科就诊，应与颞下颌关节紊乱综合征作鉴别，以免延误早期治疗的时机。破伤风牙关紧闭一般都有外伤史。痉挛通常从咀嚼肌开始，先是咀嚼肌少许紧张，即病员感到开口受限；继之出现强直性痉挛呈牙关紧闭；同时还因表情肌的紧缩使面部表情特殊，形成“苦笑”面容并可伴有面肌抽搐。 补充颞下颌关节紊乱综合征的X线诊断1）颞下颌关节间隙改变为X线最常见征象，本组病例约占70.6%。多存在于二、三期的患者。正常颞下颌关节间隙为2 mm，应该平行等宽且两侧对称。在神经肌肉功能、关节内结构（主要是关节盘移位）紊乱时，或伴有关节骨质改变，髁状突及关节结节、关节窝形态的改建、破坏、骨质增生等均可以造成间隙异常。颞下颌关节间隙改变需认识到以下几点：①双侧关节间隙改变可以不对称。②关节前间隙增宽，后间隙变窄或者消失，髁状突后移状态者最为多见[4]。③关节间隙普遍增宽，髁状突呈下移位状态者，还应与关节积液、积血鉴别。 2）颞下颌关节面改变提示关节盘损伤变性、关节滑膜炎或关节囊炎，在病理三期上均可出现，不同时期均可发生关节腔周围的炎性渗出，关节面增生、破坏，造成关节面异常影像改变。3）髁突及关节窝骨质改变是本病典型征象，也是诊断、预后的关键。文献报道颞下颌关节紊乱综合征中12.2％有骨质改变[5]，X线检出者大多为三期患者。早期病理改变为骨细胞消失、骨陷窝空虚、骨纹理结构粗糙、骨小梁微裂，当髁突及关节窝表面软骨组织破坏后，继续发展可使骨皮质变薄、断裂，发生骨破坏。有时部分骨皮质增厚、小梁变粗发生随腔纤维化或骨缘唇样增生。颞下颌关节骨质改变有几个特点：①为慢性迁延疾病，所以骨改变出现吸收、侵蚀、囊变、破坏与硬化、钙化、增生、变形等，表现为多样性。②髁状突前斜面为功能负重区，早期骨破坏常发生于此。③关节窝及髁突骨赘形成、变平或硬化的退变，可提示关节盘脱位或穿孔。④骨质改变同样可以见于颞下颌关节炎，两者需要鉴别诊断。⑤髁状突短小为髁状突长期创伤、磨耗形成，需与先天性髁状突发育不良鉴别。⑥关节窝形态改变为慢性病变损伤修复形成，这种异常需要和特异性关节炎及颞骨畸形鉴别。 4）髁状突运动度变化：包括关节结节高度、斜度、关节窝深度及宽度，以及髁突形态不对称，兼有生理功能改变，导致髁状突动度加大或受限。该变化在不同病理时期均可出现，单纯的运动度变化可提示颞下颌关节紊乱综合征一期（功能紊乱期）。本组病例提示髁状突运动度变化在X线测量中与临床症状并不符合，说明X线髁状突动度测量并不准确，文献报道这和不同人之间髁状突水平角、垂直角差异较大有关[6]，另外投照角度及患者运动体位区别也是主要因素。髁状突动度测量可以通过加照矫正许氏位更准确的观察。

颞颌关节功能紊乱症

病因病理病机 颞下颌关节紊乱综合症多发于青壮年。其发病机理尚未完全明了。本症的主要特点为关节区酸胀疼痛、运动时弹响、张口运动障碍等。多数属关节功能失调、预后良好；但极少数病例也可发生器质性改变。 1．创伤因素很多病员有局部创伤史。如曾承外力撞击、突咬硬物、张口过大（如打呵欠）等急性创伤；还有经常咀嚼硬食、夜间磨牙以及单侧咀嚼习惯等。这些因素可能引起关节挫伤或劳损，咀嚼肌群功能失调对本症的发生也有一定影响。 2．咬合因素不少病员有明显的咬合关系紊乱。如牙尖过高、牙齿过度磨损、磨牙缺失过多、不良的假牙、颌间距离过低等。咬合关系的紊乱，可破坏关节内部结构间功能的平衡，促使本症的发生。 3．全身及其他因素神经精神因素与本病可有一定关系。如有些病员有情绪急躁、精神紧张、容易激动等情况。此外，有的病员有风湿病史，有的发病与受寒有关。 编辑本段临床表现 颞下颌关节紊乱综合症主要的临床表现有局部酸胀或疼痛、弹响和运动障碍。疼痛部位可在关节区或关节周围；并可伴有轻重不等的压痛。关节酸胀或疼痛尤以咀嚼及张口时明显。弹响在张口活动时出现。响声可发生在下颌运动的不同阶段，可为清脆的单响声或碎裂的连响声。常见的运动阻碍为张口受限，但也可出现张口过大或张口时下颌偏斜。此外，还可伴有颞部疼痛、头晕、耳鸣等症状。 编辑本段诊断 根据病史，存在上述主要症状诊断颞下颌关节紊乱综合征并不困难。辅助诊断常用的方法有：①X线平片（关节薛氏位和髁状突经咽侧位），可发现有关节间隙改变和骨质改变，如硬化、骨破坏和增生、囊样变等。②关节造影（上腔造影因操作容易而多用、下腔造影国内应用较少），可发现关节盘移位、穿孔、关节盘诸附着的改变以及软骨面的变化。近年来，不少学者应用关节内窥镜检查，可发现本病的早期改变，如关节盘和滑膜充血、渗血、粘连以及未分化成熟的软骨样组织形成的“关节鼠”等。由于本病有很多类型，治疗方法各异。因此，应作出具体类型的诊断。如翼外肌痉挛、可复性关节盘移位或关节盘穿也等。 编辑本段治疗 具体的治疗措施有：

口腔颌面外科颞下颌关节疾病整理笔记完整版

颞下颌关节疾病 颞下颌关节是颌面部具有转动和滑动运动的左右联动关节。 主要功能是参与咀嚼、语言、吞咽、表情等。其解剖结构既稳定又灵活 一、颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders,TMD ） 颞下颌关节紊乱病并非指单一疾病，它是一类病因尚未完全清楚而又有相同或相似临床症状的一组疾病的总称。其发病因素不清。 一般都有颞下颌关节区及（或）咀嚼肌肌痛、下颌运动异常和伴有功能障碍以及关节弹响、破碎音及杂音三类症状。颞下颌关节紊乱病多数为功能紊乱性质，也可累及关节结构紊乱甚至器质性破坏。颢下颌关节紊乱病虽然病期较长，并经常反复发作；但是本病有自限性，一般不发生关节强直，预后良好。 病因： 1、心理社会因素 2、因素 3、免疫因素 4、关节负荷过重 5、关节解剖因素 6、其他因素 临床表现： 颞下颌关节紊乱综合征的发展过程一般有三个阶段：功能紊乱 （dysfunction ）阶段、结构紊乱（structural）阶段、关节器质性破坏（organic destroy）阶段。 其临床表现一般有以下三个主要症状： （1）下颌运动异常： 正常成人自然开口度平均约厘米，开口型不偏斜，呈“↓”。本病患者则会出现开口度异常（过大或者过小），开口型异常（偏斜或者歪曲），开闭口时关节出现绞锁等。 如关节盘脱出、破裂已成为运动中的障碍物，在开口运动时，髁突要做一个特殊动作，绕过关节盘的障碍后才能完成大开运动，则出现关节绞锁（locking ）症状。 （2）疼痛： 主要表现为开口和咀嚼运动时关节区或关节周围肌群的疼痛。一般无自发 痛。 如关节有器质性破坏或肌痉挛时，相应的关节区和肌组织会有压痛。 （3）关节弹响和杂音： 正常颞颌关节在下颌运动时无明显的弹响和杂音。本病常见的异常声音有： ①弹响音，即开口运动中有“卡、卡”的声音；——可复性关节盘前移位②破碎声：即开口运动中有“卡叭、卡叭”的破碎声音； ——关节盘穿孔、破裂、移位③磨擦音，在开口运动中有连续的似揉玻璃纸样的磨擦音。 ——骨关节病、软骨面粗糙（4）此外，还常伴有许多其它症状，如各种耳症，各种眼症，以及吞咽困难、一、颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders,TMD ）诊断和鉴别诊断： 1.肿瘤 颌面深部肿瘤也可引起开口困难或牙关紧闭，因为肿瘤在深部不易被查出， 而误诊为颞下颌关节紊乱综合征，甚至进行了不恰当的治疗，失去了肿瘤早期根治的良机。因此，当有开口困难，特别是同时伴脑神经症状或其他症状者，应考虑是否有以下部位的肿瘤：①颞下颌关节良性或恶性肿瘤，特别是髁状突软骨肉瘤。 ②颞下窝肿瘤。③翼腭窝肿瘤。④上颌窦后壁癌。⑤腮腺恶性肿瘤。⑥鼻咽癌等。 2.颞下颌关节炎 （1）急性化脓性颞下颌关节炎关节区可见红肿，压痛明显，尤其不能上下 对咬，稍用力即可引起关节区剧痛。 （2）类风湿性颞下颌关节炎常伴有全身游走性，多发性关节炎，尤以四肢小关节最常受累，晚期可发生关节强直。 3.耳源性疾病 外耳道疖和中耳炎症也常放射到关节区疼痛并影响开口和咀嚼，仔细进行耳科检查不难鉴别。 4.颈椎病 可引起颈、肩、背、耳后区以及面侧部疼痛，容易误诊。但疼痛与开口和咀嚼无关，而常常与颈部活动和姿势有关。有的可有手的感染和运动异常。X线片可协助诊断颈椎有无骨质变化，以资鉴别。 5.茎突过长症 除了吞咽时咽部疼痛和感觉异常外，常常在开口、咀嚼时引起髁状突后区疼痛以及关节后区，耳后区和颈部牵涉痛。X 线片检查容易确诊。 6.癔病性牙关紧闭 癔病性牙关紧闭如和全身其他肌痉挛或抽搐症状伴发，则诊断比较容易。 此病多发于女青年，既往有癔病史，有独特的性格特征，一般在发病时有精神因素，然后突然发生开口困难或牙关紧闭。此病用语言暗示或间接暗示（用其他治疗法结合语言暗示）常能奏效。 7.破伤风牙关紧闭 防治原则： 1.以保守治疗为主。采用对症治疗和消除或减弱致病因素相结合的综合治 疗。 2.治疗关节局部症状的同时应改进全身状况和患者的精神状态。 3.应对患者进行医疗知识教育，使患者能理解本病的性质、发病因素、预后 以及有关下颌运动的知识，以便患者进行自我治疗、自我关节保护。 4.遵循一个合理的、合乎逻辑的治疗程序。 5.治疗程序应逐步升级，即先采用可逆性保守治疗，如药物、理疗、封闭及咬合板等；然后使用不可逆性保守治疗，如调、正畸治疗等；最后选用各种手术治疗。

颞下颌关节

翼外肌痉挛——颞下颌关节紊乱症 【翼外肌痉挛概述】属咀嚼肌紊乱疾病类，亦为关节外疾患。发病机制为翼外肌处于痉挛状态，呈持续性肌肉小束状收缩，肌长度缩短，从而导致运动受限及疼痛。 【翼外肌痉挛的症状】 1?开口中度受限，被动开口度大于自然开口度，开口时下颌偏向患侧，严重者可以出现急性殆关系紊乱。 2?一般无关节弹响，但患侧髁突动度明显减弱。 3?一般无自发痛，但在开口及咀嚼时关节区或关节周围区出现钝痛，位置深在，不能触及；翼外肌激惹实验检查阳性，即患者下颌在受阻状态下继续前伸时，出现耳前区深部疼痛。 4．x线片及关节造影无特异性表现。 【翼外肌痉挛的鉴别诊断】 1?不可复性关节前移位主要症状同为开口受限，开口时下颌偏向患侧，功能运动时疼痛；但其一般有明确的关节弹响病史，被动开口度并无增大，影像学检查可见明显关节盘前移位征象。 2?癔病性牙关紧闭主要症状为突然出现的开口困难或牙关紧闭，但一般发病前有精神因素，既往可有癔病史，无开口偏斜，如伴全身其他肌痉挛或抽搐时，易鉴别。 3?破伤风牙关紧闭其初期症状可为开口困难或牙关紧闭，一般有外伤史，面部同时出现特征性的“苦笑，，面容或伴有面肌抽搐，无开口偏斜，症状呈持续性进展。 【翼外肌痉挛的治疗原则】主要为解除肌肉痉挛。 1．口服镇痛肌松弛药物。 2?局部理疗，如红外线照射加钙离子导入或其他温热疗法。 3．中药局部热敷。 4．2％普鲁卡因2~3ml行翼外肌封闭，每日1次或隔日1次。 5．局部冷疗，可用氯乙烷喷雾或将冰块直接置于疼痛部位行冷敷，以缓解肌肉痉挛。颞下颌关节急性前脱位——颞下颌关节脱位 颞下颌关节脱位 颞下颌关节脱位指髁突脱出关节窝之外而不能自行复位。关节脱位按部位分为单侧脱位和双侧脱位；按性质分为急性脱位、复发性脱位和陈旧性脱位；按髁突脱出的方向、位置又分为前方、后方、上方及侧方脱位。外伤导致的髁突向上、向后及侧方移位常合并下颌骨骨折及颅脑损伤。 颞下颌关节急性前脱位 【颞下颌关节急性前脱位概述】临床上最为常见，多由于在大张口状态受到突然的外力作用或咀嚼肌功能紊乱患者在大张口末的异常肌肉收缩所致。另外，药物如吩噻嗪所引起的肌功能紊乱也是可能的原因之一。如不能得到及时正确的治疗，可并发关节囊扩张、关节盘附着松弛、滑膜炎和关节囊炎，最终造成复发性关节脱位。 【颞下颌关节急性前脱位的症状】 1．下颌运动失常，患者呈开口状，不能闭合。 2．双侧关节脱位者，下颌前伸、两颊变平，颏部前突，前牙明显开骀，后牙通常无接触或仅磨牙区有部分牙接触。 3．单侧关节脱位者，上述症状仅见于患侧，颏点与下颌牙齿中线偏向健侧，健侧后牙

颞下颌关节强直的分类和治疗

颞下颌关节强直的分类和治疗 发表时间：2012-10-12T15:11:03.030Z 来源：《医药前沿》2012年第11稿作者：薛绯何冬梅[导读] 如果采用肋软骨移植的则要在颌间固定10 天以后再开始进行；⑦所有患者都必须进行进一步的物理治疗。 薛绯何冬梅 （上海交通大学医学院附属第九人民医院上海 200011）【摘要】颞下颌关节强直是一种可以导致张口受限、语言和咀嚼障碍、口腔卫生不良和面部畸形的严重疾病。本文将简要根据其部位、内含组织和融合程度的不同对关节强直进行分类。结合临床实践，提出更利于实践的分类方式。外科手术是治疗颞下颌关节强直的主要治疗方法。关节区的手术包括关节成形术和关节重建术2 种。具体情况需根据患者的年龄、强直的类型等情况进行综合选择。【关键词】颞下颌关节强直分类治疗【中图分类号】R782.6+1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）11-0342-02 Classification and treatment of temporomandibular joint ankylosis Fei Xue，Dongmei He （Ninth People’s Hospital, College of Stomatology, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine , Shanghai 200011, China）【Abstract】Temporomandibular joint ankylosis is a severe disorder which leads to limited opening of the mouth, difficulty in speech and mastication, poor oral hygiene and facial asymmetry. This article briefly introduces the classification of temporomandibular joint ankylosis according to location, type of tissue involved, and the extent of fusion. Combined with clinical practice, this paper introduces a more conducive to practice way of classification. Surgical is the most important way of treating TJDA, including TMJ arthroplasty and TMJ reconstruction. Specific situations should be based on specific circumstance, such as the patient's age, ankylosis’s type and so on. 【Key words】temporomandibular joint ankylosis classification treatment 颞下颌关节强直是因器质性病变导致长期开口困难或完全不能开口。关节强直的患者下颌运动受限，导致语言、咀嚼功能和口腔卫生受到影响。如果发生在生长期，下颌的发育会受到影响，严重的形成小下颌畸形和睡眠呼吸暂停综合征[1]。颞下颌关节强直的治疗比较困难，复发率较高。本文就其分类和治疗作一综述。 1 关节强直的分类 关节强直根据发生的部位不同分为：关节内强直和关节外强直；根据包含组织成分的不同分为：骨性强直、纤维性强直和混合型强直；根据融合程度的不同分为：完全性强直和不完全性强直。综合而言，可将由于一侧或两侧关节内发生病变而造成的关节内的纤维性或骨性粘连称为关节内强直或真性关节强直；把病变发生在关节外上下颌间皮肤、粘膜或深层组织间的称为颌间挛缩或假性关节强直；把两类的混合型成为混合性强直。[2] 关节内强直的分类较少，1986 年Sawhney[3] 曾提出根据CT 和X线平片将关节强直分为4 型： I 型- 关节内纤维粘连：髁突变平或畸形，但与关节面接触紧密，关节周围有致密的纤维性粘连； II 型- 关节内部分骨化：髁突变形或变平，但仍可以区别，且与关节面接触紧密，髁突头和关节面外侧缘的前部或后部有小范围的骨性融合，深部的关节盘和上方的关节面无破坏； I I I 型- 关节内全部骨化：下颌支和颧弓之间有大量骨融合，深部的关节盘和上方的关节面完整，移位的髁突头缩小，有利或与下颌支内侧面融合； I V 型- 关节内外广泛骨化：骨性融合更宽、更深并且延伸到整个下颌支与颧弓之间，关节结构消失。该分类主要根据X 线和术中所见情况进行分类。虽然有利于指导临床治疗，但是由于X 线片的影像重叠和清晰度问题，往往影响分类的准确性，尤其是关节内侧是否存有髁突残余和关节盘等不易判断。2006 年, 杨驰等根据C T 冠状面重建提出与髁突囊内骨折对应的关节强直的4 型分类，并于2008 年进行了补充[4]。 A——关节强直（ankylosis）： A1 型- 纤维性强直； A2 型- 关节外侧骨性融合，内侧存在髁突和关节盘，且内侧移位髁突的内外径≥ 1/2 正常髁突的内外径； A3 型- 关节外侧骨性融合，内侧有髁突和关节盘，内侧移位髁突的内外径<1/2 正常髁突的内外径； A4 型- 关节完全骨性融合，不含或几乎不含髁突和关节盘。 D——颌骨畸形（deformity of jaw）： D0 型- 无颌骨畸形； D1 型- 仅有下颌骨畸形，无上颌骨畸形； D2 型- 既有下颌骨畸形，又有上颌骨畸形，但是程度较轻； D3 型- 有上下颌骨畸形，且程度较重。 M——咬合关系紊乱（malocclusion）： M0（DO）型- 无因强直引起的咬合关系紊乱； M1（D1）型- 有因下颌骨的改变引起的咬合关系紊乱； M2（D2）型- 有因上下颌骨的改变和牙列紊乱共同引起的咬合关系紊乱，程度较轻； M3（D3）型- 有因上下颌骨的改变和牙列紊乱共同引起的咬合关系紊乱，但程度较重。 B——呼吸道结构紊乱（breathing disorders）： B0 型- 无呼吸道结构紊乱； B1 型- 有因强直引起的鼾症；

颞下颌关节常见疾病

颞下颌关节常见疾病 颞下颌关节的功能解剖 颞下颌关节解剖：颞下颌关节(temporomandibular joint) 位于颅骨与下颌骨之间，分左右两侧，为人体所有关节中结构最复杂、生理功能最多的全身唯一的双侧联动的绞链关节，具有转动和滑动两种功能。颞下颌关节上由颞骨的关节窝、关节结节，下由下颌骨髁突以及位于两者间的关节盘、关节囊和周围的韧带所构成。 在颞下颌关节周围有许多韧带，分别是颞下颌韧带、蝶下颌韧带、翼下颌韧带、茎突下颌韧带以及盘锤韧带。其主要作用是悬吊下颌骨和限制下颌运动的范围。 颞下颌关节的血管和神经分布：颞下颌关节的动脉来自关节周围的颈外动脉分支，在关节内外互相吻合成血管网。其中最主要是来自颞浅动脉和上颌动脉的分支参与颞下颌关节的血供。颞下颌关节的神经支配主要是三叉神经下颌支的分支，包括耳颞神经、咬肌神经、颞深神经和翼外肌神经的关节分支。 颞下颌关节的运动：下颌运动包括转动和滑动，基本方式有：开闭口、前伸、后退及侧向运动。 (一)开闭口运动开闭口运动是转动和滑动相结合的运动。 (二)前后运动下颌的前伸和后退运动主要是滑动运动。 (三)侧向运动是一种不对称的下颌运动，由翼外肌和颞肌交替收缩完成。一侧的髁突和关节盘沿关节结节向对侧前下内方向作转动运动，对侧髁突以其纵轴作转动运动，两侧髁突有轻微的滑动运动。回复时两侧髁突按原轨迹作相反运动。 颞下颌关节疾病 颞下颌关节疾病的分类国内外尚无统一标准。近年来国内外口腔颌面外科教科书主要将此疾病分为：颞下颌关节紊乱病、关节脱位、关节强直、颌间挛缩、关节炎、关节先天性或发育性疾病、关节外伤与肿瘤等。 颞下颌关节紊乱病(temporomandibular disorders，TMD)是口腔颌面部常见病之一。好发于20～30岁的青壮年，女性多见，发病率在20％～50％之间。颞下颌关节紊乱病是由精神因素、社会心理因素、外伤、微小创伤、 因素、免疫等多因素导致的颞下颌关节及咀嚼肌群出现功能、结构与器质性改变的—组疾病总称。颞下颌关节紊乱病分为咀嚼肌紊乱疾病、结构紊乱疾病、炎性疾病和骨关节病。 咀嚼肌紊乱疾病(masticatory muscle disorders)包括肌筋膜疼痛、肌炎、肌痉挛、不能分类的局部肌痛以及肌纤维变性挛缩等，以肌筋膜疼痛为多见。肌筋膜疼痛又称肌筋膜疼痛功能紊乱综合征，是指原发性咀嚼肌疼痛，以面部肌筋膜扳机点疼痛为主要特征，并有肌压痛、颞下颌关节运动受限等症状。 结构紊乱疾病又称关节内紊乱(internal derangement)，主要是指颞下颌关节盘移位。颞下颌关节盘移位是关节盘与关节窝、关节结节以及髁突的相对位置发生改变，并影响下颌运动功能。颞下颌关节盘移位包括前移位、前内移位、前外移位、外侧移位、内侧移位以及后移位。结构紊乱疾病还包括关节盘附着松弛或撕脱，关节囊扩张以及颞下颌关节半脱位等。临床上常见的是可复性盘前移位和不可复性盘前移位。 炎性疾病(in flammatory disorders)是指颞下颌关节滑膜以及关节囊出现炎症反应，主要包括急、慢性滑膜炎、关节囊炎，通常伴有颞下颌关节盘移位、骨关节病以及关节炎，也可单独出现滑膜炎。关节囊炎与滑膜炎常同时出现，症状相似。 骨关节病(osteoarthrosis)是指颞下颌关节组织发生磨损与变性，并在关节表面形成新骨的非炎症性病变。有原发性骨关节病和继发性骨关节病2种类型。

颞下颌关节强直(专业知识值得参考借鉴)

本文极具参考价值，如若有用请打赏支持我们！不胜感激！ 颞下颌关节强直(专业知识值得参考借鉴) 一概述颞下颌关节（关节内强直）和关节周围及颌间部位（关节外强直），由于纤维瘢痕或骨性粘连，致使下颌骨运动障碍或下颌骨不能运动，称为颞下颌关节强直。 二病因颞下颌关节强直最常见的原因是外伤。外伤会造成颞下颌关节及其附近的肌肉系统、皮肤、黏膜、结缔组织出现创伤，引起出血和炎症，继而发生纤维瘢痕或骨性粘连，造成运动受限。关节外强直常由外伤引起如喙突创伤，颧骨凹陷性骨折，烧伤瘢痕，口腔癌烧灼治疗等。关节内强直常由邻近器官化脓性炎症扩散而来，化脓性中耳炎最为多见。 感染造成的炎症是另外一种重要原因，颞下颌关节的原发性感染很少见，感染多由临近区域扩散而来，如牙源性感染扩散引起，在这种情况下，关节外组织更容易受累。在抗生素普及之前，中耳炎常造成颞下颌关节的慢性感染，然而自从抗生素应用以后，这种并发症已很少见了。骨髓炎病灶中的细菌及毒素，经血流到达颞下颌关节时可形成新的病灶，造成颞下颌关节强直。 另外，类风湿性关节炎也可以造成颞下颌关节的纤维性内强直。因为治疗肿瘤的需要，接受放射治疗可以造成医源性的颞下颌关节关节强直。 三临床表现临床上将其分为三类： 1.真性关节强直 病变累及关节本体，使髁状突与关节凹之间形成纤维性或骨性粘连，使关节活动受限。 2.假性关节强直 病变仅累及关节外的口颊部或上下颌间组织，由于瘢痕粘连将颌骨挛缩在一起，致开口困难，但关节本体结构正常。 3.混合性关节强直 同时存在关节内及关节外病变的关节强直。 颞下颌关节强直的共同特点是关节活动受限，开口困难，进行性加重，严重者完全不能张口，牙关紧闭。其严重程度与病变类型、病程有关。患者由于下颌骨运动功能丧失，进食困难，仅能借磨牙后间隙及牙间隙磨碎软食，影响咀嚼功能、口腔清洁及机体发育，使下颌部发育畸形，咬合错乱，髁状突活动度消失等。 四检查如果没有髁突生长停滞或组织丢失，关节强直不会伴有面部不对称畸形。这时检查可发现：

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颞下颌关节疾病 颞下颌关节是颌面部具备转动和滑动运动左右联动关节。 重要功能是参加咀嚼、语言、吞咽、表情等。其解剖构造既稳定又灵活 一、颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders,TMD） 颞下颌关节紊乱病并非指单一疾病，它是一类病因尚未完全清晰而又有相似或相似临床症状一组疾病总称。其发病因素不清。 普通均有颞下颌关节区及（或）咀嚼肌肌痛、下颌运动异常和伴有功能障碍以及关节弹响、破碎音及杂音三类症状。颞下颌关节紊乱病多数为功能紊乱性质，也可累及关节构造紊乱甚至器质性破坏。颢下颌关节紊乱病虽然病期较长，并经常重复发作；但是本病有自限性，普通不发生关节强直，预后良好。 病因： 1、心理社会因素 2、因素 3、免疫因素 4、关节负荷过重 5、关节解剖因素 6、其她因素 临床体现： 颞下颌关节紊乱综合征发展过程普通有三个阶段：功能紊乱（dysfunction）阶段、构造紊乱(structural)阶段、关节器质性破坏(organic destroy)阶段。 其临床体现普通有如下三个重要症状： （1）下颌运动异常： 正常成人自然开口度平均约3.7厘米，开口型不偏斜，呈“↓”。本病患者则会浮现开口度异常（过大或者过小），开口型异常（偏斜或者歪曲），开闭口时关节浮现绞锁等。 如关节盘脱出、破裂已成为运动中障碍物，在开口运动时，髁突要做一种特殊动作，绕过关节盘障碍后才干完毕大开运动，则浮现关节绞锁（locking）症状。 （2）疼痛： 重要体现为开口和咀嚼运动时关节区或关节周边肌群疼痛。普通无自发痛。如关节有器质性破坏或肌痉挛时，相应关节区和肌组织会有压痛。 （3）关节弹响和杂音： 正常颞颌关节在下颌运动时无明显弹响和杂音。本病常用异常声音有： ①弹响音，即开口运动中有“卡、卡”声音；——可复性关节盘前移位 ②破碎声：即开口运动中有“卡叭、卡叭”破碎声音； ——关节盘穿孔、破裂、移位③磨擦音，在开口运动中有持续似揉玻璃纸样磨擦音。 ——骨关节病、软骨面粗糙（4）此外，还常伴有许多其他症状，如各种耳症，各种眼症，以及吞咽困难、语言困难、慢性全身疲劳等。 一、颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders,TMD） 诊断和鉴别诊断： 1.肿瘤 颌面深部肿瘤也可引起开口困难或牙关紧闭，由于肿瘤在深部不易被查出，而误诊为颞下颌关节紊乱综合征，甚至进行了不恰当治疗，失去了肿瘤早 期根治良机。因而，当有开口困难，特别是同步伴脑神经症状或其她症状者，应考虑与否有如下部位肿瘤：①颞下颌关节良性或恶性肿瘤，特别是髁状 突软骨肉瘤。②颞下窝肿瘤。③翼腭窝肿瘤。④上颌窦后壁癌。⑤腮腺恶性肿瘤。⑥鼻咽癌等。 2.颞下颌关节炎 （1）急性化脓性颞下颌关节炎关节区可见红肿，压痛明显，特别不能上下 对咬，稍用力即可引起关节区剧痛。 （2）类风湿性颞下颌关节炎常伴有全身游走性，多发性关节炎，尤以四肢 小关节最常受累，晚期可发生关节强直。 3.耳源性疾病 外耳道疖和中耳炎症也常放射到关节区疼痛并影响开口和咀嚼，仔细进行耳科检查不难鉴别。 4.颈椎病 可引起颈、肩、背、耳后区以及面侧部疼痛，容易误诊。但疼痛与开口和咀嚼无关，而经常与颈部活动和姿势关于。有可有手感染和运动异常。 X线片可协助诊断颈椎有无骨质变化，以资鉴别。 5.茎突过长症 除了吞咽时咽部疼痛和感觉异常外，经常在开口、咀嚼时引起髁状突后区 疼痛以及关节后区，耳后区和颈部牵涉痛。X线片检查容易确诊。 6.癔病性牙关紧闭 癔病性牙关紧闭如和全身其她肌痉挛或抽搐症状伴发，则诊断比较容易。 此病多发于女青年，既往有癔病史，有独特性格特性，普通在发病时有 精神因素，然后突然发生开口困难或牙关紧闭。此病用语言暗示或间接暗示（用其她治疗法结合语言暗示）常能奏效。 7.破伤风牙关紧闭 防治原则： 1.以保守治疗为主。采用对症治疗和消除或削弱致病因素相结合综合治疗。 2.治疗关节局部症状同步应改进全身状况和患者精神状态。 3.应对患者进行医疗知识教诲，使患者能理解本病性质、发病因素、预后 以及关于下颌运动知识，以便患者进行自我治疗、自我关节保护。 4.遵循一种合理、合乎逻辑治疗程序。 5.治疗程序应逐渐升级，即先采用可逆性保守治疗，如药物、理疗、封闭及 咬合板等；然后使用不可逆性保守治疗，如调、正畸治疗等；最后选用各种手术治疗。 一、咀嚼肌紊乱疾病类 临床特性治疗要点 翼外肌功能亢进 弹响和开口过大呈半脱位 弹响发生在开口末期，发生在一侧时， 开口型在开口末偏健侧；两侧均有弹响者， 开口型不偏斜或偏向翼外肌功能收缩力较 弱者；不感到关节疼痛，也无压痛 翼外肌功能亢进 调节翼外肌功能， 翼外肌封闭，配合肌训 练 翼外肌痉挛 疼痛和开口受限，普通无自发痛，不影 响睡眠，钝痛； 开口度中度受限（2-2.5cm），被动开口 度不不大于自然开口度； 翼外肌相应面部，相称于下关穴处和上 颌结节后上方有压痛，普通关节自身无压 痛，不浮现弹响，开口时偏向患侧 翼外肌痉挛 解除肌痉挛 1、理疗 2、封闭疗法 3、中药局部热敷 4、其她推拿、按摩、局 部热敷 咀嚼肌群痉挛 严重开口受限，开口度仅在0.5-1.5cm， 开口痛和咀嚼痛不明显，无弹响和杂音， 不少患者伴头痛，病期长，数周、数月至 一年。 单一闭肌痉挛，更多为闭肌群痉挛 同上 温和物理治疗为主因素、神经心理因素、咀嚼肌承受负