防人因失误工具在核电站的应用推广

防人因失误工具在核电站的应用推广

发表时间：2018-06-21T10:21:43.817Z 来源：《电力设备》2018年第4期作者：路建伟[导读] 摘要：在核电站运行当中，人员的操作稳定性是一项重点因素，将直接关系到核电站的运行安全。

（福建福清核电有限公司 350300）摘要：在核电站运行当中，人员的操作稳定性是一项重点因素，将直接关系到核电站的运行安全。对此，做好防人失误则成为了实际工作开展当中的一项重点内容。在本文中，将就防人因失误工具在核电站的应用推广进行一定的研究。

关键词：防人因失误工具；核电站；应用推广 1 引言

在核电事业不断发展的过程中，设备具有了更高的冗余度以及可靠性，在设备数量以及操作环节方面也具有了不断增多的特点。这部分情况的存在，都对电站操作人员提出了较高的要求，经相关统计，人员行为失误目前已经成为了导致核电站事故发生的重要原因。在该种情况下，即需要能够做好防人失误工具的应用，提升电站运行安全水平。

2 应用效果

我国某电站，对安全管理工作具有高度的重视，对多个防人因失误工具进行了开发，并在具体工作当中对其实际应用进行了积极的完善，在对人因绩效进行提升的基础上避免失误问题的发生。其具体开展情况为： 2.1 理论培训

对《安全文化》以及《防人因失误》等课程进行了开发，并将其纳入到培训大纲当中。对于新入职员工，进行初训，老员工则按照每两年周期进行复训，即通过理论培训方式的应用使员工能够对工具的使用方法以及基本知识进行掌握。具体防人因失误工具方面，包括有自我检查、独立验证、三向交流、工前工后会、使用规程、遵守规程、观察指导、质疑、工作交接以及不确定暂停。

2.2 实际操作

该公司培训中心对专门的技能培训实验室进行了开发，在实验室当中对现场实际场景进行模拟，通过维修、运行人员的具体模拟操作实现自身相关理论知识对工作技能的转换。同时，在相关规范不断应用发展的过程中，公司在实现实验室建立的基础上也对相关的模拟演练教案进行了编制，通过特定操作方式的应用对防人因失误工具进行模拟练习，以此在实现防人因失误实际应用技能进行提升的基础上对生产人员的具体工作行为进行规范，在使其逐渐形成好的行为观念的基础上对安全事故以及人因事件的发生几率进行降低。

在该实验室中，其主要目标即是电厂的检修人员以及运行人员。该实验室由以下几部分组成：第一，辅助给水系统模拟装置。在装置以辅助给水工艺系统为标准进行建立，不同设备在实际应用当中都能够实现检修、回装以及解体处理。通过该平台的应用，则能够对操作人员在现场进行系统隔离、巡检以及在线操作等规范内容的培养，且能够对其在维修工作组织行为规范方面加强培养，始终贯穿在防人因失误工具的培训与演练当中；第二，电气开关柜模拟体。在该模拟体当中，对工艺系统对应的400V开关柜进行了选取，通过该平台的应用，即能够对维修人员以及运行人员的电气检修以及电气操作进行培训，始终贯穿在防人因失误的培训当中；第三，TXS模拟平台。该平台具有反应堆停堆的TXS相关功能，在该平台上，能够进行TXS功能测试、模件更换、逻辑修改以及故障查找等一系列操作，贯穿在整个防人因失误工具当中，在保证训练人员实际操作行为具有良好规范性的基础上降低其失误概率；第四，会议室模拟体。该模拟体以现场值班室为参照进行设计，在日常岗位值班当中，所开展的操作设备都在该实验室当中能够找到。在实际操作当中，则可以在该模拟题当中组织召开工前会，对工前会上经常涉及到的人员分工、运用经验、风险分析以及人因失误等内容进行运用，以此对组织召开会议的能力水平进行提升。

2.3 观察指导

为了对防人因失误工具的应用应用进行积极的推广，在对人因失误进行减少的基础上实现人员行为绩效水平的提升，通过该工具应用情况的观察，在实际应用当中对发现的不足情况进行及时的指导与反馈。对于发现好的做法，进行积极的推广与肯定，不足之处则给出改进措施以及具体建议为参考，以此不断提升电站人员的绩效水平。同时，核安全处在每次大修工作开展之前，也对防人因失误应用观察小组进行组织，从各部门抽调精干人员做好会懂的组织协调。在具体应用观察工作当中，其主要内容有：第一，协作单位工具培训。为了能够对电站大修工作当中相关写作单位的人因管理水平进行加强，对协作单位员工的行为进行规范，在对其人员绩效水平进行提升的基础上降低人因失误发生概率。在每次大修工作开展之前，核安全处都对协作单位人员进行专门的工具培训；第二，现场观察指导。根据观察指导小组在具体工作当中的工作进展情况，核安全处对班组、协作单位以及科室在具体防人因失误工具的应用情况进行现场观察指导；第三，评选优秀。在观察指导的过程中，观察员根据其具体表现情况填写观察报告，并按照相关标准打分。根据评分情况，核安全处在技术支持、运输处以及维修处等专业领域当中防人因失误工具具体应用中具有优秀表现的班组进行评价。具体评价要求方面，总体情况即是观察人员对相关人员防人因失误工具的实际应用情况进行评分。具体工具方面，则根据不同工具的具体应用情况进行对应子项的加减分。而在活动开展前，观察员也将根据问题回答情况进行评分。而在每次大修工作结束后，即对所有报告进行全面的统计整理，对优秀的班组进行评出。

核电厂防人因失误培训总结----对监造工作开展的指导作用

防人因失误培训总结 年 月 日 ， __NPC组织了为期三天的防人因失误的培训，培训内容主要包括行为心理学简介、工作执行人员防人因失误工具的介绍和防人因工具实践操作使用三个方面。 人因失误是指由于人的失误导致事件的结果偏离了预期目标或超出了可接受的范围。每个人都会犯错，但人因失误是可预见、可管理和可预防的。根据人因失误的发生机理，结合防人因失误工具的使用情况，将核电厂现场设备的管理环境置换成设备监造的工作环境，我认为监造人员也可以加强对于人因失误的认识和理解并在实际的监造工作中通过使用防人因失误工具来减少或者避免人因失误的发生。 人因失误的四个要素为：触发时间的行为、失误先兆、不完善的屏障和潜在的组织缺陷。根据工作任务类型的不同，人因失误可以分为技能型失误、程序型失误和知识型失误三种，技能型失误指的是执行非常熟悉并且经常执行的任务时犯下的错误。程序型失误指的是使用书面指令时犯下的错误。知识型失误是在没有已知的准则存在时犯下的错误。这三种失误发生的概率分别为1/10000、1/1000和1/2。也就是是说知识型失误在日常工作中发生的几率最高，这对于监造工作同样适用，在培训、训练时间有限的情况下，面对专业面广度以及专业深度要求都较高的工作任务时，监造人员往往会由于知识或经验缺乏而不能找到相应的解决问题的办法，从而导致失误。这就要求我们一方面加强对于人员的培训，完善监造人员的思维模式；另一方面也要建立健全管理和组织屏障，加强监造屏障的纵深防御，避免相应的问题或事件进一步扩大。 在核电厂现场工作执行中共有16种防人因失误的工具，其中基本的防人因失误工具有工作审查、工作现场检查、质疑的工作态度、不确定时停止、自检、使用并遵守程序、三段式交流和字母的谐音表达8种（其余8中为有条件使用的防人因失误工具，分别是工前会、并行验证、独立验证、同行检查、防错误标记、程序状态标记、工作交接班和工后），对应监造工作的开展，我认为在进行见证时，我们也可以使用相应的防人因失误工具： 在见证实施前，监造人员应该对见证活动进行“工作审查”。首先应确认见证依据文件的完整性、准确性及有效性，其次要了解具体要见证的内容是什么，见证过程中可能会遇到什么样的问题，应采取什么样的解决方案，可能得到什么样的处置

AP1000现场操作员人因失误的防止措施(标准版)

( 安全技术 ) 单位：_________________________ 姓名：_________________________ 日期：_________________________ 精品文档 / Word文档 / 文字可改 AP1000现场操作员人因失误的 防止措施(标准版) Technical safety means that the pursuit of technology should also include ensuring that people make mistakes

AP1000现场操作员人因失误的防止措施 (标准版) AP1000作为新一代核电机组机型，采用了先进的设计理念，设备的可靠性较以前有了较大的提高，更简化也更具可操作性，然而使用各种设备的人员在作业时的可靠性却不是人们可以预期的。从行为科学的角度看，人的行为是人与环境交换作用的函数，是外部环境与人相互影响的结果。对于核电运行过程中产生的各类偏离、异常和事件是不可预期的，设备的简化和精密并不能避免人因失误的产生。对于现场操作员来说，人因失误主要存在于在以下几中工作过程中： 1、瞬态的干预 2、计划内的运行操作（如设备启停和定期实验等） 3、进行设备隔离或解除设备隔离

4、巡视、参数状态记录等 这几项工作过程中，如果出现人因失误不但可能会对设备造成一定程度的损害，严重的可能导致非计划性停堆或人员伤亡。 一、常见人因失误类型： 核电厂现场操作员的工作行为是通过仪表、显示系统监视机组运行，通过通讯设备将信息传达给主控，主控经过认知处理后，做出控制操作或指令，现场操作员做出相应的控制操作。在这个过程中常易出现以下几种失误：熟练型失误、技能型失误和知识型失误。熟练型失误是按照熟知的例行方案无意识的自动操作模式，通常出现在计划内的工作或熟识的隔离、解除隔离工作，常常失误为当机组设备或状态与程序化动作有偏差时，没有识别，可以在短期内自检出。技能型失误是按照选配模型进行半自动操作模式，常出现在非计划性工作和处理问题相关联的事项中，在考虑解决问题的方法时，受本人思维意识或技能经验的影响，更多的表现为套用简单容易的模型进行匹配而不是探索最优化的解决方案，这种失误很难自我检出，需要别人的提醒或帮助。知识型失误是知识资源制约导致

谈防人因失误工具在核电项目调试中的管理实践

谈防人因失误工具在核电项目调试中的管理实践 发表时间：2018-06-19T15:42:18.103Z 来源：《电力设备》2018年第5期作者：李诗君蔡瀚霖 [导读] 摘要：人因失误是核电安全生产管理中的重要隐患，做好防人因失误工作，对保证核电调试的安全尤其重要。（福建福清核电有限公司 350318） 摘要：人因失误是核电安全生产管理中的重要隐患，做好防人因失误工作，对保证核电调试的安全尤其重要。因此，核电调试安全管理在坚持安全第一、质量第一的方针下，充分应用防人因失误管理手段，营造良好的核安全文化氛围，有效地避免人因事件的发生。 关键词：核电调试；核安全文化；人因失误；防人因工具 核电调试是核电站建造的最后一个环节，其基本管理任务是使调试过程处于受控状态，确保调试目的的实现。调试的安全管理，在按照企业安全生产标准化考核评级标准，逐步完善实施的同时，充分运用商运核电站中成熟的管理手段，预防安全事故/事件的发生。防人因失误管理，就是调试安全管理中的一项重要内容。 一、防人因失误的基本概念 人失误是很难完全避免的，即便是很优秀的人也会犯错误；失误通常不是本人的主观愿望，可能发生失误的情景是可以预测、控制和防范的；个人行为受到组织、制度和管理水平的深刻影响；理解并消除导致失误的因素，通过培训从以往的事件中汲取教训，可有效避免人因失误的发生；旧理论与新理论的比较：传统观念认为个人是引起事故的原因，对犯错人员进行点名批评、责备，使其羞愧[1]。假定过失或错误的原因是疏忽、精力不集中、不仔细、缺乏知识或技能、态度不积极或者许多其他过失之一，利用对纪律的强调和敬畏来提高安全程度。 二、从案例看核电项目调试中人因失误的类型 按照人因失误的分类理论，结合调试现场的经验反馈或状态报告，调试中发生的人因事件分为三类：即技能型失误、程序型失误、知识型失误。 技能型失误：指的是执行非常熟悉并且经常执行的任务时犯下的错误。熟悉的环境和频繁进行的日常工作使大脑处于放松状态，注意力未集中在当前的工作上，犯错从来不是有意的，而是无意的失误或疏忽。 技能型失误导致的人因事件案例A：2014年12月30日，某调试工艺队发现核电某房间阀门限位开关被脚手架压坏，限位开关紧固螺栓已经断裂[2]。经现场检查确认，现场搭设的脚手架横管直接压在了限位开关上，造成限位开关受力损坏。 本案列中，架子工搭设脚手架时，没有注意到阀门限位开关的状态、位置，搭设完毕后，工作负责人也没有进一步检查确认脚手架状态。 程序型失误：指的是使用书面指令时犯下的错误。执行任务的人始终在思考，但有意的行动导致了无意的后果，这区别于技能型失误的特征：无意的行动导致了无意的后果。 程序型失误导致的人因事件案例B：2014年7月25日，在进行核电系统复役时发生三相母线接地短路，导致电气三个开关跳闸，造成供电母线失电。 在本案例中，执行送电人员首先违反了《电力安全工作规程》，其次违反了《调试活动许可证管理》，未按照上述文件填写操作票，对送电设备状态不清楚，对倒闸操作内容和步骤不明确，执行过程没有指令执行文件[3]。 知识型失误是在没有已知的准则存在时犯下的错误。当事人不再有任何已知的经验和准则可以依靠，帮助他决定怎么办，大脑根据过去学到的原则，运用解决问题的技巧来处理当前面临的问题，决定都是在意识清醒的状态下做出的。 知识型失误导致的人因事件C：2015年5月11日，调试处理缺陷，执行工作票：安全阀过期校验需拆除工作。开工前，工作负责人甲在得到运行隔离人员的“管道有残压，可自行放气卸压”的告知后，没有确认设备的隔离状态，是否具备拆除条件。之后，工作负责人在没有采取任何防范措施的情况下，开始拆除安全阀。安全阀与容器是螺纹连接，在拆除最后的两圈螺纹时，导致管道内的残余压力气体，冲掉安全阀，摔落地面。随后通知隔离人员现场检查，发现设备进口电动阀没有关严，隔离人员用手动将该电动阀重新关闭。本事件中，工作负责人甲是位新进员工，虽然有几年的机械检修方面的工作经历，但缺乏核电生产的工作经验，且对于安全阀的解体技能明显不足，在案例中，当运行人员告知“管道有残压，可自行放气卸压”的信息后，工作负责人甲不知道如何消除这个风险。 三、防人因失误工具在海南调试现场的具体应用 防人因失误工具应用于商业运行的核电站中，是帮助人员在工作中减少人因失误的工作方式、行为方式或思维方式。由于核电调试具有商运核电站的生产特点，及管理上的要求，因此，目前核电调试在安全管理中，直接或间接地使用防人因失误的工具分别为：保守决策、变更控制、有效沟通、同步确认、独立验证、风险分析、监护操作、经验反馈、逐项标识、工前会、工后会、及时消除隐患、规程的使用及遵循、质疑的态度、自检、遇疑则停。 工具中，核电调试结合调试活动的实际情况及调试试验的阶段性特点，应用时，有所侧重，并加以提升改进。

防人因失误案例

1.事件描述 防人因失误工具在实际生产活动中没有得到广泛有效应用。 通过对现场生产活动中人员行为的观察，发现工作人员对防人因失误工具有一定了解，但是没有规范地应用在实际工作中。防人因失误工具应用有效性存在不足。 2.事件后果 防人因失误工具应用有效性存在不足，可能不能避免人因失误的发生。 3.事件分析 1）关于AFI中观察问题的分析： A）主控操纵员在启动KAA30泵的过程中未有效使用“三向交流”工具。例如：在执行启动泵的操作时，堆操口诵操作指令：“确认KAA10310关闭”，监护人没有重复指令，而是直接回答：“好的”，然后执行人员点击鼠标，执行了操作。两个人分别确认了操作后果后没有相互交流确认，结束了操作。 分析： 查阅了《运行人员行为规范》(P-IP-OPN-112)程序,第6.1.5条规定了三段式交流的步骤、要求和注意事项，其中b）款规定下达设备操作指令的情况下必须使用三段式交流。操纵员没有按照行为规范的要求执行是没有使用防人因失误工具的原因。 B）主控操纵员在启动KAA30泵的过程中未有效使用“遵守程序”工具。例如：反应堆操纵员在根据操作单进行操作时，执行完了几步后，再在操作单上一次划上几个“√”，没有使用“随做随记”，即Place Keeping 工具。 分析： 对于操作单《1KAA30通道投运(KAA30AP001启动)》（SOB-1-KAA30-802）中第四部分“操作细则”，每一条操作步骤后面都对应有方框，方便操纵员执行过程中划勾。同时查阅了《运行文件执行管理规定》（P-BP-OPO-122），其中6.2.3条规定“主控操纵员和现场操作员必须按照运行执行文件的要求按步骤顺序执行，必须切实一步一步操作到位，不能凭主观判断跳步，并在每步执行完后打勾确认。”程序上已经有了明确的规定，但反应堆操纵员没有严格执行该程序的要求，没有完成一步划一个勾。 C）1#启动变切换操作“工前会”召开不够规范。例如：参加工前会的人数多达30人，这使得房间非常拥挤，沟通效果不好；开会时多数时间主持人独白，其他人员聆听，很少有讨论；主持人没有向各个小组的负责人员提问，要求反馈他们对风险和重要事项的理解；工前会没有使用确认单。 分析： 查阅了《运行人员行为规范》(P-IP-OPN-112)程序，其中6.1.1工前会c）条中提出了工前会的失效症状：“缺少提问、讨论和互动”、“会议环境容易让人分心”；另外查阅了《运行值班管理》P-IP-OPN-110，其中6.8条规定“满足条件e“需多部门配合的工作，需多地点相互传递信息的工作”条件时，工前会上必须填写工前会记录表格。因此程序是对防人因失误工具的应用有明确要求的，但在执行过程中得不到有效的执行，没有形成使用防人因失误工具的良好习惯。

浅析核电厂运行人员防人因失误管理 莫晓强

浅析核电厂运行人员防人因失误管理莫晓强 发表时间：2019-08-26T13:00:02.947Z 来源：《电力设备》2019年第7期作者：莫晓强[导读] 摘要：核电厂安全事故的发生，尤其是人为因素造成的事故，不得不引起人们反思。针对此问题，文章提出了核电厂运行人员防人因失误管理策略：规范核电厂运行人员行为；完善核电厂程序执行文件；实施外部监督制度；提升运行员知识水平。（福建福清核电有限公司福建省福清市 350300）摘要：核电厂安全事故的发生，尤其是人为因素造成的事故，不得不引起人们反思。针对此问题，文章提出了核电厂运行人员防人因失误管理策略：规范核电厂运行人员行为；完善核电厂程序执行文件；实施外部监督制度；提升运行员知识水平。如果合理执行，对于减少核电厂人因失误造成的事故一定会有重要作用，希望引起同行的重视。 关键词：核电厂；运行人员；人因失误；管理策略一、引言当今社会，随着核电技术的成熟和相关设备可靠性的不断提高，由设备本身缺陷引起的事故呈现出越来越少的趋势。然而，人因失误却是近年来引起核电站事故的重要因素之一。根据前人研究结果可知，直接或间接的人因失误引起的事故占核电站事故总数的大部分（约65%）以上，这不得不引起我们对核电厂工作人员工作可靠性的思考。世界上几起严重的核电厂事故（例如：美国三里岛核事故、前苏联切尔诺贝利核事故与人因失误密切相关。海因里希的“事故因果链理论”阐明了事故的发生是由于人的不安全行为和事物的不安全状态，人的不安全行为和事物的不安全状态都是由人的缺陷造成的）,防人因失误对运行人员有很大的改进空间,消除人因失误陷阱是保证核电站安全的重要任务。为此，本文提出核电厂运行人员防人因失误管理策略。 二、核电厂运行人员防人因失误管理策略（一）规范核电厂运行人员行为核电厂的运行人员需要逐步提高他们的专业知识和专业技能。因为这是最重要的、也是最基本的，没有足够的个人专业能力，核电厂运行人员可能无法胜任那些容易出错的工作项目，这或许会导致人因失误，这是最不应该发生的情况。为此，运行人员应定期参加技能培训或防人因失误的培训，在培训结束后，对培训结果与效果进行评估和检测。当然，也可以到设备厂家进行技术交流，深入地了解核电厂设备的运行以及工作原理。从同行电厂的经验反馈和良好实践中学习、树立榜样，使同样的错误不再重复发生，减少乃至避免安全事故的发生。 与此同时，核电厂运行人员以应该注意锻炼身体，保持良好的精神状态。运行人员应确保其工作状态正常，不得过度紧张或者懈怠，要保持“中道”，“匀速”工作，这样的工作状态可以长久。如今，大多数运行人员都经历过各种各样的工作任务，而且他们的工作非常方便，但是他们在执行每一项任务时都应该有一定的责任感与使命感。同时，他们需要有与第一次完成每一项任务相同的态度，以尽量减少个人工作失误。（二）完善核电厂程序执行文件规章制度的产生是为了限制人们的某些错误以及“不如法”的行为。在核电厂中，规章制度是通过将工作步骤、工作方法或经验反馈制度化而形成的。运行人员严格执行本规定的步骤和措施，完成工作，在一定程度上可以避免人因失误。与此同时，必须保证程序、规程等文件的准确性,有必要在规章制度中增加重要的经验反馈，以提醒运行人员。在制定规章制度时可能会出现笔误、印刷等错误。如果没有发现，在执行时可能会发生人因失误。此外，除规章的编制和审批外，不应忽视规章制度的及时升版与改进。每份程序的执行过程实际上相当于测试该程序可靠性的过程。规章制度作为一种管理障碍，只能在不断更新中发挥重要作用。（三）实施外部监督制度工作观察指导以及工作监督最初是同行评估中常常使用的一种技术，但它已发展成为一种防止人因失误的方法，对人因失误管理非常有用。实施工作外部监督有两种方式。第一，上级领导定期对下级运行人员进行监督。通过现场观察指导等，对运行人员防人因失误工具的使用和态度进行调查与评价，并提出建议与指导,运行人员必须通过绩效考核来纠正不适当的方法。第二，运行人员之间相互监督，提出建议与意见，不断完善现场工作的质量控制体系，指派负责高风险工作的监督人员，现场工作，监督人员参加见证和提问，可防止运行人员因为工作习惯而产生的人因失误。（四）提升运行人员知识水平缺乏足够的专业知识和专业技能是导致人的错误的主要原因之一。此外，随着核电的发展和人员流动，操作人员的培训和储备也显得越来越紧迫。如何提高和保持员工的专业技能一直是企业和公司努力的方向。毫无疑问，只有精心培训才能实现这一目标，但为了长远考虑，必须实现这一目标。为了能够达到预期的培训目标，良好的教材和优秀的教师资源是必不可少的。如何实现二者的统一，是近年来我们不断探索的方向。使用高质量、有针对性的专业教材，可以提高培训效果。一本高质量的教科书不仅可以继承调试和运行的经验，而且可以将作者本人自己对电厂系统的亲身体验和深刻理解融入到书本课文中，使枯燥的系统教科书具有莫大的吸引力与良好的可读性，如图所示（见图1）。为了实现这一目标，我们选择了有经验的主控室操纵员和值长作为编写和校核人员。这样，多年来，我们积累了对系统最深刻的理解，积累了最有经验的现场知识和事故处理经验的人员，对事故进行了调试、操作、异常判断和处理。所有的知识财富都深藏在大脑以及内心深处，通过它们的总结和提炼，浓缩在教科书中，传给后代工作和技术人员。这是一项艰巨而艰巨的任务，但是完成以下系统中教材的编写十分有必要。 图1 三、结束语

人因工程学

人因工程学 人因工程学关心的是设备设计与操作员工的生理和心理特征是否一致的问题。人因工程学给设计工程师建议，但是其组织内容又会局限他们的影响和想法。这篇论文讨论的内容解释了为什么军队和工业的高层人事管理不同于好的人因设计，展示了社会机构是如何喜爱选择集中权威和降低那些做出不合理错误归因的操作员工技术要求的工艺。我们需要探索处于良好状态的认知地图和心智模式的设备和系统设计，以及技术社会的结构模式。 介绍 复杂的军工系统中设备和操作工的相互作用使近期灾难在高科技系统中发生上升。15英尺的大堤下面在有原子核能量的植物里有相同的小的数字密码开关，精密的的军队武器不能瞄准甚至有时不能开火，如此昂贵的精密的军用飞机很少能飞过它们或向它们武器开火，船只碰撞而官员们在期待一个科技奇迹即能解决人和机器问题的一个防冲突雷达设置。这篇文章讲述了一个尚未探索的方面—人和机器的问题，即通过分析这两者的组织结构内容及联系，那就是，其组织结构如何影响设备的设计，以及如何运用新的设备反应其组织结构。 设备设计者有责任采取经营者和维修人员的特点来考虑他们的设计，这才是真正的人因工程师（HFE），第二次世界大战前可能只有一小部分人是，但现在的数字或许是5000名工程师和工程心理学家。这门学科也称为人体工程学，并在欧洲，叫人类工程学。HFEs试图扩大该范围，设计工程师通过观察操作员和维修人员的生理和生物学特性。那时候我会尝试扩大HFEs的范围通过建议他们设备操作功能对社会和组织环境中的作用。鉴于很多恐怖的事情比如设备的设计不良难以适应人类的能力，我确保第一个任务是参加操作员的生理和心理的特点，但更为广泛的关注这里提供的也很重要，它表明，为什么HF建议被忽视和HFEs的组织是这么小，并建议采取措施纠正这种情况。 它还认为，其组织理论能够受益于设备的设计和组织结构之间的关系，受到忽略的话题除了一些历史研究。而不是确定的组织结构工艺，看来机器及设备设计，它是加强现有的结构和复制在新的环境这些结构。组织结构以及人机介面可能会导致意外，一个令人关注的地方存在着潜在的灾难性的问题，因为在这样的考虑这里的许多军事和工业系统。本论文的某些论点，更详细地讨论了其他地方（佩罗，1984年）。 设计问题 加上材料，物理革命，它已成为可能的需求，如更快的速度，力量，可操作性，能够在比以往更多的敌意的环境中（外空，风暴工作在从军事和工业设备，电子

防人因失误(1.3)

核电站防人因失误（一） 1、人因失误的来源 1954年6月，前苏联在莫斯科近郊的粤布宁斯克建成了世界上第一座向电网送电的核电站，核能从此一改其摧毁世界的面目，开始为人类所用。然而任何事物都具有两面性，核能在可以产生巨大能量的同时，伴随着的是巨大的威胁。如何和平安全高效率的使用核能，同时避免出现核安全事故成为核电站运营的首要问题。 早期的核电站运营中，人们对于设备的本身故障非常重视，而对于电站的控制者-人的重视程度明显不够，这如同一枚带有隐患的种子植入土壤，随时等待破土的机会。这颗危险的种子在漠视的肥沃土壤中很快萌芽，1979年美国三里岛核事故后人们开始认识到人员的连续性操作失误可能引发的可怕后果。1986年苏联切尔诺贝利核电站的一声巨响震惊了世人，此事故引发的种种讨论在30年后的今天也不绝于耳。核事故给人们造成的心理阴影，使得核电站如同高悬空中的达摩克利斯之剑，令和平利用核能事业在世界范围内遭受重创。这两起事故之后，人们已深刻认识到人的因素对核电站运行安全的重要性。人，一方面，由于其内在固有的弱点，具有难以控制性；另一方面，尽管系统的自动化程度提高了，但归根到底还要由人来控制操作，由人来设计、制造及维护。所有的组织、管理都由人来决策。因而，人在电站运营中的作用不是削弱了，而是更加重要和突出了。特别是从安全性来看，由人的因素诱发的事故已成为系统最主要的事故源之一。 1986年后人们开始研究人的作用，以及如何避免出现类似事故。国际原子能机构（IAEA ）国际安全咨询组于《切尔诺贝利事故后评审会议总结报告》中首次引出“安全文化”一词。除了所谓“上帝的旨意”这 种不可抗力以外，核电厂发 生的任何问题在某种程度上都来源于人因失误。然而人的心智在探测和消除潜在问题方面是十分有效的，这一点对安全有着积极作用。正因为如此，每个人都肩负着重要的安全责任。如何提高人的可靠性已成为保证安全 生产的主要因素，成为核电生产中亟需解决的重要问题。 2、人因失误的定义 对于人因失误，不同的专家和学者分别从不同的角度给出了自己的定义。Reason 从心理学的角度，将人因失误定义为：人们虽然进行了一系列有计划的心理操作或身体活动，但没有达到预期的结果，而这种失败不能归结为某些外界因素的介入。Swain 给出的工程中人因失误的定义为：任何超过一定接受标准（系统正常工作所规定的接受标准或容许范围）的人的行为或动作。Lorenzo 则认为如果作用于系统的人的任何行为（包含没有执行或疏于执行的行为）超出了系统的容许度，那么就是人误。而我国学者张力将人因失误定义为：在没有超越人-机系统设计功能的条件下，人为了完成其任务而进行的有计划行动的失败，它包 电站为何要建在地震带 上呢？抗震等级够吗？

防人因失误工具使用规范

防人因失误工具使用规范——并行验证（Concurrent Verification） 1.工具介绍 并行验证指在同一时间和地点一起工作的两个人实施的一系列活动，当不正确的行动将对电厂或个人产生立即的和可能无法逆转的伤害时，独立的确认操作前、操作期间、操作后的设备状态。 并行验证过程帮助使用者对高风险设备的改变保持有效的控制。并行验证支持设备条件的改变、确认和记录与程序的一致性。由于建立正确的设备条件非常重要，所以程序验证记录采用每个人签字的方式，表明设备处在程序步骤中描述的状态。 验证的基本目的是确认最终的设备状态。然而，并行验证通常对那些具有关键特性的操作才有价值，这里所说的具有关键特性的操作是指操作的错误将产生立即的和不可逆转的伤害。当仔细和严格使用时，并行验证提供了建立新的设备或部件状态的操作中防止发生错误的手段。并行验证与同行检查非常相似的地方是其目的都是为了防止任务执行过程中的主动错误。 执行者和验证者试图创建他们之间的“独立思考”。“独立思考”要求验证者尽可能在思想上保持客观，不依赖于其他人员做了什么或没做什么。并行验证要求两个人员并肩一起工作，所以真正意义上的独立是不可能达到。但是，每个人在并行验证过程中每一步都要试图尽可能客观和无偏见。 2.使用条件 对那些可能产生不可逆转的下列活动考虑使用并行验证： ●核安全相关：燃料损坏、丧失安全功能、丧失反应性控制等； ●工业安全或辐射安全：可能造成人员伤亡、伤害、过量照射； ●环境安全相关：不可控的有害物质排放或释放； ●电厂安全（包括可用率）相关：电厂停堆或意外的功率大的下降、设备损坏或/和财产 损失。 3.使用方法 1)执行前，分别参考指导文件和要达到的设备状态，执行者和验证者互相同意采取的行动。 执行者自检正确的部件； 2)验证者独立自检正确的部件； 3)验证者对正确的部件进行独立的自检； 4)执行者和验证者关于在哪个部件上、要采取什么样的行动以及部件的最终状态取得了一 致； 5)验证者在执行前和执行期间观察执行者，以确认执行者在正确的部件上采取了正确的行

核电厂人因及组织行政管理安全审查体系实用版

YF-ED-J9103 可按资料类型定义编号 核电厂人因及组织行政管理安全审查体系实用版 Management Of Personal, Equipment And Product Safety In Daily Work, So The Labor Process Can Be Carried Out Under Material Conditions And Work Order That Meet Safety Requirements. （示范文稿） 二零XX年XX月XX日

核电厂人因及组织行政管理安全 审查体系实用版 提示：该安全管理文档适合使用于日常工作中人身安全、设备和产品安全，以及交通运输安全等方面的管理，使劳动过程在符合安全要求的物质条件和工作秩序下进行，防止伤亡事故、设备事故及各种灾害的发生。下载后可以对文件进行定制修改，请根据实际需要调整使用。 摘要定期安全审查（PSR）是国际原子能 机构（IAEA）近年推广的一种新的核电厂安全 审查方式，它强调系统性、全面性和关键性。 人因安全因素（HF）、组织机构和行政管理安 全因素（OA）是PSR的重要组成部分，也是PSR 中审查难度较大的部分之一。其难点主要在于 如何用有限的评审指标去刻画出最能表征人 因、OA对核电厂安全运行最具影响的特征因 子，建立起科学的、系统化的审查体系，且该 体系还需具有较强的可操作性。基于上述认

识，笔者建立了核电厂人因及组织行政管理安全审查体系，它包含安全目标与方针、人员配备与资格、组织机构与管理、配置控制、培训、职业健康、运行经验反馈、质量保证、人机接口、遵章守法等10类19个要素。同时介绍了其评审指标、审查内容、审查方法和程序等。该体系已应用于秦山核电厂。 关键词人因组织与管理安全评审核电厂 1、引言 20世纪50年代世界第一座商用核电厂投入运行以来，对核电厂安全的审查与监督便受到

核电厂事故分析

第一章绪论 1.1 世界核电的发展概况 能源是社会和经济发展的基础，是人类生活和生产的要素。随着社会的发展，能源的需求也在不断扩大。 从能源的供应结构来看，目前世界上消耗的能源主要来自煤、石油、天然气三大资源，这三种能源不仅利用率低，而且对生态环境造成严重污染。 为了缓解能源矛盾，除了应积极开发太阳能、风能、潮汐能以及生物质能等再生资源外，核能是被公认的唯一实现的可大规模替代常规能源的即清洁又经济的现代能源。 核能不仅单位能量大，而且资源丰富。地球蕴藏的铀矿和钍矿资源相当于有机燃料的几十倍。如果进一步实现控核聚变，并在海水中提取氚加以利用，就会从根本上解决能源供应矛盾。 核能在人类生产和生活中应用形式主要是核电。核燃料资源丰富，运输和存储方便，核电厂具有污染小、发电成本低等优点。从1951年前苏联建成第一座核电厂以来，核能发电在全世界得到很大发展。 世界核电至今已有60多年的发展历史。截止到2005年年底，全世界核电运行机组共有440多台，其发电量约占世界发电总量的16%。 在发达国家，核电已有几十年的发展历史，核电已成为一种成熟的能源。中国的核工业已也已有40多年发展历史，建立了从地质勘察、采矿到元件加工、后处理等相当完整的核燃料循环体系，已建成多种类型的核反应堆并有多年的安全管理和运行经验，拥有一支专业齐全、技术过硬的队伍。核电站的建设和运行是一项复杂的技术。中国目前已经能够设计、建造和运行自己的核电站。秦山核电站就是由中国自己研究设计建造的。 第一代核电站 核电站的开发与建设开始于上世纪50年代。1954年，前苏联建成电功率为5兆瓦的实验性核电站：1957年，美国建成电功率为9万千瓦的shipping port 原型核电站，这些成就证明了利用核能发电的技术可行性。国际上把上述实验性和原型核电机组称为第一代核电机组。 第二代核电站 上世界60年代后期，在实验性和原型核电机组基础上，陆续建成电功率在30万千瓦的压水堆、沸水堆、重水堆、石墨水冷堆等核电机组，它们在进一步证明核能发电技术可行性的同时，使核电的经济性也得以证明。上世纪70年代，因石油涨价引发的能源危机促进了核电的大发展。目前世界上商业运行的四百多座核电机组绝大部分是在这段时期建成的，习惯上称之为第二代核电机组。 第三代核电站 上世纪90年代，为了解决三里岛和切尔诺贝利核电站的严重事故的负面影响，世界核电业界集中力量对严重事故的预防和缓解进行了研究和攻关，美国和欧洲先后出台了“先进轻水堆用户要求”文件，即URD文件（utility requirements document）和“欧洲用户对轻水堆核电站的要求”，即（EUR）文（European utility requirements document），进一步明确了预防与缓解严重事故、提高安全可靠性和改善人因工程等方面的要求。国际上通常把满足URD文件或EUR文件的核电机组称为第三代核电机组。对第三代核电机组要求能在2010年前进行商用建造。 第四代核电站 2000年1月，在美国能源部的倡议下，美国、英国、瑞士、南非、日本、法国、加拿大、巴西、韩国和阿根廷等十个有意发展核能的国家，联合组成了“第四代国际核能论坛”（GIF），于2001年7月签署了合约，约定共同合作研究开发第四代核能

核电站人因失误的产生机理及其预防措施

核电站人因失误的产生机理及其预防措施 【关键词】 核电站安全失误事件 摘要：在核电站的人-机系统中，核电站特有的运行控制特征使得人因失误事件的发生概率很大，如何预防与减少人因失误，提高人的可靠性已成为保证核电安全生产的主要因素。本文研究了人因失误的特点，通过总结核电站人因失误事件的产生机理，给出了预防核电站人因失误的有效措施，对核电站的安全生产具有重要的指导意义。 关键词：核电站；人因失误；纵深防御 0 前言 国内外大量的调查统计表明，由于人的不安全行为而导致的事故占事故总数的70 %～90 %以上。大亚湾核电站和秦山核电站运行经验反馈也显示人因失误事件在运行中占有很大的比重（运行事件（LOE）中75％）[1]。 三里岛和切尔诺贝利核事故之后，人们已深刻认识到人的因素对核反应堆（包括核电厂、核动力装置和各种研究堆）这一大规模现代化人-机系统运行安全的重要性。作为反应堆人-机系统重要的一方-人，一方面，由于其自身特点，使之既存在一些内在弱点，又有极大的可塑性和难以控制性；另一方面，尽管系统的自动化程度提高了，但归根到底还要由人来控制操作，由人来设计、制造及维护。所有的组织、管理都由人来决策。因而，人在系统中的作用不是削弱了，而是更加重要和突出了。特别是从安全性来看，由人的因素诱发的事故已成为系统最主要的事故源之一[2-3]。 由此可见，如何预防与减少人因事件，提高人的可靠性已成为保证安全生产的主要因素，成为核电生产中亟需解决的重要问题。 1 人因失误的定义及特点 直至今日，人们对人因失误的界定还没有达成广泛的共识。不同的专家和学者分别从不同的角度给出了自己的定义[4]。Reason从心理学的角度，将人因失误定义为：人们虽然进行了一系列有计划的心理操作或身体活动，但没有达到预期的结

防人因失误工具之“质疑的态度”

质疑的态度 什么是质疑的态度……. 简单地讲，质疑的态度是一种“要把事情搞清楚”的态度。它要求在行动前、期间和之后进行谨慎、仔细地思考，要求在进行下一步行动前考虑“如果…怎么办”，并在行动前解决心中所有的疑虑。 质疑的态度有两个要点。第一是“持疑”，指个人带着疑虑去执行一项行动，如：“这样做正确吗？”，“这个信息正确吗？”。第二是“质疑”，“质”是“问”的意思，“质疑”就是“问疑”，就是要对疑虑的东西进行确认、核实和澄清。 为什么要使用质疑的态度…… 在一个组织的文化中培养“质疑的态度”非常重要，它可以帮助我们在事件发生之前识别并纠正事件的可能原因。当工作中面临时间压力时，保持质疑的态度尤其重要。 在各个行业，由于一些合理的疑问在工作前没有得到充分地澄清和解决，都因此而发生过一些重大事件。在这些事件中，不是持怀疑态度的个人没有坚持自己的疑问或者仅是简单地听从他人的判断，就是由于时间压力或者团队成员陷入一种叫做群体盲思的状况，使得疑问没有得到彻底解决。 人的本性中有一个弱点，就是：一般而言，人不愿意考虑“会出现最糟

糕情况”的实际可能性，即使在有警示的情况下也是如此。健康的质疑的态度能克服将“直觉”或“就是不对劲”的感觉进行自我合理化判读的做法。 质疑的态度是一种使大脑保持警惕的工具。要防止失误，大脑保持警惕是个关键。保持大脑警惕——提出恰当的疑问并解决疑问——可铲除由于潜在的组织弱点而产生的潜在陷阱，并克服大多人因失误陷阱的负面效应。 质疑的态度可最大限度地减少犯错的可能性，还可甄别出无意义、无价值的行动，创造出更有效率的方法与过程。 何时使用质疑的态度…… 质疑的态度和自我检查是消除人因失误的两个最重要、最有力工具。质疑的态度使你的头脑保持警惕，有助于暴露、根除潜在的组织弱点和人因失误陷阱。因此，组织中的所有成员在任何时候都应该持有质疑的态度。 质疑的态度多在“工作评估”、“作业现场评估”和“工前会”的时候使用。工作开始前提出并解决疑问是避免失误的最有效办法。然而如果工作开始后出现了疑问，仍应该将疑问提出来并将其解决，即使这意味着工作将会暂停。先澄清或解决疑问远远胜过继续工作并由此造成本可避免的失误。 个人在执行任务时必须时刻保持头脑警惕，最佳方法之一就是保持质疑的态度。质疑的态度和其他消除人因失误的工具（如自我检查、操作监护、有效沟通和使用规程）的共同运用，可以构筑起强大的防错防线。如果我们对执行中的任务不了解或者有疑问，就必须立即停止执行任务。

核电厂防人因失误管理.doc

核电厂防人因失误管理- 摘要核电厂的安全运行与每一名员工的行为息息相关，针对各种造成人因失误的因素，我们需要合理使用各种防人因工具，减少一切可能对核安全造成危害的人因失误。核电厂需要通过核安全文化教育不断地在运行人员行为规范、防人因工具地使用和观察与评估活动等措施方面进行加强。 关键词核电厂人因失误工具 人的能力是受限制的，发生人因失误也是必然的。在面对为什么会发生失误或失误的原因时，必须超越制造失误的个人来思考和反馈。人因失误通常是有复杂的因素汇集在一起，因此，更应当称人因失误是“系统失误”，个人只是这个“系统”的一部分，其他部分还包括组织或工作环境、设备和技术、心理状态、培训政策和规程等等。安全是核电站的生命，核电站的安全运行与每一名员工的行为息息相关，减少一切可能对核安全造成危害的隐患，其中人因失误造成的核安全危害是首当其冲应该避免的。 时间紧迫、环境干扰、任务繁重、面临新情况、休假后第一个工作日、指令含糊或有误、过于自信、沟通不准确等等都是形成人因失误的因素。针对各种造成人因失误的因素，为了更好摆脱人因对核安全造成的不良影响，我们需要合理使用各种防人因工具。 防人因工具主要包括：工前会、运用经验反馈、严谨运用规程、自检、质疑的态度、同伴监护独立验证、清晰的交流、遇到不清楚不明白停下来、工作后总结。 工前会，我们在做工作前，首先要清楚工作的目的、风险、

相关的经验反馈、其他专业的配合内容及各岗位的分工，这要求我们在工前会上做好完整的分析和预想。运用经验反馈，经验反馈包括很多，包括以前工作中出现过的问题和经验，还有外电厂的反馈及良好实践等。严谨的运用规程，包括确定已正确理解程序遵照程序要求和目的，核实程序内的各项活动都已正确执行，执行操作前目的已明确，核实目的或结果。对规程有疑问的地方或者与预期结果不符的地方，需要停下来认真研究讨论，确定无误后才能继续执行。质疑的态度，包括对于与预期结果不符的工作过程表示怀疑，执行重大任务前要保证独立验证，对不正确的行为要努力寻找早期迹象。我们的每一步操作要做到绝对的准确，这就要求监护人认真执行自己的监护任务，而我们的监护人在工作中也认真做到了自己的工作。在沟通交流时要清晰的使用三段式沟通，这样才能保证我们的交流信息完整性和准确性。做完工作后，我们就需要认真的思考和总结，包括我们在工作中遇到的问题，和我们工作中的成功之处，这都能为我们的进步和经验反馈打下了良好的基础。 据统计，我们的工作失误主要包括以下一些方面，操作型失误、规则运用型、知识水平型失误。 操作型失误，这一类型失误是指在那些日常的、简单的、基本的操作过程中所犯的错误。主要原因是：注意力不集中，或注意力过分集中于某一点而忘记或忽视其它操作，这些失误均属于所谓常识性错误。为避免出现这些人为失误，并不要求专门的操作规程，这些操作只是规程中的某一步骤；也不要求操作人员有高深的知识水平和特殊的判断能力；而仅仅要求他们在作业中“注意力集中”、“细心”。相对而言，可以说这类失误是一类所谓“低级失误”。但是，事实是这类失误最为常见，往往由于其习惯

核电厂主控室人因工程设计分析

收稿日期:2004-09-30 基金项目:国家自然科学基金资助项目(70271016);国防科研计划资助项目(Z012002A001) 作者简介:戴立操(1969-),男,湖南衡阳人,南华大学经济管理学院讲师.主要研究方向:人因工程. 第19卷第2期南华大学学报(自然科学版) Vol.19No.2 2005年6月Journal of Nanhua University(Science and Technology)Jun.2005 文章编号:1673-0062(2005)02-0058-04 核电厂主控室人因工程设计分析 戴立操,黄曙东,张 力 (南华大学人因研究所,421001,湖南衡阳) 摘 要:核电厂主控室人因工程设计一直以来是主控室设计的重点.主控室人因工程设计可以有效地避免故障和事故的发生.本文提出了核电厂主控室人因工程设计的基本原则,分析了主控室人因工程设计的主要步骤,包括人因工程功能分析,信息流和处理要求,功能分配,人因工程设计检验和人因工程设计的主要对象.关键词:人因工程设计;功能分析和分配;设计对象中图分类号:TP11 文献标识码:A Human Factor Engineering Design Analysis of Main Control Room in a Nuclear Power Plant DAI Li cao ,HUANG Shu dong ,ZHANG Li (Human Factor Institute of Nanhua University,Hengyang,Hunan 421001,China)Abstract :The human factor engineering design has long been an important part of that of main c ontrol room in a nuclear power plant.It can efficiently avoid occurrence of failures and even ts.The paper puts for ward the basic principles for the design and analyzes its major steps in cluding function analysis,information flow and its treatment,function allocation,design check -up and its main objects. Key words :human factor engineering design;function analysis and allocation;design objects 0 前言 据有关资料统计,由于人的失误使核电厂的 运行受到影响的事件占70%[1] .国外研究表明:在核电厂的设计、运行、管理中,采用人因工程研究成果后,可以避免和防止大约25%左右的故障和事故.70年代初美国的反应堆安全分析报告W ASH-1400第一次系统地把人因工程学原理引入到核动力工程.日本采用先进的人因工程原则,使事故大发生率从1974年平均每堆年4次下降到1984年平均每堆年的0.6次[2] .核电厂中,主控室人-机接口最集中,操纵员与人-机接口联系最密切,人的失误率最高,后果也最为严重,因此核电厂人因工程研究与应用主要在主控室. 对人的因素和人机关系的全面考虑应始于设计的早 期阶段,并贯穿于设计全过程 [3] .

论核电厂运行人员防人因失误管理

论核电厂运行人员防人因失误管理 核能的发展给人们带来了极大的便利，核电厂的建设和运行为我们提供了大量的电力能源。但是与此同时，核电厂事故的发生也对人们的生活造成了一定的影响，这些事故中有很多是由人为原因导致的。有鉴于此，本文分析了核电厂人因失误管理要素，并提出了一些防人因失误管理的建议，旨在提升我国核电厂安全运行的水平。 标签：核电厂；防人因失误；管理 由于核电可以为国家经济发展带来巨大动力，可以为人民的日常生活带来巨大便捷，所以其快速发展成为必不可挡的趋势。但是，众所周知的，一旦核电利用不当，会给国家带来巨大的财产损失，会给人民的生理甚至心理带来伤害。所以在核电的发展时期，我国就一定要注重对核电运行进行防人因失误的管理，尽量避免事故的发生。所以，本文分析了就以如何通过加强对核电厂的防人因失误的管理来实现减少核电厂的事故发生为主题，从加强对运行人员安全意识的培养、完善核电厂的奖惩体系、丰富相关人员的专业知识和技能、建立更加完善的管理体系方面出发，具体提出一些建议。 1、核电厂人因失误管理的要素 要想有效的进行核电厂人因失误管理，则必须建立完整的组织机构，健全和完善相应的管理程序，组织工作人员进行有效的防人因失误培训，从而进行观察指导和持续改进。 核电厂人因失误管理组织机构主要是由五个角色和三个层级构成，其中，三个层级分别为决策层、管理层和执行层。五个角色分别为人因管理委员会、观察指导员、培训教员、人因管理工作组以及工作人员组成。在管理程序中，应对核电厂中的组织机构、职责以及工作流程等方面进行详细的规定，并且对防人因失误工具的使用方式、要求以及标准等做出规定。为了能够让核电厂的工作人员更加清楚直观的了解防人因失误工具中的内容，通常会将管理要求和管理预期编制成手册的形式发放到工作人员的手中，便于工作人员随时查看和使用。在组织工作人员进行防人因失误的培训时，主要是在实验室中利用实验设施进行培训，根据训练人员编制的训练方法，由学员进行训练，并且训练人员会从中对学员操作不当之处进行指正，监督其进行反复的训练，帮助学员养成规范的行为习惯。 2、核电厂防人因失误管理措施 2.1更加重视对安全意识的培养 核电厂因人为原因造成事故的现象屡见不鲜，运行人员安全意识不够是首要原因。所以，核电厂在运行前期一定要对相关人员进行全面、深刻的安全教育。核电厂的管理人员可以通过开展安全会议的方式，不断给相关人员灌输安全知