前庭性偏头痛病历书写模板

前庭性偏头痛

入院记录：

现病史：患者于昨晚低头时突然出现眩晕，呈天旋地转感，持续时间较长，严重时伴

恶心、呕吐，无耳鸣及听力下降，自述眩晕多于头动时加重，静卧后改善，无耳内流脓，无发热畏寒，无意识丧失，无肢体麻木，无构音障碍及饮水呛咳，平素偏头痛明显，伴有畏光、畏声及对气味敏感，轻微运动不耐受，头晕、头痛症状持续，影响日常工作和生活。患者为求系统治疗，遂来我院就诊，门诊行检查后以“前庭性偏头痛”收入院治疗。患者自发病来神志清，精神一般，无明显耳鸣及听力下降，无头痛，无视物不清，无胸闷心悸，无明显消瘦，饮食可，睡眠稍差，二便正常。

既往史：既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等重大疾病史。否认肝炎、

结核等传染病史及接触史。否认食物、药物过敏史。否认手术、外伤、输血史。预防接种史随当地。

个人史、月经史、及婚育史、家族史：生于原籍，现居本地，

居住及工作条件可，否认外地久居史及疫区接触史，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。否认吸烟、嗜酒等不良嗜好。月经规律，无痛经，15 3-5/25-30 2019-11-05，适龄婚育，家属及子女均体健，否认家族遗传病史。神经系统查体：

颅神经：

I嗅觉检查未见异常。

II、III、IV、VI视力检查未见异常，视野检查未见异常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼睑无下垂，眼裂等宽，眼球无突出及震颤，自主活动良好。 V、面部痛温触觉存在，双侧颞肌、咀嚼肌检查未见异常。 VII、双额纹、鼻唇沟对称，眼睑闭合可，鼓腮无漏气，舌前2/3味觉检查无异常。

VIII听力检查未见异常。

IX、X、双侧咽腭弓居中，双侧咽反射正常，吞咽检查未见异常。

XI、双侧斜方肌、胸锁乳突肌均无萎缩，转头、耸肩等检查未见异常。

XII、舌肌无萎缩，伸舌动作无异常，无明显偏斜。

感觉：双侧肢体痛温觉及轻触觉正常；两点辨别觉、图形觉、位置觉及音叉震动觉未见异常。

运动：四肢肌容积正常，无肌萎缩、无肌束震颤，四肢肌张力、肌力正常。系扣、书写可完成。

共济运动：双手轮替试验检查、指鼻试验未见异常、双侧跟膝胫试验检查未见异常，闭目直立阴性。

反射：

项目内容左右

深反射：肱二头肌腱反射 ++ ++

肱三头肌腱反射 ++ ++

桡骨骨膜反射 ++ ++

膝腱反射 ++ ++

跟腱反射 ++ ++

髌阵挛 ++ ++

踝阵挛 ++ ++

浅反射：腹壁反射上 ++ ++

中 ++ ++

下 ++ ++

病理反射：巴彬斯基征 - -

查多克征 - -

戈登征 - -

欧本海姆征 - -

霍夫曼征 - -

专科情况:双耳廓无畸形，牵拉耳廓无疼痛，乳突区无压痛。双侧外耳道不充血，无脓液及耵聍，双侧鼓膜完整，标识清楚，略内陷，活动可，未见穿孔及积液，音叉试验（C256）：RT(+)双WT居中，闭目直立及行走试验、Romberg（-），HIT（-），自发眼震（-），凝视眼震（-）。鼻内粘膜慢性充血，双侧下鼻甲、中鼻甲正常，中鼻道少量分泌物，鼻腔通气可，鼻咽部未见明显新生物。咽部黏膜慢性充血，双侧扁桃体不大，悬雍垂居中。

辅助检查：变位试验：Rolltest左（-）右（-），Dix-Hallpike左（顺时针+）右（-）。

首次病程记录

病例特点：

1.中年女性,突发眩晕1天。

2.患者1天前躺卧睡眠时突发眩晕，严重时自觉明显视物旋转，伴有恶心、呕吐胃内容物，持续时间较短，静卧休息后可较快好转，躺卧翻身及坐起时明显，眩晕症状反复出现，多于体位变化时出现及加重。患者为求系统治疗，遂来我院就诊。

3.体检：T 36.6℃，P 76次/分，R 19次/分，BP 136/80mmHg，双耳廓无畸形，牵拉耳廓无疼痛，乳突区无压痛。双侧外耳道不充血，无脓液及耵聍，双侧鼓膜完整，标识清楚，略内陷，活动可，未见穿孔及积液，音叉试验（C256）：RT(+)双 WT居中，瘘管试验（-）,自发眼震（-），凝视眼震（-），平滑跟踪及扫视试验（-），HIT（-），Romberg试验（-），Mann试验（-），原地踏步试验（-），quix试验（-）,指鼻试验（-），偏指试验（-），轮替运动（-）。

4.神清语明，面色红润，形体适中，走路平衡可，气息平稳，未闻及异常气味及异常声音，舌质红，苔薄黄，舌体适中，脉弦。

诊断依据：患者突发眩晕1天。本病主要部位主要在于肝。肝胆互为表里，足少阳

胆经入耳中，肝火循经上扰耳窍，则耳鸣耳聋；情志抑郁或恼怒则肝气郁结，气郁化火，阳气上亢，故使耳鸣耳聋加重；肝阳上亢，则面红目赤、头痛或眩晕、血压升高；舌质红，苔薄黄，脉弦主肝病。

中医鉴别诊断：

（1）耳胀耳闭：以耳内胀闷堵塞感及听力下降为主要临床表现的中耳疾病，可伴有耳鸣，多呈低调轰鸣音，多有感冒病史。早期可见鼓膜轻微充血、内陷，若中耳有积液，则可在鼓膜上见到液平面，或见鼓膜外凸。若反复发作，可见鼓膜增厚凹陷，或见灰白色斑块，或萎缩、疤痕粘连。听力检查呈传导性聋，反复发作者可呈混合性聋。鼓室压图呈B型或C型。

（2）痰火郁结之眩晕：耳鸣耳聋，耳中胀闷，头重头昏，或见头晕目眩，胸脘满闷，咳嗽痰多，口苦或淡而无味，二便不畅，舌红，苔黄腻，脉滑数。

西医鉴别诊断：

（1）突发性耳聋：表现为耳鸣、听力下降伴眩晕，但听力下降以单侧为主，程度多较重，缓解后听力较难恢复，听阈多为高频区或全频区听力下降，该患者为反复发作眩晕及耳鸣，且听力曲线与该病不符。

（2）梅尼埃病：亦可表现为发作性眩晕，但多伴明显耳鸣及听力下降，缓解期听力部分恢复，与该患者症状不符。

诊疗计划：

1.耳鼻喉科护理常规，二级护理，低盐低脂饮食，留陪人，进入中医眩晕临床路径。

2.银杏叶提取物静脉滴注改善内耳循环，止晕治疗，培他司汀静脉滴注改善眩晕症状，异丙嗪肌注镇静缓解止晕。

3.甲磺酸倍他司汀片口服改善内耳供血止晕治疗；平眩胶囊口服平肝潜阳止晕；盐酸氟桂利嗪胶囊口服改善头晕、昏沉不适症状；加用丙戊酸钠片、布洛芬缓释胶囊口服改善患者急性期头痛症状。

4.耳穴压豆（内耳、心、肾、枕、胃、神门、皮质下）、穴位贴敷（神阙、曲池、足三里、大椎、脾俞、胃俞）平肝潜阳止晕，脐灸、热敏灸（百会）调整脏腑阴阳，改善症状。给予拔罐、耳背割治，耳尖放血清热泻火，减轻患者急性期头痛症状。

5.建议加用中药治以清肝泻热、定眩止晕为则，方剂如下：

菊花15g枳壳12g柴胡9g川芎15g

丹参12g葛根12g甘草6g栀子12g

钩藤18g夜交藤18g石菖蒲9g红花9g

甘草6g路路通12g

头煎加水250ml，浸泡后水煎取汁150ml，二煎加水150ml，煎取汁100ml，头、二煎混合，分早晚两次服。

6.积极前庭康复训练，配合眩晕变位治疗。