基层工会走访入户调查表 (2)

基层工会走访建档在册困难职工家庭调查表

入户调查时间: 建档职工签字: 手机号码： 单位或社居委盖章：

填表说明：

1、对照原建档案填写此调查表；

2、姓名、档案编号要与原档案一致；

3、建档职工姓名与建档职工签字姓名保持一致，为同一人（死亡除外），整个调查项目完成后务必请建档困难职工本人签名确认；

4、建档困难类别：与原档案保持一致，在低保户、低保边缘户和意外致困中选一项在（）内划√；

5、现家庭成员数和现家庭人均月收入：包括共同生活成员，人均月收入成员与致困涉及成员保持一致，包括全部工资、财产等

所有收入；

6、住房和房屋出租：有在相应的（ ㎡）中直接填写具体数目，若无则填“无”；

7、现是否享受低保和现是否享受社保栏目，均在“是”和“否”中选择一项，在相应的（）划√；

8、大病现状，要填清是本人还是亲属生大病并填写大病病名，同时大病包括工伤致残或职业病需长期治疗、交通事故致残需

长期治疗等灾害事故伤残；

9、子女上学致困现状中的子女上学，指的是高中、中技及以上非义务教育阶段，未毕业要填清所受非义务教育类型和入学年月；

10、零就业现状：已就业或有就有能力未就业、无就业能力未就业均要分别填写人数；

11、灾害事故现状仅指自然灾害，不含8中所填工伤致残或职业病需长期治疗、交通事故致残需长期治疗；

12、收入低致困原因不含8大病、9子女上学、10零就业和11自然灾害，只能在家人有就业但收入低或下岗失业中选择对应的一项；

13、现状，分别在对应备选项下方划√；

14、其他，指致困原因为以上各项不包括的内容，要填写清楚具体情况；

15、现致困主要原因和次要原因，只能在所填现状对应项下方分别选一项划√；

16、帮扶意见，分别在已脱困或需继续帮扶救助后（）内划√，计划脱困年份填写到具体的年。此外，参加社保险种填写具体名称；

17、如有空格填不下情况，请在备注栏中另附纸张填写清楚，同时，在现是否农民工栏内填是或否。