分枝杆菌病非结核

非结核分枝杆菌病

非结核分枝杆菌病(nontuberculoausmycobacteriosis)，非结核分枝杆菌(nontuberculoausmycobacteriaNTM)病指除人型牛型结核杆菌及麻风杆菌以外的分枝杆菌感染所引起的肺部和肺外疾病，随着HIV感染和AIDS的流行非结核分枝杆菌病亦见增多。其组织病理学表现类似结核病即渗出性病变、增殖性病变和硬化性病变。

胸部X线检查

细菌学检查

概述

非结核分枝杆菌曾有许多命名，如非典型分枝杆菌(atypcalmycobacteria)非分类分枝杆菌(anonymousunclassifiedmycobacteria)等但均不够确切，目前普遍采用美国微生物学和疾病控制中心的命名，即非结核分枝杆菌其中以鸟复合分枝杆菌(M.aviumcomplex)堪萨斯分枝杆菌(M.Kartsasii)和蟾蜍分枝杆菌(M.xenopi)为引起肺部病变的最常见致病菌。

流行病学

国外NTM感染率健康搜索在1.6%～7.3%之间，我国1979年全国结核病流调52万人群中检查痰标本681份，分离出NTM29株，分离率为4.3%我国常见的NTM感染有8种即堪萨斯分枝杆菌(M.kanssasii)、瘰疬分枝杆菌(M.scrofulaceum)胞内分枝杆菌(M.intracellulare)偶发分枝杆菌(M.fortuitum)、戈登分枝杆菌(M.gordonae)草分枝杆菌(M.phliei)、转黄分枝杆菌(M.flavescens)、未分类分枝杆菌，其中前4种被认为有致病性国际公认为：结核病倾向于减少，非结核分枝杆菌病则有增多趋势，如日本连续观察1971年肺结核发病率为133.0/10万(表1)。

且12年中NTM病人数增加10倍左右这是1985年以前的看法，1986年以后全球包括绝大多数发达国家的结核病呈上升趋势(WHO宣布)，与此同时则未见非结核分枝杆菌病流行资料的动态调查报告1992年前文献报道经菌型鉴定而确诊的非结核分枝杆菌病例数国外仅有1500多例我国约有150多例，由于菌型鉴定技术没有普遍开展，有不少非结核分枝杆菌病被漏诊或误诊为结核病，实际上本病比较常见我国报告29例经菌型鉴定证实：鸟胞内分枝杆菌病14例，占48.3%偶发及?分枝杆菌

(M.cheIonei)病12例，占41.4%，堪萨斯分枝杆菌病3例，占10.3%这是引起我国非结核分枝杆菌病的常见致病菌。多数报告NTM的感染与发病都有明显的地区差异，一般是南方高，北方低，温暖潮湿地区高寒冷干燥地区低沿海高，内陆低，农村高，城市低但编者单位1990～1991年调查18省市入伍新兵14834人胞内分枝杆菌(PPD-B皮试)感染率为10.5%。病因

非结核分枝杆菌广泛存在于自然界的土壤，尘埃水，鱼类和家禽中

传播途径主要从环境中获得感染例如污水而人与人之间的传染极少见通常此类分枝杆菌对人类致病性较结核分枝杆菌低，但如果存在易感因素，使宿主局部或全身免疫功能发生障碍则可导致病变。

常见病原菌

包括鸟复合分枝杆菌(M.avumcomplex)，堪萨斯分枝杆菌

(M.kansasii)，蟾蜍分枝杆菌(M.xenopi)瘰疠分枝杆菌(M.scrofulaceum)苏尔加分枝杆菌(M.szulgai)猿分枝杆菌(M.simine)，随遇分枝杆菌

(M.fortuifumcompeex)海鱼分枝杆菌(M.malmoense)，https://www.sodocs.net/doc/fa13788682.html,ticum施氏分枝杆菌(M.shimodii)，M.celatum.海氏分枝杆菌(M.marinum)，亦偶见土分枝杆菌(M.terraccomplex)，戈登分枝杆菌(M.gordonae)和胃氏分枝杆菌(M.gastri)等

感染途径：

环境感染人

是主要的公认的感染途径NTM广泛存在水、土壤与灰尘中水发生的气雾颗粒，土壤与灰尘颗粒，都可能形成带菌颗粒被健康人群吸入，进入人体的门户是上呼吸道从咽淋巴组织中NTM的分离发现而得到证实且在水池海洋和自来水中也已分离出胞内戈登蟾型和堪萨斯分枝杆菌的存在，所以NTM又曾命名为环境分枝杆菌(environmentalmycobacteria，EM)

动物感染人

从巴斯德法消毒的奶中分离出堪萨斯鸟胞内、戈登和淋巴结分枝杆菌，从感染鸟分枝杆菌的母鸡所生的蛋中分离出鸟分枝杆菌，从动物的肉或体内如牛猪鸡、马、鼠类人猿等能培养出鸟胞内分枝杆菌，家禽饲养者患鸟型分枝杆菌病较多。但也有人持不同意见

人感染人

有报告感染堪萨斯分枝杆菌而发病的患者，其接触者对堪萨斯菌素(PPD-Y)反应的阳性率升高。也有指出在同一家属中有相互传染的病例。有的认为不存在人与人之间感染的更多确切证据。

另外饮用污染NTM的水，也可侵入扁桃体、咽淋巴结及颈淋巴结，引起非结核分枝杆菌扁桃体炎咽淋巴结炎及颈淋巴结炎海分枝杆菌侵入皮肤的小伤口也可引起皮肤非结核分枝杆菌病。

发病机制

致病性NTM中有致病性与非致性两大类其中2/3无致病性仅1/3有致病性，有致病性NTM其致病性有如下特点：

(1)对人的致病力比结核分枝杆菌低。

(2)引起人的非结核分枝杆菌病少部分是独立的原发病，大部分是继发的是其他的疾病的继发病或伴随病。

(3)致病有很强的机会性是一个显著的特点，所以把NTM又称为条件或机会

分枝杆菌(opportunisticmycobacterium)。人体存在NTM致病的很多机会或条件如老年、慢性支气管炎慢性阻塞性肺病支气管扩张恶性肿瘤血液透析器官移植、使用皮质激素、免疫抑制剂等使免疫功能降低的机会，均可继发非结核分枝杆菌肺病

(4)AIDS患者并发卡氏肺孢子虫肺炎占第1位其次为巨细胞病毒肺炎，第3位则是非结核分枝杆菌肺病，除这些机会性肺炎外AIDS患者对结核的感染或并发结核病也比健康人群明显增高如欧美AIDS病人50%感染NTM，其中10%～15%为鸟胞内复合体播散非洲90%新发病结核病人HIV抗体阳性。

(5)NTM对一般抗结核药物多数耐药使病程迁延多年成为慢性排菌者或难治病例。

总之，NTM对人致病，90%以上发生非结核分枝杆菌肺病，引起肺外疾病较少见.如颈淋巴结炎、骨髓炎、皮肤溃疡与脓肿、脑膜炎心内膜炎、角膜溃疡泪囊炎、肠、心肌口腔黏膜与颜面神经等病变日本报道1224例非结核分枝杆菌病中，非结核分枝杆菌肺病为1188例占97%另外鸟复合型分枝杆菌(MAC)在人体免疫功能缺陷时可引起鸟复合分枝杆菌血行播散(DMAC)如美国CDC报道AIDS病人并发播散型非结核分枝杆菌感染(DNTM)占5.5%其中DMAC感染占96.1%，AIDS患者尸检DMAC发生率高达50%。对免疫功能减退的患者应注意这种机会性败血症的发生。

非结核分枝杆菌病与结核病的病理改变相似两者病变性质相同只是非结核分枝杆菌病变较轻以类上皮细胞结节多见很少干酪坏死胶原纤维增生并呈玻璃样变，这是与结核病变区别的主要特点病变中可以找到抗酸杆菌，病变组织送细菌培养与菌型鉴定或病变作TBPCR可以确定诊断。

症状

非结核分枝杆菌可引起肺部和肺外病变，临床表现不一非结核分枝杆菌肺病临床表现酷似肺结核多数病人起病较缓有咳嗽、咳痰痰血低热消瘦和乏力等亦可无明显症状或仅略有咳嗽、咳痰而由肺部X线检查发现病变亦可有高热畏寒、咳嗽、胸痛，类似肺部急性感染部分人因合并其他肺部病变如慢性阻塞性肺病支气管扩张症，囊性纤维化、肺结核、肺尘埃沉着病，或合并全身疾病，如糖尿病或因长期使用糖皮质激素类药物，以致临床表现互相混淆，不易辨别HIV感染及AIDS患者并发非结核分枝杆菌肺病或播散性非结核分枝杆菌病临床表现更不典型

非结核分枝杆菌肺外病变包括：淋巴结炎，皮肤软组织感染，骨关

节病变生殖系统、消化系统和神经系统病变及全身播散性病变。

并发症

可伴发胸膜炎及脓胸。

诊断

非结核分枝杆菌肺病的诊断需结合接触史，易感性，基础疾病临床表现，胸部X线表现，病原菌检查，甚至病理组织学检查作综合判断。胸部X线检查

胸部X线平片常显示单双侧上肺野纤维结节状阴影当病情进展时病灶扩大融合且边界模糊，并出现薄壁空洞空洞周围浸润及播散病灶较少，慢性空洞呈厚壁和蜂窝状影两肺下叶尖段病灶亦常见。糖尿病及其他免疫抑制者常表现为中下野小结节状病灶较少见胸腔积液高分辨度胸部CT扫描能更清晰显示肺部病灶以及伴随的多发性支气管扩张

细菌学检查

痰和支气管肺泡灌洗液涂片和培养为最常见的检查方法，涂片抗酸染色(Ziehl-Neelsen)阳性，但检出率低，且不能与结核分枝杆菌作鉴别。需作培养和生化检查如烟酸试验过氧化氢酶试验和芳香硫酸酯酶活性等。

但检验费时不能及早得到检验结果，近年有一些快速培养和菌型鉴定方法已有临床应用例如BACTEC液体放射核素培养基结合核酸探针可以显著节省检测时间，对常见的鸟复合分枝杆菌堪萨斯分枝杆菌等能提供迅速、准确的诊断，但由于基因的异质性，因此对某些结核分枝杆菌检测的敏感性不高，非结核分枝杆菌对常用抗结核药物的耐药发生率高，因此应作耐药性测定。

由于非结核分枝杆菌肺病临床表现往往与肺结核相混淆，影响诊断和治疗因此“肺结核"患者有下列情况时在进行抗结核药物治疗的同时应作非结核分枝杆菌检查

(1)痰培养阳性，但菌落形态及发生情况与人型结核杆菌不符

(2)初治患者首次分离出分枝杆菌对一、二线抗结核药物耐药。

(3)患者经用各种抗结核药物治疗无效痰菌持续阳性。

(4)新发现肺结核病患者病变广泛有空洞而症状轻微经正规化疗3～6个月仍排菌或无空洞的浸润病变，经正规化疗6个月以上仍排菌者。

(5)伴有免疫缺陷的肺病患者如糖尿病硅沉着病、长期使用免疫抑制剂及HIV/AIDS患者。

(6)痰中发现抗酸杆菌，而临床表现与肺结核不相符者

诊断标准

非典型(非结核)分枝杆菌肺病诊断试行方案

(中华医学会结核病科学会，1988年)

(1)胸片：有异常阴影病变常与排菌有平行关系，且已除外肺结核感染者。

(2)细菌检查：

①新发现病例1个月内3次培养中2次有同一病原性分枝杆菌

②慢性肺部病变患者6个月内每月作1次痰培养，3次以上证明为同一种病原性分枝杆菌

③在经灭菌消毒的穿刺物、活检手术标本活检肺病灶中发现的非结核分枝杆菌，而无其他致病菌者(注：诊断为细胞内分枝杆菌感染，痰培养菌落至少有1次在100以上)

非结核分枝杆菌病的诊断标准

(美国胸病学会1997)

(1)临床标准：

①临床症状、体征：常见咳嗽、疲乏病情较重者有发热，体重减轻咯血和气促有基础病者临床症状恶化。

②排除其他疾病：如结核，肿瘤，组织胞浆菌病

(2)X线标准：

①浸润性病灶伴有或不伴有结节性病灶(持续≥2个月，或有进展)；空洞性病变；单个或多个结节

②HRCT示多个小结节或多灶性支气管扩张有或不伴有肺部小结节。

(3)细菌学标准：

①1年内至少有3份痰或支气管灌洗标本，其中3次培养阳性，而AFB涂片阴性或2次培养阳性1次AFB涂片阳性。

②若仅得到1份支气管灌洗标本未能得到痰标本，培养阳性应达

+++++，++++或培养阳性，同时涂片阳性达++，+++，++++。

③若痰或支气管灌洗液标本提示未能确诊或未排除其他疾病，经支气管活检或肺活检做细菌培养及组织病理学检查得到阳性结果。

HIV血清实验阴性患者发病的危险因素包括：局部免疫抑制如酒精中毒支气管扩张发绀性心脏病囊性纤维化，肺纤维化，吸烟及慢性阻塞性肺病。全身严重免疫抑制如白血病淋巴瘤器官移植和其他免疫抑制剂治疗HIV血清试验阳性CD4＜200

鉴别诊断：非结核分枝杆菌肺病主要与肺结核鉴别(表4)。

若肺部阴影呈结节状或球形，应与肺部良恶性肿瘤相鉴别

检查

实验室检查

痰和支气管肺泡灌洗液涂片和培养为最常见的检查方法，涂片抗酸染色(Ziehl-Neelsen)阳性鵻但检出率低且不能与结核分枝杆菌作鉴别

鵻。需作培养和生化检查如烟酸试验、过氧化氢酶试验和芳香硫酸酯酶活性等但检验费时，不能及早得到检验结果，近年有鵻一些快速培养和菌型鉴定方法已有临床应用(表2)

例如BACTEC液体放射核素培养基结合核酸探针可以显著节省检测时间，对常见鵻的鸟复合分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌等能提供迅速准确的诊断鵻，但由于基因的异质性健康搜索因此对某些结核分枝杆菌检测的敏感性鵻不高，非结核分枝杆菌对常用抗结核药物的耐药发生率高，因此应作耐药性测定。

其它辅助检查

胸部X线平片常显示单、双侧上肺野纤维结节状阴影当病情进展时病灶扩大融合鵻，且边界模糊并出现薄壁空洞，空洞周围浸润及播散病灶较少，慢性空洞呈厚壁和蜂窝状影两肺下叶尖段病灶亦常见。糖尿病及其他免疫抑制者常表现为中、下野小结节状病灶，较少见胸腔积液(表3)

胸部CT检查高分辨度胸部CT扫描能更清晰显示肺部病灶以及伴随的多发性支气管扩张。

治疗

非结核分枝杆菌病的治疗仍以目前常用的抗结核药物，如异烟肼利福平，乙胺丁醇吡嗪酰胺和链霉素为主，但耐药率较高。且因机体体质因素等问题故治疗较困难治疗原则为联合、长程药物治疗近年来用于治疗非结核分枝杆菌病的药物尚包括喹诺酮类如环丙沙星(Ciprofloxacin)，氧氟沙星(Ofloxacin)氟罗沙星(Fleroxacin)大环内酯类，如阿奇霉素(AgithromycinAZ)克拉霉素(clarithromycinCear)头孢菌素类如头孢酊(Cefoxintin，Cet)头孢克肟(Cefixime)。氨基糖苷类如阿米卡星(丁氨卡那霉素AuiKaciaAM)，卷曲霉素(CapreomycinCap)，庆大霉素(GentamicinGm)以及利福布汀(Rifabutin，Rb)环丝氨酸(Cycloserin，Cy)和乙硫异烟胺(EthionamideEthion)，此外如亚胺培能南(Imipenen)四环素(TetracyclinesTz)，多西环素(Doxycycline，Dox)对氨水杨酸钠(PAS)和磺胺甲恶恶唑(Sulfamethoxazole)亦有一定疗效。不同的非结核分枝杆菌有关药物敏感性不尽一致故应针对病原菌结合药敏试验结果考虑2～4药联合治疗方案

鸟复合分枝杆菌肺病非HIV感染

成人患者采用REIS方案，即利福平(R)600mg/d+异烟肼

(I)300mg/d+乙胺丁醇(E)25mg/d2个月，然后每天15mg/kg，在治疗最初8周可加用链霉素(S)，每周2～3次，每次1.0g疗程应维持至痰培养转阴性达1年或REIClof(氯法齐明Clofazimine)方案，近年认为异烟肼和吡嗪酰胺对鸟复合分枝杆菌疗效差，建议在联合治疗方案中采用阿奇霉素

(Az500ml/d)或克拉霉素(Clar500mg2次/d)，如克拉霉素+乙胺丁醇+利福平(ClarER)或以利福布汀丁(Rb)取代利福平(R)以及氯法齐明±阿奇霉素±利福平±环丙沙星±庆大霉素(Clof±Ag±R±Cip±Gm)或以卷曲霉素(Cap)取代庆大霉素(Gm)。或其他联合治疗方案如利福平+乙胺丁醇+阿米卡星+环丙沙星(REAmCip)或利福平+乙胺丁醇+环丙沙星+氯法齐明(Clof100mg/d)对于AIDS，CD＜50者。可作预防性治疗利福布汀(Rb)300mg/d，克拉霉素(Clar)500mg2次/d药物治疗无效，而肺部病变局限者可考虑手术治疗。

堪萨斯分枝杆菌肺病

成人患者采用利福平+乙胺丁醇+异烟肼±乙硫异烟胺(REI±Ethio)，或以环丝氨酸(Cy)取代乙硫异烟胺疗程共18个月病菌转阴性达12个月亦可采用利福布汀+乙胺丁醇+克拉霉素+环丙沙星(RbEclarCip)方案治疗疗程最初2～3个月并用阿米卡星(Am)每天1次或每周5次，继续间歇注射共5个月。亦可合用磺胺甲恶恶唑(3.0g/d)。

其他非结核分枝杆菌感染

海鱼分枝杆菌感染可用利福平+异烟肼+乙胺丁醇(RIE)方案或多西环素(Dox)100mg，2次/d，磺胺甲恶唑/甲氧苄啶(甲氧苄啶/磺胺甲恶唑160/800mg2次/d治疗蟾蜍分枝杆菌和瘰疠分枝杆菌感染可用RIES方案治疗苏尔加分枝杆菌感染可用REI±Cap治疗方案猿分枝杆菌感染用REIClar 方案，随遇分枝杆菌感染用AmCef。考虑到患者的全身体质状态以及需要长期联合使用多种药物，因此应注意观察不良反应，结合病情变化及时处理和调整治疗

预后

各种NTM引起的非结核分枝杆菌肺病预后不同原发非结核分枝杆菌肺病有敏感药物治疗的有手术适应证的、年龄较轻的非播散型的、未与人型结核菌或HIV等混合感染的非结核分枝杆菌肺病预后较好，如堪萨斯分枝杆菌肺病多为原发性，对多种药物敏感预后较好。反之，继发的缺少敏感药物治疗的没有手术适应证的、年龄较大的播散型的与结核菌或HIV等病原微生物混合感染的预后较差如胞内?及偶发分枝杆菌肺病多为继发的，缺少敏感的药物治疗，预后较差。

预防

NTM感染的药物预防可降低菌血症的危险。美国卫生健康学会推荐对HIV感染CD4＜100/mm3者，应终身服用利福布汀

非结核分枝杆菌

非结核分枝杆菌：是指结核分枝杆菌、牛分枝杆菌与麻风分枝杆菌以外的分枝杆菌。原称为非典型分枝杆菌，其特性有别于结核分枝杆菌，如对酸、碱比较敏感;对常用的抗结核菌药物较耐受;生长温度不如结核分

枝杆菌严格;多存在于环境中;为条件致病菌。可因引起结核样病变而受到关注。抗原与结核分枝杆菌有交叉。

简介1999年上海第一肺科医院报道，15年间5592 例痰抗酸杆菌阳性患者中经鉴定为非结核分枝杆菌者173例中,有咳嗽症状者占78%，咯血者58%，发热者26%，有空洞者40%。表明有一定致病性。非结核分枝杆菌从结核样病人分离的阳性率，我国为3%～15%。

菌种分类:根据菌落色素与生长速度将非结核分枝杆菌分为4组。

第Ⅰ组：光产色菌。本组细菌在暗处为奶油色，曝光1小时后再培养即成橘黄色。生长缓慢，菌落光滑。对人致病的有堪萨斯分枝杆菌，引起人类肺结核样病变，常有空洞形成; 海分枝杆菌，在水中可通过皮肤擦伤处侵入，引起皮肤丘疹、结节与溃疡，病理检查见有抗酸菌，易被误认为麻风分枝杆菌。

第Ⅱ组：暗产色菌。这类细菌在暗处培养时菌落呈橘红色。在37℃生长缓慢，菌落光滑。对人致病的有瘰疠分枝杆菌,引起儿童淋巴结炎。

第Ⅲ组：不产色菌。通常不产生色素。40～42℃下生长慢。菌落光滑。鸟-胞内分枝杆菌，可引起结核样病变，多见于肺与肾。

第Ⅳ组：迅速生长菌。在25～45℃生长。生长快，培养5～7d即可见到菌落，菌落粗糙，有的并能产色。对人致病的有偶发分枝杆菌、龟分枝杆菌和溃疡分枝杆菌，引起皮肤病。耻垢分枝杆菌不致病，但经常在外阴部皮脂中存在，检查粪、尿中结核分枝杆菌时应予注意。

非结核分枝杆菌特点:非结核分枝杆菌是否有致病性可用抗煮沸试验加以区别。非致病株煮沸1min即失去抗酸性，而致病株能耐10min，甚至高压灭菌亦不失去抗酸性。结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌的鉴别，除热触酶试检外，可将菌苔置含盐水小滴的玻片上研磨，前者不易乳化而后者容易乳化。

由于许多非结核分枝杆菌菌株对常用的异烟肼、链霉素等耐药，但对利福平有一定敏感性;现多主张用利福平、乙胺丁醇和异烟肼联合使用。溃疡分枝杆菌则仅对卡那霉素等氨基糖苷类抗结核菌药物敏感。但鸟-胞内分枝杆菌耐药性强;有报道分出的23株全部对上述药物耐药;而通过结构改造的新型红霉素，如克拉红霉素在体内外有很好的抗结核菌活性，可破坏细胞壁和细胞膜结构，对鸟-胞内分枝杆菌血培养清除率达62%?98%。。

非结核分枝杆菌经治疗后也常出现L型，耐药性增高，有的经多年治疗不愈。且L型往往因细胞壁脂质缺失不易致敏淋巴细胞，结核菌素试验可呈阴性，诊治时应多加注意。

非结核分枝杆菌感染一例

主堡迅遑痘堂盘查垫ｉＱ堡璺旦箜！生鲞筮垒塑￡ｈ迫』跑￡望趔Ｑｌ，血型垫ｉｇ№！：ｉ生№：曼 ａＥＬ均阴性。尿常规、血、尿１３：微球蛋白正常，ＨＬＡ—Ｂ２７阴性。肿瘤标志物ＡＦＰ、ＣＥＡ、前列腺特异抗体（ＰＳＡ）、ＣＡｌ９－９、神经元特异性烯醇酶（ＮＳＥ）均未异常升高，免疫固定电泳（一），乙型肝炎表面抗原（ＨＢｓＡｇ）（一），乙型肝炎核心抗体（ＨＢｅＡｂ）（＋），人类免疫缺陷病毒抗体（ＨＩＶＡｂ）（一），Ｔ淋巴细胞分类无异常。胸部高分辨ＣＴ示纵隔内见多发小淋巴结，提示轻度肺气肿改变。盆腹腔ＣＴ无异常。右眼磁共振成像（ＭＲＩ）示两侧球后肌内及眼球旁异常信号，代谢性疾病、炎性假瘤待除外，建议检查甲状腺功能。因病变部位较深，眼肌活检未做。查血清ｌｇＧ４＞３．７３ｇ／Ｌ（正常值范围０．０３～２ｇｅＬ），故诊断为ＩｇＧ４相关性炎性假瘤，给予甲泼尼龙８０ｍ异／ｄ，同时予双氯芬酸钠（迪菲）、复方妥布霉素（典必舒）交替滴眼，每日３次，３ｄ后１２Ｉ服泼尼松２５ｎａｇ，每日２次。ｌ周后眼部症状明显好转。 ，例３女，３３岁，因反复双眼睑、腮腺、下颌腺肿胀１年就诊，上眼睑以外１／２处明显，皮温、皮色正常，未扪及明显包块，无畏光、流泪，无眼干、眼分泌物增加。无视力减退。无发热、关节痛和皮疹。既往有过敏性鼻炎和哮喘史。外院考虑米枯力兹病，给予泼尼松４０ｍｇ／ｄ和中药治疗。腮腺和下颌腺肿胀缓解，残存上眼睑轻微肿胀。当泼尼松减量至３０ｍｇ／ｄ时，病情反复。２００７年５月来我院就诊，查血、尿常规、肝功能、肾功能均正常，ＥＳＲ１８ｍｍ／ｌｈ，ＣＲＰ０．１ｍｇ／Ｌ。补体正常。ＡＮＡ、ａＣＬ（一）、ＡＮＣＡ（一）、ＡＭＡ、ＡＳＡ均阴性。ＩｇＧ２０．３１ｇ／Ｌ，ＩｇＡ、ＩｇＭ未升高，免疫固定电泳（一。因活检可造成眼险挛缩。影响外观和眼闭合，在排除感染性疾病和恶性肿瘤后，考虑自身免疫性疾病可能，给予秋水仙碱０．５ｍｇ，每日２次和泼尼松１５ｍｇ／ａ，２个月后ＩｓＧ１６．３１ｇ／Ｌ，ＥＳＲ和ＣＲＰ正常。眼睑肿胀仍有轻度肿胀，以后加用硫唑嘌呤５０ｍｇ／ｄ。１年后，泼尼松５ｍｇ，隔天１次，硫唑嘌呤５０ｍｇＣｄ，双眼睑肿胀消退，一般状况佳。ＩｓＧ１６．１４ｇ／Ｌ，ＥＳＲ３ｍｍ／ｌｈ，ｈｓＣＲＰ０．５ｍｇ／Ｌ，血尿常规 非结核分枝杆菌感染一例 王媛郑毅 患者女，８２岁。因四肢散在皮下结节１５余年，加重２０ｄ于２００８年１０月９日人院。患者１５年前无明显诱因出现四肢散在皮下结节，主要分布于四肢伸面，为红色高于皮面结节，直径１。２ｃｍ，初发时为皮肤红肿热痛。逐渐变化为内有硬结的红色结节，偶有疼痛。边界清楚，无破溃，无瘙痒。于门诊检查示结核菌素皮肤试验［纯蛋白衍生物（ＰＰＤ）］（＋＋＋＋），考 ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—７４８０．２０１０．０４．０２１ 作者单位：１０００２０首都医科大学附属北京朝阳医院风湿免疫科通信作者：郑毅，Ｅｍａｉｌ：竭ｒｙ９０＠ｓｉｎａ．Ｐ＿，ｏｍ和肝肾功能正常。同期测定血清ＩｇＧ４＞３．７３ｇ／Ｌ，因此，该患者诊断为ＩｓＧ４相关性涎腺炎。 讨论ＩｇＧ４相关的自身免疫性疾病（ＩｇＧ４一ｒｅｌａｔｅｄ ａｎｔｕｏｉｍｍｕｎｅｄｉｓｅａｓｅ）又称为ｌｓｃ＿，４相关的硬化性疾病，是以累及胰腺、腮腺、泪腺、下颌腺、胆道、后腹膜、肾脏等器官和脏器的慢性炎症性病变，血清学显示高＾ｙ球蛋白血症，病变部位 以淋巴浆细胞浸润和纤维化为突出表现。血清学ＩｇＧ４升高和病变组织Ｊｓｃ，４阳性浆细胞在每高倍镜视野下达到３０个以上 为确诊条件Ⅲ。对类Ｉ占ｌ醇激素治疗往往有效。本文诊治的３例患者以下颌腺、泪腺和眼肌病变为主，伴或不伴淋巴结肿大，临床检查排除了干燥综合征和肿瘤可能，通过病理检测ＩｓＣ－ｔ阳性浆细胞或血清中测定ＩｓＣＡ水平得以确诊［２－３１。ｌｇＧ４相关性自身免疫性疾病临床表现异质，有时与恶性肿瘤、弥漫性结缔组织的临床表现、影像学特征接近，甚至反复进行创伤性检查，仍不能甄别。如本文例ｌ，若不行Ｉｓｃ，４测定，诊断将不能确定。 通过３例的介绍以引起临床重视，不断积累临床病案，探究Ｉｓｃ，４相关性自身免疫性疾病的病因、发病机制和有效的治疗策略。 参考文献 ｉｌｌＯｋａｍｏｔｏＫＴ．ＩｇＧ４－ｒｅｌａｔｅｄｓｅｌｅｒｏｓｉｎｇｄｉｓｅａｓｅ．ＷｏｒｌｄＪＧａａｔｒｏｅｎ－ｔｅｒｏｌ。２００８．１４Ａ：３９４８－３９５５． 【２】ＫｉｔａｇａｗａＳ，ＺｅｔａＹ，Ｈ锄ｄａＫ。ｅｔａ１．ＡｂｕｎｄａｎｔｌｇＣ，４－ｐｏｓｉｔｉｖｅｐｌａｓｍａｃｅｌｌｉｎｆｉｌｔｒａｔｉｏｎｃｈａｒａｃｔｅｒｉｚｅｓｃｈｒｏｎｉｃｓｅｌｅｒｏｓｉｎｇｓｉａｌａｄｅｎｉｔｉｓ．ＡｍＪＳｕｒｇＰａｔｈｏｌ，２００５，２９：７８３—７９１． 【３】ＹａｍａｎｍｔｏＭ，ＴａｋａｈａｓｈｉＨ，ＯｈａｒａＭ，ｅｔａ１．ＡｆｌｅｗｃｏｎｃｅｐｔｕａｌｉｚａｔｉｏｎｆｏｒＭｉｋｕｌｉｃｚ’ｓｄｉｓｅａｓｅａｓ∞ＩｇＧ４－ｒｅｌａｔｅｄ ｐｌａｓｍａｃｙｔｉｃｄｉｓｅａｓｅ．ＭｏｄＲｈｅｕｍａｔｏｌ，２００６，１６：３３５－３４０． （收稿Ｉ：１期：２００９埘－０１） （本文编辑：胡志彬） 虑结核性结节红斑。给予异烟肼、利福平、链霉素正规抗结核治疗１年，症状明显好转，停用抗结核药物后症状复发。再次正规抗结核治疗半年（用药同前），症状好转，但未完全消失。２０ｄ前双上肢皮下结节增多。自发病以来，患者无发热，无咳嗽、咯痰，无盗汗，体质量无明显变化。既往高血压，冠心病２９余年。口服药物，控制良好。入院查体：体温３６．４℃，呼吸２０次／ｍｉｎ，心率７５次／ｍｉｎ，血压１３０／７０ｍｍＨｇ（１ｍｉｌｌＨｇ＝ｏ．１３３ｋＰａ）；咽部无充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性哕音；心律齐，未闻及心脏杂音、无心包摩擦感；腹软．无压痛反跳痛，肝脾肋缘下未触及；双下肢不肿。双上肢散在 万方数据

非结核分枝杆菌的医院感染预防与控制

非结核分枝杆菌的医院感染预防与控制 IMB standardization office【IMB 5AB- IMBK 08- IMB 2C】

非结核分枝杆菌的医院感染预防与控制 非结核分枝杆菌是自然界中广泛存在的一种条件致病菌，存在于水、土壤和气溶胶中，可以导致免疫力低下的精神病患者发生感染。尤其是注射部位易造成非结核分枝杆菌感染暴发，对患者健康造成危害，因此应采取以下措施加强防控。 一、加大对消毒供应中心、治疗室、检验科等医院感染重点部门的管理力度，贯彻落实《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等有关规定，健全制度，细化工作规范，确保医疗安全。二、加强医疗用品的消毒灭菌工作。对耐高温、耐高湿的医疗器械、器具和用品应当首选压力蒸汽灭菌，尽量避免使用液体化学消毒剂进行浸泡灭菌。使用的消毒药械、一次性医疗器械、器具和用品应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具和用品不得重复使用。进入人体组织和无菌器官的相关医疗器械、器具及用品必须达到灭菌水平，接触皮肤、粘膜的相关医疗器械、器具及用品必须达到消毒水平。 三、规范使用医疗用水、无菌液体和液体化学消毒剂。各种抽吸的输注药液或者溶媒等开启后应当注明时间，规范使用，并避免患者共用。无菌液体开启后超过24小时不得使用。需要使用液体化学消毒剂时，要保证其使用方法、浓度、消毒时间等符合有关规定。同时加强对使用中的液体化学消毒剂的浓度监测。

四、加强医院感染监测工作。及时发现早期诊断感染病例，特别是医疗机构发生聚集性、难治性手术部位或注射部位感染时，应当及时进行非结核分枝杆菌的病原学检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床及时应用抗菌药物，有效控制非结核分枝杆菌医院感染。 五、加强对医务人员的培训。特别要加大对一线医务人员非结核分枝杆菌医院感染预防与控制措施的培训力度，强化防控意识，加大对消毒灭菌、无菌技术操作、手卫生及隔离等措施的落实力度，提高医务人员有效预防和控制医院感染的工作能力和处置能力，切实保障医疗安全。

非结核分枝杆菌医院感染预防与控制制度[1]1

非结核分枝杆菌（NTM）医院感染预防与控制制度 一、认真贯彻落实《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》及医院各项医院感染管理规定，严格执行各项技术操作规程及无菌技术操作原则。医务人员实施手术、注射、插管及其他侵入性诊疗操作技术时，严格遵守无菌技术操作规程和手卫生规范，避免因医务人员行为不规范导致患者发生感染，降低因医疗用水、医疗器械和器具使用及环境和物体表面污染导致的医院感染。 二、加强医疗用品的消毒灭菌工作。凡进入人体组织和无菌器官的相关医疗器械、器具及用品必须达到灭菌水平，接触皮肤、粘膜的相关医疗器械、器具及用品必须达到消毒水平。对耐高温、耐高湿的医疗器械、器具和用品首选压力蒸汽灭菌，避免使用液体化学消毒剂进行浸泡灭菌。如果使用戊二醛，消毒时间不少于30分钟，灭菌时间不少于10小时。使用的消毒药械、一次性医疗器械、器具和用品符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具和用品不重复使用。 三、严格医疗用水、无菌液体和各种化学消毒剂的监测和使用。各种抽吸的输注药液或者溶媒等开启后应当注明时间，并避免患者共用，开启的溶媒和配制好的药品4小时内使用，无菌液体开启后超过24小时不得使用。需要使用液体化学消毒剂时，保证其使用方法、浓度、消毒时间符合要求，每季度对使用中的液体化学消毒剂的浓度进行监测。氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机、婴儿暖箱的湿化装置使用无菌水，每日更换。 四、加强NTM病例的诊断及监测工作。及时发现，早期诊断非结核分枝杆菌感染病例，根据2000年全国非典型分枝杆菌病研讨会拟定的《非结核分枝杆菌病诊断与处理指南》意见： （一）同时具有以下两项条件者可诊断为NTM感染：①PPD-NTM 皮肤试验阳性。②缺乏组织、器官受到结核分枝杆菌感染的依据。 （二）具有以下条件之一者为NTM病可疑者，须进行NTM检查：①经近规抗结核治疗无效的结核患者或标本涂片抗酸染色仍阳性者。②标本涂片抗酸杆菌阳性而临床表现与结核病不符者。③标本分枝杆菌培养阳性，但菌落状态、生长情况与结核杆菌复合群不同者。 ④显微镜检查有异常的分枝杆菌。⑤初治结核患者首次分离的分枝杆菌对抗结核药物耐药。⑥有免疫缺陷症、白血病、肿瘤而长期应用免疫抑制剂、糖尿病等已排除结核病的肺部感染。⑦医源性或非医源性软组织损伤、手术后伤口长期不愈找不到原因者。 （三）NTM肺病：具有呼吸系统症状或伴全身症状，有X线胸片显示的肺部病变，已排除其他疾病，在确保标本无污染的条件下，具有以下条件之一者可诊断为NTM肺病：①痰NTM培养3次均为

浅谈非结核分枝杆菌

浅谈非结核分枝杆菌(NTM) 陈星宇 台北市立联合医院仁爱院区临床病理科 摘要 非结核分枝杆菌(Non-Tuberculous Mycobacteria；NTM)在临床上普遍认为是伺机性感染的细菌，艾滋病(Acquired Immunodeficiency Syndrome；AIDS)的盛行而凸显现其重要性。根据在已发表的文献中发现AIDS病患在结核病盛行地区感染NTM 的比率较在非结核病盛行地区来得低。一些文献推测原因可能是分布情况、重视程度及诊断技术差异有关。临床检验室可以藉由优良的检体采集、培养技术及分子生物技术提高NTM的检出率。临床上可以采取不同于结核病之治疗模式进行治疗。在台湾，NTM感染症亦随着AIDS病患的增多而受到重视，如何可以快速诊断及治疗NTM在未来将会是医学检验上一个重要课题。 非结核分枝杆菌之简介 分枝杆菌(Mycobacterium)至今已有130余种(species)被发现，根据定义为只要是分枝杆菌而非结核杆菌(M. tuberculosis complex)及痲疯杆菌(M. leprosy)则被归类为非结核分枝杆菌(Non-Tuberculous Mycobacteria；NTM)。非结核分枝杆菌大部分是属于环境菌，可以在土壤、灰尘、饮水及植物被分离到[1, 2]。人们或是动物可

能会藉由接触带有病菌之环境而造成感染，亦有可能经由人们接触受感染的人类或是动物造成传递感染[3, 4]。根据生长速度可以将这些NTM约略分为两群，分别为快速生长菌群(rapid grower)及缓慢生长菌群(slow grower)[5]。快速生长菌群代表该菌可以在七天内在固态培养基生长成可见菌落群，而缓慢生长菌群则需要较长的时间才有办法长成可见菌落。一般而言，这两群分枝杆菌了生长速度有所差异外，其感染位置亦有所不同[6-8]。缓慢生长菌群最常造成肺脏及淋巴节之感染，而快速生长菌群一般造成表皮、骨头及关节之感染[5, 8, 9]。非结核分枝杆菌在以往认为是免疫系统低落而造成感染之伺机性致病菌，近年来则因为AIDS病患的增加而受到重视。在公元1990及1997年，美国胸腔医学会(American Thoracic Society；ATS) 发表NTM疾病诊治指引[10]。接着在2007年，美国胸腔医学会与美国感染学会(Infectious Diseases Society of America；IDSA) 共同联合针对这指引进行增修，显示NTM在临床医学角色的重要性与日俱增[4]。 非结核分枝杆菌的流行病学 外来的微生物进入体内所遭遇到的第一道防线为巨噬细胞，巨噬细胞将抗原吞噬处理后，将讯息传达给T淋巴球、B淋巴球与其它的细胞一起抵御外来的病原。当艾滋病患者因感染而造成体内CD4+淋巴球功能或数目的降低，则感染NTM的机率随之升高。研究学者意外发现在结核病非盛行区域，常会有病患在得到AIDS之后再感染NTM的病例报导，但是在结核病盛行的国家则是鲜少有AIDS病患感染NTM的病例

非结核分枝杆菌

非结核分枝杆菌（NTM）医院感染预防与控制措施 一、认真贯彻落实《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》及医院各项医院感染管理规定，严格执行各项技术操作规程及无菌技术操作原则。医务人员实施手术、注射、插管及其他侵入性诊疗操作技术时，严格遵守无菌技术操作规程和手卫生规范，避免因医务人员行为不规范导致患者发生感染，降低因医疗用水、医疗器械和器具使用及环境和物体表面污染导致的医院感染。 二、加强医疗用品的消毒灭菌工作。凡进入人体组织和无菌器官的相关医疗器械、器具及用品必须达到灭菌水平，接触皮肤、粘膜的相关医疗器械、器具及用品必须达到消毒水平。对耐高温、耐高湿的医疗器械、器具和用品首选压力蒸汽灭菌，避免使用液体化学消毒剂进行浸泡灭菌。如果使用戊二醛，消毒时间不少于30分钟，灭菌时间不少于10小时。使用的消毒药械、一次性医疗器械、器具和用品符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具和用品不重复使用。 三、严格医疗用水、无菌液体和各种化学消毒剂的监测和使用。各种抽吸的输注药液或者溶媒等开启后应当注明时间，并避免患者共用，开启的溶媒和配制好的药品4小时内使用，无菌液体开启后超过24小时不得使用。需要使用液体化学消毒剂时，保证其使用方法、浓度、消毒时间符合要求，每季度对使用中的液体化学消毒剂的浓度进行监测。氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机、婴儿暖箱的湿化装置使用无菌水，每日更换。 四、加强NTM病例的诊断及监测工作。及时发现，早期诊断非结核分枝杆菌感染病例，根据2000年全国非典型分枝杆菌病研讨会拟定的《非结核分枝杆菌病诊断与处理指南》意见：（一）同时具有以下两项条件者可诊断为NTM感染：①PPD-NTM皮肤试验阳性。②缺乏组织、器官受到结核分枝杆菌感染的依据。 （二）具有以下条件之一者为NTM病可疑者，须进行NTM检查：①经近规抗结核治疗无效的结核患者或标本涂片抗酸染色仍阳性者。②标本涂片抗酸杆菌阳性而临床表现与结核病不符者。③标本分枝杆菌培养阳性，但菌落状态、生长情况与结核杆菌复合群不同者。④显微镜检查有异常的分枝杆菌。⑤初治结核患者首次分离的分枝杆菌对抗结核药物耐药。⑥有免疫缺陷症、白血病、肿瘤而长期应用免疫抑制剂、糖尿病等已排除结核病的肺部感染。⑦医源性或非医源性软组织损伤、手术后伤口长期不愈找不到原因者。 （三）NTM肺病：具有呼吸系统症状或伴全身症状，有X线胸片显示的肺部病变，已排除其他疾病，在确保标本无污染的条件下，具有以下条件之一者可诊断为NTM肺病：①痰NTM培养3次均为同一NTM 菌。②痰NTM培养2次为同一NTM菌，1次痰涂片抗酸染色阳性。③支气管灌洗液NTM培养阳性。④支气

分枝杆菌病非结核

非结核分枝杆菌病 非结核分枝杆菌病(nontuberculoausmycobacteriosis)，非结核分枝杆菌(nontuberculoausmycobacteriaNTM)病指除人型牛型结核杆菌及麻风杆菌以外的分枝杆菌感染所引起的肺部和肺外疾病，随着HIV感染和AIDS的流行非结核分枝杆菌病亦见增多。其组织病理学表现类似结核病即渗出性病变、增殖性病变和硬化性病变。 胸部X线检查 细菌学检查 概述 非结核分枝杆菌曾有许多命名，如非典型分枝杆菌(atypcalmycobacteria)非分类分枝杆菌(anonymousunclassifiedmycobacteria)等但均不够确切，目前普遍采用美国微生物学和疾病控制中心的命名，即非结核分枝杆菌其中以鸟复合分枝杆菌(M.aviumcomplex)堪萨斯分枝杆菌(M.Kartsasii)和蟾蜍分枝杆菌(M.xenopi)为引起肺部病变的最常见致病菌。 流行病学 国外NTM感染率健康搜索在1.6%～7.3%之间，我国1979年全国结核病流调52万人群中检查痰标本681份，分离出NTM29株，分离率为4.3%我国常见的NTM感染有8种即堪萨斯分枝杆菌(M.kanssasii)、瘰疬分枝杆菌(M.scrofulaceum)胞内分枝杆菌(M.intracellulare)偶发分枝杆菌(M.fortuitum)、戈登分枝杆菌(M.gordonae)草分枝杆菌(M.phliei)、转黄分枝杆菌(M.flavescens)、未分类分枝杆菌，其中前4种被认为有致病性国际公认为：结核病倾向于减少，非结核分枝杆菌病则有增多趋势，如日本连续观察1971年肺结核发病率为133.0/10万(表1)。 且12年中NTM病人数增加10倍左右这是1985年以前的看法，1986年以后全球包括绝大多数发达国家的结核病呈上升趋势(WHO宣布)，与此同时则未见非结核分枝杆菌病流行资料的动态调查报告1992年前文献报道经菌型鉴定而确诊的非结核分枝杆菌病例数国外仅有1500多例我国约有150多例，由于菌型鉴定技术没有普遍开展，有不少非结核分枝杆菌病被漏诊或误诊为结核病，实际上本病比较常见我国报告29例经菌型鉴定证实：鸟胞内分枝杆菌病14例，占48.3%偶发及?分枝杆菌 (M.cheIonei)病12例，占41.4%，堪萨斯分枝杆菌病3例，占10.3%这是引起我国非结核分枝杆菌病的常见致病菌。多数报告NTM的感染与发病都有明显的地区差异，一般是南方高，北方低，温暖潮湿地区高寒冷干燥地区低沿海高，内陆低，农村高，城市低但编者单位1990～1991年调查18省市入伍新兵14834人胞内分枝杆菌(PPD-B皮试)感染率为10.5%。病因 非结核分枝杆菌广泛存在于自然界的土壤，尘埃水，鱼类和家禽中