中西医结合病历书写范文.
中西医结合病历书写范文
住院病历
姓名：*** 性别：男年龄：5岁民族：*出生地：***
婚况：未婚职业：/ 单位：/ 邮政编码：****** 常住地址：************************
入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时
病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后
主诉：反复发热、咳嗽5天
现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按
时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：
家族史：父母健康。否认家族遗传病史。
体格检查
T 37℃P 92次/分R 20次/分bp
整体状况：
望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：无特殊气味。
舌象：舌红，苔白。
脉象：脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结：
皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。
头面部：
头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。
口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。
颈部：
形：对称，无异常肿块。
态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。
气管：位置居中。
甲状腺：无肿大或结节。
颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。
胸部：
胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异
常。
乳房：大小正常，无红肿压痛。
肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
血管：
动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。
周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征(－)。
腹部：
视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。
触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。
叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。
听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。
肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。
胆囊：未触及，胆囊区无压痛。
脾脏：未触及，脾区无压痛。
肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。
膀胱：未触及，输尿管无压痛点。
二阴及排泄物：
二阴：前后二阴正常。
排泄物：未查。
脊柱四肢：
脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。
四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。
指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。
神经系统：
感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。
运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。
浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。
深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射：Hoffmann (－)，Babinski (－)，Gordon (－)，Chaddock(－)，Kernig (－)。
实验室检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L，
GRAN%76.2% 。
胸片示：双肺支气管感染。
辨病辨证依据：
四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。
西医诊断依据:
1.病史：反复发热、咳嗽5天。
2.症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。咽充血(+++)，双扁桃体II°大。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。
3、辅助检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L，
GRAN%76.2%，胸片示：双肺支气管感染。
入院诊断
中医诊断：咳嗽
风热型
西医诊断：急性支气管炎
入院记录
林长生，男，68岁，已婚，浙江嵊县藉，汉族，上海越剧院退体琴师。因反复咳嗽，咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月，于1991年12月7日下午门诊入院。
患者自1969年起，每遇发作持续7～10天，经四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药治疗，即可好转。每年发作2～3次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。1981年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气短。每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样，需青霉素等药物治疗方可缓解。每次持续3个月以上，天气转暖，则上述症状缓解。上楼、干重活时，有心慌、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊断为“慢性支气管炎，肺气肿”。经常服用止咳、祛痰、平喘药。1989年冬起，咳嗽及咯白色泡沫痰终年不停，且无明显季节性。时有发热，多在38℃左右。痰量每日50～60ml，发热时痰量可增至100ml左右，且呈黄色脓性痰，伴气急、气喘、心悸、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。曾在本市××医院住院三次，诊断均为慢性支气管炎、肺气肿、肺心病。经青霉素、链霉
素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后，日常生活不能完全自理，有时静卧亦觉气急。
此次于11月23日受凉后，上述症状又发作。咯黄色脓性痰，不易咯出。心悸、气急加重，双下肢浮肿，尿量减少，口唇发绀。进食少许即觉上腹部饱胀不适，并有轻度恶心。经青霉素、链霉素、消咳喘、氢氯噻嗪等药治疗未见好转。于今日送我院求诊。检验白细胞计数11×109/L，中性80%，X线胸片示“两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多，右肺下动脉干横径18mm”。今日下午入院。
平素身体较差，幼年曾患“麻疹、水痘、流脑、流腮”等传染病，1965年曾患“流感”。1985年经X线钡餐摄片检查诊断为“胃下垂”，目前仍有胃纳欠佳，食后上腹部饱胀感。1980年因尿潴留诊断为“前列腺肥大”。目前尚有排尿困难，夜间尿频。
出生原籍，23岁上海，25岁始从事琴师工作，共40余年，有长期松香接触史。吸烟40年，每天10支左右；1981年已戒烟。无饮酒嗜好。1945年结婚，妻健在。一子三女身体健康。
父于1955年病故，死因不明。母1957年因“肺气肿”病故。否认家族中有传染病及遗传病及遗传病史。
体格检查体温36℃，脉搏10/min，呼吸32/min。血压
12.0/8.0kPa(90/60mmHg)发育正常，营养中等，慢性重病容。神志清楚，取斜坡卧位，呼吸及语言困难。烦躁，体检欠合作。巩膜及皮肤未见黄染，浅表淋巴无肿大。头颅无异常。眼睑无浮肿。两侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口腔无特殊气味，唇发绀，缺齿，扁桃体无肿大，咽部充血，伸舌居中。桶状胸，肋间隙增宽。吸气时呈三凹征。两侧呼吸运动对称，节律规则。未触及胸膜摩擦感及握雪感。叩诊两肺反响增强，呈过清音。两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻细湿罗音。心前区无隆起。剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。未触及细震颤。心界叩不出，心率104/min，心律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋缘下3cm，剑突下5cm，质中，边缘钝，轻度触痛；脾未触及。全腹未触及包块，无压痛及反跳痛，无移动性浊音。肠鸣音正常。肛门、外生殖器无异常。直肠指诊，前列腺肥大，质中，表面光滑，中央沟消失。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢小腿以下呈凹陷性浮肿，肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。
检验血红蛋白156.0g/L，红细胞4.8×1012/L(480万)，白细胞11×109/L(11000/μl)，中性80%，淋巴15%，嗜酸2%，嗜碱1%，
单核2%。X线胸片示两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。右肺下动脉干横径18mm，心影大小正常。
最后诊断（1991-12-8）初步诊断
1．慢性支气管炎急性发作1．慢性支气管炎急性发作慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭肺功能Ⅳ级慢性肺源性心脏病，心力衰竭
慢性肺源性心脏病，心力衰竭肺功能Ⅳ级，心功能Ⅳ级
心功能Ⅳ级2．胃下垂
2．胃下垂3．前列腺肥大
3．前列腺肥大4．缺齿，
4．缺齿,
入院病历
姓名林长生工作单位职别上海越剧院退休琴师
性别男住址上海市新丰路351弄4号
年龄68岁入院日期1990-12-7
婚否已病史采集日期1990-12-714:30
籍贯浙江省嵊县病史记录日期1990-12-7
民族汉病史陈述者本人
主诉反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史患者自1969年始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。每年发作2～3次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。1981年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约3
个月以上，天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。1989年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。时有发热（多在38℃左右）。痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml 左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。
今年11月23日受凉后，上述症状又发作。痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，
进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。今日下午来我院就诊，血像：白细胞11×109/L(11000/μl)，中性80%，胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿，今日下午收容入院。
过去史平素身体较差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”，10岁患“流脑”，1965年患“流感”。近10年未作预防接种。
系统回顾
五官器：无畏光、迎风流泪及经常流脓涕史，无嗅觉及听力障碍史。牙因龋病拔除。
呼吸系：过去无咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难史。
循环系：过去无心悸、气急、发绀、浮肿、心前区疼痛史。
消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便史。1978年经X线钡餐摄片检查，诊断“胃下垂”。目前仍有胃纳欠佳，食后上腹部饱胀感。
血液系：无头晕、鼻出血、齿龋出血及皮下瘀斑史。
泌尿系：无尿频、尿急、尿痛史，1980年因排尿困难，曾诊断“前列腺肥大”。目前尚有排尿困难，夜间尿频。
神经精神系：无头痛、头昏、昏厥、抽搐及意识障碍史。
运动系：无游走性关节疼痛、运动障碍、骨折史。
内分泌系：无怕热、多汗多饮、多食、视力障碍史。
外伤、手术史：无
中毒及药物等过敏史：无
个人史出生原籍，23岁来沪，至今未去外地。无血吸虫疫水接触史。吸烟40年，每日10支左右，1981年已戒烟无饮酒史。担任琴师40年，有长期松香接触史。1976年退休。妻健在。
家族史父1955年病故，死因不明。母1957年死于肺气肿。否认家族中遗传病史及慢性传染病史。一子三女身体均健康。
体格检查
一般情况体温36.1℃，脉搏104/min,呼吸32/min,血压
12.0/8.0kPa发育正常，营养中等。神志清楚，慢性重病容，斜坡卧位。呼吸及言语困难，烦躁，体检欠合作。
皮肤色泽尚正常，弹性较差，无水肿、皮疹或皮下出血，未见血管蛛及皮下结节。
淋巴结两颌下及两腹股沟均可触及黄豆大的淋巴结1～2个，质软，无压痛或粘连。其余浅表淋巴结未触及。
头部
头颅：无畸形，发花白、较稀疏，顶稍秃。
眼部：眉毛无脱落，眼睑无水肿及下垂，无倒睫。眼球无突出、凹陷及震颤，运动自如。睑结膜稍充血，无出血、水肿、颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大同圆，对光反应、调节反应灵敏。
耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突部无压痛，听力正常。
鼻部：鼻翼无扇动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。
口腔：无特殊气味。唇发绀，无疱疹及口角糜烂。口腔粘膜无溃疡、出血及色素沉着，
缺齿。齿龈颜色正常，无出血、肿胀、溢脓及色素沉着。伸舌居中。扁桃体不肿大，悬雍垂居中，咽部急性充血，声音略嘶哑。
颈部对称，颈无抵抗，未见颈动脉搏动，可见颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性。气管居中。甲状腺不大，未触及细震颤，无血管杂音。
胸部胸廓桶状，肋间隙增宽，辅助呼吸肌参与呼吸运动。胸壁无静脉怒张及压痛。双乳部无压痛，未触及肿块。
肺脏视诊：呼吸运动两侧对称，节律规则。
触诊：两侧语颤减弱，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。
叩诊：两肺反响增强，呈过清音，两侧肺下界在肩胛下角线第11肋间，呼吸移动度不明显。
听诊：两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两侧肩胛下区可闻及细湿罗音，两肺上部可闻及干罗音。未闻及胸膜摩擦音。
心脏视诊：心前区无隆起。剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。
触诊：剑突下可触及心尖搏动，未触及细震颤。
叩诊：心浊音界叩不清。
听诊：心音弱，心率104/min，律齐，各瓣音区未闻病理性杂音。
腹部视诊：腹部平坦，腹壁无静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹式呼吸存在。
触诊：腹壁柔软，全腹无压痛及反跳痛；肝下缘在锁骨中线肋缘下3，质中等，边缘钝，触痛轻；脾未触及。全腹未触及包块。
叩诊：肝上界右锁骨中线第6肋间，无移动性浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。
听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区未闻摩擦音，未闻及血管杂音。
外阴及肛门发育正常，无包皮过长，尿道口无压痛，无分泌物，阴囊皮肤无脱屑、皲裂、肿胀、睾丸正常，无触痛。肛门无痔、瘘。直肠指诊，前列腺Ⅱo肥大，质中，表面光滑，中央沟消失。
脊柱及四肢脊柱无畸形，无压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形，无杵状指、趾，无静脉曲张；双下肢小腿以下有凹陷性浮肿，肌张力及肌力正常，未见肌萎缩；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管壁硬度无特殊。
神经系四肢运动及感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射，肱三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射均可引出，两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
检验及其他检查
血像：红细胞计数4.8×1012/L(480万/μl),血红蛋白156g/l ,白细胞计数11×109/L(11000)，中性80%,淋巴15%,单核2%，嗜酸2%，嗜碱1%。
胸部X线片：两肺透亮度增加，纹理增多、紊乱，肋间隙增宽，右肺下动脉干横径18mm。心影大小正常。
小结
患者因反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月收容入院。自1962年始，每遇冬季咳嗽、咯痰发作，7～10天即可好转，每年发作2～3次，1974年以来逐渐加重，每次持续三个月以上，天气转暖方可缓解。上楼、干重活时有气急感。1982年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，受凉后加重，伴有心悸、气急、下肢浮肿。近两年静卧亦觉气急，日常生活不能自理。半月前受凉后，上述症状又发作。于今日收容入院。母因“肺气肿”于1950年病故。患者担任琴师40余年，有长期松香接触史。体检：体温36.1℃，脉搏104/min，呼吸32/min。血压12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。神志清，慢性重病容，口唇，指端发绀。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，肺气肿征。两肺上部可闻干罗音，两肩胛下区闻细湿罗音。心尖搏动剑突下明显。肝肋缘下3cm，质中、边缘钝，脾未及。双下肢凹陷性浮肿。血像：白细胞计数11×109/L(11000)，中性80%。胸片提示慢性气管炎，肺气肿；右肺下动脉干横径18mm。
最后诊断（1990-12-8）初步诊断
1.慢性支气管炎急性发作 1.慢性支气管炎急性发作
慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭肺功能Ⅳ级慢性肺源性心脏病，心力衰竭Ⅲ度
慢性肺源性心脏病，心力衰竭， 2.胃下垂
心功能Ⅳ级3.前列腺肥大
2.胃下垂4.缺齿，
3.前列腺肥大
4.缺齿，
病程记录
1990-12-7 诊断讨论及诊疗计划
林福根，男，68岁，浙江嵊县籍，上海越剧院退休琴师。因反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月，于1991-12-7，14:30入院。
（一）诊断讨论分析病情，提出诊断及其依据如下：
1．慢性支气管炎急性发作①有长期、反复和逐渐加重的咳嗽、咯痰表现；②1981年以后每年咳嗽、咯痰均在3月以上，近两年终年不停；③无肺结核、支气管扩张、支气管气喘等疾病的证据根据
1979年由全国慢支会议制定的诊断标准，慢性支气管炎诊断当无疑问。近半月受凉后，咳嗽、咯黄色脓性痰，肺部有干、湿罗音，白细胞11×109/L，中性80%，为慢性支气管炎急性发作表现。
2．慢性阻塞性肺气肿①68岁之老年男性；②有22年咳嗽、咯痰史，并有逐渐加重的呼吸困难，开始仅在上楼、干重活时气急，近两年静卧亦觉气急；③体检有肺气肿征；④X线示两肺透亮度增加，肋间隙增宽。根据患者劳动力丧失，静卧亦有气短及绀，故判断为呼吸衰竭、肺功能Ⅳ。目前神志清楚，无肺性脑病表现。
3．慢性肺源性心脏病，心力衰竭Ⅲ度①有慢支、阻塞性肺气肿病史；②目前静卧时，仍有右心功能不全表现；颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、肝脏肿大压痛、下肢浮肿等；③X线示右肺下动脉干横径＞15mm。
患者于14:30入院后，仍诉气急、心悸、痰咯不出。即予低流量持续吸氧，速尿20mg静脉推注，口服淡竹沥油30ml及氨茶碱0.1g,5%葡萄糖盐水500ml加青霉素240万U静脉滴入。半小时后排尿约300ml，自觉心悸、气急稍有好转。
（二）诊断计划
XX医院病历书写基本规范
1 病历书写一般要求 病历书写应符合卫生部《病历书写基本规范（试行）》和山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范》（2010年版）的相关规定，并在此基础上实施下列规范： 1.1 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 1.2 病历书写应该按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员 书写完成。 1.3 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水 的圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔标“取消”字样。 1.4 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写、无正式中文译名的症状、体征、疾病名 称等可以使用外文。 1.5 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点 正确。 1.6 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并 注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 1.7 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 1.8 病历应当按照规定由相应的医务人员书写签名。各级医务人员只能签自己的名字， 不得模仿或替代他人签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过 本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜 任本专业工作实际情况认定后书写病历。 1.9 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。一般时间记 录年、月、日、时，急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱 下达时间等需记录至分钟。 1.10 病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、住院号等），标注页码，排序正确。每一 种从起始页标注页码，如入院记录第1、2......页，病程记录第1、2......页等。 1.11 各种辅助检查报告单要按规定填写完整，不得空项。在收到患者的化验单（检验 报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入病历。 1.12 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字 时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时 签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 1.13 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属， 由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无 法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 2 打印病历要求 2.1 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。 2.2 打印病历应当按照卫生部《病历书写规范》的内容录入并及时打印，由相应医务人 员手写签名。 2.3 打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历 保存期限和复印的要求。 2.4 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不 得修改。
中西医结合病历书写范文.
中西医结合病历书写范文 住院病历 姓名：*** 性别：男年龄：5岁民族：*出生地：*** 婚况：未婚职业：/ 单位：/ 邮政编码：****** 常住地址：************************ 入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时 病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后 主诉：反复发热、咳嗽5天 现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。 个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按
时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。 过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史： 家族史：父母健康。否认家族遗传病史。 体格检查 T 37℃P 92次/分R 20次/分bp 整体状况： 望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。 望色：正常面容，色泽偏白。 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。 望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。 气味：无特殊气味。 舌象：舌红，苔白。 脉象：脉浮数。 皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。 淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。
《病历书写基本规范》试题答案版
《住院病历质量考核标准》培训试卷 科室：__________ 姓名：_________________ 成绩： _______________ 一、选择题：（每题2分，共10分） 1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由—医师书 写？（） A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可 2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少______ 天记录一次病程记录。 （） A、1 B、2 C、3 D、5 3、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。（） A、24 B、48 C、36 D、72 4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者， 未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 _小时内据实补记，并加以注明。（） A、5 B、6 C、7 D、8 5、死亡病例讨论记录是指在患者死亡—周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 （） A、1 B、2 C、3 D、4 二、填空题：（每空2.5分，共90分） 1、病历书写应当______ 、______ 、 _____ 、 ______ 、______ 、 _____ 。 2、门诊手册封面内容应当包括患者______ 、 _____ 、_____ 、_____ 、_____ 等 项目。 3、首次病程记录的内容包括_____ 、________ 、 ______等。 4、手术安全核查记录应有______ 、 _____ 和 _____ 三方核对、确认并签字。 5、入院记录辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应 分类按_____ 记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该 及______ 。 &各种病历资料完成的时限
病历书写基本规范
病历书写基本规范
门（急）诊病历书写规范 一、门（急）诊病历基本要求 1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗活动的记录。包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。 2、门（急）诊病历基本内容包括：门（急）诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像学检查等。 3、病历书写客观、真实、准确、及时、完整。 4、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 5、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 6、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当由在本医院合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 7、书写过程中出现错字、错句时，应当按照规范要求改正，并在修改处签署名字和时间。 二、封面内容说明： （一）患者姓名、性别等基本情况由患者或者其近亲属填写。 （二）“药物过敏史”以红色字体标明。填写包括：有过敏史的填写过敏药物名称或者药物不详；无过敏史的填写“无过敏史”字样。 三、首页内容说明 （一）新病历首次就诊时，可由患者或者其近亲属填写患者基本情况，或者接诊医师按封面填写患者基本情况。诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。患者第一次来院就诊时，应在新病历首页书写诊疗记录。现病史中诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。 （二）急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。 （三）辅助检查结果：记录患者就诊前在其它医疗机构或者本医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如CT、病理检查）、结果、有无报告单等。 （四）初步诊断意见：指医师根据患者病史，，体检结果、原有检查结果、诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。
中西医结合住院病历模板
中西医结合住院病历模板 一般项目: 姓名，职业， 性别，工作单位， 年龄，住址， 婚姻，病史陈述者(与患者关系)，可靠程度, 出生地(写明省市、县)，联系人姓名 民族，联系电话 发病节气入院日期(危急重症患者应注明时分)，联系人姓名，记录日期。 主诉:患者就诊最主要的原因，包括症状，体征和持续时间。主诉多于一项则按发生先后次序依次列出，并记录每个症状持续的时间。主诉要求简明精炼，一般1~2句，20字左右。在一些特殊情况下，疾病已经明确诊断，住院目的是为了进行某项特殊治疗(手术，化疗)者可用病名，如白血病入院定期化疗。一些无症状体征的实验室检查异常也可以直接描述，如发现血糖升高1个月。 现病史: 起病情况:患病的时间，起病缓急，前驱症状，可能的病因和诱因。 1. 2. 主要症状的特点:主要症状出现的部位，性质，持续时间，程度及加重或缓 解的因素。 3. 病情的发展与演变:主要症状的变化及新近出现的症状。 4. 伴随症状:各种伴随症状出现的时间，特点及演变过程，各伴随症状之间， 特别是与主要症状之间的相互关系。 5. 记载与鉴别诊断相关的阴性材料。 6. 诊疗经过:何时何处就诊，做过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，所有
药物名称，剂量和效果。 7. 一般情况:目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变等情况。 中医描述:纳寐可，二便尚调等。 既往史: 1. 预防接种及传染病史:乙肝，结核，伤寒等 2. 药物及其他过敏史:青霉素 3. 手术、外伤史及输血史 4. 过去的健康状况及疾病的系统回顾:高血压,糖尿病,冠心病等个人史: 1. 出生地及居留地:疫水疫区接触史 2. 生活习惯及嗜好:烟酒嗜好 3. 职业和工作条件:工业毒物，粉尘，放射性物质 4. 冶游史:下疳，淋病，梅毒 婚姻史:已婚未婚，结婚年龄，配偶健康状况，性生活情况。月经史:LMP 生育史:足-早-流-存 家族史:传染病，遗传病，代谢病，肿瘤等。 望、闻、切诊:神志清晰，精神可，形体适中，语言清晰，口唇红润，皮肤正常，无斑疹，头颅大小形态正常，无目窠下陷，无白睛，耳轮正常，无耳瘘及生疮，颈部对称，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬，胸部对称，虚里搏动正常，腹部膨隆，无症瘕痞块，爪甲颜色正常，双下肢对称，舌红，苔黄腻，脉滑数。 体格检查:T: P: R: BP: 神清，精神可，发育正常，营养良好，面容安静，自主体位，查体合作，应答切题。皮肤黏膜正常，无皮疹，无皮下出血，毛发正常，皮温正常，弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。头颅正常，无畸形，无压痛，无凹陷，无包块。眼睑正常，结膜无充血，巩膜无黄染，眼球正常，角膜正常，瞳孔等大等圆，直接和间接对光反射正常，调节和辐辏反射正常。耳廓
住院病历书写基本规范
住院病历书写基本规范 住院病历书写内容及要求 住院病历内容包括入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、住院病案首页等。 入院记录内容及要求 入院记录指患者入院后,由经治医师或值班医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。 (一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、职业、身份证明号、住址、工作单位、联系电话、入院情况、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、联系人、联系人与患者关系、联系人电话、住院病历号等。 1、患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致。 2、年龄在1月以内者记录至天,在1岁以下者记录至月或几个月零几天,7 岁以内者记录至岁或几岁零几个月,7岁以上者记录为岁。 3、入院情况分为一般、急诊、危重。 4、入院时间与病史采集时间应准确到分钟。 (二)入院记录首行,居中书写患者入住的科室及第几次入院。 (三)主诉就是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间,字数不应超过20 个,能导出第一诊断。主诉症状多于一项时,应按发生时间先后顺序分别列出,原则上不能用
诊断名称代替主诉。特殊情况下,例如疾病已明确诊断,为了进行某项特殊治疗住院时,可用疾病名称作为主诉;另一些无症状、无体征的辅助检查异常者,检查结果也可作为主诉。 (四)现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应按时间顺序 书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠与饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1、发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2、主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。 3、伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4、发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治 疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断与手术名称需加双引号(“”)以示区别。 5、发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大便、小便、体重等情况。 6、其她情况:与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其她疾病情况,可在现病史 后另起一段予以记录。 (五)既往史就是指患者过去的健康与疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 (六)个人史,婚育史,月经史,家族史的书写: 1、个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业 与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。 2、婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。
卫生部修订病历书写基本规范(全文)
卫生部修订病历书写基本规范(全文)卫生部修订病历书写基本规范(全文) 2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。 将施行的《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。 以下为全文： 病历书写基本规范 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖
或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门(急)诊病历书写内容及要求 第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生____年__月__日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
医院病历书写基本规范
文档序号：XXYY-ZWK-001 文档编号：ZWK-20XX-001 XXX医院 病历书写基本规范 编制科室：知丁 日期：年月日
病历书写基本规范 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门（急）诊病历书写内容及要求 第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
河南省病历书写基本规范实施细则
河南省病历书写基本规范实施细则 （试行） 第一章病历的定义与基本要求 第一节病历的定义与类型 第一条病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 第二条病历的类型 (一)按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。 (二)按时间分：运行病历（住院病历）与归档病历（出院病案）。 第二节病历书写的基本要求 第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。 第四条医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历。 第五条书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。 第六条病历中除门（急）诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。 第七条书写病历应使用中文和通用的外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第八条病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。 第九条上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。 (一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。 (二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。 第十条病历中所有签名之处应由相应医务人员签名，签名应当能够辨识；各级医务人员不得模仿或替代他人签名。实习、试用期医务人员书写的病历，须经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第十一条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。 (一)日期采用年、月、日的格式，如2010年7月1日；或在日期的右下角用小圆点隔开，写成2010.7.1。长期医嘱与临时医嘱中开具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日书写为1/7。 (二)病历中所有时间一律采用24小时制，小时与分钟各占2位数，如8点30分书写为08：30。 第十二条入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至分钟。
病历书写基本规范
《病历书写基本规范》（部分章节）解读 鄱阳湖医院副主任医师罗水保一、概述 为规范病历书写行为，进一步提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势新特点。国家卫生部对2002年版的《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。新《规范》自对2010年3月1日起施行。此前的试行《规范》同时废止。 二、《病历书写基本规范》的基本要求（共10条） 第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获得的资料，并对这些资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条：病历书写应当使用兰黑墨水、碳素墨水。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条：病历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征和疾病名称可以使用外文。 第六条：病历书写应当使用医学术语。要求文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。 第七条：上级医师有审查、修改下级医师书写的病历的责任。 第八条：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员（毕业后第一年）书写的病历由本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，用24小时制记录。例如：2011年7月11日下午3点8分，可写成：2011-07-11，15:08。 第十条：对需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签
病历书写培训与考核方案
病历书写培训与考核方案 为规范医务人员病历书写，有效解决病历运行过程中存在的质量问题，提高医疗质量，减少和避免医疗纠纷的发生，确保医疗安全，根据《**医院“病历质量管理年”活动实施方案》，结合我院实际，特制定本方案。 一、指导思想 紧紧围绕病历质量管理年“规范病历书写，提高医疗质量，确保医疗安全”活动主题，坚持以科学发展观为指导，按照深化医药卫生体制改革有关要求，开展病历书写培训与考核活动，依法规范病历书写，夯实基础，苦练内功，提高医疗质量，持续改进医院管理水平，保障医疗安全，维护患者合法权益。 二、组织机构 在**医院病历质量管理年活动领导小组领导下成立专家组，负责我院病历书写的培训、检查与考核工作。专家组成员如下：组长： 副组长： 成员： **医院病历质量管理年活动办公室负责病历书写培训、检查与考核的具体实施工作。 三、实施方案
（一）培训方案 1．参训人员 各科室三级医师、住院医师（含见习医生） 2．培训内容 （1）三级医师：围绕“管理、指导和点评科室病历”进行培训，《医疗机构病历管理规定》、《**医院关于制订并印发病案质量管理办法的通知》和《医疗事故处理条例》。 （2）住院医师：围绕进行“如何规范书写病历”进行培训，《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《**医院关于制订并印发病案质量管理办法的通知》和《医疗事故处理条例》。培训分两期。 （3）外请医院法律顾问和海淀区医调委专家，围绕“规范病历书写，避免医疗纠纷”举办专题讲座。 3．培训时间 （1）三级医师培训：3月15号14:00 （2）住院医师培训：4月5号及4月6号14:00，各科室安排住院医师分3次进行培训。 （3）法律顾问讲座：王毅 4．培训地点：学术报告厅 （二）考核方案 1．培训考核阶段 培训结束后进行现场考核，三级医师对3份病历进行审核、
中医院病历书写基本规范
中医院病历书写基本规范 病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记 载，是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据，是等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提 医务人员在诊疗过程中, 通过望, 闻,问, 切及查体、辅助检查供客观资料和重要依据，医务人员必须以客观, 真实, 准确, 及时, 完整,规范, 严肃认真、实事求是的科学态度书写病历。 根据国家中医药管理局中医病历书写基本规范与质量评价标准, 特制订本制度。 、病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。病历书 写的基本要求 一）病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水, 整份病历应尽量保持同一颜色. 需要复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 二）病历书写应使用中文, 通用的外文缩写和无正式 中名文译名的症状, 体征, 疾病名称等可以使用外文。药名使用中文书写，确无译名时方可使用英文书写。不得用简化字和自造字书写。数字一律使用阿拉伯数字书写。 三）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整
语的使用依照相关标准，规范执行。要求文字工整，字迹清 晰，表 述准确， 语句通顺， 标点正确。 书写过程出现错字时， 应用双线 划在错字上，保留原记录清楚，可辨，并注明修改 时间，修改人签 名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除 原来的字迹。 四）各项记录必须有完整日期。 统一使用公历， 按“年、 月、日、时”顺序填写，一律使用阿拉伯数字书写日期和时 间，采 用 24 小时制记录。 五）病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真 填写，不得遗漏。无内容者划“ / ”。每张记录表格楣栏的病 员姓 名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。 六）病历应按规定内容书写，并由医务人员签全名。 级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 1．实习、试用期医务人员书写的病历，应经过我院具有执 业资格的医务人员审阅、修改并签名。 2．进修医务人员应 由其接收科室根据其胜任本专业工作的实际情况，经分管主 任（副 主任）医师或科主任认定报医务科备案后方可书写病 历。 七）各种症状和体征要用医学术语记录。对病员提及 应以《英汉医学词汇》和全国高等医学院校统一教材的名称 规范，重点突出，逻辑性强。应规范使用医学术语，中 医术 口 号、 的既往疾病名称应加引 号。疾病诊断用通用疾病名称，译名
病历书写基本规范
病历书写基本规范 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水．门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 第五条病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 第七条病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。 第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责
任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。 第九条因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个时内据实补记，并加以注明。 第十条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门(急)诊病历书写要求及内容 第十一条门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
中医(中西医结合)病历书写范文
中医(中西医结合)病历书写范文 住院病历 姓名：. 性别：男年龄：5岁 民族：. 出生地：. 婚况：未婚职业：. 单位：. 邮政编码：.. 常住地址：... 入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时 病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后 主诉：反复发热、咳嗽5天 现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。 个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。 过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史： 家族史：父母健康。否认家族遗传病史。 体格检查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况： 望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。 望色：正常面容，色泽偏白。 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。 望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。 气味：无特殊气味。 舌象：舌红，苔白。 脉象：脉浮数。 皮肤、粘膜及淋巴结：
皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。 淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。 头面部： 头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径，对光反应灵敏。 耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。 鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。 口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。 颈部： 形：对称，无异常肿块。 态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。 气管：位置居中。 甲状腺：无肿大或结节。 颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。 胸部： 胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。 乳房：大小正常，无红肿压痛。 肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。 心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 血管： 动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。 周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征(－)。 腹部： 视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动
《山东省病历书写基本规范》 (2010年版)
《山东省病历书写基本规范》 (2010年版) 与病历有关的法律、法规及规章、标准 ◆法律《中华人民共和国执业医师法》(中华人民共和国第5号主席令1999年5月1日) 《中华人民共和国侵权责任法》(中华人民共和国第21号主席令2010年7月1 ) ◆法规《医疗事故处理条例》(中华人民共和国国务院第351号令2002年9月1日) ◆部门规章 ● 卫生部:《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号2010年3月1日) 《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2002〕193号2002年9月1日) 《卫生部关于下发住院病案首页的通知》(卫医发[2001]286号2002年1月1日) 《处方管理办法》(中华人民共和国卫生部令第53号2007年5月1日) 《医院处方点评管理规范(试行) 》(卫医管发〔2010〕28号) 《医学教育临床实践管理暂行规定》（卫科教发〔2008〕45号,2009年1月1日) ●山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范(2010年版》(鲁卫医字[2010]105号) ● 医院：病历检查评分标准病案奖罚规定病房病历管理规定案科病历管理规定 病历概念 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。它是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录，是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理、书写而成的档案资料；病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档则为病案。 不是所有医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料都是病历资料，如入院证、申请单和病理切片、X线片。 病历价值 反映病情：疾病全过程、健康档案、民事权利、个人隐私 反映医疗质量（病历质量是医疗质量的文字体现） 反映学术水平 反映管理水平 为医、教、研提供基础资料
医院病历管理制度
病历（案）管理制度 为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的合法权益，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《中华人民共和国侵权责任法》等法律法规，结合我院实际情况制定我院的病历管理制度： 一、病历保存管理 1、患者住院期间，病历由病区负责保管。 2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。 3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。 4、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失。 5、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。 6、门诊病历由病人自己保管，留观观察病历由医院保管，保存不于少15年。住院病历保存不于少30年，涉及患者个人隐私的内容应按照相关法律法规予以保密。 7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。 二、病历书写 医师按照卫生部《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和医院《病历书写制度》的规定书写病历，各科室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的
环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。 1、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。 2、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。 三、病历归档管理 1、患者出院后，主管医师应及时整理病历，由科室质控检查后，科主任签字7日内送交病案室归档保管，如延长归档时间，将按照医院有关规定给予处罚。 2、病案室管理人员回收归档病历时，应与各临床科室认真核对后当面签收。 3、注意检查首页病历的完整性，病历首页填写正确率在98%以
中西医结合病历模板
姓名：冯会文出生地：内蒙古省杭锦后旗市 性别：男现住址：内蒙古省杭锦后旗市 年龄：35岁工作单位：杭锦后旗第四中学 婚姻：已婚入院时间：2011年11月18日11时30分民族：汉族记录时间：2011年11月19日08时30分 职业： 发病节气：教师 春分 病史陈述者：冯会文与患者关系：患者本人 主诉：反复性双下肢紫癜伴尿检异常14年。 现病史：患者于1997年3月，无明显原因出现双下肢紫癜，伴关节痛、腹痛、便血，到当地县医院检查（具体化验不详），诊为“过敏性紫癜”，给予维生素C片、西咪替丁片、安络血等口服，住院18天，紫癜消退后出院。出院一周后，患者再次出现双下肢紫癜，到当地中医院血液科，查尿蛋白3+，潜血3+，诊断为“过敏性紫癜性肾炎”，给予激素及对症治疗（具体用药不详），病情缓解后出院。后间断口服中药汤剂治疗，尿蛋白1+，潜血-。1997年9月，患者就诊于内蒙古附属医院肾内科，查血肌酐高（具体数值不详），以“肾功能不全（代偿期）”为诊，住院20余天，出院时紫癜消退，查血肌酐正常。后患者间断口服内蒙古中蒙医院中药，至1997年12月至1998年10月，尿检持续正常。1998年11月，患者再次出现双下肢紫癜，并逐渐波及周身，伴腹痛，便血，当地医院查尿蛋白2+，给予中药汤剂及对症治疗，病情缓解出院。患者出院后尿蛋白1+，潜血阴性，伴小便泡沫增多。2011年3月12日当地医院查尿常规：蛋白+-，潜血2+，伴腰酸乏力，纳食欠佳。在当地应用中药治疗，患者尿检异常仍存，为求治疗，今就诊我院，病程中无尿频、尿急、尿痛，无发热及口腔溃疡，无脱发、畏光、面部红斑。现症：反复双下肢紫癜，现精神一般，纳眠尚可、腰酸乏力，口干咽干，手足心热，舌质红，苔薄，脉沉细。 既往史：平素体健，无“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，无手术、外伤、输血史，对磺胺类药物过敏，否认食物过敏史，预防接种史不详，系统回顾无特殊。 个人史：生于当地，未到外地久居，无血吸虫疫水接触史，无冶游史，个人无特殊嗜好，否认有毒物质接触史。
病历书写基本规范(试行)(2002)
病历书写基本规范（试行） （2002版） 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝黑或黑色油水的圆珠笔。 第五条病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 第七条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。 第八条上级医务有审核修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。 第九条因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 第十条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门（急）诊病历书写要求及内容