穿透性心脏外伤临床表现

穿透性心脏外伤临床表现

*导读：心脏透性损伤的部位以右心室最常见（约占47%），其次为左心室（34%）、右心房（14%）和左心房（10%）。……

心脏穿透性损伤的病理改变取决于损伤的部位和裂口大小，及心包破损伤的程度。左心室的破裂伤引起的心包内出血和功能损害，显然比右心室的严重。而且愈后差。根据心包伤口的大小和通畅情况，可有下列3种不同的病理生理改变和临床表现：

1、心脏伤口较大，心包伤口较小或伤口周围组织有血块堵塞。急性心包内出血100～200ml即可使心包腔内压力急剧上升，而

影响心脏的正常舒张，产生急性心包压塞征。最先受压的是腔静脉和心房，造成中心静脉压和舒张末期压升高，而使周身静脉压逐渐上升。起初因周围血管反射性收缩，血压正常或略偏高。当心脏舒张严重受限时，每搏排血量明显减少，动脉压会迅速下降。心包腔内压力升至17cmH2O时，使心搏无血排出，除非迅速补液增高静脉压，否则病人很快进入休克症状。

急性心脏压塞一方面使心搏排血量减少，影响冠状动脉的血液供应，导致心肌缺氧，心脏功能突然失代偿，发生衰竭。另一方面，心包压塞在早期能延迟致死性大出血，或使心肌裂口出血暂停止，为抢救病人生命提供了宝贵的时间。

急性心包压塞症状有周身冷汗、面唇发绀、呼吸急促、颈部浅静脉怒张、血压下降、脉搏细速及奇脉等。典型的Beck三联症：

心音遥远，收缩压下降和静脉压升高存在时，对急性心包压塞的诊断很有帮助。但一般仅35%～40%的病人具有全部典型症状。实际上，静脉压升高最早出现，动脉压降低出现于晚期。因为心脏穿透性损伤所致的心包压塞时心包内血液量少，仰卧位时血液聚集于心脏后部心包腔内，所以心音遥远较少见，但奇脉较常见。

2、心包和心脏伤口均保持开放，心脏出血可畅通地外溢，从胸壁伤口流出或流入胸腔、纵隔或腹腔，而心包内无大量血液聚集，临床上出血性休克为主要表现。表现为全身冷汗、口渴、脉搏细速、呼吸浅弱、血压下降、烦躁不安等休克症状。大出血通常导致伤员迅速死亡。

3、心脏伤口小，尤其是心肌的斜行刺伤，可自行闭合，出血停止，病情趋于稳定；但亦可在数天或数星期后，因血块溶解或脱落而再度出血，引起延迟性心包压塞征。伤后数天或数周突然出现心包压塞征，心包穿刺抽出不凝血液，应疑为本病。

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中国心脏性猝死现状面面观

中国心脏性猝死现状面面观 来源：中国循化杂志作者：郭继鸿 心脏性猝死是指急性症状出现一小时内发生以意识丧失为特征、由心脏原因导致的自然死亡，死亡的时间与形式都在意料之外。90%的心脏性猝死因心律失常所致，其80%由快速性心律失常(室速、室颤)引起，20%由缓慢性心律失常引起。另外10%的心脏性猝死由其他原因引起，包括心脏破裂，心包填塞、急性左心衰竭等。 现代医学对猝死的认识相对肤浅 尽管现代医学的迅速发展让人刮目相看，很多领域已出现突破性进展，但相比之下，现代医学对猝死的认识仍相对滞后、十分肤浅。最近一项猝死人群回顾性研究结果表明，仅有1/3的猝死罹难者生前被医学确定为猝死高危者，这些人生前就医时，已检出了冠心病(急性心肌梗死、不稳定性心绞痛)、严重的心律失常、心功能下降等。 根据检出的心血管毋常，再结合猝死的流行病学特征，明确将患者认定为猝死高危者。还有1/3猝死患者生前也就过医，也检测出一定的异常，但这些异常对猝死的预警属于低预测性，属于非特异性标志，因而被认定为猝死的低危或中危者。另有1/3的猝死患者，生前无任何不适而从未就医，猝死是其首发临床事件。 这项研究结果充分说明，当今医学对心脏性猝死的认识水平，无论理论还是实践仍十分肤浅，仍面临着挑战，即现在医学在一般人群中筛选与识别猝死高危个体的能力有限，这使心脏性猝死在世界范围内仍是一个严重的公众健康问题。 目前，临床已有20多项筛选猝死高危者的检测技术与指标，但在猝死危险分层中的实际作用仍然有限，仅能筛选出部分猝死高危者。此外，引发猝死的有些原因或诱因临时、一过性出现，现有的检测技术难以识别、难以捕捉、难以预测，尤其对原发性心电疾病者，其心电异常多为隐蔽不露；平素很少有异常表现，而临时出现的诱因将使患者发生灾难性后果。 如果这些诱因当时不出现，患者一生是否能躲过猝死这一劫难尚属谜团。但多数心脏性猝死都与猝死黑三角有关，其由心脏基质病变、心电基质与体内内环境的不稳定性构成了心脏性猝死黑三角。这三大因素可独立引起猝死，也能相互组合，相互影响而引发猝死(图1)。

穿透性心脏外伤临床表现

穿透性心脏外伤临床表现 *导读：心脏透性损伤的部位以右心室最常见（约占47%），其次为左心室（34%）、右心房（14%）和左心房（10%）。…… 心脏穿透性损伤的病理改变取决于损伤的部位和裂口大小，及心包破损伤的程度。左心室的破裂伤引起的心包内出血和功能损害，显然比右心室的严重。而且愈后差。根据心包伤口的大小和通畅情况，可有下列3种不同的病理生理改变和临床表现： 1、心脏伤口较大，心包伤口较小或伤口周围组织有血块堵塞。急性心包内出血100～200ml即可使心包腔内压力急剧上升，而 影响心脏的正常舒张，产生急性心包压塞征。最先受压的是腔静脉和心房，造成中心静脉压和舒张末期压升高，而使周身静脉压逐渐上升。起初因周围血管反射性收缩，血压正常或略偏高。当心脏舒张严重受限时，每搏排血量明显减少，动脉压会迅速下降。心包腔内压力升至17cmH2O时，使心搏无血排出，除非迅速补液增高静脉压，否则病人很快进入休克症状。 急性心脏压塞一方面使心搏排血量减少，影响冠状动脉的血液供应，导致心肌缺氧，心脏功能突然失代偿，发生衰竭。另一方面，心包压塞在早期能延迟致死性大出血，或使心肌裂口出血暂停止，为抢救病人生命提供了宝贵的时间。 急性心包压塞症状有周身冷汗、面唇发绀、呼吸急促、颈部浅静脉怒张、血压下降、脉搏细速及奇脉等。典型的Beck三联症：

心音遥远，收缩压下降和静脉压升高存在时，对急性心包压塞的诊断很有帮助。但一般仅35%～40%的病人具有全部典型症状。实际上，静脉压升高最早出现，动脉压降低出现于晚期。因为心脏穿透性损伤所致的心包压塞时心包内血液量少，仰卧位时血液聚集于心脏后部心包腔内，所以心音遥远较少见，但奇脉较常见。 2、心包和心脏伤口均保持开放，心脏出血可畅通地外溢，从胸壁伤口流出或流入胸腔、纵隔或腹腔，而心包内无大量血液聚集，临床上出血性休克为主要表现。表现为全身冷汗、口渴、脉搏细速、呼吸浅弱、血压下降、烦躁不安等休克症状。大出血通常导致伤员迅速死亡。 3、心脏伤口小，尤其是心肌的斜行刺伤，可自行闭合，出血停止，病情趋于稳定；但亦可在数天或数星期后，因血块溶解或脱落而再度出血，引起延迟性心包压塞征。伤后数天或数周突然出现心包压塞征，心包穿刺抽出不凝血液，应疑为本病。 小编提醒：更多精彩内容，请关注外科频道

心绞痛症状：发作性胸痛

心绞痛症状：发作性胸痛 1）部位：主要在胸骨后或心前区 范围：手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。 放散：常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈，咽或下颌部、牙齿，或后背部。 2）性质： 胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感。 3）诱因： 发作常由体力劳动或情绪激动所激发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克、排便等亦可诱发。 疼痛发生于劳力或激动的当时，不在劳累之后。 4）持续时间：

疼痛出现后常逐步加重，然后在3～5分钟内渐消失。 （不太长，也不太短） 5）缓解方式： 一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解；舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。 冠心病心绞痛疼痛的性质为 A.针刺样疼痛 B.刀割样疼痛 C.压迫性疼痛 D.跳痛 E.隐痛 『正确答案』C 男性，55岁，确诊为心绞痛型冠心病来住院。该患者应具有以下哪组症状 A.胸前区针刺样痛，每次15秒 B.心前区钝痛，每次1～2天 C.胸骨后压榨性疼痛，含硝酸甘油3分钟可缓解 D.胸前区刀扎样剧痛30分钟 E.安静时发作胸痛，含硝酸甘油30分钟后方可缓解 『正确答案』C 鉴别诊断 心脏神经官能症 针刺样； 位于一点或部位不定；时间很短或很长。 （不确定的时间和部位） 不确定 针刺 女性，48岁，胸痛部位在乳头外，为刺痛，发作数秒钟，含硝酸甘油1～2秒疼痛即消失，最可能诊断为 A.心绞痛（不典型） B.心脏神经官能症 C.变异型心绞痛 D.稳定性心绞痛 E.自发型心绞痛

『正确答案』B 男性，55岁，近1个月每于劳累时感胸闷，持续3～5分钟，休息后缓解，静息心电图正常，临床考虑劳力性心绞痛，进一步首选哪项辅助检查 A.超声心动图 B.冠状动脉造影 C.运动负荷试验 D.心脏核磁共振检查 E.心脏核素血池扫描 『正确答案』C 诊断冠心病最常用的非创伤性检查方法。 负荷心电图： 最常见的是刺激量运动负荷试验。 部分静息心电图正常的患者运动中出现缺血性心电图改变和心绞痛发作为运动试验阳性。 负荷心电图终止指征（第九版内科学） 运动中出现心绞痛、步态不稳、出现室性心动过速（接连3个以上室性期前收缩）或血压下降时应立即停止运动。 负荷心电图禁忌证（第九版内科学） 心肌梗死急性期 不稳定型心绞痛 明显心力衰竭 严重心律失常 严重急性病者 男性，58岁，心肌梗死史1年，每天吸烟约10支，近一周劳累时发作胸痛，每次持续5～10分钟，来就诊，为预防胸痛发作，医生应告诫遵守下列各项除外 A.减轻体重 B.避免剧烈活动 C.戒烟 D.作蹬车试验 E.服用硝酸异山梨酯 『正确答案』D

心绞痛临床路径表单

二、不稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单 适用对象：第一诊断为不稳定性心绞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9） 行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3：36.06/36.07） 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号： 住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日7-14天 发病时间：年月日时分到达心内科时间：年月日时分 时间住院第1天（0—30分钟）住院第2/3天（术前准备） 主要诊疗活动□完成病史采集与体格检查 □完成病历书写 □病情的评价，交待病情 □上级医师查房：明确诊断，制订诊疗方案 评估尽早血运重建治疗或保守治疗的适应 症和禁忌症，立即口服阿斯匹林及氯吡格 雷（有禁忌除外） □开始常规治疗 □日常查房，完成病程记录 □上级医师查房：确定冠脉造影和支架置入 方案 □完成上级医师查房记录 □完善术前常规检查，复查异常的检验结果 □向家属及病人交待冠脉造影和介入手术风 险，签署知情同意书、授权委托书（必要 时） □检查抗血小板药物剂量 □PCI术前准备，术前医嘱 □术者术前看病人，确认手术指征、禁忌证， 决定是否手术 重点医嘱长期医嘱： 心内五科不稳定性心绞痛护理常规 □I级护理或特级护理 □低盐低脂饮食 □陪人一名 □卧床 □持续心电、血压监测 □低流量吸氧 □低分子肝素 □肠溶阿司匹林 □氯吡格雷联 □β阻滞剂（无禁忌证者常规使用） □ACEI/ARB □钙拮抗剂 □调脂治疗 □硝酸酯类药物 □通便药 □镇静药物 □抗心律失常药物 □静脉用药单硝酸异山梨酯 □其他静脉用药其他疾病的相关药物治疗 临时医嘱： □阿斯匹林0.3g+氯吡格雷0.3g（入院30分 钟内） □血常规+凝血常规 □尿常规 □大便常规+潜血 □急诊生化 □血清心肌损伤标记物 长期医嘱: 心内五科不稳定性心绞痛护理常规 □I级护理或特级护理 □低盐低脂饮食 □陪人一名 □卧床 □持续心电、血压监测 □低流量吸氧 □低分子肝素 □肠溶阿司匹林 □氯吡格雷联 □β阻滞剂（无禁忌证者常规使用） □ACEI/ARB □钙拮抗剂 □调脂治疗 □硝酸酯类药物 □通便药 □安定类药物 □抗心律失常药物 □静脉用药单硝酸异山梨酯 □其他静脉用药 □其他疾病的相关药物治疗 临时医嘱： □拟明日行冠脉造影＋支架置入术 □明早禁食水 □备皮 □造影剂皮试

心绞痛的诊断与鉴别诊断

心绞痛的诊断与鉴别诊断

心绞痛，应迅速就诊，并收入CCU观察治疗，进一步行冠状动脉造影，在此基础上进行球囊扩张（PTCA）或者冠状动脉搭桥。 心肌梗死的胸痛性质基本和心绞痛相似，但疼痛的程度更重，病人常常难以忍受，持续时间更长，硝酸甘油不缓解，常伴冷汗、呕吐等。 二、心绞痛的鉴别诊断 （一）情感或者精神因素导致的胸部不适或者胸痛 又可称为心脏神经官能症，多见于中青年女性或者更年期妇女。实际上，女性绝经期前，如无危险因素（如家族史、高血压、血脂紊乱和糖尿病）很少发生冠心病。病人常有胸部不适感，表现为尖锐的刺痛或者撕裂样疼痛，常常位于左侧乳房附近，有的如针尖大小，持续时间短暂；也可表现为持续的闷痛，持续数小时，甚至数日，和活动无关或关系不明确，有的甚至活动后或者精神放松后减轻。服硝酸甘油也可“有效”，但多在10分钟以后，而且缓解不完全。 病人除胸部不适外，常主诉无力、头晕、睡眠不好、肌肉跳动、呼吸困难等，也可有其他的躯体不适。有些病人可以找到诱因，既有家庭的，也可能有社会或者单位的原因。 有的病人因此导致不敢活动，甚至不能上班，而病人的年龄和体征不支持患了严重的冠心病。 查体多正常，或者和心脏无关，多发现病人情绪不稳定、易激动，过度敏感，或者表现富于戏剧性。 这类病人可有ST段移位，或者T波变化。应行心电图运动负荷试验，甚至超声心动图、放射性同位素检查，仍不能肯定者作冠状动脉造影。 应注意病人的年龄和性别因素，社会心理因素，和是否存在易患冠心病的危险因素。 （二）其他疾病引起的心绞痛 1．肥厚梗阻性心肌病 由于左室流出道梗阻，肥厚梗阻性心肌病可有心绞痛、晕厥或呼吸困难，多与活动有关，胸痛在服用硝酸甘油后反而加重，查体可闻及胸骨左缘的收缩期杂音，心脏彩超可以鉴别。 2．瓣膜病 主动脉狭窄或者关闭不全也可发生心绞痛，应行超声心动图检查。如怀疑同时有冠状动脉疾病，应行冠状动脉造影检查。

动态心电图预警心脏性猝死

动态心电图预警心脏性猝死 【关键词】动态心电图；心脏性猝死；预警作用 恶性心律失常及心脏性猝死的早期预测对于其防治十分发。只有早期预测、早期防治，才有可能降低其病死率。当前，临床上对心脏性猝死的危险预测可分为有创和无创两类方法：有创方法即电生理检查，属于介入方法；无创方法指通过心电图变量等无创指标进行危险预测。植入式心脏复律除颤器（ICD）的临床试验结果表明心脏电生理检查对恶性室性心律失常和心脏性猝死的预测价值有限。心脏电生理检查作为有创检测方法，风险大，费用高，耗时长，而且许多心肌梗死后心脏性猝死患者的心脏电生理检查结果往往是阴性，导致了较低的阴性预测正确值。Spectorr的研究表明在动态心电图（ambulatory electrocardiography，AECG）等记录到的心脏性猝死中，约85%由室性心律失常引起，这种室性心律失常指室速或室颤。到目前为止，最有效的无创心电信息检测方法之一就是动态心电图，而动态心电图的多项检测指标特别是心率变异性对心力衰竭、心梗患者心律失常事件和猝死的预警作用已得到普遍认可。本文就目前国内外动态心电图在心脏性猝死中的预警作用作一综述。 一、动态心电图对心脏性猝死的判断指标及其预警作用 目前，动态心电图已广泛应用于临床，随着计算机和信号处理技术的飞速发展，使通过分析动态心电图中大量信息获得具有潜在临床价值的新指标成为可能。动态心电图的分析系统具有多功能：除有24h全息心电图和起搏功能分析外，还有心率变异性、QT间期、ST 段、T波分析及心室晚电位等，而12导联动态心电图对心肌缺血、心律失常特别是室性心律失常不但可以定量分析，还可以进行定位诊断。在临床上心脏性猝死主要见于冠心病、心肌疾病（肥厚型心肌病、扩张型心肌病）、左心室功能减低、原发性心电异常（长QT综合征、Brugade综合征）等患者。近年来，动态心电图对心脏性猝死早期预警指标的临床研究也取得很大的进展，主要指标有触发性室性心律失常（室性早搏发生频率、非持续性室速）、心率变异性、QT间期异常、QT离散度（QTd）、心率震荡、T波电交替及心室晚电位等。动态心电图还揭示了一些心血管疾病的发病机制，例如揭示了交感性或迷走性风暴引发的猝死，证实了长QT间期、J波及冠状动脉痉挛等因素在猝死发生中的作用。从而使临床医生能了解心脏性猝死的机理、晕厥的原因以及无症状心肌缺血的发作特点，对及早诊断和治疗，改善患者的预后有重要的意义。 （一）室性心律失常 1、判断指标 （1）严重室性心律失常：判断标准通常采用室性早搏Lown分级法，3级及3级以上，为成对室早、多形性室早、短阵性室速（3个以上，持续时间＜30s）、Ron T室早。1991年Olshausen等总结了几组学者报告61例动态心电图证实心脏性猝死的心电图改变，发现室速是伴随心脏性猝死最常见的心律失常，占82%，其中以单形性及多形性室速为多。 （2）室早和非持续性室速的频度：室早在10个/min以上为频发。非持续性室速指3个以上的室早连发，频率在100bpm以上，持续时间小于30s。室早的危险性在于对血流动力学的影响，而对血流动力学的影响又取决于室早发生的频率、提前出现的程度，且与病因、基础心脏病的严重程度、心功能情况有关。 （3）室性心律失常的昼夜节律：多数研究均显示室性心律失常事件好发于清晨。 2、预警作用 （1）在冠心病心梗后心脏性猝死中的预警作用：据资料统计，心脏性猝死多因恶性室性心律失常所致，冠心病特别是心梗后的患者，心脏性猝死的危险性明显增加。有报告卒业，动态心电图检出的室早数量或严重程度与心肌梗死后猝死相关。其中确切的预警指标是10

心脏骤停和心脏性猝死

心脏骤停和心脏性猝死 1.定义和病因 心脏骤停系指心脏泵血功能的突然停止。导致心脏骤停的病理生理机制，最常见的是心室颤动，其次是快速性室性心动过速、缓慢性心律失常或心室停顿、电机械分离。心脏性猝死是指由于心脏原因引起的无法预测的突然死亡。病人过去可有或无心脏病史，在急性症状开始1小时内发生的心脏骤停，导致脑血流的突然中断，出现意识丧失病人如经及时抢救可获存活，否则将发生生物学死亡。心脏性猝死是突然自然死亡的最常见原因。绝大多数心脏性猝死发生在有器质性心脏病的患者。在美国所有心脏性猝死中，冠状动脉粥样硬化及其并发征所致者高达80%以上。心肌病占10%～15%。其余5%～10%的心脏性猝死可由各种病因酿成。 2.临床表现 心脏性猝死的经过大致分为4个时期，即前驱期、终末期开始、心脏骤停与生物学死亡。 不同病人各期表现有明显差异。在猝死前数天至数月，有些病人可出现胸痛、气促、疲乏及心悸等非特异性症状。但亦可无前驱表现，瞬即发生心脏骤停。终末期是由心血管状态出现急剧变化至发生心脏骤停，持续约1小时以内。此期内可出现心率加快，室性异位搏动与室性心动过速。 心脏骤停后脑血流量急剧减少，导致意识突然丧失。下列体征有助于立即判断是否发生心脏骤停；意识丧失，颈、股动脉搏动消失，呼吸断续或停止，皮肤苍白或明显发绀，如听诊心音消失更可确立诊断。以上观察与检查应迅速完成，以便立即进行复苏处理。 从心脏骤停至发生生物学死亡时间的长短取决于原来病变性质，以及心脏骤停至复苏开始的时间。心室颤动发生后，病人将在4～6min内发生不可逆性脑损害，随后经数分钟过渡到生物学死亡。持续性室速引起者时间稍长些，但如未能自动转复或被治疗终止，最终会演变为心室颤动或心搏停顿。心搏停顿或心动过缓导致的心脏骤停，进展至生物学死亡的时间更为短促。 3.心脏骤停的处理 救成功的关键是尽早进行心肺复苏（CPR）和尽早进行复律治疗。 （1）识别心脏骤停：突发意识丧失，大动脉（颈、股动脉）搏动消失，特别是心音消失，是心脏骤停的主要诊断标准。 （2）呼救：在不延缓实施心肺复苏的同时，应设法通知急救医疗系统。 （3）初级心肺复苏：主要措施包括开通气道、人工呼吸和人工胸外按压（即ABC三部曲）。 1）开通气道：保持呼吸道通畅是成功复苏的重要一步，可采用仰头抬法。 2）人工呼吸：经上述处理无效，判断病人无呼吸，必须立即开始人工通气。判断及评价时间不应超过10秒。气管内插管是建立人工通气的最好方法。当时间与条件不允许时，口对口呼吸不失为一项有效而简易的人工通气方法。两人进行心肺复苏时，迎每5秒使肺扩张一次；单人15次：连续2次，交替进行。 3）胸按压；胸外按压之前，也可先尝试拳击复律。是建立人工循环的主要方法。人工胸外按压的正确部位是胸骨中下1/3交界处。使胸骨压低约3～5cm，速率约100次/分。 胸按压的并发症包括；肋骨骨折、心包积血或心脏压塞、血胸、气胸、肺挫伤、肝或脾破裂以及脂肪栓塞等。 （4）高级心肺复苏 1）纠正低氧血症。 2）除颤和复律：中止室颤最有效的方法是电除颤。一旦心电监测显示为心室颤动，应立即用200J能量进行直流电除颤，若无效可立即进行第二次和第三次除颤，能量分别增至200～300J和360J。如果连续3次除颤无效提示预后不良，应继续胸外按压和人工通气，并同时给予1mg肾上腺素静脉注射，随之再用360J 能量除颤一次。上述可重复。此时应努力改善通气和矫正血液生化指标的异常，以利重建稳定的心律。 3）药物治疗：在继续复苏的过程中可通过静脉给予抗心律失常药物达到稳定心电的作用。常用药物为利多卡因（1～1.5mg/kg，静脉注射），无效可给予胺碘酮或溴卞胺治疗。急性高钾血症引起的顽固性心室颤

25 例外伤性心脏破裂的救治体会

25 例外伤性心脏破裂的救治体会 发表时间：2015-12-24T14:57:54.417Z 来源：《医师在线》2015年9月第19期供稿作者：蓝永荣韩涛陈同 [导读] 福建医科大学省立临床学院若救治不及时死亡率高达50%，大部分患者在院前已死亡，死亡原因主要是心包填塞及失血性休。 蓝永荣韩涛陈同福建医科大学省立临床学院（福建省福州市，350001） 摘要：目的总结外伤性心脏破裂的救治体会，探讨外伤性心脏破裂的救治方法，提高抢救成功率。方法回顾性分析2005 年1 月—2015年1 月福建省立医院心外科25 例外伤性心脏破裂的患者的临床资料，包括致伤因素、心脏破裂位置、手术方式、治疗效果等。结果25 例患者均开胸手术，22 例抢救成功，3 例死亡，其中2 例死于失血性休克、循环衰竭，1 例为术后多器官功能衰竭死亡。结论外伤性心脏破裂是急症，病情凶险，早期发现，准确诊断，及时开胸心脏破裂修补手术是抢救成功关键，术中经食道心脏超声检查可避免漏诊隐蔽性损伤。 关键词：外伤性心脏破裂；开胸手术；经食道心脏超声【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）19-0015-02外伤性心脏破裂是胸部外伤中的极为凶险的病症，若救治不及时死亡率高达50%，大部分患者在院前已死亡，死亡原因主要是心包填塞及失血性休；部分患者及时转送至医院，因为外伤因素，往往合并其他器官损伤，在检查和诊断过程中带来困难，救治难度高［1-2］。本研究回顾性分析了2005 年1 月—2015 年1 月福建省立医院心外科25 例外伤性心脏破裂的患者的临床资料，包括致伤因素、心脏破裂位置、手术方式、治疗效果等，探讨外伤性心脏破裂的早期诊断要点、手术方式及疗效等，以提高抢救成功率。 1 临床资料和方法1.1 一般资料本组患者共25 例，其中男性23 例，女性 2 例，年龄15~55 岁，平均（26.8±3.6）岁。锐器伤2 3 例，包括22 例刀刺伤和1 例弹片伤，钝器伤2 例。致伤部位均在心前区附近，23 例位于左前胸，1例位于最腋中线，1 例位于剑突下。右心室破裂15 例（1 例合并室间隔穿孔），左心室破裂 4 例（1 例合并二尖瓣后前乳头肌断裂），左心房破裂3 例，右心房破裂3 例。受伤到就诊时间30min—220min，20 例有不同程度失血性休克表现，13 例神志淡漠，4 例出现浅昏迷，1 例中度昏迷，7 例神志清楚。2 5 例均有不同程度血气胸、心包腔积血，典型心包填塞Beck 三联征10 例。 1.2 救治方法25 患者均经急诊超声诊断不同程度的心包积液，考虑心脏破裂，其中5 例患者同时还完成了胸、腹部CT 检查，迅速术前准。建立静脉通路，积极补液，晶体液及胶体液并用。1 例中度昏迷患者出现出现循环衰竭，血压无法测得，心脏骤停，在急诊室行行气管插管，紧急床边开胸，确认左室破裂，行心脏按摩。24 例患者于手术室内气管插管全麻下行开胸心脏修补术，同时行经食道心脏超声检查。 手术切口选择延长创伤肋间或左侧第4 肋间，进胸后吸尽血凝块，剪开心包，探查心脏破裂口，先予手指或纱布压迫，再用无损伤带垫片针线间断褥式缝合破裂口。完成修补后仔细检查有无其他隐蔽损伤，触摸心脏表面有无震颤，本组患者中结合经食道超声心动图发现1例患者合并室间隔穿孔，遂在体外循环心脏停跳下行室间隔修补术；另一例患者合并二尖瓣乳头肌断裂，遂在体外循环心脏停跳下行二尖瓣置换术。术中探查肺、膈肌等，同期修补肺部损伤和膈肌损伤。 2.结果本组共25 例患者，抢救成功22 例，死亡3 例，抢救成功率88.0%，死亡率12.0%。死亡患者中1 例在急诊室内心跳骤停，复苏无效死亡；1 例在术中由于心脏破裂严重，组织脆弱，无法止血，失血性休克死亡；另外1 例患者术后出现多器官功能衰竭，在ICU 治疗18 天死亡。 22 例抢救成功患者3 月后复查心脏彩超无明显异常发现。 3 讨论3.1 心脏破裂的诊断外伤所致的心脏损伤可由胸壁锐器穿透性损伤或者闭合性损伤所致，可造成心脏部分或者全层心肌断裂，造成急性严重的循环衰竭，病情发展急骤，抢救时间十分有限，快速、熟练、准确的诊治十分重要［3］。其常见临床表现有：①心包填塞：心脏破裂后积血存于心包腔内，压迫心脏，使心脏收缩及舒张受限，出现Beck 三联征，即颈静脉怒张、心音遥远、血压低；②失血性休克：心脏、心包的裂口较大，出血流入胸腔内，形成大量血胸，出现失血性休克；③心力衰竭：心脏受到严重创伤，导致心肌收缩及舒张功能减弱，或者致伤物损伤心内结构导致心内血流动力学异常如室间隔穿孔、二尖瓣反流等。对于怀疑心脏破裂患者，快速床边超声检查是极好的一种手段，可以明确有无心包积液及量的多少，心脏表面有无喷射性出血口，心内有无异常分流等。尤其在某些闭合性胸部损伤患者中，出现无法解释的休克或心包压塞征，床边心脏B 超检查可及早诊断［4］。本组患者中，25 例全部行床边超声检查，明确心包积液的量及心脏破裂口，给抢救带来很大帮助。X 线摄片检查对心脏破裂的意义不大，较少采用。CT 检查可明确心包积液量，同时可明确有无合并其他脏器损伤，诊断意义较大，但无法行床边检查，对危重患者搬运容易延误病情，故只对病情相对稳定患者行此检查。在急诊室内试图用反复心包穿刺来解决心包填塞，收效不大，血液凝固后进一步影响心脏的收缩和舒张，即容易造成医源性损伤又容易延误病情，是不可取的［5］。 3.2 失血性休克的液体复苏快速鉴别失血性休克患者是关键，尽快建立两路静脉通路，先晶体液后胶体液，快速补液，补液不应间断，浓缩红细胞或全血的补充极为重要，应尽早施行。在充分补液的基础上，适当使用血管活性药物，尽量使患者收缩压维持在90mmHg 左右，过低的血压不能提供重要脏器的血供，过高的血压可能造成心脏破裂口扩大或失血加速。 3.3 开胸路径的选择开胸途径应该选择能够尽快进入心包腔、充分暴露心脏破裂口的位置。在心脏锐器损如刀刺伤中多数位于左侧低3、4、5 肋间，垂直胸壁插入，可直接扩大伤口进入心包腔，清楚暴露左室、左房、右室破裂口，但对于右心房的破裂口可能暴露欠佳，必要时可剪短1根肋骨，以充分暴露心脏破裂口，完成修补。部分闭合性损伤致心脏破裂，也可以经胸部正中切口，劈开胸骨，进胸快，暴露充分。 3.4 心脏破裂口的修补进入心包腔后迅速吸尽心包积血，探查心脏破裂位置，一旦发现破裂口，不要急于快速的缝合，应用手指或纱布先进行压迫，多可止血，然后辨清破裂口的形态设计好修补方案，多数采用间断或者8 字缝合法，用无损伤带垫片缝线，可避免缝合切割心肌。破裂口靠近较小的冠脉分支可直接缝闭，若靠近较大分支，应尽量避免损伤冠脉，以免造成急性心肌梗死；若外伤已造成较大支冠脉如前降支、回旋支等损伤，可同期行冠脉搭桥手术。心脏表面破口修补完成后，应仔细触摸心脏表面，感觉有无震颤，以发现心内异常分流如室间隔穿孔、瓣膜关闭不全等；本组患者结合经食道心脏超声检查发现1 例患者并室间隔穿孔，遂同期行心脏停跳室间隔修补术，另1 例发现二尖瓣乳头肌断裂，遂同期行二尖瓣置换术。术中切忌过多挤压心脏，以免引起心跳骤停，可加用血管活性药物，可提高心脏收缩力及对抗应激反应［6］。 3.5 关于术中经食道心脏超声检查的应用外伤性心脏外伤多数病情危急，术前匆忙检查，有可能漏诊部分心脏损伤，况且有些单位尚无

心绞痛

心绞痛的直接发病原因是心肌供血的绝对或相对不足，因此，各种减少心肌血液（血氧）供应（如血管腔内血栓形成、血管痉挛）和增加氧消耗（如运动、心率增快）的因素，都可诱发心绞痛。心肌供血不足主要源于冠心病。有时，其他类型的心脏病或失控的高血压也能引起心绞痛。 如果血管中脂肪不断沉积，就会形成斑块。斑块若发生在冠状动脉，就会导致其缩窄，进一步减少其对心肌的供血，就形成了冠心病。冠状动脉内脂肪不断沉积逐渐形成斑块的过程称为冠状动脉硬化。一些斑块比较坚硬而稳定，就会导致冠状动脉本身的缩窄和硬化。另外一些斑块比较柔软，容易碎裂形成血液凝块。冠状动脉内壁这种斑块的积累会以以下两种方式引起心绞痛：①冠状动脉的固定位置管腔缩窄，进而导致经过的血流大大减少；②形成的血液凝块部分或者全部阻塞冠状动脉。 常由于体力劳动、情绪激动、饱餐、惊吓和寒冷所诱发。典型的心绞痛常在相似的劳动条件下发作，病情严重者也可在吃饭、穿衣、排便或休息时发生，疼痛发生于劳动或激动的当时，而不是一天或一阵劳累过后。安静状态下发作的心绞痛，是冠状动脉痉挛的结果。 心肌缺血时疼痛的发生机制，可能是心肌无氧代谢中某些产物（如乳酸、丙酮酸等酸性物质或类似激肽的多肽类物质）刺激心脏内传入神经末梢所致，且常传播到相同脊髓段的皮肤浅表神经，引起疼痛的放射。 临床表现 多表现为闷痛、压榨性疼痛或胸骨后、咽喉部紧缩感，有些患者仅有胸闷，可分为典型性心绞痛和不典型性心绞痛： 1.典型心绞痛症状 突然发生的位于胸骨体上段或中段之后的压榨性、闷胀性或窒息性疼痛，亦可能波及大部分心前区，可放射至左肩、左上肢前内侧，达无名指和小指，偶可伴有濒死感，往往迫使患者立即停止活动，重者还出汗。疼痛历时1～5分钟，很少超过15分钟；休息或含服硝酸甘油，疼痛在1～2分钟内（很少超过5分钟）消失。常在劳累、情绪激动（发怒、焦急、过度兴奋）、受寒、饱食、吸烟时发生，贫血、心动过速或休克亦可诱发。 2.不典型的心绞痛症状 疼痛可位于胸骨下段、左心前区或上腹部，放射至颈、下颌、左肩胛部或右前胸，疼痛可很快消失或仅有左前胸不适、发闷感，常见于老年患者或者糖尿病患者。 检查

第四章 心脏骤停与心脏性猝死

第四章心脏骤停与心脏性猝死 心脏骤停(cardiac arrest)是指心脏射血功能的突然终止。导致心脏骤停的病理生理机制最常见为快速型室性心律失常(室颤和室速)，其次为缓慢性心律失常或心室停顿，较少见的为无脉性电活动(pulseless electrical activity,PEA)。心脏骤停发生后，由于脑血流突然中断，1O秒左右患者即可出现意识丧失，经及时救治可获存活，否则将发生生物学死亡，罕见自发逆转者。心脏骤停常是心脏性猝死的直接原因。 心脏性猝死(sudden cardiac death)是指急性症状发作后l小时内发生的以意识突然丧失为特征的、由心脏原因引起的自然死亡。无论是否有心脏病，死亡的时间和形式未能预料。美国每年约有30万人发生心脏性猝死，占全部心血管病死亡人数的50%以上，而且是20-60岁男性的首位死因。男性较女性多见，北京市的流行病学资料显示，心脏性猝死的男性年平均发病率为10.5/10万，女性为3.6/10万。减少心脏性猝死对降低心血管病死亡率有重要意义。 [病因] 绝大多数心脏性猝死发生在有器质性心脏病的患者。在西方国家，心脏性猝死中约80%由冠心病及其并发症引起，而这些冠心病患者中约75%有心肌梗死病史。心肌梗死后左室射血分数降低是心脏性猝死的主要预测因素；频发性与复杂性室性期前收缩的存在，亦可预示心肌梗死存活者发生猝死的危险。各种心肌病引起的心脏性猝死约占5%～15%,是冠心病易患年龄前(＜35岁)心脏性猝死的主要原因，如肥厚梗阻型心肌病、致心律失常型右室心肌病。此外还有离子通道病，

如长QT综合征、Brugada综合征等。 [病理] 冠状动脉粥样硬化是最常见的病理表现。病理研究显示在心脏性猝死患者急性冠脉内血栓形成的发生率为15%～64%，但有急性心肌梗死表现者仅为20%左右。 陈旧性心肌梗死亦是常见的病理表现，心脏性猝死患者也可见左心室肥厚，左心室肥厚可与急性或慢性心肌缺血同时存在。 [病理生理] 心脏性猝死主要为致命性快速心律失常所致，它们的发生是冠状动脉血管事件、心肌损伤、心肌代谢异常和(或)自主神经张力改变等因素相互作用引起的一系列病理生理异常的结果。但这些因素相互作用产生致死性心律失常的最终机制尚无定论。 严重缓慢性心律失常和心室停顿是心脏性猝死的另一重要原因。其电生理机制是当窦房结和(或)房室结功能异常时，次级自律细胞不能承担起心脏的起搏功能，常见于病变弥漫累及心内膜下普肯耶纤维的严重心脏疾病。 非心律失常性心脏性猝死所占比例较少，常由心脏破裂、心脏流入和流出道的急性阻塞、急性心脏压塞等导致。 无脉性电活动，过去称电-机械分离(electrornechanical dissociation,EMI)是引起心脏性猝死的相对少见的原因，其定义为心脏有持续的电活动，但没有有效的机械收缩功能，常规方法不能测出血压和脉搏。可见于急性心肌梗死时心室破裂、大面积肺梗死时。

2014年护理资格知识：交感性眼炎一般发生在穿透性眼外伤后解析

1.交感性眼炎一般发生在穿透性眼外伤后 ( B ) A．2周 B．2～8周 C．1周 D．2～8个月 E．2～8天 2.永久起搏器安装术后术侧上肢至少多长时间方可上抬： ( B ) A．2个月 B．3个月 C．4个月 D．6个月 3.老年人骨质疏松的预防措施不包括： ( D ) A．增加钙摄入量 B．加强体育锻炼 C．慎用易于引起骨质疏松的药物 D．每天可以饮咖啡一杯 4.气管切开病人拔管指征为： ( C ) A．呼吸困难解除可直接拔管 B．呼吸困难解除后，先行堵管，观察12小时后呼吸正常方可拔管C．呼吸困难解除后，先行堵管，观察48小时后呼吸正常方可拔管D．呼吸困难解除后，先行堵管，观察48～72小时后呼吸正常方可拔管5.急性呼吸窘迫综合征给氧的浓度为： ( D ) A．21%～28% B．29%～38% C．39%～50% D．>50% 6.病人教育程序应注重： ( B ) A．解决病人对健康问题的反应 B．调动并激励病人参与促进康复的护理过程 C．按护理程序的五个步骤进行 D．科学的思维方法和工作方法 7.慢性肾衰病人出现下列情况时应限制含钾饮食摄入： ( A ) A．血钾升高 B．血钾正常 C．使用排钾利尿剂时 D．尿量增加(>1000ml/d) 8.抢救溺水时，患者的体位应是 ( D ) A．平卧位 B．头高脚低位 C．半卧位 D．俯卧位 E．侧卧位 9.高压氧下血氧含量增加，主要是由于 ( B ) A．氧合血红蛋白的亲和力增加

B．血浆中物理溶解氧增加 C．血液中游离氧增加 D．结合氧的离解减少 E．机体耗氧量减少 10.前置胎盘的主要症状是： ( A ) A．妊娠晚期或临产时，发生无诱因、无痛性反复阴道流血B．出血伴有腹痛 C．外出血与病人症状不成比例 D．子宫底升高，有压痛 11.智齿冠周炎的疼痛表现为 ( A ) A．自发性跳痛 B．向对侧放射 C．尖牙区肿痛不适 D．疼痛不影响咀嚼 E．疼痛时无张口受限 12.空肠造瘘管饲流质最佳温度是 ( C ) A．37℃ B．35℃ C．41℃ D．39℃ E．38℃ 13.习惯性流产是指： ( D ) A．自然流产连续发生2次以上 B．连续人工流产3次或以上者 C．反复多次流产 D．自然流产连续发生3次或以上者 14.智齿冠周炎是指智齿萌出不全或阻生时： ( A ) A．牙冠周围软组织发生的炎症 B．牙龈和牙周支持组织的一种慢性破坏疾病 C．牙齿硬组织发生慢性进行性破坏的一种疾病 D．发生在牙髓组织的疾病 15.老年病人生活环境需人性化布置，具体要求除外： ( D ) A．室内空间大 B．光线充足 C．地面防滑 D．尽量保持一致性 16.盆腔手术前留置导尿管的主要目的是 ( D ) A．解除尿潴留 B．防止尿失禁 C．保持外阴清洁干燥 D．避免术中误伤膀胱 E．促进膀胱功能 17.结核菌素试验的原理是 ( D ) A．Ⅰ型超敏反应在局部的表现

心脏骤停和心脏性猝死考点总结

心脏骤停和心脏性猝死 一、定义 心脏骤停：指心脏射血功能的突然终止。 病理生理机制：最常见为快速型室性心律失常（室颤和室速）。 心脏骤停发生后，由于脑血流突然中断，10秒左右患者即可出现意识丧失。 心脏骤停常是心脏性猝死的直接原因。 心脏性猝死：指急性症状发作后1小时内发生的以意识突然丧失为特征的、由心脏原因引起的自然死亡。 二、临床表现 1.前驱期：在猝死前数天至数月，出现胸痛、气促、疲乏、心悸等非特异性症状。但亦可无前驱表现。 2.终末事件期：指心血管状态出现急剧变化到心脏骤停发生前的一段时间，自瞬间至持续1小时不等。 3.心脏骤停：心脏骤停后脑血流量急剧减少，可导致意识突然丧失，伴有局部或全身性抽搐。 4.生物学死亡：从心脏骤停至发生生物学死亡时间的长短取决于原发病的性质，以及心脏骤停至复苏开始的时间。 三、心电图表现 ①心室颤动：系非创伤性心脏骤停患者最常见的心律失常； ②室性心动过速； ③心脏停搏； ④无脉电活动。 四、心脏骤停的急救措施 心脏骤停抢救成功的关键是尽早进行心肺复苏（CPR）和尽早进行复律治疗。 心肺复苏又分初级心肺复苏和高级心肺复苏。 （一）识别心脏骤停 ①意识消失； ②颈、股动脉搏动消失； ③呼吸呈叹气样或抽气样； ④皮肤苍白或明显发绀；

⑤心音消失。 早而可靠的确立心脏骤停的临床征象是：意识突然丧失伴以大动脉搏动消失。 （二）呼救 （三）初级心肺复苏：即基础生命活动的支持。 1.胸外按压和早期除颤：强调胸外按压在CPR中最重要，与抢救成功率息息相关，高品质CPR可明显提高存活率。 2.开放气道。 3.人工呼吸：开放气道后首先给予2次人工呼吸，建议按压通气比例为30：2。气管内插管是建立人工气道的最好方法。 高品质CPR要点 ①以100～120次/分的速率实施胸外按压。 ②按压深度至少达为5～6cm。 ③每次按压后让胸部完全回弹。 ④尽可能减少按压中断。 ⑤避免过度通气。 （四）高级心肺复苏 主要措施包括气管插管建立通气、除颤转复心律成为血流动力学稳定的心律、建立静脉通路并应用必要的药物维持已恢复的循环。 1.通气与氧供 2.电除颤：心脏骤停时最常见的心律失常是心室颤动。终止室颤最有效的方法是电除颤。采用双向波电除颤可以选择150～200J，使用单项波电除颤应选择360J。 起搏治疗：对有症状心动过缓者考虑起搏治疗。如患者出现严重症状，尤其是当高度房室传导阻滞发生在希氏束以下时，应立即施行起搏治疗。 3.药物治疗 肾上腺素是CPR的首选药物。 用于电击无效的室颤及无脉室速、心脏停搏或无脉性电生理活动。常规给药方法是静脉推注1mg，每3～5分钟重复1次。 给予数次除颤加CPR及肾上腺素之后仍然是室颤或无脉室速，考虑给予抗心律失常药。常用药物胺碘酮、利多卡因。 当室颤或无脉室速与长QT间期的尖端扭转型室速相关时，应用硫酸镁稀释后推注。

穿透性心脏损伤救治的临床分析

临床经验 穿透性心脏损伤救治的临床分析 范加社李月生邵明晓赵存华韩安勇 新汶矿业集团中心医院自2004年至2009年收治心脏穿透伤患者5例,4例采用抗休克同时急症进行剖胸心脏修补术,1例因针灸穿刺只行心包置管引流术。均抢救成功,痊愈出院,现报道如下。 一、对象与方法 1对象:本组共有穿透性心脏损伤5例,男4例,女1例,年龄21~43岁,平均35岁。受伤至来院时间40m i n 至2h 。外伤原因有针灸穿刺伤、弹片穿透伤、刀刺伤。其中弹片穿透伤患者系伤道自左胸经右心室、右心房穿至右胸;刀刺伤系自剑下或胸前刺入左或右心室。入院时2例出现心包填塞症状,如呼吸急促、颈静脉充盈、奇脉等;2例出现失血型休克,如意识模糊、血压下降、脉细速、呼吸困难、四肢湿冷,胸腔内或伤口处有大量出血表现,其中1例血压已测不到,瞳孔散大,对光反射迟钝。5例患者床旁心脏彩色超声均提示有不同程度心包积液,积液量在80~200m l 。美国创伤学会脏器损伤分级(OIS)级 1例,级3例,级1例。住院天数14~42d 。2方法:(1)诊断:穿透性心脏损伤主要临床表现为失血性休克和心包填塞。2例失血性休克患者早期有口渴、呼吸浅快、脉搏细、血压下降、烦躁不安和出冷汗等;后期表现为呼吸急促、口唇紫绀、血压下降、脉搏细速、颈静脉怒张、奇脉等。在容量复苏同时行剑下心包穿刺,并行床旁心脏彩色超声检查。若有心包积液,穿刺抽出不凝血液,应果断行剖胸探查或心包置管引流。(2)救治方法:需要快速建立静脉通道,并进行容量复苏以提高中心静脉压,增加回心血量。心包积液量比较少、病情相对稳定、估计穿孔细小者,可在局麻下应用Seldi nger 穿刺法,置入多孔P i gta il 导管引流;或行剑下心包切开引流术,一般在局麻下进行,沿剑突纵行切开3~4cm ,切除剑突后,沿胸横筋膜向上分离直达心包,局部切开心包,置入硅胶引流管。否则行开胸心脏修补术。切开心包后迅速吸尽心包内积血,清除血凝块时,要注意防止心脏裂口大出血。找到心脏裂口后,立即用手指压迫止血,然后应用3-0带垫片缝线水平褥式缝合伤口。术后常规使用抗生素及破伤风抗毒素。按心脏手术后常规进行监护。积极处理术后并发症,如ARDS 、肾功能不全、肝功能损害等。加强重要脏器的支持治疗,如呼吸机辅助呼吸,容量复苏,连续肾脏替代疗法(CRRT )等。应用抗炎症反应综合征药物减轻炎症反应。 二、结果 4例患者边抗休克边急诊开胸,在无体外循环下直接作心脏修补术。4例手术时间平均为15h 。2例患者术后出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS),分别经气管插管机械通气5d 、17d 后痊愈。1例心包置管引流者引流12d 后拔出。5例患者均抢救成功,痊愈出院。 三、讨论 心脏穿透性损伤以战时多见,约占胸部穿透伤的16%~33%。和平时期主要以尖刀等锐器伤为主。右心室是最常见的受损部位,约占47%,其他依次为左心室、右心房和左心房[1]。小型穿透伤有时可自行停止出血或愈合,特别是位于右心室者,较大穿透伤可引起严重失血性休克或心包填塞而死亡。心脏穿透伤有62%~84%在送医院途中死亡。左心室破裂将于数分钟内死亡,右心室破裂可在30m in 内死亡,心房破裂可以生存较长时间。到达医院后经手术治疗,其生存率可达23%~58%,故目前主要以手术治疗为主。穿透性心脏损伤患者手术抢救前已出现意识障碍是最紧急呼救、急诊室开胸手术(ERT)的信号[2]。和平时期穿透性心脏损伤较少见,抢救成功的关键在于及时准确的诊断和手术治疗。 患者主要临床表现为失血性休克和心包填塞症状。失血性休克早期有口渴、呼吸浅快、脉搏细、血压下降、烦躁不安和出冷汗等;后期表现为呼吸急促、口唇紫绀、血压下降、脉搏细速、颈静脉怒张、奇脉等,胸部心前区创口出血。心脏穿透伤临床分为3型:失血型、心包填塞型和亚临床型。亚临床型缺乏呼吸和循环障碍临床表现,心包和胸腔内积血不多,胸壁伤口和创道可能为提示心脏损伤的惟一线索。任何胸腹部外伤患者,估计出血量与休克程度不符合,或经足量输血而无迅速反应者,应高度怀疑有心包填塞症。若临床上初期低血压经补充血容量后迅速改善,于数分钟或数小时又突然恶化,应考虑心脏或大血管损伤的存在。辅助检查主要有:(1)心脏彩色超声显示有心包积液,对合并有心内结构如瓣膜、间隔损伤有较大诊断价值;(2)心包穿刺对急性心包填塞的诊断和治疗有很大帮助;(3)胸部X 线片能明确有无血胸、气胸、金属异物或其他合并伤存在。(4)其他如心电图检查等亦可协助诊断。 心脏损伤后允许术前准备时间短,需要快速建立静脉通道,并进行容量复苏以提高中心静脉压,增加回心血量,并迅速进行心包穿刺,或同时在急诊室紧急气管内插管进行开胸检查。对急性心包填塞病例,及时排出积血30m l 常可明显改善血流 DO I 3j 65作者单位33山东新泰,新汶矿业集团中心医院胸心外科 通讯作者范加社,f j @2450中华临床医师杂志(电子版)2011年4月第5卷第8期C hin J C li n i ci an s(E l ectro n ic Ed iti o n ),April 15,2011,Vo.l 5,No .8 :10.877/c m a ..is sn .174-078.2011.08.090 :2712:Em ai:l an iashe si na .co m

不稳定性心绞痛临床路径

不稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单 适用对象：第一诊断为不稳定性心绞痛（ICD-10: 120.0/20.1/20.9 ）行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3：36.06/36.07） 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号： 住院日期：年月日出院日期：年月曰标准住院日7-14天 发病时间：年月日时分到达急诊科时间：年月日时分时 间 到达急诊科（0 —10分钟）到达急诊科（0—30分钟） 主要诊疗活动□完成病史采集与体格检查 □描记“18导联”心电图，评价初始18导联心电图 □明确诊断，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷（有禁忌除 外） □开始常规治疗（参见不稳定性心绞痛诊断与常 规治疗） □心血管内科专科医师急会诊 □迅速危险分层，评估尽早血运重建治疗或保守治疗的 适应症和禁忌症 □确定急诊冠脉造影及血运重建（直接PCI和急 诊CABG治疗方案 □对于在急诊科未行早期有创治疗者，尽快将患者转入 CCU1续治疗，再次评估早期血运重建的必要性及风险 重 占八、、 医 嘱长期医嘱： □重症监护 □持续心电、血压和血氧饱和度监测等 □吸氧 临时医嘱： □描记“18导联”心电图，胸片 □血清心肌损伤标志物测定 □血常规 □尿常规 □便常规+潜血 □血脂、血糖、肝肾功能、电解质 □凝血功能 □感染性疾病筛查 □建立静脉通道 □其他特殊医嘱 长期医嘱： □不稳定性心绞痛护理常规 □ 一级护理或特级护理 □记24小时出入量 □卧床 □重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） □吸氧 □镇静止痛：吗啡（酌情） □静脉滴注硝酸甘油 主□协助患者或其家属完成急诊挂号、交费和办理□不稳定性心绞痛护理常规