心脏穿透性损伤诊断详述

心脏穿透性损伤诊断详述

*导读：心脏穿透性损伤症状的临床表现和初步诊断?如何缓解和预防？

心脏穿透伤的病理和临床表现，一方面取决于受伤机制，即穿透物的性质、大小和速度。例如，火器伤所致者80%以上现场死亡，而刀刺伤约半数仍可到达医院;另一方面，主要取决于损伤的部位、伤口的大小以及心包裂口的情况。心包裂口足够大时，临床上主要表现为失血性休克，甚至迅速死亡。心包裂口小、或被周围组织(如心包外脂肪、肺等)或血块所堵塞，心脏出血可引起急性心包填塞，使心脏舒张受限，腔静脉回心血流受阻和心排出量减少。枪弹伤引起的心包裂口较大，主要表现为失血性休克，而刀刺伤的心包裂口容易被堵塞，80%～90%发生心包填塞。心包填塞有利于减少心脏出血，病人生存机会反而较有出血但无心包填塞者为多，然而，如不及时解除，则很快导致循环衰竭。当心脏伤口很小时可自行闭合而停止出血。

心脏破裂：多由尖刀锐器、子弹、弹片等穿透胸壁伤及心脏所致，少数则由于暴力撞击前陶引起心脏破裂。心肌梗塞达到6到7小时以上还未缓解时，由于中心粒细胞侵润而使心肌软化，在血流冲击下，也可以出现心脏破裂，是心梗的重要并发症之一。以右心室破裂最常见，其次为左心室和右心房，左心房、心包内大血管破裂则少见。

心脏压塞：的主要征象有：1、颈静脉怒张，静脉压异常升高。2、血压下降，脉压减小，严重者可致休克。3、奇脉。4、心音低弱，遥远。5、呼吸困难，端坐呼吸，身躯前倾，伴有发绀。

心包填塞：心脏是维持人体血液循环的动力器官，它保障供给全身各个脏器和组织的血液供应。心包为一包裹心脏及出入心脏大血管根部的囊样结构。心包腔是指壁层心包与心脏表面的脏层心包之间的空隙。正常心包腔内有少量淡黄色液体润滑着心脏表面。外伤性心脏破裂或心包内血管损伤造成心包腔内血液积存，称为血心包或心包填塞，是心脏创伤的急速致死原因。

心脏闭合伤：1.症状心肌挫伤者伤后感心前区或胸骨后疼痛伴心悸、气短等症状。 2.体征心前区可听到心包摩擦音，脉搏较快弱，有时不规则。有心衰者可出现肝肿大及下肢肿。若合并室间隔及瓣膜损伤者心前区可听到病理性杂音。 3.辅助检查①X线。由于心包渗液或心包腔积血，心影可普遍增大。②心电图。可呈现类似心包炎的ST-T改变，并可出现早搏、房颤及传导阻滞等。

③化验检查。血清GOT及LDH可升高，血沉增快。

送到急诊室的心脏穿透伤伤员可分为4类：①死亡：入院前已无生命体征;②临床死亡：送院途中有生命体征，入院时无生命体征，③濒死：半昏迷、脉细、测不到血压、叹息呼吸，④重度休克：动脉收缩压小于10.7Kpa(80mmHg)，神志尚清。上述4类心脏穿透伤伤员中第一类是救不活的，第二、三类需立即开胸复苏。第四类可先扩容再开胸，如情况不改善也必须立即开胸复苏。急

救和复苏措施包括：①迅速气管内插管，机械通气;②建立大口径静脉快速扩容通道，快速静脉输血补液提高心脏充盈压;③同时建立中心静脉压测量装置;④如有血气胸，予以闭式引流;⑤疑有心包填塞者立即行心包穿刺，诊断并解压;⑥若心包穿刺未抽出血液，临床上又高度怀疑心包填塞，可紧急在局麻下进行心包开窗探查术探查心包腔，放入减压引流管。⑦已经心跳停止者需行开胸心脏复苏，胸外按压不仅无效，且能加重出血和心包填塞。心脏穿透伤均应手术修补。术前准备以快速大量输血为主，适量给予多巴胺和异丙肾上腺素以增强心肌收缩力。刺入心脏并仍留在胸壁上的致伤物(如尖刀)在开胸手术前不宜拔除。术后加强心电图和血液动力学监护，以及复苏后续治疗。注意观察有无继发性出血、残余症和并发症。常规给予破伤风抗毒素和抗菌素(头孢噻啶,先锋霉素Ⅴ，氧氟沙星,甲哨唑)。

*结语：以上就是对于心脏穿透性损伤的诊断，心脏穿透性损伤怎么处理的相关内容介绍，更多有关心脏穿透性损伤方面的知识，请继续关注或者站内搜索了解更多。

肺心病心脏彩超诊断标准

慢性肺源性心脏病超声心动图诊断标准 主要条件: 1.右心室流出道内径≥30mm 2.右心室内径≥20mm 3.右心室前壁厚度≥5mm，或有前壁搏动幅度增强者 4.左/右心室内径比值＜2 5.右肺动脉内径≥18mm或肺动脉干≥20mm 6. 右心室流出道/左心房内径比值＞1.4 7.肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象者：α波低平或＜2mm，有收缩中期关闭征等参考条件：1.室间隔厚度≥12mm，搏幅＜5mm或呈矛盾运动征象者 2.右心房增大，≥25mm（剑突下区） 3.三尖瓣前叶曲线DF、EF速度增快，E峰呈尖高型，或有AC间期延长者 4.二尖瓣前叶曲线幅度低，CE＜18mm，CD段上升缓慢，延长，呈水平位或有EF 下降速度减慢，＜90mm/s。 说明：1.凡有肺胸疾病的患者，具有上述两项条件者（其中必具一项主要条件）均可诊断肺心病。 2.上述标准仅适用于心前区探测部位。 肺心病心电图诊断标准 主要条件：1.额面平均电轴≥+900 2.V1导联R/S≥1 3.重度顺钟向转位（V5导联R/S≤1） 4.RV1+SV5＞1.05Mv 5.aVR导联R/S或R/Q≥1 6.V1-3导联呈QS、Qr、qr（需除外心肌梗塞） 7.肺性P波：①P波电压≥0.22mV 或②电压≥0.2mV呈尖峰型，结合P波电轴 ＞+800或③当低电压时，P波＞1/2R，呈尖峰型，结合电轴＞+800 次要条件：1.肢导联低电压 2.右束支传导阻滞（完全或不完全） 说明：具有一条主要条件即可诊断，两条次要的为可疑肺心病的心电图表现。 肺心病X 线征象和诊断标准 1.右肺下动脉干扩张 （1）横径≥15mm 或 （2）右肺下动脉横径与气管横径比值≥1.07或 （3）经动态观察较原右肺下动脉干增宽2mm以上 2.肺动脉段中度凸出或其高度≥3mm 3.中心肺动脉扩张和外周分支纤细两者形成鲜明对比 4.圆锥部显著凸出（右前斜位450）或“锥高”≥7mm 5.右心室增大（结合不同体位判断） 说明：具有上述五项中的一项可以诊断。

穿透性心脏外伤临床表现

穿透性心脏外伤临床表现 *导读：心脏透性损伤的部位以右心室最常见（约占47%），其次为左心室（34%）、右心房（14%）和左心房（10%）。…… 心脏穿透性损伤的病理改变取决于损伤的部位和裂口大小，及心包破损伤的程度。左心室的破裂伤引起的心包内出血和功能损害，显然比右心室的严重。而且愈后差。根据心包伤口的大小和通畅情况，可有下列3种不同的病理生理改变和临床表现： 1、心脏伤口较大，心包伤口较小或伤口周围组织有血块堵塞。急性心包内出血100～200ml即可使心包腔内压力急剧上升，而 影响心脏的正常舒张，产生急性心包压塞征。最先受压的是腔静脉和心房，造成中心静脉压和舒张末期压升高，而使周身静脉压逐渐上升。起初因周围血管反射性收缩，血压正常或略偏高。当心脏舒张严重受限时，每搏排血量明显减少，动脉压会迅速下降。心包腔内压力升至17cmH2O时，使心搏无血排出，除非迅速补液增高静脉压，否则病人很快进入休克症状。 急性心脏压塞一方面使心搏排血量减少，影响冠状动脉的血液供应，导致心肌缺氧，心脏功能突然失代偿，发生衰竭。另一方面，心包压塞在早期能延迟致死性大出血，或使心肌裂口出血暂停止，为抢救病人生命提供了宝贵的时间。 急性心包压塞症状有周身冷汗、面唇发绀、呼吸急促、颈部浅静脉怒张、血压下降、脉搏细速及奇脉等。典型的Beck三联症：

心音遥远，收缩压下降和静脉压升高存在时，对急性心包压塞的诊断很有帮助。但一般仅35%～40%的病人具有全部典型症状。实际上，静脉压升高最早出现，动脉压降低出现于晚期。因为心脏穿透性损伤所致的心包压塞时心包内血液量少，仰卧位时血液聚集于心脏后部心包腔内，所以心音遥远较少见，但奇脉较常见。 2、心包和心脏伤口均保持开放，心脏出血可畅通地外溢，从胸壁伤口流出或流入胸腔、纵隔或腹腔，而心包内无大量血液聚集，临床上出血性休克为主要表现。表现为全身冷汗、口渴、脉搏细速、呼吸浅弱、血压下降、烦躁不安等休克症状。大出血通常导致伤员迅速死亡。 3、心脏伤口小，尤其是心肌的斜行刺伤，可自行闭合，出血停止，病情趋于稳定；但亦可在数天或数星期后，因血块溶解或脱落而再度出血，引起延迟性心包压塞征。伤后数天或数周突然出现心包压塞征，心包穿刺抽出不凝血液，应疑为本病。 小编提醒：更多精彩内容，请关注外科频道

呼吸系统-第八节慢性肺源性心脏病病人的护理

1.男，65岁，吸烟患者。反复咳嗽、咳痰20年，气短10年，近3天来发热，咳黄痰，夜间不能平卧而入院。查体：BP160／90mmHg，唇发绀，桶状胸，双肺叩诊呈过清音，触诊语颤减弱，听诊呼吸音减弱，可闻及干、湿啰音，剑突下见心脏搏动，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。该患者最可能的诊断是 A.冠状动脉硬化性心脏病 B.慢性肺源性心脏病 C.风湿性心脏病 D.原发性心肌病 E.先天性心脏病 【答案】:B 【解析】:考察肺心病的临床表现。肺心病肺、心功能代偿期：咳嗽、咳痰、气急、喘息，活动后感心悸、呼吸困难、乏力、运动耐受力下降等。急性感染可加重上述症状。可有不同程度发绀和肺气肿体征。心音遥远，肺动脉第二心音亢进和剑突下心脏冲动。可出现颈静脉充盈。下肢可有轻微水肿等。该患者的表现符合肺心病的表现。 2.患者男性，80岁，COPD病史30年，进来发生气喘明显，不能平卧，剑突下可见心尖搏动，并伴有不同程度的下肢水肿，临床诊断肺心病，肺心病病人使用利尿剂的原则是 A.缓慢、大量、间歇 B.缓慢、小量、间歇 C.缓慢、小量、持续 D.快速、小量、间歇 E.快速、小量、持续 【答案】:B 【解析】:考察肺心病的治疗。肺心病病人使用利尿剂是以缓慢、小量、间歇为原则，快速大量利尿可引起血液浓缩、痰液黏稠，加重气道阻塞，并可发生低钾血症。 3.患者男性，慢性阻塞性肺气肿20年伴肺心病5年。病人使用洋地黄类药物的原则是 A.快速、小剂量 B.缓慢、小剂量 C.快速、大剂量

D.缓慢、小剂量 E.快速、小剂量，维持 【答案】:A 【解析】:考察肺心病的治疗。由于肺心病病人长期处于缺氧状态，对洋地黄药物的耐受性低，容易中毒，故使用时应以快速、小剂量为原则。 4.患者女性，72岁，慢支伴阻塞性肺气肿病史20年，进来发生明显呼吸困难，加重10天，伴咳嗽咳痰，下肢水肿，夜间不能平卧，听诊：三尖瓣区闻及收缩期杂音，临床诊断肺心病，请问肺心病呼吸功能失代偿期易出现 A.反应迟钝 B.肺性脑病 C.呼吸性碱中毒 D.咳嗽、咳痰加重 E.发热 【答案】:B 【解析】:考察肺心病的临床表现。肺心病病人呼吸功能失代偿时因缺氧和二氧化碳潴留，易发生肺性脑病，表现为头痛、神志恍惚、淡漠、谵妄、抽搐、昏迷、球结膜充血水肿、皮肤潮红、多汗等症状与体征。 5.患者男性，53岁，COPD合并肺心病6年，请问肺源性心脏病肺、心功能代偿期的表现不包括 A.慢性阻塞性肺炎表现 B.肺动脉高压体征 C.右心室肥大体征 D.颈静脉充盈 E.心力衰竭 【答案】:E 【解析】:考察肺心病的临床表现。肺心病肺、心功能代偿期：咳嗽、咳痰、气急、喘息，活动后感心悸、呼吸困难、乏力、运动耐受力下降等。急性感染可加重上述症状。可有不同程度发绀和肺气肿体征。心音遥远，肺动脉第二心音亢进和剑突下心脏冲动。可出现颈静脉充盈。下肢可有轻微水肿等。右心衰竭是肺、心功能失代偿期的表现。 6.患者女性，慢支伴慢性阻塞性肺气肿12年，一周来出现发热，咳黄脓痰，呼吸困难，夜间不能平卧而入院，听诊：呼吸音减弱，可闻及干、湿性啰音，诊断

(完整版)慢性肺源性心脏病教案设计

慢性肺源性心脏病 一、授课对象：临床医学本科 二、讲授时数：2学时 三、目的要求： ㈠掌握慢性肺心病的病因、发病机制、临床表现诊断和鉴别诊断及防治。 ㈡熟悉肺心病的并发症及辅助检查的意义。 四、时间分配： ㈠概述及病因 10分钟 ㈡发病机制和病理 15分钟 ㈢临床表现 10分钟 ㈣辅助检查 10分钟 ㈤诊断与鉴别诊断 15分钟 ㈥治疗及预防 20分钟 五、讲授重点：慢性肺心病急性加重期的临床表现及治疗。 六、讲授难点：肺动脉高压的形成及肺心病急性加重期的临床表现。 七、教学方法：讲解配合启发性提问，举出临床病例加以说明。 八、思考题： 1．慢性肺心病急性加重期治疗关键是什么？ 2．如何使用强心剂和利尿剂？ 九、教具：多媒体教学设备及胸片、心电图、超声心电图。 十、参考书： 《内科学》（第6版）叶任高陆再英主编，人民卫生出版社出版2006年。 《内科学》王吉耀廖二元胡品津主编，人民卫生出版社出版2005年。 《实用内科学》陈灏珠主编，人民卫生出版社，2005年，第12版。 十一、讲授内容： 一、概念 1．慢性肺源性心脏病：是由肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和功能的异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心扩张、肥大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。 二、病因 1．支气管、肺病变以COPD最多见。 2．胸廓运动障碍性疾病 3．肺血管病变 4．其它 三、发病机制和病理 1．肺动脉高压形成机制 ①功能性因素：缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒使肺血管收缩、痉挛，血管阻力增加。 ②解剖学因素：肺血管解剖结构的重塑形成肺循环血流动力学的障碍。③血流量的增多和血液粘稠度的增加。 2．心脏病变和心力衰竭 3．其他重要脏器损害 四、临床表现 1．肺心功能代偿期（包括缓解期）：主要是慢阻肺的表现。肺动脉瓣区第二心音亢进，提示肺动脉高压，

慢性肺源性心脏病概述

慢性肺源性心脏病的概述 慢性肺原性心脏病最常见者为慢性缺氧血性肺原性心脏病，又称阻塞性肺气肿性心脏病，简称肺心病，是指由肺部胸廓或肺动脉的慢性病变引起的肺循环阻力增高，导致肺动脉高压和右心室肥大，伴或不伴有右心衰竭的一类心脏病。肺心病在我国是常见病，多发病。十年前据在全国调查了二千多万人，肺心病的平均患病率为0.4％。1992年在北京、湖北、辽宁某些地区农民中普查了十万余人，肺心病的平均患病率为0.47％，基本与前相似。居住在高原（如东北、华北、西北），日照不足又过于潮湿的西南地区及抽烟的人群患病率为高，并随年龄的增长而增高，91.2％以上患者年龄在41岁以上。男女性别无明显差异。随职业的不同患病率依次为工人、农民及一般城市居民。患病率最高可达15.7％～49.8％。本病占住院心脏病的构成比为46％～38.5％。多数地区占第3、4位，上海医科大学中山医院1980～1989年的构成比仅2.49％，占第8位，这与冠心病、心肌炎发病率与收治率例数增高有关。在气候严寒的北方及潮湿的西南地区则为首位。 慢性肺源性心脏病的诊断 本病由慢性广泛性肺-胸疾病发展而来，呼吸和循环系统的症状常混杂出现，不判定心脏病是否已出现，故早期诊断比较困难。一般认为凡有慢性广泛性肺、胸疾病患者，一旦发现有肺动脉高压、右心室增

大而同时排队了引起右心增大的其他心脏病可能时，即可诊断为本病。 慢性肺源性心脏病的治疗措施 由于绝大多数肺心病是慢性支气管炎、支气管哮喘并发肺气肿的后果，因此积极防治这些疾病是避免肺心病发生的根本措施。应讲究卫生、戒烟和增强体质，提高全身抵抗力，减少感冒和各种呼吸道疾病的发生。对已发生肺心病的患者，应针对缓解期和急性期分别加以处理。呼吸道感染是发生呼吸衰竭的常见诱因，故需要积极予以控制。（一）缓解期治疗是防止肺心病发展的关键。可采用①冷水擦身和膈式呼吸及缩唇呼气以改善肺脏通气等耐寒及康复锻炼。②镇咳、祛痰、平喘和抗感染等对症治疗。③提高机体免疫力药物如核酸酪素注射液（或过期麻疹减毒疫苗）皮下或肌肉注射和（或）雾化吸入，每次2～4ml，每周二次，或核酸酪素口服液10ml/支，3次/d，3～6 月为一疗程。气管炎菌苗皮下注射、免疫核糖核酸、胎盘脂多糖肌肉注射、人参、转移因子、左旋咪唑口服等。④中医中药治疗，中医认为本病主要证候为肺气虚，其主要表现为肺功能不全。治疗上宜扶正固本、活血化瘀，以提高机体抵抗力，改善肺循环情况。可选用党参、黄芪、沙参、麦冬、丹参、红花等。对缓解期中患者进行康复治疗及开展家庭病床工作能明显降低急性期的发作。 （二）急性期治疗

慢性肺源性心脏病临床医师考试试题

科室：姓名：得分：第1题慢性肺心病急性加重期的最常见诱因是 A.过劳 B.大量利尿 C.使用镇静剂 D.呼吸道感染 E.使用支气管扩张剂 第2题慢性肺心病常见的原因疾病 A.肺脓肿 B.Ⅳ型肺结核 C.脊柱严重畸形 D.支气管扩张症 E.慢性支气管炎 第3题慢性肺心病形成肺动脉高压的主要因素是 A.支气管感染 B.毛细血管床减少 C.缺02肺小动脉收缩痉挛 D.肺静脉压增高 E.肺小血管炎 第4题在肺心病肺动脉高压的原因中最重要的因素是 A.解剖因素 B.功能因素 C.血容量增多 D.血粘度增加 E.以上都不是 第5题显性肺动脉高压的诊断标准是 A.静息时肺动脉平均压≥1.96kPa（20cmH2O） B.运动后肺动脉平均压≥1.96kPa（20cmH2O） C.静息时肺动脉平均压≥2.7kPa（20mmHg） D.运动后肺动脉平均压≥4.0kPa（30mmHg） E.运动后肺动脉平均压≥2.7kPa（20mmHg） 第6题肺心病时最常见的心脏改变是 A.右心房肥大 B.左心房肥大

C.右心室肥大 D.左心室肥大 E.左心房+左心室肥大 第7题慢性肺心病急性呼吸道感染导致心力衰竭的主要因素 A.感染高热加重了心脏的负荷 B.心率加快加重了心脏负荷 C.细菌毒素对心肌的毒性作用 D.继发性红细胞增多加重了心脏负担 E.缺O2和CO2潴留引起了肺小动脉痉挛 第8题早期慢性肺心病的诊断依据是 A.长期肺、支气管疾病史 B.发绀 C.双肺干湿哕音 D.肺动脉高压及右心室增大征象 第9题下列哪项超声心动图检查结果不支持肺心病的诊断 A.右室流出道内径≥30mm B.右室前壁增厚 C.右心内径≥20mm D.左右心室内径的比值＞2 E.右肺动脉内径及右房增大 第10题下列哪项不能作为肺心病的诊断依据 A.肺动脉瓣第二心音亢进 B.剑突下心脏收缩期搏动 C.肝肋下3cm D.肝颈回流征阳性 E.下肢水肿

慢性肺源性心脏病的护理查房(1)

慢性肺源性心脏病的护理查房(1)

慢性肺源性心脏病的护理查房 时间：2018年07月25日 地点：内科病房9床 参加人员：全体护士 主持人：武会 主讲人: 鲁彦伶 主题：慢性肺源性心脏病的护理查房 内容： 武会：今天我们查房选择的病例，是一位有慢性阻塞性肺病多年，年龄84岁的患者，先请鲁彦伶介绍一下患者的一般情况： 鲁彦伶：患者张继成，男，84岁，现住内科病房9床。因"活动后胸闷气喘不适1月余"入院，入院后诊断“慢性支气管炎伴肺气肿，肺心病，心功能四级”。 入院查体： T36.4℃，P88次/分，R20次/分，BP140/80mmHg ，神志清，强迫性端坐体位，口唇指端紫绀，双下肢重度水肿。 辅助检查示：（1）心脏彩超：右心增大，三尖瓣中大量反流，主动脉瓣钙化伴少中量反流，少量心包积液，中度肺动脉高压。肺部CT示：慢性支气管炎伴感染（2）实验室检查：血常规、生化基本正常，动脉血气回示：pH7.31，二氧化碳分压72mmHg,氧分压72 mmHg。脑钠肽8165pg/ml。（3）入院时心电图示：窦性心律。一度房室传导阻滞，CRBBB,ST-T倒置。 入院后给予心内科一级护理，低盐低脂清淡饮食，持续性低流量吸氧，

持续心电监护、强心利尿、扩血管改善心肺循环、营养心肌对症支持治疗。 武会：鲁彦伶从病史、查体、辅助检查、治疗措施的方面对患者的介绍很详细，下面我们先对疾病的相关知识进行总结一下，谁来说说肺心病的定义、病因及临床表现？ 黄丽：我来解释疾病的定义吧，慢性肺源性心脏病是由于肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，进而引起右心室肥厚、扩大，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病。 孟诚：该病的病因很多，但大多与呼吸系统有关，他的主要病因有一下几个：1.支气管肺疾病：以慢性支气管炎(慢支)并发阻塞性肺气肿最为多见，约占80%～90%，其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核、尘肺及先天性肺囊肿所并发的肺气肿或肺纤维化。2.胸廓运动障碍性疾病：胸廓运动障碍性疾病较少见。严重的脊椎后、侧凸、脊椎结核、类风湿性关节炎、胸膜广泛粘连及胸廓成形术后等造成的严重胸廓或脊椎畸形，以及神经肌肉疾患如脊髓灰质炎，可引起胸廓活动受限，肺脏受压，支气管扭曲或变形，导致排痰不畅，肺部反复感染，并发并发肺气肿或纤维化，使肺血管阻力增大，肺动脉高压，进而发展为肺心病。3.肺血管疾病：广泛或反复发生的多发性肺小动脉栓塞及肺小动脉炎，以及原因不明的原发性肺动脉高压，均可使肺小动脉狭窄、阻塞，引起肺动脉高压和右心室负荷加重，而发展成为肺心病。

慢性肺源性心脏病的病因及发病机制

慢性肺源性心脏病的病因及发病机制 1.慢性肺源性心脏病的主要病因是COPD。 2.发病机制慢性阻塞性肺疾病、肺血管性疾病、肺间质疾病等，都 可引起肺血管的重构，使血管狭窄、闭塞、肺血管阻力增加，发展为肺动脉高压。 肺循环阻力增加，肺动脉高压可加重右心室后负荷，引起右心室代偿性肥厚、扩张，逐渐发展为慢性肺源性心脏病。 慢性肺源性心脏病的临床表现 1.呼吸衰竭症状常有头痛、白天嗜睡、夜间兴奋；加重时出现神志 恍惚、谵妄、躁动、抽搐、生理反射迟钝等肺性脑病的表现。肺性脑病是肺心病死亡的首要原因。 体征：明显发绀，球结膜水肿、多汗、皮肤潮红，水肿、颅内压增高。 2.心里衰竭症状以右心衰竭为主，心悸、气促加重、乏力、食欲缺 乏、上腹痛、少尿。 体征：可有发绀、颈静脉怒张，肝-颈静脉回流征阳性、肝大和压痛、心率快，可出现心律失常，剑突下可闻及收缩期杂音。下肢乃至全身水肿，甚至可有腹水。 慢性肺源性心脏病的辅助检查 1.X线检查有肺动脉高压和右心室肥大的征象，皆为诊断肺心病的 主要依据。 2.血常规检查红细胞和血红蛋白可升高。 3.心电图检查主要表现为右心室肥大、肺型p波等。

慢性肺源性心脏病的护理措施 1.经鼻导管持续低流量吸氧，氧浓度一般在25%-29%之间，氧流量 1-2L/min。 2.有水肿的患者宜限制水、盐摄入；准确记录24H出入液量。按医 嘱应用利尿药，尽可能白天使用利尿药，尽可能白天使用利尿药，避免夜间因排尿频繁而影响睡眠，特别是骶尾部以及下垂部位有无水肿，有无并发压疮。作好皮肤护理，避免皮肤长时间受压。 3.改善营养状况，应摄入高蛋白、高维生素、易消化、清淡饮食。 避免含糖高的饮食，以免引起痰液黏稠。 4.鼓励患者进行腹式呼吸、缩唇呼气等呼吸功能锻炼，加强呼吸肌 力和耐力。 5.警惕呼吸衰竭、电解质紊乱等情况，勿随意使用镇静催眠药，以 免诱发或加重肺性脑病。

第九章肺动脉高压与肺源性心脏病

第九章肺动脉高压与肺源性心脏病 肺动脉高压(pulmonaryhypertension，PH)是一种临床常见病症，病因复杂，可由多种心、肺或肺血管疾病引起。PH时因肺循环阻力增加，右心负荷增大，最终导致右心衰竭，从而引起一系列临床表现，病程中PH常呈进行性发展。 目前PH的诊断标准为：海平面、静息状态下，右心导管测量所得平均肺动脉压(meanpulmonaryarterypressure，mPAP)>25mmHg，或者运动状态下mPAP>30mmHg。此外，诊断动脉性肺动脉高压(pulmonaryarterialhypertension，PAH)，除需满足上述标准之外，还应包括肺毛细血管楔压(pulmonarycapillarywedgepressure，PCWP)或左心室舒张末压<15mmHg。肺动脉高压的严重程度可根据静息mPAP水平分为“轻”(26～35mmHg)、“中”(36～45mmHg)、“重”(>45mmHg)三度。超声心动图是筛查PH最重要的无创性检查方法，超声心动图拟诊PH的推荐标准为肺动脉收缩压≥40mmHg。 第一节肺动脉高压的分类 肺动脉高压曾经被习惯性地分为“原发性”和“继发性”两类，随着对PH认识的逐步深入，2003年世界卫生组织(WHO)“肺动脉高压会议”按照病因、病理生理、治疗方法及预后特点将PH分为五个大类，每一大类根据病因及损伤部位的不同又可分为多个亚类，该分类方法对于制定PH患者的治疗方案具有重要的指导意义。美国胸科医师学院(ACCP)和欧洲心血管病学会(ESC)2004年又对此分类法进行了修订(表2-9-1)。 肺动脉高压(PH)、尤其是动脉性肺动脉高压(PAH)具有潜在致命性，早期明确诊断、及时规范治疗是获得最佳疗效的关键，否则患者预后极差。国外研究结果表明，特发性动脉性肺动脉高压(IPAH)多在患者出现症状后2年左右才能确诊，而确诊后的自然病程仅2.5～3.4年。 第二节特发性肺动脉高压 世界卫生组织将原发性肺动脉高压(primarypulmonaryhypertension，PPH)改称为特发性肺动脉高压(idiopathicpulmonaryhypertension，IPH)，是一种不明原因的肺动脉高压。在病理上主要表现为“致丛性肺动脉病(plexogenicpulmonaryarteriopathy)”，即由动脉中层肥厚、向心或偏心性内膜增生及丛状损害和坏死性动脉炎等构成的疾病。 【流行病学】 美国和欧洲普通人群中发病率约为(2～3)/100万，大约每年有300～1000名患者。非选择性尸检中检出率为0.08‰～1.3‰。目前我国尚无发病率的确切统计资料。IPH可发生于任何年龄，多见于育龄妇女，平均患病年龄为36岁。 【病因与发病机制】 特发性肺动脉高压迄今病因不明，目前认为其发病与遗传因素、自身免疫及肺血管收缩

25 例外伤性心脏破裂的救治体会

25 例外伤性心脏破裂的救治体会 发表时间：2015-12-24T14:57:54.417Z 来源：《医师在线》2015年9月第19期供稿作者：蓝永荣韩涛陈同 [导读] 福建医科大学省立临床学院若救治不及时死亡率高达50%，大部分患者在院前已死亡，死亡原因主要是心包填塞及失血性休。 蓝永荣韩涛陈同福建医科大学省立临床学院（福建省福州市，350001） 摘要：目的总结外伤性心脏破裂的救治体会，探讨外伤性心脏破裂的救治方法，提高抢救成功率。方法回顾性分析2005 年1 月—2015年1 月福建省立医院心外科25 例外伤性心脏破裂的患者的临床资料，包括致伤因素、心脏破裂位置、手术方式、治疗效果等。结果25 例患者均开胸手术，22 例抢救成功，3 例死亡，其中2 例死于失血性休克、循环衰竭，1 例为术后多器官功能衰竭死亡。结论外伤性心脏破裂是急症，病情凶险，早期发现，准确诊断，及时开胸心脏破裂修补手术是抢救成功关键，术中经食道心脏超声检查可避免漏诊隐蔽性损伤。 关键词：外伤性心脏破裂；开胸手术；经食道心脏超声【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）19-0015-02外伤性心脏破裂是胸部外伤中的极为凶险的病症，若救治不及时死亡率高达50%，大部分患者在院前已死亡，死亡原因主要是心包填塞及失血性休；部分患者及时转送至医院，因为外伤因素，往往合并其他器官损伤，在检查和诊断过程中带来困难，救治难度高［1-2］。本研究回顾性分析了2005 年1 月—2015 年1 月福建省立医院心外科25 例外伤性心脏破裂的患者的临床资料，包括致伤因素、心脏破裂位置、手术方式、治疗效果等，探讨外伤性心脏破裂的早期诊断要点、手术方式及疗效等，以提高抢救成功率。 1 临床资料和方法1.1 一般资料本组患者共25 例，其中男性23 例，女性 2 例，年龄15~55 岁，平均（26.8±3.6）岁。锐器伤2 3 例，包括22 例刀刺伤和1 例弹片伤，钝器伤2 例。致伤部位均在心前区附近，23 例位于左前胸，1例位于最腋中线，1 例位于剑突下。右心室破裂15 例（1 例合并室间隔穿孔），左心室破裂 4 例（1 例合并二尖瓣后前乳头肌断裂），左心房破裂3 例，右心房破裂3 例。受伤到就诊时间30min—220min，20 例有不同程度失血性休克表现，13 例神志淡漠，4 例出现浅昏迷，1 例中度昏迷，7 例神志清楚。2 5 例均有不同程度血气胸、心包腔积血，典型心包填塞Beck 三联征10 例。 1.2 救治方法25 患者均经急诊超声诊断不同程度的心包积液，考虑心脏破裂，其中5 例患者同时还完成了胸、腹部CT 检查，迅速术前准。建立静脉通路，积极补液，晶体液及胶体液并用。1 例中度昏迷患者出现出现循环衰竭，血压无法测得，心脏骤停，在急诊室行行气管插管，紧急床边开胸，确认左室破裂，行心脏按摩。24 例患者于手术室内气管插管全麻下行开胸心脏修补术，同时行经食道心脏超声检查。 手术切口选择延长创伤肋间或左侧第4 肋间，进胸后吸尽血凝块，剪开心包，探查心脏破裂口，先予手指或纱布压迫，再用无损伤带垫片针线间断褥式缝合破裂口。完成修补后仔细检查有无其他隐蔽损伤，触摸心脏表面有无震颤，本组患者中结合经食道超声心动图发现1例患者合并室间隔穿孔，遂在体外循环心脏停跳下行室间隔修补术；另一例患者合并二尖瓣乳头肌断裂，遂在体外循环心脏停跳下行二尖瓣置换术。术中探查肺、膈肌等，同期修补肺部损伤和膈肌损伤。 2.结果本组共25 例患者，抢救成功22 例，死亡3 例，抢救成功率88.0%，死亡率12.0%。死亡患者中1 例在急诊室内心跳骤停，复苏无效死亡；1 例在术中由于心脏破裂严重，组织脆弱，无法止血，失血性休克死亡；另外1 例患者术后出现多器官功能衰竭，在ICU 治疗18 天死亡。 22 例抢救成功患者3 月后复查心脏彩超无明显异常发现。 3 讨论3.1 心脏破裂的诊断外伤所致的心脏损伤可由胸壁锐器穿透性损伤或者闭合性损伤所致，可造成心脏部分或者全层心肌断裂，造成急性严重的循环衰竭，病情发展急骤，抢救时间十分有限，快速、熟练、准确的诊治十分重要［3］。其常见临床表现有：①心包填塞：心脏破裂后积血存于心包腔内，压迫心脏，使心脏收缩及舒张受限，出现Beck 三联征，即颈静脉怒张、心音遥远、血压低；②失血性休克：心脏、心包的裂口较大，出血流入胸腔内，形成大量血胸，出现失血性休克；③心力衰竭：心脏受到严重创伤，导致心肌收缩及舒张功能减弱，或者致伤物损伤心内结构导致心内血流动力学异常如室间隔穿孔、二尖瓣反流等。对于怀疑心脏破裂患者，快速床边超声检查是极好的一种手段，可以明确有无心包积液及量的多少，心脏表面有无喷射性出血口，心内有无异常分流等。尤其在某些闭合性胸部损伤患者中，出现无法解释的休克或心包压塞征，床边心脏B 超检查可及早诊断［4］。本组患者中，25 例全部行床边超声检查，明确心包积液的量及心脏破裂口，给抢救带来很大帮助。X 线摄片检查对心脏破裂的意义不大，较少采用。CT 检查可明确心包积液量，同时可明确有无合并其他脏器损伤，诊断意义较大，但无法行床边检查，对危重患者搬运容易延误病情，故只对病情相对稳定患者行此检查。在急诊室内试图用反复心包穿刺来解决心包填塞，收效不大，血液凝固后进一步影响心脏的收缩和舒张，即容易造成医源性损伤又容易延误病情，是不可取的［5］。 3.2 失血性休克的液体复苏快速鉴别失血性休克患者是关键，尽快建立两路静脉通路，先晶体液后胶体液，快速补液，补液不应间断，浓缩红细胞或全血的补充极为重要，应尽早施行。在充分补液的基础上，适当使用血管活性药物，尽量使患者收缩压维持在90mmHg 左右，过低的血压不能提供重要脏器的血供，过高的血压可能造成心脏破裂口扩大或失血加速。 3.3 开胸路径的选择开胸途径应该选择能够尽快进入心包腔、充分暴露心脏破裂口的位置。在心脏锐器损如刀刺伤中多数位于左侧低3、4、5 肋间，垂直胸壁插入，可直接扩大伤口进入心包腔，清楚暴露左室、左房、右室破裂口，但对于右心房的破裂口可能暴露欠佳，必要时可剪短1根肋骨，以充分暴露心脏破裂口，完成修补。部分闭合性损伤致心脏破裂，也可以经胸部正中切口，劈开胸骨，进胸快，暴露充分。 3.4 心脏破裂口的修补进入心包腔后迅速吸尽心包积血，探查心脏破裂位置，一旦发现破裂口，不要急于快速的缝合，应用手指或纱布先进行压迫，多可止血，然后辨清破裂口的形态设计好修补方案，多数采用间断或者8 字缝合法，用无损伤带垫片缝线，可避免缝合切割心肌。破裂口靠近较小的冠脉分支可直接缝闭，若靠近较大分支，应尽量避免损伤冠脉，以免造成急性心肌梗死；若外伤已造成较大支冠脉如前降支、回旋支等损伤，可同期行冠脉搭桥手术。心脏表面破口修补完成后，应仔细触摸心脏表面，感觉有无震颤，以发现心内异常分流如室间隔穿孔、瓣膜关闭不全等；本组患者结合经食道心脏超声检查发现1 例患者并室间隔穿孔，遂同期行心脏停跳室间隔修补术，另1 例发现二尖瓣乳头肌断裂，遂同期行二尖瓣置换术。术中切忌过多挤压心脏，以免引起心跳骤停，可加用血管活性药物，可提高心脏收缩力及对抗应激反应［6］。 3.5 关于术中经食道心脏超声检查的应用外伤性心脏外伤多数病情危急，术前匆忙检查，有可能漏诊部分心脏损伤，况且有些单位尚无

2014年护理资格知识：交感性眼炎一般发生在穿透性眼外伤后解析

1.交感性眼炎一般发生在穿透性眼外伤后 ( B ) A．2周 B．2～8周 C．1周 D．2～8个月 E．2～8天 2.永久起搏器安装术后术侧上肢至少多长时间方可上抬： ( B ) A．2个月 B．3个月 C．4个月 D．6个月 3.老年人骨质疏松的预防措施不包括： ( D ) A．增加钙摄入量 B．加强体育锻炼 C．慎用易于引起骨质疏松的药物 D．每天可以饮咖啡一杯 4.气管切开病人拔管指征为： ( C ) A．呼吸困难解除可直接拔管 B．呼吸困难解除后，先行堵管，观察12小时后呼吸正常方可拔管C．呼吸困难解除后，先行堵管，观察48小时后呼吸正常方可拔管D．呼吸困难解除后，先行堵管，观察48～72小时后呼吸正常方可拔管5.急性呼吸窘迫综合征给氧的浓度为： ( D ) A．21%～28% B．29%～38% C．39%～50% D．>50% 6.病人教育程序应注重： ( B ) A．解决病人对健康问题的反应 B．调动并激励病人参与促进康复的护理过程 C．按护理程序的五个步骤进行 D．科学的思维方法和工作方法 7.慢性肾衰病人出现下列情况时应限制含钾饮食摄入： ( A ) A．血钾升高 B．血钾正常 C．使用排钾利尿剂时 D．尿量增加(>1000ml/d) 8.抢救溺水时，患者的体位应是 ( D ) A．平卧位 B．头高脚低位 C．半卧位 D．俯卧位 E．侧卧位 9.高压氧下血氧含量增加，主要是由于 ( B ) A．氧合血红蛋白的亲和力增加

B．血浆中物理溶解氧增加 C．血液中游离氧增加 D．结合氧的离解减少 E．机体耗氧量减少 10.前置胎盘的主要症状是： ( A ) A．妊娠晚期或临产时，发生无诱因、无痛性反复阴道流血B．出血伴有腹痛 C．外出血与病人症状不成比例 D．子宫底升高，有压痛 11.智齿冠周炎的疼痛表现为 ( A ) A．自发性跳痛 B．向对侧放射 C．尖牙区肿痛不适 D．疼痛不影响咀嚼 E．疼痛时无张口受限 12.空肠造瘘管饲流质最佳温度是 ( C ) A．37℃ B．35℃ C．41℃ D．39℃ E．38℃ 13.习惯性流产是指： ( D ) A．自然流产连续发生2次以上 B．连续人工流产3次或以上者 C．反复多次流产 D．自然流产连续发生3次或以上者 14.智齿冠周炎是指智齿萌出不全或阻生时： ( A ) A．牙冠周围软组织发生的炎症 B．牙龈和牙周支持组织的一种慢性破坏疾病 C．牙齿硬组织发生慢性进行性破坏的一种疾病 D．发生在牙髓组织的疾病 15.老年病人生活环境需人性化布置，具体要求除外： ( D ) A．室内空间大 B．光线充足 C．地面防滑 D．尽量保持一致性 16.盆腔手术前留置导尿管的主要目的是 ( D ) A．解除尿潴留 B．防止尿失禁 C．保持外阴清洁干燥 D．避免术中误伤膀胱 E．促进膀胱功能 17.结核菌素试验的原理是 ( D ) A．Ⅰ型超敏反应在局部的表现

慢性肺源性心脏病护理常规

慢性肺源性心脏病护理常规 ［定义］ 简称慢性肺心病,就是由于肺组织、肺血管或胸廓得慢性病变引起得肺组织结构与（或）功能异常,产生肺血管阻力增加,肺动脉压力增高,使右心室扩张与（或）肥厚,伴（或不伴）右心功能衰竭得心脏病,并排除先天性心脏病与右心病变引起者。 【疾病相关知识】 （一）流行病学特征患病率随年龄增长而增高,男女无明显差异,东北、西北、华北地区患病率高于南方地区,农村高于城市,吸烟者高与不吸烟者,冬春季节及气候骤变时易急性发作。 （二）临床表现 1。肺心功能代偿期咳嗽、咳痰、气促哦、活动后心悸、呼吸困难、乏力。 2、肺心功能失代偿期呼吸衰竭与右心衰竭得症状体征。 （三）治疗 1、急性加重期控制感染,保持呼吸道通畅,纠正缺氧与二氧化碳潴留控制呼吸衰竭与心力衰竭。 2。缓解期增强免疫功能,去除诱因,减少或避免急性加重期得发生。（四）康复 掌握疾病相关防治知识,避免各种诱发因素,坚持长期家庭氧疗、加强营养,促进康复,坚持呼吸功能锻炼,有氧锻炼、耐寒锻炼,增强机体抗病能力。掌握疾病复发征兆,一旦出现及时就医（五）预后反复发作可致肺功能进一步减退,预后差,病死率约10％—15％,经积极正规治疗可改善生

活质量,延长寿命。 【专科评估与观察要点】 1。咳嗽、咳痰同第七节慢性阻塞性肺疾病。 2、呼吸困难、气短程度同第七节慢性阻塞性肺疾病,但较其为重。 3、发纟甘程度。 4。神志状况就是否有表情淡漠、神志恍惚、烦躁不安、昼睡夜醒等肺性脑病得表现、 5、水肿程度观察身体低垂部位得水肿情况。 6、活动耐力与自理能力病人心、肺功能衰竭,活动耐力下降,自理能力下降、 【护理问题】 1 .气体交换受损与低氧血症、二氧化碳潴留、肺血管阻力增加有关。 2。清理呼吸道无效与痰液多且粘稠,无力自行咳出有关。 3。活动无耐力与心肺功能减退致机体供氧不足有关。 4。体液过多与心输出量减少、肾血流灌注不足有关、 5。营养失调:低于机体需要量与呼吸困难、疲乏致机体消耗增多、食欲减退有关. 6。有皮肤完整性受损得危险与水肿、长期卧床有关。 7、自理能力缺陷与缺氧致机体活动耐力降低有关。 8。焦虑与呼吸困难、气短及病情反复发作有关。 9。知识缺乏:缺乏避免或减少急性发作诱因得相关知识。 10.潜在并发症:肺性脑病、心律失常、休克、消化道出血、弥散性血管内

慢性肺源性心脏病的治疗原则

慢性肺源性心脏病的治疗原则 临床执业医师考试慢性肺源性心脏病的治疗原则是考试大纲要求掌握的内容，人卫医学网考试整理如下： 1.控制感染 院外感染者病原菌多为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌，院内感染多为革兰阴性杆菌（克雷白杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等）。临床上常用于控制感染的抗菌药物有阿莫西林、哌拉西林、头孢菌素类、氟喹诺酮类、亚胺培南/西司他丁等，或根据痰细菌培养与药敏试验结果选用抗菌药物。 2.通畅呼吸道 给予口服祛痰药以降低痰液粘度。2%～4%碳酸氢钠10ml雾化吸入，每日3～4次，有较强的稀释粘痰作用。使用氨茶碱、沙丁胺醇、特布他林等支气管舒张药有助于改善通气。必要时作气管插管或气管切开，建立人工气道。 3.纠正缺氧和二氧化碳潴留 肺心病患者的氧疗原则应为低浓度（25%～35%）持续给氧。为增加通气量和减少二氧化碳潴留，可酌情应用呼吸兴奋剂，必要时应用机械通气治疗。 4.控制心力衰竭 治疗肺心病心力衰竭的首要措施仍是积极控制感染和改善呼吸功能，经此治疗后心力衰竭大多能得到改善，而不需要应用利尿剂和强心剂。对治疗无效者，或以心力衰竭为主要表现的肺心病患者，可适当应用利尿剂、强心剂或血管扩张药。

（1）利尿剂：有减少血容量，减轻右心负荷，以及消肿的作用。原则上应选用作用缓和的利尿药，剂量偏小，间歇或短期应用，尿量多时应注意补钾。如氢氯噻嗪（双氢克尿噻）25mg，每日1～3次，氨苯喋啶50～100mg，每日1～3次，一般不超过4天。重度水肿而急需利尿的病人可用呋塞米（速尿）20mg 肌注或口服。利尿过多可导致低钾、低氯性碱中毒，使痰液粘稠不易咳出，以及血液浓缩等不良后果，应注意避免。 （2）强心剂：肺心病人由于慢性缺氧、感染、低血钾，对洋地黄类药物耐受性很低，易发生心律失常，故应用剂量宜小，并选用作用快、排泄快的制剂，如毛花甘丙（西地兰）0.2mg，或毒毛花苷k0.125mg加葡萄糖液稀释后静脉缓慢推注。由于低氧血症、感染等均可使心率增快，故不宜单纯以心率作为衡量强心药应用和疗效考核的指标。 （3）血管扩张剂：对减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧量，降低肺动脉压有一定效果。常用药物有尼群地平10mg，每日3次，巯甲丙脯酸12.5～25mg，每日2～3次。

【基层常见疾病诊疗指南】慢性肺源性心脏病基层诊疗指南(完整版)

【基层常见疾病诊疗指南】慢性肺源性心脏病基层诊疗指南 （完整版） 一、概述 （一）定义 肺源性心脏病（cor pulmonale）简称肺心病，是由于呼吸系统疾 病（包括支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变）导致右心室结构和/ 或功能改变的疾病，肺血管阻力增加和肺动脉高压是其中的关键环 节。 （二）分类 根据起病缓急和病程长短，可分为急性肺心病和慢性肺心病两类。 急性肺心病主要见于急性肺栓塞，其处理主要是针对急性肺栓塞的 治疗，本指南主要针对慢性肺心病。 （三）流行病学 慢性肺心病是我国呼吸系统的一种常见病，多继发于慢性阻塞性肺 疾病（慢阻肺）、间质性肺疾病等。我国在20世纪70年代的普 查结果表明，>14岁人群慢性肺心病的患病率为4.8‰[1]。1992 年在北京、湖北、辽宁农村调查102 230例居民的慢性肺心病患 病率为4.4‰，其中≥15岁人群的患病率为6.7‰[2]。慢性肺心 病的患病率存在地区差异，北方地区患病率高于南方地区，农村患

病率高于城市，并随年龄增加而增高。吸烟者比不吸烟者患病率明显增多，男女无明显差异。冬、春季节和气候骤然变化时，易出现急性加重[2]。 二、病因学分析 （一）病因 1．支气管、肺疾病： 包括慢阻肺、支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、间质性肺疾病等。 2．肺血管疾病： 原发于肺血管的病变，包括特发性肺动脉高压、慢性血栓栓塞性肺动脉高压等均可引起肺血管阻力增加、肺动脉压升高和右心室负荷加重，发展为慢性肺心病。 3．胸廓运动障碍性疾病： 较少见，严重胸廓或脊椎畸形以及神经肌肉疾患均可引起胸廓活动受限、肺受压、支气管扭曲或变形，导致肺功能及肺血管受损，继发肺动脉压力升高，产生肺心病。 4．其他： 原发性肺泡通气不足、睡眠呼吸暂停低通气综合征等可产生低氧血症，引起肺血管收缩，导致肺动脉高压，发展成慢性肺心病。

穿透性心脏损伤救治的临床分析

临床经验 穿透性心脏损伤救治的临床分析 范加社李月生邵明晓赵存华韩安勇 新汶矿业集团中心医院自2004年至2009年收治心脏穿透伤患者5例,4例采用抗休克同时急症进行剖胸心脏修补术,1例因针灸穿刺只行心包置管引流术。均抢救成功,痊愈出院,现报道如下。 一、对象与方法 1对象:本组共有穿透性心脏损伤5例,男4例,女1例,年龄21~43岁,平均35岁。受伤至来院时间40m i n 至2h 。外伤原因有针灸穿刺伤、弹片穿透伤、刀刺伤。其中弹片穿透伤患者系伤道自左胸经右心室、右心房穿至右胸;刀刺伤系自剑下或胸前刺入左或右心室。入院时2例出现心包填塞症状,如呼吸急促、颈静脉充盈、奇脉等;2例出现失血型休克,如意识模糊、血压下降、脉细速、呼吸困难、四肢湿冷,胸腔内或伤口处有大量出血表现,其中1例血压已测不到,瞳孔散大,对光反射迟钝。5例患者床旁心脏彩色超声均提示有不同程度心包积液,积液量在80~200m l 。美国创伤学会脏器损伤分级(OIS)级 1例,级3例,级1例。住院天数14~42d 。2方法:(1)诊断:穿透性心脏损伤主要临床表现为失血性休克和心包填塞。2例失血性休克患者早期有口渴、呼吸浅快、脉搏细、血压下降、烦躁不安和出冷汗等;后期表现为呼吸急促、口唇紫绀、血压下降、脉搏细速、颈静脉怒张、奇脉等。在容量复苏同时行剑下心包穿刺,并行床旁心脏彩色超声检查。若有心包积液,穿刺抽出不凝血液,应果断行剖胸探查或心包置管引流。(2)救治方法:需要快速建立静脉通道,并进行容量复苏以提高中心静脉压,增加回心血量。心包积液量比较少、病情相对稳定、估计穿孔细小者,可在局麻下应用Seldi nger 穿刺法,置入多孔P i gta il 导管引流;或行剑下心包切开引流术,一般在局麻下进行,沿剑突纵行切开3~4cm ,切除剑突后,沿胸横筋膜向上分离直达心包,局部切开心包,置入硅胶引流管。否则行开胸心脏修补术。切开心包后迅速吸尽心包内积血,清除血凝块时,要注意防止心脏裂口大出血。找到心脏裂口后,立即用手指压迫止血,然后应用3-0带垫片缝线水平褥式缝合伤口。术后常规使用抗生素及破伤风抗毒素。按心脏手术后常规进行监护。积极处理术后并发症,如ARDS 、肾功能不全、肝功能损害等。加强重要脏器的支持治疗,如呼吸机辅助呼吸,容量复苏,连续肾脏替代疗法(CRRT )等。应用抗炎症反应综合征药物减轻炎症反应。 二、结果 4例患者边抗休克边急诊开胸,在无体外循环下直接作心脏修补术。4例手术时间平均为15h 。2例患者术后出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS),分别经气管插管机械通气5d 、17d 后痊愈。1例心包置管引流者引流12d 后拔出。5例患者均抢救成功,痊愈出院。 三、讨论 心脏穿透性损伤以战时多见,约占胸部穿透伤的16%~33%。和平时期主要以尖刀等锐器伤为主。右心室是最常见的受损部位,约占47%,其他依次为左心室、右心房和左心房[1]。小型穿透伤有时可自行停止出血或愈合,特别是位于右心室者,较大穿透伤可引起严重失血性休克或心包填塞而死亡。心脏穿透伤有62%~84%在送医院途中死亡。左心室破裂将于数分钟内死亡,右心室破裂可在30m in 内死亡,心房破裂可以生存较长时间。到达医院后经手术治疗,其生存率可达23%~58%,故目前主要以手术治疗为主。穿透性心脏损伤患者手术抢救前已出现意识障碍是最紧急呼救、急诊室开胸手术(ERT)的信号[2]。和平时期穿透性心脏损伤较少见,抢救成功的关键在于及时准确的诊断和手术治疗。 患者主要临床表现为失血性休克和心包填塞症状。失血性休克早期有口渴、呼吸浅快、脉搏细、血压下降、烦躁不安和出冷汗等;后期表现为呼吸急促、口唇紫绀、血压下降、脉搏细速、颈静脉怒张、奇脉等,胸部心前区创口出血。心脏穿透伤临床分为3型:失血型、心包填塞型和亚临床型。亚临床型缺乏呼吸和循环障碍临床表现,心包和胸腔内积血不多,胸壁伤口和创道可能为提示心脏损伤的惟一线索。任何胸腹部外伤患者,估计出血量与休克程度不符合,或经足量输血而无迅速反应者,应高度怀疑有心包填塞症。若临床上初期低血压经补充血容量后迅速改善,于数分钟或数小时又突然恶化,应考虑心脏或大血管损伤的存在。辅助检查主要有:(1)心脏彩色超声显示有心包积液,对合并有心内结构如瓣膜、间隔损伤有较大诊断价值;(2)心包穿刺对急性心包填塞的诊断和治疗有很大帮助;(3)胸部X 线片能明确有无血胸、气胸、金属异物或其他合并伤存在。(4)其他如心电图检查等亦可协助诊断。 心脏损伤后允许术前准备时间短,需要快速建立静脉通道,并进行容量复苏以提高中心静脉压,增加回心血量,并迅速进行心包穿刺,或同时在急诊室紧急气管内插管进行开胸检查。对急性心包填塞病例,及时排出积血30m l 常可明显改善血流 DO I 3j 65作者单位33山东新泰,新汶矿业集团中心医院胸心外科 通讯作者范加社,f j @2450中华临床医师杂志(电子版)2011年4月第5卷第8期C hin J C li n i ci an s(E l ectro n ic Ed iti o n ),April 15,2011,Vo.l 5,No .8 :10.877/c m a ..is sn .174-078.2011.08.090 :2712:Em ai:l an iashe si na .co m