踝部骨折脱位中医临床路径及诊疗方案
踝部骨折脱位中医临床路径
路径说明：本路径适合于西医诊断为踝部骨折脱位的患者。
一、踝部骨折脱位中医临床路径标准住院流程
（一）适用对象
中医诊断：第一诊断为踝部骨折脱位（TCD编码：BGG000）。
西医诊断：第一诊断为踝部骨折脱位（ICD-10编码：S82.80302）。
（二）诊断依据
1.疾病诊断
（1）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）。
（2）西医诊断标准：参照《临床诊疗指南--骨科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。
2．疾病分期
（1）早期：伤后2周以内。
（2）中期：伤后2周～3周。
（3）晚期：伤后3周以上。
（三）治疗方案的选择
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组踝部骨折脱位诊疗方案”。
1．诊断明确，第一诊断为踝部骨折脱位。
2．患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日为≤14天
（五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合中医诊断踝部骨折脱位（TCD编码：BGG000）和中医诊断踝部骨折脱位（ICD-10编码：S8
2.80302）的患者。
2.外伤引起的单纯性、新鲜闭合踝部骨折脱位，有闭合复位穿针固定适应证。
3.除外以下情况：
（1）骨折脱位无移位者；
（2）并发血管神经损伤者；
（3）局部肿胀严重者；
（4）患处严重皮肤疾病者；
（5）合并其他无法耐受闭合复位外固定治疗的疾病（如严重心脑血管疾病、癫痫）等。
4.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
（六）中医证候学观察
四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。
（七）入院检查项目
1．必需的检查项目
（1）血常规、血糖、血脂
（2）尿常规
（3）凝血功能
（4）肝功能、肾功能、感染性疾病筛查
（5）心电图
（6）骨折脱位部位X线片检查
2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如胸部透视或胸部X线片,骨折部位CT、MRI，骨密度测定等。
（八）治疗方法
1. 手法整复、穿针固定
2. 药物治疗
3. 康复治疗
4. 并发症的防治
5. 护理
（九）出院标准
1.病情稳定，局部肿痛好转，X线片复查达到功能复位标准，外固定牢固。
2.没有需要住院治疗的并发症。
3.初步形成具有中医特色的个体化的康复方案。
（十）有无变异及原因分析
1．病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。
2．复位后关节间隙改变，或关节稳定性差，需行切开复位手术治疗，退出本路径。
3．合并有严重心脑血管疾病、骨质疏松症等，住院期间病情加重而需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。
4. 出现张力性水疱、压迫性溃疡、皮肤过敏、骨筋膜室综合征等并发症，轻者会导致延期治疗，重者退出本路径。
5. 因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。
二、跟骨骨折中医临床路径住院表单
适用对象：第一诊断为西医诊断踝部骨折脱位（TCD编码：BGG000）和中医诊断踝部骨折脱位（ICD-10编码：S82.80302）患者姓名：性别：年龄：
门诊号：住院号：住院日期：年月日
出院日期：年月日标准住院日≤14天实际住院日：天
踝部骨折脱位中医诊疗方案
一、诊断
（一）诊断名称中医诊断病名：踝部骨折脱位；西医诊断病名：踝部骨折脱位。
（二）疾病诊断
1、中医诊断标准: 参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》 (ZY/T001. 9-94)
（1）有明确外伤史。
（2）好发于青壮年，多由扭伤所致。
（3）踝部肿胀，疼痛剧烈，压痛和冲击痛敏锐，明显皮下瘀斑，骨折脱位严重者出现踝关节畸形。
（4）X线摄片检查可明确骨折脱位诊断及分类。
2、西医诊断标准: 参照《临床诊疗指南一骨科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年)
（1）有明确外伤史。
（2）好发于青壮年，多由扭伤所致。
（3）踝部肿胀，疼痛剧烈，压痛和冲击痛敏锐，明显皮下瘀斑，骨折脱位严重者出现踝关节畸形。
（4）X线摄片检查可明确骨折脱位诊断及分类。
（三）疾病分期
根据病程，可分为早期、中期、晚期三期。
1、早期:伤后2周内，初期常肿胀严重，可伴有张力性水泡。
2、中期:伤后2 -3周，肿胀逐步消退，骨折断端相对稳定，多需要手术切开复位。
3、晚期:伤后3周以上，需手术治疗。
（四）证候分型
1、血瘀气滞证：患者心烦急躁，唇舌青紫，面色晦暗，肌肤甲错，毛发不荣，病损部位胀满疼痛，或痞块刺痛拒按，痛点固定不移，舌质紫暗和瘀斑，脉细或涩或弦。
2、营血不和证：面色萎黄，头晕心悸，气短乏力，自汗，失眠，病损部位
伤口及骨折处久不愈合，疼痛、活动受限，舌淡嫩，脉细弱。
3、肝肾亏虚证：头晕目眩，面色苍白或萎黄，唇舌色淡，筋弛不收，肢体麻木，关节不利，爪甲无华，病损处活动不利。舌淡红，脉细弱。
二、治疗
（一）非手术治疗
手法复位石膏外固定，适用于无移位、或轻度移位的骨折的全部新鲜闭合骨折，一般固定6-8周。
（二）手术治疗
1、手法结合经皮穿针内固定术‘
适用于手法复位失败或复位后单纯外固定不稳定的骨折脱位。根据骨折不同类型采用手法复位结合钢针经皮撬拨，复位准确后用钢针经皮固定，针尾留皮外，内固定后石膏固定制动。对内外踝不稳定骨折可采用经导针导入空心螺钉固定。
2、切开复位解剖接骨板内固定
适用于手法复位效果差或用钢针固定难以达稳定效果的骨折脱位。采用踝关节内外侧切口，显露骨折端，直视下复位骨折脱位，复位准确后用钢板、克氏针或张力带固定。
（三）药物辩证治疗(各期用药辨证施治，可选用中成药、饮片，也可据各医院临证经验拟定院内制剂，以下组方可供参考。)
1、血瘀气滞证
治法：行气活血、消肿止痛
方药：消肿止痛胶囊加减（组成：丹参、当归、赤芍、醋延胡索、土鳖虫等加减）。
2、营血不和证
治法：活血和营，接骨续筋
方药：接骨丸（组成：续断、烫骨碎补、土鳖虫、炒甜瓜子等加减）。
3、肝肾亏虚证
治法：补益肝肾，调养气血
方药：正骨伸筋胶囊（组成：炒地龙、制马钱子、烫骨碎补、桑寄生等8味药）。
骨折三期皆可用骨伤复元汤，恢复机体元气。（组成：当归、赤芍、桃仁、红花、土元、川芎、川续断、三七、甘草、骨碎补、龟板、桂枝等）。
骨伤后期功能锻炼，可采用熏洗湿敷药，熏洗局部，以舒筋通络，疏导腠理，活血止痛。
骨伤后期功能锻炼，可采用熏洗湿敷药，熏洗局部，以舒筋通络，疏导腠理，活血止痛。
（四）功能锻炼
1、早期治疗：
复位固定后当天或手术处理后次日开始做股四头肌、胫前肌及胫后肌的等长收缩练习，防止肌腱粘连和肌肉萎缩。进行患肢未固定关节的活动，包括髋、膝关节的主动屈伸练习。辅以冷疗、超声波、中药外敷（化瘀止痛散）等以减轻局部软组织肿胀。
2、中期治疗：进行髋关节、膝关节及踝关节各个方向锻炼，足趾部的屈伸锻炼。
3、后期治疗：拆除外固定后，以关节松动术为主，每日1—2次。加大髋关节、膝关节及踝关节锻炼幅度，开始各方向主动活动。开始进行髋、膝部肌肉等长锻炼。
中、晚期辅以超声波、电脑消炎止痛机、电脑骨创伤治疗仪、光电治疗、中药熏洗等理疗，促进深部淤血吸收，活血舒筋、促进局部肿胀早日消退、骨折愈合，为关节功能的恢复创造条件，并大大减少后期关节的残留隐痛。注意在康复训练中，宜循序渐进，忌用暴力强板，以免引起新的损伤。
作业疗法，有目的的进行职业训练，目的是增强肌力、耐力、整体协调能力，比如起立、上下楼梯、提踵等。
（五）护理
1、情志护理
骨折脱位多为气血瘀滞,导致不同程度的肿痛和功能障碍。患者表现出焦虑、急躁及对疾病预后惊恐的心理。因此护理人员应在详细了解病情、争取合理治疗措施的同时,加强心理护理,给予患者耐心细致的安慰和解释,解除患者的恐惧心理,帮助患者了解损伤修复过程和治疗措施,以配合治疗。
2、生命体征的观察
骨折脱位，常合并内部脏器损伤，病情易发生变化,故在入院初期应严密观察病情,及时测量体温、脉搏、呼吸和血压,并做好详细记录,以防止气血虚脱的发生。
3、体位护理
骨折患者仍潜在继续损伤的危险,做好体位护理非常重要。特别是老年患者，为防止患者因卧床时间过长而发生压伤和褥疮,需定时为患者翻身,并按摩骶尾部或用酒精擦拭,以促进局部血液循环。。
4、饮食护理
早期饮食护理：患者因胃肠蠕动减弱出现腹胀、便秘,此时饮食宜清淡,应以易消化的饮食或半流质为主,多吃水果、蔬菜,忌食肥甘厚味、辛辣及易胀气的豆类食物。必要时以大承气汤水煎服或灌肠。
中后期饮食护理：患者食欲增加,骨折修复,机体消耗较大,饮食应以营养和钙质丰富的食物为主,按照健脾和胃,补益肝肾,强筋壮骨之原则来调理饮食。
5、并发症的护理
腹胀便秘：按摩腹部,每日在右下腹顺着结肠向上、向左、向下按摩,时间为20-30分钟,每日3次,可预防腹胀便秘。如出现上述症状,可针刺足三里、关元、气海、天枢穴以理气消胀,促进排便。根据患者年龄、体质不同采用相应行针疗法。
三、难点分析
踝关节周围韧带、肌腱及筋膜丰厚，骨折后常发生筋膜嵌夹于骨折端，造成骨折复位困难，骨折愈合不良。
外踝周围软组织较少，容易造成皮肤坏死，骨质外露。
踝关节骨折脱位复位不及时，复位效果欠佳，后期容易造成创伤性关节炎的发生。
四、疗效评价
（一）评价标准
参照《中医病证诊断疗效标准》（国家中医药管理局，南京大学出版社，1995年）进行评定：
治愈：足部外观无畸形，对位满意，骨折线模糊或消失，行走无不适，功能完全或基本恢复。
好转：骨对位良好，已愈合，踝关节间隙基本正常，行走轻度疼痛，踝关节活动轻度受限。
未愈：踝部畸形明显，踝关节不稳定。或骨折未愈合疼痛明显，行走困难。
（二）评价方法
一般根据治疗前后X线表现及骨折愈合后与健侧肢体进行疼痛、畸形、活动、并发症等方面进行对照评价。