临沂市基本医疗保险 定点医疗机构申请书

临沂市基本医疗保险

定点医疗机构申请书

申请单位（章）—————————————

申请时间—————————————临沂市社会保险事业管理处印制

填表说明

一、本表一式三份用钢笔填写或打印，要求字迹工整清晰，内容真实。

二、申报单位需同时附以下材料：

1、书面申请；

2、《医疗机构执业许可证》副本原件,符合医疗机构评审标准的证明材料,法定代表人身份证明；

3、《诊疗科目核定表》、《大型医疗仪器设备清单》、上一年度业务收支情况、药占比和门诊、住院诊疗服务量；

4、社会保险登记证和申报上月社会保险缴费单原件；职工劳动合同签订登记表原件；职工花名册；卫生技术人员技术职务统计表(同时报电子版卫生技术人员花名册）；

5、食品药品监督管理部门提供的药品使用质量管理规范确认材料；

6、卫生、食品药品监督管理、物价部门提供的无违法违规证明材料；

7、医疗机构内部服务管理制度；

8、单位所处地理方位图及房契或租房协议;

9、市人力资源和社会保障部门要求提供的其他材料。

三、如《申请书》设置栏目不能满足填报需求，可以附表形式填报。

四、申请单位以A4纸张标准，将上述资料复印件按第一条排列顺序附于《申请书》后，并装订成册。所有报表同时报纸质二份和电子版一件。

基本情况

单位名称

单位地址

法人代表（负责人）联系电话联系人联系电话单位邮政编码开户银行及帐号所有制形式经营性质

组织机构代码

资格情况执业许可证登记号医疗机构类别

编制床位实际床位

医疗机构评审等级服务对象

诊疗科目

执业许可证有效期自年月日至年月日

参保人员情况养老保险工伤保险

失业保险

劳

动

合

同

签

订

情

况

职工总人数医疗保险签订人数生育保险未签订人数

卫生技术人员构成情况

人员类别总人数高级职称中级职称初级职称医师

护士（师）

医技人员

合计

按医疗机构基本标准应配置人数

科室设置情况门诊

科室

住院

科室

科室床位数科室床位数科室床位数

大型医疗仪器设备清单设备

名称

规格

型号

产品

标准

生产

厂家

价格

（万元）

启用

时间

收费

标准

上年度收支情况门诊诊疗人次（人）次均门诊费用（元）住院人数（人）次均住院费用（元）人均住院费用（元）平均住院日床位使用率药占比

申请单位

意见

（公章）

法定代表人签字：年月日

说明：1、定点类别分为：职工住院定点、职工普通门诊定点、居民住院定点、居民普通门诊定点，“申请单位意见”一栏应写明所申请的定点类别；县区审核意见也应写明定点类别。

2、大型医疗仪器设备价值由高至低填报，原则上填报价值10万元以上和单次收费标准50元以上的医疗仪器设备（不能满足填报需求，可以附表填报）。

县区审核意见定点类别：

定点级别：

诊疗科目：

（公章）负责人：年月日

市

局

复

审

意

见

（公章）

负责人：年月日备注：

青年志愿者申请书范文格式

青年志愿者申请书范文格式 申请加入青年志愿者的申请书怎样写比较适宜呢？以下是小编搜集的相关申请书，仅供大家阅读参考！ 青年志愿者申请书一尊敬的各位领导： 我是来自xxxx系xxxx班的xx。来到学院的近一年中，不但学到了丰厚的科学文化知识使我开阔了视野，而学到更多的是我学到了做人的道理。在学院各级领导和辅导员、各位同学的关心帮助下，我从来到这个学校时还非常无知的我，变成了今天有着比较丰富生活的我。在这一过程中也使我更加坚决了公产主义信念，作为共产主义青年团的一员，在团组织的引导下，我自始至终坚持着人民服务的宗旨共青团员的宗旨。经过参加各项由学院、系、班级所组织的各项活动，不但使我认识到了做为一个大学生应该以学习为主体，还应该有着先进的集体主义和爱国主义热情，还应该有着奉献的精神。 我一直梦想着有一天能加入青年志愿者服务队，但是无法找到时机，幸运的是，我结识了我们的青年志愿者;风雨同舟的日子里，我了解到了作为一名中国青年志愿者的神圣与艰苦。虽然这里有酸有累，但酸得有价，累得值得。同学们的笑容是我们最大的收获，社会的肯定是对我们最好的回报。现在我郑重地写下我的入队申请书。青年志愿者是一个光荣的称号，更是一个光荣的团体，每个志愿者都不断的为社会奉献着自己力所能及的一份力量。我们的社会为每个人都打造了一个环境，每个人就在这个环境中生存和开展。我想作为一个志

愿者在享受这份环境的同时，更要为社会奉献自己的力量，作为对社会的回报。正所谓“人人为我，我为人人”，每当我享受着别人为我创造的劳动成果时，我就更加强了加入志愿者队伍的决心。一个人的力量是渺小的，但十人、百人、乃至千人的力量却是巨大的。正因为这样每个有志青年组合在一起，形成了巨大的力量，在正确、有序的指导下，为社会奉献着爱心和力量。也许这正是青年志愿者服务队成立的意义所在吧！社会上还有许多人需要别人的关爱和帮助。我加入志愿者的队伍，可以更好地把我的爱心播撒出去。这样就会有更多有困难的人，更多需要关心与帮助的人，领会到生活的美妙，社会的关心，人与人之间的互助真情。 作为一个新的青年志愿者申请者的我，对青年志愿者早已有了深刻的了解： 作为青年志愿者行动的宗旨是：通过开展青年志愿服务，推动社会主义精神文明建设，促进社会主义市场经济体制的建立和完善，提高青年整体素质，为经济社会的协调开展和全面进步做出奉献。作为青年志愿者行动的口号是：爱心献社会，真情暖人心。而青年志愿者奉献给社会的不单单是服务，同时也向全社会昭示了一种精神，那就是"奉献、友爱、互助、进步"的青年志愿者精神。 但是若能够作为一个青年志愿者，我会： 一、热爱社会实践工作，能经受考验，用满腔热情为社会实践工作添砖加瓦。 二、砥砺品格，接受磨砺。社会实践工作者一定要立志高远、兢

志愿者申请书范文4篇

志愿者申请书范文4篇 尊敬的团委领导和老师： 你们好！我是软件技术系信息安全专业09级的_______同学。大一伊始我就积极的参加了青年志愿者协会，主要看重的是这个团体乐于助人的精神，和它所具有的蓬勃朝气，所以在我正式成为这个团体中的一份子后我积极参加各种志愿者者服务活动，很好的树立了青年志愿者的形象。本人现在想申报“XX——XX”学年度“优秀青年志愿者”，希望学校能给予我一个展示和肯定自我的机会。现将本人进校以来的学习和工作情况简述于下： 思想道德方面：我积极进取，关心国家大事，思想进步，认真学习马列主

义、毛泽东思想、邓小平理论和“三个代表”重要思想及党的有关路线、方针、政策；在大一下学期到大二上学期的一年时间里，我积极参加学院和班级的各项活动，努力锻炼自己各方面的能力，除了学习上有很大进步之外,我在思想方面也有很大的觉悟。一直以来,我都保持思想上的先进，保持一种积极的人生态度,并努力升华自己的思想，不断向党组织靠拢，争取早日成为一名共产党党员，为人民服务做好准备，为祖国建设贡献一份力量。在刚入校时，我就向学院递交了入党申请书，表明了我想入党的决心。同时本人遵纪守法，品行端正，有强烈的责任感和奉献精神，勇于吃苦，有良好的品德修养，严格遵守校规校级、团结同学，尊敬师长，关心集体，乐于助人。 学习方面：学习目的明确，成绩一直名列前茅，专业基础扎实，在大一的一年学习中，取得了较好的成绩，无任何挂科现象发生。除了搞好学习之外，

还积极参加班集体的各项活动，不断锻炼自己，提升自己各方面的能力。 生活方面：生活作风良好，情趣健康，有良好的卫生习惯，经常参加体育锻炼。勤俭节俭，严以律己宽以待人。平时很善于和同学沟通，也乐于帮助同学。我平时养成了批评与自我批评的优良作风，不但能够真诚地指出同学的缺点错误，也能够正确地对待同学的批评和意见。 志愿服务活动：虽然现在我并不是这个团体中的任何领导者和组织者，但是我仍然时时刻刻提醒着自己要不断为他人服务，尽量做到很好地发挥一个志愿者的乐奉献但不求回报的精神，所以从大一上学期开始，我就很积极的参加了一些志愿活动。 在大学第一学期，我和其他的一些青年志愿者们在校园里撕小广告，保持校园的清洁和形象，志愿者们一起动手除掉那些难看的小广告，感觉自己做了一件不错的事，心里新添一份喜悦。

基本医疗保险定点医疗机构申请书五篇

基本医疗保险定点医疗机构申请书 五篇 篇一：XX县基本医疗保险定点医疗机构申请书 申请单位： 申请日期： 填写说明 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、机构类别为：综合医院、专科医院、门诊部、诊所、社区卫生服务中心(站)、卫生院(所)、医务室等。 三、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。 四、“职工人数”一栏由单位内设医疗机构填写服务本单位参加基本医疗保险的职工人数，其他类别医疗机构不填写。 五、医疗机构向人力资源和社会保障部门提交本申请书时，要附以下材料： 1.医疗机构执业许可证和医疗收费许可证副本及复印件、医疗机构等级证明材料及复印件； 2.社会保险登记证副本及复印件、社保经办机构出具的依法参保缴费证明； 3.法定代表人或主要负责人的身份证及复印件； 4.科室设置材料、医务人员名册、执业证书、资格证书及复印件； 5.卫生部门的书面意见； 6.药监、物价部门监督检查合格的证明材料；

7.药品经营品种、医疗服务项目及价格清单(附提供盘片)； 8.计算机设备及网络设备清单； 9.内部管理各项规章制度； 10.上两年度业务收支和服务量情况； 11.营业用房产权证或租房协议及营业用房平面图(注明面积、功能区分)； 12.医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单； 13.人力资源和社会保障部门所需的其他材料。 六、栏目如填写不下，请另附页。

记证、医疗机构执业许可证、医务人员执业证、资格证、医疗收费许可证等"复印件(申请人应确保复印件与原件核对无误，并加盖核对章)。所提供的医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系。 证件提交人经办人签收

参加志愿者申请书范文

参加志愿者申请书范文 参加志愿者申请书范文1 尊敬的团委领导： 我是来自人文系新闻的xxx。本人于20xx年底申请加入人文系青年志愿者协会，从那时起便正式成为青年志愿者行列中的一员。 本人遵纪守法，品行端正，有强烈的责任心和奉献精神，勇于吃苦，作风正派，有良好的品德修养，积极参加各种志愿服务活动，很好的树立青年志愿者的形象。 在未加入青年志愿者队列前，本人就积极报名参加各种义务服务活动，在加入青年志愿者后，本人工作更加积极，用行动谱写了一代青年志愿者勇于为人民服务的情怀。 期间，本人多次到过福利院探望老人，到江岸区辅读学校看望残疾儿童。积极的参与各种捐款，捐书，捐衣活动，一年的义务服务时间已超过50个小时。 通过参加这些志愿服务活动，我不断地锻炼提升自己，更明白了“助人为快乐之本”的深刻含义，懂得了付出其实是一种享受，付出才是幸福真正的来源。 通过自己的劳动为提供一个有序，干净的乘车环境做出了贡献;通过自己的劳动，让借阅者方便自如的借阅图书;通过自己的劳动，为老人院的孤寡老人，福利院的残疾儿童带来了希望，让他们感受到人间的温暖，让他们明白了活着的意义;通过自己的劳动，为创建美

好和谐的社会贡献自己的一点薄力，这对我来说其实已经足够。我为自己是一名青年志愿者而感到骄傲，更为自己所作的志愿工作感到光荣。 有人说“现在的大学生都是草莓一族”，但参加了青年志愿者，我可以自信地对他们说，“你们错了，我们青年志愿者是有理论知识更有动手能力的新青年。”作为志愿者我们亲手拿起扫把打扫车站，我们去做义教，把我们学到的知识传给下一代;我们慰问了福利院的老人和残疾儿童，我们用爱心和诚意与他们交流;我们凭借自己手脚积为社会做出贡献，我们积极融入社会大集体中。 在付出，在为大家服务的同时，我也学到了很多。 我在奉献中不断成长，学会了无私的付出，学会了如何服务社会。我的品格得到了升华，人生观得到完善。正如一位志愿者所说：“哪里有困难，哪里就有青年志愿者的存在，哪里需要帮助，哪里就有青年志愿者的身影。”这也是我的心声，是我，作为一名志愿者应该有的决心。令我感动的还有我们的团队，风雨同舟的日子里我了解了作为一名志愿者的神圣和与艰辛，虽然这过程有酸有泪，但是我们这个小小的团队一直都在相互鼓励相互帮助，因为我们育路共同的信念。我已经充分认识到了作为一名当代志愿者所应该承担的责任与义务，我为自己能成为一名优秀的志愿者而感到骄傲和自豪，我要成为一名优秀志愿者，我会在工作中竭诚服务，甘于奉献，热爱社会实践工作，我会经受得住考验，无私奉献，挥洒我的热情，散播我的爱心，用满腔热情为社会实践工作添砖加瓦促使自己为志愿者工作

志愿者申请书范例

志愿者申请书范例Sample Volunteer Application

志愿者申请书范例 前言：合同是民事主体之间设立、变更、终止民事法律关系的协议。依法成立的合同，受法律保护。本文档根据合同内容要求和特点展开说明，具有实践指导意义， 便于学习和使用，本文档下载后内容可按需编辑修改及打印。 尊敬的院团委领导： 我叫xx，是电子信息工程系09级应电0933班的一名成员。我现在是院青年志愿者服务队副队长，同时也是班上班委会的一员。我于20xx年加入我院院青年志愿者服务队，很荣 幸地成为青年志愿者中的一员。 在高中阶段时，我就从北京奥运会听说过“青年志愿者”这个名字，但了解还不是很深，只知道他们是热心服务社会的，发挥着“螺丝钉”的精神。不过这些认识只是表层的。进入大学以后，当一切还处于新鲜好奇的阶段时，就有无数戴着红色帽子的“青年志愿者”站在迎新队伍中！无私的为进校大一新生志愿服务！我抱着对志愿者精神的一种神往，加入了我院院青年志愿者服务队并通过考察成为了一名真正的青年志愿者。自加入以后，我更清楚了青年志愿者部是一个有组织，有纪律的团体，以服务社会贡献社会为主要活动目的。做的是“赠人玫瑰，手有余香”的活动。

自加入这个组织以后，我积极的配合学姐，学长的工作，积极，认真的做好志愿服务工作！就有句话是这样说的“一个进步青年，只有当他与先进的组织为伍时，他才倍感前进的动力。是的！我无时无刻不在感受到组织给与我前进的动力。回首过去的一年，笃行湖畔留下了我清扫的身影，校园里也留下了清理牛皮癣的足迹，湖南呼吁关爱残疾人”走长城“活动留下了我的欢声，湖南”保护我的母亲河——湘江“万人清理湘江河活动留下我的汗水。长沙市第一福利院，第三福利院。开音康复医疗中心留下了我与老人，孩子交流的笑语。香樟园社区，德馨园社区留下了我在院青年志愿者服务队”四进社区“活动中的忙碌的身影以及饱满的志愿激情！等等以及校内外的一些志愿活动。总之，一年多来，我参加了许多的富有意义的志愿公益活动！累计服务时间达到240多个小时。 回想这些年来的活动真是收获颇多，在这期间，我获得过院级优秀团员，院级国庆征文三等奖，系级“说出我们的故事”活动荣获一等奖，系级优秀生活委员，同时组织也让我一步一步的向党组织靠拢。这一年多来间，我充分认识到了一名当代志愿者所应承担的责任和义务，更认识到一名当代大学生的未来奋斗目标，今天我为自己能成为一名光荣的中国青年志愿者而感到骄傲和自豪，相信大学毕业后这些经历必定会成为

志愿者申请书范文5篇

志愿者申请书范文5篇 志愿者指在不为任何物质报酬的情况下，能够主动承担社会责任而不获取报酬，奉献个人时间和助人为乐行动的人。下面是小编给大家整理的志愿者申请书范文，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。 #志愿者申请书范文1# 尊敬的校及院团委领导 您们好!我是历史文化与旅游管理学院20__级1班的学生曾和蔺。现在为院上社会实践与志愿者服务部的干事。 中国有句老话叫做“授人玫瑰，手留余香。”乐于助人是中华名族传统美德中的一块瑰宝。一直以来我都希望能够成为一名优秀的志愿者，给那些需要的人奉献我的一片爱心，让我的双手成为托起他们希望的力量之一。但是由于以前的条件限制，我只能参加一些诸如捐款的活动。刚进入我们学校，当听说我们学院有个一个专门从事志愿者服务的部门后，我欣喜若狂。我毫不犹豫第参加了我们部门的竞选，很幸运地成为了“社会实践与志愿者服务部”的一名成员。 是我们部门给了我这个平台，让我的梦想得以实现。于是我告诉自己一定要努力干好部门的各方面工作，积极参加志愿者服务活动。而我确实是这样做，团结部门干事，配合各部门做好各方面的工作，刻苦学习相关的知识和经验，踊跃参加部门组织的志愿者服务活动。 20__年11月14日那天让我刻骨铭心，因为那是我们部门开展的的第一次大型活动，也是我大学里的第一次走出校外去进行志愿者服务。那天我们到了博爱福利院，去看望那些孤独的老爷爷老奶奶们。我们打扫福利院的卫生，陪爷爷奶奶们吃饭、聊天、拉家长，还送上了我们精心准备的节目。我们的节目收到了很好的效果，让爷爷奶奶们笑的合不上嘴。我们和爷爷奶奶们建立了深后的感情，当下午我们要离开的时候，有两个奶奶哭了，我们的女同学也禁不住哭了。我知道我们的不舍，我们对那些爷爷奶奶的爱并没有因为离开而结束。我们是他们的孙女，我们的爱还会继续。 20__年11月份我们学校举行了运动会，这让热爱运动的我激情澎拜。虽然最终我没能

优秀志愿者申请书范文大全

优秀志愿者申请书范文大全 优秀志愿者申请书范文一 尊敬的领导： 你好!我是商学院XXX级工商管理班的XXX。感谢您在百忙之中审阅我的申请书。海尔总裁张瑞敏说过：坚持把简单的事情做好就是不简单，坚持把平凡的事情做好就是不平凡。所谓成功，就是在平凡中做出不平凡的坚持。对任何事情来说，结果并不一定很重要，重要的是做事的过程，能把小事情坚持做下来的精神更为可贵。 我认为不平凡的事不一定是由不平凡的人创造出来的，那些坚守在平凡岗位上的人也一样能干出不平凡的事。像那些守护在铁路一线的铁路职工，还有坚守在马路上的环卫工人等等，他们才是我们真正要学习的榜样，他们在平凡的岗位上创造着人生的不平凡。我不认为自己的事情有多么伟大，但我认为我至少是一个有信念、有毅力的人。 四年以来，我一直没有忘掉自己心中的信念，我要在家

乡修好一条路，不管是为了自己还是为了别人，我都会坚定这个信念。尽管起不了多大的作用，我也要坚持下去。每次回到家，不管学习紧张与否，我都会抽出一点时间对村里这条路进行整修。慢慢的，不通车的羊肠小路渐渐宽敞起来，越来越多的行人和车辆从这里通过。回想起当初的几年的艰难，至今仍记忆犹新，一个人，一辆推车，顶着烈日做着这在别人看来毫无意义的事情，期间不知道遇到了多少困难，不知道受了多少伤，流了多少汗，还引起了很多人的不理解，太多太多的艰辛难以言表。 许多人认为我是傻子，都啥年代了，还去干这种毫无意义的事情。每当听到这样的言语，心中不免有些低落，当回想起期间的艰辛，也不止一次决定放弃，但又不甘心就这样认输。就这样在一次次犹豫中坚持了下来。 四年多过去了，这条路终于越来越有样子。太不容易了，在这期间，道路不知被雨水冲毁了多少次，工具不知道用坏了多少，绿化树在了一遍又一遍，一次次整修维护，终于保持住了它的面貌，发挥着它的作用。如今，这条道路已是连接两条乡村干线公路的便道，越来越多的人在感受着它所带来的便利。 也许修一条路不必这样大费周折，只要简单平整能走人就行。但我不这样认为，既然做一件事就要用心去做好它。

定点医疗机构申请书

定点医疗机构申请书 导读：定点医疗机构是通过劳动保障行政部门资格审定，并经医疗保险经办机构确定，为参保人员提供医疗服务的医疗机构。接下来要给大家分享的是定点医疗机构申请书，欢迎大家的借鉴阅读！ 定点医疗机构申请书篇一 尊敬的卫生局领导： 你们好! 我是大通乡卫生院，在市卫生局和乡政府的领导下，我院自20XX 年以来一直被定为合作医疗定点医疗机构，多年来我院始终坚持： 1、遵守国家有关医疗服务的'法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。 2、严格执行国家和省、市有关新型农村合作医疗制度的有关政策规定，建立与之相适应的内部管理制度。 3、严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策，建立健全控制医药费用的各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。 4、设置新型农村合作医疗管理科室，配备专职管理人员，配合新型农村合作医疗管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。其主要职责是：依据新型农村合作医疗有关政策规定，对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督;负责对就诊参合农民患者进行管理，按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核报销等工作;做好

新型农村合作医疗医药费用信息管理工作，及时、准确地向上级新型农村合作医疗管理部门提供参合农民就诊及费用发生等有关信息。 5、配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的计算机信息管理系统。为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展，也为广大农民的健康提供保障，我院自愿申请继续从事合作医疗工作，并作出以下承诺： 1. 积极宣传新农合各项政策，引导农民积极参合。 2. 为新农合参与者提供优质咨询服务。 3. 对患者反映的问题及时向上级领导汇报。 4. 不为招揽病人而扣压农合证，不经营非医药用品，不非法执业，合理收费。 5. 对违反新农合规定的行为进行举报、调查，跟踪落实。 新农合得民心，利民益，为了能积极配合上级领导做好今后的工作，我院特向您申请继续被定为合作医疗定点医疗机构。如违反以上承诺，任凭处罚。 特此申请 申请单位： 20XX-1-15 定点医疗机构申请书篇二 尊敬的县合医局领导： 你们好!

志愿者申请书范文通用版

志愿者申请书范文通用版General version of model Volunteer Application

志愿者申请书范文通用版 前言：合同是民事主体之间设立、变更、终止民事法律关系的协议。依法成立的合同，受法律保护。本文档根据合同内容要求和特点展开说明，具有实践指导意义，便于学习和使用，本文档下载后内容可按需编辑修改及打印。 我是来自XXXX系XXXX班的XX.来到学院的近一年中，不但学到了丰厚的科学文化知识使我开阔了视野，而学到更多的是我学到了做人的道理。在学院各级领导和辅导员、各位同学的关心帮助下，我从来到这个学校时还非常无知的我，变成了今天有着比较丰富生活的我。在这一过程中也使我更加坚定了公产主义信念，作为共产主义青年团的一员，在团组织的引导下，我自始至终坚持着人民服务的宗旨共青团员的宗旨。经过参加各项由学院、系、班级所组织的各项活动，不但使我认识到了做为一个大学生应该以学习为主体，还应该有着先进的集体主义和爱国主义热情，还应该有着奉献的精神。 我一直梦想着有一天能加入青年志愿者服务队，但是无法找到机会，幸运的是，我结识了我们的青年志愿者；风雨同舟的日子里，我了解到了作为一名中国青年志愿者的神圣与艰辛。虽然这里有酸有累，但酸得有价，累得值得。同学们的笑容是我们最大的收获，社会的肯定是对我们最好的回报。现在我郑重地写下我的入队申请书。

青年志愿者是一个光荣的称号，更是一个光荣的团体， 每个志愿者都不断的为社会贡献着自己力所能及的一份力量。我们的社会为每个人都打造了一个环境，每个人就在这个环境中生存和发展。我想作为一个志愿者在享受这份环境的同时，更要为社会贡献自己的力量，作为对社会的回报。正所谓“人人为我，我为人人”，每当我享受着他人为我创造的劳动成果时，我就更加强了加入志愿者队伍的决心。一个人的力量是渺小的，但十人、百人、乃至千人的力量却是巨大的。正因为这样每个有志青年组合在一起，形成了巨大的力量，在正确、有序的指导下，为社会贡献着爱心和力量。也许这正是青年志愿者服务队成立的意义所在吧！社会上还有许多人需要别人的关爱和帮助。我加入志愿者的队伍，可以更好地把我的爱心播撒出去。这样就会有更多有困难的人，更多需要关心与帮助的人，体会到生活的美好，社会的关心，人与人之间的互助真情。 作为一个新的青年志愿者申请者的我，对青年志愿者早 已有了深刻的了解：/>作为青年志愿者行动的宗旨是：通过开展青年志愿服务，推动社会主义精神文明建设，促进社会主义市场经济体制的建立和完善，提高青年整体素质，为经济社会的协调发展和全面进步做出贡献。作为青年志愿者行动的口号是：爱心献社会，真情暖人心。而青年志愿者奉献给社会的不

定点医疗机构资格申请表(填写样表)

南京市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构资格申请表 申请单位XXXXXX医院 申请时间年月日 南京市人力资源和社会保障局印制

填表说明 一、本表统一在“南京市人力资源和社会保障网”上下载，按填表说明要求如实填写后用A4纸打印，要求内容真实并与网上申请信息一致，不得涂改。 二、“申请时间”指向统筹地区人力资源和社会保障行政部门当面递交本表的时间，格式为“XXXX年XX月XX日”。 三、符合卫生行政部门社区卫生服务区域规划设置的社区卫生服务中心（站）在“社区卫生服务机构性质”中填写“社区卫生服务中心”或“社区卫生服务站”，否则填写“否”。 四、“所在区（县）”、“所在街道、乡、镇”、“所在社区”按行政区域规划要求如实填写。“开业时间”以医疗机构正式对外服务时间为准。 五、医疗机构名称、执业地址、类别、代码、所有制形式、法定代表人、执业范围、医疗服务面积、总床位数须和在卫生行政部门登记的内容以及实际提供的医疗服务情况一致。 六、医疗机构等级填写时必须符合医疗机构评审标准，无评审证明材料者均填写“无等级”。 七、“申请代理人”指受法定代表人委托，代表医疗机构与劳动保障行政部门办理申请定点医疗机构资格等具体事宜的人。“联系电话”和“传真电话”填写“申请代理人”的固定电话和传真电话。 八、“医疗机构医保管理部门”一栏是指医疗机构内部已成立或拟设立的专门负责基本医疗保险日常定点服务管理的部门，其联系方式须填写负责人的固定电话、移动电话。 九、下属分支机构申请时，申请单位处需加盖上级医疗机构的公章。 十、向人力资源和社会保障行政部门递交本表时，须同时提供以下证明材料： （一）《医疗机构执业许可证》（副本）、《组织机构代码证》、《劳动保障证》原件及复印件； （二）药监和物价部门监督检查合格的证明材料； （三）大型医疗仪器设备清单（指利用医疗仪器设备进行检查或治疗，经物价部门核定单项（一次）收费标准100元以上的医疗仪器设备）； （四）上一年度业务收支情况和门诊、住院医疗服务情况统计表； （五）符合医疗机构等级评审标准的证明材料； （六）医疗机构全体员工花名册，参加社会保险的缴费证明； （七）医疗机构医疗服务管理和内部管理制度目录； （八）房屋产权、使用权证明或租赁协议原件及复印件。

青年志愿者申请书范文

青年志愿者申请书范文 尊敬的领导： 你好，我是文学院汉语言文学一班的黄婷，在青协这个大家庭的一年中，担任会长助理，在各项活动的开展中，学习了宝贵的经验和教训，对协会产生了巨大的归属感，对这种有意义的志愿服务活动有了更深刻的理解。所以，在协会换届之际，我申请担任协会副会长一职，更好的参加社团活动，也是对自己的锻炼与提高。希望可以给我这个机会。 大学生青年志愿协会，是一个纯公益性的学生社团。本着奉献友爱互助进步的理念，已走过十五个岁月，这十五年来，不断寻找着志愿服务的新方法，新方式，以爱心为基础，以实际作为表现，在安师院内外取得很大的影响力。十五年已展开多项志愿服务活动，实现校内校外两个渠道，不断扩大服务人群，至今服务人群有在校学生，部分留守儿童小学，孤独症儿童，大龙山社区人民，并与大龙山镇政府，宜秀区林业局，马乔小学，永林小学，安庆市九中，大龙山敬老院等取得合作关系，开展大学生服务活动，并培养大学生志愿者的爱心，耐心，责任心。这样的一个协会，是我想要为之努力的。 在协会的一年里，我参加了各种活动，从协会的阳光捐衣到十五周年晚会一路走来，一直在学习和提高中，在统筹策划，与人交际上有了一定的成长。申请副会长一职，我会更加的努力，做好协会工作。我认为做好这个工作需要的不只是工作热情，还

需要有责任心，而我正想担当这样一份责任。而且我对协会的接下来的系列工作有了初步的想法与规划。 具体如下： 1、开展精品活动，形成协会自己的特色活动，为这个活动，协会应该加大人员和经费投入。做好前期的筹划工作，预见活动执行中可能遇到的问题和困难。积极调动各部门的积极性。各部门要协调合作，要把目标放在整个协会的发展，而不是自己一个部门的提高。活动要做好宣传工作，扩大影响。在活动的执行过程中，一定要认真仔细。活动讲究的是质量，而不是数量，可以适当减少活动的数量，把重点放在特色活动上。这样，既可以节约活动经费，协会的影响也会更好。 2、协会在来年招新时，应该适量向会员收取一些会费，便于活动的开展。当然，只是开源还不行，还得节流。外联部拉的赞助，每一笔钱都不容易。所以在活动中每一笔钱都要花在刀刃上，不可以浪费，尽量可以物尽其用。而且在活动的选择上，首先要考虑到经费问题，如果经费超过了承受范围，要重新策划活动，或者选择放弃，重新选择可行的活动方案。适当减少活动的数量也是减少经费支出的重要手段。过多的活动不仅浪费经费，还会导致理事、会员产生倦怠的心理。 3、会长、副会长、部长等主要协会负责人，不仅要负责协会的统筹规划，还要想办法调动理事会员的积极性。虽然协会完全凭着自愿的原则，但是也要有一定的体制和纪律。比如可以有

社会医疗保险定点医疗机构资格申请资料大全

社会医疗保险定点医疗机构资格 申请资料提交说明 申请我市社会医疗保险定点医疗机构资格的单位须向市社会保险机构提交以下加盖医疗机构公章的书面材料： 1、《深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书》书面材料（交原件）及电子文档； 2、医疗机构执业许可证正、副本（验原件，交复印件）； 3、医疗机构的等级审评文件及相关证明，或卫生行政管理部门的相关证明材料（验原件，交复印件）； 3、上年度医疗机构基本情况（含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况）书面材料及电子文档； 4、已标识社会医疗保险药品的医院药品总目录（格式详见《深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请医保药品总目录》，书面资料和电子文档各一份)； 5、医疗服务场所产权和租赁合同相关材料（验原件，交复印件）； 6、申请单位为企业事业单位对内服务的卫生所（室）的，须《社会保险基金征收核定单》（验原件，交复印件）； 7、申请单位所在地理位置的分布图，标明周围医疗机构分布情况及与申请单位的距离； 8、所在街道办事处社区工作站的证明，证明医疗机构位于哪个街道办事处社区工作站辖区； 9、市卫生监督管理部门出具既往2年内有无违规处罚记录的证明、既往2年内是否发生四级以上医疗事故情况、年检校验情况证明。

深圳市社会医疗保险 定点医疗机构申请书 （2010年版） 申请单位 申请时间

填表说明 一、本表请用黑色钢笔填写，要求内容真实、字迹工整清楚。各页表格不够填写可以复印使用。 二、“科室设置及病床数”的病床数、床位收费标准应按科室内实际设置的不同收费标准的床位数逐项填写。 三、“重点科室设置及床位数”是指由市卫生行政部门审批认定的重点科室。床位数及床位收费价格的填写同上。 四、“大型医疗设备清单”可按表格内容格式，分100万元以上、10-50万元、10万元以下三个档次打印清单并附软盘。 五、“其它分支机构情况”指分院或门诊。 六、“医疗业务收支情况和服务量情况”的填写要以医院本部、分支机构（门诊部）及社康服务中心各自为单位分别填写。

志愿者申请书范文

志愿者申请书范文 尊敬的各位领导： 我是来自XXXX系XXXX班的XX.来到学院的近一年中,不但学到了丰厚的科学文化知识使我开阔了视野,而学到更多的是我学到了做人的道理.在学院各级领导和辅导员、各位同学的关心帮助下，我从来到这个学校时还非常无知的我，变成了今天有着比较丰富生活的我。在这一过程中也使我更加坚定了公产主义信念，作为共产主义青年团的一员，在团组织的引导下，我自始至终坚持着人民服务的宗旨共青团员的宗旨。经过参加各项由学院、系、班级所组织的各项活动，不但使我认识到了做为一个大学生应该以学习为主体，还应该有着先进的集体主义和爱国主义热情，还应该有着奉献的精神。 我一直梦想着有一天能加入青年志愿者服务队，但是无法找到机会，幸运的是，我结识了我们的青年志愿者;风雨同舟的日子里，我了解到了作为一名中国青年志愿者的神圣与艰辛。虽然这里有酸有累，但酸得有价，累得值得。同学们的笑容是我们最大的收获，社会的肯定是对我们最好的回报。现在我郑重地写下我的入队申请书. 青年志愿者是一个光荣的称号，更是一个光荣的团体，每个志愿者都不断的为社会贡献着自己力所能及的一份力量。我们的社会为每个人都打造了一个环境，每个人就在这个环境中生存和发展。我想作为一个志愿者在享受这份环境的同时，更要为社会贡献自己的力量，作为对社会的回报。正所谓“人人为我，我为人人”，每当我享受着他人为我创造的劳动成果时，我就更加强了加入志愿者队伍的决心。一个人的力量是渺小的，但十人、百人、乃至千人的力量却是巨大的。正因为这样每个有志青年组合在一起，形成了巨大的力量，在正确、有序的指导下，为社会贡献着爱心和力量。也许这正是青年志愿者服务队成立的意义所在吧!社会上还有许多人需要别人的关爱和帮助。我加入志愿者的队伍，可以更好地把我的爱心播撒出去。这样就会有更多有困难的人，更多需要关心与帮助的人，体会到生活的美好，社会的关心，人与人之间的互助真情。 作为一个新的青年志愿者申请者的我，对青年志愿者早已有了深刻的了解： 作为青年志愿者行动的宗旨是:通过开展青年志愿服务，推动社会主义精神文明建设，促进社会主义市场经济体制的建立和完善，提高青年整体素质，为经济社会的协调发展和全面进步做出贡献。作为青年志愿者行动的口号是：爱心献社会，真情暖人心。而青年志愿者奉献给社会的不仅仅是服务，同时也向全社会昭示了一种精神，那就是"奉献、友爱、互助、进步"的青年志愿者精神。 但是若能够作为一个青年志愿者，我会： 一、要具备积极进取，善于创造的精神。 二、要有无私奉献的精神和很好的耐心。

深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书深圳市职工基本医疗

医疗机构申请定点医疗机构资格应向市社会保险机构提交以下加盖医疗机构公章的书面材料：（一）《深圳市定点医疗机构资格申请书》书面材料(交原件)及电子文档； （二）医疗机构执业许可证正、副本（验原件交复印件）； （三）医疗机构的等级审评文件及相关证明，或卫生行政管理部门的相关证明材料(验原件交复印件)； （四）上年度医疗机构基本情况（含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况）书面材料及电子文档； （五）已标识社会医疗保险药品的医院药品总目录的书面材料及电子文档； （六）医疗服务场所产权或租赁合同相关材料（验原件交复印件）。

深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书 申请单位 申请时间

填表说明 一、本表请用黑色钢笔填写，要求内容真实、字迹工整清楚。各页表格不够填写可以复印使用。 二、“科室设置及病床数”的病床数、床位收费标准应按科室内实际设置的不同收费标准的床位数逐项填写。 三、“重点科室设置及床位数”是指由市卫生行政部门审批认定的重点科室。床位数及床位收费价格的填写同上。 四、“大型医疗设备清单”可按表格内容格式，分100万元以上、10-50万元、10万元以下三个档次打印清单。 五、“其它分支机构情况”指分院或门诊。 六、“医疗业务收支情况和服务量情况”的填写要以医院本部、分支机构（门诊部）及社康服务中心各自为单位分别填写。 七、申请需提交的材料参考深圳市社会医疗保险配套管理办法《深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法》中的要求。 八、需附上申请单位所在地理位置的分布图，标明周围医疗机构分布情况及与申请单位的距离。

定点医疗机构申请书

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附件 4 六盘水市城镇基本医疗保险 定点医疗机构申请书 申请单位 申请时间 填写说明 一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实准确。 二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。 三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责基本医疗保险服务管理的部门。 四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点的意向。 五、最后一栏由市社会保险事业局负责填写。 六、提交本申请书时，须附以下材料： （一）《医疗机构执业许可证》正、副本，《收费许可证》，《营业执照》、《组织机构代码证》副本、《税务登记证》或其他“证照合一”证明材料（营利性医疗机构提供）； （二）食品药品监督管理、发展改革部门监督检查合格的证明材料，卫生计生主管部门出具的一年内未发生重大医疗事故证明材料； （三）法定代表人和负责人的身份证（存在合作关系的还应提供合作者的信息和合作协议）； （四）申报单位场所地址、产权证明、使用权证明或房屋租赁合同和与附近定点医疗机构相邻关系的位置图； （五）工作人员名册、劳动合同、足额缴纳各项社会保险费的凭证（退休人员提供退休证）； （六）医（药、护）卫生技术人员的资格证、执业证、专业技术资格证、社区岗位培训合格证、全科医师证等证明材料； （七）等级评定证明或批准文件、编制床位数、实际开放床位数及科室设置

情况； （八）医疗设备清单； （九）各项规章制度、人员岗位责任制度、国家制定或认可的医疗、护理、医技操作规程。 上述资料复印件以A4纸张为标准，按顺序附于《申请书》后，并装订成册。 医疗机构情况表

医保定点单位申请书总结

荆州普爱康复医院申请城镇基本医疗保险服务定点医疗机构的请示 荆州市劳动和社会保障局： 荆州普爱医院，是武汉同仁康健医疗投资管理有限公司在荆州投资创办的一所非营利性专科医院。位于荆沙大道马河渔场处，全院占地面积9990平方米，建筑面积6700平方米，业务用房面积3400平方米，固定资产达500万元，设病床40张。现有在职员工60人，副高职称5人，中级职称10人，初级职称35人，医院开设有内科、外科、儿科、中医科、康复医学科、中西结合科、医学检验科、医学影像科、麻醉科等多个诊断治疗科室，医疗人员技术力量雄厚。 我院预计每年业务量500万，收住院病人4000余人次，门诊病人30000余人次，为了更好的为城镇居民提供医疗服务，本着“便民、高效、规范”的服务宗旨，认真贯彻学习上级文件指示，扎实开展各项工作，不断完善工作机制，提高服务水平，切实为城镇居民解决看病难的问题。 我们的服务宗旨就是以人民群众的健康为中心，需要为导向，使每位公民都能获得优质卫生服务。做到无病早防，有病早治。鉴于我院特色突出，设备先进，收费合理，医德高尚，服务方便等优势，但由于没有成为城镇基本医疗保险定点单位，不能更好的为广大群众服务，特别是城镇居民，前来就诊的病人受到很大限制，为了更好的为病人服务，完善城镇医疗保险的普及和推广，推进医疗改革，切实搞好城镇基本医疗保险服务工作，解决城镇居民“看病难，看病贵”的问题，我院特申请成为城镇基本医疗保险服务（门诊、住院）定点医疗机构。 如果我院成为城镇基本医疗保险服务定点机构，将加强城镇医保信息系统建设，严格遵守物价收费标准，坚持因病施治，合理检查，合理用药，提高医疗服务水平，接受物价等有关部门监督。 特此申请，请审批。 荆州普爱康复医院2014年1月16日资料

医保定点机构申请书模板

医保定点机构申请书模板 医保定点机构申请书模板 随着社会在进步，我们会经常使用申请书，我们可以将自己的愿望和请求写进申请书里。一起来参考申请书是怎么写的吧，下面是小编整理的医保定点机构申请书模板，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。医保定点机构申请书1尊敬的卫生局领导：你们好! 我是大通乡卫生院，在市卫生局和乡政府的领导下，我院自20XX年以来一直被定为合作医疗定点医疗机构，多年来我院始终坚持： 1、遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。 2、严格执行国家和省、市有关新型农村合作医疗制度的有关政策规定，建立与之相适应的内部管理制度。 3、严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策，建立健全控制医药费用的各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。 4、设置新型农村合作医疗管理科室，配备专职管理人员，配合新型农村合作医疗管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。其主要职责是：依据新型农村合作医疗有关政策规定，对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督;负责对就诊参合农民患者进行管理，按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核报销等工作;做好新型农村合作医疗医药费用信息管理工作，及时、准确地向上级新型农村合作医疗管理部门提供参合农民就诊及费用发生等有关信息。 5、配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的.计算机信息管理系统。为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展，也为广大农民的健康提供保障，我院自愿申请继续从事合作医疗工作，并作出以下承诺： 1. 积极宣传新农合各项政策，引导农民积极参合。 2. 为新农合参与者提供优质咨询服务。 3. 对患者反映的.问题及时向上级领导汇报。 4. 不为招揽病人而扣压农合证，不经营非医药用品，不非法执业，合理收费。 5. 对违反新农合规定的行为进行举报、调查，跟踪落实。新农合得民心，利民益，为了能积极配合上级领导做好今后的工作，我院特向您申请继续被定为合作医疗定点医疗机构。如违反以上承诺，任凭处罚。特此申请申请单位：洮南市大通乡卫生院 20XX-1-15 医保定点机构申请书2尊敬的县合医局领导：你们好! 我是XXX村卫生室。新型农村合作医疗是一项“政府得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，

志愿申请书4篇

志愿申请书4篇 本文是关于志愿申请书4篇，仅供参考，希望对您有所帮助，感谢阅读。 尊敬的各位领导: 我是来自xxxx系xxxx班的xx.来到学院的近一年中,不但学到了丰厚的科学文化知识使我开阔了视野,而学到更多的是我学到了做人的道理.在学院各级领导和辅导员、各位同学的关心帮助下，我从来到这个学校时还非常无知的我，变成了今天有着比较丰富生活的我。在这一过程中也使我更加坚定了公产主义信念，作为共产主义青年团的一员，在团组织的引导下，我自始至终坚持着人民服务的宗旨共青团员的宗旨。经过参加各项由学院、系、班级所组织的各项活动，不但使我认识到了做为一个大学生应该以学习为主体，还应该有着先进的集体主义和爱国主义热情，还应该有着奉献的精神。 我一直梦想着有一天能加入青年志愿者服务队，但是无法找到机会，幸运的是，我结识了我们的青年志愿者；风雨同舟的日子里，我了解到了作为一名中国青年志愿者的神圣与艰辛。虽然这里有酸有累，但酸得有价，累得值得。同学们的笑容是我们最大的收获，社会的肯定是对我们最好的回报。现在我郑重地写下我的入队申请书. 青年志愿者是一个光荣的称号，更是一个光荣的团体，每个志愿者都不断的为社会贡献着自己力所能及的一份力量。我们的社会为每个人都打造了一个环境，每个人就在这个环境中生存和发展。我想作为一个志愿者在享受这份环境的同时，更要为社会贡献自己的力量，作为对社会的回报。正所谓“人人为我，我为人人”，每当我享受着他人为我创造的劳动成果时，我就更加强了加入志愿者队伍的决心。一个人的力量是渺小的，但十人、百人、乃至千人的力量却是巨大的。正因为这样每个有志青年组合在一起，形成了巨大的力量，在正确、有序的指导下，为社会贡献着爱心和力量。也许这正是青年志愿者服务队成立的意义所在吧！社会上还有许多人需要别人的关爱和帮助。我加入志愿者的队伍，可以更好地把我的爱心播撒出去。这样就会有更多有困难的人，更多需要关心与帮助的人，体会到生活的美好，社会的关心，人与人之间的互助真情。 作为一个新的青年志愿者申请者的我，对青年志愿者早已有了深刻的了解：

加入志愿者申请书范文

加入志愿者申请书范文 导读：本文加入志愿者申请书范文，仅供参考，如果觉得很不错，欢迎点评和分享。 【篇一】 尊敬的各位领导: 我是来自xxxx系xxxx班的xx.来到学院的近一年中,不但学到了丰厚的科学文化知识使我开阔了视野,而学到更多的是我学到了做人的道理.在学院各级领导和辅导员、各位同学的关心帮助下，我从来到这个学校时还非常无知的我，变成了今天有着比较丰富生活的我。在这一过程中也使我更加坚定了公产主义信念，作为共产主义青年团的一员，在团组织的引导下，我自始至终坚持着人民服务的宗旨共青团员的宗旨。经过参加各项由学院、系、班级所组织的各项活动，不但使我认识到了做为一个大学生应该以学习为主体，还应该有着先进的集体主义和爱国主义热情，还应该有着奉献的精神。 我一直梦想着有一天能加入青年志愿者服务队，但是无法找到机会，幸运的是，我结识了我们的青年志愿者;风雨同舟的日子里，我了解到了作为一名中国青年志愿者的神圣与艰辛。虽然这里有酸有累，但酸得有价，累得值得。同学们的笑容是我们的收获，社会的肯定是对我们的回报。现在我郑重地写下我的入队申请书. 青年志愿者是一个光荣的称号，更是一个光荣的团体，每个志愿者都不断的为社会贡献着自己力所能及的一份力量。我们的社会为每

个人都打造了一个环境，每个人就在这个环境中生存和发展。我想作为一个志愿者在享受这份环境的同时，更要为社会贡献自己的力量，作为对社会的回报。正所谓“人人为我，我为人人”，每当我享受着他人为我创造的劳动成果时，我就更加强了加入志愿者队伍的决心。 一个人的力量是渺小的，但十人、百人、乃至千人的力量却是巨大的。正因为这样每个有志青年组合在一起，形成了巨大的力量，在正确、有序的指导下，为社会贡献着爱心和力量。也许这正是青年志愿者服务队成立的意义所在吧!社会上还有许多人需要别人的关爱和帮助。我加入志愿者的队伍，可以更好地把我的爱心播撒出去。这样就会有更多有困难的人，更多需要关心与帮助的人，体会到生活的美好，社会的关心，人与人之间的互助真情。 作为一个新的青年志愿者申请者的我，对青年志愿者早已有了深刻的了解: 作为青年志愿者行动的宗旨是:通过开展青年志愿服务，推动社会主义精神文明建设，促进社会主义市场经济体制的建立和完善，提高青年整体素质，为经济社会的协调发展和全面进步做出贡献。作为青年志愿者行动的口号是:爱心献社会，真情暖人心。而青年志愿者奉献给社会的不仅仅是服务，同时也向全社会昭示了一种精神，那就是"奉献、友爱、互助、进步"的青年志愿者精神。 但是若能够作为一个青年志愿者，我会: 一、热爱社会实践工作，能经受考验，用满腔热情为社会实践工作添砖加瓦。

基本医疗保险定点医疗机构申请书

编号苍南县基本医疗保险 定点医疗机构申请书 申请单位： 申请日期： 苍南县人力资源和社会保障局印制

填写说明 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、机构类别为:综合医院、专科医院、门诊部、诊所、社区卫生服务中心(站)、卫生院(所)、医务室等。 三、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。 四、“职工人数”一栏由单位内设医疗机构填写服务本单位参加基本医疗保险的职工人数，其他类别医疗机构不填写。 五、医疗机构向人力资源和社会保障部门提交本申请书时，要附以下材料: 1.医疗机构执业许可证和医疗收费许可证副本及复印件、医疗机构等级证明材料及复印件; 2.社会保险登记证副本及复印件、社保经办机构出具的依法参保缴费证明; 3.法定代表人或主要负责人的身份证及复印件; 4.科室设置材料、医务人员名册、执业证书、资格证书及复印件; 5.卫生部门的书面意见; 6.药监、物价部门监督检查合格的证明材料; 7.药品经营品种、医疗服务项目及价格清单(附提供盘片); 8.计算机设备及网络设备清单; 9.内部管理各项规章制度; 10.上两年度业务收支和服务量情况; 11.营业用房产权证或租房协议及营业用房平面图(注明面积、功能区分); 12.医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单; 13. 人力资源和社会保障部门所需的其他材料。 六、栏目如填写不下，请另附页。

说明: 所附证件是指:经人力社保、卫生、药监、物价部门核准的"社会保险登记证、医疗机构执业许可证、医务人员执业证、资格证、医疗收费许可证等"复印件(申请人应确保复印件与原件核对无误，并加盖核对章)。所提供的医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系。 证件提交人经办人签收 年月日年月日