结核性脑膜炎

结核性脑膜炎

天津医科大学第二医院神经科王纪佐

只要临床表现和脑脊液化验检查符合结核性脑膜炎的诊断，就应立即开始抗结核治疗，而不要等待培养结果，治疗一般是不会影响其后脑脊液标本检出结核杆菌，从而使确诊困难的。

概述

结核性脑膜炎（Tuberculous Meningitis，TBM）的绝大多数病例是由人结核分枝杆菌（Mycobactrium Tuberculosis Var Hominis）感染所致。少数病例是由牛型结核分枝杆菌（Mycobactrium Bovis）感染所致；艾滋病患者易合并鸟胞内分枝杆菌（Mycobactrium Avium Intracellulare）感染。

结核性脑膜炎的发病率高低和结核病的总发病率成正比。这必然取决于一定地区和社会的、经济和卫生情况。营养不良、酒精中毒、糖尿病和细胞介导免疫机制缺陷等宿主因素是结核病的危险因素。

结核性脑膜炎一般是原发结核感染的并发症，经血流播散到中枢神经系统，它也可在其他形式的慢性结核病过程中发生，前者多见于儿童，后者是成年人的主要感染形式。结核性脑膜炎也可作为结核感染的惟一临床表现。

结核性脑膜炎表现为脑和脊髓表面的脑膜混浊，增厚，以脑基底处受累最重，脚间池、桥脑池、外侧裂池、环池、枕大池和视交叉池皆充满浓稠的渗出物，并有纤维化形成。渗出物包绕脑基底部的颅神经和大血管，并覆盖脑室内的脉胳丛，侵及室管膜造成颗粒性室管膜炎。无数白色小结核结节满布脑膜，脉络丛和其下脑实质。脑凸面受累相对较轻。

结核炎性病变和微小结节不只侵犯脑膜，并向下侵犯脑实质的浅层，所以结核性脑膜炎实际

是以脑膜受累为主的“结核性脑膜脑炎” ，而不是单纯的脑膜炎；脑血管主干和分支受累造成的血管炎可导致缺血、梗塞，偶可为出血；结核结节可发展成很大称作结核瘤而出现占位效应；炎性渗出物阻塞基底池可造成脑积水。

临床表现

多数患者呈亚急性起病。若不经治疗，多数病例病情进行性加重直至死亡。

典型TBM的临床表现：不经治疗时，TBM自然病程可分为三期：

第一期：为前驱期，表现有非特异性的症状，持续1～2周或更长些，可长达3个月。在儿童表现为无欲，易激惹，夜眠不安，轻度头痛，厌食，恶心，呕吐，腹痛，体重下降和间断低热。5岁以下儿童可以癫痫发作为首发症状。成年人则表现为倦怠，抑郁，精神混乱和人格改变。部分病例可呈急性发病。

第二期：为脑膜炎期，脑膜刺激症状开始以头痛，呕吐为主要症状，并伴有轻重不等的发热。颈项强直，Kerneg征和Brudzinski征阳性，但在婴幼儿表现可不明显，更不会像化脓性脑膜炎那样显著。此期除脑膜刺激症外，更具特征性的是伴发多种多样原发或继发的神经系统受累的症状，常见的有：

(1) 颅神经麻痹：见于20%～30%的患者，可作为首发症状。第6颅神经最多受累，其次为第3和第4颅神经。第7、8和视颅神经亦可受累，第8颅神经损害多见的原因是附加链霉素中毒的致病因素。视神经受累虽少见，但可造成视神经萎缩和眼盲，严重影响患者的生活质量。

(2) 抽搐：癫痫发作可见于病程各期，局限性发作于成年人多见。儿童则以全身性发作更多。部分儿童患者中，癫痫发作可作为首发或早期症状。

(3) 颅内压增高：在疾病早期，颅内压增高的症状和体征不明显，但偶可于脑膜刺激征前出现。在结核病高发区，脑积水儿童患者或疑为脑瘤成年人最后证实为结核性脑膜炎的病例并不少见。随病程进展，颅内压增高日趋明显和严重，当脑脊液循环和吸收障碍进一步恶化时，脑积水的症状和体征可成为最突出的临床表现。

(4) 局限性神经功能缺损和血管炎：虽然局限性神经功能缺损可能会是较大的孤立结核病所致或是癫痫发作后的Todd现象，但最多还是由于血管炎造成的缺血或梗塞所致。因颈内动脉系的大脑中和前动脉主干和其分支最多受累，故偏瘫，失语最多见。血管炎可于发病早期或疾病后期发生。由于两侧梗塞造成四肢瘫偶可见于疾病晚期。小血管病损可造成单瘫，见于疾病早期。儿童患者和少数成人患者；在疾病晚期可出现不自主运动，诸如舞蹈样运动，偏身挥舞，手足徐动，全身性震颤，肌阵挛和共济失调都可见到。

结核性脑膜炎的炎性病变波及脊膜和其下实质可造成神经根脊髓炎。炎性浸出物机化后可形成蛛网膜粘连，而造成椎管梗阻，临床表现为慢性进行性截瘫。脊髓血管炎可造成急性横断性脊髓炎。但孤立性脊髓结核瘤极罕见。

第三期：病程晚期，脑功能障碍日趋严重。从无欲和易激惹进展为昏睡，精神混乱，木僵和昏迷，于昏迷极深时，脑膜刺激征可消失，但发热持续。终期表现为深昏迷，呈现去脑强直或去皮质强直姿态，或呈伸张僵直或痉挛或角弓反张状态。瞳孔扩大并固定，脉搏增快，呼吸不规律，呈Cheyne-Stokes 型呼吸。脑干功能障碍常是因小脑幕疝引起，也可能是血管炎造成脑干梗塞或是机化渗出物绞窄血管的结果。

浆液性结核性脑膜炎（serous tuberculous meningitis）也称作结核性脑病（tuberculous encephalophthy）。只见于儿童，临床特征为弥散性脑功能受累。临床表现为抽搐，头痛，昏睡，精神混乱，木僵或昏迷，没有明显的脑膜刺激征。脑脊液呈现轻度淋巴细胞增高和蛋白增高，但糖不低，有时脑脊液可完全正常。脑白质水肿是主要的病理改变，所以临床上表现为颅压增高的症状，呈自限性病程，历经1月左右，多能自然恢复。该型脑膜炎可能是脑和脑膜对脑膜旁的结核病灶的反应，该病灶最终局限并被包围失去致病力。

诊断要点

脑脊液的检查

1.脑脊液常规检查：脑脊液检查是诊断结核性脑膜炎最重要的手段，也是观察药物治疗的重要指标。以诊断为目的的腰穿检查脑脊液应于治疗开始前完成。TBM的典型表现是腰穿压力增高，脑脊液轻度混浊或呈毛玻璃状，放置后有薄膜或蛛网状凝集物形成。白细胞中度增高，一般不超

过500细胞/mm3。脑脊液白细胞超过1200细胞/mm3几乎不见于结核性脑膜炎。

白细胞以淋巴细胞为主，但在疾病早期，很短时期内，可表现为多形核白细胞增多为主。脑脊液蛋白增高，一般介于100～500mg/dl，发病初期蛋白即超过300mg预示预后不良。疾病晚期，脊髓周围脑脊液梗阻时，脑脊液变成黄色，蛋白可高达1000～1500mg/dl。脑脊液糖减低至

40mg/dl以下，或低于同时所测血糖值的50%，随病情进展糖含量逐渐降低。

但罕有达到化脓性脑膜炎所见到的极低值。脑脊液氯化物浓度也降低，多数情况下是继发于抗利尿激素分泌不良或肾上腺结核造成的血清氯浓度降低所致。脑脊液蛋白增高时，氯化物浓度也下降。在结核性脑膜炎患者，低氯血症和脑脊液蛋白增高同时出现时，脑脊液氯化物可低于110mEq/L。

2.脑脊液抗酸染色和培养：脑脊液离心涂片，抗酸染色后镜检是早期确诊结核性脑膜炎的最重要手段。检查涂片的数目越多，检查时间越长，发现结核菌的阳性的机率也越高。镜检30～90分钟可使阳性率高达91%。多次腰穿反复检查脑脊液能使阳性率更加增高，甚至治疗开始后复查亦有可能发现结核菌。

脑脊液结核菌培养的阳性率介于45%～90%之间，成功的关键在于培养脑脊液的多少和化验室的技术条件。培养需3～4周后方有结果，故抗结核治疗不能等待和依赖培养结果。

3.脑脊液的其他检查：近年发展的几种能较精确和快速诊断结核性脑膜炎的试验，在有条件的医院可以用为辅助诊断手段。

（1）聚合酶链反应（Polymerase Chain Reaction，PCR）：用以验出脑脊液中结核分枝杆菌的DNA。敏感度迖32%－100%，假阳性率只有0～10%，操作和技术经验和采集脑脊液标本的多少（至少10ml）是决定高阳性率的关键。PCR快速，1天内即可获得结果；即或给予治疗，PRC 阳性结果仍可维持几周不变。

（2）其他：腺苷脱氨酶活动剂量化试验（Dosification Of Adenosine Deaminase Activity）：此实验检查脑脊液中腺苷脱氨酶活动是否增高；脑脊液中此酶的增高反映细胞介导的免疫反应的增高，以区别于其他性质的感染，特别在成人的价值更大。溴分配试验（Bromide Partition Test）：

检查血脑屏障的是否改变，有助于和无菌性及病毒性脑膜炎鉴别。

酶联免疫吸附剂试验（Enzyme-Linked Immunosorbent Assay）：可验出脑脊液中分枝杆菌可溶性抗原或抗体。这些检查都具有快速，敏感性高和特异性高等特点。另外，过去误认为脑脊液中氯化物含量的减低是结核性脑膜炎的特异性标志，现已阐明脑脊液氯化物的减低只不过是血清氯化物水平低下的结果，所以没有诊断价值。

结核菌素试验

结核菌素试验是测定拖延型超过敏的手段，当躯体感染患结核感染时，产生的特殊免疫反应为细胞介导的免疫反应，从而出现拖延型超过敏现象。一旦结核菌素试验呈现阳性，将长期维持不变。所以结核菌素试验阳性的结果无法区别过去感染和当前感染。

在结核病发病率不高的地区和人群，儿童结核菌素试验阳性和成年人的结核菌素试验由阴性转阳有助于诊断。阴性反应不能排除结核性脑炎。阴性反应患者常于抗结核治疗后转为阳性。严重衰弱，营养不良或经应用皮质类固醇激素治疗，免疫功能缺陷的患者以及结核病的晚期或终末期患者的结核菌素试验皆多呈阴性反应。

肺和其他器官的结核病变

多数结核性脑膜炎病人，特别是儿童身体其他部位常有活动性结核，一般在肺，其次为骨和肾。一些病人，主要是成年人只能发现不活动的肺病变，而另一些病人则全无神经系统外结核可见。部分病人，不论存在粟粒性肺结核与否，眼底检查都能发现脉络膜结核结节，早期呈圆形，比周围脉络膜淡且白，后期边界清晰呈一血素小点。

85%的病人血沉增快，低血钠和低血氯很常见，这是由于抗利尿激素分泌不良所致。凡有无菌性脑膜炎同时伴发抗利尿激素分泌不良，其病源多为结核性。粟粒性肺结核患者血清碱性磷酸酶普遍增高。

神经放射学诊断

头颅CT和MRI无诊断脑膜炎的直接价值。但在排除其他疾病，评价并发症的性质，估计预后和监护病情进展和治疗反应上极为有用。故于病人发生局限性神经系功能缺损和颅内压增高时应进行相应的神经放射学检查。

大部分结核性脑膜炎患者的头颅CT或MRI检查可发现脑膜的炎性病变和并发症的影像学表现，如脑室增大，多为交通性脑积水。颅底稠厚的渗出物在造影剂增强检查时表现为明显的造影剂增强区并清晰地勾画出脑池和外侧裂的轮廓，此外还可见低密度区，特别于基底节和外侧裂周围多见，是动脉炎阻塞所致的脑梗塞的征象。伴发结核瘤时，表现为造影剂增强和占位病变，治疗后数月方能消失。晚期的影像学表现有脑萎缩，脑积水，脑膜钙化和脑梗死遗留的脑软化。

动脉造影可发现脑基底血管病变，这些血管表现为节段长短不等的均匀一致的狭窄，或呈串珠样表现，或完全闭塞。这些变化或是由于血管炎所致；或是由于脑基底处渗出物的机械性压迫和炎性病变侵及脑血管所致。这些血管改变一般见于重症病人和有严重神经系功能缺损的病人。

鉴别诊断

所有中枢神经系统感染都应作为结核性脑膜炎的鉴别诊断加以考虑，其中特别是真菌性脑膜炎，治疗不全的细菌性脑膜炎，病毒性脑膜炎和病毒性脑炎等更易与结核性脑膜炎混淆。脑脊液中检出隐球菌抗原或阳性墨汁染色对诊断新形隐球菌脑膜炎极为敏感又有特异性。测定凝集试验，乳胶补体结核试验和对流免疫电泳皆有助于确定治疗不全的细菌性脑膜炎。

病毒性脑膜炎的脑脊液蛋白增高罕有超过200mg/dl，而95%的病例脑脊液糖浓度正常，一小部分病例的糖浓度也只是轻微减低；脑脊液中的白细胞也从以多形核细胞为主在24小时内迅速转变为以淋巴细胞为主。病毒性脑炎脑脊液的糖浓度一般在正常范围。个别病例可轻度降低。

其他需要考虑的鉴别诊断有癌性脑膜炎，急性梅毒性脑膜炎，特别是不完全治疗的病例，弓形虫病和猪囊虫病，李司忒菌（Listeria）脑膜炎，中枢神经系统类肉瘤，白塞（Behcet）病，红斑狼疮，肉芽肿性CNS血管炎和感染性心内膜炎造成脑膜炎。

治疗方案和原则

只要临床表现和脑脊液化验检查符合结核性脑膜炎的诊断，就应立即开始抗结核治疗，而不要等待培养结果，治疗一般是不会影响其后脑脊液标本检出结核杆菌，从而使确诊困难的。

结核药物的选择

选择药物时要考虑药物的性质有以下几方面：① 是杀菌还是抑菌药（bactericidal or bacteriostatic）；② 主要是对抗细胞内还是对抗细胞外的细菌；③ 通过血脑屏障的程度，一些药物只在炎症急性期能通过血脑屏障（见表1）。目前用于临床的抗结核药有：

1．一线抗结核药物：包括异烟肼（isoniazid，INH）和利福平（rifampicin，RFP），吡喹酰胺（pyrazinamide，PZA），链霉素（streptomycin，SM），乙胺丁醇（ethambutol，EMB）。

一线抗结核药的常用剂量和特性见表1。异烟肼是最理想的抗结核药，所以它用于所有的治疗方案中，无论急性期还是慢性期，血脑屏障完整与否都可应用。异烟肼，利福平和吡喹酰胺皆为杀菌药，故作为联合用药的基础。

表1一线抗结核药剂量和特性

附注：（1）INH =异烟肼，RFP=利福平，PZA=吡喹酰胺，EMB=乙胺丁醇，SM=

链霉素。（2）PO = 口服，IV = 静脉，IM = 肌注，IT = 脑室内。

2．二线抗结核药物：有对氨基水杨酸(para-aminosalicylic acid，PAS)，环丝氨酸（cycloserine，CLS），乙硫异烟胺（ethionamide，ETA），卡那霉素(kanamycin），卷曲霉素（caperomycin），氨硫脲（thiacetazone），阿米卡星（amikacin），氧氟沙星（ofloxacin），和环丙沙星（ciprofloxacin）。二线药皆为抑菌药。主要用于结核杆菌对多种药物产生抗药时应用。

抗结核药的不良反应

INH 最常见的不良反应是周围神经病和肝炎，前者可并用维生素B6每日50mg以预防；后者应定期检查肝功能，一旦发现异常应立即停药。RFP 的常见不良反应也是肝功能障碍，酒精可加重其损害。EMB 的不良反应是视神经炎和球后视神经炎，表现为颜色识别丧失，视野缩小，盲点，视物模糊和视力减低，6岁以下儿童尽可能不用，使用时应定期检查视力和红绿颜色辨别能力。

PZA的不良反应为皮疹，胃肠道紊乱和肝功能障碍。SM的不良反应是前庭耳蜗神经的损伤，成人更多见，表现为眩晕和听力减退。 ETA 对胃刺激性强，应饭后服用，有时ETA可造成视神经炎，所以应定期检查视力和红绿视觉。

联合用药和治疗方案

结核性脑膜炎的治疗的目的是尽快消灭中枢神经系统的结核杆菌，以期阻止感染进一步恶化和预防躯体炎性反应造成的损害。为达到此目的，大剂量的联合应用多种抗结核药物是关键；在慢性期继续长时间抗结核治疗，旨在消灭潜在和隐性结核菌及结核病灶，但此时抗结核药物的剂量可减低，联合应用的药物种类可减少，可停用那些在非炎性期不能通过血脑屏障的药物。

但是联合用药的种类、数量（3种或4种）、剂量和疗程应视具体情况决定，难以给出面面俱到的指导原则。下面给出美国胸科学会和疾病控制及预防中心对中枢神经系统结核病的治疗方案以资参考（表2）。治疗反应的观察必须包括临床症状和体征，脑脊液的改变和影像学的发现来判断。

表2 抗结核治疗方案

皮质类固醇激素

类固醇激素应用的利弊尚未完全证实。理论上讲，结核造成的损伤，多数是由于机体免疫反应所致，阻止这些反应可减低病残率和死亡率。但临床研究结果未能完全证实。皮质类固醇药物有可能改善患者的临床症状，退热，减轻头痛，促进脑脊液转归正常，减轻脊髓蛛网膜下腔的梗阻等，但不能改善病残率，所以类固醇药物不推荐作为常规应用。

但由于颅内压增高，脊髓蛛网膜下腔梗阻，意识障碍，局限性神经系体征，脑血管炎，视神经或视交叉处粘连造成视力障碍的患者可考虑应用类固醇激素。泼尼松（prednisone）1mg/kg，口服3～6周可以试用。使用时必须注意不良反应的出现，如消化道出血和真菌感染的出现，特别是AIDS患者和其他免疫功能低下的人应慎用。

对症治疗

对发热、头痛等 TBM的症状，TBM的并发症如颅压高、脑积水、结核瘤的占位效应和脑血管炎等都应给予相应的药物或外科治疗（参考急性脑膜炎和脑炎章节）。TBM呈慢性病程，故应加强护理，注意水和电解质的平衡、充足的营养和维生素供应；特别注意早期发现药物的不良反应，予以相应处理。

预后和后遗症

早期诊断和迅速采用抗结核化学治疗，结核性脑膜炎的死亡率减低近10%～20%。最重要的影响预后的体征是意识水平，开始治疗时昏迷患者死亡率达50%～70%。其他影响预后的因素是：①年龄，儿童和老人死亡率高；②并发粟粒性结核；③伴存消耗性疾病；④脑积水；⑤营养不良；⑥ 颅压高；⑦脑脊液糖低下和蛋白高于300mg/dl；⑧治疗开始的时间；⑨CT 和MRI表现有脑积水，脑基底粘连和血管炎；⑩妊娠。

10%～30%患者残留程度不等的神经或精神功能缺陷，这更多见于婴幼儿患者。颅神经后遗症中以眼盲或视力障碍和耳聋最多见，且常为持久性，严重影响生活质量。持久的动眼神经，外展神经和面神经瘫亦可见到。偏瘫和截瘫等运动缺陷见于10%～25%的患者。癫痫发作急性期很常见，但作为长期后遗症发生率只有8%～14%。3岁以下患儿常遗留程度不等的精神发育迟缓，表现为智力判断、行为和学习障碍和痴呆。

病愈后数月或数年可出现内分泌疾病，这是由于下视丘本身或脑基底池炎性纤维性渗出物逐渐瘢痕化所致。表现有：性腺功能减退，肥胖，Frohlich综合征，Cushing综合征，性早熟，尿崩症和发育迟缓，慢性体温低下和睡眠障碍。颅内钙化于病后2～3年可见于20%～48%的患者，钙化多见于基底脑膜，特别是蝶鞍区，脑实质少见。脑积水发生率少，交通性脑积水较梗阻性脑积水多见。

病例资料

病例

患儿，男，10岁。5天前开始发热，体温在38.5℃左右，伴头痛、恶心、呕吐。3天前开始出现谵语、烦躁、嗜睡、抽风、无盗汗、咳嗽。曾在外院用“先锋必、菌必治、双黄连、清开灵、病毒唑”治疗，病情无好转。化验脑脊液压力220mmH2O，红细胞2/ml，白细胞28/ml，单核99%，多核1%，蛋白30mg/L，糖4.2mmol/L，氯化物102mmol/L。

血常规：WBC 8.7×109/L，N88%，患儿无明显结核接触史，预防接种按时进行。入院查体：T 38.6℃，P 160次/min，BP 85/50mmHg，嗜睡状，呼吸平稳，双瞳孔等大等圆，对光反射不灵

敏，约0.3cm，颈稍有抵抗，心肺未见异常，肝脾未触及，四肢肌力、肌张力正常，克氏征（-），布氏征（-），巴氏征右侧（+），左侧（±），卡达克征（-），戈登征（-）。即行腰穿，化验脑脊液：细胞极多，转化型淋巴细胞占86%，激活单核细胞14%，红细胞101/mm3，白细胞79/mm3，蛋白0.4g/L，氯化物117.2mmol/L，糖3.50mmol/L，涂片抗酸染色未找到抗酸杆菌，拍胸片:未见异常，血清结核抗体阴性，PPD试验（-），血沉、CRD、血常规均正常。头颅C：提示颅内多发钙化灶。

根据病史、体征及检查，初步诊断为病毒性脑炎，给予抗病毒、脱水、对症等治疗。其后又做脑脊液化验：转化型淋巴细胞占70%，淋巴样细胞占20%，单核样细胞占10%，红细胞130/mm3，白细胞20/mm 3，潘迪试验阴性，蛋白1.80g/L，氯化物111.0mmol/L，糖3.75mmol/L，结核抗体阴性。抗病毒治疗5天后，患儿热不退，且意识不清加重，颈项强直，四肢肌张力增高，双侧膝反射增强，克氏征（+），布氏征（+），戈登（+），卡达克征（+），大小便失禁。再行腰穿，脑脊液化验:红细胞150/mm3，白细胞171/mm3，潘迪氏试验阳性（++），蛋白1.9g/L，氯化物127.2mmol/L，糖3.80mmol/L，结核抗体弱阳性，墨汁染色找新型隐球菌（-）。头颅CT：右侧额叶颞叶大片低密度影，提示脑梗塞。

1．根据病例资料，你考虑为何种疾病？说说你的诊断依据。

2．简单介绍一下你的治疗方案。

结核性脑膜炎护理常规

结核性脑膜炎护理常规 结核性脑膜炎是由结核杆菌引起的脑膜非化脓性炎症。常继发于粟粒性结核或其他脏器结核病变。既往以小儿多见，常为肺原发综合征血行播散的结果，或全身粟粒性结核的一部分。成年发病率占半数以上，以青年发病率较高，但也可见于老年。除肺结核外，骨骼关节结核和泌尿生殖系统结核常是血行播散的根源。部分病例也可由于脑实质内或脑膜内的结核病灶液化溃破，使大量结核杆菌进入蛛网膜下腔所致。结核性脑膜炎的主要病理变化是在软脑膜和蛛网膜上有结核结节形成，病灶周围有炎症和纤维蛋白性渗出物，并有干酪坏死，常以脑底部最为明显。在蛛网膜下腔内，有多量的黄色混浊胶样渗出物积聚，主要由浆液、纤维素、巨噬细胞、淋巴细胞组成。围绕脑干，可压迫和损害就近的颅神经，引起相应的颅神经受损症状。病变严重者可累及脑皮质而引起脑膜脑炎，引起多发性脑软化。未经适当治疗而致病程迁延的病例，由于蛛网膜下腔渗出物的机化而发生蛛网膜粘连，可使第四脑室下中孔和外侧孔阻塞，引起脑积水，是结核病中最严重的一型，是全身血行播散性结核的一部分。由于结核性脑膜炎病程长，变化多，易反复，患者心理负担重。所以，在对此类患者的治疗过程中护理工作很重要。 1临床表现 早期患者头痛，精神呆滞，双目凝视，畏光。中期为脑膜刺激征，颅内压高，颈部强直、嗜睡、呕吐，以喷射性呕吐为主。晚期出现昏睡，失明，抽搐，呼吸不规则，危重时产生脑疝而死亡。 2护理 2.1一般护理 （1）早期患者应绝对卧床休息，注意通风，将患者安置在小房间，避免多次搬动患者颈部或突然变换体位，并保持病室清洁、整齐、安静、光线暗淡，护理操作尽量集中进行。（2）注意避免医源性感染和交叉感染。在护理患者过程中，应严格执行护理操作常规，如导尿管、吸氧管、吸痰管等均应进行适当的消毒处理，定期更换，以免发生医源性感染和院内交叉感染，同时避免给患者造成不应有的痛苦。（3）保持口腔和皮肤清洁，做好口腔护理。防止发生口腔炎。做好皮肤护理，保持床铺平整、清洁干燥，经常翻身，防止褥疮发生。昏迷眼不能闭合者，可涂眼膏并用纱布覆盖，保护好角膜。（4）注意患者安全，如有烦躁不安者，就注意保护，以免外伤。 2.2密切观察病情变化 （1）注意生命体征的变化，即呼吸、脉搏、血压和体温，密切注意瞳孔大小、对光反射。如发现意识障碍进行性加重，两侧瞳孔大小不等，头痛呕吐加重，呼吸不规则，提示有颅内压增高和脑疝形成，应及时报告医生，及时处理，并记录24 h出入量。（2）注意观察抗结核药物的副作用，如出现视物不清、中毒性肝损害症状等，均应立即报告医生，以便采取相应的措施。 2.3对症护理 （1）对呼吸困难、发绀者给予氧气吸入，以改善脑组织缺氧。（2）注意大小便的护理，导尿时应严格无菌操作，以防止尿路感染，留置导尿管者应按时冲洗膀胱。（3）做好饮食护理注意增加营养，进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化食物。如进食牛奶、豆浆、豆腐、鸡蛋、鱼类、肉类为高蛋白、高热量饮食，进食蔬菜、水果等高维生素饮食，多饮水忌食辛辣、坚硬、油炸、酸类食物。丰富的营养对疾病的恢复很重要，有利于提高抵抗力，促进病灶愈合，以增强机体抗病能力。合理有效的护理是提高结核性脑膜炎的治愈率、降低病死率的重要保证。这样就要求护士要有高度的责任心，密切地观察病情变化，积极主动地配合医生抢救治疗，精心护理，促进患者早日恢复。

浅析莫西沙星与抗结核药物联用治疗难治性结核性脑膜炎的效果

浅析莫西沙星与抗结核药物联用治疗难治性结核性脑膜炎的效果 发表时间：2019-03-08T10:05:15.657Z 来源：《中国医学人文》(学术版)2018年8月上第15期作者：赵百灵 [导读] 目的：探讨莫西沙星与抗结核药物联用治疗难治性结核性脑膜炎的临床效果。 泰来县人民医院 162400 【摘要】目的：探讨莫西沙星与抗结核药物联用治疗难治性结核性脑膜炎的临床效果。方法：统计我院收治的120例难治性结核性脑膜炎患者的临床资料，其选取时间为2016年1月至2018年1月，且其他资料比较无差异。按照数字表随机分为对照组和观察组。对照组60例患者采用常规抗结核药物治疗，观察组60例患者采用莫西沙星与抗结核药物联用治疗方案。以汉密尔顿焦虑量表对患者治疗前后的焦虑情绪进行统计。且统计两组患者连续用药6个月后的相关指标与治疗效果，并加以比较。结果：观察组患者的白细胞计数、压力、氯化钠以及葡萄糖等指标均恢复正常，相较于对照组占优（P<0.05）；观察组患者的不良反应发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）；两组患者治疗前后的焦虑状况比较，差异明显，且观察组占优（P<0.0）。结论：莫西沙星与抗结核药物联合治疗难治性结核性脑膜炎的临床效果显著，其能够快速地改善患者的相关指标，稳定患者的情绪状况，且使用后不良反应发生率较低，安全性得以保障，值得推广。 【关键词】莫西沙星；抗结核药物；难治性结核性脑膜炎；效果 [abstract] Objective：To investigate the clinical effect of moxifloxacin combined with anti-tuberculosis drugs in the treatment of refractory tuberculous meningitis.Methods：The clinical data of 120 patients with refractory tuberculous meningitis admitted to our hospital were analyzed.The selected time was from January 2016 to January 2018，and there was no difference in other data.According to the number table，they were randomly divided into control group and observation group.60 patients in the control group were treated with conventional anti-tuberculosis drugs，while 60 patients in the observation group were treated with moxifloxacin combined with anti-tuberculosis drugs.The anxiety scale before and after treatment was statistically analyzed by Hamilton anxiety scale.And the two groups of patients after continuous medication for 6 months after the relevant indicators and treatment effect，and compared.Result：Leukocyte count，pressure，sodium chloride and glucose of the patients in the observation group returned to normal，which was superior to that of the control group（P < 0.05）；the incidence of adverse reactions in the observation group was lower than that in the control group（P < 0.05）；there was a significant difference in anxiety between the two groups before and after treatment（P < 0.05）.Obviously，the observation group was dominant（P<0.0）.Conclusion：Moxifloxacin combined with anti-tuberculosis drugs in the treatment of refractory tuberculous meningitis has a significant clinical effect.It can quickly improve the related indicators of patients，stabilize the emotional status of patients，and the incidence of adverse reactions after use is low，the safety is guaranteed，and it is worth promoting. [Keywords] moxifloxacin；anti tuberculosis drugs；refractory tuberculous meningitis；effect. 引言： 在当前空气污染不断严重的背景下，各种感染性疾病的发生率相对提高。结核性脑膜炎是临床常见的一种颅内感染性疾病，且多数患者在发病时病情较重，治疗难度较大，周期较长，恢复进程缓慢，严重影响患者的生活质量[1]。从发病原因上来看，结核性脑膜炎是因为结核杆菌侵入了淋巴系统，进入淋巴结，并且通过血液运输渠道进入了脑实质与脑模部位，并且在这些区域进行繁殖、增生，在个体存在某些功能下降的现象时，细菌就会侵入蛛网膜下腔，并且在脑脊液中运行、扩散，从而诱发一系列病症[2]。且结核杆菌在进入人体后，不会分泌酶和毒素，自然机体也不会出现对应的病变或者炎性反应，很难被患者所察觉[3]。多数患者在就医时，已经错过了最佳治疗时间。这类患者在治疗难度上较大，且病症较为严重。故而，临床上将其称作难治性结核性脑膜炎[4]。对于这类疾病，必须要选用抗结核药物进行治疗，但是，单纯的抗结核用药在临床上的效果并不理想。莫西沙星作为临床出现的一种新型氟喹诺酮类抗菌药物，其与抗结核药物联合使用时，不会出现交叉耐药性，药效均能够得到最大的保障[5]。因此，在部分临床实践中，已经将其与抗结核药物进行联用，且取得了较好的效果。具体报道如下。 1 一般资料与方法 1.1 一般资料 统计我院收治的120例难治性结核性脑膜炎患者的临床资料，其选取时间为2016年1月至2018年1月。按照数字表随机分为对照组和观察组。纳入标准：（1）所有患者均符合临床难治性结核性脑膜炎的诊断标准，且出现不同程度的发热、盗汗、乏力、精神萎靡等症状[6]；（2）对选取患者进行影像学检查，其符合结核性脑膜炎的相关诊断标准；（3）患者无精神疾病，且认知清晰，对本次研究知情，签署对应文件；（4）我院伦理委员会对本次研究进行审核，并且批准。 对照组中包含60例患者，男性35例，女性25例，年龄48～72岁，平均年龄（57.21±3.20）岁；观察组中包含60例患者，男性34例，女性26例，年龄45～73岁，平均年龄（57.12±3.28）岁。将两组患者的一般资料进行统计学软件分析，统计值P>0.05，具有可比性。 1.2 方法 对照组患者给予单纯的抗结核药物治疗，主要有抗结核化疗、激素治疗、颅内压降低等。采用异烟肼每日0.6g，静脉滴注给药；利福平每日0.45～0.60g口服；吡嗪酰胺片每日1.0～1.5g口服；乙胺丁醇每日0.75g静脉滴注给药。强化治疗3个月后，根据患者的临床症状，进行用药剂量的减少。在强化治疗期间，可适当的服用维生素B6缓解异烟肼的毒性。在患者病情相对稳定后，可选用一些神经系统代谢功能的药物进行辅助治疗。 观察组患者选用莫西沙星与抗结核药物联用方案治疗，在对照组的抗结核药物运用基础上，在强化治疗期间，加入莫西沙星每日0.4～ 0.6g，静脉滴注给药。在强化治疗后，可转为莫西沙星每日0.4g口服。 1.3 评价指标 观察两组患者在持续治疗6个月后的相关指标，以白细胞计数、压力、氯化钠以及葡萄糖四项为主。且对两组患者的焦虑情绪状况进行评价。统计两组患者在治疗的过程中，所发生的不良反应。

结核性脑膜炎治疗指南

结核性脑膜炎 结核性脑膜炎是一种有结核杆菌引起的脑膜和脊髓膜非化脓性炎症，近年来结核性脑膜炎的发病率有逐渐增加的趋势，其原因不是很清除，估计与环境污染可能有关。典型的病例诊断比较容易，但是不典型的病例很多，如果耽误治疗，引起严重的后遗症，甚至影响病人的生命。 治疗 （一）一般治疗 早期病例即应住院治疗，卧床休息，供应营养丰富的含高维生素（A、D、C）和高蛋白食物，昏迷者鼻饲，如能吞咽，可试由喂食。病室要定时通风和消毒，俣持室内空气新鲜，采光良好。要注意眼鼻、口腔护理、翻身、防止痔疮发生和肺部坠积瘀血。 （二）抗结核治疗 抗结核药物宜选择渗透力强、脑脊液浓度高的杀菌剂，治疗过程中要观察毒副反应，尽可能避免毒副作用相同的药物联用。目前常用的联用方案查①异烟肼、链霉素和乙胺丁醇或对氨基水杨酸；②异烟肼、利福平和链霉素；③异烟肼、利福平和乙胺丁醇。具体用法、剂量、疗程见表8-4。 （三）肾上腺皮质激素的应用 肾上腺皮质激素能抑制炎性反应，有抗纤维组织形成的作用；能减轻动脉内膜炎，从而迅速减轻中毒症状及脑膜刺激征；能降低脑压，减轻脑水肿、防止椎管的阻塞。为抗结核药物的有效辅助治疗。一般早期应用效果较好。可选用强的松每日1～2mg/kg口服，疗程6～12周，病情好转后4～6周开始逐渐减量停药。或用地塞米松每日0.25～1mg/kg分次静注。急性期可用氢化考地松每日5 ～10mg/kg静点3 ～5天后改为强的松口服。 （四）对症治疗 1.脑压增高 （1）20%甘露醇5 ～10ml/kg快速静脉注射，必要时4 ～6小时一次，50%葡萄糖2 ～4ml/kg静注，与甘露醇交替使用。 （2）乙酰唑胺每日20 ～40mg/kg分2 ～3次服用3天、停4天。 （3）必要时脑室穿刺引流，每日不超过200ml，持续2-3周。 2.高热、惊厥按后章处理。 3．因呕吐、入量不足、脑性低钠血症时应补足所需的水分和钠盐。 （五）鞘内用药 对晚期严重病例，脑压高、脑积水严重、椎管有阻塞以及脑脊液糖持续降低或蛋白持续增高者，可考虑应用鞘内注射，注药前，宜放出与药液等量脑脊液。常用药物为地塞米松：2岁以下0.25 ～0.5mg/次，2岁以上0.5 ～5mg/次，用盐水稀释成5ml。缓慢鞘内注射，隔日1次，病情好后每周一次，7 ～14次为一疗程。不宜久用。 （六）注意事项 1 时机不当 结核性脑膜炎一定要早期治疗，只要不能排除结核性脑膜炎，就不能因临床表现不典型、脑脊液不典型而误诊，从而丢失了治愈的最佳时机。据统计：第1周开始抗结核治疗，70%缓解；第2周开始抗结核治疗，50%缓解；超过3周才抗结核治疗，疗效极差，死亡率极高。

莫西沙星联合抗结核药物治疗难治性结核性脑膜炎临床疗效观察

莫西沙星联合抗结核药物治疗难治性结核性脑膜炎临床疗效观察 摘要目的分析莫西沙星联合抗结核药物治疗难治性结核性膜炎的临床疗效。方法56例难治性结核性脑膜炎患者，随机分为联合组和对照组，每组28例。对照组采用抗结核药物进行治疗，联合组在对照组的基础上加用莫西沙星进行治疗。比较两组治疗前、治疗后6个月脑脊液指标以及发热时间、昏迷时间和住院时间。结果与对照组比较，联合组治疗后脑脊液中氯化物、葡萄糖含量均显著增高，压力、蛋白质以及白细胞计数均显著降低（P＜0.05）；联合组发热时间、昏迷时间较对照组明显降低（P＜0.05）；联合组住院时间为（28.16±5.42）d，低于对照组的（34.09±5.77）d（P＜0.05）。结论莫西沙星联合抗结核药物治疗难治性结核性脑膜炎可以明显的改善脑脊液指标，较快的减轻患者临床症状，缩短住院时间，具有推广的临床价值。 关键词莫西沙星；抗结核药物；难治性结核性脑膜炎；临床疗效 结核性脑膜炎是较为严重的肺外结核病变，约占所有结核病的1%[1]，是由于结核杆菌侵入蛛网膜下腔，导致软脑膜、蛛网膜发生病变，并累及脑血管、脑实质后，患者出现神经功能损害的一系列临床症状，具有较高的死亡率和致残率[2]。难治性结核性脑膜炎是最严重的肺外结核病，也是结核病致死的重要的原因之一，一般在初染结核杆菌后6个月内发病最高，治疗较为困难。莫西沙星是新一代氟喹诺酮类抗菌药物，具有良好的抗结核作用，穿透血脑屏能力较强，被WHO推荐为二线抗耐药性结核病的药物[3]。2012年1月～2015年6月本院在常规抗结核药物治疗的基础上，联合应用莫西沙星治疗了28例难治性结核性脑膜炎患者，治疗效果比较理想，现报告如下。 1 资料与方法 1. 1 一般资料将2012年1月～2015年5月本院收治的56例难治性结核性脑膜炎患者作为本次的研究对象，均符合结核性脑膜炎的临床诊断标准，均经过颅脑CT确诊。随机将患者分为联合组和对照组，每组28例。其中联合组男19例，女9例；年龄18～61岁，平均年龄（38.6±7.4）岁。对照组男17例，女11例；年龄15～60岁，平均年龄（38.8±7.1）岁。排除严重心脑血管疾病、精神障碍以及自身免疫性疾病的患者。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1. 2 治療方法对照组采用初治抗结核药物以及对症支持方法进行治疗，包括激素、降低颅内压、营养脑细胞、退热、补液等；异烟肼0.6～0.9 g/d+利福平0.45～0.60 g/d+吡嗪酰胺20～30 mg/d+乙胺丁醇0.75 g/d，强化治疗3～6个月后巩固治疗7～9个月，总疗程1.0～1.5年；强的松30～40 mg/d，口服，病情平稳后逐渐减量；异烟肼注射剂0.1 g+醋酸泼尼松龙混悬液0.05 g鞘内注射，根据病情1次/周或2次/周或隔日1次，病情改善逐渐减量。联合组在上述治疗的基础上加用莫西沙星进行治疗，0.4 g/d，静脉滴注或口服。

结核性脑膜炎的护理措施

结核性脑膜炎的护理措施： 1.密切观察病情变化 （1）观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、惊厥、双瞳大小及对光反应情况等，早期 发现颅内高压或脑疝，便于及时采取抢救措施。 （2）患儿应绝对卧床休息，保持室内安静，护理操作尽量集中进行，减少对患儿的刺 激。 （3）遵医嘱使用肾上腺皮质激素、脱水剂、利尿剂和呼吸兴奋剂。配合医师为患儿做 腰椎穿刺，颅压高时腰椎穿刺应在应用脱水剂半小时后进行，腰穿后去枕平卧4～6h，以 防脑疝发生。 （4）对急性脑积水或慢性脑积水急性发作者，用药物降颅压无效，护士应随时做好侧 脑室穿刺术前的准备工作。 2.对有呼吸功能障碍患儿，应保持呼吸道通畅，取侧卧位，以免仰卧舌根后坠堵塞喉头。解松衣领，及时清除口鼻咽喉分泌物及呕吐物，防误吸窒息或发生吸入性肺炎。必要时吸氧， 或进行人工辅助呼吸。 3.确保患儿安全，在惊厥发作时齿间应置牙垫，防舌咬伤，并防惊厥时坠床跌伤。 4.皮肤、黏膜的护理防止褥疮和继发感染，保持床单干燥整洁。大小便后及时更换尿布，清洗臀部。呕吐后及时清除颈部、耳部残留的物质。昏迷及瘫痪患儿，每2h翻身、拍背1次。骨突处垫气垫或软垫，防长期固定体位、局部血循环不良，产生褥疮和坠积性肺炎。昏 迷眼不能闭合者，可涂眼膏并用纱布覆盖，保护角膜。每日清洁口腔2～3次，以免因呕吐 致口腔不洁细菌繁殖或并发吸入性肺炎。 5.做好饮食护理，保持水、电解质平衡评估患儿的进食及营养状况，为患儿提供足够热量、蛋白质及维生素食物，以增强机体抗病能力。进食宜少量多餐，耐心喂养。对昏迷不能 吞咽者，可鼻饲和由静脉补液，维持水、电解质平衡。 6.心理护理 （1）结脑病情重、病程长，疾病和治疗给患儿带来不少痛苦。医护人员对患儿应和蔼 可亲，关怀体贴。护理治疗操作时动作轻柔，及时解除患儿不适，为其提供生活方面的周到 服务。 （2）家长对患儿的预后尤为担心，护理人员应予以耐心解释和心理上的支持，克服焦 虑心理，密切配合治疗护理。 7.出院指导 （1）要有长期治疗的思想准备，坚持全程、合理用药。 （2）做好病情及药物毒副作用的观察，定期门诊复查。

结核性脑膜炎的治疗进展

结核性脑膜炎的内科治疗进展 马晨阳1 杜斌2 （1.内蒙古扎兰屯市医保局2.内蒙古呼伦贝尔市结核医院扎兰屯市162650） 结核性脑膜炎(TBM)是威胁人类健康的重症结核病之一，早期诊断和治疗对预后起关键作用。有文献报道：第1周开始抗结核治疗，70%缓解；第2周开始抗结核治疗，50%缓解；超过3周才抗结核治疗，疗效极差；若不治疗，病死率100%[1]。TBM的转归和预后取决于抗结核治疗的早晚、化疗方案正确与否、激素、降颅压、鞘内注射是否适当、所感染的结核菌是否耐药、患者发病年龄、病型、是否有合并症等因素[2、3]。闫世明[4]认为TBM的治疗应遵循以下原则①早期用药、联合用药、规律用药、适当剂量、全程用药的结核病化疗原则;②选用有杀菌、灭菌作用，且通过血脑屏障良好的药物。现将TBM的内科治疗进展综述如下： 1 抗结核药物的使用 1.1常用药物、用法及不良反应 目前对结脑治疗肯定的药物有：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇、丙硫异烟胺、对氨基水杨酸钠、氧氟沙星等。 ①异烟肼(H)，全杀菌药，早期杀菌作用最强，易透过血脑屏障。成人600-900mg/d，异烟肼代谢属快速乙酰化型，为保持脑脊液中有效抗菌浓度，重症可以用至1200mg/d，儿童15-30mg/(kg.d)，静脉滴注，3个月后减量口服。主要不良反应为周围神经炎及肝脏损害。②利福平(R)，全杀菌及灭菌药，不能或不易透过血脑屏障，只有部分通过炎性血脑屏障，脑脊液中是血中浓度的10%-20%，但已超过最低抑菌浓度。成人450-600mg/d，儿童10-20m g/(kg.d)，空腹顿服。主要不良反应为肝、肾

研究莫西沙星与抗结核药联用治疗难治性结核性脑膜炎的临床疗效

研究莫西沙星与抗结核药联用治疗难治性结核性脑膜炎的临床疗效 发表时间：2019-05-06T16:45:10.760Z 来源：《世界复合医学》2019年第02期作者：苑广杰杨忠云 [导读] 莫西沙星与抗结核药联用治疗难治性结核性脑膜炎的临床疗效较为理想。 黑龙江省大兴安岭地区图强局医院 165301 [摘要]目的：查究与研究莫西沙星与抗结核药联用治疗难治性结核性脑膜炎的临床疗效。方法：抽样调查2014年1月—2018年6月期间我院及医联体医院收治的60例难治性结核性脑膜炎患者进行研究，根据治疗方案开展分组，以对照两组患者的临床治疗疗效。结果：对照组患者治疗后的满意度是83.3%，观察组是96.7%，两者间的数据差异性较大，在统计学方面存在意义（P＜0.05）。对照组的脑脊液指标与观察组两组间的数据差异性较大，在统计学方面存在意义（P＜0.05）。结论：莫西沙星与抗结核药联用治疗难治性结核性脑膜炎的临床疗效较为理想。 关键词：莫西沙星；抗结核药；难治性结核性脑膜炎；临床疗效 结核性脑膜炎[1]主要是指患者感染结核杆菌而引发的脑膜非化脓性炎症，在临床治疗中属于多发的疾病之一。结核性脑膜炎患者的临床症状不明显，且现阶段我国的结核性脑膜炎的检查方式较落后，病情早期的诊断难度较高，严重影响患者的临床治疗效果。难治性结核性脑膜炎[2]患者的脑实质易出现软化或者是栓塞，导致患者智障、眼睑下垂、神经麻痹、偏瘫、神经受压迫等。与其它类型的结核性脑膜炎相比较来说，难治性结核性脑膜炎所需的治疗时间更长、手术费用更高，且致死致残率也较高，严重影响患者的日常工作与生活，加大患者家庭的生活压力。笔者节选2014年1月—2018年6月来我院就诊的60例难治性结核性脑膜炎患者的相关资料，现总结如下。 1资料与方法 1.1一般资料从2014年1月—2018年6月时间段内治疗的患者中，拣选出60例难治性结核性脑膜炎患者实施对照观察。患者均存在头晕、食欲减退、发热、精神萎靡、呕吐等症状。本次研究对象均分为两组，分别是观察组、对照组，其中观察组由女性14例、男性16例组成，年龄跨度范围是23—57岁，年龄中间值是（33.26±3.12）岁；对照组由女性13例，男性17例组成，年龄波动范围是24—56岁，年龄中间值是（34.35±3.34）岁。分析研究对象的年龄、性别等资料存在的差异性，在统计学方面没有意义（P＞0.05），仍有可比性。本次查究过程中所涉及到的研究对象均事先知情且同意参与。 1.2方法对照组执行常规抗结核治疗方案，患者接受抗结核化疗、降低颅内压以及激素等多种治疗，后患者还需治疗7个月，以巩固治疗效果。给予患者异烟肼（生产企业：广东华南药业集团有限公司；国药准字：H44020699），用药剂量为5mg/kg，给予患者利福平（生产企业：广东华南药业集团有限公司；国药准字：H44020771），用药剂量为0.45—0.60g/次，1次 /d，吡嗪酰胺（生产企业：广东台城制药股份有限公司；国药准字：H44020947），用药剂量为15—30mg/kg，1次 /d。同时静脉输注地塞米松，依患者的实际情况为基础调整药物用量；观察组执行常规抗结核治疗+莫西沙星的综合治疗方案，给予患者盐酸莫西沙星氯化钠注射液（生产企业：拜耳医药保健有限公司广州分公司；国药准字：J20110023），用药剂量为0.4—0.6g，治疗后巩固期中给予患者盐酸莫西沙星片（生产企业：拜耳医药保健有限公司；国药准字：C14202008209），0.4g/次，口服，1次 /d。 1.3观察指标通过医院自制《脑膜患者满意度表》调查患者的满意度，非常满意：超过80分，一般满意：60—84分，不满意：低于60分。检测患者治疗前后的脑脊液指标，例如：氯化物、白细胞数、葡萄糖、蛋白质等。 1.4统计学分析此次观察研究有关的数据资料输入到软件SPSS21.0中，通过（±s）形式体现相关计量资料，并开展t检验，计数资料需完成x2检验，两者间的数据差异性较大，在统计学方面存在意义（P＜0.05）。 2结果 2.1满意度调查对照组患者治疗后的满意度与观察组两者间的数据差异性较大，在统计学方面存在意义（P＜0.05）。详细情况如表一： 2.2脑脊液指标对照组的脑脊液指标与观察组两组间的数据差异性较大，在统计学方面存在意义（P＜0.05）。详细情况如表二： 3讨论 结核性脑膜炎在使用抗结核药物治疗时需遵守早诊断、早治疗、联合等原则，且抗结核药物具备良好的杀菌功能，血脑屏障快速通

结核性脑膜炎地诊疗及病例分析报告

结核性脑膜炎的诊疗及病例分析 首都医科大学宣武医院毛薇 结核性脑膜炎是由结核杆菌引起的脑膜和脊髓膜的这种非化脓性的炎症，它是结核杆菌引起的最常见的中枢神经系统的炎症。据流行病学资料统计，我国20世纪90年代之前结核的发病率它是呈一个下降的趋势，但是在这之后就逐渐有一个缓慢的上升。美国结核性脑膜炎在20世纪60年代后也是一个呈逐步下降的趋势，但是1985年之后就开始有显著的上升。流行病学调查表明了结核主要是由于HIV的流行。结核病在HIV病人中很多发现首发的就是结核病，所以结核病常常是HIV感染的一些首发症状。 艾滋病的患者结核的发病一般是正常人的500倍，其他的一些易患因素，也就是我们说的这个高危人群。比如与结核病病人接触，有密切的接触的人容易患有结核病。还有就是一般状况较差，慢性酒精中毒或营养不良的人，流浪者和老年人或长期用激素或者免疫抑制剂的这样的人，还有患有身体其他部位结核的病人。 结核的发病机制。结核分枝杆菌经过血循环播散，播散到脑膜、软脑膜下种植，种植之后就形成了结核结节，结核结节可以发生破溃，破溃后大量的结核就进入蛛网膜下腔，形成这样粟粒性的结核或者结核瘤病灶，最后导致结核性脑膜炎。还有结核菌从颅骨或者是脊椎骨结核病灶，可以直接破入颅内或者椎管内，这样就进入了蛛网膜下腔，形成了结核病灶。 这是粟粒性肺结核病人的CT的表现，可以看到双肺有这个均匀的弥漫的这种小结节。 结核性脑膜炎病理特点，通常它是以渗出、变性、增殖这三种组织炎症反应同时存在。在病程的不同时期，其中一种或两种病理变化就更突出。比如说在急性期的病变就以炎性渗出最为明显，而且由于重力的关系大量的灰粉色的胶状粘稠的渗出物容易沉积在脑的底部和脊髓周围的蛛网膜下腔。纤维素和结核性肉芽肿组织增多，形成典型的干酪样坏死，结核结节。与化脓性脑膜炎不同的就是结核性脑膜炎的渗出、变性和增殖它不只局限在蛛网膜下腔，而是会沿着原脑膜扩散。这样它就会侵入脑实质、视网膜、脊膜和脊髓。这样就是实际上结

结核性脑膜炎诊治指南

结核性脑膜炎诊治指南 1、临床 （1）病史：①针对儿童、青少年询问结核病接触史和卡介苗接种史有意义； ②部分病人有新近初染或者其他脏器结核病史；③注意询问既往结核病治疗 史。 （2）症状及体征：有脑膜炎的临床表现和体征； 2、影像学：头颅CT或MRI:脑水肿、脑室扩张、脑梗塞、脑基地池渗出物或脑实 质结核灶； 3、脑积液压力增高： （1）脑脊液无色或微混，毛玻璃样改变，重者为草黄色； 白细胞数增高＞10×106/L，以淋巴细胞和单核细胞为主； （2）蛋白增高＞45mg/dL；糖＜45mg/dL；氯化物降低（可能与血清氯化物降低有关）； （3）脑脊液墨汁染色和革兰氏染色阴性,未检测到肿瘤细胞； 4、病原学: （1）脑脊液分支杆菌涂片阳性或培养阳性； （2）脑脊液PCR或结核抗体阳性，ADA增高可协助诊断。 ?根据以上符合1、2、3、4条可确诊为结核性脑膜炎，行抗结核治疗；符合1、2、3可能为结核性脑膜炎；可试行抗结核试验治疗，进一步确诊；符合1、2条，可疑为结核性脑膜炎，尽快完善CSF和病原学检查。 ?（三）治疗 1.抗结核治疗，疗程一般为12–18个月。 2.初治：强化期：3个月HREZS（A）,继续期9个月以上的HREZ; 异烟肼早期可增加至0.6-1.2g/次，1次/日；泼尼松30-40mg/天，

总使用时间3个月为宜。复治:根据用药史、药敏，选择敏感药物。 3.对症治疗：（1）高颅内压者：给予20%甘露醇125-250ml，每6-8小时一次，必要时可给予甘油果糖、高渗糖、利尿剂等交替使用，同时可口服醋氮酰胺0.25-0.5,3次/日，以减少脑脊液生成。持续高颅内压不能缓解时，可静脉注射地塞米松10-20mg/天，及腰大池定压引流术，或者每周2-3次椎管内注药（缓慢放脑脊液，并椎管内缓慢注入异烟肼0.1，地塞米松3-5mg）。（2）给予高热量、高蛋白饮食。（3）给予抑酸、保护胃黏膜等治疗，保护胃肠道。 4.鞘内注药指征 （1）顽固性高颅内压者；（2）脑脊液蛋白定量明显增高者；（3）脑脊髓膜炎，有早期椎管梗塞者；（4）较重病例，伴昏迷者；（5）肝功能异常，致使部分抗结核药物停用者；（6）慢性、复发或者耐药者. 5.脑积水治疗 （1）颅内压很高时，早期可行侧脑室穿刺置管引流术，但时间不宜过长； （2）慢性脑积水长期治疗无效者，可考虑行侧脑室分流术。（四）标准住院日为45–90天。 (五)出院标准：

结核性脑膜炎的临床护理

结核性脑膜炎的临床护理 发表时间：2012-11-27T13:21:18.343Z 来源：《医药前沿》2012年第25期供稿作者：刘玉琢[导读] 总结结核性脑膜炎患者的护理体会，提高救治效果。刘玉琢 (西藏军区总医院感染病医院 850007) 【摘要】目的总结结核性脑膜炎患者的护理体会，提高救治效果。方法对79例结核脑膜炎患者的临床资料进行回顾性总结。结果79例患 者经抗结核、降颅压、激素及对症、支持综合性治疗后，治愈53例，好转22例，治愈好转率94.936%。死亡4 例。结论心理护理、颅内高压护理、并发症的护理、生活护理、药物护理，对结核性脑膜炎患者的康复起着重要作用。【关键词】结核性脑膜炎护理结核性脑膜炎(简称结脑)是结核分支杆菌侵入蛛网膜下腔引起脑膜结核性病变，病变除累及软脑膜外，蛛网膜、脑实质和脑血管常同时受累，引起脑神经损害和脑脊液循环受阻，其病情凶险，病死率和并发症重及致残率很高。早期诊断，及时治疗和周密护理是影响结脑预后的重要因素。2009年11月～2011年12月，我们共收治了79例结脑患者，经精心护理，效果满意。现将护理体会报告如下。 在西藏地区结核病发病率呈上升趋势，患者生活在农牧区，居住条件恶劣，生活习惯、卫生条件差，越是偏远、落后的地方，患病率越高，阿里、那曲属藏北草原，结核病流行区（该地区以牛型结核分支杆菌为主），人烟稀少，海拔高，以放牧为生，食牛奶未经煮沸或消毒。加之未接种卡介苗，是易患结核的主要原因。 我国仍是结核病疫情较重的国家，据估计，综合门诊病人中，肺结核占3.7%，90%以上肺结核病人到内科门诊就诊，而结核性脑膜炎按常规诊断并不困难，表现偏头痛，血管神经性头痛，无肺结核病表现，病初1个月内CSF不支持，难于确诊。若患者来自于农牧区，未曾接种疫苗，在排除血管神经痛等疾病后，应高度怀疑结脑的可能，行相关检查。 1 临床资料 1.1一般资料2009年11月～2011年12月我科收治79例结核性脑膜炎患者，男47例，女32例，年龄2月～78岁，四季均有发病，出现昏迷48例。本组病例诊断为播散性肺结核37例（急性播散性24例、亚急性、慢型播散性13例）、继发型肺结核22例、结核性胸膜炎5例、肠结核3例、结核性腹膜炎2例、淋巴结结核6例、肾结核病史3例、骨结核病史1例。 1.2结果 79例患者经过精心护理，53例痊愈出院，好转出院22例，死亡4例。 2 根据79例结核性脑膜炎有如下护理体会 2.1饮食指导患者由于高颅内压致频繁喷射性呕吐，抗结核药物对胃肠道刺激降低食欲，持续发热及大量脱水、利尿剂应用导致水、电解质及酸碱平衡内环境紊乱。清醒患者应鼓励多饮水、少量多餐，给予高蛋白、高热量、高维生素及高钙饮食；昏迷患者采用鼻饲流质、半流质饮食，合并胃出血及病情危重者增加胃肠外营养。 2.2一般护理患者早期应绝对卧床休息。注意通风，将患者安置在小房间，甚至ICU病房，避免多次搬动患者颈部或突然变换体位，抬高患者床头15°～30°，以减轻头部脑组织充血，降低颅内压。将意识障碍（嗜睡、浅昏迷、昏迷）及呕吐的患者头偏向一侧，保持呼吸道通畅。加强保护，防止坠床，并保持病室清洁、整齐、安静、光线暗淡，护理操作尽量集中进行。因患者昏迷、长期卧床或发热，做好皮肤、口腔、呼吸道和二便护理至关重要。本组病例患者均使用电气褥床，保持床单位清洁、干燥、平整，每2—4 h翻身拍背按摩受压部位1次，59例患者无一例压疮发生。加强口腔护理，根据患者口腔分泌物pH值或细菌培养，选择合适的漱口液，气管切开者行口腔冲洗，每2d 一次，做好患者的口腔护理，尤其观察口腔溃疡、白斑发生。保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道的分泌物，行气管切开者均采用密闭式吸痰，有效地降低了院内感染发生。留置尿管者每日用碘伏进行会阴及尿道口消毒2次，为了保护膀胱功能，置管3 d后给予定期开放尿管。便秘者给予调整饮食结构或给予缓泻剂，或行小剂量0.2％肥皂水低压灌肠。以保持大便通畅。 2.3结核性脑膜炎并发症的护理（1）颅内高压颅内高压所致脑疝是结脑死亡的主要原因，因此加强颅内高压护理非常重要。频繁剧烈的呕吐及瞳孔变化是颅内压急剧升高、脑疝的先兆。发生颅内高压，常用20％的甘露醇125 ml快速静脉点滴，在15～20 min内滴完，以确保脱水降颅内压的效果。注意防止药液外渗引起组织坏死。如果患者肾功能受损，可改用甘油果糖静脉点滴。要保持患者大便通畅，避免因用力排便造成颅内压突然增高而发生脑疝，必要时用开塞露、缓泻剂。脱水治疗时应防止水、电解质紊乱。（2）惊厥结脑患者由于脑细胞受到炎症刺激，或者并发低钠血症，脑细胞兴奋性增加，易出现惊厥，而惊厥又加重脑细胞水肿、颅内压增高导致病情恶化。惊厥时，应让患者平卧，头偏向一侧，清除口鼻分泌物，保持呼吸通畅。予氧气吸入，流量1-2L/分，改善惊厥后脑缺氧缓解。(3)昏迷昏迷者应翻身拍背，采取平卧、侧卧体位，注意防止呕吐物、分泌物吸人气管引起窒息和吸人性肺炎。不能合眼者用生理盐水纱布遮盖双眼，避免眼球干燥及防止出现角膜溃疡形成，口唇干裂者用棉签蘸清水予以湿润。保持适当体位，注意功能位，避免畸形、挛缩、足垂发生。（4）消化道出血结脑患者过度应激反应，尤其是应用激素情况下，容易引起消化道出血，因此早期做好预防性护理措施，防治应激性溃疡发生。对于消化道出血的患者，均予暂禁食，并给予胃内注入凝血酶200U+生理盐水20ml胃内保留，1次/4h,同时静脉注射质子泵抑制剂等抑酸药物，护理上严密观察出血量，监测血压、脉搏变化，同时观察患者面色、大便颜色及肠鸣音等症状体征，以防低血容量性休克。惊厥、昏迷患者注意两牙间置纱布缠绕的压舌板以防舌咬伤。（5）瘫痪瘫痪的护理病变侵犯脑实质、脑干、脊髓或脊髓腔梗塞时，可出现相应肢体瘫痪。向患者及家属讲解功能锻炼的重要性，协助和指导家属对患者每天进行肢体被动运动5～6次。各关节维持功能位置，定时翻身，每天做肢体按摩3～4次。对意识清醒的患者，脑脊液蛋白基本恢复正常者，鼓励其主动运动，每天行走数次，鼓励生活自理。也可以协助用轮椅推患者到户外散步、晒太阳，使其增加对生命的热爱，调节精神状态，树立战胜疾病的信心。(6)高热护理:物理降温,遵医嘱药物降温,温水擦浴,39度以上每4小时测体温 39以下每天测4次,药物降温后半小时测体温,冷水擦浴：可使皮肤迅速降温，但频繁使用反而会妨碍散热。也可用冰袋或凉水浸湿毛巾冷敷，一般于前额或颈旁、腹股沟、腋下等处，每隔5分钟左右更换一次。温水擦浴：水的温度以32—34℃为宜，可使周身血管扩张，有利于散热。酒精擦浴：用30—50％酒精擦拭颈部、腋窝、胸部、腹股沟等大血管处。 1、卧床休息，密切观察病情变化。体温在39度以上应每4小时测体温一次，39度以下每日测4次。2、体温超过39度，给予物理降温或给药。大量出汗、退热时应预防虚脱。3、给高热量半流质饮食，鼓励多进食、多吃水果、多饮水，保持大便通畅。4、加强口腔护理，每日2次。饮食前后漱口。5、注意保暖，及时更换衣服，保持皮肤清洁、干燥。 6、保持室内空气新鲜，定时开窗通风，但避免使患者着凉。7、做好心理护理，使病人心情愉快。 2.4药物不良反应护理

结核性脑膜炎的诊断进展_巨立中

ｔｈｅ　ａｕｔｏｎｏｍｉｃ　ｎｅｒｖｏｕｓ　ｓｙｓｔｅｍ［Ｊ］．Ｒｅｓｐｉｒ　Ｐｈｙｓｉｏｌ　Ｎｅｕ－ｒｏｂｉｏｌ，２００７，１５８：２８０－２８６． ［１６］Ｋａｃｉｍｉ　Ｒ，Ｍｏａｌｉｃ　ＪＭ，Ａｌｄａｓｈｅｖ　Ａ，ｅｔ　 ａｌ．Ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｌｒｅｇｕｌａｔｉｏｎ　ｏｆ　Ｇ　ｐｒｏｔｅｉｎ　ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ　ｉｎ　ｒａｔ　ｈｅａｒｔｓ　ｅｘｐｏｓｅｄｔｏ　ｃｈｒｏｎｉｃ　ｈｙｐｏｘｉａ［Ｊ］．Ａｍ　Ｊ　Ｐｈｙｓｉｏｌ，１９９５，２６９：Ｈ１８６５－１８７３． ［１７］Ｒｉｃｈａｌｅｔ　ＪＰ，Ｍｅｒｌｅｔ　Ｐ，Ｂｏｕｒｇｕｉｇ ｎｏｎ　Ｍ，ｅｔ　ａｌ．ＭＩＢＧ　ｓｃｉｎ－ｔｉｇｒａｐｈｉｃ　ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ　ｏｆ　ｃａｒｄｉａｃ　ａｄｒｅｎｅｒｇｉｃ　ａｃｔｉｖｉｔｙ　ｉｎ　ｒｅ－ｓｐｏｎｓｅ　ｔｏ　ａｌｔｉｔｕｄｅ　ｈｙｐｏｘｉａ［Ｊ］．Ｊ　Ｎｕｃｌ　Ｍｅｄ，１９９０，３１：３４－３７． ［１８］Ｗｅｎｚｌａｆｆ　Ｈ，Ｓｔｅｉｎ　Ｂ，Ｔｅｓｃｈｅｍａｃｈｅｒ　Ｈ．Ｄｉｍｉｎｕｔｉｏｎ　 ｏｆｃｏｎｔｒａｃｔｉｌｅ　ｒｅｓｐｏｎｓｅ　ｂｙ　ｋａｐｐａ－ｏｐｉｏｉｄ　ｒｅｃｅｐｔｏｒ　ａｇｏｎｉｓｔｓｉｎ　ｉｓｏｌａｔｅｄ　ｒａｔ　ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ　ｃａｒｄｉｏｍｙｏｃｙｔｅｓ　ｉｓ　ｍｅｄｉａｔｅｄｖｉａａｐｅｒｔｕｓｓｉｓ　ｔｏｘｉｎ－ｓｅｎｓｉｔｉｖｅ　Ｇ　ｐｒｏｔｅｉｎ［Ｊ］．ＮａｕｎｙｎＳｃｈｍｉｅｄｅｂｅｒｇｓ　Ａｒｃｈ　Ｐｈａｒｍａｃｏｌ，１９９８，３５８：３６０－３６６．［１９］Ｍａｓｏｎ　ＮＰ．Ｔｈｅ　ｐｈｙｓｉｏｌｏｇｙ　 ｏｆ　ｈｉｇｈ　ａｌｔｉｔｕｄｅ：ａｎ　ｉｎｔｒｏｄｕｃ－ｔｉｏｎ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｃａｒｄｉｏｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ　ｃｈａｎｇｅｓ　ｏｃｃｕｒｒｉｎｇ　 ｏｎ　ａｓｃｅｎｔｔｏ　ａｌｔｉｔｕｄｅ［Ｊ］．Ｃｕｒｒ　Ａｎａｅｓｔｈ　Ｃｒｉｔ　 Ｃａｒｅ，２０００，１１：３４－４１． ［２０］Ｄｕｂｏｗｉｔｚ　ＤＪ，Ｄｙｅｒ　ＥＡＷ，Ｔｈｅｉｌｍａｎｎ　ＲＪ，ｅｔ　ａｌ．Ｅａｒｌｙ ｂｒａｉｎ　ｓｗｅｌｌｉｎｇ　ｉｎ　ａｃｕｔｅ　ｈｙｐｏｘｉａ［Ｊ］．Ａｐｐｌ　Ｐｈｙｓｉｏｌ，２００９，１０７：２４４－２５２． ［２１］Ｋｒａｓｎｅｙ　 ＪＡ．Ａ　ｎｅｕｒｏｇｅｎｉｃ　ｂａｓｉｓ　ｆｏｒ　ａｃｕｔｅ　ａｌｔｉｔｕｄｅ　ｉｌｌｎｅｓｓ［Ｊ］．Ｍｅｄ　Ｓｃｉ　Ｓｐｏｒｔｓ　Ｅｘｅｒｃ，１９９４，２６：１９５－２０８．［２２］Ｆｏｗｌｅｓ　ＲＥ，Ｈｕｌｔｇ ｒｅｎ　ＨＮ．Ｌｅｆｔ　ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ　ａｔｈｉｇｈ　ａｌｔｉｔｕｄｅ　ｅｘａｍｉｎｅｄ　ｂｙ　ｓｙｓｔｏｌｉｃ　ｔｉｍｅ　ｉｎｔｅｒｖａｌｓ　ａｎｄ　Ｍ－ｍｏｄｅ　ｅｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙ［Ｊ］．Ａｍ　Ｊ　Ｃａｒｄｉｏｌ，１９８３，５２：８６２－８６６． ［２３］Ｌｅｈｍａｎｎ　Ｔ，Ｍａｉｒｂｕｒｌ　Ｈ，Ｐｌｅｉｓｃｈ　Ｂ，ｅｔ　 ａｌ．Ｐｌａｔｅｌｅｔ　ｃｏｕｎｔａｎｄ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ　ａｔ　ｈｉｇｈ　ａｌｔｉｔｕｄｅ　ａｎｄ　ｉｎ　ｈｉｇｈ－ａｌｔｉｔｕｄｅ　ｐｕｌ－ｍｏｎａｒｙ　ｅｄｅｍａ［Ｊ］．Ｊ　Ａｐｐｌ　Ｐｈｙｓｉｏｌ，２００６，１００：６９０－６９４．［２４］Ｂｅｎｄｚ　Ｂ，Ｒｏｓｔｒｕｐ　 Ｍ，Ｓｅｖｒｅ　Ｋ，ｅｔ　ａｌ．Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ　ｂｅｔｗｅｅｎａｃｕｔｅ　ｈｙｐｏｂａｒｉｃ　ｈｙｐｏｘｉａ　ａｎｄ　ａｃｔｉｖａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ　ｉｎｈｕｍａｎ　ｂｅｉｎｇ ｓ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ，２０００，３５６：１６５７－１６５８．（收稿日期：２０ １４－０７－２６）·综述· ［作者简介］巨立中（１９６０—），男，主任医师，Ｅ－ｍａｉｌ：ｊｌｚｈｏｎｇ ＠ｓｉｎａ．ｃｎ结核性脑膜炎的诊断进展 巨立中，陈瑞专，聂庆平 （解放军２７３医院，新疆库尔勒　８４１０００）［关键词］　结核性脑膜炎；　诊断；　进展 ［中图分类号］　Ｒ　５２９．３ ［文献标识码］　Ｂ ［文章编号］　１ ００７－８６２２（２０１４）０６－０５５３－０４ 结核性脑膜炎（ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｕｓ　ｍｅｎｉｎｇ ｉｔｉｓ，ＴＢＭ）是结核分枝杆菌侵入蛛网膜下腔的软脑膜、蛛网膜所引的炎症改变，脑实质和脑血管亦常受累。结脑占活动性结核的１％。目前，虽有规范的抗结核治 疗方案，结脑的病死率仍达２０％左右［１］。早期诊断 和治疗是影响预后的关键。由于结脑的临床表现复杂多样，脑脊液（ＣＳＦ）的改变缺乏特异性，给早期诊断带来困难。脑脊液涂片抗酸染色直接找抗酸杆菌 方法简便，但阳性率较低，仅５％～２０％［２］ 。而结核 杆菌的培养费时，约需４～６周，培养的要求高，培养的阳性率因条件不同而报道不一，大约２５％～ ８０％［３］ 。由于这些传统方法的局限性， 已不能满足早期诊断和治疗的需要。近年来，国内外就结脑早 期诊断方面做了大量的研究，现综述如下。１　临床表现 结脑的临床表现无特异性，Ｔｈｗａｉｔｅｓ对越南１４ ３例结脑患者的临床表现进行了总结，发现结脑的常见症状有：头痛（５０％～８０％），发热（６０％～９５％），呕吐（３０％～６０％） 等。常见的体征有：颈部抵抗（４０％～８０％），神志改变（３０％～６ ０％），颅神经损害（３０％～５ ０％），偏瘫（１０％～２０％）等［４］ 。上述症状和体征在中枢神经系统的任何病原体感染都可出现，甚至非感染性疾病如颅内占位病变、出血也可出现。 ２　脑脊液检查 ２．１　脑脊液生化常规检查：结脑的脑脊液早期外观大部分清亮（８１％～９４％），小部分为淡黄微混浊。随着病程的进展，约５～７ｄ后则大部分外观呈黄色。结脑时ＣＳ Ｆ压力是增高的，病程的不同时期压３ ５５　西北国防医学杂志　２ ０１４年１２月３０日第３５卷第６期Ｍｅｄ　Ｊ　ＮＤＦＮＣ，ＶＯＬ．３５，ＮＯ．６，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ，２０１４