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结核性脑膜炎的治疗进展

结核性脑膜炎的内科治疗进展

马晨阳1 杜斌2

（1.内蒙古扎兰屯市医保局2.内蒙古呼伦贝尔市结核医院扎兰屯市162650）

结核性脑膜炎(TBM)是威胁人类健康的重症结核病之一，早期诊断和治疗对预后起关键作用。有文献报道：第1周开始抗结核治疗，70%缓解；第2周开始抗结核治疗，50%缓解；超过3周才抗结核治疗，疗效极差；若不治疗，病死率100%[1]。TBM的转归和预后取决于抗结核治疗的早晚、化疗方案正确与否、激素、降颅压、鞘内注射是否适当、所感染的结核菌是否耐药、患者发病年龄、病型、是否有合并症等因素[2、3]。闫世明[4]认为TBM的治疗应遵循以下原则①早期用药、联合用药、规律用药、适当剂量、全程用药的结核病化疗原则;②选用有杀菌、灭菌作用，且通过血脑屏障良好的药物。现将TBM的内科治疗进展综述如下：

1 抗结核药物的使用

1.1常用药物、用法及不良反应

目前对结脑治疗肯定的药物有：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇、丙硫异烟胺、对氨基水杨酸钠、氧氟沙星等。

①异烟肼(H)，全杀菌药，早期杀菌作用最强，易透过血脑屏障。成人600-900mg/d，异烟肼代谢属快速乙酰化型，为保持脑脊液中有效抗菌浓度，重症可以用至1200mg/d，儿童15-30mg/(kg.d)，静脉滴注，3个月后减量口服。主要不良反应为周围神经炎及肝脏损害。②利福平(R)，全杀菌及灭菌药，不能或不易透过血脑屏障，只有部分通过炎性血脑屏障，脑脊液中是血中浓度的10%-20%，但已超过最低抑菌浓度。成人450-600mg/d，儿童10-20m g/(kg.d)，空腹顿服。主要不良反应为肝、肾

功能损害、胃肠道反应、流感样综合征及白细胞、血小板减少。③链霉素(S)，半杀菌药，对碱性环境下细胞外结核菌有杀灭作用，不易透过血脑屏障，脑膜炎时脑脊液是血中浓度的20%。成人0.75-1.0g/d，儿童

15mg/(kg.d), 1次肌内注射。主要不良反应为听神经及肾脏损害。④吡嗪酰胺(Z)，半杀菌药，对急性炎症区、干酪病灶区内生长缓慢的结核菌有特殊杀菌作用。能自由通过血脑屏障，在脑脊液中浓度高，可以作为治疗主药。成人1.5g/d，儿童10-20mg/(kg.d)，顿服。主要不良反应为肝脏损害及尿酸增高致关节痛。⑤乙胺丁醇(E)，抑菌药，结脑时脑脊液中浓度是血液浓度10%-50%，主要不良反应为球后视神经的损害。

1.2 多耐药结脑的药物治疗

由于结核病患者治疗不规律，导致耐药增多，Patel等[5]统计了1999-2002年南非350例TBM中有8.6%的患者对异烟肼和利福平耐药，其中17例患者死亡，这也提示了多耐药TBM的死亡率较高。Mukherjee[6]等指出针对耐药现象应早期治疗、治疗方案个体化、使用二线药物剂量最大化、多种药物同时使用。Nakajima[7]主张：如果确诊为感染耐药结核，4-5种抗结核药加用氟喹喏酮类药物、β-内酰胺抗菌素和干扰素。Walwaiker[8]等认为，氟喹喏酮类药物可以在多耐药的患者中长期使用。于步润[3]主张：如出现耐药，可选用阿米卡星(AMK)、氧氟沙星(OFLX)、左氧氟沙星(LVFX)、卷曲霉索（CPM)、环丝氨酸(CS)、利福布汀(RFB)、异烟肼对氨基水杨酸盐。选用原则应以药敏试验结果为依据。

1.3 抗结核治疗的辅助用药

Tomioka[9]研究发现，使用白介素-2和粒-巨噬细胞集落刺激因子等免疫调节剂在辅助抗结核治疗中是有效的。Tsenova [10]等通过实验发现免疫调节剂沙利度胺或其同类衍生物在治疗结脑患者中可能有潜在的

作用，但不同药物的具体副作用还需进一步考证。

2 激素应用

3.1 适应证：日前常规应用已成共识：①有中重度毒血症症状者；②伴有意识障碍者；③有脑水肿、颅内高压、脑积水患者；④有脑膜粘连、椎管内阻塞者。

3.2 作用机制：①可以减少脑膜的渗出和脑水肿、促进炎症的消散和吸收、防止纤维组织增生，同时能缓解中毒症状，恢复受损的血脑屏障;②减轻继发性脑血管炎、脑软化和视神经根炎，降低颅神经受损及脑脊液循环通路梗阻的发生率;③减轻IV型变态反应，抑制结缔组织增生，减少粘连及瘫痕形成。

3.3 用法、用量：张齐龙[11]等推荐①强的松:30-40mg/d×6-8周:②强的松龙:1.5-2mg/kg. d×6-8周；③地塞米松:轻型5-l0mg/d×3-4周，重型l0mg/d 静滴×3-4周，危重型2-2.5mg鞘内注射每周2-3次；④氢化可的松:成人150-200mg/d静滴×1-2周，儿童7 mg/kg.d×1-2周。

肾上腺皮质激素作为结脑治疗的辅助用药早在1950年就开始使用。大多数学者认为使用激素可以降低致死率和致残率，特别是在病情严重的患者中适量使用可以取得很好的效果，但是使用激素也会加重潜在的结核病或中枢神经系统以外的机会菌感染，要尽量避免减量过早过快，防止临床症状的复出和颅压增高的反弹现象。

3 推荐方案及疗程

①WHO推荐方案有2HRZE，成人l0HRZE、儿童l0HR。②我国结核病诊治指南推荐：初治者强化期用3HREZS及泼尼松(30-40mg/日×3个月)，巩固期用9HREZ；复治者视既往用药及药敏试验而定，可选用下列药物：异烟肼、丙酰异烟胺、左氧氟沙星，PAS/PZA、丁胺卡那(静滴

×3个月)、鞘内注射，依病情而定，总疗程1.5年。

结脑最适合疗程仍未取得一致意见，美国胸科（ATS）和疾病控制中心（CDC）推荐结脑疗程最少12个月，如果脑脊液结核杆菌培养阳性，或症状缓解较慢，疗程应延长至18个月；香港主张I期和II期9-12个月,Ⅲ期至少12个月,一般18个月；国内大陆主张总疗程为12-18个月，强化期多主张不少于3个月，个别提出可延长至9月。

5 脑脊液引流减压法的应用

5.1 经腰穿引流法

适应证为：①病程>1个月；②抗结核治疗超过半个月，症状未改善或加重；③头颅CT、MRI显示无明显占位效应，无脑疝，无脑积水或轻度交通性脑积水；④脑脊液压力<400mmH2O（腰池），蛋白>1.5g/L。

方法:①常规腰穿引流脑脊液法; ②硬膜外F3导管留置法。引流脑脊液时应注意缓慢、适量的原则，一般以末压降100-150mmH2O为宜，每次放脑脊液8-45ml，引流脑脊液次数急性者每周1-2次，慢性者2-3次，置管时间不宜超过3周。

5.2 经侧脑室引流法

适应证为：①脑积水者，颅内压剧升，药物降颅压不理想，有脑疝先兆者；②急性梗阻性脑积水，进行性加重者；③慢性脑积水，急性加重，脑脊液指标严重异常者。

方法:颅骨钻孔脑室置管引流术，选用非优势半球侧脑室额角为引流处。引流量为每日120-380ml，平均190ml，时间为18-36d，高颅压缓解后夹闭48h，无高颅压再决定是否拔管，有时必须行分流术。

6 脑脊液置换及鞘内注药

适应证[12]:①顽固性高颅压者; ②脑脊液蛋白定量明显增高者;③脑脊髓

膜炎、有早期椎管梗塞者;④较重病例伴昏迷者;⑤肝功能异常，致使部分结核药停用者;⑥慢性、复发或有耐药者。

方法:①术前操作间紫外线灯照射1h，空气消毒;②高颅压术前甘露醇250ml，快速静脉滴注;③缓慢放脑脊液5ml，然后注人生理盐水5ml，静止2min，再重复操作，每次置换50ml，对于高颅压每次注人生理盐水3.5-4.5ml; ④最后注人异烟肼0.1g，地塞米松5mg，玻璃酸酶1500U。每周2-3次，直至脑脊液蛋白降至正常或基本正常。

近10余年来，很多学者重新肯定了鞘内注药对TBM患者的治疗效果。认为可以充分稀释脑脊液，减轻炎症反应，减少渗出，促进血液与脑脊液循环，促进蛋白等物质的吸收，缩短疗程，改善预后。王仲琴[13]等对60例TBM患者采用脑脊液置换及鞘内给药法，治愈率为100%。推荐的药物包括：利福霉素钠、阿米卡星、氧氟沙星、尿激酶、山莨菪碱等。但对脑疝患者，脑脊液置换法应列为禁忌。

参考文献

[1]万洪光.结核性脑膜炎早期诊断与治疗中存在问题的分析.临床肺科杂志.2007.12(3):290.

[2]武俊平,吴琦.结核性脑膜炎诊断与治疗研究进展.国外医学呼吸系统

分册.2005,25(1):49- 51.

[3]于步润.结核性脑膜炎的诊断与治疗.神经损伤与功能重建[J].2006, 1(3):171-173.

[4]闫世明,韩利军.结核性脑膜炎的诊断与治疗.传染病信息.2007,20 (1):15-18.

[5]Patel VB,Padayatchi N,Bhigjee AI,et al.Multidrug-resistant tuberculous meningitis in Kwazulu-Natal.South Africa.Infect Dis,2004,38(6):851-856.

[6]Mukherjee JS,Rich ML,Socci AR,et al.Programmes and principles in treatment of multidrug-resistant https://www.sodocs.net/doc/324773669.html,ncet,2004,363(9047):474- 481.

[7]Nakajima Y,Kekkaku.Treatment for multidrug-resistant tuberculosis in Japan,2002,77(12):805-813.

[8]Walwaiker PP,Morye VK,Gawde AS.Ofloxacin in multidrug-resistant tuberculosis.J Indian Med Assoc,2003,101(3):210-212.

[9]Tomioka H.Prospects for development of new antituberculous drugs. Kekkaku,2002,77(8):573-584.

[10]Tsenova L,Mangaliso B,Muller G,at al,Use of IMiD3,a Thalidomide Analog,as an Adjunct to Therapy for Experimental Tuberculous Meningitis.Antimicrob Agents Chemother,2002,46(7):1887- 1895.

[11]张齐龙,肖游章.结核性脑膜炎的诊治进展.井冈山学院学报.2005,26(1):88- 90.

[12]中华医学会.临床治疗指南结核病分册[M].北京:人民卫生出版社,2005:22.

[13]王仲琴,汪燕.脑脊液置换术治疗结核性脑膜炎60例.陕西医学杂志,2002,31(11):1046.

2016年最新化脓性脑膜炎诊断及治疗标准流程

化脓性脑膜炎（2016年版）一、化脓性脑膜炎标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为化脓性脑膜炎（ICD－10︰G00.901）。（二）诊断依据。根据卫生部“十二五”规划教材、全国高等学校教材《传染病学》（人民卫生出版社，2013，第8版，李兰娟、任红主编），《儿科学》第8版（卫生部“十二五”规划教材，主编王卫平，人民卫生出版社）。 1.临床表现：发热、头痛、精神萎靡、疲乏无力等。脑膜刺激征，颅内压增高，可有惊厥、意识障碍、肢体瘫痪或感觉异常等。 2.辅助检查：外周血白细胞总数增高，分类以中性粒细胞为主。脑脊液外观浑浊，压力增高，白细胞总数增多，多在500-1000×106/L以上，中性粒细胞为主，糖和氯化物明显降低，蛋白质明显增高；涂片、培养可发现致病菌。（三）治疗方案的选择。根据卫生部“十二五”规划教材、全国高等学校教材《传染病学》（人民卫生出版社，2013，第8版，李兰娟、任红主编），《儿科学》第8版（卫生部“十二五”规划教材，主编王卫平，人民卫生出版社），《抗菌药物临床应用指导原则》

（2015年版）（《抗菌药物临床应用指导原则》修订工作组，国卫办医发〔2015〕43 号）。 1.病原治疗：选用敏感的抗菌药物，遵循早期、足量、足疗程、敏感、易透过血脑屏障的原则。 2.一般及对症治疗：做好护理，预防并发症。保证足够液体量、热量及电解质。高热时可用物理降温和药物降温；颅内高压时给予20%甘露醇，应用过程中注意对肾脏的损伤。 3.重症患者，可给予糖皮质激素，减轻炎症反应，降低颅内压，减少炎症粘连，减少神经系统后遗症。 4.并发症的治疗。（四）标准住院日为21-28天。（五）进入路径标准。 1.第一诊断必需符合ICD-10︰G00.901化脓性脑膜炎疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）腰椎穿刺脑脊液常规+生化、细菌培养、抗酸染色、

结核性脑膜炎地诊疗及病例分析报告

结核性脑膜炎的诊疗及病例分析首都医科大学宣武医院毛薇结核性脑膜炎是由结核杆菌引起的脑膜和脊髓膜的这种非化脓性的炎症，它是结核杆菌引起的最常见的中枢神经系统的炎症。据流行病学资料统计，我国20世纪90年代之前结核的发病率它是呈一个下降的趋势，但是在这之后就逐渐有一个缓慢的上升。美国结核性脑膜炎在20世纪60年代后也是一个呈逐步下降的趋势，但是1985年之后就开始有显著的上升。流行病学调查表明了结核主要是由于HIV的流行。结核病在HIV病人中很多发现首发的就是结核病，所以结核病常常是HIV感染的一些首发症状。艾滋病的患者结核的发病一般是正常人的500倍，其他的一些易患因素，也就是我们说的这个高危人群。比如与结核病病人接触，有密切的接触的人容易患有结核病。还有就是一般状况较差，慢性酒精中毒或营养不良的人，流浪者和老年人或长期用激素或者免疫抑制剂的这样的人，还有患有身体其他部位结核的病人。结核的发病机制。结核分枝杆菌经过血循环播散，播散到脑膜、软脑膜下种植，种植之后就形成了结核结节，结核结节可以发生破溃，破溃后大量的结核就进入蛛网膜下腔，形成这样粟粒性的结核或者结核瘤病灶，最后导致结核性脑膜炎。还有结核菌从颅骨或者是脊椎骨结核病灶，可以直接破入颅内或者椎管内，这样就进入了蛛网膜下腔，形成了结核病灶。这是粟粒性肺结核病人的CT的表现，可以看到双肺有这个均匀的弥漫的这种小结节。结核性脑膜炎病理特点，通常它是以渗出、变性、增殖这三种组织炎症反应同时存在。在病程的不同时期，其中一种或两种病理变化就更突出。比如说在急性期的病变就以炎性渗出最为明显，而且由于重力的关系大量的灰粉色的胶状粘稠的渗出物容易沉积在脑的底部和脊髓周围的蛛网膜下腔。纤维素和结核性肉芽肿组织增多，形成典型的干酪样坏死，结核结节。与化脓性脑膜炎不同的就是结核性脑膜炎的渗出、变性和增殖它不只局限在蛛网膜下腔，而是会沿着原脑膜扩散。这样它就会侵入脑实质、视网膜、脊膜和脊髓。这样就是实际上结

化脓性脑膜炎病人的护理.doc

化脓性脑膜炎病人的护理化脓性脑膜炎是由化脓性细菌感染引起脑脊膜化脓性炎症，常合并化脓性脑炎或脑脓肿，是一种严重的颅内感染性疾病，病死率较高，好发于婴幼儿、儿童和老年人。一、病因机体抵抗力低时，病菌侵入人体形成菌血症，细菌经血液循环进入颅内引起脑膜炎，最常见的致病菌是流感嗜血杆菌、肺炎球菌和脑膜炎双球菌。感染途径：①血行感染，继发于菌血症或身体其他部位化脓性感染灶；②邻近病灶直接侵入，如中耳炎、鼻窦炎、开放性脑外伤等；③颅内病灶直接蔓延，如脑脓肿破入蛛网膜下腔或脑室；④医源性感染，见于脑室引流或腰穿，脑外科手术。二、临床表现 1. 多呈暴发性或急性起病。 2.感染症状，发热、畏寒及上呼吸道感染症状。 3.颅压增高剧烈头痛、呕吐等。 4.脑膜刺激症状，颈项强直，克氏征、布氏征阳性等。 5.脑实质损害症状，意识障碍、精神症状，抽抽及偏瘫。 6.脑膜炎双球菌菌血症时可出现皮疹，始为红色斑丘疹，后转为皮肤瘀斑。三、辅助检查 1.血常规白细胞总数及中性粒细胞均升高。 2.脑脊液检查压力增高，外观浑浊或呈脓性；白细胞总数增高，多型核占多数，免疫球蛋白 IgG 和 IgM 增高，细菌涂片或细菌培养阳性。

3.脑电图成弥散性慢波。 4.影像学检查病变早期 CT 或 MRI 检查正常，随着病情的进展，其信号增强。四、治疗原则针对病原菌选取足量敏感抗生素，防治感染性休克。 1.抗菌治疗肺炎球菌选用青霉素或头孢曲松等；流感嗜血杆菌应选氨苄西林或头孢三代；脑膜炎双球菌应选青霉素、氨苄西林或头孢三代；肠道革兰阴性杆菌，如大肠埃希菌、肺炎杆菌、铜绿假单胞菌选氨苄西林或头孢三代。注意：应用抗生素2? 3 天后，复查脑脊液。 2. 皮质激素应用地塞米松每日10? 20mg静脉滴注，连续3? 5 天。

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化脓性脑膜炎病人的护理

化脓性脑膜炎病人的护理 Document number：NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-1986UT

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结核性脑膜炎的实验室诊断进展

结核性脑膜炎的实验室诊断进展胡美姣1 向本友*2 1.吉首大学医学院湖南吉首 416000； 2.湖南省湘西土家族苗族自治州人民医院湖南吉首416000 【摘要】结核性脑膜炎是具有较高的死亡率、致残率的肺外结核形式，目前临床上诊断结核性脑膜炎较为困难，而早期诊断和早期治疗对于结核性脑膜炎的预后至关重要。本文针对结核性脑膜炎的实验室诊断方法进行介绍和分析，为临床诊断结核性脑膜炎提供思路。【关键词】结核性脑膜炎；诊断；综述 Progress in laboratory diagnosis of tuberculous meningitis HU meijiao1，XIANG benyou2 1 School of Medicine in Jishou University，Hunan Province，Jishou 416000，China 2 Hospital of Xiangxi Autonomous Prefecture in Hunan Province，Jishou 416000，China 【Abstract】Tuberculous meningitis is a form of extrapulmonary tuberculosis with high mortality and disability rate.At present，clinical diagnosis of tuberculous meningitis is more difficult，and early diagnosis and early treatment are crucial for the prognosis of tuberculous meningitis.This article introduces and analyzes the laboratory diagnosis methods of tuberculous meningitis，and provides ideas for clinical diagnosis of tuberculous meningitis. 【Key words】Tuberculous meningitis；Diagnosis；Review 结核性脑膜炎（Tuberculous meningitis，TBM）是结核分枝杆菌（MTB）侵袭脑膜和脊膜引起的非化脓性炎症疾病，也可累及脑实质、脑血管。结核性脑膜炎是肺外结核最严重的表现形式，具有较高的致残率和死亡率。结核脑膜炎早期临床表现多无特异性，易被误诊为病毒性脑膜炎、化脓性脑膜炎、真菌性脑膜炎等。早期诊断对及时治疗、降低致残率和病死率具有重要意义。本研究通过查阅文献对各项实验室检查方法进行分类综述，为临床早期诊断提供参考。一、病原学检查结核性脑膜炎的诊断“金标准”：在脑脊液涂片或培养中发现抗酸杆菌，是目前临床上常用的病原学检测方法。 1、涂片：传统抗酸染色具有操作方便、成本低、速度快等优点，但应用于TBM敏感性低（约10%-20%）[1]。脑脊液结核杆菌含量低，使得检出率低。有研究表明增加脑脊液容量和镜检时间可提高检出率[2]。曾江[3]等人将沉降式制片技术联合改良抗酸染色法应用于脑脊液找抗酸杆菌，其检出率为91.6%，明显高于传统涂片法。结核杆菌细胞壁含大量脂质，TritonX-100能溶解脂质增加细胞壁的通透性，使染色剂更易渗入增加细菌检出率。荧光显微镜镜检能使MTB在显微镜下更易被发现，具有检测速度快、灵敏度高的特点。文献表明[4-8]通过TritonX-100 预处理、荧光显微镜镜检可提高灵敏度。Minion等人[8]通过对比LED荧光显微镜与常规荧光显微镜，LED荧光显微镜可以缩短检出时间，但是脑脊液标本中的应用价值还需进一步验证。综上所述，目前为提高其阳性率，多通过增加脑脊液样本量、改良抗酸染色方法、改良制片方法、改良显微镜技术等方法实现改进。抗酸染色涂片无法满足临床需求，适用于临床初筛检查。 2、MTB培养 2.1改良罗氏培养法：改良罗氏培养法培养结核分支杆菌需4-8周，灵敏度不高，在临床早期诊断的应用价值有限。 2.2液体培养基培养法：液体培养基能使MTB充分的接触营养物质，生长速度较快，常见如BACTEC快速培养系统、BACTEC MGIT 960培养系统、显微镜观察药物敏感性（MODS）技术等。Bactec MGIT 960培养系统是一种全自动MTB快速培养试验，既可以检测和培养MTB，也可进行药敏实验。结合国内外文献该试验的平均培养时间大约在9.5-15.8d[9-11]，培养时间明显缩短。MODS技术是一种基于液体培养基的药物敏感性试验，较液体培养法经济，可以在2周内同时进行MTB培养和药物敏感性试验。黄自坤[12]等人得出MODS诊断结核性脑膜炎的阳性率为54.O％，显著高于抗酸染色法和改良罗氏培养法。国外文献报道对156份结

结核性脑膜炎治疗指南

结核性脑膜炎结核性脑膜炎是一种有结核杆菌引起的脑膜和脊髓膜非化脓性炎症，近年来结核性脑膜炎的发病率有逐渐增加的趋势，其原因不是很清除，估计与环境污染可能有关。典型的病例诊断比较容易，但是不典型的病例很多，如果耽误治疗，引起严重的后遗症，甚至影响病人的生命。治疗（一）一般治疗早期病例即应住院治疗，卧床休息，供应营养丰富的含高维生素（A、D、C）和高蛋白食物，昏迷者鼻饲，如能吞咽，可试由喂食。病室要定时通风和消毒，俣持室内空气新鲜，采光良好。要注意眼鼻、口腔护理、翻身、防止痔疮发生和肺部坠积瘀血。（二）抗结核治疗抗结核药物宜选择渗透力强、脑脊液浓度高的杀菌剂，治疗过程中要观察毒副反应，尽可能避免毒副作用相同的药物联用。目前常用的联用方案查①异烟肼、链霉素和乙胺丁醇或对氨基水杨酸；②异烟肼、利福平和链霉素；③异烟肼、利福平和乙胺丁醇。具体用法、剂量、疗程见表8-4。（三）肾上腺皮质激素的应用肾上腺皮质激素能抑制炎性反应，有抗纤维组织形成的作用；能减轻动脉内膜炎，从而迅速减轻中毒症状及脑膜刺激征；能降低脑压，减轻脑水肿、防止椎管的阻塞。为抗结核药物的有效辅助治疗。一般早期应用效果较好。可选用强的松每日1～2mg/kg口服，疗程6～12周，病情好转后4～6周开始逐渐减量停药。或用地塞米松每日0.25～1mg/kg分次静注。急性期可用氢化考地松每日5 ～10mg/kg静点3 ～5天后改为强的松口服。（四）对症治疗 1.脑压增高（1）20%甘露醇5 ～10ml/kg快速静脉注射，必要时4 ～6小时一次，50%葡萄糖2 ～4ml/kg静注，与甘露醇交替使用。（2）乙酰唑胺每日20 ～40mg/kg分2 ～3次服用3天、停4天。（3）必要时脑室穿刺引流，每日不超过200ml，持续2-3周。 2.高热、惊厥按后章处理。 3．因呕吐、入量不足、脑性低钠血症时应补足所需的水分和钠盐。（五）鞘内用药对晚期严重病例，脑压高、脑积水严重、椎管有阻塞以及脑脊液糖持续降低或蛋白持续增高者，可考虑应用鞘内注射，注药前，宜放出与药液等量脑脊液。常用药物为地塞米松：2岁以下0.25 ～0.5mg/次，2岁以上0.5 ～5mg/次，用盐水稀释成5ml。缓慢鞘内注射，隔日1次，病情好后每周一次，7 ～14次为一疗程。不宜久用。（六）注意事项 1 时机不当结核性脑膜炎一定要早期治疗，只要不能排除结核性脑膜炎，就不能因临床表现不典型、脑脊液不典型而误诊，从而丢失了治愈的最佳时机。据统计：第1周开始抗结核治疗，70%缓解；第2周开始抗结核治疗，50%缓解；超过3周才抗结核治疗，疗效极差，死亡率极高。

结核性脑膜炎

结核性脑膜炎是一种有结核杆菌引起的脑血管病性疾病，近年来结核性脑膜炎的发病率有逐渐增加的趋势，其原因不是很清除，估计与环境污染可能有关。典型的病例诊断比较容易，但是不典型的病例很多，如果耽误治疗，引起严重的后遗症，甚至影响病人的生命。结核性脑膜炎（Tubercolous meningitis）是小儿结核病中最重要的一种类型，一般多在原发结核感染后3个月一1年内发病，多见于1 ～3岁的小儿。结核性脑膜炎从起病到死亡的病程约3 ～6周，是小结核性脑膜炎儿结核病死亡的最重要原因。在抗结核药物问世以前，其死亡率几乎高达100%。我国自普遍推广接种卡介苗和大力开展结核病防治以来，本病的发病率较过去明显下降，预后有很大改善，若早期诊断和早期合理治疗，大多数病例可获痊愈。但如诊断不及时、治疗不洽当，其死亡率及后遗症的发生率仍然较高。因此，早期诊断及合理治疗是改善本病预后的关键。病理改变：1.脑膜脑膜弥漫性充血，脑回普遍变平，尤以脑底部病变最为明显，故又有脑底脑膜炎之称。延髓、桥脑、脚间池、视神经交叉及大脑外侧裂等处的蛛网膜下腔内，积有大量灰白色或灰绿色的浓稠、胶性渗出物。浓稠的渗出物及脑水肿可包围挤压脑神经，引起脑神经损害。有时炎症可蔓延到脊髓及神经根。 2.脑血管早期主要表现为急性动脉内膜炎。病程越长则脑血管增生性病变越明显，可见闭塞性动脉内膜炎，有炎性渗出、内皮细胞增生，使管腔狭窄，终致脑实质软化或出血。北京儿童医院152例结核性脑膜炎病理检查，发现脑血管病变者占61.2%。 3.脑实质炎性病变从脑膜蔓延到脑实质,或脑实质原来就有结核病变,可致结核性脑膜脑炎,少数病例在脑实质内有结核瘤。152例结核性脑膜炎病理检查，有结核性脑膜脑炎者占75%，有单发或多发结核瘤者占16.4%。 4.脑积水结核性脑膜炎常常发生急性脑积水脑水肿。初期由于脉络膜充血及室管膜炎而致脑脊液生成增加；后期由于脑膜炎症粘连，使脑蛛网膜粒及其它表浅部的血管间隙神经根周围间隙脑脊液回吸收功能障碍，这两种情况，可致交通性脑积水。浓稠炎性渗出物积聚于小脑延膜池或堵塞大脑导水管有第四脑室诸孔，可致阻塞性脑积水。脑室内积液过多或使脑室扩大，脑实质受挤压而萎缩变薄，上述病理资料证实。有脑室扩张者占64.4%，且脑积水发生甚早，有4例在病程1周即已发生明显脑积水。结核性脑膜炎起病常较缓慢，但也有骤起者。（一）典型结脑的临床表现可分为三期 1.前驱期（早期）约1 ～2周，一般起病缓慢，在原有结核病基础上，出现性情改变，如烦躁、易怒、好哭，或精神倦怠、呆滞、嗜睡或睡眼不宁，两眼凝视，食欲不振、消瘦，并有低热，便秘或不明原因的反复呕吐。年长儿可自诉头痛，初可为间歇性，后持续性头痛。婴幼儿表现为皱眉、以手击头、啼哭等。 2.脑膜刺激期（中期）约1 ～2周主要为脑膜为及颅内压增高表现。低热，头痛加剧可呈持续性。呕吐频繁、常呈喷射状，可有感觉过敏，逐淅出现嗜睡、意识障碍。典型脑膜刺激征多见于年长儿，婴儿主要表现为前囟饱满或膨隆，腹壁反射消失、腱反射亢进。若病情继续发展，则进入昏迷状态，可有惊厥发作。此期常出现颅神经受累病状，最常见为面神经、动眼神经及外展神经的瘫痪，多为单侧受累，表现为鼻唇沟消失、眼睑下垂、眼外斜、复视及瞳孔散大，眼底检查可见视神经炎，视乳突水肿，脉络膜可偶见结核节结。 3.晚期（昏迷期）约1 ～2周意误障碍加重反复惊厥，神志进入半昏迷、昏迷状态，瞳孔散大，对光反射消失、呼吸节律不整甚至出现潮式呼吸或呼吸暂停。常有代谢性酸中毒、脑性失铁钠综合征、低钾积压症等水、电解质代谢紊乱。最

小儿化脓性脑膜炎的诊断和治疗进展

小儿化脓性脑膜炎的诊断和治疗进展摘要小儿化脓性脑膜炎的最常见病原体是脑膜炎双球菌、肺炎链球菌和B 型流感嗜血杆菌，本病的病死率较高，后遗症较多，但近年来由于抗生素的日新月异以及微生物学的惊人进展，为本病的诊断和治疗提供了有利的条件，因而获得了明显的进步，现简要介绍儿童化脓性脑膜炎近年来的诊断和治疗新进展。关键词化脓性脑膜炎；小儿；病死率；后遗症；抗生素；微生物学；诊断；治疗化脓性脑膜炎是小儿尤其是婴幼儿时期常见的中枢神经系统感染性疾病。流行病学在化脓性脑膜炎最常见的病原菌是脑膜炎双球菌、肺炎链球菌和B型流感嗜血杆菌[1]。细菌性脑膜炎的病死率较高，治疗后生存者中有不少患儿合并有神经系统后遗症。因此，化脓性脑膜炎的诊断和治疗是一个不容忽视的问题。但近年来由于抗生素的日新月异以及微生物学的惊人进展，为本病的诊断和治疗提供了有利的条件，因而获得了明显的进步。本文简要介绍儿童化脓性脑膜炎近年来的诊断和治疗新进展。 1 化脓性脑膜炎的诊断 1. 1 实验室检查脑脊液诊断：脑脊液检查是确诊本病的重要依据。典型的化脓性脑膜炎脑脊液细胞数明显升高，蛋白定量>500 mg/L，糖一般低下，氯化物也随之降低。取脑脊液时，穿刺外伤致脑脊液红细胞数、白细胞增多，要对其校正，方法为：当脑脊液存有700×106/L红细胞，则白细胞总数为原有白细胞总数减去1×106/L白细胞[2]。脑脊液涂片检查前，脑脊液需离心，取沉淀物作染色涂片检查，培养在抗生素应用前进行，否则阳性率极低。未经治疗的早期（30 mg/L，基本可排除病毒感染。 1. 2 化脓性脑膜炎的CT和核磁共振成像（MRI）检查化脓性脑膜炎早期CT扫描常常未见异常，后期基底池、大脑纵裂和脉络膜丛CT扫描常常显示密度增高。脑实质如见局限性或弥漫性低密度区，常常提示并发脑炎，还常常并发脑积水、硬膜下积液或积脓等。行MRI扫描，能清晰地显示大脑表面脑池、脑室、脑实质内各部位病变的范围、性质和程度[9]。MRI脑膜早期病变主要累及顶部脑凸面及前纵裂池。脑膜炎症常累及硬脑膜，引起硬脑膜下积液或积脓[10]。炎症晚期蛛网膜下腔及脑底增厚粘连，脑脊液循环通路受阻，导致交通性或梗阻性脑积水。 2 化脓性脑膜炎的治疗 2. 1 抗生素治疗用药原则：因化脓性脑膜炎病情较重，故应选择能容易透过血脑屏障及对病原菌敏感的药物。对大多数化脓性脑膜炎，经验性选择头孢曲松和头孢噻肟钠，待脑脊液培养结果出来以及根据用药效果再选择用药[11]。

结核性脑膜炎

结核性脑膜炎天津医科大学第二医院神经科王纪佐只要临床表现和脑脊液化验检查符合结核性脑膜炎的诊断，就应立即开始抗结核治疗，而不要等待培养结果，治疗一般是不会影响其后脑脊液标本检出结核杆菌，从而使确诊困难的。概述结核性脑膜炎（Tuberculous Meningitis，TBM）的绝大多数病例是由人结核分枝杆菌（Mycobactrium Tuberculosis Var Hominis）感染所致。少数病例是由牛型结核分枝杆菌（Mycobactrium Bovis）感染所致；艾滋病患者易合并鸟胞内分枝杆菌（Mycobactrium Avium Intracellulare）感染。结核性脑膜炎的发病率高低和结核病的总发病率成正比。这必然取决于一定地区和社会的、经济和卫生情况。营养不良、酒精中毒、糖尿病和细胞介导免疫机制缺陷等宿主因素是结核病的危险因素。结核性脑膜炎一般是原发结核感染的并发症，经血流播散到中枢神经系统，它也可在其他形式的慢性结核病过程中发生，前者多见于儿童，后者是成年人的主要感染形式。结核性脑膜炎也可作为结核感染的惟一临床表现。结核性脑膜炎表现为脑和脊髓表面的脑膜混浊，增厚，以脑基底处受累最重，脚间池、桥脑池、外侧裂池、环池、枕大池和视交叉池皆充满浓稠的渗出物，并有纤维化形成。渗出物包绕脑基底部的颅神经和大血管，并覆盖脑室内的脉胳丛，侵及室管膜造成颗粒性室管膜炎。无数白色小结核结节满布脑膜，脉络丛和其下脑实质。脑凸面受累相对较轻。结核炎性病变和微小结节不只侵犯脑膜，并向下侵犯脑实质的浅层，所以结核性脑膜炎实际

是以脑膜受累为主的“结核性脑膜脑炎” ，而不是单纯的脑膜炎；脑血管主干和分支受累造成的血管炎可导致缺血、梗塞，偶可为出血；结核结节可发展成很大称作结核瘤而出现占位效应；炎性渗出物阻塞基底池可造成脑积水。临床表现多数患者呈亚急性起病。若不经治疗，多数病例病情进行性加重直至死亡。典型TBM的临床表现：不经治疗时，TBM自然病程可分为三期：第一期：为前驱期，表现有非特异性的症状，持续1～2周或更长些，可长达3个月。在儿童表现为无欲，易激惹，夜眠不安，轻度头痛，厌食，恶心，呕吐，腹痛，体重下降和间断低热。5岁以下儿童可以癫痫发作为首发症状。成年人则表现为倦怠，抑郁，精神混乱和人格改变。部分病例可呈急性发病。第二期：为脑膜炎期，脑膜刺激症状开始以头痛，呕吐为主要症状，并伴有轻重不等的发热。颈项强直，Kerneg征和Brudzinski征阳性，但在婴幼儿表现可不明显，更不会像化脓性脑膜炎那样显著。此期除脑膜刺激症外，更具特征性的是伴发多种多样原发或继发的神经系统受累的症状，常见的有： (1) 颅神经麻痹：见于20%～30%的患者，可作为首发症状。第6颅神经最多受累，其次为第3和第4颅神经。第7、8和视颅神经亦可受累，第8颅神经损害多见的原因是附加链霉素中毒的致病因素。视神经受累虽少见，但可造成视神经萎缩和眼盲，严重影响患者的生活质量。 (2) 抽搐：癫痫发作可见于病程各期，局限性发作于成年人多见。儿童则以全身性发作更多。部分儿童患者中，癫痫发作可作为首发或早期症状。 (3) 颅内压增高：在疾病早期，颅内压增高的症状和体征不明显，但偶可于脑膜刺激征前出现。在结核病高发区，脑积水儿童患者或疑为脑瘤成年人最后证实为结核性脑膜炎的病例并不少见。随病程进展，颅内压增高日趋明显和严重，当脑脊液循环和吸收障碍进一步恶化时，脑积水的症状和体征可成为最突出的临床表现。

结核性脑膜炎诊治进展

结核性脑膜炎诊治进展【关键词】结核性脑膜炎诊治进展综述结核性脑膜炎是最严重的一种肺外结核。据文献报道病死率为15%～36%，存活者后遗症较多。在我国及部分发达国家由于人口流动频繁，免疫抑制剂的广泛应用，耐药结核菌株的出现及HIV感染，其发病率有逐渐增高趋势[1]。结核性脑膜炎临床表现缺乏特异性,临床上常常引起误诊。本文就近年来结核性脑膜炎诊治进展综述如下。 1 结核分枝杆菌检测脑脊液（CSF）中检测出结核杆菌及其特异性标记物、某些与结核性脑膜炎密切相关的标记物或指标等，能够为临床诊断结核性脑膜炎提供诊断依据。CSF中培养出结核杆菌或检查出抗酸杆菌（AFB）是诊断结核性脑膜炎的“金指标”，因此，CSF标本培养结核杆菌和检查AFB是实验诊断结核性脑膜炎的常规方法，但阳性率很低，仅约4%。国内外常规方法为罗氏培养法。结核分枝杆菌生长缓慢，在固体培养基中繁殖一代需15～20小时，单个菌在固体培养基中生长成直径1mm 的菌落需4～6周。由于耗时较长，该培养法无法为临床诊断及时提供帮助[2]。全自动仪器快速培养法是一种标准化的培养系统，以产色检测技术为核心。该系统大大缩短了培养时间[2]。但其价格较昂贵，使其应用受到了限制。CSF沉淀涂片法国内报道阳性率为13.9%[3]。

2 生化检查贺斌等[4]研究认为,当脑脊液糖含量<2.5mmol/L、蛋白含量>1.0g/L、氯化物含量<120.0mmol/L、脑脊液糖和血糖比值<0.50时应高度疑诊为结核性脑膜炎,并且认为脑脊液糖和血糖比值<0.50和脑脊液蛋白含量>1.0g/L对于诊断结核性脑膜炎的敏感性要分别高于脑脊液糖含量<2.5mmol/L和氯化物含量<120.0mmol/L。脑脊液的另一个较为特征性的改变是其细胞学呈混合性细胞反应。在疾病的早期以中性粒细胞为主,随着疾病的发展则逐渐转为以淋巴细胞为主的混合性细胞反应。 3 免疫学检测方法此类方法主要检测CSF中结核杆菌的表面抗原成分或对此产生的抗体。采用的方法包括放射免疫法、荧光抗体检测、ELISA、Manchini 技术等。这些方法的敏感性和特异性各家报道不一，目前只能作为诊断的参考。 3.1 抗阿拉伯糖甘露糖脂(lipoarabinomannan,LAM)抗体检测

化脓性脑膜炎病人的护理

化脓性脑膜炎病人得护理化脓性脑膜炎就是由化脓性细菌感染引起脑脊膜化脓性炎症,常合并化脓性脑炎或脑脓肿,就是一种严重得颅内感染性疾病,病死率较高,好发于婴幼儿、儿童与老年人。一、病因机体抵抗力低时,病菌侵入人体形成菌血症,细菌经血液循环进入颅内引起脑膜炎,最常见得致病菌就是流感嗜血杆菌、肺炎球菌与脑膜炎双球菌。感染途径:①血行感染,继发于菌血症或身体其她部位化脓性感染灶；②邻近病灶直接侵入,如中耳炎、鼻窦炎、开放性脑外伤等；③颅内病灶直接蔓延,如脑脓肿破入蛛网膜下腔或脑室;④医源性感染,见于脑室引流或腰穿,脑外科手术。二、临床表现1、多呈暴发性或急性起病。 2、感染症状,发热、畏寒及上呼吸道感染症状。３、颅压增高剧烈头痛、呕吐等。４、脑膜刺激症状,颈项强直,克氏征、布氏征阳性等。 5、脑实质损害症状,意识障碍、精神症状，抽抽及偏瘫。６、脑膜炎双球菌菌血症时可出现皮疹,始为红色斑丘疹,后转为皮肤瘀斑。三、辅助检查1、血常规白细胞总数及中性粒细胞均升高。２、脑脊液检查压力增高,外观浑浊或呈脓性;白细胞总数增高,多型核占多数,免疫球蛋白IgG与ＩｇM增高，细菌涂片或细菌培养阳性。 3、脑电图成弥散性慢波。 4、影像学检查病变早期ＣT或MRＩ检查正常,随着病情得进展，其信号增强。四、治疗原则针对病原菌选取足量敏感抗生素,防治感染性休克。１、抗菌治疗肺炎球菌选用青霉素或头孢曲松等;流感嗜血杆菌应选氨苄西林或头孢三代；脑膜炎双球菌应选青霉素、氨苄西林或头孢三代;肠道革兰阴性杆菌，如大肠埃希菌、肺炎杆菌、铜绿假单胞菌选氨苄西林或头孢三代。注意:应用抗生素2～３天后,复查脑脊液。 2、皮质激素应用地塞米松每日１0~２０ｍｇ静脉滴注,连续3～5天。

结核性脑膜炎诊治进展(一)

结核性脑膜炎诊治进展(一) 【关键词】结核性脑膜炎诊治进展综述结核性脑膜炎是最严重的一种肺外结核。据文献报道病死率为15%～36%，存活者后遗症较多。在我国及部分发达国家由于人口流动频繁，免疫抑制剂的广泛应用，耐药结核菌株的出现及HIV感染，其发病率有逐渐增高趋势1]。结核性脑膜炎临床表现缺乏特异性,临床上常常引起误诊。本文就近年来结核性脑膜炎诊治进展综述如下。 1结核分枝杆菌检测脑脊液（CSF）中检测出结核杆菌及其特异性标记物、某些与结核性脑膜炎密切相关的标记物或指标等，能够为临床诊断结核性脑膜炎提供诊断依据。CSF中培养出结核杆菌或检查出抗酸杆菌（AFB）是诊断结核性脑膜炎的“金指标”，因此，CSF标本培养结核杆菌和检查AFB 是实验诊断结核性脑膜炎的常规方法，但阳性率很低，仅约4%。国内外常规方法为罗氏培养法。结核分枝杆菌生长缓慢，在固体培养基中繁殖一代需15～20小时，单个菌在固体培养基中生长成直径1mm的菌落需4～6周。由于耗时较长，该培养法无法为临床诊断及时提供帮助2]。全自动仪器快速培养法是一种标准化的培养系统，以产色检测技术为核心。该系统大大缩短了培养时间2]。但其价格较昂贵，使其应用受到了限制。CSF沉淀涂片法国内报道阳性率为13.9%3]。 2生化检查贺斌等4]研究认为,当脑脊液糖含量2.5mmol/L、蛋白含量>1.0g/L、氯化物含量120.0mmol/L、脑脊液糖和血糖比值0.50时应高度疑诊为结核性脑膜炎,并且认为脑脊液糖和血糖比值0.50和脑脊液蛋白含量>1.0g/L对于诊断结核性脑膜炎的敏感性要分别高于脑脊液糖含量2.5mmol/L和氯化物含量120.0mmol/L。脑脊液的另一个较为特征性的改变是其细胞学呈混合性细胞反应。在疾病的早期以中性粒细胞为主,随着疾病的发展则逐渐转为以淋巴细胞为主的混合性细胞反应。 3免疫学检测方法此类方法主要检测CSF中结核杆菌的表面抗原成分或对此产生的抗体。采用的方法包括放射免疫法、荧光抗体检测、ELISA、Manchini技术等。这些方法的敏感性和特异性各家报道不一，目前只能作为诊断的参考。 3.1抗阿拉伯糖甘露糖脂(lipoarabinomannan,LAM)抗体检测 LAM为分支杆菌细胞壁外表面特有的一种成分，可采用斑点免疫金渗滤试验法、ELISA法检测CSF中针对此种成分的IgG抗体。文献报道5]其特异性达100%，但是敏感性较低，仅约51%。 3.230kDa蛋白(Ag85复合物)及其抗体的检测 30kDa蛋白最早在肺外结核患者血液中被检测到。采用ELISA法检测疑诊结脑患者CSF中30kDa蛋白的抗体其敏感性和特异性分别为80%和91%6]。 4腺苷脱氨酶(ADA)检测 ADA是一种退化腺苷脱氨过程的酶，在这个过程中产生肌苷。该酶的主要功能与淋巴细胞的增殖和分化有关。作为细胞免疫的标记物，被发现在与细胞介导的免疫反应相关的疾病中该酶的活性升高。大量的研究表明，CSF中ADA的测定有利于鉴别结核性脑膜炎和神经系统其他疾病。但是，也有研究发现，化脓性脑膜炎的CSF中ADA活性也有升高。在结核性脑膜炎患者中ADA活性的数值范围较宽，但ADA增高不能区别细菌性或结核性。因此，应根据患者的临床表现和CSF特征综合判断7]。 5酶联免疫点化验(ELISPOT)方法 ELISPOT技术是一项先进的免疫学检测技术。它结合了细胞培养技术与酶联免疫吸附技术的长处，所以具备一系列的优点:灵敏度极高，能够在单细胞水平检测细胞因子的分泌情况，

结核性脑膜炎患者治疗及护理

内蒙古中医药 *贵州航天医院（563003） 2012年3月15日收稿摘要：目的：探讨结核性脑膜炎患者的治疗及护理经验。方法：回顾性分析2008年5月～2011年6月我院17例结脑患者的治疗及护理资料。结果：早期诊断、早期治疗，严格遵循用药原则，加以有效、细致的护理技术及后期功能锻炼，15例治愈（88%），无严重并发症，后遗症1例（随访半年后死亡）、死亡1例（12%）。结论：结核性脑膜炎为常见病，临床表现及体征无特异性，早期诊断率低，常延误诊断及治疗，病情发展快，若治疗不及时、护理措施不当，会遗留不同程度后遗症，严重患者因并发症死亡。早期诊治及周密护理是治愈结核性脑膜炎的关键所在。关键词：结核性脑膜炎；治疗及护理中图分类号：R473.5 文献标识码：B 文章编号：1006-0979（2012）10-0156-02 结核性脑膜炎患者的治疗及护理庹碧英* 杨昌恒* 结核性脑膜炎是常见的肺外结核，多继发于血行播散型肺结核，起病缓急不一，为中枢神经系统的重症特异性感染，临床表现及体征无特异性，早期诊断较困难，如诊治不及时，导致颅压增高、脑积水、脑水肿、脑神经麻痹、结核瘤、脑脊髓蛛网膜炎，是结核性脑膜炎致死、致残的主要原因[1] ，护理不佳，并发压疮、坠积性肺炎等造成严重后果。早期诊治及周密细致护理是治愈结核性脑膜炎，挽救患者生命的关键[2]。现就我科2008年5月～2011年6月17例结脑患者的治疗及护理介绍如下：1临床资料患者17例，男患11例，女患6例；最小者18岁，最大65岁，平均年龄34岁；入院时无意识障碍12例，嗜睡2例，昏迷3例，经积极治疗及仔细、周密护理，治愈15例，后遗症1例（随访半年后死亡），死亡1例。2治疗措施所有患者予以NS250ml+INH0.5静滴qd ，5%GS250ml+利福平0.45静滴qd ；吡嗪酰胺0.5tid 口服（嗜睡、昏迷患者胃管以粉末注入并用少量生理盐水冲洗胃管）。SM0.75肌注qd 。据颅压情况使用20%甘露醇、地塞米松的量及次数，控制颅压、减轻脑水肿。经腰穿行生理盐水10～15ml/次脑脊液置换后，鞘膜内异烟肼0.1+地塞米松2.5mg 注药，2～3次/周。同时积极支持、对症、纠正电解质紊乱及增强免疫等综合治疗。3护理3.1一般护理 3.1.1心理护理：结核性脑膜炎患者常有头痛、呕吐，甚至昏迷、抽搐、尿储留等症状，造成患者精神紧张，焦虑不安、烦躁，对治疗失去信心，甚至拒绝、放弃治疗。医护人员耐心、细致做好解释，让患者及家属了解疾病的病因、发生、发展及治愈的可能性，特别介绍同病房治愈患者，消除顾虑，增加患者对医护人员的信任度，使患者有安全感，并以良好的心态，积极地配合各项治疗及护理[3] 。3.1.2病人环境：使用单人间，减少噪音、阳光等外界环境的不良刺激，保持适当的室内温湿度，定时通风，保持室内空气新鲜。3.1.3病情观察及护理 3.1.3.1患者初期常以发热、头痛及不明原因的呕吐为主要临床表现，护理人员立即告知医师，积极腰穿脑脊液行生化、常规检查及隐球菌检查，以便早期诊断及鉴别诊断，此期嘱患者卧床休息，减少活动量，保持病室清洁、安静，光线宜暗，绝对保持患者情绪稳定，减少探视，将操作集中，避免经常打扰患者，给予适当解热、止痛对症治疗并进行心理疏导、安慰，消除患者心里不安，主动配合医护人员治疗及护理。 3.1.3.2患者中期处于兴奋状态，发热、头痛、呕吐症状加重，且可表现为畏寒、嗜睡、心动过速、烦躁等，随颅内压增高，心率减慢，出现脑膜刺激征护理可抬高床头15～30度，以利颅内静脉回流，减轻脑充血、脑水肿，积极吸氧改善缺氧性头痛，保持大便通畅，高热时药物或物理解热，防止抽搐，常规防褥及保护患者安全。颅压高，控制输液速度及液体总量，积极使用20%甘露醇脱水剂快速滴注（20～30分钟滴完），血管应选择弹性好、较粗大血管，防止药液外渗导致组织缺血坏死[4]，防止水、电解质紊乱。清醒患者鼓励少食多餐，防止反射性呕吐。3.1.3.3患者晚期生命征不平稳，反复惊厥发作，常出现严重电解质紊乱、酸中毒、呼吸不规则、畏寒、高热、超高热、昏迷。护理注意患者生命征，观察瞳孔大小、光敏情况，加大氧流量，注意随时清除口腔分泌物，防止吸入性肺炎，做好皮肤护理，保持皮肤清洁、干燥，定时翻身，给予受压皮肤按摩，有条件者可以睡气垫床，防止压疮发生。治疗上积极控制颅压、控制体温、使用冰冒及高热量、维生素及电解质补充。3.1.4腰穿护理：腰穿脑脊液检查、鞘膜内注药及脑脊液置换是结核性脑膜炎患者的常规诊疗技术，术前充分让患者了解腰穿的目的及注意事项，消除恐惧，配合穿刺。术时体位正确，穿刺简单、损伤小、成功率高，以免体位不正确，反复多次穿刺，穿刺时，避免咳嗽，若咳嗽，暂停穿刺。术后去枕平卧4～6小时，防止低压性头痛。注意观察患者血压、呼吸变化。3.1.5结核患者宣教：积极向患者及家属宣传结核病的知识，结核病为结核分枝杆菌所致慢性传染病，结核性脑膜炎，病情重，恢复慢，疗程长，向患者及家属解释病情，使其坚持正确服药，介绍服药方法，药物的剂量和副作用；详细说明坚持规律用药，全程用药的重要性，使患者及家属充分配合治疗；同时进行病房制度宣传，防止患者随地吐痰及病房交叉感染。3.1.6功能锻炼护理：患者病程中常因久卧床，造成关节僵硬、肌肉废用性萎缩，脑压恢复期，即在护理人员或家属协助下每天进行双下肢屈伸功能锻炼，待脑压正常后，在护理人员扶持下逐渐增加坐位活动及下床锻炼，同时注意患者安全，避免造成伤害。3.1.7院外指导：①结核病为慢性病，尤其是结核性脑膜炎患者，疗程长，患者经济负担重，治疗必须坚持早期、联合、规律、适量、全程“十字方针”的现代化化疗方案，避免间断服药、漏服或疗程不足，以免结核耐药而复发。②定期复查肝功，及时了解肝功情况。③戒烟戒酒，多休息，避免过度劳累并注意卧室通风及日常用具消毒。④留存医护、患者联系电话，建立联系卡，方便互访，及时沟通，指导患者用药及了解病情变化。3.2药物副反应的护理：结核性脑膜炎患者病情重，病程长且用药量大，药物副反应相应增大，各种结核药均具有肝损害副作用，但又各有侧重不同，医护人员耐心、细致观察病人，密切注意患者药物副反应，及时处理，对患者恢复，减少不良后果十分重要。3.2.1肝功损害：患者应该定期复查肝功，若出现乏力、腹胀、恶心、厌油、食欲不振等症状，立即复查肝功，予以还原型谷胱甘肽、甘利欣强护肝下抗痨治疗并3～4天再次复查肝功，肝功严重损害者需要调整甚至停用抗痨药。3.2.2神经精神症状：结核性脑膜炎患者异烟肼用量大，可至患者幻觉、躁动、不安，注意患者安全，并适当使用镇静剂，严重者予以维生素B 6予以晚间口服或静滴对抗治疗。链霉素可导致过敏、肾脏及神经肌肉接突损害，出现过敏反应，耳鸣、眩晕、唇麻木及踩棉感，甚至双下肢无力、行走困难，有上述表现立即停药观察。3.2.3血液系统：异烟肼可导致粒细胞减少，血常规检查发现粒细胞减少，予以利血生、鲨肝醇、肌酐对症，严重者予以粒细胞集落刺激因子皮下注射并短期复查。利福平可致溶血反应、流感样综合征，患者病情一度控制，再次发热、头晕，无法用感染因素解释， 156

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