护士护理差错事故案例_护理不良事件案例分析
护士护理差错事故案例_护理不良事件案例分析
一个6个月大的婴儿到方城县人民医院儿科住院治疗腹泻，该院护士给孩子输液扎针时，把止血带绑在孩子胳膊上一天半，造成孩子半截胳膊发黑，目前孩子已转入郑州大学
第一附属医院住院治疗，主治医生说不排除截肢可能。方城县人民医院有关负责人表示，
该院将不惜一切代价帮助患儿疗伤。
产前，伍玲被安排在待产室输液，当班的护士梅瑛本应为她输盐水，谁知却错输了近100毫升酒精。伍玲现在最担心的，是这次失误会给女儿的健康带来终生影响。为此，成
都市妇儿中心医院请来了川大华西第二医院的专家为其会诊。彭州市卫生局已对此事作出
处理：责令彭州市妇幼保健院对护士长梅瑛停职，调离岗位学习一年;护理部主任行政记
大过;院长和主管副院长记过。
案例一：护士配皮试时未查对氯化钠的名称，致使氯化钾配入皮试液内。
案例二：护士交接班时未检查手术患者尿袋引流情况，事实上，手术病人返回病床尿
袋留于床上并未合理放置，但护士未发现，等到发现时床单被褥已全部潮湿。
案例三：患者经会诊后应用肝素，肝素安瓿上标注12500U，医嘱为25mg肌注，护士
不知道mg与U之间的关系，询问医生后给肝素4ml肌注。
案例四：腹部手术在关闭腹腔前巡回护士未清点器械数量，导致器械遗留在腹腔，造
成严重差错事故的发生。
某日，实习生×××根据医嘱5%GS500ml+V佳林2支+胰岛素4单位执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶400单位当成4单位全部抽吸，正欲加入药
瓶内，幸被带教老师及时发现并立即制止操作，从而避免了一宗严重
护理差错的发生。
原因分析
1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特殊性，未意
识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。
2、护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加
药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致据该同学事后
回忆，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V佳林。
吸取教训及整改措施
1、全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训。
2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。要有严谨的教学态度。
3、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。
婴儿的半截胳膊已经发黑，有截肢的危险。
大河网2月11日报道一个6个月大的婴儿到方城县人民医院儿科住院治疗腹泻，该院护士给孩子输液扎针时，把止血带绑在孩子胳膊上一天半，造成孩子半截胳膊发黑，目前孩子已转入郑州大学第一附属医院住院治疗，主治医生说不排除截肢可能。方城县人民医院有关负责人表示，该院将不惜一切代价帮助患儿疗伤。
可怜婴儿被止血带伤害
据孩子的爷爷查某讲，孩子是因为腹泻到方城县人民医院住院的。2月4日上午，护士给孩子输液。刚开始护士准备在孩子的手臂上扎针，就给孩子的手臂绑上了止血带。因为孩子才6个月，手臂上找不到血管，护士最终在孩子的头上扎针输液，但绑在孩子手臂上的止血带忘了取掉。从4日上午到5日晚上，孩子一直在哭，家属一直认为是腹泻导致孩子肚子疼。直到5日晚上，孩子的爷爷哄孩子时，无意中发现孩子的一只小手冰凉。他赶紧把孩子的手臂拉出来检查，发现止血带绑住的半截手臂已经发黑。孩子的家人马上找到医生反映情况，医生说让家属用热毛巾敷一下就行。过了将近40分钟，孩子的另外一位亲属听到消息后赶到医院，一看情况严重，立即去质问医生，医院才开始重视，派护士对孩子的胳膊进行活血处理。
孩子的姑姑说，给孩子扎针时，护士是把孩子抱到另外一个小床上进行的，所以家人不知道绑止血带一事。现在天气比较冷，几个月大的小孩睡觉都不脱上衣，所以家人也就没有发现止血带一直绑着孩子的胳膊。
据介绍，孩子家在方城县清河乡农村，孩子的父母均属于低智商者，仅能照顾自己的生活。孩子住院时，主要由孩子近70岁的爷爷照顾，父母不在身边。
转院郑州病情已有好转
2月5日，方城县人民医院派救护车把婴儿转到南阳市医院，南阳市医院的医生说时间上已经耽误了，他们也无能为力，让转到郑州大学第一附属医院。孩子连夜被转到郑州大学第一附属医院，该院专家吴教授第一时间给婴儿做了开放手术，目的是释放出坏死的淤血。吴教授说，目前没有其他办法，手术之后也只能听天由命，不排除截肢可能。2月10日，正在郑州照顾小孩的爷爷查某接受记者采访时说，孩子手术后恢复情况良好，肤色开始红润，在向良性方向发展，但是至少还要再做两次手术。
院方表示愿负完全责任
据记者了解，方城县人民医院领导对此事件表示，愿负完全责任，愿全部承担孩子的所有医疗费用，包括家属在郑州的护理及其他相关费用，保证经费供给及时。
对于医院领导的态度，孩子的家属表示非常满意。对于护士的责任，孩子的家属表示不会进行深度追究，毕竟护士的年龄还小，希望她能引以为戒。
2月7日下午，方城县人民医院负责人特意赶到郑州大学第一附属医院看望了孩子。这位负责人表示：“我们医院将对此事负责到底。”
方城县县委对此事高度重视，责成方城县卫生局对此事进行调查。方城县卫生局目前已经就此事作出调查报告。调查报告认定，患儿于2月3日下午3点左右因腹泻入住方城县人民医院儿科病房，4日上午10点左前臂被绑上止血带。直到5日晚7点左右，有关人员才发现止血带仍扎在孩子的左前臂。
根据调查的情况，方城县卫生局责成县人民医院对责任人作出严肃处理，并积极为患儿治疗，承担患儿的医疗费等各种费用。
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护理差错案例
护理差错——15例案例分析，护士真的需要好好看看！ 2017-03-04 天天吉祥l...来源阅1988 转27 转藏到我的图书馆 微信分享： 案例一 某日，实习生×××根据医嘱（5%GS500ml V佳林2支胰岛素4单位）执行加 药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶（400单位）当成4单 位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并立即制止操作，从而避 免了一宗严重护理差错的发生。 原因分析 1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特殊性， 未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。 2、护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛 素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致（据该同学事后回忆，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V 佳林）。 吸取教训及整改措施 1、全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训。 2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。要有严谨的教学态度。 3、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。 案例二
某日，由于一病人心率快（145次/分），医生开出医嘱5%GS20ml 西地兰0.4mg 静脉推注，某低年资护士执行准备药物操作时取出了4支西地兰（西地兰剂量0.4mg/支）欲加药，所幸当时旁边有一老护士正在摆药（准备第二天药物），看到4支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经仔细查对后才发现多拿了3支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。 原因分析 1、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事（据该护士事后回忆她当时脑海里就误以为西地兰是0.1mg/支），所以未加多想就拿了4支。 2、临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该药物，故对该药剂量不熟悉。 3、该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对。 吸取教训及整改措施 1、全科护士会议上通报批评，认真执行查对制度，加强低年资护士对某些特殊药物的知识的培训，并强调其重要性。 2、切忌凭主观臆想行事。 3、在配药前要做到二人查对。 案例三 某日上午来一急诊病人，医生匆忙开好医嘱后即上手术室做手术（因手术室催得紧），至中午该病人输液完毕，一低年资护士检查治疗台及巡视卡后发现无液体即准备拔针，正好被一高年资护士瞧见，该护士清楚地知道该病人为禁食病人，不可能输液完毕，当即制止拔针行为，并马上翻阅病历，发现是医生开的液体量过少，即时通知医生，补开了医嘱。避免了该病人可能因补液量不足导致脱水现象的发生。
护理不良事件案例分析
护士护理差错事故案例_护理不良事件案例分析 案例一：护士配皮试时未查对氯化钠的名称，致使氯化钾配入皮试液内。 案例二：护士交接班时未检查手术患者尿袋引流情况，事实上，手术病人返回病床尿袋留于床上并未合理放置，但护士未发现，等 到发现时床单被褥已全部潮湿。 案例三：患者经会诊后应用肝素，肝素安瓿上标注12500U，医 嘱为25mg肌注，护士不知道mg与U之间的关系，询问医生后给肝 素4ml肌注。 案例四：腹部手术在关闭腹腔前巡回护士未清点器械数量，导致器械遗留在腹腔，造成严重差错事故的发生。 护理差错的发生。 原因分析 2、护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识 淡薄、当时思想开小差所致(据该同学事后回忆，当时她未意识到自 己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V佳林)。 2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。要 有严谨的教学态度。 3、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨 的学习精神。 婴儿的半截胳膊已经发黑，有截肢的危险。 大河网2月11日报道一个6个月大的婴儿到方城县人民医院儿 科住院治疗腹泻，该院护士给孩子输液扎针时，把止血带绑在孩子
胳膊上一天半，造成孩子半截胳膊发黑，目前孩子已转入郑州大学 第一附属医院住院治疗，主治医生说不排除截肢可能。方城县人民 医院有关负责人表示，该院将不惜一切代价帮助患儿疗伤。 可怜婴儿被止血带伤害 据孩子的爷爷查某讲，孩子是因为腹泻到方城县人民医院住院的。2月4日上午，护士给孩子输液。刚开始护士准备在孩子的手臂上 扎针，就给孩子的手臂绑上了止血带。因为孩子才6个月，手臂上 找不到血管，护士最终在孩子的头上扎针输液，但绑在孩子手臂上 的止血带忘了取掉。从4日上午到5日晚上，孩子一直在哭，家属 一直认为是腹泻导致孩子肚子疼。直到5日晚上，孩子的爷爷哄孩 子时，无意中发现孩子的一只小手冰凉。他赶紧把孩子的手臂拉出 来检查，发现止血带绑住的半截手臂已经发黑。孩子的家人马上找 到医生反映情况，医生说让家属用热毛巾敷一下就行。过了将近40 分钟，孩子的另外一位亲属听到消息后赶到医院，一看情况严重， 立即去质问医生，医院才开始重视，派护士对孩子的胳膊进行活血 处理。 孩子的姑姑说，给孩子扎针时，护士是把孩子抱到另外一个小床上进行的，所以家人不知道绑止血带一事。现在天气比较冷，几个 月大的小孩睡觉都不脱上衣，所以家人也就没有发现止血带一直绑 着孩子的胳膊。 转院郑州病情已有好转 院方表示愿负完全责任 据记者了解，方城县人民医院领导对此事件表示，愿负完全责任，愿全部承担孩子的所有医疗费用，包括家属在郑州的护理及其他相 关费用，保证经费供给及时。 对于医院领导的态度，孩子的家属表示非常满意。对于护士的责任，孩子的家属表示不会进行深度追究，毕竟护士的年龄还小，希 望她能引以为戒。
15个临床护理安全案例分析、吸取教训及整改措施
任何护理差错都会影响治疗工作的进行或者给患者带来不应有的痛苦和不良后果。因此积极防止护理差错是提高护理质量的重要内容。对护理浮现的问题分析，吸取教训，整改措施是提高优质护理、改善护患关系的重要一环。今天和大家分享的15 例护理工作的问题！ 01 案例一 某日，实习生×××根据医嘱(5%GS500ml+V 佳林 2 支+胰岛素 4 单位)执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素 1 瓶(400 单位)当成 4 单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并即将制止操作，从而避免了一宗严重护理差错的发生。 1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特殊性，未意识到由于加药剂量不当有可能引起的严重后果。 2、护理安全意识差：该同学曾经在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致(据该同学事后回顾，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V 佳林)。
1 、全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训。 2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。要有严谨的教学态度。 3 、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。 02 案例二 某日，由于一病人心率快(145 次/分)，医生开出医嘱5%GS20ml+西地兰0.4mg 静脉推注，某低年资护士执行准备药物操作时取出了 4 支西地兰(西地兰剂量0.4mg/支)欲加药。 所幸当时旁边有一老护士正在摆药(准备第二天药物)，看到 4 支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经子细查对后才发现多拿了 3 支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。 1、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事(据该护士事后回顾她当时脑海里就误以为西地兰是0.1mg/支)，所以未加多想就拿了 4 支。 2、临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该药物，故对该药剂量不熟悉。 3 、该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对。
护理不良事件经典案例
护理不良事件经典案例 输液速度错误某日，一名护士在给一位病人输液时，由于未认真核对医嘱，误将液体输液速度调至了150滴/分，导致病人出现了明显的不适症状。经过及时处理，病人情况得到了缓解，但这起事件给医院的护理安全带来了很大的隐患。 原因分析 1、护士缺乏临床经验，对输液速度的掌握不够熟练，未认真核对医嘱。 2、护士工作中心态不稳定，思想容易分散，没有做到专心致志。 3、护士在工作中缺乏耐心，匆忙操作，没有认真听取病人的反馈和观察病情的变化。 吸取教训及整改措施 1、加强对护士的培训，提高其临床经验和操作技能。 2、加强护士的心理辅导，帮助其稳定心态，专心致志地工作。 3、加强护士的耐心和细心，认真听取病人的反馈和观察病情的变化，及时调整输液速度。同时，建立起查对制度，确保医嘱的正确执行。
在某天上午，一位急诊病人输液完毕后，医生匆忙开好医嘱后即上手术室做手术。由于手术室催得紧，护士匆忙检查治疗台及巡视卡后发现无液体，便准备拔针。然而，一位高年资护士注意到该病人为禁食病人，不可能输液完毕，立即制止拔针行为，并翻阅病历，发现医生开的液体量过少，即时通知医生，补开了医嘱，避免了该病人可能因补液量不足导致脱水现象的发生。 原因分析：护士的临床经验缺乏，只顾机械性执行医嘱，没有对病人的病情进行了解。 吸取教训及整改措施：给予严厉的批评并写检讨，在全科护士会议上进行讨论，强调护士对医嘱把关的重要性。护士应掌握禁食病人的补液原则，切记凭主观印象行事。同时，表扬高年资护士具有高度责任心，批评低年资护士不详细掌握病人的病情，加强低年资护士专科知识的培训。 某天中午，一位低年资护士接诊一位手术患者后，发现该患者液体快滴完了，于是立即给该患者更换上一瓶液体。与她共班的一位高年资护士马上就意识到：“这位新护士可能不知
临床护理不良事件案例分享、原因分析及整改措施
临床护理不良事件案例分享、原因分析及整 改措施 病区：三病区 不良事件名称：住院病人跌倒 主持人： 记录日期：2011.1.9 参加人员：一般情况介绍 病人基本情况介绍 患者情况：331床，刘丽，女，23岁，因孕足月下腹阵痛5小时于2011-1-8入院。入院诊断：G1P0孕38W+3d LOA 临产；产后诊断：G1P1孕38W+4d LOA 平产活婴。 事情经过：产妇于2011年1月8日晚上18时30分平产分娩，20时30分轮椅返回病房，嘱尽早解小便。于23时，起床到卫生间自解小便，从便器上站起时突感头晕跌倒在地，致左脸颧骨处皮肤轻微擦伤。主诉：感脸颊部疼痛3分，无恶心、呕吐，轻微头晕，无头痛。双侧瞳孔等大等圆约0.25cm，对光反射灵敏，测P:76次/分，R:20次/分，BP：110/70mmHg。医嘱予碘伏消毒伤处皮肤，并用无菌纱布覆盖，头颅CT，密切观察血压、意识2小时。患者拒做头颅CT，嘱其安心卧床休息，小便暂用便盆，变更体位时动作易缓慢，家属加强陪护，如有恶心、呕吐、头痛症状及时通知医护人员。 调查经过：当班护士在产妇返回病房时曾经详细宣教：产后体虚，起床时家属予以扶持，体位从低到高时可能头晕，等适应后再走路。产妇及家属示理解，但未引起足够重视，导致产妇从厕所出来时跌倒。
事情发生时夜班护士正在巡视其他病房。 原因分析 发生跌倒危险因素： 针对该病人跌倒分析原因如下： 1）产妇体虚，长时间消耗而进食少，卧位时间过长； 2）病房内无卫生间，地面潮湿，光线不足。 3）病人及陪护的安全防范意识不够。 4）护士的健康宣教不够细致和深入。 5）护理风险管理中未及时评估。 整改措施 1）在心理上、精神上给予产妇和家属支持和抚慰，让他们认识到因为产程中的消耗，产后普遍体虚，变更体位时容易头晕跌倒，但
儿科护理不良事件案例分析及整改措施
儿科护理不良事件案例分析及整 改措施 护理是儿科工作中非常重要的一环，护理工作的质 量直接关系到患儿的生命安全和健康发展。然而，不良的儿科护理事件时有发生，给患儿和家属带来了巨大的伤害和不便。因此，我们需要对当下的儿科护理不良事件进行案例分析，并提出相应的整改措施，以期能够有效预防和减少类似事件的发生，保障患儿的安全和权益。 一、案例分析 某市儿童医院日前发生一起儿科护理不良事件，具 体情况如下： 患儿小明，男性，5岁，患有急性肺炎，入院后留 观治疗。由于过度担心，小明的家属主动请求医院留一名护士在患儿旁边24小时陪护。医院同意了家属的要求，并安排了一名护士负责。然而，在护理过程中，护士发生了以下不良行为：
1. 未按照医嘱执行相关护理工作。护士忽略了医 生交代的每日输液、体温测量、呼吸道护理等护理工作，没有按要求记录患儿的生命体征情况。 2. 忽视患儿的基本需求。护士未及时给患儿更换 湿床单，导致患儿感到不舒服。同时，患儿在担心和恐惧的情况下，需要护士的安抚和关怀，但护士没有及时倾听和回应患儿的情绪，使得患儿情绪更加消极。 3. 不恰当的沟通交流。护士对患儿家属态度冷漠，没有及时向家属汇报患儿的病情和治疗进展，以及应对方案等重要信息，导致患儿家属对医护人员产生不信任感。 以上行为严重影响了患儿的健康和安全，引起了患 儿家属的不满和投诉。 二、整改措施 针对上述儿科护理不良事件，我们需要从以下几个 方面进行整改措施的制定和执行：
1. 加强护理人员的培训和教育。医院需要针对护理人员不良行为的原因，开展护理规范和技能培训，提高护理人员的专业知识和技能水平。培训内容应包括医嘱执行规范、患儿沟通技巧、心理护理等方面的内容。 2. 制定和完善护理流程和标准。医院应对儿科护理流程进行全面评估和改进，明确每个岗位的责任和操作规范，建立起科学、规范的护理工作标准和流程。同时，医院还需建立有效的监督和评估机制，确保护理工作按照标准和流程进行。 3. 提升护士的服务意识和情绪管理能力。护士作为儿科患者护理的主要执行者，需要具备高度的责任心和服务意识。医院可以通过举办心理辅导培训班、开展服务意识教育等形式，提升护士的情绪管理能力和工作积极性。 4. 加强护士和患儿家属间的沟通。医院应加强护士与患儿家属的沟通交流，提高护士的沟通技巧和倾听
护理不良事件经典案例
护理不良事件经典案例 输液速度错误 某日，一名病人因腹泻住院，医生开出医嘱5%GS+氯化 钠0.9%500ml静脉滴注，输液速度为每小时20滴。一名低年 资护士执行该医嘱时，由于没有认真核对医嘱，误将输液速度调整为每小时40滴，导致病人出现了心慌、头晕等不适症状。 原因分析 1、护士未认真核对医嘱，缺乏规范的操作流程，导致操 作失误。 2、护士对药物的特殊性和使用方法不熟悉，缺乏临床经验。 3、护士工作中心态急躁，缺乏耐心和细心。 吸取教训及整改措施
1、加强护士对医嘱的核对和操作流程的培训，确保操作 规范。 2、加强护士对药物的特殊性和使用方法的研究，提高临 床经验。 3、加强护士的心理健康教育，培养细心耐心的工作态度。同时，医疗机构也应该建立完善的医疗质量管理制度，加强对医护人员的培训和监督，确保患者的安全和健康。 药品误用 某年3月15日，患者因胸痛、气促、咳嗽等症状入院， 确诊为急性心肌梗死。主管医生开具治疗方案，其中包括对患者使用一种特定的药物。但是，当班护士在给患者服药时误将另一种药物给了患者。患者在服用后出现了过敏反应，导致病情加重，最终不幸去世。 原因分析 1、护士缺乏药品知识，未能正确识别药品。 2、护士操作不规范，未严格执行医嘱。 3、医生未对药品进行明确的说明。
吸取教训及整改措施 1、上报护理部、医务科，并进行记录。 2、召开护士会议，强调药品管理的重要性，加强护士的 药品知识培训。 3、要求护士在给患者服药前，认真核对药品名称、剂量、途径等信息，避免误用药品。 4、医生在开具药品医嘱时，要详细说明药品的名称、用途、剂量等信息，避免护士误解。 5、加强药品管理，规范药品使用流程，确保药品的正确 使用。 6、加强医患沟通，确保医疗安全。医生要与护士、患者 及家属进行充分的沟通，确保医疗方案的正确执行。 案例十四 事件描述：某年6月16日，小儿输液区当班护士在为44 号座位的患儿行头皮穿刺时，49号座位的家属听错了护士喊 的名字，误以为是自己的孩子。护士再次问询时，家属仍回答是自己的孩子。穿刺完成后，巡回护士发现了错误，及时关闭输液管并拔除。
静脉操作错误护理不良事件案例分析
静脉操作错误护理不良事件案例分析护士操作错误是指凡在护理工作过程中由于责任心不强、粗心大意、不按规章制度和技术操作规程办事发生差错，对患者产生直接或间接影响，但未造成严重不良后果。 分为一般差错和严重差错。 一般差错：未对患者造成影响，或对患者有轻度影响但未造成不良后果的护理过失。 严重差错：由于护理人员的失职行为或技术过失，给患者造成一定的痛苦，延长了治疗时间。 举例 1.患者一般情况：患者，男性，60岁。入院诊断：突发脑出血伴肢体无力两天由急诊平车收住神经外科，入院时患者意识模糊，GCS评分为6分，右侧肢体活动能力较差，言语表达不清。医嘱：一级护理，禁食、水，绝对卧床，入院后对患者及家属进行健康教育指导。 2. 事件发生经过：患者入院后一周前夜班护士23:50为患者输液，选择右下肢足背静脉进行留置针穿刺，穿刺成功后给予患者输入20%甘露醇液体，忘记松开止血带，0: 05离开病房后与夜班护士床旁交接班。30分钟后药液滴注完毕，夜班护士0:30给予患者静脉留置针肝素液封管后仍未发现止血带未松解，依旧捆扎于患者右下肢踝关节上10cm处，1:30夜班护士在巡视病房时发现该患者止血带未松解，立即松解止血带，观察局部有红色勒痕，右下足颜色正常，皮温正常，足背动脉搏动良好，抬高患肢，患者躁动，报告值班医生及护士长，值班医生立即到床旁检查患者神志、受伤部位、伤情程度及全身状况并联系骨科医生急会诊，于8:00行右足背X线及足背超声检查，结果显示：未见异常。 3. 本案例原因分析 (1) 护士未严格执行输液操作规范，护士违反静脉输液操作规程，静脉穿刺成功后未及时松解止血带，输液结束后未及时清理输液用物，是造成事件发生的主要原因。
护理不良事件案例分析及整改措施
护理不良事件案例分析及整改措 施 一、案例分析： 1. 案例背景： 本案例发生在某三甲医院的内科病房，患者张某，女，60岁，心肌梗死病史。患者因心绞痛发作入院，临床医生拟诊为稳定型心绞痛，并进行了相应治疗。护士护理过程中存在不良事件。 2. 事件经过： 患者入院后，负责该病房的护士A按照常规护理流程进行护理，包括测量生命体征、服药管理、病情观察等。然而在护理过程中，护士A并未按时记录患者的生命体征，并发现了患者血压的异常升高。经护士A进行简单处理后，血压依旧没有明显下降。护士A没有及时向医生汇报，也没有进行补救措施。随后，患者病情逐渐加重，最终转入重症监护室。
3. 事件原因分析： （1）对患者的生命体征监测不到位：护士A在护 理过程中没有按照规定的频率进行患者生命体征的监测，导致未能及时发现患者血压的异常升高。 （2）护士对异常情况的处理不当：护士A在发现 患者血压异常升高后没有及时向医生汇报，并未进行相应的补救措施。 （3）护士沟通不畅：护士A没有与其他护理人员 进行及时沟通合作，导致错失了治疗和护理的最佳时机。 4. 不良事件的影响： 由于该不良事件的发生，患者的病情逐渐加重，最 终转入重症监护室。不仅给患者和其家属带来了巨大的心理压力和经济负担，也影响到了医院的声誉和信誉。 二、整改措施： 1. 强化护理质量控制意识：
（1）加强护理质量培训：组织护士进行相关知识 和技能培训，提高护士的专业水平和对护理质量的认识。 （2）建立健全护理质量监测体系：建立定期评估 护理质量的机制，监测并提升护理质量，及时发现和解决存在的问题。 2. 建立完善的护理流程和标准： （1）制定规范的护理流程和操作规范：明确每个 环节的操作流程和标准，规范护理人员的工作行为，确保每个患者都能接受到规范化的护理服务。 （2）建立护理文书规范：规范护理记录的内容和 要求，确保记录准确、详细、及时，便于沟通与交接，并为日后的评估和分析提供参考。 3. 加强护士沟通与合作能力： （1）建立护理团队合作机制：促进护理人员之间 的有效沟通和合作，及时共享患者的病情信息，减少因信息传递不畅而造成的误解和错误。