消化道出血临床路径执行表单

消化道出血临床路径执行表单

适用对象：第一诊断__消化道出血_________（ICD-10：k92.208）；患者姓名性别年龄门诊号住院号

住院日期年月日出院日期年月日标准住院日天

2020年急性上消化道出血诊疗指南

作者：旧在几 作品编号：2254487796631145587263GF24000022 时间：2020.12.13 急性上消化道出血 急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰管等病变引起的出血。根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张占前三位。 【临床表现】 典型的临床表现为呕血、黑便或血便，常伴失血性周围循环衰竭。 1、呕血，上消化道出血的特征性症状。 （1）呕吐物的颜色主要取决于是否经过胃酸的作用。出血量小，在胃内停留时间较长，呕吐物多棕褐色呈咖啡渣样；出血量大、出血速度快、在胃内停留时间短，呕吐物呈鲜红或有血凝块。 （2）有呕血者一般都伴有黑便，通常幽门以上大量出血表现为呕血。 2、黑便或便血 （1）上、下消化道出血均可表现为黑便。 （2）黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短的影响。通常黑便或柏油样便是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致；出血量大、速度快、肠蠕动亢进时，粪便可呈暗红色甚至鲜红色，类似下消化道出血。 （3）有黑便者不一定伴有呕血。通常幽门以下出血表现为黑便。如果幽门以下出血量大、出血速度快，血液反流至胃，可兼有呕血；反之，如果幽门以上出血量小、出血速度慢，可不出现呕血仅见黑便。 3、失血性周围循环衰竭 （1）出血量大、出血速度快时，可出现不同程度的头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、晕厥、尿少以及意识改变。 （2）少数患者就诊时仅有低血容量性周围循环衰竭症状，而无显性呕血或黑便，需注意避免漏诊。

4、其他临床表现 （1）贫血和血常规变化：急性大量出血后均有失血性贫血，但在出血早期，血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容可无明显变化。上消化道大量出血2~5小时，白细胞计数升高，止血后2~3天可恢复正常。但肝硬化患者如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。 （2）发热：上消化道大量出血后，多数患者在24小时内出现低热，持续数日至一星期。发热的原因可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。 （3）氮质血症：上消化道大量出血后，由于大量血液分解产物被肠道吸收，引起血尿素氮浓度增高，称为肠源性氮质血症。常于出血后数小时血尿素氮开始上升，24~48小时可达高峰，3~4天后降至正常。若活动性出血已停止，且血容量已基本纠正而尿量仍少，则应考虑由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功能衰竭。 【住院指征】 1经积极治疗仍有活动性出血者。 2病因不明者。 3多次反复出血，需要进一步治疗者 【急诊诊治过程】 分为三个阶段，分别是紧急治疗期、病因诊断期和加强治疗期。 一、紧急治疗期：患者入院6~48小时，治疗目标是控制急性出血、维持患者生命体征平稳并针对患者病情做出初步诊断及评估，治疗手段以药物治疗为主（PPI、生长抑素和抗菌药物联合用药）。 二、病因诊断期：入院48小时内，急性出血得到控制，患者血液动力学稳定的情况下，行急诊内镜检查以明确病因并进行相应的内镜下治疗。无法行内镜检查的患者，可根据情况进行经验性诊断、评估和治疗。 1. 初步诊断。患者出现呕血、黑便症状及头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血的初步诊断可基本成立。需要注意的是，应当除外某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管引起的呕血，以及服用某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血）引起的粪便发黑。

临床路径病种目录精编版

国家卫计委临床路径及其病种临床路径(clinical pathway, CP)是一组人员共同针对某一病种的治疗、护理、康复、检测等所制定的一个最适当的，能够被大部分患者所接受的照护计划。是既能降低单病种平均住院日和医疗费用，又能达到预期治疗效果的诊疗标准。与传统管理模式相比，在提高医疗护理质量的同时，还提高了团队协作，增加了患者本人的参与，使医疗护理更加合理化、人性化，是目前许多发达国家普遍使用的医疗工具。 临床路径的定义 临床路径是指医生、护士及其他专业人员等多个相关学科研究者针对某个 ICD对应病种或手术，以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的， 制定的有严格工作顺序和准确时间要求的程序化、标准化的诊疗计划，以规范医 疗服务行为、减少康复延迟及资源浪费，使患者获得最佳的医疗护理服务。 国家卫生和计划生育委员会临床路径病种： 卫生部于2009年末出台22个专业112个临床路径病种，随后于2010年、2011年和2012年又先后推出临床路径病种，截止2013年2月一共345个临床路径病种。 一、呼吸内科15个临床路径病种： 1.肺血栓栓塞症 2.社区获得性肺炎 3.慢性阻塞性肺疾病 4.支气管扩张症 5.支气管哮喘 6.自发性气胸 7.肺脓肿 8.急性呼吸窘迫综合征 9.结核性胸膜炎 10.慢性肺源性心脏病 11.慢性支气管炎 12.特发性肺纤维化 13.胸膜间皮瘤 14.原发性支气管肿瘤 15.原发性肺癌内科治疗 二、消化内科15个临床路径病种： 1.肝硬化腹水 2.轻症急性胰腺炎 3.胆总管结石 4.胃十二指肠溃疡 5.大肠息肉

6.反流食管炎 7.贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术 8.肝硬化并发肝性脑病 9.肝硬化合并食管胃静脉曲张出血(内科治疗) 10.经内镜胆管支架置入术 11.溃疡性结肠炎（中度） 12.上消化道出血 13.十二指肠溃疡出血 14.胃溃疡合并出血（药物治疗） 15.内镜下胃息肉切除术 三、神经内科14个临床路径病种 1.短暂性脑缺血发作 2.脑出血 3.吉兰—巴雷综合征 4.多发性硬化 5.癫痫 6.重症肌无力 7.病毒性脑炎 8.成人全面惊厥性癫痫持续状态 9.肌萎缩侧索硬化 10.急性横贯性脊髓炎 11.颈动脉狭窄 12.颅内静脉窦血栓 13.视神经脊髓炎 14.亚急性脊髓联合变性 四、心血管内科16个临床路径病种 1.不稳定性心绞痛介入治疗 2.慢性稳定性心绞痛介入治疗 3.急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗 4.急性左心功能衰竭 5.病态窦房结综合征 6.持续性室性心动过速 7.急性ST段抬高心肌梗死 8.房性心动过速 9.肥厚性梗阻型心肌病 10.原发性肺动脉高压 11.风湿性二尖瓣狭窄（内科） 12.主动脉夹层（内科） 13.肾血管性高血压 14.心房颤动介入治疗 15.原发性醛固酮增多症 16.阵发性室上性心动过速介入治疗

下消化道出血临床路径

下消化道出血临床路径 （一）适用对象。 第一诊断为下消化道出血（ICD-10:K92.207）。 （二）诊断依据。 根据《实用内科学》（第14版）（陈灏珠，林果为，王吉耀主编，人民卫生出版社），《内科学》（第8版，第四篇第二十章，人民卫生出版社），《不明原因消化道出血诊治推荐流程》（中华消化杂志，2012，32（6）：361-63）。 1.有持续或者反复出现的血便、黑便和/或粪便隐血阳性； 2.可有心悸、恶心、软弱无力或眩晕、低血压、昏厥和休克等表现； 3.排除上消化道出血。 （三）治疗方案的选择。 根据《实用内科学》（第14版）（陈灏珠，林果为，王吉耀主编，人民卫生出版社），《内科学》（第8版，第四篇第二十章，人民卫生出版社），《不明原因消化道出血诊治推荐流程》（中华消化杂志，2012，32（6）：361-63）。 1.维持生命体征平稳，必要时输血。 2.应用各种止血药物。 3.内镜、腹部CT、血管造影等检查明确出血的部位和病因后，采取相应诊断病因的治疗（转出本路径，进入相应的临床路径）。

4.当各种检查不能明确出血灶或者严重出血危及患者生命时，需行手术探查。 （四）标准住院日为3–7日。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:K9 2.207，下消化道出血疾病编码。 2.有血便、黑便等表现，怀疑下消化道出血。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、粪常规＋潜血； （2）肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、输血前指标筛查（乙型、丙型肝炎病毒，HIV，梅毒）； （3）胸片、心电图、腹部超声。 （4）肛门和直肠指检。 2.根据患者病情可选择的检查项目： （1）胃肠镜检查； （2）腹部CT平扫或增强、腹部血管三维重建、小肠CT三维重建 （3）肠系膜血管造影； （4）胶囊内镜或小肠镜。 （5）99m锝标记的红细胞扫描；

上消化道出血临床路径指南

河南省按病种付费治疗上消化道出血临床路径指南 编号： 疾病名称：急性上消化道出血 适用对象：急性上消化道出血 拟行：内科治疗 住院日期：年月日 出院日期：年月日 预期住院天数：_10_天/实际住院天数：__ 天 住院日期第一天第二天 日期 临床评估病史询问及体格检查 评估基本生命体征 护理级别：特级 持续性心电监护 持续性吸氧 首程及住院记录 住院检查费 床位费 医疗废物处置费 病史询问及体格检查 评估基本生命体征 护理级别：特级 持续性心电监护 持续性吸氧 住院检查费 床位费 医疗废物处置费 归档各项检查结果 处置监测生命体征 静脉采血 静脉注射 静脉输液 记录24h出入水量 暖气、空调费 泵入 三腔两囊胃管压迫止血 监测生命体征 静脉采血 静脉注射 静脉输液 记录24h出入水量 暖气、空调费 泵入 检查血常规（急查） 血沉 尿常规 粪常规+潜血 输血前体检 电解质 生化多项 心电图（床旁） 血清C反应蛋白 鉴定血型 血凝四项 血常规 电解质 会诊患者门诊号: 住院号： 姓名： 性别： 年龄： 床号：

药剂生理盐水 泮托拉唑针 5%葡萄糖 氨甲苯酸针 酚磺乙胺针 10%葡萄糖 维生素K1针 5%葡萄糖 维生素C 维生素B6 10%葡萄糖 奥曲肽针 10%氯化钾针 复方氨基酸（3AA） 20%脂肪乳液 25%葡萄糖 奥曲肽针 塑料三通 蛇毒血凝酶针 生理盐水 去甲肾上腺素针 口服60ml/次 生理盐水 凝血酶针 口服q4h与去甲肾交替 必要时输浓缩红细胞或血浆 生理盐水 泮托拉唑针 5%葡萄糖 氨甲苯酸针 酚磺乙胺针 10%葡萄糖 维生素K1针 5%葡萄糖 维生素C 维生素B6 10%葡萄糖 奥曲肽针 10%氯化钾针 复方氨基酸（3AA） 塑料三通 20%脂肪乳液 蛇毒血凝酶针 生理盐水 去甲肾上腺素针 口服60ml/次 生理盐水 凝血酶针 口服q4h与去甲肾交替 必要时输浓缩红细胞或血浆 卫生材料 营养禁食禁食 排泄 活动卧床休息卧床休息医疗卫教 护理及卫教入院宣教；入院护理评估；患者检查指 导；住院基础护理；用药指导、饮食指 导；心理护理；生活护理 病情观察；分级护理；用药指导；康复指导 变异□有□无□有□无护士签名 医生签字 费用合计

消化科疾病临床路径

消化系统临床路径（6个） 肝硬化腹水临床路径 （2009年版） 一、肝硬化腹水临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为肝硬化腹水（ICD-10：K74＋R18） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及《2004年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》等国内、外临床诊疗指南 1.符合肝硬化失代偿期诊断标准：包括肝功能损害、门脉高压的临床表现、实验室检查及影像学检查。 2.有腹水的体征和影像学结果：腹胀、腹部移动性浊音阳性等；腹部超声或CT检查证实存在腹腔积液。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及《2004年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》等国内、外临床诊疗指南 1.一般治疗（休息、控制水和钠盐的摄入）。

2.消除病因及诱因（如戒酒、停用有损肝功的药物、限制过量钠盐摄入等）。 3.药物治疗：利尿剂、白蛋白等。 （四）标准住院日为10-14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：K74＋R18肝硬化腹水疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.入院后必须完成的检查： （1）血常规、尿常规、大便常规+潜血； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白（AFP）、HBV、HCV； （3）腹水检查； （4）腹部超声、胸正侧位片。 2.根据患者具体情况可选择： （1）腹水病原学检查，腹部CT或MRI，超声心动检查； （2）24小时尿钠排出量或尿钠/钾比值。 （七）腹腔穿刺术。 1.适应证：新发腹水者；原有腹水迅速增加原因未明者；疑似并发自发性腹膜炎者；

上消化道出血临床路径

上消化道出血临床路径 一、上消化道出血临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为上消化道出血（ICD-10：K92.204）。 （二）诊断依据。 根据国际共识会议组对于非静脉曲张上消化出血治疗共识意见（Ann Intern Med,2010,152(2):101–113、胃肠病学杂志译文，2010，15（6）：348–52）;急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）（《中华消化内镜杂志》2009,26（9）449–52）;肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（2008，杭州）(《内科理论与实践》2009,4:152–158)。 1.有呕血和/或黑便。 2.有心悸、恶心、软弱无力或眩晕、昏厥和休克等表现。 3.胃镜检查确诊为上消化道出血，且仅需药物治疗者。 （三）治疗方案的选择。 根据国际共识会议组对于非静脉曲张上消化出血治疗共识意见（Ann Intern Med,2010,152(2):101–113、胃肠病学杂志译文，2010，15（6）：348–52）;急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）（《中华消化内镜杂志》2009,26（9）449–52）;肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（2008，杭州）(《内科理论与实践》2009,4:152–158)。 1.维持生命体征平稳，并输血。

2.应用各种止血药物、抑酸药物。 3.内镜等检查明确病因后，采取相应诊断病因的治疗（转出本路径，进入相应的临床路径）。 （四）标准住院日为3–4日。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：K9 2.204上消化道出血疾病编码。 2.有呕鲜血、呕吐咖啡渣样物、黑便等表现，怀疑上消化道出血，同意胃镜检查且无胃镜禁忌者。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规＋潜血； （2）肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、感染指标筛查（乙型、丙型肝炎病毒，HIV,梅毒）； （3）胸片、心电图、腹部超声； （4）胃镜检查。 2.根据患者病情可选择的检查项目： （１）抗核抗体、ANCA等自身抗体检查； （２）DIC相关检查； （３）超声心动图。 （七）治疗方案与药物选择。

下消化道出血诊治指南(2020)-推荐意见及推荐级别、证据水平

下消化道出血诊治指南（2020） 中华医学会消化内镜学分会结直肠学组，中国医师协会消化医师分会结直肠学组，国家消化系统疾病临床医学研究中心 推荐意见 1. 病史、体格检查和实验室检查应该在患者就诊时获得，以评估出血的严重程度、可能的出血部位和原因（推荐级别：强；证据水平：强）。 2. 病情严重度与失血量呈正相关。临床上应评估与患者预后不良相关的风险因素（推荐级别：强；证据水平：强）。 3. 影像学检查是下消化道出血的病因诊断和定位诊断的重要手段。常用的影像学检查手段是腹部增强CT 或者腹部CT 血管重建（推荐级别：强；证据水平：强）。 4. 对于不能除外上消化道出血的便血患者，在结肠镜检查前应首先完善胃镜检查以明确有无上消化道出血（推荐级别：强；证据水平：中等）。 5. 对于反复呕血、黑便或既往检查没有确诊的患者，建议行第二次胃镜检查进行评估（推荐级别：强；证据水平：低）。 6. 对于反复便血，且临床相关表现提示下消化道出血的患者，既往检查没有确诊，建议行第二次结肠镜检查（推荐级别：有条件推荐；证据水平：极低）。 7. 如果两次检查都正常，建议进行小肠检查（推荐级别：强；证据水平：中等）。

8. 胶囊内镜应视为上、下消化道检查阴性、怀疑小肠出血患者的首选检查方式，建议择期胶囊内镜的最佳时机为出血停止后72h，但不应超过2 周，且建议应用聚乙二醇电解质散进行肠道准备，联合二甲硅油可提高小肠图像质量（推荐级别：强；证据水平：中等）。 9. 结肠镜检查是明确结直肠出血原因和部位的最重要手段，且可在内镜直视下进行止血治疗，充分的肠道准备有利于内镜下发现病变，紧急情况下可应用灌肠或其他方法（推荐级别：强；证据水平：低等）。 10. 如果临床证据提示小肠病变，推荐行对接小肠镜检查全小肠( 推荐级别：强；证据水平：中等)。 11. 单、双气囊内镜检查的诊断率类似，均可用于小肠疾病的诊断（推荐级别：强；证据水平：高）。 12. 胶囊内镜检查应先于小肠镜进行，以提高诊断率。优先行小肠镜检查一般用于有胶囊内镜检查禁忌证、出血量较大或考虑行内镜下治疗的患者（推荐级别：强；证据水平：高）。 13. 对于经胶囊内镜或小肠镜检查发现活动性出血灶，并且同时存在进行性贫血加重或活动性出血的患者，如有条件，应采取内镜下止血治疗（推荐级别：强；证据水平：低）。 14. 如果存在持续性或复发性出血，或无法定位出血灶，则推荐补铁治疗、对因治疗，根据出血量决定输血需求（推荐级别：强；证据水平：中等）。 15. 对于下消化道出血患者，条件允许的情况下应停用抗凝药物和/ 或抗

临床路径-消化内科

临床路径-消化内科 胃食管反流病临床路径 一、胃食管反流病临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胃食管反流病（ICD-10：K21）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）。 1.原因不明的呕吐、胸及上腹痛、反酸、烧心，小婴儿可有喂食困难、营养不良、发育停滞等症状，对反复发作的慢性呼吸道感染、治疗无效的哮喘等，应当考虑GERD可能。 2.实验室检查：通过食管钡餐造影；食管下端24小时pH值监测；胃镜检查可确诊。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）。 1.体位治疗。 2.饮食治疗。 3.药物治疗：胃肠促动力剂、抑酸剂、黏膜保护剂。 4.外科治疗。 （四）标准住院日为3–5天。 （五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD–10：K21胃食管反流病疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）入院后第1–2天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规和隐血; （2）C反应蛋白（CRP）; （3）肝肾功能、电解质； （4）食管下端24小时pH值监测。 2. 根据患者病情可选择的检查项目： （1）血气分析; （2）胸部、腹部平片; （3）腹部B超; （4）食管钡餐造影; （5）胃镜检查等。 （七）选择用药。 1.胃肠促动力剂。 2.抑酸剂。 3.黏膜保护剂。 （八）出院标准。 1.诊断明确。 2.除外其他疾病。

上消化道出血诊疗指南

上消化道出血诊疗指南 【诊断要点】 （一）病史采集 1、详细询问呕血或／和黑粪情况； 2、出汗、口渴、心悸、头昏、黑蒙或晕厥。老年人应注意精神萎靡、神志淡漠、意识不清。 3、近期有烧伤、创伤、手术、严重感染、休克、脑血管意外等应激状态，或应用过肾上腺糖皮质激素。 4、注意有无反复发作上腹痛、慢性肝病等既往史。或曾内镜检查发现消化性溃疡、食管静脉曲张等。 5、既往史有无患血液病、尿毒症、结缔组织病等全身疾病。 （二）体格检查 1、贫血貌、精神萎靡、烦燥不安、意识模糊、皮肤湿冷、呈灰白色或紫灰花斑。静脉充盈差、脉搏细速、血压下降、心动过速、尿少、呼吸急促。 2、低热；肠鸣音活跃；

3、不同病因有相应体征，如肝硬化有肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、脾大、腹水等。 （三）辅助检查 1、血象，包括血常规、红细胞压积、网织红细胞数、凝血酶原时间。 2、粪便隐血试验。 3、肝功能、尿素氮、肌酐。 4、急诊内镜检查应在出血24～28小时内，在纠正休克的基础上进行。但在病情危急时，则在纠正休克治疗的同时进行胃镜检查。 5、选择性动脉造影，经急诊内镜不能确诊者，可行选择性动脉造影。 6、X线检查，在出血停止、病情稳定后进行。 7、放射性核素显像，应用静脉注99锝标记的胶体后，用ECT扫描，探测标记物从血管外溢的证据发现出血的部位。 8、CT检查。

（四）诊断与鉴别诊断 1、临床有呕血或／和黑便者；伴有失血性周围循环衰竭临床表现。结合辅助检查可诊断上消化出血成立。应和下列情况鉴别： 2、与因进食某些食物或药物引起的黑粪鉴别。 3、与呼吸道出血咽下后出现黑粪或呕、血鉴别。 4、上消化道出血的病因鉴别。 【治疗原则】 1、一般急救处理措施卧床休息，禁食，保持呼吸道通畅，吸氧，镇静，监测生命体征。 2、量输液选用生理盐水、林格液、低分子右旋糖酐或其它血浆代用品、输血，肝硬化病人宜用新鲜血液。 3、止血措施遵循二个原则：一是应区别不同原因上消化道出血而采用不同的止血措施；二是先一般止血措施，效果不理想则选用特殊止血措施。 (1)食管静脉曲张破裂出血，采用生长抑素类药物加三腔二囊管压迫。止血间期可行急诊内镜硬化剂治疗和/或食管静

上消化道出血临床路径-消化内科

上消化道出血临床路径表单 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7–10日 p 日期住院第1天住院第2天 p 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检 查 □ 完成病历书写 □ 安排入院常规检查 □ 上级医师查房及病 情评估 □ 根据病情决定是否 输血 □ 签署输血、内镜和 抢救同意书 □ 仍有活动性出血， 无法控制者，须请相 关科室（外科、放射 科、ICU）会诊，必要 时转入其他流程 □ 上级医师查房 □ 完成入院检查 □ 根据病情决定是 否输血 □ 完成上级医师查 房记录等病历书写 □ 完成内镜检查， 必要时内镜下止血 □ 仍有活动性出 血，无法控制者，须 请相关科室（外科、 放射科、ICU）会 诊，必要时转入其他 流程 p 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 内科护理常规 □ 一级/特级护理 □ 病重/病危 □ 禁食水，记出入量 □ 静脉输液（方案视 患者情况而定） □ 静脉抑酸药 长期医嘱： □ 内科护理常规 □ 一级/特级护理 □ 病重 □ 禁食水，记出入 量 □ 静脉输液（方案 视患者情况而定）

临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规+潜血 □ 肝肾功能、电解质、凝血功能 □ 输血前检查（血型、Rh因子，可经输血传播的常见病相关指标） □ 胸部X线检查、心电图、腹部超声 □ 胃镜检查前感染筛查项目 □ 止血药（必要时） □ 输血医嘱（必要时） □ 心电监护（必要时） □ 吸氧（必要时） □ 保留胃管记量（必要时） □ 建立静脉通路，必要时插中心静脉导管，监测中心静脉压（必要时） □ 血气分析（必要时） □ 吸氧（必要时）□ 静脉抑酸药 临时医嘱： □ 止血药（必要时） □ 吸氧（必要时） □ 监测血色素变化 □ 输血医嘱（必要时） □ 保留胃管记量（必要时） □ 心电监护（必要时） □ 监测中心静脉（必要时） □ 胃镜检查，必要时内镜下止血 p 主要 护理 □ 介绍病房环境、设 施和设备 □ 入院护理评估 □ 宣教（消化道出 血和胃镜检查的知 识）

上消化道出血临床路径指南

河南省按病种付费治疗上消化道出血临床路径指南

住院日期日期第七天第八天临床评估病史询问及体格检查评估基本生命体征护理级别：二级住院检查费床位费医疗废物处置费监测血压静脉输液暖气、空调费病史询问及体格检查评估基本生命体征护理级别：二级住院检查费床位费医疗废物处置费监测血压静脉输液静脉采血暖气、空调费血常规粪常规+隐血处置检查会诊生理盐水泮托拉唑针 5%葡萄糖氨甲苯酸针酚磺乙胺针 10%葡萄糖维生素 K1 针复方氨基酸液（3AA）药剂生理盐水泮托拉唑针 5%葡萄糖氨甲苯酸针酚磺乙胺针 10%葡萄糖维生素 K1 针复方氨基酸液（3AA）卫生材料营养排泄活动医疗卫教护理及卫教变异护士签名医生签字费用合计病情观察；分级护理；用药指导；康复指导□有□无病情观察；分级护理；用药指导；康复指导□有□无适当活动适当活动流质流质 住院日期日期第九天第十天临床评估病史询问及体格检查评估基本生命体征护理级别：二级住院检查费床位费医疗废物处置费归档各项检查结果监测血压静脉输液暖气、空调费病史询问及体格检查评估基本生命体征护理级别：二级住院检查费床位费医疗废物处置费监测血压静脉输液暖气、空调费处置检查

会诊药剂生理盐水泮托拉唑针 5%葡萄糖氨甲苯酸针酚磺乙胺针 10%葡萄糖维生素 K1 针复方氨基酸液（3AA）生理盐水泮托拉唑针 5%葡萄糖氨甲苯酸针酚磺乙胺针 10%葡萄糖维生素 K1 针复方氨基酸液（3AA）卫生材料营养排泄活动医疗卫教护理及卫教变异护士签名医生签字费用合计备注：浓缩红细胞或血浆自费病情观察；分级护理；用药指导；康复指导□有□无出院指导□有□无适当活动适当活动流质

消化道出血治疗指南

消化道出血治疗指南 定义：急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰管等病变引起的出血。根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张占前三位。【临床表现】 典型的临床表现为呕血、黑便或血便，常伴失血性周围循环衰竭。 1 呕血———上消化道出血的特征性症状 （1）呕吐物的颜色主要取决于是否经过胃酸的作用。出血量小，在胃内停留时间较长，呕吐物多棕褐色呈咖啡渣样；出血量大、出血速度快、在胃内停留时间短，呕吐物呈鲜红或有血凝块。 （2）有呕血者一般都伴有黑便，通常幽门以上大量出血表现为呕血。 2 黑便或便血 （1）上、下消化道出血均可表现为黑便。 （2）黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短的影响。通常黑便或柏油样便是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致；出血量大、速度快、肠蠕动亢进时，粪便可呈暗红色甚至鲜红色，类似下消化道出血。 （3）有黑便者不一定伴有呕血。通常幽门以下出血表现为黑便。如果幽门以下出血量大、出血速度快，血液反流至胃，可兼有呕血；反之，如果幽门以上出血量小、出血速度慢，可不出现呕血仅见黑便。 3 失血性周围循环衰竭 （1）出血量大、出血速度快时，可出现不同程度的头晕、乏力、心悸、

出汗、口渴、黑蒙、晕厥、尿少以及意识改变。 （2）少数患者就诊时仅有低血容量性周围循环衰竭症状，而无显性呕血或黑便，需注意避免漏诊。 4 其他临床表现 （1）贫血和血常规变化急性大量出血后均有失血性贫血，但在出血早期，血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容可无明显变化。上消化道大量出血２～５小时，白细胞计数升高，止血后２～３天可恢复正常。但肝硬化患者如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。（2）发热上消化道大量出血后，多数患者在２４小时内出现低热，持续数日至一星期。 发热的原因可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。 （3）氮质血症上消化道大量出血后，由于大量血液分解产物被肠道吸收，引起血尿素氮浓度增高，称为肠源性氮质血症。常于出血后数小时血尿素氮开始上升，２４～４８小时可达高峰，３～４天后降至正常。若活动性出血已停止，且血容量已基本纠正而尿量仍少，则应考虑由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功能衰竭。【上消化道出血的急诊诊治过程】 1、分为三个阶段，分别是紧急治疗期、病因诊断期和加强治疗期。（1）紧急治疗期：患者入院６～４８小时，治疗目标是控制急性出血、维持患者生命体征平稳并针对患者病情做出初步诊断及评估，治疗手段以药物治疗为主（ＰＰＩ、生长抑素和抗菌药物联合用药）。（2）病因诊断期：入院４８小时内，急性出血得到控制，患者血液动力学稳定的情况下，行急诊内镜检查以明确病因并进行相应的内镜

急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2015 年,南昌)

急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 （2015年，南昌） 急性非静脉曲张性上消化道出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB）是临床最常见的危重急症之一，《中华内科杂志》、《中华消化杂志》、《中华消化内镜杂志》曾于2009年在杭州组织消化内科、消化内镜、普通外科及危重医学等多个学科专家进行多次专题讨论，共同制定并颁布了《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》[1]，该指南对我国ANVUGIB的临床诊治起到了很好的指导作用?近5年来，随着各学科技术的飞速发展，对于ANVUGIB的诊断和治疗又有了新的研究，2009年颁布的指南已不能完全适应目前临床实际工作的需要?因此《中华内科杂志》、《中华医学杂志》、《中华消化杂志》、《中华消化内镜杂志》于2015年11月再次组织相关领域的专家，结合近年来国内外循证医学证据及参考更新的国外指南，对2009年颁布的指南修订如下? 一、定义 ANVUGIB是指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血?一项包括93项临床研究的系统评价显示其年发病率为（19.4-57.0）/10万，发病后7d再出血率为13.9%、病死率为8.6%[2]? 二、ANVUGIB的诊断 1.症状及体征：若患者出现呕血和（或）黑便症状，伴或不伴头晕、心悸、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象时，急性上消化道出血诊断基本可成立?部分患者出血量较大、肠蠕动过快也可出现血便?少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，此类患者应避免漏诊。 2.内镜检查：无食管、胃底静脉曲张并在上消化道发现出血病灶，可确诊ANVUGIB。

消化内科疾病临床路径变异退出的因素分析

消化内科疾病临床路径变异退出的因素分析 目的探讨消化内科疾病临床路径变异退出的因素。方法以本院2016年6月～2017年6月消化内科疾病患者142例为研究对象，其中34例患者发生临床路径退出，对患者临床路径变异退出的资料进行回顾性分析，总结成因。结果142例消化内科疾病患者中，其中34例患者发生临床路径退出，退出率为23.94%；患者发生临床路径变异，变异率为66.20%；影响消化内科疾病临床路径变异退出因素为疾病变异因素占44.12%，患者因占32.35%，医师因素占23.53%。结论在消化内科疾病给予临床路径中，虽然疾病因素不可控制， 但是可以从患者、医师两方面入手加以控制，从而尽可能的降低消化内科疾病临床路径变异退出的概率。 标签：消化内科疾病；临床路径；变异退出 临床路径于2002年提出，以医学临床为主要研究范畴，2010年在全国范围内实施临床路径试点工作。从含义上来说，临床路径主要是指在根据疾病的类型建立与之相承接的治疗模式，并且在一定标准规范的引导下减少变异效率，从而有效提高临床治疗水平[1]。对此，本院对影响消化 内科临床路径变异退出的因素加以分析，具体内容如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 以本院2016年6月～2017年6月消化内科疾病患者142例为研究对象，所有患者均符合国际卫生部颁布的六种疾病类目。男79例，女63例，年龄最大为76岁，年龄最小为21岁，平均年龄（41.24±7.29）岁。其中，肠息肉摘除71例，急性胰腺炎31例，胆总管结石22例，肝硬化腹水15例，胃食管反流3例。 1.2 方法 本次研究中所有患者均已住院治疗为主要方式，将符合标准的消化内科患者纳入临床路径体系中，规范操作行为，将患者临床治疗中的各种方案、护理措施均填写进度表中，以便对患者的临床路径加以监督管理。在临床路径变异退出观察中，要进行及时准确的记录，针对退出因素加以归纳总结， 由专家组控制，严格流程，切实有效的保障患者的身体健康。 1.3 评判标准 以传统分类方法为依据，临床路径退出可以划分为三类：第一，因疾病本身

上消化道出血临床路径-消化内科

上消化道出血临床路径表单 患者姓名：_性别：_年龄：_门诊号：—住院号：—住院日期：_年_月—日出院日期：_年_月一日标准住院日：7 - 10日 □询问病史及体格检□上级医师查房 查 □完成入院检查 □完成病历书写 □根据病情决定是 主 □安排入院常规检查否输血 要□上级医师查房及病□完成上级医师查情评估房记录等病历书写 p 诊 □根据病情决定是否□完成内镜检查，疗输血必要时内镜下止血 工□签署输血、内镜和□仍有活动性出 作 抢救冋意书血，无法控制者，须 □仍有活动性出血，无法 控制者，须请相关科室 （外科、放射科、ICU） 会诊，必要时转入其他流 程 请相关科室（外科、 放射科、ICU）会诊， 必要时转入其他流程 重 占 八、、 p 医 嘱 长 期 医 嘱 ：□内科护理常规□ 一级/特级护理 □病重/病危 □禁食水，记出入量 □静脉输液（方案视患 者情况而定）□静脉抑 酸药长期医嘱： □内科护理常规 □ 一级/特级护理 □病重 □禁食水，记出入量 □静脉输液（方案视 患者情况而定） p 日期住院第1天住院第2天

临时医嘱：□ 静脉抑酸药 □ 血常规、尿常规、大便常规+潜血 □ 肝肾功能、电解质、凝血功能 □ 输血前检查（血型、Rh因子，可经输血传播的常见病相关指标） □ 胸部X 线检查、心电图、腹部超声 □ 胃镜检查前感染筛查项目 □ 止血药（必要时） □输血医嘱（必要时） □心电监护（必要时）临时医嘱：□ 止血药（必要时） □ 吸氧（必要时） □ 监测血色素变化 □输血医嘱（必要时） □保留胃管记量（必要时） □ 心电监护（必要时） □ 监测中心静脉 （必要时） □ 胃镜检查，必要时内镜下止血 □ 吸氧（必要时） □ 保留胃管记量（必要时） □ 建立静脉通路，必要时插中心静脉导管，监测中 心静脉压（必要时） □ 血气分析（必要时） □ 吸氧（必要时） 主要 □ 介绍病房环境、设□ 宣教（消化道出 p 施和设备血和胃镜检查的知 护理 □ 入院护理评估 识）

2020下消化道出血诊治指南要点

2020下消化道出血诊治指南要点 下消化道出血的定义为Trietz 韧带以远的肠道出血，包括小肠出血和结直肠出血。《下消化道出血诊治指南（2020）》结合最新的国内外临床研究结论及专家意见以及我国实际，分别对小肠出血和结直肠出血的临床诊治方法进行了总结和推荐，旨在进一步规范下消化道出血的诊治流程。 主要推荐意见 1. 病史、体格检查和实验室检查应该在患者就诊时获得，以评估出血的严重程度、可能的出血部位和原因（推荐级别：强；证据水平：强）。 2. 病情严重度与失血量呈正相关。临床上应评估与患者预后不良相关的风险因素（推荐级别：强；证据水平：强）。 3.影像学检查是下消化道出血的病因诊断和定位诊断的重要手段。常用的影像学检查手段是腹部增强CT 或者腹部CT 血管重建（推荐级别：强；证据水平：强）。 4. 对于不能除外上消化道出血的便血患者，在结肠镜检查前应首先完善胃镜检查以明确有无上消化道出血（推荐级别：强；证据水平：中等）。

5. 对于反复呕血、黑便或既往检查没有确诊的患者，建议行第二次胃镜检查进行评估（推荐级别：强；证据水平：低）。 6. 对于反复便血，且临床相关表现提示下消化道出血的患者，既往检查没有确诊，建议行第二次结肠镜检查（推荐级别：有条件推荐；证据水平：极低）。 7. 如果两次检查都正常，建议进行小肠检查（推荐级别：强；证据水平：中等）。 8. 胶囊内镜应视为上、下消化道检查阴性、怀疑小肠出血患者的首选检查方式，建议择期胶囊内镜的最佳时机为出血停止后72h，但不应超过2 周，且建议应用聚乙二醇电解质散进行肠道准备，联合二甲硅油可提高小肠图像质量（推荐级别：强；证据水平：中等）。 9. 结肠镜检查是明确结直肠出血原因和部位的最重要手段，且可在内镜直视下进行止血治疗，充分的肠道准备有利于内镜下发现病变，紧急情况下可应用灌肠或其他方法（推荐级别：强；证据水平：低等）。 10. 如果临床证据提示小肠病变，推荐行对接小肠镜检查全小肠( 推荐级别：强；证据水平：中等)。

消化内科临床路径

轻症急性胰腺炎临床路径 （2009年版） 一、轻症急性胰腺炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为轻症急性胰腺炎（ICD-10：K85.001/K85.101 /K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《临床消化病学》（天津科学技术出版社） 1.临床表现：急性、持续性腹痛（偶无腹痛）。 2.实验室检查：血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍。 3.辅助检查：影像学提示胰腺有或无形态学改变。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《临床消化病学》（天津科学技术出版社） 1.内科治疗： （1）监护、禁食、胃肠减压； （2）维持水电解质平衡、营养支持治疗；

（3）药物治疗: 抑酸治疗、抑制胰腺分泌药物、胰酶抑制剂；无感染征象的患者不建议使用抗菌药物；必要时谨慎使用镇静和镇痛药物。 2.内镜治疗：对于胆源性胰腺炎，有条件的医疗机构可采用内镜治疗。 （四）标准住院日为7-10天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：K85.001/K85.101/K85.201 /K85.301/K85.801/K85.802/K85.901轻症急性胰腺炎疾病编码。 2.排除急性重症胰腺炎及有严重并发症的患者（合并心、肺、肾等脏器功能损害，合并胰腺脓肿、胰腺囊肿等）。 3.排除其他急腹症：急性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、胆石症和急性胆囊炎、肠系膜血管栓塞、心绞痛或心肌梗死者。 4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规+隐血； （2）肝肾功能、甘油三酯、电解质、血糖、血淀粉酶、脂肪酶、C-反应蛋白（CRP）、凝血功能； （3）血气分析； （4）心电图、腹部超声、腹部及胸部X线片。

上消化道出血临床路径(已处理)

上消化道出血临床路径 一适用对象 第一诊断为上消化道出血ICD-10K92204 二诊断依据 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》中华医学会编著人民卫生出版社《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南草案》中华消化内镜杂志2009269449–52《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识2008杭州》《内科理论与实践》20094152–158 1有呕血和或黑便 2有心悸恶心软弱无力或眩晕昏厥和休克等失血性周围循环衰竭贫血氮质血症及发热表现 3胃镜检查确诊为上消化道出血且仅需药物治疗者 三治疗方案 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》中华医学会编著人民卫生出版社《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南草案》中华消化内镜杂志2009269449–52《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识2008杭州》《内科理论与实践》20094152–158 1一般治疗卧床休息及维持生命体征平稳必要时输血补充血容量 2应用各种止血药物抑酸药物保护胃粘膜药物 3内镜等检查明确病因后采取相应诊断病因的治疗转出本路径进入相应的临床路径

四标准住院日为7-10日 五进入路径标准 1第一诊断必须符合ICD-10K92204上消化道出血疾病编码 2有呕鲜血呕吐咖啡渣样物黑便等表现怀疑上消化道出血同意胃镜检查且无胃镜禁忌者 3当患者同时具有其他疾病诊断但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时可以进入路径 六住院期间检查项目 1必需的检查项目 1血常规尿常规大便常规＋潜血 2肝肾功能电解质凝血功能 3胸部X线检查心电图腹部超声 4胃镜检查 2根据患者病情可选择的检查项目抗核抗体ANCA等自身抗体检查DIC相关检查感染性疾病筛查需输血患者等 七治疗方案与药物选择 1根据年龄基础疾病出血量生命体征和血红蛋白变化情况估计病情严重程度嘱禁饮食卧床休息并严密监测患者的生命体征必要时通知病危2建立快速静脉通道补充血容量 3对有活动性出血或出血量较大的患者必要时应置入胃管进行胃内冷开水降温及正肾素的血管收缩治疗 4输血指征

消化科临床路径(2014)

慢性胃炎临床路径 一、慢性胃炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为慢性胃炎（ICD-10：K29.502）（无并发症患者）（二）诊断依据。 根据: 《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）《内科学（第8版）》（人民卫生出版社）等国内、外临床诊疗指南 1.临床症状：中上腹不适、饱胀、钝痛、烧灼痛等。 2.胃镜或钡餐检查提示慢性胃炎。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《内科学（第8版）》（人民卫生出版社）等国内、外临床诊疗指南 1.基本治疗：包括调整生活方式、注意饮食、避免应用刺激及辛辣药物等。 2.药物治疗：根据病情选择抑制胃酸药物（质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂）、胃粘膜保护药物、根除Hp药物、对症治疗药物。 （四）标准住院日为7-10天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合慢性胃炎（ICD-10：K29.502）（无并发症患者） 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必须完成的检查： （1）血常规+CRP、尿常规、大便常规+潜血； （2）生化全项、血清常规、凝血常规、输血常规、肿瘤标志物（AFP、CEA、CA19-9等）； （3）心电图、胸正侧位片； （4）腹部超声；

（5）胃镜检查及粘膜活检（包括Hp检测）； 2.诊断有疑问者可查： （1）血淀粉酶、血浆胃泌素水平、肿瘤标记物筛查； （2）13C-或14C-呼气试验； （3）立位腹平片、X线钡餐、上腹部CT或MRI。 （七）胃镜检查。 1.入院前未检出者，应尽早进行，对胃溃疡病灶常规作活检。 2.检查前禁食6-8小时。 3.如选择无痛内镜，术中需监测生命体征，术后要在内镜室观察至清醒，并经麻醉医师同意后返回病房。 4.胃镜检查2小时后再进食（大量活检者或容易出血者可延长禁食时间）。 （八）标准药物治疗方案。 1.合并Hp感染者进行根除Hp治疗： （1）质子泵抑制剂PPI联合2种相关抗菌药物三联疗法，或加用铋剂的四联疗法，疗程为1－2周）； （2）抗Hp治疗后继续使用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂抑酸治疗。 2.未合并Hp感染者根据症状及检查结果进行治疗。 3.症状无改善者可给予消化酶、益生菌以及镇静抗焦虑治疗。 （九）出院标准。 症状消失或减轻。 （十）变异及原因分析。 1.临床症状改善不明显，调整药物治疗，导致住院时间延长。 2.合并其他疾病，导致住院时间延长。 3.胃镜结果提示高级别瘤变、癌变等需要内镜下EMR、ESD 以及手术治疗，退出本路径，转入相应临床路径或外科手术治疗。