重叠综合征病案

重叠综合征病案

王占奎;宋绍亮;李大可;周海蓉

【期刊名称】《中医杂志》

【年(卷),期】2003(44)12

【摘要】1病例摘要朱某,女,22岁,因双手受凉后苍白紫绀2年,双肘膝痛1年,双上臂胸部皮肤发紧2个月,于2002年8月8日收入院.

【总页数】2页(P932-933)

【关键词】重叠综合征;病案;多发性肌炎;局限性硬皮病;诊断

【作者】王占奎;宋绍亮;李大可;周海蓉

【作者单位】山东中医药大学附属医院风湿免疫科

【正文语种】中文

【中图分类】R593.26

【相关文献】

1.代谢综合征——"活动时气短,伴夜间呼吸困难3个月"的病案讨论(思考病案见本期第71页) [J], 杨中苏;那开宪

2.瑞氏综合征--关于"流涕、咳嗽、呕吐、嗜睡”的病案讨论(思考病案见本期第23页) [J], 尚希龙;黄金忠

3.哮喘-慢阻肺重叠综合征还是慢阻肺-哮喘重叠综合征? [J], 牟向东;陈亚红

4.重叠综合征（类风湿重叠多发性肌炎）1例 [J], 王宇光

5.类风湿重叠多发性肌炎病案 [J], 王宇光

因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买

儿科病例分析

儿科病例分析 一、3岁小儿，发热、流涕、干咳3周。查体：体温39°C，浅表淋巴结不大，咽红，双 肺呼吸音粗，无湿罗音，呼吸30次/分，心率128次/分，×109/L。 1该患儿最有可能的诊断 支气管炎 2 该患儿最主要的护理诊断 发热 3 应采取的护理措施 （1）卧床休息，保持室内安静，温度适中，通风良好，保持皮肤清洁，可用温热水擦浴（2）加强口腔护理，每4小时测量体温一次并准确记录，如有虚脱表现，应予保暖，饮热水。严重者给予静脉补液 （3）给予物理降温如酒精擦拭或药物降温。 二、患儿，女，8个月，因多汗，烦躁，睡眠不安就诊，患儿为人工喂养，至今未加辅 食，体检：可见方颅，手镯，足镯。 1、主要的临床诊断是营养性维生素D缺乏性佝偻病 2、病因： （1）围生期维生素D不足 （2）日光照射不足（主要的原因） （3）生长速度快 （4）维生素D摄入不足 （5）疾病与药物的影响 3、治疗要点：（1）控制病情活动，防止骨骼畸形 （2）口服维生素D治疗 （3）加强营养，保证足够奶量 （4）及时添加转乳期食物 （5）坚持户外活动 （6）严重骨骼畸形者需手术治疗 4、常见护理诊断/问题：（1）营养失调：低于机体需要 （2）有感染危险;与免疫功能低下有关 （3）潜在并发症：骨骼畸形等 （4）知识缺乏 5、护理措施： （1）户外运动 （2）补充维生素D：①增加富含维生素D及矿物质的食物；②按医嘱给维生素D 制剂。（3）加强护理预防感染 （4）预防骨骼畸形和骨折 （5）加强体育锻炼 （6）健康教育 三、患儿，女，胎龄35周，生后3天，体重2000克，今发现患儿不吃奶，少哭，活动 少，面色苍白，双下肢、臀部、头颈部出现硬肿。查：体温（肛温）29℃，呼吸62次/分，脉搏150次/分。

第七章_多发性肌炎和皮肌炎

第七章多发性肌炎和皮肌炎 王侠生 多发性肌炎(polymyositis, PM)和皮肌炎(dermatomyositis,DM)是一组以特发性炎症性肌病为特征的自身免疫性结缔组织病，前者仅有肌肉病变而无皮肤损害，后者常具特征性皮肤表现，常又称皮肤异色性皮肌炎(poikilodermatomyositis)。 本病较少见，女性发病多于男性，女与男之比约为２：１。据欧美国家报道，在16岁以下儿童中患病率为1.9/百万，其发病年龄以5~14岁为主，平均年龄6.8岁；在成人，发病年龄以40~60岁为主，其平均发病年龄男性比女性为迟。本病亦可发生于婴儿。在我国，近来亦有不少研究报告，似乎表明本病有增多趋势。 【病因与发病机制】 尚不清楚，但机体的免疫异常、遗传、血管病变及病毒感染等均可能与发病有关。可以认为是在具有免疫遗传素质个体中由于各种环境因素的相互作用，最终导致疾病的发生。（一）免疫学异常许多DM/PM患者均存在循环自身抗体，有些被称为“肌炎特异性自身抗体”（MSAs）。大多数MSAs是直接针对胞浆抗原，其中较常见的是抗tRNA合成酶抗体，特别是抗histidyl tRNA合成酶抗体（又称抗JO-1），而JO-1产生与HLA-DR3有关。其他MSAs 还有抗PL-12、抗Mi-2、抗PL-7、抗SRP等。患者中发现的抗核抗体有抗RNP、抗Ro、抗La、抗着丝点、抗SCL-70、抗PM-1、抗ku等。在伴发肿瘤的患者血清中测出抗自身肿瘤的补体结合抗体。约70%患者血清中可测出免疫复合物。患者骨骼肌血管壁上显示IgG、IgM 及/或C3颗粒状沉积，特别是在儿童皮肌炎患者。有研究提示PM可能是由于淋巴细胞介导的超敏反应所致，在肌肉内发现大量T淋巴细胞浸润，而血液中抑制性T细胞/细胞毒性T 细胞明显减少。淋巴细胞刺激试验显示患者的淋巴细胞对肌肉抗原的反应增强，其反应指数与临床活动性相关。显然，在DM/PM存在不同的异常免疫机制，有发现在非坏死性肌纤维中细胞浸润主要呈现管周性，B细胞多于T细胞，CD4/CD8增高；而在血液中DR细胞及B 细胞（CD20+细胞）增加，而T细胞（CD3+细胞）减少。这些发现提示体液免疫机制在DM/PM 发病中起到一定作用。 （二）病毒感染病毒，特别是小核糖核酸病毒已被认为可能是肌炎发病的病因因素。在一些肌炎患者发现与Coxsackie Aq病毒有关，在儿童DM/PM患者已发现其发病与先前的Coxsackie B病毒感染有明显关系，并已发现抗Coxsackie病毒滴度增高。电镜观察发现在患者的皮肤及肌肉血管壁存在类似副黏病毒的管状内皮性包涵体，但组织培养及血清试验尚未证实副黏病毒的存在。也有人报告在DM中发现小核糖核酸病毒样晶体。 在儿童DM患者，发病前常有上呼吸道感染史，抗链球菌“O”值增高，提示感染免疫反应的存在。 （三）遗传因素一些研究强调了遗传因素在炎症性肌病发病中的重要性。几乎50%DM/PM 患者具HLA-DR3表型，且总是与HLA-B8相关联，并且最常见于JO-1抗体阳性患者。但在肌炎及抗JO-1抗体阳性患者中HLA-DR52可高达90%以上。临床上，已报告单卵孪生中同时患有DM，患者的一级亲属中出现高百分比的抗核抗体，均提示本病有基因遗传倾向。 （四）其他恶性肿瘤、肌肉过度劳累、精神压力及药物等亦可成为肌炎发病的诱因。 【病理】 （一）肌肉改变病变主要发生在横纹肌，有时也可见于平滑肌和心肌。肌肉广泛或部分受侵害，肌纤维初期呈肿胀，横纹消失，肌浆透明化，肌纤维膜细胞核增加，肌纤维分离、断裂。在进行性病变中肌纤维可呈玻璃样、颗粒状、空泡状等变性，有时甚至坏死，有时可见钙质沉着。间质示炎症性改变，血管扩张、内膜增厚、管腔狭窄，甚至栓塞，血管周围有淋巴细

神经外科病历模板

神经外科病历 一、神经外科病历书写要求 参照普通外科及神经科病历要求书写，应特别注意下列各项。 （一）病史及体格检查 1．在头颅部外伤伤员中，应重点记载受伤当时的意识状态，有无近事遗忘，头颅着力部位及运动方向，伤后有无头痛、呕吐和抽搐等。 2．有可疑颅内压增高的患者，应询问头痛的性质，发作时间、部位及与休息的关系，发作时有无恶心呕吐、视力障碍和昏睡等。病史中有无高血压，屈光不正、慢性鼻窦炎、耳流脓及外伤史等。 3．对有抽搐的患者，应重点记载起病时的年龄，发作开始部位，每次抽搐发作的持续时间，是全身性还是局限性，是强直性还是阵挛性；有无意识丧失、口吐白沫、误咬唇舌、大小便失禁。过去史中有无产伤、颅脑外伤、颅内炎症及家庭中有无类似发作等。 4．瘫痪患者，应询问起病缓急、部位、肢体瘫痪先后顺序，有无肌肉萎缩、肌肉震颤和运动不协调等情况。 5．患者有无感觉异常。对感觉异常者，检查其部位、范围、性质及发展情况等。

6．患者有无内分泌功能障碍，例如有无过度肥胖、性功能障碍、月经不正常、第二性征异常及尿崩等情况。 （二）检验及其他检查 1．检验除常规进行血、尿、粪常规外，对重大手术病人应作出血，血凝时间测定，血小板计数，肝肾功能和血液化学检查以及血气分析等。对怀疑有颅内感染病人，如无腰穿禁忌证，可行腰穿及脑脊液常规检查，包括糖、蛋白、氯化物定量及细菌学检查。颅内及椎管内占位病变病人，行脑脊液检查时，要注意蛋白定时和肿瘤细胞的检查。 2．对有内分泌障碍的病人，应重视有关垂体或其他器官的内分泌功能检查，如血清催乳素、生长激素、皮质醇、性激素、甲状腺功能和血糖等测定。3．影像学检查 （1）对颅脑外伤、颅内肿瘤、血管性及感染性疾病病人，应常规进行头颅X线平片检查，必要时加照特殊位置。椎管内病变需摄脊柱正、侧位及基些特殊位置的X线片。 （2）根据病情选择脑血管造影、CT、磁共振检查或脑室造影等。 4．其他检查对颅脑外伤或颅内占位病变者可酌行头颅超声波、脑电图、脑干诱发电位检查等。对疑有脑供血不足病人，可行脑血流图、转颈试验及颈动脉多普勒检查等。

肾综合征出血热

肾综合征出血热 肾综合征出血热又称流行性出血热，1982年世界卫生组织统一定名为肾综合征出血热，是由汉坦病毒属引起的自然疫源性疾病，病情危急，病死率高，危害极大。是以鼠类为主要传染源的自然疫源性疾病。以发热、低血压休克、充血出血及肾损害为主要临床特征。本病呈世界性流行，我国疫情严重，全国除青海外均有疫情发生。 一、病原学 本病毒属布尼亚病毒科、汉坦病毒属，为负性单链RNA 病毒，形态呈圆形或卵圆形，有双层包膜，外膜上有纤突。其基因组包括L、M、S 3个片段，分别编码L聚合酶蛋白、G1和G2糖蛋白、核衣壳蛋白。 由于抗原结构的不同，汉坦病毒至少有20个以上血清型。不同鼠类携带不同血清型，临床表现轻重程度也不一致。其中能引起人类肾综合征出血热的主要有：Ⅰ型汉滩病毒（Hantavirus，HTNV，野鼠型、较重）、Ⅱ型汉城病毒（Seoul virus，SEOV,家鼠型、次之）、Ⅲ型普马拿病毒(Puumala virus，PUUV,芬兰棕背鼪、轻型）、多布拉伐病毒（Dobrava,DOBV,类似Ⅰ型)。 汉坦病毒对乙醚、氯仿、去氧胆酸盐敏感，不耐热和不耐酸，高于37℃及PH 5.0以下易被灭活，56℃30分钟或100℃1分钟可被灭活。对紫外线、乙醇和碘酒等消毒剂敏感。 二、流行病学

（一）宿主动物和传染源 黑线姬鼠和褐家鼠是我国各疫区HFRS病毒的主要宿主动物和传染源，其他动物包括猫、犬、猪和兔。人不是主要传染源。 （二）传播途径 其感染方式是多途径的，可有以下几种： 1.接触感染：被鼠咬伤或破损伤口接触带病毒的鼠类排泄物或血液可导致感染。 2.呼吸道传播：鼠类的携带病毒的排泄物如尿、粪等形成的气溶胶通过呼吸道传播。 3.消化道感染：进食被鼠类携带病毒的排泄物污染的食物可经口腔或胃肠道传染。 4.垂直传播：孕妇感染本病后经胎盘传染给胎儿。 5.虫媒传播：从恙螨等虫媒分离到汉坦病毒，但传播作用有待进一步证实。 （三）人群易感性 一般认为人群普遍易感，以男性青壮年为主。 （四）流行特征 1.地区分布 主要分布于亚洲，其次为欧洲和非洲，美洲病例较少。我国疫情最重，经病原学或血清学证实31个省市自治区有病例报告，近年来伴随家鼠型的出现，疫区也迅速蔓延，并向在大、中城市、沿海港口扩散已成为一个严重而急待解决

心衰死亡病例讨论范文

心脏病病例分析 1.发病经过的特点是：反复发作，由轻逐渐加重，先由皮肤骨骼结缔组织受累，逐渐累及内脏，先出现左心衰竭，逐渐累及右心，最终死于全心衰竭。 患者先以喉痛、关节痛和发热为初次发病症状，此时仅为关节炎的症状，后来逐渐出现心悸， 即有心律失常产生，再后来逐渐出现气促、活动耐力下降等心功能不全症状，接下来出现不能 平卧、咳嗽，是为左心衰竭表现，最后出现气促加重、下肢浮肿、腹胀，是为全心衰竭，最终 死亡。2.主要损害了：外周结缔组织，如咽部粘膜和关节；内脏：以心脏内膜和瓣膜为主，心 衰后又波及肺和肝脏，主要是肺水肿和肝脏淤血，并出现了腹水。 3.考虑为风湿性心脏病，由于风湿因子侵犯心脏，在心内膜和瓣膜上形成赘生物，先导致二尖 瓣狭窄和相对关闭不全，导致左心室负荷增加，左心室代偿性肥大，同时左心房与左心室之间 失去屏障，左房压力增大，左房扩大，最终造成左心衰竭。继而肺内淤血，肺动脉压力增大， 右心室压力增大，引发右心衰，最终死于全心衰竭。 4.左心衰：多见于高血压性心脏病、冠心病、二尖瓣疾病（包括先天和后天的）、主动脉瓣狭窄、室间隔缺损等左心负荷增加的疾病。心脏结构多以左室肥大常见，可出现二尖瓣及主动脉 瓣相对关闭不全，血流动力学改变最主要是肺循环淤血，肺静脉压力增高，出现肺水肿，临床 上表现为咳嗽、气促、劳动耐力下降，可出现夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、咳吐粉红色泡 沫样痰等等。 右心衰：多见于肺源性心脏病、法洛氏四联征、三尖瓣疾病（包括先天和后天的）、肺动脉瓣 狭窄等右心负荷增加的疾病。心脏结构以右心室肥大常见，可出现三尖瓣及肺动脉瓣相对关闭 不全，血流动力学改变主要是体循环淤血，中心静脉压力增高，出现下肢浮肿、肝脏肿大，门 静脉压力增加，腹水出现。 给一个心肌梗塞死亡病例讨论,不要表格,着重要讨论内容 年龄：76岁 性别：男性 主诉：突发胸痛6小时 现病史：患者6小时前出现无明显诱因胸痛，为胸骨后闷痛，呈持续性，伴后背部放射，无腹胀，无腹痛，无恶心呕吐，无畏寒发热，无咳嗽咳痰。 讨论： 该患者为冠心病、急性冠脉综合征，患者虽然入院前有胸痛发作，但发作时均未捕捉到心电图，虽然有cTnT的升高，但由于患者胸痛部位位于右侧，因此是否为急性冠脉综合征还需要进行 鉴别，经过检查基本排除其他原因导致的胸痛，因此冠心病所致胸痛诊断明确，入院后患者属 于中危患者，这种情况下需要强化抗血小板、抗凝治疗，使患者病情稳定，如果患者病变得到 稳定，择期行介入治疗就可以，但患者入院后再次胸痛发作，心电图出现ST段抬高，显示为 高危患者，随时有发生心肌梗死的可能，此时需要当机立断，立即行介入治疗，以防患者心肌 梗死的发生。介入治疗之后，由于患者属于高危ACS患者，又在关键血管部位植入DES，一旦术后发生支架内血栓，对患者的影响肯定是致命性的，所以术后给予强化抗血小板治疗，术后 即刻替罗非班静脉滴注，以防急性期支架内血栓的发生，有一点需要注意，就是在双联强化抗 血小板治疗基础上加用GPIIb/IIIa受体拮抗剂需对患者进行风险评估，中低危的PCI患者，ISAR-REACT2等研究已证实600mg氯吡格雷已提供了足够的血小板抑制作用，加用 GPIIb/IIIa受体拮抗剂并不能增加获益，而高危患者加用GPIIb/IIIa受体拮抗剂可使PCI患者 得到显著获益。

左边面部神经麻痹门诊病历范文

左边面部神经麻痹门诊病历范文 面瘫是面神经麻痹的简称,分为周围性和中枢性两种。其中周围性面瘫发病率很高,而最常见者为面神经炎或贝尔麻痹。左边面部神经麻痹即左脸面瘫。平常人们所常说的面瘫,在多数情况下是指面神经炎而言。因为面瘫可引起十分怪异的面容,所以常被人们称为“毁容病”。难怪一位花季少女不幸患了面瘫后,忧心忡忡地对医生说:我是一位21岁的女孩子,不想使自己变丑,该怎么办呢? 所谓的面瘫,就是面部肌肉瘫痪,它是由支配面部表情肌群运动功能的面神经受到损伤而引起面部肌肉运动障碍,例如有的人嘴歪了,眼也闭合不严,吃饭后想漱漱口也很困难,或感到脸部麻木,尤其在笑时, 脸部两侧就显得极不对称其实,也称作面神经麻痹,中医称之为“口僻”或“口眼歪斜”。其病理变化主要表现为面神经水肿,髓鞘或轴突有不同程度的变性,以在茎乳突孔和面神经管内的部分为著。 面瘫临床症状表现: 面瘫的临床表现十分特殊:多数病人往往于清晨洗脸、漱口时突然发现一侧面颊动作不灵、嘴巴歪斜。病侧面部表情肌完全瘫痪者,前额皱纹消失、眼裂扩大、鼻唇沟平坦、口角下垂,露齿时口角向健侧偏歪。病侧不能作皱额、蹙眉、闭目、鼓气和噘嘴等动作。鼓腮和吹口哨时,因患侧口唇不能闭合而漏气。进食时,食物残渣常滞留于病侧的齿颊间隙内,并常有口水自该侧淌下。由于泪点随下睑内翻,使泪液不能按正常引流而外溢。

引起面瘫的原因: 引起周围性面瘫的病因很多,归纳起来西医有以下几个方面: (1)感染性病变耳部带状疱疹、脑膜炎、腮腺炎、猩红热、疟疾、多发性颅神经炎、局部感染。 (2)耳源性疾病如中耳炎、迷路炎、乳突炎、颞骨化脓性炎症。 (3)肿瘤基底动脉瘤、颅底肿瘤、听神经瘤、颈静脉球肿瘤。 (4)外伤颅底骨折、面部外伤。 (5)中毒如酒精中毒。 (6)代谢障碍如糖尿病、维生素缺乏。 (7)血管机能不全 (8)先天性面神经核发育不全 引起周围性面瘫的病因很多,归纳起来中医有以下几个方面。 (1)人体正气不足、络脉空虚、风邪、寒邪乘虚入中而致病。例如、雨淋、吹风扇坐车被风吹、吹空调、等。 面瘫的分类: 以颜面表情肌群运动功能障碍为主要特征的一种常见病,叫面神经麻痹,又称为面瘫。以其损害的部位不同,也可以分为中枢性面神经麻痹和周围性面神经麻痹两种。 中枢性面神经麻痹:中枢性面瘫是指病损位于面神经核以上至大脑皮层中枢之间,即当一侧皮质脑干束受损时引起的面瘫。由于面神经核上部的细胞接受两侧皮质脑干束的

专家解读提高病案首页主要诊断编码正确率

专家解读提高病案首页主要诊断编码正确率 核查4000多家公立医院病案首页数据 发现三个突出问题 病案首页是患者住院期间诊疗、费用等相关信息的数据摘要。其中，主要诊断及编码信息是统计区域及医院疾病谱、提升医院管理水平、实施病种精细化管理不可替代的重要数据。 我们在对医院病案首页数据进行质控时，发现了出现一些典型问题。 1遗漏重要的主要诊断 举例说明： 一份病案首页主要诊断为“卵巢癌术后”，手术操作“剖腹探查、腹腔多发肿物切除术”，疑似存在问题。进一步核查手术记录、病理报告及病历资料后，发现该患者既往曾接受卵巢恶性肿瘤细胞减灭术，近期因CT检查提示有肝周及腹腔多发占位，因肝脏、腹腔有转移癌的可能入院接受治疗。根据入院目的、已行手术及病理结果，患者本次的主要疾病应该是“腹腔多发转移癌”。 2主要诊断填写有误 举例说明： 一份病案首页主要诊断为“重叠综合征”，手术操作“DDD型永久起搏器植入术”，在DRG分组时未入组。核查病历资料，依据主要诊断应与主要手术操作相一致的原则，其主要诊断应选择“Ⅲ度房室传导阻滞”。依据正确的主要诊断和手术操作，该病例DRG分组将被分入“FN11-永久性起搏器植入，伴重要合并症与伴随病”。 主要诊断数据失真，会导致绩效考核与首页相关指标难以计算。 年2020，继2019年三级公立医院接受“国考”之后，二级公立医院也纳入“国考”范围之中。国家病案管理质量控制中心组织专家对4000多家二级、三级公立医院首页数据质量进行核查，发现了三方面突出问题： 1.医师及编码人员未掌握主要诊断填报原则，主要诊断填写和编

码错误、主要诊断与主要手术不匹配。 2.部分医院主要诊断名称与编码不匹配，未使用国家统一发布的疾病分类代码国家临床版实施编码，编码过于笼统且与临床诊断不符。 3.部分医院信息化建设滞后，上传HQMS（医院质量监测系统）平台数据时出现漏传、错传等问题。 重视不够、人力不足、能力欠缺 质控体系待加强 住院病案首页经过3次更新改版，从单纯为统计服务转向为国家医疗管理评价及决策服务。近年来，尽管国家卫生健康委接连发文，要求持续改进病案首页质量，但部分医院领导及医务人员对其重视程度仍然不够，不了解填写规范、标准及流程等要求。 忽视病案学科建设，导致编码员人力不足、能力不够。国家卫生健康委医政医管局连续多年通过全国医疗质量数据网络对全国医疗机构病案管理现状进行调研。年2020对5439家医疗机构的调研结果显示，每家医院专职编码员仅为2.46人。人力不足与庞大的出院病历数形成鲜明对比，影响编码正确率。 一些临床医师在病案首页上未填写住院期间已确定或治疗过的疾病导致漏诊，有些临床医师填写主要诊断时使用笼统或不规范缩写，比如心梗、脑梗等。有的编码员不掌握主要诊断选择及编码规则，未对主要诊断进行正确编码，导致主要诊断编码错误，影响数据质量，进而影响病种管理及DRG分组的准确性。 在年2020调研的5439家医疗机构中，开展住院病案首页专项质控的医疗机构占比67.9%，应用信息化手段进行首页质控的仅占24.16%。一些医院的住院病案首页未在临床端即实现信息化采集，全部依赖病案人员后期录入，这种方式已不能适应DRG支付的需求，影响数据的准确性、及时性。 医院病案首页数据涉及患者信息、住院信息、诊疗信息、费用信息，而多数医院将质控重点集中在临床医师端，未建立覆盖病案科、信息处等部门全程全员的管理模式，未形成针对问题持续改进的闭环管理。

可治性罕见病—巴尔得-别德尔综合征

可治性罕见病—巴尔得-别德尔综合征 一、疾病概述 巴尔得一别德尔综合征(Bardet-Biedle syndrome BBS)是一种罕见的、常染色体隐性和多系统受累的遗传病，是一类纤毛紊乱综合征，存在广泛的临床和遗传学异质性。本征表型常与Laurence-MoonBiedl( LMS)综合征重叠，两者均表现为视杆一锥细胞营养不良、原发性性腺功能减退和智力缺陷。两者不同的是BBS 表现肥胖，多指（趾）畸形，而LMS尚可表现下肢有痉挛性轻瘫[1]。 BBS临床上有6个主要缺陷：肥胖、智力落后、肾异常、多指（趾）、视网膜变性和性腺功能低下。有些病例尚有其他临床表现如代谢缺陷，心血管异常，语言缺陷，听力丧失，高血压和糖尿病等。本征属于纤毛紊乱综合征[2—4]。人类大多数细胞表面存在纤毛。细胞纤毛与组织细胞发生和正常细胞生理有密切关系。纤毛功能是感受外部环境如机械运动、流动、化学、光合、声音等变化，将信号传人细胞内，信号在细胞内传导通路涉及与胚胎组织形态，细胞增殖，分化密切相关。有些基因对各种细胞纤毛构造和功能有普遍影响，其基因突变可导致广泛组织，器官异常。 BBS的发病率地域差异较大．如北美、欧洲、北非发病率较低，为1／156 000～1／125 000;发病率较高地区如科威特贝都因人为1／17 000，纽芬兰为1/13 000，法罗群岛为1／3 700。BBS在两类人群中高发，即具有血缘上和地域上聚集分布。 1993年首先报道BBS基因的染色体定位于16q21，近20多年来已陆续发现21个致病BBS基因散布在各染色体基因DNA上。BBS患者临床征象的外显率和表现度差异较大，10%的BBS家庭可用一个更加复杂和挑战性三等位基因模型或二基因特征的假设模型来阐释。在有些病例中，BBS发生发展需要3个致病突变同时存在，如一个位点的2个突变与另外一个位点的第3个突变组合（三等位基因遗传），BBS患者存在家族间和家族内的临床变异，三等位基因遗传模式和BBS疾病严重程度相互关联[5、6]。 BBS变异信息高度异质性。至今已发现21类BBS相关基因，包括BBS1，BBS3(ARL6),BBS4,BBS5,BBS6(MKKS),BBS7,BBS8(TTC8),BBS9(PTHBl),BBS1 0,BBS11(TRIM32),BBS12,BBS13(MKSl),BBS14(CEP290),BBS15( C20RF86),BBS

肝硬化的病例分析报告

肝硬化的病例分析报告 一般资料 姓名：刘文武性别：男 年龄：38岁职业：自由职业者 籍贯：湖北咸丰民族：土家族 入院日期：2014年4月3日记录日期：2014年4月3日 婚姻：已婚病史陈述者：患者本人及家属 主诉：腹壁静脉迂曲、扩张10余年，进行性加重。 现病史：患者自诉10余年前发现腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见。稍有腹胀，无腹痛，无乏力、纳差，无呕血、黑便，无畏寒发热，无大便习惯及性状改变。院外未作处理，腹壁静脉扩张，迂曲较前加重，向胸壁进展，部分迂曲成团。无红肿疼痛不适。7月前于我科就诊，诊断为乙肝后肝硬化、门静脉高压、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张。拟手术治疗，因患者胆红素高，凝血功能异常而未行手术治疗并出院调理，院外继续护肝对症治疗，现来我院复查，以求进一步治疗。门诊以肝硬化收入科。 患者自发病以来，精神尚可，食欲欠佳，睡眠尚可，大便正常，小便正常，体力体重未见明显变化。 既往史：平素健康状况一般，有肝炎病史。 手术及外伤史：无。 输血史：无。 过敏史：无。 个人史：有吸烟史，有饮酒史，无毒品接触史。 婚孕史：已婚，配偶身健。 家族史：父母健在，未见遗传性及传染性疾病史。 体格检查 体温37℃，脉搏76次/分（规则），呼吸20次/分（规则），血压128/70mmHg。肝病面容，皮肤黝黑，巩膜稍黄，脐上腹壁可见迂曲扩张静脉，向上延展至胸壁，部分迂曲成团。腹壁血流由上向下流动，腹平软，无压痛及反跳痛，肝肋缘下未及，脾肋缘下3横指，边界清楚，无压痛，表面光滑，肠鸣音可及，移动性浊音（—），双下肢可见皮肤色素沉着，双下肢不肿。 入院前辅助检查：血常规示：血小板230×10∧9/L，肝功能示：AST134u/l，DBIL24.8u/l，TBIL53.6umol/l，r-GT188u/l。乙肝三对半示：HBsAg(-)。心电图未见明显异常。 初步诊断： 肝硬化，门静脉高压，脾功能亢进，腹壁静脉扩张，腹壁静脉曲张 诊断依据： 1.男性患者，38岁。 2. 有肝炎病史，七月前于我科住院，胆红素高，凝血功能异常。 3.腹壁静脉迂曲、扩张10余年，进行性加重。 4. 腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见。进一月发现腹壁静脉扩张、迂曲静脉团较前增多，并向胸壁扩展。 5.血常规示：血小板230×10∧9/L，肝功能示：AST134u/l，DBIL24.8u/l，

中华医院管理学会病案专业委员会

中华医院管理学会病案专业委员会 国际疾病分类能力认证考试（一） 一、填空题：（共26分，每空1分） 1.ICD-10第一卷有关疾病性质分类是对疾病的 _____病因_、__临床表现_的分 类，以及对__损伤__、_中毒___的临床表现,肿瘤形态学的分类。 2.NOS术语的中文全称是_其他方面未特指____。 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. _解剖部位较低的_部位分类。 12.ICD-10中肾小球疾病N00-N07的第四位数亚目（.0-.8）必须通过_肾脏活检病 理_证实才可使用。 13.ICD-10中O03-O06的过时并发症的编码要使用___O08___类目的编码。

14.除淋巴和血液以外的恶性肿瘤统称为__癌瘤_，它包括_______上皮细胞癌____ 和__肉瘤_。 15.ICD-10中C97的部位编码是_复合癌_癌的综合编码。 16.糖尿病的分类无论是在ICD-9还是在ICD-10中，其亚目分类轴心都是采用__临 床表现___。 二、选择题：（请在题号上打勾）（共6分，每题1分） 1. 2 3. 4. D、肿瘤的动态编码和部位编码都改变 5.息肉一般不是肿瘤，但下列哪一部位是仍分类于肿瘤。 A、结肠 B、直肠 C、膀胱 D、胃 6.胰岛素依赖型和非胰岛素依赖型糖尿病在ICD-10是

A、类目轴心 B、亚目轴心 C、细目轴心 D、不作轴心 三、判断题：（共8分，每题1分） 1.烧伤以部位编码为主要编码，烧伤面积编码为附加编码。T 2.疾病的病因常常不可以作为主导词，但细菌、病毒可以作为主导词。F 3.颅骨骨折伴颅内损伤应以骨折为主要编码。F 4.臀位分娩应分类于梗阻性分娩。F 5.“珍贵儿”剖宫产应分类于无指征剖宫产。F 6. 7. 8. 1.NOS 2. ———穿孔、腹膜炎或破裂 K35.0 1. HIV合并肺结核及卡波西肉瘤 B22.7 B20.0 B21.0 2. 十二指肠，空肠腺鳞癌 C26.8 M8560/3 C17.0 C17.1 3股骨腺癌

睡眠呼吸暂停综合征的临床诊疗与病例分析-379-2019年华医网继续教育答案

睡眠呼吸暂停综合征的临床诊疗与病例分 析-379-2019年华医网继续教育答案 2019年华医网继续教育答案-379-睡眠呼吸暂停综合征的临床诊疗与病例分析 备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项 (一)睡眠障碍诊断方法及案例荟萃 1、可用于睡眠评估的量表有: A、XXX睡眠量表 B、匹兹堡睡眠质量问卷量表 C、XXX失眠量表 D、以上都是[正确答案] 2、混合型睡眠呼吸暂停综合症的特点是: A、在气流停止开始时没有胸式呼吸和腹式呼吸，但气流停止了一段时间以后开始有胸式呼吸动作出现，然后出现了腹式呼吸[正确答案] B、其气流停止，但胸式呼吸和腹式呼吸仍存在 C、其气流停止，胸式呼吸和腹式呼吸仍消失

D、气流停止时先是存在胸式呼吸和腹式呼吸，一段时间之后胸式呼吸和腹式呼吸均消失 3、现在国内国际比力公认的国际睡眠障碍分类标准是: A、ICD-10 B、DSM-IV C、ICSD-2[正确答案] D、ICD-9 4、患者出现幻觉和妄想时表明其处于: A、过度兴奋状态[正确答案] B、兴奋不足的状态 C、兴奋状态正常 D、以上都不是 5、XXX-Levin综合征指的是: A、周期性嗜睡[精确答案] B、特发性嗜睡 C、睡眠节律混乱 D、异态睡眠 6、REM期睡眠的特性描绘毛病的是: A、脑电的改变跟1期睡眠相似 B、脑电的改变跟2期睡眠相似[正确答案]

C、有快速的眼动 D、有肌张力的下降 7、2期睡眠多导睡眠图的特点是: A、出现纺锤波、顶尖波、K复合波[正确答案] B、2Hz以下、波幅在75μV以上的慢波占记录页20％～50％ C、2Hz以下、波幅在75μV以上的慢波占记录页50％以上 D、从XXX解体到出现顶尖波 8、睡眠行为障碍属于: A、睡眠增多 B、异态睡眠，发生在非快速眼动睡眠期 C、失眠 D、异态睡眠，发生在快速眼动睡眠期[正确答案]9、失眠最常见的原因是: A、神经变性病 B、精神心理疾病[精确答案] C、不宁腿综合征 D、药物滥用 10、夜惊、梦语、梦游、梦话等属于:

国家病案质控中心“主要诊断选择”考题(含答案)

国家病案质控中心“主要诊断选择”考题 1.患者女性，66岁，因间断喘憋加重3天，以心功能不全收入院，既往诊断高血压3级，冠状动脉粥样硬化性心脏病10余年，入院后给予抗心衰治疗病情好转出院。主要诊断应选择：(C) A、冠状动脉粥样硬化性心脏病 B、心功能IV级 C、心力衰竭 D、高血压 2.患者因煤气火焰烧伤入院。出院诊断:背部二度烧伤，左肩部二度烧伤，左上肢三度烧伤，左腕和手深三度烧伤，体表20-29%的烧伤。主要诊断应选择：(D) A、多处烧伤 B、多处三度烧伤 C、肩部三度烧伤 D、腕和手深三度烧伤 3.患者女性，胸痛入院，10年前确诊乳腺癌，既往诊断冠心病、高血压，入院后确诊急性前壁心肌梗死，经抢救无效死亡。主要诊断应选择：(C) A、乳腺恶性肿瘤 B、乳房恶性肿瘤个人史 C、急性前壁心肌梗死 D、冠状动脉粥样硬化性心脏病

4.患者男性，60岁，以肺炎收入院。既往诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病，高血压3级。入院后痰培养为金黄色葡萄球菌，抗炎治疗好转，后出现急性前壁心肌梗死，家属拒绝介入治疗，经保守治疗无好转，患者死亡。主要诊断应选择：(A) A、葡萄球菌性肺炎 B、冠状动脉粥样硬化性心脏病 C、急性前壁心肌梗死 D、高血压3级 5.患者女性，67岁，确诊肝癌1个月，发现梗阻性黄疸1周入院，入院后行经皮肝穿刺胆管引流(PTCD)术，术后行造影检查，提示胆管狭窄，于介入导管室行胆管支架置入术，患者病情好转后出院。主要诊断应选择:(B) A、肝原发恶性肿瘤 B、胆管狭窄 C、梗阻性黄疽 D、支架置入术后 6.患者男性，63岁，30余年前诊断乙型肝炎，原发性肝癌7年余，肝癌术后5年，复发2年余，本次为行阶段化疗栓塞治疗入院。入院后行经导管肝动脉化疗栓塞(TACE)介入治疗，术后给予PD-1联合瑞戈非尼抗肿瘤治疗，及保肝、止吐补液、补充白蛋白等对症治疗，患者病情稳定，符合出院条件。主要诊断应选择：(B) A、恶性肿瘤免疫治疗

产科病历书写要求

产科病历书写要求 一、病历的书写要求是什么？ 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 二、病历书写原则及基本要求。 （一）病历书写原则 病历书写的原则是指导临床医务人员书写病历的最基本要求，也是临床医务人员书写病历过程中必须遵循的一般性规则，并是评价临床医师病历质量的基本依据。根据《病历书写基本规范》第3条规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。这12个字就是病历书写的基本原则。 1．客观 客观就是病人所患疾病实实在在存在的、不以人的意志为转移的一切现象，是病人身上所反映出来的内容。从病史上来说，应当尽量根据病人描述的本来意思书写。从体征来说，应该是医师亲自诊查所感受和检查到的一切阳性和重要的阴性结果，不能是听来的，或者主观臆测，或抄袭他人写的东西。

2．真实 真实是医师询问病史、检查病人后，对病人陈述的病史和检查到的有意义的体征的分析结果在病历上的体现。对病人陈述的病史、症状和自己检查到的体征，通过医师的分析和综合判断，用医学术语和医学理论表达出来，恰当地对号入座，从而使医师书写的病历能够真实地再现病人的疾病发生、发展和演变的全过程。 3．准确 准确就是要求医师从病人提供的大量的关于疾病的陈述语言中找出与本次患病有关的内容，并进行加工和提炼。对于查体，在要求检查技术熟练的同时，也力求准确。对于疾病的诊断，也要求尽量准确。 4．及时 及时指医务人员必须在规定的时间内完成相应病历内容的书写。例如，应当在患者入院24小时内完成入院记录；因抢救急（危）患者而未能及时书写病历时，可以在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。 5．完整 就是医师询问病史、查体要详细、周全，病历中的所有资料不得丢失。 6．规范 规范就是按照法律法规、部门规章、行业标准等对病历的规定、要求书写病历。

复旦大学附属中山医院 心内科 病历书写之主任查房【范本模板】

主任查房高血压 肾动脉狭窄 心衰诱因1 心衰诱因2 心衰&低血压 心肾综合征 冠心病&吸烟 冠脉造影 冠状动脉CTA 冠心病药物治疗 低分子肝素 PTCA vs CABG 对比剂肾病 房颤抗凝 房颤消融 感染性心内膜炎 缩窄性心包炎 晕厥 起搏器综合征1 起搏器综合征2 心梗后ICD CRT治疗 起搏器囊袋感染 糖尿病等危症 慢性肾功能不全 COPD 颈椎病 缺铁性贫血&蔗糖铁 胰腺癌 胆囊癌

心衰诱因1： HF主要临床诱因有:(1）感染：感染仍为HF的主要诱因,以呼吸道感染多见，控制感染是HF治疗的重要环节.(2）心肌缺血:老年人因冠状动脉储备功能下降，由心肌缺血诱发HF者明显高于成年人，因此对于冠心病患者发生HF时，应重视改善心肌缺血,一旦心功能稳定,应行血管成形术或血管重建术以恢复其冠状动脉血流，防止二次心肌梗死或其他心血管事件发生。（3）心律失常：心律失常是老年心脏病常见临床表现，常诱发或加重HF，特别是快速型心律失常，常见为房颤,由于心室率过快及不规则,心室充盈时间缩短，减少心排出量；此外，心率加快，心肌耗氧量增加，可引起或加重心肌缺血,从而使心肌舒张和收缩功能进一步受损,导致HF 症状发生和加重。（4）其他原因，如劳累、情绪激动、输液过快、不当用药等. 心衰诱因2： 除急性心肌梗塞、二尖瓣腱索断裂等急性情况外,诱因对老年心衰的影响大于原有的心脏病.故预防和控制诱因是防治老年人心衰的重要环节.老年心衰常见诱因有：①感染性疾病，尤其是呼吸道感染，占诱因首位（20％以上）,患肺炎的老年人9%死于心衰；②急性心肌梗塞、长期心肌缺血和各种应激状态下的冠状动脉功能不全(10％以上) ;③心律失常（7％），尤其是快速型心律失常，如室上速、房颤、房扑等。随着心率的增加,心衰的危险性也增加。男性较女性更明显。心率大于85 次/分时，心衰的危险性在男性几乎是低心率的2 倍。房颤是心力衰竭的一个常见的独立的诱发因素，随年龄增长而发病率明显增加.据估计75 岁以上的人约10% 有房颤。房颤可增加心率，减少心室充盈时间，增加心肌氧耗量,且由于房室不同步而减少心输出量，因此是心力衰竭的重要诱因之一。缓慢性心律失常也不少见，如病窦综合征、高度房室传导阻滞等。心动过缓当搏出量不能增加以补偿心率的减少时可诱发心力衰竭；④输血、输液或饮食摄盐量过多，老年人前负荷过度增加，因Frank-Starling机制的作用，心输出量减少.通过液体潴留和增加静脉回心血量以维持有效循环血量。而有效循环血量减少可刺激交感神经活性，但β—受体敏感性在老年人有所下降，因此正变力作用减弱。而循环中高浓度的去甲肾上腺素可使外周血管收缩，此作用被肾素—血管紧张素-醛固酮系统进一步加强，增加的后

泌尿系统病例讨论【范本模板】

教学条件〉>泌尿系统病例讨论 病例1尿频、尿急、尿痛 病例2肉眼血尿、水肿、乏力 病例3水肿、蛋白尿 病例4恶心、呕吐、尿少 病例5发热、皮疹、少尿 病例6腰痛、血尿、蛋白尿 病例7皮疹、水肿、少尿 病例8浮肿、蛋白尿、少尿 病例9水肿、蛋白尿、夜尿增多 病例10水肿 病例1 尿频、尿急、尿痛 张××，女性，26岁。 主诉反复性尿频、尿急、尿痛1个月。 现病史1个月前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，伴耻骨弓上不适，无发热、腰痛、肉眼血尿，于当地医院就诊,化验尿白细胞高,镜下血尿，诊为“尿路感染”,服用抗菌素（氧氟沙星，0.4g/d）5天后上述症状好转。5天前患者不

明原因再次出现尿频、排尿不适。为系统治疗入我院。病程中无浮肿及少尿. 既往史无结核病史及结核接触史，无药物过敏史。 体格检查Bp 120/70mmHg。眼睑无水肿.咽部无红肿。双肺呼吸音清，心率62次/分、肾区无叩击痛，脊肋角及输尿管点压痛（—），双下肢无水肿. 辅助检查尿常规：尿蛋白—,尿潜血2+,WBC 30～40个/HP，细菌计数167个/HP；血常规及便常规正常. 问题1该病例有哪些临床特点？ 解说临床特点：①新婚女性，急性起病；②反复出现明显尿路刺激症状及耻骨弓不适;③查体无明显体征,肾区叩痛(—）；④化验有白细胞及细菌尿，尿潜血（2+），尿蛋白（—)。问题2为明确诊断应追问哪些病史？做哪些 辅助检查？ 解说应追问的病史：①有无全身感染症：乏力、发热、头痛、食欲不振等;②有无排尿不畅，血色尿块;③有无肾结石病史。 为明确诊断，应做以下检查：清洁中段尿培养

及药敏试验、肾功能、双肾彩超等.结果如下：清洁中段尿培养大肠埃希菌落计数〉105/m; 双肾彩超：大小正常。 问题3下尿路感染的诊断标准是什么？ 解说①新鲜清洁中段尿细菌定量培养菌落数〉105/m；②清洁离心中段尿沉渣白细胞〉5个/HP，且涂片找到细菌者；③膀胱穿刺尿培养阳性。必须符合上列指标之一者,方能确诊。问题4本病需与哪些疾病相鉴别？ 解说 ①急性肾盂肾炎 急性肾盂肾炎病人表现为明显的膀胱刺激症状,白细胞尿、脓尿、腰痛、上腹部疼痛，肋脊角、上输尿管压痛,肾区叩痛和压痛，并伴有全身感染症状：寒战、发热、头痛、恶心、呕吐，食欲不振等,故有些急性肾盂肾炎患者的临床表现与膀胱炎相似，而且两者的临床症状多有重叠，故仅凭临床表现难以鉴别，需进一步做定位检查确定诊断。 临床上鉴别诊断要点： a。除有尿频、尿急、尿痛及排尿不适外，有明确的腰痛和/或下腹部痛,脊肋角及输尿管点