2019年更新：EULAR关于银屑病关节炎药物治疗推荐建议 译文

6项总体原则

?银屑病关节炎是一种异质性疾病，需要多学科讨论治疗。

?银屑病关节炎患者的应以最佳治疗为目标，治疗方案基于患者和医生的共同决定，同时需考虑疗效、安全性和费用。

?风湿病医生是处理银屑病关节炎患者肌肉骨骼症状的主要角色，当出现严重的皮肤病变时，风湿病科医生应当联合皮肤科医生共同诊治管理患者。

?银屑病关节炎患者治疗的主要目标是通过控制症状，防止结构损伤，恢复患者关节正常功能和社会活动，最大程度改善健康相关生活质量，而消炎是达到这些目标的重要组成部分。

?在治疗银屑病关节炎患者时，应考虑到每个肌肉骨骼的表现和相应的治疗决定。

?在治疗银屑病关节炎患者时，应考虑到非肌肉骨骼的表现代替了关节外（皮肤、眼睛和胃肠道）；还应考虑代谢综合征、心血管疾病或抑郁症等合并症。

12条具体建议与2015年相比

1.治疗旨在达到缓解病情，或者通过定期的疾病活动性评估和适当调整治疗方案，降低疾病活动。（无变化）

2.非甾体抗炎药可用于缓解肌肉骨骼的症状和体征。

3.局部注射糖皮质激素可作为银屑病性关节炎的辅助治疗；谨慎使用全身性糖皮质激素，建议按最低有效剂量使用。

4.在多关节炎患者中，应迅速开始csDMARD，对于皮肤受累的患者应首选甲氨蝶呤。

5.在单关节炎或少关节炎患者中，尤其是伴结构损伤、血沉/C反应蛋白升高、指趾炎或指甲受累等预后不良因素时，应考虑使用csDMARD。

6.存在外周关节炎的PsA患者，且至少对一种csDMARD反应不足，应开始bDMARD 治疗；当有相关皮肤受累时，可首选IL-17抑制剂或IL-12/23抑制剂。

7.对于存在外周关节炎的PsA患者，且对至少一种csDMARD和至少一种bDMARD

反应不足，或者不适用bDMARD时，可以考虑使用JAK抑制剂。

8.对于轻度疾病患者，至少对一种csDMARD反应不足，且不适用bDMARD和JAK

抑制剂时，可以考虑使用PDE4抑制剂。

9.对于确诊的附着点炎的患者，如果对非甾体抗炎药或局部注射糖皮质激素反应不足，应考虑使用bDMARD治疗。

10.对于伴轴向关节疾病的患者，如果对非甾体抗炎药反应不足，应考虑使用bDMARD 治疗，根据目前的实践可选用肿瘤坏死因子抑制剂；当有相关皮肤受累时，可首选IL-17抑制剂。

11.对于bDMARD反应不足或不耐受的患者，应考虑改用另一种bDMARD或tsDMARD，包括一个等级内的转换。

12.在持续缓解的患者中，可考虑谨慎地减少DMARDs。

根据EULAR标准化操作程序，在进行了系统的文献综述后，于2019年5月召开共识会议，以制定涉及28个国际工作组成员的更新。确定了证据水平和建议强度。

结果：更新后的建议包括6条总体原则和12条建议。总体原则涉及PsA的性质以及肌肉骨骼和非骨骼骨骼表现形式的多样性；强调了对协作管理和共享决策的需求。这些建议为药物治疗提供了一种治疗策略。非甾体类抗炎药和局部糖皮质激素注射被建议作为初始治疗方法。对于患有关节炎和预后较差的疾病（例如多关节炎或单关节炎/寡关节炎）并伴有诸如牙龈炎或关节损伤等因素的患者，建议快速开始使用常规的可改变疾病的合成抗风湿药。如果使用该策略无法达到治疗目标，可考虑启动针对肿瘤坏死因子（TNF），白介素（IL）-17A或IL-12 / 23等bDMARD药物。如果以中轴受累为主，则应开始使用TNF抑制剂或IL-17A抑制剂作为改变疾病的一线抗风湿药。主要在bDMARD失败后解决JAKJanus激酶抑制剂的使用。对于那些其他药物不适当的患者，一般在轻度疾病的情况下，建议磷酸二酯酶-4抑制剂。解决了药物转换和持续缓解中逐渐药物减量的问题。

结论：这些建议基于证据和专家意见为PsA提供了药物管理的最新共识。

银屑病关节炎（PsA）是一种在患有明显或潜伏性牛皮癣的患者中出现异种疾病的疾病。它

包括肌肉骨骼和非肌肉骨骼表现。后者尤其包括皮肤和指甲，还可能包括肠道（炎性肠病）或眼睛（葡萄膜炎）。活跃的慢性PsA还与心血管，心理和代谢合并症相关，再加上肌肉骨骼表现，给患者带来了沉重负担，影响了生活质量，并加速了死亡率。

PsA患者的日常管理包括非药物和药物干预。在过去的十年中，针对PsA的可缓解疾病的抗风湿药（DMARD）数量有所增加。现在，常用药物不仅包括常规的合成DMARD（csDMARD）药物，例如甲氨蝶呤（MTX），柳氮磺吡啶和来氟米特和肿瘤坏死因子抑制剂（TNFi），还包括针对不同细胞因子的其他靶向生物制剂（bDMARD），例如TNF，白介素（IL）-12/23和IL-17A，以及磷酸二酯酶4抑制剂（PDE4）或JAK激酶抑制剂（JAKs）等靶向合成DMARD （tsDMARD）。这些新药已在短期通过随机对照试验中进行了很好的研究。但是，对于临床实践很重要的不同药物的比较研究很少，临床医生在决策时需要一些指导。

欧洲风湿病联盟（EULAR）于2011年制定了PsA药理管理的建议，并于2015年对其进行了更新。这些建议主要关注该疾病的肌肉骨骼方面，并涉及了非常轻到非常严重的PsA的整个范围。

应用了更新的EULAR标准化操作程序。2018年10月，由五名风湿病学家，一名研究员，一名患者研究合作伙伴和一名卫生专业人员组成的指导小组确定了将通过系统文献综述（SLR）解决的问题。SLR在2018年10月至2019年5月之间（2015-2018年）进行，分析了PsA患者的肌肉骨骼表现以及皮肤和指甲的功效。、此处未对这些试验进行系统地评论或系统地提及。在相关且根据专家意见的情况下，还整合了SLR结束后提供的数据。2019年5月，指导小组和工作组开会将PsA中疾病管理的可用信息整合在一起提出实用建议。该工作队由来自15个欧洲国家的28名人员组成，具有15种不同的卫生保健系统：21名风湿病医生，2名受PsA影响的人员，1名卫生专业人员，1名皮肤科医生和3名风湿病研究人员/学员。与2015年相比，该工作组的新成员超过30％。

SLR告知了建议。但是，该过程不仅基于证据，而且基于经验和共识，符合循证医学的三层原则，包括临床科学（试验），患者的看法和期望以及医师的经验。在讨论药物优先顺序时，要考虑成本效益比，因为新的有效治疗方法给EULAR和非EULAR国家的医疗保健预算带来了沉重负担。因此，治疗指南不仅应包括安全性和有效性方面的考虑，而且还应侧重于治疗费用，尤其是当不同疗法具有相似的有效性和安全性数据时。

在2019年5月的一次面对面会议上，将SLR的结果提交给了工作组，并由指导委员会准备了2015年的建议和更改这些建议的提议。小组（分组讨论）和全体会议均详细讨论了每项建议，直到达成共识为止。对于自上次更新以来未产生新证据的现有建议的变更，任务组要求进行≥75％的投票，以防止新的任务组在没有重大理由的情况下重新制定先前基于所提供证据得出的建议在那个时间点。如果未达到多数，则建议不变。如果≥75％的成员同意，则提出新建议，然后接受；如果未达成此协议，则对建议进行重新措词，并进行重新表决，要求多数票≥67％。如果未能实现，则该措词将进行下一轮讨论，并且如果超过50％的工作组成员投票赞成，则该新措词将获得批准。

结果

表1中显示了建议，表2中显示了与先前建议相比的修改。这些建议主要针对非骨骼药物治疗，主要针对肌肉骨骼疾病。与以前一样，更新后的建议针对各种利益相关者，例如（1）参与PsA患者护理的专家，尤其是风湿病学家和其他保健专业人员（例如风湿病护士），还包括全科医生，皮肤病学家和其他专家; （2）可以将这些建议用于当前治疗方法，治疗策略和机会的信息的PsA患者；（3）其他利益相关者，包括政府和医院官员，患者组织，监管机构和报销机构。

总体原则：

总体原则

这些指的是一般性原则（表1）。请注意，对PsA患者的最佳管理还需要非药物策略，例如患者教育和定期体育锻炼，还可能需要局部用药（尤其是皮肤牛皮癣）。本文件未涉及非全身性和非药物疗法。

与2015年相比，总体原则基本保持不变（表2）。原则A涉及PsA的异质性和潜在的严重性，原则B涉及与患者共同决策的重要性，但也涉及成本。确实，尽管有效性和安全性被认为是决策过程的关键驱动力，但委员会指出，还应考虑治疗费用。对于较富裕国家的许多患者而言，现代DMARD昂贵且负担不起，但在较富裕国家，社会保障体系可能会阻止向相当大比例的患者提供某些药物，或要求临床上不可接受的状况（例如疾病活跃度高或疾病的局限性）出于成本原因，最大数量的重要代理商）。尽管如此，EULAR宣布所有患有活动性和/或严重（不一定是高度活动性）PsA的患者均应有权开具处方，以优化其生活质量。值得注意的是，最近，通过获得生物类似物和生物起源重新定价，某些药物的成本已大大降低，但是这些优势并未在所有国家都得到体现。

风湿病医师作为PsA患者的主要护理者的关键地位在原则C中得到了解决。风湿病医师在使用各种类型的DMARD方面拥有最佳的经验深度和广度，包括功效结果，风险评估和合并症知识。工作队讨论了与原则A和B相关的护士和其他卫生专业人员在PsA管理中的作用。尽管风湿病学家是PsA护理的主要医师，但在某些国家中，风湿病护士可能会开药，并且是患者的主要医疗保健人员。另一方面，在世界上某些地区，风湿病培训不足，其他专家可能会照顾PsA患者，因此称为“主要”一词。在缺乏风湿病医生的地方，工作组认可了具有适当风湿病学专业知识的其他医生的贡献，并将这一点也纳入了研究议程

治疗的目标是消除炎症和优化生活质量（原理D）（有关详细信息，请参见表1和2015年更新）。还强调了疲劳的重要性。

最后两个总体原则涉及治疗策略，并已进行了修改。原则E是一个新的首要原则，它重申了所有PsA患者的肌肉骨骼表现的重要性：这不仅与周围关节炎有关，而且还与皮炎，腱鞘炎，肌腱炎，趾炎和中轴型脊柱关节病有关。

原则F（2015年为原则E）现在包括“非肌肉骨骼”一词，代替了“关节外”表现，并指与PsA相关的器官受累，即牛皮癣，葡萄膜炎和炎症性肠病。人们认为“关节外表现”一词尚不明确，因为其中有些包括中轴和肌腱附着点的症状，在这种情况下并不适用。尽管应考虑所有非肌肉骨骼表现，但牛皮癣当然是最常见的。关于合并症，除了心血管疾病外，还明确提及抑郁症，因为它的发生频率及其对患者的影响。合并症的清单并不意味着详尽无遗，还应考虑其他合并症。

推荐建议：

十二项建议被制定或更新（表1和表2），并形成了管理算法的基础（图1）。表1提供了每个要点的证据类别，推荐等级和一致程度。必须牢记的是，根据PsA的异质性，个别疾病的特征主义可能对特定疗法的反应不同，因此需要针对每种表现使用不同的评估工具。必须考虑这种可变性以及禁忌症和风险，因此疗效和安全性之间的平衡始终取决于各个患者的特征。表1和图1均以简短的方式综合了建议，所附文本提供了有关证据和讨论过程的更详细信息，应被视为建议的组成部分。

建议1：通过定期的疾病活动评估和适当的治疗调整，治疗应旨在达到缓解或疾病活动低的目标。

该建议提出了按目标治疗（T2T）方法的重要性。T2T策略包括明确目标的确定以及对监测和治疗调整的遵守，尤其在类风湿性关节炎中得到了很好的验证.P2A的T2T建议最近已更新，符合这些建议，这一点已稍作重新表述，现在明确指出应以缓解或疾病低度活动为目标，删除先前所述的疾病最小活动度（指的是可以评估疾病低度活动的评分，而不是评估目

标）。PsA的缓解很难定义。缓解应视为炎症的消除。

建议2：可以使用非甾体抗炎药缓解肌肉骨骼的体征和症状。

与以前的版本一样，工作组继续建议使用非甾体类抗炎药（NSAID）缓解症状。必须始终仔细考虑NSAID的获益风险比，尤其是在心血管合并症的人群中。

该工作组指出，与类风湿性关节炎不同，在PsA轻度滑膜炎或非滑膜特征（包括轴向症状）中，单独使用NSAID可能足以控制症状，尤其是局部糖皮质激素注射时（参见建议3）。关于NSAIDs在附着点炎中功效的数据很少。对于周围性关节炎患者，如果需要，应将NSAIDs 与DMARDs快速联合使用（另见建议4和5）。NSAID在皮肤牛皮癣中尚未显示任何功效。当存在外周关节炎时，如果疾病活动持续，则不使用DMARD的NSAID单一疗法不应超过1个月，并应考虑其他治疗可能性。当中轴关节受累或附着点炎为主要临床表现表现时，NSAID 治疗的持续时间可延长至12周，前提是它们已经引起缓解4周。如果未达到治疗目标，则应开具其他疗法，详见随后的建议。

建议3：银屑病关节炎应考虑局部注射糖皮质激素作为辅助治疗；全身性糖皮质激素应以最低有效剂量谨慎使用。

该建议与2015年相比没有变化，但已重新排序以更好地适应不同的治疗阶段（图1）。还必须注意，糖皮质激素治疗应仅在短时间内使用。工作队不建议在中轴型PSA中使用全身性糖皮质激素。

建议4：对于患有多关节炎的患者，应迅速启动csDMARD，对于有相关皮肤受累的患者，首选甲氨蝶呤。

建议4和5（2015年共同建议3）的主要变化是将多关节与少关节的参与分开，以确保比以前更加强调多关节炎的不良预后性质。该工作组将多关节疾病定义为五个或五个以上活动（肿胀）的关节。患有多关节疾病的患者应作为一线药物或仅在短时间的NSAID后接受csDMARD。“快速”提示csDMARD的迅速启动，与临床表现或合并症的严重程度相称；延误不应超过2周。因此，虽然新添加了建议4，但它已包含在以前的建议3中，其中提到“许多关节肿胀”是预后不良的标志，需要快速（“早期”）DMARD治疗。

该建议以及建议5将csDMARD的使用作为一线DMARD置于PsA的管理中。对csDMARDs

的持续优先排序反映了工作组内专家的共识，这些观点赞成csDMARDs尤其是MTX的风险平衡优于生物制剂，而且成本较低。支持在PsA中使用MTX的数据很少，仅包括小型或结论性临床试验，以及TICOPA试验产生的间接证据和观察性研究的证据。然而，SEAM-PsA研究是该研究的一部分SLR并已全面发表，显示MTX与依那西普甚至依那西普+ MTX在关节计数，皮肤受累，脑炎，齿根炎和身体机能方面具有相似的功效。鉴于这种相似性以及成本差异，这项研究进一步支持了工作组的决定，即将MTX和其他csDMARD置于治疗算法的顶部（图1）

该工作组承认，患者可能不愿服用MTX并可能出现不良反应。据我们所知，尚缺乏数据证明MTX在PsA中的耐受性不如类风湿性关节炎，但是MTX的效果和整体长期经验应作为共同决策过程中提供给患者的信息的一部分。迄今为止，MTX仍被注册管理机构所报道，仍在日常实践中广泛使用，随着时间的流逝具有很高的治疗维护性，并且似乎在大多数临床试验的控制组中均有效，在这些试验中，MTX单一疗法对疾病的控制似乎令人满意。

在csDMARD中，MTX特别突出，特别是对于“相关”皮肤受累的患者：“相关”被定义为广泛（身体表面积受累> 10％）或对患者重要：更有限的牛皮癣导致对皮肤的重大影响生活质量（例如，面部/手/脚/生殖器受累）。在其他皮肤病学术语中，该定义对应于中度至重度牛皮癣。MTX已证明对皮肤牛皮癣有效，在牛皮癣的治疗指南中被推荐使用，并已在许多国家成为皮肤牛皮癣的标准csDMARD。

另一方面，MTX会导致肝毒性，有关MTX对PsA心血管疾病有益作用的数据相互矛盾。4849

考虑到所有这些因素，工作组认为逐步加强PsA治疗最合适，并提出了逐步解决方案。csDMARD（通常是MTX）作为第一个DMARD。应开具MTX处方，尝试达到每周25 mg的最佳剂量并补充叶酸。其他csDMARDs也已显示出对PsA的功效，并且也可以在此阶段考虑使用（尽管在皮肤中的功效较弱）：这些药物包括来氟米特和柳氮磺吡啶（Sulfasalazine），不建议将环孢菌素用于PsA。

如果在3个月内改善不超过PsA综合指标的50％，或在6个月内未达到治疗目标，则不应继续采用此类csDMARD治疗（图1）。鉴于缺乏良好的临床数据，将csDMARDs作为单一疗法或联合疗法的有效性的更好证据的搜索被列为研究议程的重点。

建议5：对于患有单关节炎或少关节炎的患者，尤其是预后较差的患者，例如骨破坏，ESR/ c反应蛋白升高，趾炎或指甲受累，应考虑使用csDMARD。

该建议强调，少关节疾病患者（与多关节患者相似）应在预后不良的情况下迅速接受csDMARD（请参阅建议文本）。关于与预后不良相关的因素（此处定义为影像学严重程度），SLR除了在2011年和2015年提出的那些因素之外，还确定了指甲受累的情况，因此在建议5的措词中增加了这一要素。

以前曾与附着点炎一起处理过趾炎（请参阅2015年建议9）。但是，这些表现现在已经分开了。该工作组认为，趾炎在生理病理学，诊断和预后方面与众不同，因为它与PsA的放射学改变有关，但附着点炎与放射性无关。此外，尽管缺乏高质量的数据，但最近的研究表明MTX在治疗趾炎有效。因此，现在应该像对待关节炎一样对待它，如果它与多关节疾病有关，就应该像多关节炎一样对待。值得注意的是，NSAIDs尚未显示出对趾炎的功效。鉴于缺乏有关关节小关节PsA的有力数据，该建议更多地基于专家意见而不是硬数据（证据等级4；推荐等级：C）。

建议6：对于患有外周关节炎且至少对一种csDMARD反应不佳的患者，应开始用bDMARD 治疗。当涉及皮肤相关时，IL-17抑制剂或IL-12 / 23抑制剂可能是首选。

该建议针对患有至少一种csDMARD失败或不耐受的外周关节炎患者。对于这些患者，工作队建议使用bDMARD。在某些患者中，尤其是那些没有不良预后因素的患者或患有轻度疾病活动的患者，如先前在2015年建议中所述，可能提示在开始bDMARD之前应转至第二个csDMARD。

该工作组广泛讨论了bDMARD作为第一个DMARD策略的合法性。讨论的重点是功效和安全性以及成本。该工作组认为，许多患者对MTX的反应令人满意，同时对药物的耐受性良好。如果立即开始bDMARD而不是等待3个月以确定是否已发生对MTX的反应，则这些患者将接受过度治疗（请参阅建议9和10）。SEAM-PsA试验揭示了一个很好的例子。但是，如果以附着点炎或中轴型关节炎为主，则建议早期使用bDMARD，因为csDMARD在这些情况下无效（请参见建议9和10）。

尽管2015年的建议指出与其他bDMARDs相比，启动TNFi是一种``惯例''，但当前更新不再区分TNFi，IL-12 / 23抑制剂（IL-12 / 23i）和IL-17抑制剂（IL-17i）。SLR证实了TNFi在PsA 中的有效性，现在可以放心使用这些药物的长期安全性数据，包括表明恶性肿瘤的发病率没有增加的数据。靶向IL-12 / 23和IL-17的药物也始终如一与安慰剂相比有效，长期安全性似乎是有利的。除secukinumab以外，自2015年推荐以来，第二个IL-17i ixekizumab（依克珠单抗）已获批准，显示出相似的功效和安全性，从而进一步确保了任务的安全性。力。重要的是，ixekizumab与TNFi阿达木单抗的头对头试验显示，ixekizumab和阿达木单抗在肌肉骨骼表现上具有相似的疗效。

值得注意的是，IL-12 / 23i ustekinumab（尤特克单抗）对关节的功效在数值上似乎较少；然而，观察数据表明，与TNFi相比，其反应程度相似，目前尚无正式的头对头试验。此外，工作组还指出，最近针对IL-23-p19亚基（guselkumab，risankizumab，tildrakizumab）似乎

可以延缓衰老，并且靶向该途径在银屑病中显示出优异的疗效。因此，本建议中未明确建议不同靶向途径之间的建议顺序。

这三类bDMARD的总安全性在我们的SLR中似乎是可以接受的。TNFi的风险从包括这些药

物在内的长期安全性的大型注册机构中是众所周知的。IL-17i可能会增加（轻度）局部念珠菌病的发生率，并且仍在继续监测可能增加的炎症性肠病风险。无论如何，必须始终仔细考虑每位患者的安全性。药物包装插页中提供了有关bDMARDs安全性方面的更完整信息。

结合有关PsA关节炎治疗的有效性和安全性数据，工作组认为目前没有理由将其中一种bDMARD优先于另一种bDMARD（如图1所示）。费用也应予以考虑，这些费用在国家/地

区可能会有所不同。

相比之下，在银屑病和PsA的头对头试验中，IL-12 / 23i和IL-17i的皮肤功效都比TNFi高。该证据证明了建议的后半部分是合理的，该建议鼓励在有相关皮肤受累的患者中使用IL-12 / 23i或IL-17i，其中“相关”被定义为（如上）广泛或重要给病人。

选择第一个bDMARD时，必须考虑对某些肌肉骨骼和非肌肉骨骼表现以及合并症（例如代

谢综合征）的不同影响。尽管已经提到了重要的皮肤受累，但IL-12 / 23抑制可能对轴向受累无效；尽管如此，IL-12 / 23的抑制作用可能并不明显。IL-17抑制可能不适用于已批准使用针对TNF和IL-12 / 23抑制剂的单克隆抗体的伴发性炎症性肠病的患者；另一方面，就合并症而言，由于缺乏相关数据，因此目前尚无坚决建议；对于葡萄膜炎，可能会首选抗bTNF 的单克隆抗体。这已添加到研究议程中。

讨论了bDMARDs单药治疗与csDMARD联合治疗的问题，目前的建议是在已经服用该药并

且耐受性良好的患者中继续使用bDMARD进行MTX治疗（使用后者作为补充策略）。该工作组承认，除免疫原性略有降低外，迄今为止尚无明确证据表明联合疗法比单一疗法更有效，这在临床上具有可疑的意义。我们建议对表现出良好生物药物反应的受试者降低MTX剂量，尤其是在担心MTX毒性时。但是，需要更多的数据，这一点已被纳入研究议程。

建议7：对于患有外周关节炎且对至少一种csDMARD和至少一种bDMARD反应不足的患者，或者当不适合使用bDMARD时，可以考虑使用JAK抑制剂。

目前，批准用于PsA的唯一JAK抑制剂（JAKi）是托法替尼。我们的单反表明托法替尼在关节受累方面可能具有与TNFi阿达木单抗相似的疗效，但在皮肤牛皮癣中的疗效却在数值上

较低。Tofacitinib对TNFi反应不足的人群似乎也具有令人满意的疗效，根据欧洲药品管理

局的批准，tofacitinib必须与MTX一起开处方。存在某些感染的安全信号，尤其是带状疱疹，以及近期出现的深静脉血栓形成的信号，尤其是高剂量的托法替尼（未经批准用于PsA），但通常为每日两次两次的5 mg剂量，尤其是在患有心血管疾病的患者中因素和老年患者。迄今为止，另外两个JAKis处于PsA的开发阶段。在提出这些建议后不久，Filgotinib在II

期试验中显示出令人鼓舞的疗效，而upadacitinib被批准用于类风湿性关节炎，并且在PsA

中也显示出令人鼓舞的结果。

考虑到这些因素，以及支持具有可靠长期安全性数据的药物的一般原则，工作组在对至少一种bDMARD的反应不足或不耐受之后，或者在认为不适合使用bDMARD时，建议使用JAKi。“不合适”是指，例如，不坚持注射或患者强烈偏爱口服药物（根据有关“共同决策”的总体原则A）。但是，该小组同意，通常采用的方法是csDMARD，然后是bDMARD，然后是

另一bDMARD或JAKi。

随着新数据的可用，JAK的当前定位可能会发展；如果适当的话，这将有理由建议的更新。建议8：对于患有轻度疾病且对至少一种csDMARD反应不足的患者，其中既不宜使用bDMARD也不宜使用JAK抑制剂的患者，可以考虑使用PDE4抑制剂。

与2015年更新类似，此建议为prepremilast保留了特殊位置：仅当csDMARD治疗失败且bDMARDs和JAKi不适用时，才应使用该建议。但是，该工作组认为，在治疗相对较轻的疾

病患者或禁忌使用其他药物的患者（例如慢性感染的患者）中，可以发现前者的价值。此处将轻度疾病定义为仅几个关节（四个或更少，因此是少关节疾病），通过综合评分和/或皮肤受累程度较低的疾病活动。提议将阿普司特主要用于轻度疾病的原因是该药反应不明显，例如70％的美国风湿病学会（ACR70），在阿普司特的临床试验中很少见到，有时与安慰剂没有区别。1174-77此外，尚缺乏提供该药改变疾病放射学进展的相关数据数据，因此该药物可能不适用于预后不良的患者。目前正在进行一项关于阿普斯特治疗寡关节疾病的随机对照试验。

对此建议的同意水平低于其他建议，这表明专家对该药物的位置有不同的看法。

建议9：对于确诊附着点炎患者和对NsAID或局部糖皮质激素注射反应不足的患者，应考虑使用b-DMARD治疗

与2015年版本的建议8相比，“活动性附着点炎”已由“明确的附着点炎”代替，最后一部分指出“目前的实践是使用TNF抑制剂”。对于合并附着点炎的患者，NSAIDs和局部糖皮质激素是一线治疗。如果反应不足，对NSAID不耐受或禁忌，并且考虑到csDMARD对附着点炎无效，则可以使用bDMARD（靶向TNF，IL-17或IL-12 / 23）。这里的“附着点炎”是指炎症而不是辅附着点的疼痛，现在添加了“明确的”一词是为了避免引起其他潜在原因（例如伴随的广泛性疼痛综合征）的触发点疼痛过度治疗。虽然超声检查或MRI可能了解附着点炎的情况，但原则上应进行临床检查，并且疼痛部位的和类型（不对称）以及临床肿胀的存在应指导临床医生，并与广泛的疼痛综合征区分开来。附着点炎在PsA中是一个复杂的问题，并且也被添加到研究议程中

关于bDMARD，该工作组现在认为所有bDMARD对附着点炎的疗效都相似，因此删除了对TNFi的偏好

建议10：对于主要为中轴受累的PsA，病情活动且对NSAIDs反应欠佳的患者，应考虑使用bDMARD治疗，根据目前的实践，bDMARD首选TNF抑制剂。当涉及皮肤病变时，IL-17抑制剂可能是首选。

800/5000

2015年，建议9处理了主要针对中轴受累的SpA。当前建议的部分措辞部分与国际脊柱关节炎评估协会（ASAS）/ EULAR的轴向脊椎关节炎管理建议（axSpA）保持一致，除了不能解释IL-17抑制剂的使用。这也反映出，在主要以中轴受累的前提下，按照惯例，TNFi仍作为首选的bDMARD。工作组讨论了secukinumab已在axSpA中显示出疗效，最近研究显示以中轴受累为主的PsA中显示出了疗效，但是就axSpA和中轴PsA的长期有效性和安全性而言，IL-17抑制的经验有限。

在主要的轴向PsA中，如果存在相关的皮肤受累（如以下建议4中所定义），则IL-17i比TNFi 更可取，因为IL-17i在皮肤中的功效更大。然而，重要的是，如果伴有炎症性肠病或葡萄膜炎，则首选TNFi（单克隆抗体）。

值得注意的是，IL-12 / 23抑制剂在axSpA中未显示出疗效，因此，由于缺乏明确的疗效，未针对中轴型PsA患者使用针对IL-12 / 23和abatacept的药物的建议（另见建议11）。

建议11：对于不能对bDMARD做出充分反应或不能耐受bDMARD的患者，应考虑改用另一种bDMARD或tsDMARD，包括一个等级的转换

该建议是对先前编号为10的建议的略微扩展，解决了第一个bDMARD失败或不容忍的问题。在这里，我们建议切换到另一个bDMARD或tsDMARD，尤其是JAKi。关于药物转换的新数据是有限的，仅通过SLR发现了一项这样的新研究。在TNFi不足的应答者中进行的试验证明，当TNFi失效时，可以选用另一种作用机理得bDMARDs。但是，也可以使用另一个TNFi，因为没有可用的直接对照试验数据表明类别之间的切换与类别内部的切换不同。最后，工作组同意，虽然在同一类别内切换是一个可行的选择，但在同一类别切换第二次失败后更改类

别是合乎逻辑的（专家意见）。迄今为止，尚无针对bDMARDs除TNFi以外的其他药物失败后寻求最佳策略的研究，该主题已添加到研究议程中。

该工作组讨论了已被批准用于PsA的abatacept的定位，并认为abatacept应限于在其他bDMARD失败后的潜在应用，因为其疗效相对较低。

建议12：对于持续缓解的患者，可考虑谨慎减量DMARD。

这是一项新建议，主要基于在缺乏可靠试验数据的情况下专家之间的广泛共识。少数的数据表明，减量后有一定的复发风险（对于关节或皮肤）。尽管如此，工作组还是决定提供逐渐减量的指导，因为这被认为是现代管理的重要方面，尤其是在实现持续缓解，减轻与治疗相关的风险，满足患者的需求和降低费用方面。

仅在持续缓解的情况下才认为减量是适当的，此处定义为连续至少六个月完全缓解（而不是疾病活跃度较低）

这是特意暂定的措词，建议谨慎处理，因为这是基于全面患者信息的共同决策制定的结果。该建议无意推动临床医生停止治疗，而是试图通过减少剂量或延长间隔来寻找最小的有效剂量。最佳可行的渐减策略也已作为研究议程的一项添加内容。

由于新药已进入市场，并且已经积累了更多有关现有药物的证据，因此与2015年更新相比，对这些建议进行了重大修改（表2）。特别是，可获得长期安全性数据，这对证据的稳健性具有重要意义。通常，此更新在所有方面都遵循这些建议的先前结构。（1）我们继续将本指南文件分为总体（一般）治疗方法和个别治疗建议。（2）我们继续建议针对临床缓解（主要针对早期疾病），或者针对疾病活动低（针对已确诊的疾病）；因此，除非合并症或其他患者因素阻止治疗进展，否则中等程度的疾病活跃状态是不可接受的。（3）我们继续推荐

T2T策略；T2T建议最近已更新，并建议在治疗开始后的3个月内将综合措施提高至少50％，并在治疗开始后6个月内实现目标的实现，因此需要使用连续的疾病活动措施来纵向跟踪患者，并且反映患者的看法。（4）和以前一样，我们将成功结果的路径分为四个阶段，一个初始阶段可能足以应付非常轻度的疾病，或者有必要发展到接下来的两个阶段之一；第二阶段着重于csDMARD的使用；第三阶段：主要表现为轴向或肠病时未能在第二阶段和/或第一阶段达到目标的患者；第四阶段是针对那些未通过第三阶段的人。

此外，我们对所有处理过的药物提供的证据进行了定量而非定性的评估，即使数据库建议存在差异，即使头对头的药物有所不同，也并非必须将每种已批准的药物都分配给同一级别的适用性。[57]我们认为，专家委员会的任务是，在经过全面辩论之后，通过解释可用数据的相关性，来尽其所能来判断和鉴定可用数据，以使患者获得最佳结果。和决策过程。因此，我们在讨论和投票过程中权衡了SLR提供的证据。我们的目标和目的是提供不仅真实，而且具有面子效用和有用性的推荐。

在准备建议时，工作组遵守了EULAR的操作程序，以根据牛津循证医学方法制定建议并评估了证据水平。最后，该工作组的重点是肌肉骨骼表现，同时提到了需要与其他专家协商，这些建议与工作组的组成相一致，主要针对风湿病学家及其PsA患者。在其他专业文献中应寻求其他专家的建议。

与也发布了针对PsA的治疗建议的其他组织不同，EULAR决定不采用建议评估，开发和评估（GRADE）分级方法来优先考虑可用治疗。虽然GRADE方法学已被广泛使用并在正确判断可用证据质量方面受到高度赞赏，但EULAR的专家认为GRADE过于强调该方法学本身，往往低估了临床医生仍在寻求指导的普遍但研究不足的临床情况。后者的一个很好的例子是将MTX用作一线治疗：尽管我们承认缺乏将MTX用作一线DMARD的良好临床证据，但由于

长期的临床积极性，我们仍建议将其作为一线DMARD。经验，包括来自注册表的数据，以及最近令人鼓舞的结果，例如TICOPA和SEAM-PsA试验，长期的积极临床经验，广泛的名声和低廉的治疗成本。我们认为，这套根据实际循证医学原理制定的实用建议，将有助于风湿病学家为每位PsA患者和每种临床情况选择最合适，最具成本效益的药物治疗，尽管该疾病的许多方面都有科学依据。我们认识到稀疏或缺乏证据的领域至关重要，它们构成了研究议程。我们希望临床研究人员能够对研究议程中概述的临床问题以及旨在为这些研究问题提供解决方案的设计实验或试验产生影响和欣赏。

所有这些方面使我们能够提供工作组认为在治疗算法中适合不同药物类别的正确位置。尽管如此，EULAR PsA建议仍保留了其原始特征，与其他针对不同炎症性疾病的EULAR建议相同。其重要内容是一种逐步发展的方法，该方法偏向于将众所周知的csDMARDs作为一线药物，并在必要时允许升级为bDMARDs。与最近被批准的药物相比，更喜欢使用具有长期安全记录的环形药物；并注意尽可能减少和停止治疗。

如前所述，这些建议明确指出一种药物并不适合所有患者，并规定了在开始和停止治疗的决策过程中表型和患者特征的作用。共同的决策已成为PsA患者管理不可或缺的一部分。“预后分析”也得到了更多的关注，更多地向临床现实致敬。尽管试验中包含的PsA患者的谱图偏向于预后不良的多关节PsA患者，但这种PsA在临床实践中相对罕见，尤其是在现代风湿病学实践中最初出现早期疾病的情况下。因此，建议还应就如何应对轻度少关节或单关节疾病的患者提供指导。

除皮肤受累外，治疗决策还必须考虑到炎性肠病或葡萄膜炎等肌外骨骼疾病表现，这需要不同的疗法（葡萄膜炎的抗TNF单克隆抗体，抗TNF单克隆抗体或IL-12 / 23i 在没有轴向受累的情况下用于炎症性肠病），就像他们需要独特的临床评估一样。重要的是，这些新颖的信息仅源自在各种已建立和新化合物的临床试验过程中获得的信息。

和以前一样，更新的建议已在算法中进行了总结。EULAR算法（图1）继续说明PsA的肌肉骨骼多样性，并且应该易于遵循；在涉及皮肤受累的新疗法特别有效的地方，该算法内提供了一个特别说明（另请参见相应的脚注），从而可以在疾病发展过程中直接遵循这些管理建议。

总之，在非常不同的医疗保健系统的影响下，针对生活在许多不同国家的PsA患者的最新治疗建议，为PsA管理决策提供了支持，并解决了整个疾病谱。由于PsA中会出现新数据，因此需要在2-4年内进行更新。

CASPAR--新的银屑病关节炎分类标准剖析

CASPAR——新的银屑病关节炎分类标准 摘自中国医学论坛报20070307 敏感性较Vasey和Espinoza分类标准稍差,但特异性更高 新西兰Taylor等报告,由新西兰、加拿大等国风湿病学家组成的研究小组对目前临床应用的7种银屑病关节炎(PsA)分类标准的敏感性和特异性进行了分析比较,并制定出新的PsA分类标准——CASPAR(Classification Critetia for Psoriatic Arthritis)分类标准。该分类标准具有极高的特异性和较好的敏感性,采用该标准对明确患者疾病分类,采取合理而积极的干预措施具有重要价值。[Arthritis Rheum 2006,54: 2665] 该前瞻性研究纳入13个国家30个风湿病诊所同一时期的门诊患者,其中病例组为588例PsA患者,对照组患者共536例,包括384例类风湿关节炎患者、72例强直性脊柱炎患者、38例未分化关节炎患者、14例结缔组织病患者、其他患者28例。 对纳入者按7个PsA分类标准分别进行分类,计算并比较各分类方法诊断敏感性和特异性。 结果显示,7个分类标准中,Fournie分类标准诊断PsA的特异性和敏感性最低,Vasey标准与Espinoza标准敏感性和特异性最好,Bennett标准和ESSG标准的诊断敏感性、McGonagle 标准诊断特异性相对较差(P<0.001)。 对两组患者的临床、实验室及影像学指标分析发现,与PsA相关的独立因素包括现发银屑病、银屑病家族史、既往史、现发的指趾炎、指趾炎既往史,类风湿因子阴性及影像学关节周围新骨形成等。 与其他临床表现和病史相比,伴发的银屑病表现对PsA的诊断具有更重要的特异性。对以上PsA独立预测指标进行CART和logistic分析,最终建立CASPAR分类标准(表1)。CASPAR分类标准诊断敏感性较Vasey和Espinoza分类标准稍差(0.912对0.972),但有更好的特异性(0.987对0.960)。 由于该研究纳入患者的病程相对较长,并未解决PsA早期分类诊断的难题。因此,下一步应收集并分析整个人群或就诊于皮肤科的银屑病患者的相关资料,进一步归纳补充PsA患者炎性关节疾病特征。 ■ 点评 银屑病关节炎作为一种风湿病领域较为常见的疾病,已被风湿病学家广泛认识。但由于目前该病尚无统一的分类标准,从而给临床和基础研究带来一定的困难。寻找该病特异的临床、实验室及影像学指标,制定简单易行而又具有较好特异性和敏感性的疾病分类标准,对临床和科研工作的开展都具有一定的意义。(苏茵) 表1 CASPAR分类标准* 1. 现发银屑病、银屑病既往史或家族史的证据 现发银屑病指就诊时由风湿病医师或皮肤病医师诊断具有银屑病性皮肤或头皮病变+; 银屑病既往史指由患者本人、家庭医师、皮肤病医师、风湿病医师或其他可信任的健康中心证实患者曾患有银屑病; 家族史指患者陈述其一级或二级亲属中曾患银屑病。 2. 就诊时可见典型的银屑病指甲改变,包括甲剥离、顶针样改变、过度角化等表现。 3. 类风湿因子可用除凝胶法外的其他方法检测,但最好采用酶联免疫吸附试验或比浊法,按当地实验室检查的参考值范围,类风湿因子检查结果为阴性。 4. 具有整个指趾肿胀的指趾炎表现,或由风湿病医师记录的指趾炎病史。 5. 影像学显示为关节周围新骨形成,手足平片可见关节周围异常骨化(而非骨赘形成)。

中国银屑病诊疗指南(2018简版)

中国银屑病诊疗指南(2018简版) 银屑病就是一种遗传与环境共同作用诱发、免疫介导得慢性、复发性、炎症性、系统性疾病,典型临床表现为鳞屑性红斑或斑块,局限或广泛分布,无传染性,治疗困难,常罹患终身。 一、流行病学 银屑病患病率在世界各地有显著差异。欧美患病率为1%～3%［1-2］;我国1984年报告银屑病患病率为0、123%［3］,2008年调查6个城市患病率为0、47%,依此推算,中国银屑病患者约在600万以上［4］。银屑病可发生于各年龄段,无性别差异。30%得患者有家族史,多数患者冬季复发或加重,夏季缓解。 二、诊疗现状 典型皮损易于诊断。若医生对疾病理解不全面或对临床体征缺乏综合分析能力,易造成误诊。银屑病得治疗以控制症状、改善生活质量为主。 三、本次指南得编写背景 中华医学会皮肤性病学分会银屑病专业委员会按照循证医学原则,在《中国银屑病治疗指南(2008版)》与《中国银屑病治疗专家共识(2014版)》得基础上［5-6］,参考国内外最新指南,并结合我国国情,邀请西医与中医领域权威专家组成指南编写委员会,制定出包括中医药治疗在内得具有中国特色得《中国银屑病诊疗指南》,指导我国银屑病诊疗行为。 四、本指南得适用范围及有关声明 本指南供皮肤科医生及其她涉及银屑病诊疗得医生使用。在编写过程中,尽可能纳入当前有循证医学证据得银屑病诊疗信息,但因取舍标准难以完全统一,指南仍有不尽人意之处。我们鼓励读者学习该指南发布后出现得新知识。 五、病因及发病机制 尚未完全清楚。西医认为病因涉及遗传、免疫、环境等多种因素,通过以T淋巴细胞介导为主、多种免疫细胞共同参与得免疫反应,引起角质形成细胞过度增殖、关节滑膜细胞与软骨细胞炎症发生。中医认为本病多属血分热毒炽盛,营血亏耗,瘀血阻滞,化燥生风,肌肤失养。 六、银屑病得诊断、分型与分期 西医诊断主要依据皮疹特点(包括皮疹形态、境界与分布等)与病史(包括发病情况、演变及消长规律、伴随症状与治疗反应等),结合既往史与家族史,必要时可借助组织病理与影像学技术(如皮肤镜等)明确诊断。 1、寻常型银屑病: (1)点滴状银屑病:诊断依据:①起病急,皮疹为0、3～0、5 cm大小丘疹、斑丘疹,色泽潮红,覆以鳞屑,广泛分布;②发疹前常有咽喉部链球菌感染病史;③白细胞计数及中性粒细胞比例升高,抗链球菌溶血素O升高;④经适当治疗,皮疹在数周内消退,少数转为慢性病程。 (2)斑块状银屑病:最常见得类型,约占90%。诊断依据:①皮疹基本特点为境界清楚得暗红色斑块或浸润性红斑,上附白色、银白色鳞屑;②查体见“蜡滴现象”、“薄膜现象”、“点状出血现象”(Auspitz征)与“束状发”等;③皮疹好发于头皮、背部与四肢伸侧;④伴或不伴瘙痒;⑤进行期可有同形反应;⑥皮损反复发作多数冬重夏轻。 (3)分期:①进行期,旧皮损无消退,新皮损不断出现,皮损炎症明显,周围可有红晕,鳞屑较厚,有“同形反应”;②静止期,皮损稳定,无新发皮损,炎症较轻,鳞屑较多;③退行期,皮损缩小或变平,炎症基本消退,遗留色素减退或色素沉着斑。 (4)疾病严重度分类:①轻度,皮损面积< 3%体表面积(BSA),甚少影响患者生活质量,基本无需治疗,皮肤病生活质 量指数(DLQI)2～5分;②中度,皮损累及3%～10% BSA,影响生活,患者期望治疗能改善生活质量,DLQI 6～10分; ③重度,皮损面积> 10% BSA,极大地影响患者生活质量,DLQI > 10分。 2、脓疱型银屑病: (1)局限性脓疱型银屑病:①掌跖脓疱病:掌跖部位红斑基础上发生脓疱,伴或不伴其她部位银屑病皮损,病理示表皮内中性粒细胞聚集形成脓疱;②连续性肢端皮炎:指(趾)末端发生得红斑、脓疱,常有外伤等诱因,可从1个指(趾)逐渐累及多个指(趾),甲脱落、萎缩,病理同掌跖脓疱病。 (2)泛发性脓疱型银屑病:①迅速出现针尖至粟粒大小、淡黄色或黄白色浅在性无菌性小脓疱,密集分布;②片状脓湖,全身分布,肿胀疼痛;③红皮病改变、关节与指(趾)甲损害;④寒战与高热(呈弛张热型)。 3、红皮病型银屑病: 诊断依据:①一般有其她类型银屑病病史;②疾病本身加重或由于用药不当或其她刺激诱发病情急剧加重,发生弥漫性红斑、肿胀与脱屑,皮损大于90% BSA;③有时仍可见寻常型银屑病皮损;④可伴发热等系统症状与低蛋白血症。 4、关节病型银屑病: 诊断依据:①一般有其她类型银屑病病史;②指(趾)关节、四肢大关节或脊柱及骶髂关节肿痛,可有明显“晨僵”现象; ③X线、核磁共振成像与B超等影像学检查示附着点炎,受累关节腔积液、滑膜增厚,严重者出现关节变形、关节腔狭窄或骨质破坏;④C反应蛋白升高,红细胞沉降率加快,类风湿因子常阴性,脊柱或骶髂关节受累者HLA-B27常阳性。 5、中医辨证诊断: 基本证型包括血热证(见于进行期,炎症为主)、血瘀证(见于静止期,增生为主)、血燥证(见于退行期,皮肤屏障功能障碍为主)、热毒炽盛证(见于红皮病型或泛发性脓疱型)、湿热蕴结证(见于局限性脓疱型)与风湿痹阻证(见于关节病型)。各证型间可互相转化、演变、兼夹。 七、银屑病共病 银屑病不仅就是一种皮肤病,更就是一种系统性疾病。特别就是中、重度患者,可罹患高脂血症、糖尿病、代谢综合征、克罗恩病与动脉粥样硬化性心血管疾病等系统性疾病。 八、银屑病得治疗目得与原则

【临床指南】中国特应性皮炎诊疗指南

中国特应性皮炎诊疗指南（2014版）---中华医学会皮肤性病学分会免疫学组、特应性皮炎协作研究中心特应性皮炎（atopic dermatitis ,AD）是一种慢性、复发性、炎症性皮肤病，患者往往有剧烈瘙痒，严重影响生活质量。本病通常初发于婴儿期，l岁前发病者约占全部患者的50%，该病呈慢性经过，部分患者病情可以迁延到成年，但也有成年发病者。在发达国家本病儿童中患病率可高达10%～20%。在我国，20年来特应性皮炎的患病率也在逐步上升，1998年学龄期青少年（6～20岁）的总患病率为0.70 %，2002年10个城市学龄前儿童（1～7岁）的患病率为2.78%，而2012年上海地区流行病学调查显示，3～6岁儿童患病率达8.3%（男 8.5 %，女8.2%），城市显著高于农村（10.2%比4.6%)。 一、病因及发病机制 特应性皮炎的发病与遗传和环境等因素关系密切。父母亲等家族成员有过敏性疾病史者，患本病的概率显著增加，遗传因素主要影响皮肤屏障功能与免疫平衡。本病患者往往有Th2为主介导的免疫学异常，还可有皮肤屏障功能的减弱或破坏如表皮中丝聚蛋白减少或缺失；环境因素包括环境变化、生活方式改变、过度洗涤、感染原和变应原等。此外，心理因素（如精神紧张、焦虑、抑郁等）也在特应性皮炎的发病中发挥一定作用。

特应性皮炎确切发病机制尚不清楚。一般认为是在遗传因素基础上，由于变应原进入和微生物定植（如金黄色葡萄球菌和马拉色菌），形成皮肤免疫异常反应和炎症，引发皮疹和瘙痒，而搔抓和过度洗涤等不良剌激又可进－步加重皮肤炎症。特应性皮炎的异常免疫反应涉及多个环节，如朗格汉斯细胞和皮肤树突细胞对变应原的提呈、Th2为主的异常免疫反应、调节性T细胞功能障碍、IgE过度产生和嗜酸性粒细胞升高等。此外，角质形成细胞产生细胞因子和炎症介质也参与了炎症反应等。非免疫性因素如神经－内分泌因素异常也可参与皮肤炎症的发生和发展。 二、临床表现 特应性皮炎的临床表现多种多样，最基本的特征是皮肤干燥、慢性湿疹样皮炎和剧烈瘙痒。本病绝大多数初发于婴幼儿期，部分可发生于儿童和成人期。根据不同年龄段的表现，分为婴儿期、儿童期和青年与成人期三个阶段。婴儿期（出生至2岁）：表现为婴儿湿疹，多分布于两面颊、额部和头皮，皮疹可干燥或渗出。儿童期（2～12岁）：多由婴儿期演变而来，也可不经过婴儿期而发生。多发生于肘窝、腘窝和小腿伸侧，以亚急性和慢性皮炎为主要表现，皮疹往往干燥肥厚，有明显苔藓样变。青年与成人期（12岁以上）：皮疹与儿童期类似，也以亚急性和慢性皮炎为主，主要发生在肘窝、腘窝、颈前等部位，也可发生于躯干、四肢、面部、

2010银屑病关节炎诊断及治疗指南

银屑病关节炎诊断及治疗指南 中华医学会风湿病学分会 1 概述 银屑病关节炎(psoriatic arthritis，PsA)是一种与银屑病相关的炎性关节病，具有银屑病皮疹并导致关节和周围软组织疼痛、肿、压痛、僵硬和运动障碍，部分患者可有骶髂关节炎和(或)脊柱炎。病程迁延、易复发、晚期可关节强直，导致残疾。约75％PsA患者皮疹出现在关节炎之前，同时出现者约15％.皮疹出现在关节炎后者约10％。该病可发生于任何年龄，高峰年龄为30～50岁，无性别差异，但脊柱受累以男性较多。美国的PsA患病率为0.1％，银屑病患者约5％～7％发生关节炎。我国PsA患病率约为1.23％。 2 临床表现 本病起病隐袭，约l/3呈急性发作，起病前常无诱因。 2.1关节表现 关节症状多种多样，除四肢外周关节病变外，部分可累及脊柱。受累关节疼痛、压痛、肿胀、晨僵和功能障碍，依据临床特点分为5种类型。60％类型间可相互转化，合并存在。 2.1.1 单关节炎或少关节炎型：占70％，以手，足远端或近端指(趾)间关节为主，膝、踝、髋、腕关节亦可受累，分布不对称，因伴发远端和近端指(趾)间关节滑膜炎和腱鞘炎，受损指(趾)可呈现典型的腊肠指(趾)，常伴有指(趾)甲病变，此型患者约1／3、1／2可演变为多关节炎类型。

2.1.2 远端指间关节炎型：占5％～10％，病变累及远端指间关节，为典型的PsA，通常与银屑病指甲病变相关。 2.1.3 残毁性关节炎型：占5％，是PsA的严重类型，好发年龄为20、30岁，受累指、掌、跖骨可有骨溶解，指节为望远镜式的套叠状，关节可强直、畸形，常伴发热和骶髂关节炎，皮肤病变严重。 2.1.4 对称性多关节炎型：占15％，病变以近端指(趾)间关节为主，可累及远端指(趾)间关节及大关节如腕、肘、膝和踝关节等。 2.1.5 脊柱关节病型：约5％，男性，年龄大者多见，以脊柱和骶髂关节病变为主，常为单侧。下背痛或胸壁痛等症状可缺如或很轻，脊柱炎表现为韧带骨赘形成，严重时可引起脊柱融合，骶髂关节模糊.关节间隙狭窄其至融合，可影响颈椎导致寰椎和轴下不全脱位。 也有学者将PsA分为3种类型：①类似反应性关节炎伴附着点炎的单关节和寡关节炎型；②类似类风湿关节炎的对称性多关节炎型；③类似强直性脊柱炎的以中轴关节病变为主(脊柱炎、骶髂关节炎和髋关节炎)，伴有或不伴有周围关节病变的脊柱病型。 2.2 皮肤表现：根据银屑病的临床特征，一般可分为寻常型、脓疱型、关节病型及红皮病型4种类型。皮肤银屑病变好发于头皮及四肢伸侧，尤其肘、膝部位，呈散在或泛发分布，要特别注意隐藏部位的皮损如头发、会阴、臀、脐等；皮损表现为丘疹或斑块，圆形或不规则形，表而有丰富的银白色鳞屑，去除鳞屑后为发亮的薄膜，除去薄膜可见点状出血(Auspitz征)，该特征对银屑病具有诊断意义。存在银

银屑病性关节炎与其他关节炎有何区别

银屑病性关节炎与其他关节炎有何区别 ——重庆迪邦皮肤病医院-西南地区唯一专业治疗皮肤病医院—— 首先，归纳一下关节病型银屑病的诊断要点： 一.症状和体征 ⒈皮肤表现：皮肤银屑病是关节病型银屑病的重要诊断依据，皮损出现在关节炎后者诊断困难。细致的病史、银屑病家族史、儿童时代的点滴状银屑病、检查隐蔽部位的银屑病(如头皮、脐或肛周)和特征性放射学表现(“笔帽状”)可提供重要线索，但应除外其他疾病和定期随访。 ⒉指(趾)甲表现：顶针样凹陷(>20个)，指甲脱离、变色、增厚、粗糙，横嵴和甲下过度角化等。指(趾)甲病变是唯一的银屑病可能发展为关节病型银屑病一种临床表现。 ⒊关节表现：累及一个或多个关节，以指关节、跖趾关节等手足小关节为主，远端指间关节最易受累，常呈不对称，关节僵硬、肿胀、压痛的功能障碍。 ⒋脊柱表现：脊柱病变可有腰背痛和脊柱强直等症状。 二.辅助检查 ⒈实验室检查：本病无特异性实验室检查，病情活动时血沉加快，C反应蛋白增加，IgA、IgE增高，补体水平增高等；滑液呈非特异性反应，白细胞轻度增加，以中性粒细胞为主；类风湿因子阴性，5％-16％患者出现低滴度的类风湿因子；2％-16％患者抗核抗体低滴度阳性；约半数患者HLA—B27阳性，且与骶髂关节和脊柱受累显著相关。 ⒉影像学检查 周围关节炎：骨质有破坏和增生表现。手和足的小关节呈骨性强直，指间关节破坏伴关节间隙增宽，末节指骨茎突的骨性增生及末节指骨吸收，近端指骨变尖和远端指骨骨性增生的兼有改变，造成“带帽铅笔”样畸形。受累指间关节间隙变窄、融合、强直和畸形。长骨骨

干绒毛状骨膜炎。 中轴关节炎：多表现为单侧骶髂关节炎，关节间隙模糊、变窄、融合。椎间隙变窄、强直，不对称性韧带骨赘形成，椎旁骨化，特点是相邻椎体的中部之间的韧带骨化形成骨桥，呈不对称性分布。 银屑病性关节炎是一种与银屑病相关的关节病，具有银屑病皮肤表现和关节疼痛，肿胀，压痛，僵硬和运动障碍，病程迁延，易复发，晚期可导致关节僵硬，残废。约75%的患者关节病出现在皮肤表现之后，同时出现者约15%，其余为出现在皮肤表现之前。将关节病型银屑病分别与类风湿性关节炎、强直性脊柱炎及骨性关节炎作对比。 1.类风湿关节炎二者均有小关节炎,但银屑病关节炎有银屑病皮损和特殊指甲病变, 指(趾)炎,起止点炎,侵犯远端指间关节,类风湿因子常为阴性,特殊的x表现如笔帽样改变,部分患者有脊柱和骶髂关节病变,而类风湿关节炎多为对称性小关节炎,以近端指间关节和掌指关节,腕关节受累常见,可有皮下结节,类风湿因子阳性,X线以关节侵蚀性改变为主. 2.强直性脊柱炎侵犯脊柱的银屑病关节炎，脊柱和骶髂关节病变不对称,可为”跳跃”式病变,发病常在年龄大的男性,症状较轻,有银屑病皮损和指甲改变,而强直性脊柱炎发病年龄较轻,无皮肤,指甲病变,脊柱,骶髂关节病变常为对称性. 3.骨性关节炎对于仅有远端指间关节受累的银屑病关节炎需与骨性关节炎相鉴别。骨性关节炎无银屑病皮损和指甲病变,可有赫伯登（Heberden）结节,布夏尔（Bouchard）结节,无银屑病关节炎的典型X线改变,发病年龄多为50岁以上老年人。

银屑病关节炎的中医药防治

一、概述 （一）概念 银屑病关节炎是一种与银屑病相关的炎性关节病。临床表现有银屑病皮疹；关节和周围软组织疼痛、肿胀、压痛、僵硬和运动障碍，部分患者可有骶髂关节炎和( 或) 脊柱炎。病程迁延、易复发。晚期可关节强直，导致残疾。 （二）流行病学 流行病学调查显示：在我国，银屑病关节炎患病率约为 1.23 ‰，发病年龄以30-50 岁为主；男女相差不大，75% 的患者先有银屑病，后出现关节炎，10% 的患者先有关节炎，后出现银屑病，15% 的患者关节炎与银屑病可在1 年内同时出现。 二、银屑病关节炎病因病机 （一）西医病因病机 PsA 的病因病机尚不明确，可能与遗传因素、感染因素、神经内分泌因素等多因素有关。（二）中医病因病机 中医学认为PsA 发病多由机体阴阳不调，复感外邪所致，内外致病因素结合，一方面痹阻肢体关节经络，另一方面阴津营血不能达于肌表，二者相互作用可导致皮肤及关节等一系列损害。 1. 肝气郁结：情志不畅，郁怒伤肝，肝气郁结，久郁化火，火热伤阴，阴虚血燥，不能充润肌表、通利关节. 2. 感受风寒：素体阳虚，卫外不固，风寒侵袭，痹阻经络关节。寒为阴邪，其性凝滞，肌肤脉络不充，肌表失荣。 3. 感受风热：素体阳盛，内有蕴热，复感风热，内外合邪，热伤阴液，阴虚血燥，肌表失润。风热侵袭肢体关节，经络不通。 4. 感受热毒：或内生热毒，或内有湿热，复感热邪，热毒炽盛，直中肌肤，侵扰关节，发为本病。 总之PsA 发病不外乎寒、热两个方面，其中以热为主，可达十之八九。因于热者，热伤阴液，阴虚血燥，血行不畅，瘀血内生。因于寒者，脉络瘀滞，亦可导致瘀血内生，因此瘀血贯穿本病始终。 三、临床表现 银屑病关节炎临床表现，主要包括关节表现，皮肤的损害，手指、足趾的指（趾）甲表现，全身性的表现。 （一）关节表现 关节表现中关节炎可分为五型，单关节或少关节炎型可占70% ，远端指间关节型可占5-10% ，残毁性关节炎型可占5% ，对称性多关节炎型可占15% ，脊柱关节病型可占5% 。银屑病关节炎的关节表现症状多样，除四肢关节外，尚可累及脊柱关节，以关节疼痛、压痛、肿胀、功能受限为主要表现。 1. 单关节或少关节炎型：病变以手足远端或近端指间关节为主，分布不对称，因伴发滑膜炎或腱鞘炎，受损指（趾）关节可成典型的腊肠指（趾）病变，伴有指（趾）甲病变。 2. 远端指间关节型：累及远端指间关节，为典型的PsA 。 3. 残毁性关节炎型：为本病严重类型，好发于20-30 岁，指、掌、跖骨可有骨溶解，指节为望远镜样的套叠状，伴关节强直、畸形，皮肤病变一般较严重。 4. 对称性多关节炎型：以近端指（趾）关节为主，可累及远端指（趾）关节及腕、膝、肘、踝等大关节。 5. 脊柱关节病型：男性大龄患者多见，以脊柱及骶髂关节为主，有脊柱炎表现，可见脊柱骨赘韧带形成，严重时可见脊柱关节融合、骶髂关节间隙狭窄甚至融合。

甲氨蝶呤治疗银屑病性关节炎临床观察_朱立娟

甲氨蝶呤治疗银屑病性关节炎临床观察 朱立娟纳世丽（四川省攀枝花市中心医院风湿科攀枝花６１７０００） 摘要：目的：观察甲氨蝶呤治疗银屑病性关节炎的疗效及不良反应。方法：选符合标准的该病患者59例，随机分为两组。治疗组予甲氨蝶呤治疗，对照组仅用维A酸类药物外用。结果：治疗组治愈ll例，显效9例，好转8例，无效4例，总有效率为87.5％（95％CI=65.6～97.8％）；对照组治愈2例，显效6例，好转5例，无效14例，总有效率为48.1％（95％CI=29.3～66.9％）；两组综合疗效比较（Ⅱ=3.2531，P=0.0015），差异显著。结论：甲氨蝶呤治疗银屑病关节炎的临床疗效明显优于外用维A酸类药物，其收益OR=0.13（95％CI=0.04～0.47），NNT=3（95％CI=1.35～3.54）。 关键词：甲氨蝶呤银屑病维A酸类药物 中图分类号：Ｒ６８４．３文献标识码：Ｂ文章编号：１６７２－８３５１（２０１２）０７－００３８－０２ Clinical observation of Methotrexate in the treatment of Psoriatic Arthritis Zhu Lijuan Na Shili（Department of the Central Hospital of Panzhihua City，Panzhihua China617000） Abstract：Objective:To observe the curative effect of therapy of Methotrexate on psoriatic arthritis．Method：59cases of sick children suffered from psoriatic arthritis were divided into twogroups randomly．ne treatment group Was treated by Methotrexate．anther control group Was treated by topical tretinoin．Result：In the treatment group ll cases were cured，9cases were excellent．8cases were effective and4cases were ineffective．The total effective rate Was87.5％（95％CI=65.6～97.8％）．In the control group2cases were cured，6 cases were excellent，5cases were effectiveand14cases were ineffective．The total effective rate was48.1％（95％CI=29.3～66.9％）. Thedifference between the two groups Was significant（H=3.2531，P=0.0015）．Conclusion：ne curative effect of Methotrexate with on psoriatic arthritis is better than that of topical tretinoin．OR=0．13（95％CI=0.04～0.47），NNT=3（95％C11.35～3.54）． Key word：Methotrexate Psoriatic Arthritis Topical tretinoin 银屑病关节炎（PA）是一种与银屑病（牛皮癣）有关的炎性关节病，病理改变主要为炎性滑膜炎，病程迁延，易复发，晚期可出现关节强直而致残。据调查，银屑病的发病率为1.23％，且银屑病关节炎占银屑病的0．69％[1]。银屑病关节炎病因尚不清楚，由于家族遗传病史，所以考虑有遗传因素。银屑病关节炎没有传染性，不通过接触传染。就像其他风湿性疾病，自身免疫系统和环境因素在疾病发展中也起到一定作用。 2009年9月～2010年4月，笔者采用甲氨蝶呤的方法治疗银屑病关节炎32例，并与仅用西药治疗27例作对照，报道如下。 1临床资料 1.1诊断标准 符合Moll和Wright的银屑病关节炎（PA）诊断标准[2]：①至少有1个关节炎并持续3个月以上；②至少有银屑病皮损和一个指（趾）甲上有20个以上顶针样凹陷的小或甲剥离；③血清IgM型RF阴性。 1.2一般资料 收集符合全部上述诊断标准的该病患者59例，其中银屑皮疹发生在先44例，少关节炎型32例，多关节炎型119例，骶髂关节X线改变16例，将上述病例随机分为治疗组和对照组。治疗组32例，男21例，女11例，男女之比为1.91∶1；皮疹发生年龄14～48岁，病程半年～30年；关节炎发生年龄20～40岁，病程4个月～22年。对照组27例，男21例，女6例；皮疹发生年龄14～40岁，病程11个月～28年；关节炎发生年龄20～39岁，病程8个月～29年。两组一般资料无显著差异，具有可比性。 2西药治疗 采用联合用药，即甲氨蝶呤（MTX）+非甾体类抗炎药（NSAIDS）。NSAIDS选用阿司匹林或布洛芬其中一种，症状缓解后逐渐减量至停用；MTX口服10mg／周，连续3周逐渐加量至最大量20mg/周，3～6个月后减量维持1年。 对照组：维A酸类药物外用治疗。 3疗效观察 3.1疗效评定标准 治愈：皮损全部消退或PASI变化值＞90％，关节红肿消退，无活动痛，功能恢复至病前水平，关节畸形可无改善；显效：PASI变化值61～90％，关节红肿消退，活动时偶有疼痛；好转：PASI变化值31～60％，关节红肿疼痛改善；无效：PASI变化值＜30％，甚至加重，关节红肿疼痛无改善、功能障碍无进步。总有效率以治愈加显效计。 3.2治疗结果 治疗6个月后两组疗效比较见表1。 表1治疗6个月后两组疗效比较 有统计学意义（P＜0.05）。 3.3药物不良反应 4例出现不良反应，症状表现为胃肠道反应、皮肤瘙痒、皮疹、ALT升高、WBC下降。 4讨论 银屑病是一种慢性炎症性自身免疫性疾病。一般认为，该病与遗传因素、感染、代谢障碍、内分泌障碍、免疫功能紊乱及外界刺激有关。本病的病因及发病机制复杂。已证实T细胞、抗原提呈细胞、角质形成细胞、巨噬细胞、Th1型细胞因子、血管内皮生长因子等在银屑病的发病中发挥着重要作用。近来有人提出，本病是由于某种未知抗原诱发激活T淋巴细胞。活化后的T细胞可以分泌一系列细胞因子，如白介素（IL）-1、IL-6、IL-8、IL-12、IL-17、IL-23、肿瘤坏死因子α（TNF-α）等，从而导致角质形成细胞增生、中性粒细胞聚集及血管增生[5]。以前一直认为Th1细胞在银屑病的发病机制中发挥重要作用，近年研究证明，Th17细胞及其相关细胞因子在银屑病的发病中亦发挥重要作用。PA的病因及发病机制至今尚未完全明了，一般认为该病与遗传因素、感染、代谢障碍、内分泌障碍、免疫功能紊乱及外界刺激有关。有学者研究认为，PA患者皮肤和关节滑膜及血浆中高度表达TNF，TNF为介导炎症细胞激活的主要因子，它可以激活一系列的细胞因子，最终导致软骨及骨组织的损伤。本组88.5％患者关节炎症状发生在银屑病皮疹之后，与皮疹同时或先于皮疹发生分别占6.1％和5.4％。组别N治愈显效好转无效总有效率治疗组321198487.5% 对照组272651448.1%

银屑病市场调研

银屑病治疗外用药物市场调研 银屑病治疗的最新指南是2008年中华医学会皮肤性病学分会银屑病学组在循证医学原则的指导下制定的，是目前银屑病治疗实践及药物评价的依据。 一、发病率 与欧美等国家l％～2％的患病率相比，中国银屑病的患病率较低，1982年统计为0．123％，最新的流调数据为0.59%。由于中国人口基数较大，故银屑病患者绝对数较多，估计达800万左右，且正在逐年增加。银屑病为终身疾病，95％为普通型，仅表现为皮疹，不累及内脏，夏天好转或痊愈，冬天复发或加重，无传染性。目前无治愈药物。 二、严重程度的分类 在给银屑病患者制定合理的治疗方案前，临床医师需要对银屑病的严重程度进行评估。界定银屑病严重程度的方法称为十分规则：即体表受累面积(BSA)>10％(10个手掌的面积)或银屑病面积与严重程度指数(PASI)>10或皮肤病生活质量指数(DLQI)>10即为重度银屑病。BSA<3％为轻度，3％～10％为中度。还要考虑皮损范围、部位、对生活质量的影响等诸多因素。药物的临床研究多入选轻中度病人，及PASI积分<10。苯烯莫德临床研究即入选的该类病人。 三、治疗原则及药物临床疗效判断标准 如前所述，银屑病尚无根治药物，因此其治疗的目的在于控制病情，延缓向全身发展的进程，减轻红斑、鳞屑、局部斑片增厚等症状，稳定病情，避免复发，尽量避免副作用，提高患者生活质量。 基于此目的，药物治疗的疗效判定主要定位在病情的控制上，即PASI积分值的下降，绝对不能定位在预防复发或疾病治愈上。按SFDA皮肤病外用药物临床研究指导原则，痊愈定义为PASI积分值下降>95％，显效是60％－95％，有效是20％－60％，无效是低于20％。同时国际研究中还要看PASI75，PASI50，即积分下降在75％或50％的患者比例。苯烯莫德的临床研究疗效评价符合国际惯例。查询他克莫司软膏临床研究，主要针对特应性皮炎，以短期疗效为主，即症状控制，进行了多个安慰剂对照（优效）及与中效皮质醇阳性药物对照（非劣）研究，研究结果符合试验假设。III期中还进行分出一个亚组，进行长期开放治疗。 四、银屑病的外用药治疗 外用疗法的目的是治愈银屑病的每次发作，尽可能延长其缓解期。为防止和减少复发，延长缓解期，在皮损消退、临床痊愈时，不应马上停止治疗，应该继续巩固治疗1~2个月。 常用的外用药物： ①角质剥脱剂和皮肤润滑剂可清除皮损的鳞屑，缓解瘙痒、保护皮肤免于裂开疼痛， 常用的角质剥脱剂如2.5~10%水杨酸软膏，低浓度用于银屑病进展期，高浓度用于 静止期；皮肤润滑剂常用的有羊毛脂凡士林软膏、5%硼酸软膏、10%尿素软膏等，主要用于进行期或红皮病皮损。10%尿素软膏是一种角质剥脱剂，具有增加皮肤蛋 白质的水合作用，止痒，软化鳞屑，促进皮肤的穿透性，可与多种药物联合使用。 ②焦油类制剂是一类较为古老的的药物，经验表明这类药物疗效肯定，但缺点是具

420.寻常型银屑病临床路径

寻常型银屑病临床路径 （2016年版） 一、寻常型银屑病临床路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为寻常型银屑病（ICD-10:L40.001）。 寻常型银屑病（psoriasis vugaris,PV）是一种常见的容易复发的慢性炎症性皮肤病，是临床最为常见的一型银屑病。 （二）诊断依据 根据《临床诊疗指南－皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范－皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《中国银屑病治疗指南》（中华皮肤科学分会银屑病学组，2008年）。 1.原发损害为粟粒至绿豆大小淡红色丘疹，上覆多层银白色鳞屑，刮除后可见薄膜和点状出血现象。病程中皮损形态可有点滴状到钱币状再到地图状演变。边界清，常伴程度不等的瘙痒。 2.皮损好发于头皮和四肢伸侧。头发上损害常致毛发成簇状外观，但不伴脱发。 3.少数病例可累及睑缘、口唇、颊粘膜、龟头及包皮。 4.甲板常呈点状凹陷，亦可变黄、增厚及指甲剥离。

5.一般为冬重夏轻，常反复发作。 释义 ■诊断主要依据临床表现、皮损特点、好发部位、发病和季节的关系等。 ■病程发展过程中皮损可表现为多种形态：点滴状银屑病、钱币状银屑病、地图状银屑病、环状银屑病、湿疹样银屑病、牡蛎样银屑病等。 ■损害部位不同，临床表现各有特点:头皮银屑病、颜面银屑病、皱褶银屑病、反向银屑病、掌跖银屑病、指（趾）甲银屑病、粘膜银屑病等。 ■皮肤病理主要用于不典型病例的鉴别诊断。 ■严重程度的分类：在给银屑病患者制订合理的治疗方案前，临床医师需要对银屑病的严重程度进行评估。一个简单界定银屑病严重程度的方法称为十分规则：即体表受累面积(BSA)>10％(10个手掌的面积)或银屑病皮损面积>10%即为重度银屑病。BSA<3％为轻度，3％－10％为中度。 （三）治疗方案的选择 根据《临床诊疗指南－皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范－皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《中国银屑病治疗指

2019 EULAR银屑病关节炎药物治疗建议

2019 EULAR银屑病关节炎药物治疗建议 2020年5月，欧洲抗风湿病联盟（EULAR）更新发布了银屑病关节炎（PsA）的药物治疗建议，本文是对EULAR药物治疗银屑病关节炎建议的更新，共提出6条总体原则和12条推荐意见。 6项总体原则 ?银屑病关节炎是一种异质性且潜在严重的疾病，需要多学科讨论治疗。 ?银屑病关节炎患者应以最佳治疗为目标，治疗方案基于患者和医生的共同决定，同时需考虑疗效、安全性和费用。 ?风湿病学家是主要治疗银屑病关节炎患者肌肉骨骼症状的专家，出现皮肤受累时，风湿病科专家应当联合皮肤科专家共同诊治管理患者。 ?银屑病关节炎治疗的主要目标是通过控制症状，防止结构损伤，恢复关节正常功能和社会活动，最大程度改善健康相关生活质量，而消炎是达到这些目标的重要组成部分。 ?在治疗银屑病关节炎患者时，应考虑到每个肌肉骨骼的表现和相应的治疗决定。

?在治疗银屑病关节炎患者时，应考虑到非肌肉骨骼的表现（皮肤、眼睛和胃肠道）；还应考虑代谢综合征、心血管疾病或抑郁症等合并症。 12条具体建议 1.治疗旨在达到缓解病情，或者通过定期的疾病活动性评估和适当调整治疗方案，降低疾病活动。 2.非甾体抗炎药可用于缓解肌肉骨骼的症状和体征。 3.局部注射糖皮质激素可作为银屑病性关节炎的辅助治疗；谨慎使用全身性糖皮质激素，建议按最低有效剂量使用。 4.在多关节炎患者中，应迅速开始csDMARD，对于皮肤受累的患者应首选甲氨蝶呤。 5.在单关节炎或少关节炎患者中，尤其是伴结构损伤、血沉/C反应蛋白升高、指趾炎或指甲受累等预后不良因素时，应考虑使用csDMARD。

6.存在外周关节炎的PsA患者，且至少对一种csDMARD反应不足，应开始bDMARD治疗；当有相关皮肤受累时，可首选IL-17抑制剂或IL-12/23抑制剂。 7.对于存在外周关节炎的PsA患者，且对至少一种csDMARD和至少一种bDMARD反应不足，或者不适用bDMARD时，可以考虑使用JAK抑制剂。 8.对于轻度疾病患者，至少对一种csDMARD反应不足，且不适用bDMARD和JAK抑制剂时，可以考虑使用PDE4抑制剂。 9.对于确诊的附着点炎的患者，如果对非甾体抗炎药或局部注射糖皮质激素反应不足，应考虑使用bDMARD治疗。 10.对于伴轴向关节疾病的患者，如果对非甾体抗炎药反应不足，应考虑使用bDMARD治疗，根据目前的实践可选用肿瘤坏死因子抑制剂；当有相关皮肤受累时，可首选IL-17抑制剂。 11.对于bDMARD反应不足或不耐受的患者，应考虑改用另一种bDMARD或tsDMARD，包括一个等级内的转换。 12.在持续缓解的患者中，可考虑谨慎地逐渐减少DMARDs。

阎小萍教授银屑病关节炎中西医诊治思路王昊

中国中医急症2013年2月第22卷第2期JETCM.Feb.2013，Vol.22，No.2 ·专家经验· 银屑病性关节炎是一种与银屑病相关的炎性关节病，具有银屑病皮疹及关节和周围组织炎症，本病可发生在任何年龄段，并且无性别差异，与HLA-B27有一定相关性。部分患者可同时存在骶髂关节炎和（或）脊柱炎，故属于血清阴性脊柱关节病范畴。因该病可同时出现外周关节炎和中轴关节受累，以及皮疹损害等，易误诊，给早期诊断和治疗带来一定困难。阎小萍教授在风湿病的中西医诊治方面积累了丰富经验，笔者在跟师学习中不断摸索、体会及总结其银屑病性关节炎的中西医诊治思路，现初步总结如下。 1现代医学的认识和诊治要点 银屑病关节炎的发病机制尚未明确，由于患者会 同时出现皮肤和关节病变，可能是相同的机制发挥作用，为发病机制的研究增加了难度，目前认为其发病可能与遗传、免疫和环境等相关。银屑病关节炎的基本病变为滑膜炎，与类风湿关节炎颇为相似，不容易区分，受累关节滑膜同样可见绒毛增生及淋巴细胞浸润，故临床表现类似。银屑病关节炎发病多为隐匿性发病，现临床分有5种类型，如非对称性少关节炎型、远端指间关节炎型、残毁性关节炎型、对称性多关节炎型、脊柱受累型。经典的银屑病关节炎是以远端指间关节受累为特征。除了关节受累以外，银屑病关节炎的另一主要临床表现是皮肤病变，银屑病的皮肤改变具有典型性，是与其他关节炎相鉴别的重要方面，本病多在关节炎出现数年前即先出现了银屑病皮损，轻者为鳞屑型，重者为广泛的剥脱型，并且关节炎的严重程度与皮肤病变是呈正比的，存在较广泛的皮疹时往往关节炎较严重。银屑病关节炎的另一主要特征是指甲的改变，80%的患者会出现指甲改变，典型改变有顶针样凹陷，甲脱离，甲下角化过度、增厚、横嵴及变色等。 本病在诊断时，根据典型的银屑病皮肤改变、指甲改变及血清阴性外周关节炎等往往不难判断，但对有外周关节炎和（或）有脊柱、中轴病变而未表现典型皮损或指甲改变者则常常易误诊，尤其是与类风湿关节炎和强直性脊柱炎等不易区分。阎师在临床诊治中，善 于抓住患者的点滴临床表现，甚至是蛛丝马迹亦不放过。总结诊治思路如下：首先，重视询问患者的家族史，因银屑病或银屑病关节炎患者有家族聚集现象，有统计表明，40%以上的银屑病或银屑病关节炎患者的一级家属中有皮肤或关节疾病家族史。其次，遇到患者出现外周关节炎而类风湿因子阴性时，或远端指间关节炎而又不符合骨关节炎时，或外周关节炎又累及脊柱病变同时存在时，应警惕本病的可能，需进一步检查及诊断。再次，对于关节炎患者不可忽视其皮肤病变和指甲病变，阎师在诊脉时常常同时观察指甲，看其是否有顶针样的典型改变，而且银屑病患者的皮肤改变往往是在头皮、臀部、肚脐等隐蔽部位，患者常不主动说出，若被敏锐觉察，而快速准确捕捉到典型皮疹改变，给予及时治疗，就能获得较好疗效。 2中医对本病的认识和诊治要点 在中医学中，据本病的关节炎表现属于“尪痹”、 “大偻”、“历节病”等范畴，据其皮肤损害表现则属于“蛇虱”。本病发病多由素体阴阳失调，又加之复感于邪，内外二因作用所致。正如《杂病源流犀烛·诸痹源流》曰“痹者，闭也，三气杂至，壅蔽经络，血气不行，不能随时祛散，故久而为痹”。《素问·至真要大论》中曰“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也”。银屑病的发生亦不外内、外二因为主。外因主要为风、寒、湿三气杂至，闭阻经络肢节，内因主要为素体阳虚，卫所不固，导致外邪乘虚而入，发为痹证。而银屑病皮疹的特点为丘疹、斑块，圆形或不规则形，上覆盖有银白色鳞屑，刮除鳞屑后见发亮薄膜，再刮薄膜则见点状出血，阎师据其特点总结银屑病与肺经关系最为密切，因肺主一身之表，外合皮毛，宣发卫气，抵御外邪，护卫肌表，而且肺通过口、鼻、咽喉与外界直接相通，即“天通于肺”（《素问·阴阳应象大论》），故而风、寒、湿、燥、热等外邪侵袭人体，常首先犯肺，使肺卫失宣、肺窍不利、气机不畅而发病。关于局部皮肤损害发生常以风邪与瘀血为主导，因风为六淫之首，故其他诸邪如寒、热、湿、燥等邪易依附于风邪而侵犯人体。故而阎师诊 阎小萍教授银屑病关节炎中西医诊治思路 王 昊 （中日友好医院，北京100029） 中图分类号：R249.8文献标志码：A 文章编号：1004-745X （2013）02-0248-02【关键词】 阎小萍 银屑病性关节炎 尪痹 痹证 248··

中国银屑病诊疗指南(2018简版).docx

中国银屑病诊疗指南（2018简版） 银屑病是一种遗传与环境共同作用诱发、免疫介导的慢性、复发性、炎症性、系统性疾病，典型临床表现为鳞屑性红斑或斑块，局限或广泛分布，无传染性，治疗困难，常罹患终身。 一、流行病学 银屑病患病率在世界各地有显著差异。欧美患病率为1%?3% [ 1-2 ];我国1984年报告银屑病患病率为0.123% [3]，2008年调查6个城市患病率为0.47% ,依此推算，中国银屑病患者约在600万以上[4]。银屑病可发 生于各年龄段，无性别差异。30%的患者有家族史，多数患者冬季复发或加重，夏季缓解。 二、诊疗现状 典型皮损易于诊断。若医生对疾病理解不全面或对临床体征缺乏综合分析能力，易造成误诊。银屑病的治疗以控制症状、改善生活质量为主。 三、本次指南的编写背景 中华医学会皮肤性病学分会银屑病专业委员会按照循证医学原则，在〈〈中国银屑病治疗指南（2008版）》和〈〈中国银屑病治疗专家共识（2014版）》的基础上[5-6 ],参考国内外最新指南，并结合我国国情，邀请西医和中医领域权威专家组成指南编写委员会，制定出包括中医药治疗在内的具有中国特色的〈〈中国银屑病诊疗指南》，指导我国银屑病诊疗行为。 四、本指南的适用范围及有关声明 本指南供皮肤科医生及其他涉及银屑病诊疗的医生使用。在编写过程中，尽可能纳入当前有循证医学证据的银屑病诊疗信息，但因取舍标准难以完全统一，指南仍有不尽人意之处。我们鼓励读者学习该指南发布后出现的新知识。 五、病因及发病机制 尚未完全清楚。西医认为病因涉及遗传、免疫、环境等多种因素，通过以T淋巴细胞介导为主、多种免疫细胞共 同参与的免疫反应，引起角质形成细胞过度增殖、关节滑膜细胞与软骨细胞炎症发生。中医认为本病多属血分热毒炽盛，营血亏耗，瘀血阻滞，化燥生风，肌肤失养。 六、银屑病的诊断、分型与分期 西医诊断主要依据皮疹特点（包括皮疹形态、境界和分布等）和病史（包括发病情况、演变及消长规律、伴随症状和治疗反应等），结合既往史和家族史，必要时可借助组织病理和影像学技术（如皮肤镜等）明确诊断。 1. 寻常型银屑病： （1）点滴状银屑病：诊断依据：①起病急，皮疹为0.3?0.5 Cm大小丘疹、斑丘疹，色泽潮红，覆以鳞屑，广 泛分布；②发疹前常有咽喉部链球菌感染病史；③白细胞计数及中性粒细胞比例升高，抗链球菌溶血素O升高； ④经适当治疗，皮疹在数周内消退，少数转为慢性病程。 （2）斑块状银屑病：最常见的类型，约占90%。诊断依据：①皮疹基本特点为境界清楚的暗红色斑块或浸润性 红斑，上附白色、银白色鳞屑；②查体见蜡滴现象”、薄膜现象”、点状出血现象”（AUSPitZ征）和束状发”等；③皮疹好发于头皮、背部和四肢伸侧；④伴或不伴瘙痒；⑤进行期可有同形反应；⑥皮损反复发作多数冬重夏轻。 （3）分期：①进行期，旧皮损无消退，新皮损不断出现，皮损炎症明显，周围可有红晕，鳞屑较厚，有同形反应”；②静止期，皮损稳定，无新发皮损，炎症较轻，鳞屑较多；③退行期，皮损缩小或变平，炎症基本消退，遗 留色素减退或色素沉着斑。 （4）疾病严重度分类：①轻度，皮损面积< 3%体表面积（BSA），甚少影响患者生活质量，基本无需治疗，皮肤病生活质量指数（DLQI）2?5分；②中度，皮损累及3%?10% BSA ,影响生活，患者期望治疗能改善生活质量，DLQI 6?10分；③重度，皮损面积> 10% BSA ,极大地影响患者生活质量，DLQI > 10分。 2. 脓疱型银屑病： （1）局限性脓疱型银屑病：①掌跖脓疱病：掌跖部位红斑基础上发生脓疱，伴或不伴其他部位银屑病皮损，病理示表皮内中性粒细胞聚集形成脓疱；②连续性肢端皮炎：指（趾）末端发生的红斑、脓疱，常有外伤等诱因，可从1个指（趾）逐渐累及多个指（趾），甲脱落、萎缩，病理同掌跖脓疱病。 （2）泛发性脓疱型银屑病：①迅速出现针尖至粟粒大小、淡黄色或黄白色浅在性无菌性小脓疱，密集分布；② 片状脓湖，全身分布，肿胀疼痛；③红皮病改变、关节和指（趾）甲损害；④寒战和高热（呈弛张热型）。 3. 红皮病型银屑病： 诊断依据：①一般有其他类型银屑病病史；②疾病本身加重或由于用药不当或其他刺激诱发病情急剧加重，发生弥漫性红斑、肿胀和脱屑，皮损大于90% BSA ;③有时仍可见寻常型银屑病皮损；④可伴发热等系统症状和低 蛋白血症。 4. 关节病型银屑病： 诊断依据：①一般有其他类型银屑病病史；②指（趾）关节、四肢大关节或脊柱及骶髂关节肿痛，可有明显晨僵 现象；③X线、核磁共振成像和B超等影像学检查示附着点炎，受累关节腔积液、滑膜增厚，严重者出现关节变形、关节腔狭窄或骨质破坏；④C反应蛋白升高，红细胞沉降率加快，类风湿因子常阴性，脊柱或骶髂关节受累 者HLA-B27常阳性。 5. 中医辨证诊断： 基本证型包括血热证（见于进行期，炎症为主）、血瘀证（见于静止期，增生为主）、血燥证（见于退行期，皮肤屏障功能障