实用大全：腹腔镜下缝合与打结

实用大全：腹腔镜下缝合与打结

开放手术中打一个方结所需的技巧与腹腔镜下缝合打结完全不同。打结的难度受几个因素影响。与同样的开放手术相比，腹腔镜器械较长、移动范围受限、触觉反馈减弱。

而且，与人眼立体视觉相比，目前投入应用的绝大多数视频系统没有优势可言。此外，放大15倍的视野要求术者按比例调整移动速度及提高移动效率，以在合理时间内完成操作任务。

戳孔位置

理想情况下，持针器纵轴应平行于拟缝合关闭的切口。持针器末端应很容易抵达术野，腹腔内的器械长度应只有其总长一半（15 cm）。辅助抓钳能很舒适的从对侧移至切口。两器械与镜头的夹角应在60-90 度（图1）。最少也应有三个戳孔。镜头位于抓钳与持针器之间的后方时得到的视野是最「自然」的。

这种理想位置有时是不切实际的，那么另一种可接受的位置就是镜头从两器械的一侧观察术野。任何时候都不要把镜头摆在两器械的对面来观察术野，因为这时得到的画面是反的（镜像），而且不利于精确操作器械。此外，戳孔距离太近的话（<7 cm）将导致器械之间互相打架，并且使阻挡镜头视野。

图1. 腹腔镜缝合时戳孔的正确位置。镜头在后方，位于两缝合器械之间，后两者以斜角进入术野

用于腹腔镜下缝合的理想戳卡应该既允许粗器械（直径10 或12 mm）也允许细器械（直径5 cm）通过同一个接口，而且它应该足够坚韧，可以耐受缝针多次进出而不损害密封圈导致漏气。市场上有许多一次性戳卡具有以上特性。而当使用非一次性戳卡时，缝针应该反折着通过接口进入腹腔。

缝合时双手都需要派上用场。螺纹、气囊或者缝合的方法都可以固定戳卡，以防止缝合过程中术者拔出腹腔内器械时不小心带出了戳卡。训练有素的第一助手应该在任何时候都能以正确的角度将组织递

给针尖，使缝合操作变得更为简单。使用无损伤器械有助于防止组织意外损伤。如果术者为达到某个特定角度而苦苦奋斗，那么最好是再增加一个戳孔。预计术中需用到大量缝合操作时，开始阶段仔细的设计戳孔位置尤为重要。

材料

1. 缝线

缝线的选择（肠线、丝线或合成线，单股线或编织线，可吸收线或非可吸收线）与开放手术没什么区别。打结过程中肠线容易卡在戳孔里。这个问题可以通过使用合成线来解决（2-0 或3-0 聚二恶烷酮线），它在打结时很容易滑动。尽管新的合成纤维有较高的抗张强度，但单股线很难操作，因为尾部的“记忆效应”不利于有效打结。

因此，合成线需要打更多的结以防止结头散开。体内打结只需要留8-15 cm长的缝线，以减少穿过组织拖拉缝线的次数。在体外打结时则需要较长的缝线（60-90 cm），以便能抵达术野后再从同一戳孔拉到体外。

2. 缝针

共有三种不同曲率的缝针：直针、雪橇针、弯针（图2）。直针很容易放好位置并被持针器抓持，但很难沿弧线缝合组织。

使用直针时，辅助抓钳必须将邻近组织抓起去包裹针尖。

雪橇针（针体为直，针尖弯曲）像直针一样抓持，但其优势在于弯曲的针尖可以沿弧线穿过组织以减少损伤。

弯针是最难摆好位置并被持针器正确抓持的。弯针的优点在于缝合组织时与开放手术时的习惯相同。通过旋转手腕，弯针可以很明确穿过组织而不造成撕裂。

图 2. 缝针类型（A：直针；B：雪橇针；C：弯针）

缝针和缝线需要反折着通过戳卡，以防止损伤气阀。为了反折缝线进入戳卡鞘，需距针尾至少 5 mm抓线。

显然，腹腔镜手术中不宜用普通不带线缝针，因为它们需要反复过早的取出。大弯针可能无法通过 10 mm戳卡，如果一定要用大弯针，

可以换大直径戳卡，也可以临时拔除戳卡，将缝针直接经切口送入体内。

图 3. 持针器反折（A：器械插入戳卡鞘；B：距针尾至少 5 mm抓线；C：器械和针退入鞘中）

3. 持针器

一般说来持针器应该能稳固的抓持缝针，能将针固定在 90 度位置，释放缝针时动作平滑，并且抓线时不会损伤缝线。枪式持针器使手腕处于生理休息位，但同时操作笨拙，可能导致皮神经损伤，因此很多时候都被同轴的持针器所代替，后者旋转更为方便。同轴持针器使术者能毫无阻碍的进行更为精细的操作。

许多外科医生喜欢持针器上带两个均可活动的菱形带齿钳嘴，它们可提供更好的抓持强度。而弹簧式持针器能提供预设的钳嘴角度（右侧弯曲 45 度，左侧弯曲 45 度，或 90 度），但固定的角度会限制缝合的灵活性并且不适于体内打结。

良好设计的辅助抓钳有助于体内缝合与打结。辅助器械的弯曲尖端有利于体内打结时绕线圈，且不会阻碍术区视野。逐渐平滑变细的钳尖可以防止线圈卡在钳杆上。当然，锐利的钳尖需要引起警惕，因为它可能刺伤肝脏和脾脏，锋利的钳嘴也可能损伤缝线。将器械尖端一直放在视野范围内有助于预防医源性损伤。

术者在操作中需要放松。在腹腔镜缝合过程中，肘部和肩部外展以及颈部肌肉紧张将导致手臂迅速疲劳。许多外科医生都在腰际水平抓持器械。进行精细缝合操作时，器械需在肩水平抓持并以指尖操作。手术台的高度和位置应该调整到术者最舒适的程度。例如，进行上腹部器官手术时，术者最方便的位置是站或坐在截石位患者外展的两腿之间。

持针

将缝针夹在持针器钳嘴最适当的位置是单眼视野下最困难的操作之一。如果操作正确，术者的辅助抓钳能迅速引导缝针并以完美的90 度角传递给持针器。然而，很多时候术者在初步持针后仍需要调整角

度。如果术者没有注意正确持针，缝针很容易在钳嘴中滑动或割裂组织。

有几种不同方法可以调整持针器钳嘴里已经夹好的针。松松抓持的呈斜角的直针可以很容易调整到 90 度角，方法是缓慢外退持针器直到缝针靠近戳卡鞘边缘。

对于弯针而言，当持针器松松抓持且允许其旋转时，可轻轻牵拉线尾来调整其方向（图4）。抓线过紧会损伤或磨损它。除了传递缝针的方法，很多医师喜欢将针摆放在肝脏或胃的表面，然后以特定的角度拾针，这就不需要持针器与辅助抓钳两者的运动协调配合。

在空中迅速持针的一种方法是，将持针器钳嘴张开包住持线的辅助抓钳杆，然后顺杆及线滑动直至夹针，辅助抓钳轻叩缝针调至最终位置。

图4. 翻转缝针方向（A：辅助抓钳牵拉缝线使缝针在持针器钳嘴间转动；B：缝针已经调至反向）

体外打结

体外打结可用于结扎血管、拉拢组织、重建器官、手工吻合等，指在腹腔外做结然后用推结器推至术区，最常应用方结或滑结。

体外打结有几个缺点限制了其应用。

首先，打结过程中往往在缝线一头经戳卡拉出体外之前，另一头就已经穿过了组织。而使用长线则可能在做结与压结的过程中割裂组织。

其次，引入缝线和拉出缝线的过程都可能导致戳卡漏气。体外打结过程中助手用手指按压封住戳卡口可以减少漏气。而使用新型高流量注气机可以迅速补充逸出的气体，弥补气腹的突然丢失。

第三个常见问题是，使用推结器体外推结时可能导致组织的撕裂。为了避免撕裂，应该把推结器想象成医生手指的延伸来使用。在标准的打结过程中，把结推向组织时不应该带张力牵拉缝线。而推结过程中助手用钳子在组织附近夹住缝线有助于减少缝线的张力。

1. 预制结（Preformed Knots）

EndoLoop（爱惜康公司）和 Surgitie（美国外科公司）都是预制滑结，可以用来结扎蒂状物，如血管、胆囊管、阑尾根部等。套圈也可以用来关闭囊状结构的开口阻止内容物漏出（例如破裂的胆囊）。

预制套圈折叠后可由3 mm戳卡置入体内。以抓钳穿过套圈抓稳蒂状物组织（图5）。套圈顺抓持器械下滑套住蒂状物，推动推杆塑料末端并拉紧缝线，将套圈紧紧的结扎在蒂状物上。最后用剪刀剪断缝线，至少留5 mm长的线尾。正确放置套圈的关键是，将推杆末端正好放在结头最后收紧的地方。

Pre-Tied Endo Knot（爱惜康公司）是一种附带缝针的预制结。缝线穿过组织后，针和线都从同一个戳卡中退出腹腔内。预制结顺一次性推结器滑下，并被推结器推入腹腔内。这种预制结是一种改良的路德结，它安全可靠，尤其是使用能遇水膨胀的铬制肠线时。

图5. A：预制套圈；B：套过抓持器械后，将蒂状物分离出来；C：套圈滑向适当位置并收紧

2. 路德结（The Roeder Knot）

常使用的是附带长线（60-90 cm）的缝针。缝过组织后，缝线的两端都从同一戳卡中退出腹腔内。

助手将手指按压在戳卡孔上减少漏气并分开两线尾。先做一个半结，用拇指和无名指夹住结头（图6A）。用游离线尾绕两线三圈（图6B）。再将线尾穿过最后做出的线圈（图 6C）。

路德结的一种变种是最后还要将线尾穿过最先做出半结的线圈（图 6D）。增加这一步骤有一定优点，因为新型的合成线很容易松开。而肠线或丝线遇水会膨胀，打出的结头不需要增加这一步也很牢固。将线尾轻轻拉紧便可完成这个结。线尾留5 mm剪断，用推结器推紧结头。

很多医生都认为路德结牢固可靠，但也可以加上金属夹或聚二恶烷酮夹（apra-Ty, 爱惜康公司）进一步确保安全。

图6. 路德结（A：缝合完成后两线尾退出戳卡并被助手的手指分

离开来；B：完成半结；C：长线尾围着两线绕三圈，然后穿过最后做出的线圈；D：长线尾也可以再从最初做出的线圈中插过）

3. 方结（The Square Knots）

体外方结是腹腔镜下最简单也是最可靠的结。缝过组织后，两线尾都从同一戳卡退出体外。使用推结器分次打两个半结便成了方结（图 7）。

需要注意的是，第二个结方向要与第一个结方向相反才成为方结。如果两个结都是同方向的，打出来的是滑结而不是方结。

而为了打好方结，可以先同方向拉线（左或右）将两个半结变为滑结方式推结（图8）。滑结更容易用推结器推至需要的紧度。然后再反方向牵拉两线尾将其转变为方结。（注：此即所谓滑正结，滑着推进，正着拉紧）

和开放手术一样，可以再多打几个半结来完成此次打结。体外打结过程中最常见的问题是气腹的迅速丢失。简化打结及提高打结速度的方法有助于减少气体丢失。因此，有的外科医生先将所有半结做好，各留 1 cm 距离隔开，最后再依次用推结器推紧。

体外方结的最大缺点是，长线需要从组织穿过，而对组织一定的牵拉张力是不可避免的。因此，这种技术更适用于弹性组织的简单缝合，例如胃底折叠术中的胃表面。很多医生发现不正确的缝线选择可能会妨碍打结。如前所述，合成线更适合于体外打结，因为更容易滑动以及对组织损伤更小。

图7 体外方结（A：带针的线尾从引入缝线的同一戳卡退出到体外；B：术者打半结时助手用手指分开线尾；C：第一个结用推结器推紧，第二个半结同方向打就成了滑结，反方向打就成了方结）

图8. 体外推结时将方结转变为滑结（A：方结；8：滑结；C：推滑结；D：转变为方结）

体内打结

体内打结最常用于精细结构及连续缝合结束之后。有很多情况下需要使用体内打结，例如胆总管切开术、器械肠道吻合后的加固、胃浆肌层切开术后的关闭。

体内操作可以避免杠杆效应，并能避免体外打结过程中拖曳长线及退出同一戳卡时对组织的牵拉作用。体内打结的缺点主要在于其操作难度，尤其是在狭小的空间内。

在超过10倍放大视野下，所有的动作都被放大，需要医生集中注意力及精确操作，否则将会浪费大量操作时间。尽管难于掌握，体内打结仍是腹腔镜外科医生必不可少的重要技能。

1.方结（The Square Knot）

体内打方结类似于开放手术中的「器械打结」（图9）。线的长度大约8-15 cm，过长或过短的线都会使得器械绕线变得复杂困难。缝针和线经过多口径一次性戳卡、或反折后经可重复使用戳卡放入体内。缝过组织后，线尾最好留短并置于线结附近容易抓持到的地方。

有几种用线绕器械的方法。首先将线绕器械两圈，类似传统的外科结。打第一个半结时绕线两次有利于锁紧结头。无论绕一圈还是两圈，接下来用绕线的器械抓住短线尾并牵拉穿过线圈。

尽可能靠近末端抓持线尾有利于拖线过圈。然后用长线尾绕器械打第二个半结，但这时要反方向绕线才能打成方结。和前面一样，绕线的器械抓住短线尾并牵拉穿过线圈。后继的结也要交替方向绕线以保证打出方结。

腹腔镜下绕线的难度往往缘于器械进入腹腔的角度。以垂直于持针器轴方向抓持弯针末端可以改进角度，有利于绕线。增加一个戳卡或将镜头换个戳卡置入也可能会有所帮助。带角度的镜头以及三维视频腹腔镜技术可以改善视野和方向感。记住，改变线的长度、使用弯曲辅助抓钳器械、合适的戳卡位置规划都有利于体内器械打结。

图9. 体内打结（A：绕第一个圈；B：第一个半结；C：反方向绕第二个结；D：方结）

另一种绕线办法是三捻结（triple-twist knot）。持针器抓持缝针

末端，再将持针器360度旋转四次让线绕在自身轴杆上。松开缝针让其垂下。接着持针器再抓住线尾将其穿过线圈。然后和平常一样拉开两线尾打成外科结。再多打几个结确保结头牢固。

但有时在特定角度的戳卡下这种方法很难操作。对于这种情况，可以将线摆放在临近组织表面做成一个线圈（图10）。然后用抓钳拾起缝线交叉处，否则线圈仍将留在组织表面。第二把抓钳穿过线圈抓住短线尾完成打结。第二个半结也用同样的方法，但方向相反。这种技术在带深度感的三维腹腔镜下更容易完成。

图10. 琼斯插入结（A：组织表面缝合；B：缝线交叉；C：器械插过线圈抓住线尾；D：拉紧第一个半结，再用相同的办法打后继的半结，交叉缝线的方向要交替相反）

现在已经发明了专门用于体内缝合与打结的器械。Endo Stitch （美国外科公司）是种半自动缝合设备，在缝合的过程中缝过组织后不需要第二把器械来接针。因为无需人工调整针在器械里夹持的位置，所以即使是没有大量腹腔镜手术经验的医生也很容易学会使用（图11）。

图 11. 使用 Endo Stitch 设备打结（A：缝合完毕，留下最后一个线圈；B：将线圈置于张开的双颚之间，针从右向左传递；C：完成第一个半结；D：关闭双颚，拉紧结头,以交替反向打后继的半结形成方结）

它广泛应用于泌尿外科、妇科及普外腹腔镜手术，尤其适用于困难入路的区域。Endo Stitch 的不足之处在于其使用的是一种短直针，难以确认缝合的深度。

2. 邓迪挤塞结（The Dundee Jamming Knot）

可以在体外将线尾预制成一种特殊滑结用作连续缝合的起始，这样就无须用到体内打结。将线自身交叉并置于线环下方，便形成一个类似8字形的双环（图 12）。再将线先后穿过两个环。留下1.5cm长的线尾，将该结经戳卡置入操作区域。

在完成第一针缝合后，将针线穿过该滑结的线圈。拉动缝线直至线圈紧贴组织。以与缝线相反方向拖拉线尾收拢邓迪结，从而挤紧该结。然后便可按照常规方式完成缝合。

图12 邓迪挤塞结可用于连续缝合的起始（A：体外做结；B：拉动线尾调整线圈大小；C：将针穿过线圈）

3. 阿伯丁结（The Aberdeen Knot）

阿伯丁结用于连续缝合的结束（图13）。穿过之前的缝线下方形成第一个线环。再穿过第一个线环形成第二个线环并拉紧第一个线环。将线尾穿过第二个线环收紧结。助手需要保持缝线的张力但又不能夹断缝线。这也许需要用到带橡皮套的无损伤器械来避免对缝线的损害。

图13. 阿伯丁结用于连续缝合的结束（A：第一个线环；B：第二个线环；C：拉紧线环；D：完成打结）

要点总结 10 条如下：

1. 了解你操作的组织，选择合适的缝针、缝线以及技术。

2. 决定戳卡位置前需先考虑如何缝合。

3. 持针器与辅助抓钳之间夹角大约 60-90 度。

4. 体内打结时缝线长度约 8-12 cm。

5. 体外打结时缝线长度大于 30 cm。

6. 不要抓线过紧，这会磨损缝线使其损失抗拉强度。

7. 打方结而不是「空结」。

8. 斜角镜头更好。

9. 在进入手术室实际操作之前，先在盆腔训练模型上进行练习。

10. 放轻松，肢体处于舒适而不是别扭的位置。

本文来自丁香园论坛，感谢站友 @coolsquall 分享

编辑：程培训

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实用大全：腹腔镜下缝合与打结 开放手术中打一个方结所需的技巧与腹腔镜下缝合打结完全不同。打结的难度受几个因素影响。与同样的开放手术相比，腹腔镜器械较长、移动范围受限、触觉反馈减弱。 而且，与人眼立体视觉相比，目前投入应用的绝大多数视频系统没有优势可言。此外，放大15倍的视野要求术者按比例调整移动速度及提高移动效率，以在合理时间内完成操作任务。 戳孔位置 理想情况下，持针器纵轴应平行于拟缝合关闭的切口。持针器末端应很容易抵达术野，腹腔内的器械长度应只有其总长一半（15 cm）。辅助抓钳能很舒适的从对侧移至切口。两器械与镜头的夹角应在60-90 度（图1）。最少也应有三个戳孔。镜头位于抓钳与持针器之间的后方时得到的视野是最「自然」的。 这种理想位置有时是不切实际的，那么另一种可接受的位置就是镜头从两器械的一侧观察术野。任何时候都不要把镜头摆在两器械的对面来观察术野，因为这时得到的画面是反的（镜像），而且不利于精确操作器械。此外，戳孔距离太近的话（<7 cm）将导致器械之间互相打架，并且使阻挡镜头视野。 图1. 腹腔镜缝合时戳孔的正确位置。镜头在后方，位于两缝合器械之间，后两者以斜角进入术野 用于腹腔镜下缝合的理想戳卡应该既允许粗器械（直径10 或12 mm）也允许细器械（直径5 cm）通过同一个接口，而且它应该足够坚韧，可以耐受缝针多次进出而不损害密封圈导致漏气。市场上有许多一次性戳卡具有以上特性。而当使用非一次性戳卡时，缝针应该反折着通过接口进入腹腔。 缝合时双手都需要派上用场。螺纹、气囊或者缝合的方法都可以固定戳卡，以防止缝合过程中术者拔出腹腔内器械时不小心带出了戳卡。训练有素的第一助手应该在任何时候都能以正确的角度将组织递

外科手术（止血、缝合、打结和绷带技术（图））

外科手术（止血、缝合、打结和绷带技术（图）） 第一篇：外科手术(止血、缝合、打结和绷带技术(图)) 外科手术（止血、缝合、打结和绷带技术（图）） 一、止血法 1·指压止血法用手指压迫出血的血管径路。找不到血管径路时，可用填塞止血法或止血带止血法。 2·填塞压迫止血法由于创道深，一时难以找到血管断端时，常以灭菌纱布块、毛巾或纱布包裹脱脂棉，填塞于伤口内，必要时再加压迫绷带包扎，或将伤口缝合1。2针，以固定填塞物。 3·钳压止血法用止血钳夹住出血血管断端，保留数分钟，或捻转止血钳将血管断端绞成束状，即可止血。必要时，将止血钳暂时留在伤部并固定。 4．止血带止血法多用于四肢、尾部及阴茎等处。止血带应是富有弹性的橡皮管或橡皮带，必要时也可用绳索、绷带代替。止血带应装在伤口上方。装置前应垫上棉花或纱布，以使结扎部受到均匀压迫。装置时应徐徐收紧，至伤口不流血为度。缠止血带要松紧适当，装着时间不宜过长，一般不得超过2—3h。松开止血带时，宜用多次‘‘松、紧、松、紧’’的办法，不得一次松开(图65)。 5．结扎止血法即先以止血钳夹住血管断端，然后以丝线结扎。此法止血效果可靠，故又称彻底止血法。其方法有两种： (1)单纯结扎止血法用丝线绕过止血钳所夹住的血管及少量组织而结扎，在打第一道结后，将止血钳松开，然后打第二道结(图66)。 (2)贯穿结扎止血法将结扎线用针穿过所夹组织，但不能穿透血管，然后进行结扎。常用的方法有“8”字形缝合结扎及单纯贯穿结扎两种(图67)。 6．药物止血法。适用于毛细血管出血。可用灭菌纱布浸以0．1％的肾上腺素溶液或1％。2％的麻黄素溶液，填塞于伤口内，然后以绷带包扎压迫，促使血管收缩，达到止血目的。 二、打结法。‘ ’

腹腔镜缝合技术

腹腔镜缝合技术 ⒈缝合器械 腹腔镜下缝合需要合适的 needle holder、针线。针持有握紧固定式及张开固定式，因握紧固定式与开腹手术的习惯相同易于掌握，有锁定功能者更好；其夹针的方式有平面咬合和 自动归位两种，前者可以把针夹在不同的夹角与方位，但每个方位均必须自己调节好，可 用于各种方向与范围的使用，适合于有较高缝合技巧的人员。后者只要夹住了针就行，但 方向是固定的，便于初学者使用。因镜下缝合时针线间的固定比较困难，镜下的穿针几乎 是不可能的。因此腹腔镜下多使用针线连体的一次性缝合针线，如果是临时纫的针，在纫 好线以后可以在针尾打一个单节，以防针线脱离。针的形状可有直针、弯针及雪撬针，其 中雪撬针尤其适合镜下缝合，无条件时可将月芽型弯针的中段撅直而变成雪撬针使用。Auto Suture的endostitch缝合器，把缝线固定于缝针的中间，而两端皆尖的缝针在针持的两臂之间进行穿梭、转换而完成缝合动作，使得其在镜下的缝合安全、简单，易于掌握， 并可进行打结，尤其适合连续的缝合，可进行胃肠的吻合。强生公司的一次性缝合针，采 用的是打好线结的缝合线，也免除了打结的操作。但这两种缝合线比较昂贵，每根都在几 百元以上。 ⒉针线进出腹腔 ⑴针线经套管或转换器进出腹腔：先夹住靠近针的线而不夹住针，以防卡住难以进入腹腔，到达缝合部位后，再夹住针尾的1／2～1／3处进行缝合，缝合打结后剪断缝线，再夹住 针尾的缝线将针拖入套管或转换器内，取出。 ⑵针经腹壁进出腹腔：腹壁薄者可经皮肤刺入腹腔，再由腹腔内拔出针线。这要求针比它 要穿透的组织层长1cm以上，比较适合甲状腺手术、小儿疝等。 ⒊镜下缝合的技巧与要求 ⑴缝合的组织不可太厚。 ⑵缝合时针持轴向运动不可过大(杆长，力量小)，应缓慢而稳定。 ⑶针线暂时不用时可别在腹壁的腹膜上，以防丢失。 ⑷缝线不可太长，以10cm左右为宜。 ㈡、打结技术 腹腔镜下打结的困难在于，打结的两个操作杆不能尖尖相对形成 180°，而不易完成互相缠绕成结，或者即使绕好了也容易滑脱。因此，腹腔镜下的体内打结主要靠带拐弯的操作杆 如可弯曲的分离钳以增加两操作杆之间的夹角或通过其他的缠绕方法打结；也可在体外预 先制成比较复杂的结，待送入体内后再拉紧。 ⒈体外打结法 ⑴路德结（ Roeder knot）：最为常用，圈套器是路德结的现成产品，也可自行制作。 ⑵渔人结（Fisherman knot）：与路德结相似但不打半个结。 ⑶韦氏结（ Wisten knot）：双手打的较为复杂的的滑结，最为牢靠。 ⑷挤塞结（jamming knot）：用于连续缝合的起始结。 ⑸修正结（revising knot）：即将打成的线结变成滑结推进、拉紧后，再修正成正结，可 打成方结及外科结。

外科医生成长路上的腹腔镜基本功

外科医生成长路上的腹腔镜基本功 导读 腹腔镜手术的基本功与开放手术相似而又不同。腹腔镜手术和开放手术的基本操作都包括分离、止血、缝合。 开放手术是在人眼的３Ｄ效果下进行的；腹腔镜手术是在２Ｄ的显示屏幕中进行。开放手术器械短小，易于使用和掌握；腹腔镜器械较长，操作有难度，且在平面的显示效果下进行，需要更多的练习。 此外，开放手术的助手主要工作是帮助主刀医生牵拉和显露手术区域，相当于主刀医生额外的手，从助手到主刀的过渡相对容易；而腹腔镜手术的助手则需要从“扶镜手开始”，相当于主刀医生的眼睛，再逐步过渡到腹腔镜下操作，从助手到主刀的过渡需要更刻苦的模拟训练。 01 如何做好腹腔镜模拟操作 模拟器的制作 腹腔镜手术和开放手术一样，有一定的学习曲线。开放手术可以在手术过程中循序渐进的训练，年轻医生从开关切口到辅助主刀医生分离非关键步骤，再逐步过渡到手术的关键步骤。 腹腔镜下绝大多数手术的操作均由主刀医生完成，助手很少能获得实际操作的机会。对腹腔镜操作缺乏实际训练，导致学习曲线延长。 腹腔镜手术基本技能的训练往往从体外模拟器开始，再逐步过渡

到体内操作。因此，如何获得一个合适的模拟器对于腹腔镜手术新手来说至关重要。 腹腔镜模拟器 腹腔镜模拟器有很多成品销售，但从经济性和实用性方面，还是推荐自制简易的模拟器。一来可以通过自制模拟器了解腹腔内构造，二来可以选择不同的材料来获取不同位置、角度和空间下的模拟训练。制作腹腔镜模拟器需要的材料如下： •摄像头（高清、自带ＬＥＤ灯，角度可调）； •纸箱（推荐医用盐水外箱）； •笔记本电脑（或平板电脑）。 将纸箱封闭后开孔作为操作器械通道，将电脑连接上摄像头，即可开始腹腔镜的体外模拟训练。如纸箱上开孔不合适或为模拟不同腹腔镜下的场景，可更换新的纸箱。 腹腔镜器械的选购 体外模拟训练所用的腹腔镜器械建议采购与日常手术中相同的手术器械，这样才能达到与手术相关的手感和腔内操作感觉。不要为了节省而选购便宜而劣质的训练器械。腹腔镜模拟训练所需的器械不多，分离钳、平头钳、剪刀、针持各一把，即可完成大部分的模拟操作。还应该准备一些缝针和缝线来进行腹腔镜下缝合模拟操作。 雪力腹腔镜器械 模拟器操作训练的内容 模拟器操作训练的内容多种多样，建议从简单到复杂、逐步进行。 •最开始可以从最简单的腹腔镜下空间感和夹持训练开始。这时候可以采取夹豆子或者夹玉米的训练方法，从一个小碗里夹到另外一个

(完整版)腹腔镜练习方法和手术技巧

分离、结扎、缝合、止血是外科的四大基本技术，但腹腔镜外科手术与传统开腹手术在操作技术方面却截然不同。因此，要掌握腹腔镜手术操作技术，一定要经过技术训练，有一个逐步适应的过程。 腹腔镜外科技术训练应包括模拟训练、动物试验及临床实践三个过程。 （1）模拟训练:利用腹腔镜手术训练箱，模拟人体腹腔，通过监视器图像进行腹腔镜手术技术训练。目前国内大多数腹腔镜培训中心都具备这样的设备，有的培训中心还拥有腹腔镜电子模拟操作系统。 腹腔镜模拟训练应包括以下内容: ①手眼协调训练：在训练箱内放入2个塑料盘子，其中1个盘子里装有许多黄豆大小的橡胶颗粒或塑料颗粒（也可以用花生等物品代替），在监视器屏障显像下，用抓钳将盘子中的物品逐个钳夹到另一个盘子里;或向训练箱内放入画有各种图形的画纸，用组织剪将图形剪下。要求在操作中不可随意碰撞周围，尽量做到稳、准、轻、快。扶镜者应根据手术训练者操作的部位，随时调整镜头及焦距，使术野图像始终保持清晰、准确; ②定向适应训练：在训练箱内放入钉有木钉的木板，用抓钳将橡皮筋在各个木钉上有目的地进行缠绕，或用丝线完成类似操作。反复练习，不断提高腹腔镜操作的定向能力; ③组织分离训练：在训练箱内放入橡胶、葡萄、橘子或带皮的鸡肉，用抓钳、剪刀、电钩等器械进行钝性分离、锐性分离训练; ④施夹和缝合打结训练：腹腔镜手术中对胆囊管或血管的处理通常用台夹夹闭或缝合打结来完成，可选用不同的动物组织来进行施夹及缝合打结训练; ⑤模拟胆囊切除训练：可选用带胆囊的猪肝，放入训练箱，安置好电刀电极，按照人体胆囊切除的程序，进行胆囊切除训练。 （2）动物实验：在完成上述模拟训练后，选用解剖结构接近人体的动物进行腹腔镜动物实验，完成胆囊切除、阑尾切除等训练。通常选用的动物有猪、狗或兔子。然而因设备、经费等条件限制，只能在条件较好的培训中心才能进行动物实验，难以推广。 （3）临床实践：经过腹腔镜理论知识的学习、模拟训练和动物实验后，对腹腔镜手术的基本理论、基本技术操作等有了较全面的掌握，在此基础上，可进入临床实践。 临床实践通常包括三个阶段： ①观摩临床手术：这是进入临床实践的初级阶段，可以通过观看手术录像、现场观摩手术，来进一步体会和感受腹腔镜手术的全过程; ②临床助手阶段：一般要给有丰富腹腔镜手术经验的医师当助手，通常先担任扶镜手，再担任第一助手。手术中要仔细理解和体会手术者的每一个操作，手术后还要细心琢磨，这样才能尽快掌握腹腔镜的技术操作; ③临床手术阶段：在完成10〜20次的腹腔镜手术助手，达到合格的要求下，可逐步过渡到手术者。

(外科)腹腔镜手术操作基本功

腹腔镜手术操作基本功 王秋生北京大学人民医院普通外科教授，硕士生导师 一、造气腹技术 有闭合式与开放式之分。闭合式造气腹最好选择脐上缘或脐下缘1.0～1.5cm纵切口较易于切开皮肤与皮下组织,用弯血管钳钝性分至脐周筋膜层夹住提起,两把巾钳呈八字形向下按夹以45度角钩提起脐周腹壁。距针尖2cm以持毛笔式捏住Veress气腹针杆斜向脐窝正下方,依次穿经筋膜和壁层腹膜，使针的侧孔进入游离腹腔,按程序完成测压管试验、抽吸注水试验、负压试验、初期充气压试验、容量试验和改良探针试验。开放式造气腹则需要根据患者的腹壁厚度将脐部纵切口适当延长至2cm左右,依次切开皮肤、皮下、筋膜和壁层腹膜,先用食指进行脐周指诊探查脐下有无腹腔黏连,再用小拉钩提起腹壁,以7号丝线分别在切口的上下1/3处缝合腹膜与筋膜,置入缠有湿纱布的10mm套管后，收紧两针缝线并打鞋带结暂时固定密封该切口,连通气腹管以低流量缓慢充起腹腔。 二、穿刺套管安置技术 最好选择小钝头圆锥形穿刺器,造成戳口出血的几率最小。其他的穿刺器由尖头圆锥形、尖头棱锥形到刀刃形导致戳口出血的危险性依次增加。最为关键的是脐部首枚穿刺器的盲穿置入。用两把巾钳提起脐周腹壁,尖刀切开5mm筋膜即可安全轻松地置入放置腹腔镜的首枚套管。各操作套管则用尖刀戳开5mm、10mm皮肤后必须在腹腔镜直视下安全置入。 三、腹腔镜牵引暴露技术 包括术前服用泻药排空胃肠道,术中调节体位使肠管远离手术野,使用腹腔镜手术专用的三叶钳、五叶钳、蛇形钳、7字形拉钩等,再辅助以套置胶皮管、纱布块(最好用含硫酸钡线的)大多可以获得优良的暴露效果。我院2006年研制的7字形拉钩常规用于腹腔镜抗反流手术、Heller-Dor/Toupet手术、胆总管切开探查术等,用一胶皮管固定于手术单起弹性牵拉、相对固定的半自动牵引暴露效果。 四、腹腔镜电外科分离止血技术 与传统开腹手术相比，腹腔镜手术对电外科设备的依赖性大大增加,因为腹腔镜手术时出血量以及对后续分离的阻碍程度都有所放大,出血后的处理难度也相应增大,所以,腹腔镜手术中特别强调先凝后断的原则，以尽量保持手术野的清楚干洁和解剖层次。电刀是最为常用的电外科设备,配以电钩、电铲、电凝棒、双极电凝钳等工具，可以满足大多数腹腔镜手术的需求。少量多次、循层递进是克服电刀烟雾大、热损伤范围广等缺点的基本原则与有效方法。日渐广泛应用的还有超声刀、PK刀、力确刀、低温(40℃～70℃)等离子射频刀、热凝刀、水刀、微波刀、氩气刀、以及综合电刀等。本着安全最大化原则,建议处理有名血管前尽可能先夹闭或结扎,处理时尽量遵循梯度凝固原则。 五、腹腔镜施夹技术 腹腔镜施夹闭合管状组织结构简便易行、安全可靠,技术要点为夹子垂直于管状结构、直视下看到夹子出头、闭合时适当放松管状结构的绷紧度、最近端施夹用8分力、次近端施夹用10分力。在闭合炎性水肿增粗的管状结构时最好先结扎再施夹。腹腔镜手术用的夹子既有不可吸收的钛夹,也有可吸收的生物夹。施夹钳分为一次性和可重复用两种,大多为10mm直径,也有5mm直径的。 六、腹腔镜钉合吻合技术 腹腔镜钉合切割器(12mm直径)主要用来闭合离断胃肠或重要管状组织结构(如脾蒂、肾蒂等),以及侧侧吻合或功能性端端吻合。一定要根据组织厚度选择相应钉腿长度的钉匣,在完成数排相互交错、均匀分布的钛钉线中间推进刀片切割离断。管状吻合器与传统开腹手术相同,常用于腹腔镜结直肠手术、胃食管手术和减肥手术等。此外,腹腔镜疝修补钉合器现已有三种,B形钉、螺旋钉和Q钉,主要用于腹腔镜腹股沟疝修补术、腹腔镜切口疝修补术和腹腔镜食管裂孔疝修补术。 七、腹腔镜缝合打结技术 此乃腹腔镜手术的高级基本功之一。与传统开腹手术相比，增加了进出针线、体内拾针、失去立体视觉不易绕线等许多方面的技术难度。目前,用于腹腔镜手术的打结法包括我们1991年以来设计的10种“中国结”在内共约30种。在16年的腹腔镜缝合打结实践中,我们体会到腹腔镜手术所用持针器以带传统锁扣装置的枪式针持最符合人体工程学原理(操作时最省力、最稳准),掌握2种体外打结法和1～2种体内打结法可以应对大多数复杂的腹腔镜手术,缝合线尾预制一个套马结、连续缝合间断打结并用器械挫线替代剪线的方法,既可避免缝线脱失,又可大大节约时间,绕线较短或器械交角较小时针持夹住针尖可以大大降低绕线难度。对腹腔镜缝合打结技术依赖性较大的腹腔镜手术主要有腹腔镜胆总管切开探查术、腹腔镜食管裂孔疝修补胃底折叠术、腹腔镜Heller-Dor手术、腹腔镜胆总管囊肿切除胆肠吻合术、腹腔镜近端胃大部切

腹腔镜练习方法及手术技巧

分离、结扎、缝合、止血是外科地四大基本技术，但腹腔镜外科手术与传统开腹手术在操作技术方面却截然不同.因此，要掌握腹腔镜手术操作技术，一定要经过技术训练，有一个逐步适应地过程. 腹腔镜外科技术训练应包括模拟训练、动物试验及临床实践三个过程. （）模拟训练:利用腹腔镜手术训练箱，模拟人体腹腔，通过监视器图像进行腹腔镜手术技术训练.目前国内大多数腹腔镜培训中心都具备这样地设备，有地培训中心还拥有腹腔镜电子模拟操作系统. 腹腔镜模拟训练应包括以下内容: ①手眼协调训练:在训练箱内放入个塑料盘子，其中个盘子里装有许多黄豆大小地橡胶颗粒或塑料颗粒（也可以用花生等物品代替），在监视器屏障显像下，用抓钳将盘子中地物品逐个钳夹到另一个盘子里;或向训练箱内放入画有各种图形地画纸，用组织剪将图形剪下.要求在操作中不可随意碰撞周围，尽量做到稳、准、轻、快.扶镜者应根据手术训练者操作地部位，随时调整镜头及焦距，使术野图像始终保持清晰、准确; ②定向适应训练:在训练箱内放入钉有木钉地木板，用抓钳将橡皮筋在各个木钉上有目地地进行缠绕，或用丝线完成类似操作.反复练习，不断提高腹腔镜操作地定向能力; ③组织分离训练:在训练箱内放入橡胶、葡萄、橘子或带皮地鸡肉，用抓钳、剪刀、电钩等器械进行钝性分离、锐性分离训练; ④施夹和缝合打结训练:腹腔镜手术中对胆囊管或血管地处理通常用台夹夹闭或缝合打结来完成，可选用不同地动物组织来进行施夹及缝合打结训练; ⑤模拟胆囊切除训练:可选用带胆囊地猪肝，放入训练箱，安置好电刀电极，按照人体胆囊切除地程序，进行胆囊切除训练. （）动物实验:在完成上述模拟训练后，选用解剖结构接近人体地动物进行腹腔镜动物实验，完成胆囊切除、阑尾切除等训练.通常选用地动物有猪、狗或兔子.然而因设备、经费等条件限制，只能在条件较好地培训中心才能进行动物实验，难以推广. （）临床实践:经过腹腔镜理论知识地学习、模拟训练和动物实验后，对腹腔镜手术地基本理论、基本技术操作等有了较全面地掌握，在此基础上，可进入临床实践. 临床实践通常包括三个阶段: ①观摩临床手术:这是进入临床实践地初级阶段，可以通过观看手术录像、现场观摩手术，来进一步体会和感受腹腔镜手术地全过程; ②临床助手阶段:一般要给有丰富腹腔镜手术经验地医师当助手，通常先担任扶镜手，再担任第一助手.手术中要仔细理解和体会手术者地每一个操作，手术后还要细心琢磨，这样才能尽快掌握腹腔镜地技术操作; ③临床手术阶段:在完成～次地腹腔镜手术助手，达到合格地要求下，可逐步过渡到手术者.

2021腹腔镜胰腺外科手术缝合技术与缝合材料选择中国专家共识(全文)

2021腹腔镜胰腺外科手术缝合技术与缝合材料选择中国专家共识 （全文） 胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）及胰体尾切除术（distal pancreatectomy, DP）作为治疗壶腹周围及胰体尾肿瘤的经典术式，具有手术难度大、技术要求高及术后并发症多等特点，是腹部外科极具代表性及挑战性的术式之一。随着手术理念、技术及缝合材料的更新、进步与优化，PD术后围手术期死亡率已降至3%以下，但术后并发症特别是胰瘘的发生率仍高达10%~30%。目前有关胰腺断端处理及消化道重建的术式虽已达上百种，但仍未能显著降低临床相关胰瘘的发生率。近年来，随着腹腔镜与机器人技术的推广，胰腺外科手术正走进微创时代，技术普及、材料选择及术式优化对降低腹腔镜胰腺术后胰瘘等并发症发生率至关重要。在此背景下，中华医学会外科学分会参考近年文献并结合循证医学证据，在《胰腺外科手术缝合技术与缝合材料选择中国专家共识（2018版）》［1］的基础上制定本共识，旨在为腹腔镜胰腺外科手术的缝线选择、胰腺断端处理及消化道重建提供参考与指导。 1 腹腔镜胰腺外科手术缝合基本要求与技术要点 腹腔镜胰腺外科手术缝合的基本技术要求与开放手术类似，由于腹腔镜特殊的足侧视角、“筷子效应”和缺乏触觉反馈等客观因素的影响，熟练掌握腹腔镜胰腺外科手术缝合技术需有较长时段的学习曲线，是开展腹腔镜胰

腺外科手术的瓶颈和难点。胰瘘作为胰腺术后最为常见的并发症，与胰腺质地、胰管直径和术中出血等因素具有相关性，同时术者缝合技术及缝合材料的选择对术后胰瘘也具有重要的影响。外科医生在日常各类腹腔镜手术中需不断积累经验，通过反复观看手术视频、模拟训练等方式不断提高腹腔镜缝合技术水平，缩短学习曲线。此外，3D高清腹腔镜系统成像清晰、立体感强，有助于术者更快掌握腹腔镜缝合技术。 术者可据自身操作习惯、熟练程度以及病人胰腺情况选择连续、间断或“U”型等缝合方式。其中单股缝线（如Prolene、PDS Ⅱ、PDS Plus）连续缝合可使张力均匀分散，减少死腔，避免间断缝合打结用力不均所致的胰腺组织切割损伤；“U”型缝合有助于减少胰腺残端出血和小胰管的渗漏。所有缝合操作均应强调精准、确切和轻柔，尽量减少对胰腺组织的切割和血供的影响。胰肠吻合质量的关键因素包括对合整齐、张力适当、血运良好以及缝合材料的恰当选择。 建议：腹腔镜胰腺外科手术缝合的基本技术要求与开放手术类似，术者可据操作习惯、熟练程度以及病人胰腺情况选择连续、间断或“U”型等缝合方式。 2 常用缝线的理化特性及其在腹腔镜胰腺外科手术缝合中的应用 腹腔镜胰腺外科手术缝合材料的使用原则与开放手术一致，除便于使用外还需考虑不同缝线的理化特性及其在胰液、胆汁或消化液作用下可能发生的改变。近年来研究结果表明，胰腺外科手术中缝合材料的选择与术后并发症具有相关性，缝线的选择与应用越来越受到重视。各种缝线理化特性

腹腔镜缝合技巧

腹腔镜缝合技巧 一、器械准备 在进行腹腔镜缝合前，需要准备以下器械：腹腔镜缝合针、腹腔镜缝合线、持针器、止血钳、手术刀、吸引器等。 二、缝合位置选择 在腹腔镜下，缝合位置的选择非常重要，需要根据手术的需要和术者的经验来判断。一般情况下，应选择组织坚韧、血供较少、无重要器官或血管的区域进行缝合。 三、缝合材料选择 在选择缝合材料时，需要考虑材料的强度、可吸收性、组织相容性等因素。常用的腹腔镜缝合线有可吸收线和不可吸收线，可根据手术需要选择。 四、进针与出针技巧 在腹腔镜下进行缝合时，进针与出针的技巧非常重要。一般采用直视下进针、出针的方式，避免损伤组织或器官。同时，要注意进针和出针的位置和角度，保证缝合的效果和安全性。 五、缝合张力控制 在缝合过程中，需要控制缝合的张力，避免张力过大或过小影响缝合效果。应根据组织的特点和手术的要求，选择合适的缝合方式和张力。 六、打结方式 在腹腔镜下进行缝合时，打结的方式也很重要。常用的打结方式有单手打结和双手打结，可根据术者的习惯和手术的要求选择。同时，要注意打结的松紧度，避免影响缝合效果。 七、止血处理 在腹腔镜缝合过程中，止血是非常重要的环节。可以采用电凝、激光、超声刀等止血手段进行处理，保证手术过程中的止血效果。 八、术后处理 完成腹腔镜缝合后，需要进行术后处理。这包括对患者的生命体征进行监测、对伤口进行清洁和包扎等。同时，还需要对患者进行必要的药物治疗和护理，以确保患者的术后恢复。

九、缝合速度提升 为了提高手术效率，减少患者手术时间和痛苦，医生需要不断提升自己的腹腔镜缝合技巧和速度。这需要医生不断进行专业训练和实践，积累丰富的经验，并不断探索和创新。同时，可以采用一些辅助工具和设备来帮助提升缝合速度，例如快速打结器、自动化缝合系统等。

腹腔镜腹股沟疝手术操作指南(最全版)

腹腔镜腹股沟疝手术操作指南(最全版) 2.2.1 切口和建立腹腔内视野 在腹部中线以下2cm处作为腹腔镜入路点，采用骨针或 者Veress针建立腹腔内视野。建议使用Veress针时，应先进 行针头的校验，确保针头无损伤和漏气情况。建议在腹腔内注入适量的气体（如二氧化碳），使腹壁膨出，以便于手术操作。 2.2.2 疝囊的处理 在确认疝囊位置后，应小心地将疝囊推回腹腔内。对于大疝囊或有粘连的疝囊，应进行疝囊切除。在切除疝囊时，应注意保护精索和其他重要结构。建议使用电凝或剪刀进行切除，避免使用刀片。 2.2.3 网片植入和固定 在疝囊处理完毕后，应选择合适的网片进行植入。建议选择质地柔软、有足够强度、透气性好的网片。在植入网片时，应注意避开神经、血管等重要结构。网片应放置于疝孔处，并用吸收性线缝合固定。建议使用多点固定法，以确保网片牢固。

2.2.4 关闭切口 手术结束后，应将腹腔内气体排出，然后将切口缝合。建议使用吸收性线缝合皮下组织和皮肤，以减少切口感染和疼痛。 3 经腹腔腹膜后疝修补术 3.1 麻醉和体位 建议使用全身麻醉，病人采取仰卧位，双臂放在身体两侧。主刀医师位于疝的对侧，助手位于患侧或头侧。监视器置于手术台尾侧。 3.2 手术步骤 3.2.1 切口和建立腹腔内视野 在腹部中线以下2cm处作为腹腔镜入路点，采用骨针或 者Veress针建立腹腔内视野。建议使用Veress针时，应先进 行针头的校验，确保针头无损伤和漏气情况。建议在腹腔内注入适量的气体（如二氧化碳），使腹壁膨出，以便于手术操作。 3.2.2 疝囊的处理 在确认疝囊位置后，应小心地将疝囊推回腹腔内。对于大疝囊或有粘连的疝囊，应进行疝囊切除。在切除疝囊时，应注

腹腔镜胃外科手术缝合技术与缝合材料选择中国专家共识2021(全文版)

腹腔镜胃外科手术缝合技术与缝合材料选择中国专家共识2021（全文版） 胃外科手术中各种缝合、吻合技术及缝合材料的规范化应用与合理选择对控制术后并发症具有重要意义。中华医学会外科学分会于2008年制定了《胃肠吻合专家共识（2008）》，在此基础上，于2018年修订更新，完成《胃肠手术缝合技术与缝合材料选择中国专家共识（2018版）》［1］，为国内该领域的手术操作提供了理论指导与实践规范。随着腹腔镜手术技术的成熟与发展，其在胃外科领域应用日趋广泛，而腹腔镜胃外科手术中的缝合技术因其特殊的操作特点与技术难度，与传统开放手术中的缝合操作有较大差异。为顺应学科发展与满足临床实践的需求，中华医学会外科学分会组织国内部分专家，就腹腔镜胃外科手术中外科缝合的基本原则、腹腔镜手术缝合技巧、缝合材料的选择、消化道吻合及重建等方面，以临床证据为基础，以临床问题为导向制定本共识，为临床实践提供参考及指导。 1 腹腔镜胃外科手术手工缝合和缝线选择 腹腔镜下手工缝合技术和缝线种类选择与开放手术类似［1］。根据不同特点，缝合技术可分为间断缝合和连续缝合、单层缝合（Lembert法，图1）和双层缝合（Albert-Lembert法，图2）、腔内打结缝合和腔外打结缝合。腹腔镜手术中以连续缝合、腔内打结应用更为广泛，缝线长度宜裁剪为8~20 cm，使用一体化缝线以防针线分离及缝针遗失。常用缝线包括3-0、4-0含三氯生抗菌剂可吸收聚糖乳酸缝线（如Vicryl Plus）和3-0

可吸收聚卡普隆25螺旋倒刺线（如Spiral Plus）。胃肠外科手术吻合中，应用倒刺线可缩短手术时间［2-3］。 腹腔镜下手工缝合多用于共同开口关闭、吻合口加固缝合、残端包埋等。文献报道关闭共同开口时，既可使用螺旋倒刺线双层连续缝合，也可单层连续缝合。缝合完毕剪断倒刺线时避免留置过长［4-6］。 建议：腹腔镜胃外科手术中，手工缝合是机械吻合的重要补充。腹腔镜下手工缝合多以Lembert法和Albert-Lembert法连续缝合为主，缝线常可选用可吸收聚卡普隆25螺旋倒刺线（如Spiral Plus）。 2 腹腔镜胃外科手术的机械吻合及其选择 腹腔镜下的机械吻合可简化腹腔镜胃外科手术消化道重建的操作，提高手术效率。适用于腹腔镜下手工缝合困难部位的吻合。 2.1 腹腔镜下吻合器的操作原则在遵循开放手术机械吻合操作原则的基础上［1］，腹腔镜下吻合器操作还应注意在完成击发后，利用腹腔镜直视的优势，仔细观察吻合口切割线，是否有误入夹层、活动性出血、闭合不全等现象，并可根据实际情况采取腹腔镜下手工缝合止血或加固等相应措施。 2.2 腹腔镜下吻合器械的选择常用吻合器械包括圆形吻合器和直线型切割吻合器等。圆形吻合器多用于端端或者端侧吻合。直线型切割吻

腹腔镜练习方法及手术技巧

分离、结扎、缝合、止血是外科旳四大基本技术，但腹腔镜外科手术与老式开腹手术在操作技术方面却截然不同。因此，要掌握腹腔镜手术操作技术，一定要通过技术训练，有一种逐渐适应旳过程。 腹腔镜外科技术训练应涉及模拟训练、动物实验及临床实践三个过程。 （1）模拟训练:运用腹腔镜手术训练箱，模拟人体腹腔，通过监视器图像进行腹腔镜手术技术训练。目前国内大多数腹腔镜培训中心都具有这样旳设备，有旳培训中心还拥有腹腔镜电子模拟操作系统。 腹腔镜模拟训练应涉及如下内容: ①手眼协调训练:在训练箱内放入2个塑料盘子，其中1个盘子里装有许多黄豆大小旳橡胶颗粒或塑料颗粒（也可以用花生等物品代替），在监视器屏障显像下，用抓钳将盘子中旳物品逐个钳夹到另一种盘子里;或向训练箱内放入画有多种图形旳画纸，用组织剪将图形剪下。规定在操作中不可随意碰撞周边，尽量做到稳、准、轻、快。扶镜者应根据手术训练者操作旳部位，随时调节镜头及焦距，使术野图像始终保持清晰、精确; ②定向适应训练:在训练箱内放入钉有木钉旳木板，用抓钳将橡皮筋在各个木钉上有目旳地进行缠绕，或用丝线完毕类似操作。反复练习，不断提高腹腔镜操作旳定向能力; ③组织分离训练:在训练箱内放入橡胶、葡萄、橘子或带皮旳鸡肉，用抓钳、剪刀、电钩等器械进行钝性分离、锐性分离训练; ④施夹和缝合打结训练:腹腔镜手术中对胆囊管或血管旳解决一般用台夹夹闭或缝合打结来完毕，可选用不同旳动物组织来进行施夹及缝合打结训练; ⑤模拟胆囊切除训练:可选用带胆囊旳猪肝，放入训练箱，安顿好电刀电极，按照人体胆囊切除旳程序，进行胆囊切除训练。 （2）动物实验:在完毕上述模拟训练后，选用解剖构造接近人体旳动物进行腹腔镜动物实验，完毕胆囊切除、阑尾切除等训练。一般选用旳动物有猪、狗或兔子。然而因设备、经费等条件限制，只能在条件较好旳培训中心才干进行动物实验，难以推广。 （3）临床实践:通过腹腔镜理论知识旳学习、模拟训练和动物实验后，对腹腔镜手术旳基本理论、基本技术操作等有了较全面旳掌握，在此基础上，可进入临床实践。 临床实践一般涉及三个阶段: ①观摩临床手术:这是进入临床实践旳初级阶段，可以通过观看手术录像、现场观摩手术，来进一步体会和感受腹腔镜手术旳全过程; ②临床助手阶段:一般要给有丰富腹腔镜手术经验旳医师当助手，一般先担任扶镜手，再担任第一助手。手术中要仔细理解和体会手术者旳每一种操作，手术后还要细心揣摩，这样才干尽快掌握腹腔镜旳技术操作; ③临床手术阶段:在完毕10～20次旳腹腔镜手术助手，达到合格旳规定下，可逐渐过渡到手术者。

腹腔镜外科手术基本技术

腹腔镜外科手术基本技术 一、病人的体位 腹腔镜手术术野主要靠病人体位和气腹来暴露，一般原则是变动病人的体位抬高靶器官使其周围脏器因重力作用而远离，从而暴露术野。 上腹部手术病人需采用头高脚低位，倾斜100~200，肠管在重力作用下，移向下腹部盆腔，术野暴露与操作，如腹腔镜胆囊切除、胆总管切开、胃大部切除、脾切除、肝部分切除等，根据手术所需再行右侧稍上抬或左侧稍上抬的体位。下腹部手术病人一般需采用头低脚高位，手术台向头侧倾斜100~300，有利于腹内内脏移至上腹部，盆腔空虚，利于术野显露与操作，通常适用于疝修补、阑尾切除术等。根据手术所需再行右侧稍上抬或左侧稍上抬的体位。 病人有时还可以取Lyold－Davis体位，双下肢分开，膝部稍屈曲，双腿放在支架上，适于做腹腔镜直肠癌前切除。这种体位也适用于行上腹部及甲状腺的腹腔镜手术，术者站在病人两腿之间比站在一侧操作起来更舒适，助手站在两侧，便于协助操作。 二、气腹的建立 腹内充气方法的两种：闭合充气法和开放充气法。 闭合充气法：闭合充气法中气腹针充气法是最常用的方法。穿刺点的选择原则要求插入腹腔镜后便于观察腹腔内手术部位和探查腹内其他部位、穿刺点血管少、穿刺点没有与腹壁粘连的肠管。一般多取脐的上缘或下缘为穿刺点。 穿刺时病人仰卧，用两把巾钳在穿刺点的两侧对应钳夹筯膜与皮肤，充分提起腹壁，使腹壁与脏器间有足够的空间，在穿刺点做一纵行（沿腹白线）或弧形（脐上缘或脐下缘）做1cm小切口，用右手拇指和示指轻捏气腹针，进针时腕部用力捻动插入，穿破腹膜后有一落空感。进针过程中不要用力过猛，以防针突入腹腔过深而损伤肠管。要证实气腹针有否刺入腹腔，一是可用注射器抽吸少量水，接上气腹针，水被吸入，说明已刺入腹腔；二是将充气导管与气腹针连接好后，低流量充气，若腹内压在3mmHg左右，也说明已刺入腹腔；三是充气时，注意腹部是否均匀对称膨胀，对称说明已刺入腹腔，不对称则未刺入腹腔。 开放式充气法：开放充气法是在穿刺点做一个2cm左右的小切口，并逐层切开至切透腹膜，然后用两把巾钳在切口两侧提起腹壁，用10mm钝头套管轻轻插入腹腔后，两侧缝线打结，使套管与腹壁固定，同时也防止气体漏出，钝头套管上也设置有进气开关。使用钝头套管充气法可避免意外性腹腔肠管的损伤，钝头套管又称Hasson套管，这种方法因是在直视下放管，比较安全，因此，只要手法正确，几乎不存在肠损伤的危险。一般多用于腹内有粘连的病人。

腹腔镜基本操作技术与技巧

腹腔镜基本操作技术与技巧 周三下午姚远教授给我们这些进修生讲课，他结合华西附二院腔镜技术近几年的发展，总结经验，讲的比较详细、实用，把我进修一个多月来所见所闻进一步系统化。 先说体位。一般采用仰卧位，很多医院在需要举宫时采用截石位，包括我进修前医院。截石位也有优点，在举宫时活动范围较大，暴露方便。但有引起腓总神经损伤、下肢深静脉血栓形成等风险，我曾亲历过一例宫腔镜手术，虽然手术顺利、时间也不长，术后还是发生了下肢深静脉血栓形成，搞的病人不依不饶，又是吵闹又是投诉，很是麻烦。截石位另一缺点是一定程度上影响手术操作范围，如进行上腹部操作时，抬起的双腿会影响器械压下。 华西开始也使用截石位，在经历了腓总神经损伤后改为仰卧位，下半身的手术台面可以向两侧活动，双腿可以分开，一般举宫、宫腔镜操作也不影响。而且大大减少并发症的发生。 打孔：第一个穿刺孔为放摄像头用，没有固定位置，以足够暴露空间为原则。可以在脐孔、脐孔上下缘甚至上腹部打，最高可以达到上腹部脐与剑突根部中上三分之一处，再高损伤胃部风险增加。有些资料说起腹腔镜的禁忌症时常提到多大的子宫不能做，说到底还是因为暴露空间的问题。华西二院曾做过一例巨大子宫肌瘤剥除，子宫如孕7月大，因曾有烧伤史，下腹部疤痕挛缩，开腹也困难。采用上腹部穿刺孔，切除部分宫体后成功手术。下腹部有手术史者，盆腔粘连可能性大，也建议上腹部打孔。北大一院的周应芳教授曾说过：下腹部手术史者，脐上打孔永远没有错。 打孔操作方式也需注意。原来在医院是切开小口后布巾钳牵拉组织，Trocar穿刺，常有巾钳副损伤，巾钳滑脱时更明显，个别较真儿的患者家属也曾就此处投诉。在华西使用气腹针，一头接二氧化碳气源，执笔式捏在手上，与腹壁垂直，因内置弹簧，有阻力时针尖在前，穿透腹壁阻力减弱后钝头的针芯在前，减少损伤腹腔脏器风险。一手提起下腹壁，需离穿刺处有一定距离，过近时腹壁折叠，反而不易穿

腹腔镜外科手术基本技术

腹腔镜外科手术基本技术 第一篇：腹腔镜外科手术基本技术 腹腔镜外科手术基本技术 一、病人的体位 腹腔镜手术术野主要靠病人体位和气腹来暴露，一般原则是变动病人的体位抬高靶器官使其周围脏器因重力作用而远离，从而暴露术野。 上腹部手术病人需采用头高脚低位，倾斜100~200，肠管在重力作用下，移向下腹部盆腔，术野暴露与操作，如腹腔镜胆囊切除、胆总管切开、胃大部切除、脾切除、肝部分切除等，根据手术所需再行右侧稍上抬或左侧稍上抬的体位。下腹部手术病人一般需采用头低脚高位，手术台向头侧倾斜100~300，有利于腹内内脏移至上腹部，盆腔空虚，利于术野显露与操作，通常适用于疝修补、阑尾切除术等。根据手术所需再行右侧稍上抬或左侧稍上抬的体位。 病人有时还可以取Lyold－Davis体位，双下肢分开，膝部稍屈曲，双腿放在支架上，适于做腹腔镜直肠癌前切除。这种体位也适用于行上腹部及甲状腺的腹腔镜手术，术者站在病人两腿之间比站在一侧操作起来更舒适，助手站在两侧，便于协助操作。 二、气腹的建立 腹内充气方法的两种：闭合充气法和开放充气法。 闭合充气法：闭合充气法中气腹针充气法是最常用的方法。穿刺点的选择原则要求插入腹腔镜后便于观察腹腔内手术部位和探查腹内其他部位、穿刺点血管少、穿刺点没有与腹壁粘连的肠管。一般多取脐的上缘或下缘为穿刺点。穿刺时病人仰卧，用两把巾钳在穿刺点的两侧对应钳夹筯膜与皮肤，充分提起腹壁，使腹壁与脏器间有足够的空间，在穿刺点做一纵行（沿腹白线）或弧形（脐上缘或脐下缘）做1cm小切口，用右手拇指和示指轻捏气腹针，进针时腕部用力捻动插入，穿破腹膜后有一落空感。进针过程中不要用力过猛，以防针突入腹腔过深而损伤肠管。要证实气腹针有否刺入腹腔，一是可用注射器