农村老年人基本情况调查表

表1 农村老年人基本情况调查表

为了调查影响老年人的认知功能相关影响因素，我们做了一个有关《农村老年人情况调查》问卷，请各位认真作答，以便我们能够更好地研究影响因素，从而改善老年人认知功能障碍现况。本调查问卷1-29题为选择题（第9、11题是不定项选择题，其余为单向选择题）、第30题为填空题。没有标准答案！各位如果对这些问题有所了解，麻烦提供一下您认为的答案！非常感谢！

1、该农村老年人年龄（）

A.60-69周岁

B.70-79周岁

C.80-89周岁

2、该农村老年人性别（）

A.男性

B.女性

3、该农村老年人受教育程度（）

A.文盲

B.小学文化程度

C.初中文化程度、高中以上文化程度

4、工作情况（）

A.农民

B.工人

C.家庭主妇以及其他

5、该农村老年人居住地属于（）

A．经济发达地区 B. 经济欠发达地区

6、该农村老年人健康状况（）

A. 基本上不生病

B. 时有小病发生

C. 有重大疾病, 久治不愈

7、该农村老年人健康意识（）

A. 健康意识较强，有病找医生

B.限于经济条件，有病随便买点药应付

C.硬扛，扛不过去找医生

D.听天由命

8、该农村老年人接受养老状况（）（本题可多选）

A.依靠子女赡养

B. 依靠自己微薄的储蓄与继续劳作

C. 依靠退休金

D.依靠养老保险

E.依靠政府、集体经济组织或其他社会救助

9、该农村老年人参加体育活动状况（）

A.经常参加

B.很少参加

C.从不参加

10、该农村老年人闲暇娱乐活动（）（本题可多选）

A.看电视、听广播等

B.打牌

C.参加集体文娱活动

D.无闲暇娱乐活动

E.其他

11、该农村老年人与其他家庭成员关系是否和谐（）

A.和谐

B.不和谐

12、该农村老年人婚姻状况（）

A.未婚

B.丧偶

C.离异

13、您知道丧偶农村老年人是否愿意再婚（）

A.愿意

B.不愿意

C.不清楚

14、有无心脏病（）

A. 有

B.无

15.有无脑血管疾病（）

A.有 B 无

16.年均总收入（）A.<=10000 B.10000~30000 C.>=30000

17.自身经济情况（）A.比较充裕 B.基本充裕 C.一般困难 D.非常困难

18.有无高血压（）A.有 B.无

大学生暑期社会实践报告(问卷调查)详细版

文件编号：GD/FS-1564 （报告范本系列） 大学生暑期社会实践报告(问卷调查)详细版 The Short-Term Results Report By Individuals Or Institutions At Regular Or Irregular Times, Including Analysis, Synthesis, Innovation, Etc., Will Eventually Achieve Good Planning For The Future. 编辑：_________________ 单位：_________________ 日期：_________________

大学生暑期社会实践报告(问卷调查) 详细版 提示语：本报告文件适合使用于个人或机构组织在定时或不定时情况下进行的近期成果汇报，表达方式以叙述、说明为主，内容包含分析，综合，新意，重点等，最终实现对未来的良好规划。文档所展示内容即为所得，可在下载完成后直接进行编辑。 杭州电子科技大学暑期社会实践报告 健康卫士暑期社会实践小分队 “想得到爱，先付出爱，要得到快乐，先献出快乐，你播种终会收获”，装载着老师的箴言，背负着同学的期待，今年的暑期社会实践已圆满结束。回首实践点点滴滴，不禁让人麾然泪下。因为努力过，所以感动；因为坚持过，所以无悔。 抬头仰望天空，实践中的一幕幕清晰地在出现在眼前。记得第一次开会时，每个人都是那么地激情饱满，每个人都是那么地慷慨激昂，定主题，写策划，

现良策，提要求，每个人周围都充斥着都是积极与主动，最后我们一致通过了我们的暑期社会实践主题——食品安全宣传，那时我再一次看到了什么叫一个团队，什么是团队精神。 实践过程很辛苦，至少比我们想象的辛苦很多很多。 发问卷调查时的我们早出晚归，风吹日晒，穿梭在杭城各大高校之间，为的是让我们的调查更有实效，让我们的数据更有威信，当你看到7月的烈日照射在我们额头时或许你会替我们忧虑，当你发现7月的暴雨浇灌在我们身上时或许你会替我们揪心，但我们坚持下来了，我们没有放弃，我们做到了。 或许曾经所做的被理解成年少轻狂，或许曾经所想的被评论为不切实际，但我们用我们的行动，用我们的心证明了我们可以，真的可以。

老年人社区服务业调查问卷

对老年人社会服务的问卷调查 您好！为了提高社区老年人的生活质量和幸福指数，我们为社区中60岁以上的老人建立健康档案，使社区的“为老服务”做到更好，使您能得到更优质得服务。由居委会自行制作“社区老年人服务需求调查表”，请将您的家庭信息和健康情况提供给我们。此次以问卷形式调查，我们为您的回答保密。再次，谢谢您的合作。 填写问卷的注意事项： 1、请填写您的真实姓名、住址以及联系方式。 2、在没有注明的提问中，只选一个答案，在真确答案序号前打钩。 承诺：我们保证您的个人信息不外露，只被政府所使用。 一、基本情况 1.姓名：性别： 2.住址：联系方式： 3.您的居住情况： A 独居 B 夫妻相伴 C与子女居住 D 由保姆照顾 4.您的业余爱好：A 文艺 B体育 C旅游 D读书 5.您的身体状况：1、健康 2、一般 3、不好 6.您的年龄（实岁）是 ___ ___ A.60-70 B.70—80 C.80以上 7.您的收入来源主要是什么？

A 子女提供资金 B退休金 C养老保险 E.政府补贴 二、助餐点调查 1.如果你所在的社区建立老年助餐点，你愿意去就餐么（饭菜以成本价收取）？ A.愿意 B.不愿意 C.如果提供上门送餐，我愿意 D.视情况而定 2．你希望助餐点为你提供哪类用餐？（可多选） A.早餐 B.中餐 C.晚餐 3.如果你去助餐点吃饭，你最注重的是什么？ A.价格 B.质量（口味、份量等） C.方便 4.你认为社区助餐点有必要提供上门送餐服务么？ A．有必要 B.没必要 三、紧急呼叫器调查 1. 6.您所了解的针对老年人的社区服务中有哪些？（可多选） A.社区服务中心 B.社区卫生服务站（提供免费血压监测或疾病咨询等） C.老人院 D.公共健身场所 E 卫生服务站 F.老人活动中心 G其他 7、.您所在社区有提供哪些社区服务？（可多选） A.社区服务中心 B.社区卫生服务站（提供免费血压监测或疾病咨询等） C.老人院 D.公共健身场所 E

调查问卷(老年人调查)

石河子市老年人生活现状研究问卷 问卷说明 :石河子老年人生活现状研究问卷旨在通过问卷调查和个案访谈的形式分层论述石河子市老年人生活现状，解析其原因，提出解缓石河子市人口老龄压力的有效对策。您的填写对我们非常重要。我们保证不会披露您的个人隐私。感谢您的合作！ 一、您的年龄： ①60一70岁②70一80岁③80岁以上 二、您的民族： ①汉族②少数民族 三、您的性别：： ①男性②女性 四、您的宗教信仰： ①基督教②佛教③无④其他信仰 五、您的文化程度： ①小学以下②小学毕业③中学毕业④大专毕业⑤本科毕业 ⑥本科以上 六、您目前主要的经济来源： ①自己劳动②子女供养③退休金养老金④无⑤其他 七、您平均每月经济收入为： ①500元以下②500—1000元③1000—1500元④1500—2000 ⑤2000—3000 ⑥3000元以上 八、您平均每月经济支出为： ①500元以下②500—1000元③1000—1500元④1500—2000 ⑤2000—3000 ⑥3000元以上 九、您经济支出主要用于： ①食物和衣物②医疗③娱乐④汽车和住房⑤给子女⑥其它 十、您的原职业背景： ①工人②农民③教师④公务员⑤个体工商户⑥企业管理人员 ⑦企业主⑧其他 十一、您对现在的生活状态满意吗？ ①非常不满意②稍微不满意③一般④稍微满意⑤非常满意 十二、您对现在的生活满意或不满意的主要方面为： ①经济收入②居住条件③健康状况④社会老年人服务制度 ⑤养老方式⑥精神生活⑦其他 十三、您的婚姻状况： ①已婚②丧偶③离异④未婚 十四、您的婚姻是否幸福？ ①幸福②一般③不幸福 十五、您目前的家庭状况： ①与子女一起过大家庭生活③与老伴一起独自生活③在养老院生活 ④目前一个人独居⑤与其他亲属一起生活 十六、您的健康状况如何？ ①良好②一般③较差

乡村规划村庄基本情况调查表

仁化县县域乡村建设规划问卷调查 （村庄基本情况调查表） 填表单位：镇/乡村 村庄概况：行政村总面积亩，管辖个村民小组。 填写人（负责人）：姓名，职务， 联系电话 一、农业概况 1.耕地情况 (1)耕地总面积亩，其中村集体经营面积亩；可灌溉耕地 面积亩。 (2)耕地主要类型：□水田□旱地□其他 (3)村内主要农作物：□粮食□蔬菜□其他经济作物 (4)主要粮食作物（可多选）□稻谷□小麦□玉米□薯类□其他 2.村内耕地撂荒现象： □基本没有□有一些，不严重□比较严重□几乎无人种地 3.村内是否享受农业种粮补贴：□是□否 每亩地直接补贴元。 二、人口概况 1.人口概况表

2.流动人口主要来自地区包括： □镇内其他村庄□县内其他乡镇□广东省内□其他省份 三、经济概况 1.本村经济发达程度在仁化县处于什么水平？ □领先□中等□落后 2.全村2017年实际总收入万元，其中村集体经营性收入万元。 4.2017年农业总产值万元，村民人均收入元，比去年增长 % 5.村内是否有企业：□是□否 若有，共个，企业全年总产值万元， 企业类型。 主要为：□外地企业入驻□本村企业 是否集体经营：□是□否 6.村内有无村级债务：□有□没有 若有，总债务万元，形成原因。 四、行政 1.村委会成员共有名。 2.村内是否有村民代表：□是□否；全年召开过次村民代表大会。 五、公共服务设施 1.村内有无医务室：□有□没有 2.村委会有无固定办公场所：□有□没有 3.村内有无小学/幼儿园：□有□没有 若有，小学/幼儿园近期是否会合并到镇上或者其他中心村：□会□不会 4.其他公共设施是否具备？（有则打钩） □文化室□图书室□菜市场□体育设施或场地□福利设施

社会调查问卷报告范文

社会调查问卷报告范文 问卷调查是以书面提出问题的方式搜集资料的一种研究方法。研究者将所要研究的问题编制成问题表格，以邮寄方式、当面作答或者追踪访问方式填答，从而了解被试对某一现象或问题的看法和意见，所以又称问题表格法。下面有小编整理的社会调查问卷报告范文，欢迎阅读! 社会调查问卷报告 20xx月10日到20xx月10日，这一个月的时间。学校组织在校的级新生参加双休日社会实践活动，接到通知，班里就开了班会，把各项活动的计划都布置好，并分成了5个小组，每小组人。我们研究的课题是《当代(深圳)礼品—工艺品及家庭用品设计趋势》。而我所在的小组是"问卷组"，但"问卷组"又是由两个小组组成的。主要负责制定与派发调查问卷，并统计好数据。组长是周映娜和叶佳欣。组员有：李薇、邵莹莹，翁雅雯、陈勃、黄淑娴、李敏英. 王丹琳洪玮司徒碧婵孙雯琴林冠荣。 在确立工作分工后，我们就开始收集所有有关的资料，每个人制定出个问题作为调查问卷的问题，然后再把大家的问题都集中在一起，并讨论当中最佳问题的选取。我们从两个方面去考虑这些问题的选取：第一，既要简单明了，又要有针对性;第二，包括设计者与消费者的针对性问题。经过一番的讨论。我们终于选出了10个问题。最后我们决定复印张，分给我们组的成员在月日到会展中心做问卷调查。那天会展中心会有一场关于"工艺品与家居用品"的产品展会。

月日这一天，早上点钟我们"问卷组"的成员。带着复印好的问卷统一从学校北们坐车去会展中心。 在车上我发现，我们都没有关于做调查问卷此类的经验，但大家一直是信心满满的。到了会展中心我们才发现。原来是要售票参观的，但我们身上并没有带钱，后来派了两位同学跟展馆的负责人进行协商，但他不允许我们免费入内进行问卷调查，最后我们决定直接在会展馆的各个入口处对行人们进行调查访问。看似简单。却又很难。没有经验的我们并不能自然地对行人进行调查，并且，不会选择性的进行调查，所以常常被拒绝。拿着厚厚的问卷，心里充满了委屈。但又希望能尽快完成任务，还是一次又一次地鼓足勇气向陌生的行人走去。慢慢的，就不觉得是多么难为情的事情，越来越自然，填写好的问卷数目也越来越多，虽然有点累，但是听到"您好，我们是深圳大学，艺术设计学院的学生"这句话的时候，他们都会自然的给我们一个微笑。当看到他们接过递过去的问卷的时候，心里真的很满足。 最后，虽然问卷还没有完成，但我们去社会实践的目的达到了。因为我们这一天确实学到了很多东西。离开会展中心的时候，突然下起了雨，而且越下越大，我们都没有带伞，却在努力保护我们手上的问卷。数着今天的成果。 这次的实践中，我接触了很多不一样的人，其中令我印象最深刻的是一位从事工艺品制作的老先生，他很认真的做完了这份问卷，并对其中的问题提出了一些建议，指出不足的地方，并详细解说了。这让我认识到了

老年人生活满意度调查问卷图文稿

老年人生活满意度调查 问卷 集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）

老年人生活满意度调查问卷 第一部分：您的基本信息 1.您的性别 [单选题] [必答题] ○男○女 2.您的年龄 [单选题] [必答题] ○54岁及以下○55—59岁○60—64岁○65岁及以上 3.您的婚姻状况 [单选题] [必答题] ○已婚○单身○离异○丧偶 4.您的个人月收入 [单选题] [必答题] ○999元及以下 ○1000~1999元 ○2000~2999元 ○3000~3999元 ○4000元及以上 5.您的主要收入来源 [单选题] [必答题] ○子女资助 ○租房收入 ○股票投资 ○创业收入 ○国家补贴 ○零工工资 6.您现在的月收入是否可以负担您的月开销金额 [单选题] [必答题]○完全可以，留有富余 ○刚好可以，没有困难 ○有时可以，有时不可以，略有困难

○入不敷出，生活拮据 7.您的医疗费用承担者 [单选题] [必答题] ○社区○子女○自己○新农合 8.您觉得对政府对自己的住房补助怎么评价 [单选题] [必答题]○很不错○不错○不好○很不好 第二部分：您的生活状况及满意度 1.您认为自己的老年生活过的如何 [单选题] [必答题] ○很幸福○幸福○不幸福○很不幸福 2.您对目前的生活状况满意吗 [单选题] [必答题] ○很满意○满意○不满意○很不满意 3.您的身体状况如何 [单选题] [必答题] ○非常好○还可以○不好○非常不好 3.您主要的生活困境是什么 [单选题] [必答题] ○生活空虚 ○身体不佳 ○经济不足 ○夫妻不和 ○邻里不和 ○亲子疏远 4.您对自己目前的居住环境感觉怎么样 [单选题] [必答题] ○很满意○满意○不满意○很不满意

村庄基本情况调查表

村庄基本情况调查表 调查日期：20 年月日 调查员： 一、村庄概况 1.负责人姓名联系电话 2.村庄名称县（市）镇（乡） （村） 3.行政村总面积亩，管辖个村民小组。 地势主要类型：A.平原 B.丘陵 C.山地 D.其他 4.本村所属经济趋于类型： A.农区 B. 牧区 C. 林区 D.其它 5.耕地情况 （1）耕地总面积亩，其中村集体经营面积亩；可灌溉耕地面积亩，上年年新增加耕地亩，减少耕地亩。 （2）村里主要粮食作物（可多选）：A.小麦 B.稻谷 C.玉米 D.大豆 E.薯类F.其他 （3）村里主要非粮食经济作物有。种植面积、产量各是多少？ 6.人口状况（2012年）

7.经济情况 （1）本村经济发达程度占所在县（市）什么水平？ A.上等 B.中上等C中等D中下等E.下等 （2）全村上年年实际总收入万元，其中村集体经营性收入万元。 （3）全村上年年利、税万元，比去年增长 %。 （4）上年年村民人均纯收入万元，比去年增长 %；其中，村民收入主要来源依次是。 二、村庄建设 1.村委会是否有固定的办公场所？ A.有 B.否若有，占地平方米。 2.村里有个医务室和诊所，占地平方米，医务人员人，床位数。 3.有个图书室，占地平方米。 4.村内是否有小学？ A.有 B.否 若有，占地平方米，学生人数人。 5.村内是否有幼儿园？ A.有 B.否 若有，占地平方米，儿童人数人。 6. 村内是否有市场？若有，占地平方米。 7.村里是否有企业？ A.是，有个，企业全年总产值万元，经营方式（集体、私营）？ B.没有 8.村里有没有专业协会、合作社等合作经济组织? A.有 B没有 如果有，有哪些。 9.村民住房主要类型是什么？ A.钢筋混凝土 B砖混 C砖石 D砖木 E土房 F土木 G木建筑 H其它

社会支持调查问卷

酒店从业人员社会支持情况调查问卷 社会支持：社会支持指的是当某人有需要时，来自于他人的同情和资源的给予。 第一部分：酒店从业人员离职意愿情况调查。下面的问题，请按各个问题的具体要求，根据您的实际情况，在相应的“□”内打“√”。（除特别注明外均为单项选择题） 1、您对目前从事的酒店工作的满意度如何？ □非常满意，工作积极投入；□满意，不过偶尔也会出现工作倦怠；□一般，没什么工作激情； □不满意，只是把工作视为谋生手段；□非常不满意，时刻想着离职 2、您有想过离职吗？ □从来没有想过；□每过一年就会想一下；□每半年就会想一下； □每个月就会想一下；□每周就会想一下 3、您若离职的话，还会继续从事酒店工作吗？ □当然，我打算在酒店行业创出一番作为的；□会，毕竟在酒店做了这么久了； □如果找不到其他工作，就继续从事酒店工作；□没想好； □坚决不在酒店工作 4、您离职的主要原因是：（可多选） □工作辛苦，薪水太低，付出与回报不成比例，没有晋升机会； □重复简单劳动，导致对工作丧失新鲜感； □觉得目前工作缺乏挑战性； □无法认同企业文化和企业管理方式； □酒店人际关系不佳，没有团队归属感； □选错工作入错行，不喜欢目前的工作； □觉得自己大材小用，没有成长空间及发展机会； □觉得酒店工作是伺候人的工作，社会地位低； □家人、亲戚朋友都反对我在酒店工作 第二部分：酒店从业人员社会支持情况调查。下面的问题用于反映您在社会中所获得的支持，请按各个问题的具体要求，根据您的实际情况，在相应的“□”内打“√”。（除特别注明外均为单项选择题） 1、您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？ □一个也没有；□1－2个；□3－5个；□6个或6个以上 2、近一年来您： □远离家人，且独居一室；□住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起； □和同学、同事或朋友住在一起；□和家人住在一起 3、您和邻居： □相互之间从不关心，只是点头之交；□遇到困难可能稍微关心； □有些邻居很关心您；□大多数邻居都很关心您

老年人兴趣爱好调查问卷

老年人社会问卷调查表 本调查问卷仅用于收集长辈们的兴趣爱好及生活现状， 便于今后日间康复中心针 对需求开发相关的活动，丰富长辈们的晚年生活，为您们提供更优质的服务，请 根据自己实际情况填写，选择“其他”选项的则在后边填写实际情况即可。 性别： _____ 年龄： _____ 文化： _____ 职业： ________ 家庭住址： _________________________________ 1.您的兴趣爱好是什么？（多选） A 看书、 B 看报、 C 绘画、 D 书法、 E 写作、 F 唱歌、 G 跳舞 H 下棋、 I 打太极、 J 练气功、 K 散步、 L 园艺、 M 手工、 N 摄影、 O 乐器、 P 烹饪 Q 其他： 2?您喜欢的书的类型是？（不喜欢看书的可不填写） 3. 您的特长是？（擅长？） 4. 您喜欢唱歌吗？（如果喜欢，唱什么歌？写一两首） 5. 您每天有锻炼的习惯吗？（包括散步） A 有，每天都锻炼身体 B 偶尔锻炼 C 想锻炼，但条件限制 D 没有，不喜欢锻炼 6. 您喜欢的体育活动是什么？（多选） A 打太极 C 乒乓球 E 踢毽子 7. 平时的活动主要是什么? A 看电视 C 出去散步 E 找老朋友聊天 G 其他： 一 8. 您会使用智能电子产品吗？（电视、手机、电脑等） A 基本都会 B 会操作简单、常用的电子产品 C 不太会，但愿意学 D 不会，不需要使用 9. 平日里参加健康咨询服务或知识讲座吗？ B 羽毛球 D 台球 F 其他： ______ B 打牌 D 到社区活动中心 F 没有活动

A经常去 C没去过，但可以去 10. 您喜欢听哪些内容的讲座？ A生活常识 C心理咨询 11. 您觉得晚年生活中最缺什么? A健康的身体 C文化知识 E其他：—B偶尔去 D不想去 B健康知识 D其他：________ B陪伴自己的人 D金钱

村庄现状情况详细调查表

县乡（镇）村庄现状情况调查表 村庄：联系人：职务：电话 一、村庄类型（可多选）： ○深山区○浅山丘陵区 ○平原区○水源保护区（Ⅰ——Ⅲ） ○地质灾害区○生态保护区 ○风景名胜区 二、是否有经过规划部门批准的村庄规划： ○否○是（提供村庄规划） 三、村庄限建要素： 1、灾害类 ○崩塌危险区○ 220kv输电线路防护区 ○水土流失严重地区○ 500kv输电线路防护区 ○地震活动断裂带○地下水超采严重区 ○城市集中污水处理厂防护区○ 25度以上陡坡区 ○垃圾填埋场防护区○山前生态保护区 ○垃圾焚烧厂防护区○泥石流、滑坡危险区 ○粪便处理厂防护区○地裂缝所在区 ○ 110kv变电站防护区○洪水分洪、蓄滞洪区 ○ 220kv变电站防护区○大型广播电视发射设施保护区 ○ 110kv输电线路防护区○河流、湖泊等水体及水滨保护地带 2、资源类 ○森林公园○地下水环境较不适宜区 ○风景名胜保护区○地表水源一级保护区 ○地下水源防护区○地表水源二级保护区 ○国家级、市级自然保护区○地表水源三级保护区 ○湿地保护区○重要矿产资源密集地区 ○中心城绿化隔离地区○历史文化、文物保护区 四、村庄基本概况 1、村庄总人口为人，共户，劳动力人。全村包含自然村个，名称： 。

2、村庄总面积亩。村庄建设用地面积。 3、耕地面积亩，由村集体承包出租给单位或非本村农户亩。 4、山地林地面积亩，由村集体承包出租给单位或非本村农户亩。 5、果园面积亩，由村集体承包出租给单位或非本村农户亩。 6、牧草地面积亩，由村集体承包出租给单位或非本村农户亩。 7、渔业养殖面积亩，由村集体承包出租给单位或非本村农户亩。补充说明： 1、农作物种植面积：○经济作物亩○粮食作物亩。 ○蔬菜亩。○其他作物亩。 2、近几年外出打工人数：人；其中男人，女人。 3、打工地点各占百分比：本县占 %；本市占 %；其他县市占 %。 4、是否少数民族聚居村：○无○有（补充说明：族人户）。 四、社会经济发展 年村庄总产值____________元，人均纯收入元。村办企业上缴的利润或收入元；土地承包收入元；渠道承包收入元；机井承包收入元；村集体其他收入元；村集体总收入元。 补充说明： 1、是否为政府确定的贫困村？○否○是（市级认定）○是（县级认定）。 2、一、二、三产业产值（万元）：一产；二产；三产。 3、现状主导产业类型。 4、村内未来优势产业发展类型。 5、产业发展主要限制因素。 6、村内开展旅游接待服务情况，共有户，从业人员人，其中有营业执照的户。 7、________年开始的税费改革年。改革前后对村级收入带来那些变化 。 8、最近三年内，是否出现过合并等村行政区划的调整，具体情况介绍 。 五、道路交通 1、是否与国道、高速路、主要道路（县级以上）相邻？ ○是，公路名称，距离米。○否 2、是否所有的自然村全部通公路？ ○是○否，还有自然村未通。

社会调查问卷报告

社会调查问卷报告 社会调查问卷报告 一、调查背景 新课标要求学生学会合作、学会交流，但是在课堂教学中我发现许多学生在扮演听众。其中有一部分是不会(或者未思考)，还有一小部分是进行过思考，却不愿发言的。曾询问过部分学生：你会吗?(学生答：会。)你为什么不参与他们的讨论?学生的回答要么是“我不想说”，要么是“他们都说了，我没什么好说的”，要么就是沉默。这说明，他们的表达欲望不强。在发言中还有另一种现象，学生虽理解并愿意说，但表达不得要领，说了半天，也不能准确地表达出自己的观点，既浪费时间，也达不到合作学习的效果。因此说，在合作学习中培养学生善于发言的能力是十分重要的。为了更好的了解学生课堂发言的情况，研究造成学生不良发言习惯的原因，帮助教师了解学生的心里状态，获得关于养成良好的发言习惯的方法、途径、策略，使学生养成良好的发言习惯，提高发言能力，特进行了这次问卷调查。 二、调查目的 通过调查问卷了解学生课堂发言的情况，喜欢发言和不喜欢发言的原因及动机。从而帮助教师了解学生的心里状态，为下一步的研究提供参考。 三、调查方法 通过调查问卷书面、个别访谈。

四、调查过程 调查一年级二班50人，采用不记名的问卷调查法，每个选项均为单项选择。 五、数据汇总 1.在课堂上，你想发言吗? A、很想 B、一般 C、不想 数据：选择A的有18人，占36%;选择B的有27人，占54%;选择C的有5人，占10% 分析：64%的孩子认为自己在课堂上不积极发言交流，大部分孩子都需要进一步培养发言的能力。这也正说明了开展此项课题研究是很有必要的 2.课堂上，不想发言的原因是什么? A、不会 B、怕别人笑 C、不屑 数据：选择A的有20人，占40%;选择B的有22人，占44%;选择C的有8人，占16%。 分析：60%的孩子在回答问题时候，是有自己的想法二不回答。说明回答问题的欲望不强。 3.发言出错时，你一般心理 A、好好听别人发言 B、懊悔 C、以后不发言了 数据：选择A的有26人，占52%;选择B的有20人，占40%;选择C的有4人，占8% 分析：48%的孩子在在发言时是因为得不到师生的肯定而降低了积极性。今后的课上鼓励表扬发言的学生要多下工夫。

村庄规划调查表

村庄规划调查表 篇一：村庄规划调查表 村庄规划调查表 一资料收集： 1、上级总体规划、镇（市、县）城镇体系规划 2、土地利用规划 3、农业种植结构：（含主要农作物、林果业、错季蔬菜分布）（附表一） 4、特色产业分布情况：（含建材、养殖、运输、加工等）（附表二） 5、专业市场、经营品种、规模及分布辐射情况（附表三） 6、风景名胜、文物古迹、村庄形成历史沿革、历属关系等方面的情况简介 7、有无集会和庙会、经营品种、日成交量、上集人口等情况 8、村庄管理机构及主要设施（文化、体育、医疗）情况（附表四）9、村庄人口历年增长情况（附表五）10、村庄人口年龄结构（附表六）11、村庄主要道路现状情况（附表七） 12、本村实装电话部，占村户数为%；有线电视和有线广播各普及率为%、%。13、村庄供水方法为，有机井眼，水塔座；地下水米以下为可饮用淡水，单井上水量为立

方米/时；地下管道埋设深度一般为米；最大管径为毫米。14、村庄雨水主要走向为，汇聚于地方，生活污水的处理方法。15、居民生活垃圾处理的方法是有何去处，位置在 16、居民生活燃料主要是%；沼气%。 17、村庄电源主要来自供给，村内有各容量为；全村年用电量：工业千瓦时；农业千瓦时；居民生活千瓦时。（若没有统计数字可估算一下）18、村域范围内历年来有何地质灾害发生？地质特征是什么？19、基本情况汇总表二现场调查：（需在地形图上表示清楚、并照相） 1、标明建筑质量：以三级划分清楚，在测量图上标识清楚。 2、标明村委会、商店、活动中心、卫生所、垃圾收集点、公厕、学校位置。 3、标明所辖自然村或各组界限及相关人数、户数 4、标明变压器、主要高压线路、电话交换箱、水源地等工程设施位置，及大小、容量。 5、如有文物，标明文物位置。 6、标明主要道路名称，对村庄内各个路口，及特色住宅、公建照相，能基本了解村庄情况为宜。 7、标明主要河流名称及防洪要求。三出初步方案： 结合村领导对主要公建、村庄今后发展、村庄工程设施的设想出初步方案。 村领导：联系方式：经办人：负责人：

村情调查表

村情调查表 调查人：

备注：1、本表所称的“村”含村和社区内的经济合作社；2、本表统计2008年度的情况。 3、此表格请于3月25日前报区学习实践办。 基本村情表主要包括行政村基本情况、村“三委”班子基本信息、党员队伍基本情况、村级阵地情况、村级经费情况、产业建设情况、精准脱贫情况、“美丽乡村文明家园”建设情况等。抓党建、

办实事承诺清单主要包括村党支部党建主体责任清单、村“两委”班子履职承诺(三年届期履职承诺、年度抓党建办实事承诺)，公开接受党员和群众监督。 所谓“一卡”，就是建立一套走访群众动态更新的“户情服务连心卡”。每个行政村以户为单位建卡、实现全覆盖，以网格或村民小组为单位汇总成册、活页装订，也可以根据工作实际和不同户情类型分类汇总。配套建立乡、村干部联系走访服务群众制度和户情信息档案管理制度，联系走访服务群众的走访人主要为驻村干部和村“两委”主要负责人，一般每季度全面走访一遍，重点户根据情况随时走访，走访中主要落实动员群众、问寒问暖、帮扶发展、征求意见、宣讲政策、化解矛盾六项重点任务。走访服务群众情况在户情服务连心卡上实行全程连续纪实、跟踪落实、闭合反馈，做到事事有落实、有回音;具备条件的，可以同时建立电子档案。 所谓“一册”，就是完善一套实用管用的“村级组织工作台账册”。主要包括“五个基本台账、一本制度汇编”，即党员管理台账、村情户情台账、农村党支部“三会一课”记录本、村干部坐(值)班工作日志、便民服务代办事项台账，以及村级组织管理制度汇编，健全落实村干部坐班值班服务群众制度。 榆阳区农村基层党建“一图一表一卡一册”模式仍处于探索完善阶段，下一步，榆阳区将按照市委组织部的新要求，学习各地的好经验，立足农村基层党建工作实际，力戒形式主义，尊重基层首创，不断优化完善，努力打造既统一规范、又体现特色、更符合农村基层党建实际的“图表卡册”升级版。

社会调查问卷

社会调研 一、如何选择一个好的研究问题 （一）选题原则 【一个好的研究问题要具备价值、创新、可行、科学四条准则，缺一不可】 1、价值性 问题必须有价值，选定的问题不仅对本学科研究领域具有好的内部价值，所选问题的价值表现在理论和应用两个方面： （1）理论价值：在于有关知识的拓展，能为教育理论增添新内容， 如理论的构建、发展、完善，对原有理论的检验或突破等。 （2）应用价值：在于解决现实问题，用于直接指导教育实践，提高 教育质量和效益，或将教育理论和教育实践结合起来。 2、创新性 创新性主要表现在独创性和突破性，选择问题要有新意是指要从新问题、新事物、新理论、新思想、新经验、新方法、新设计中选题；要把握时代的脉搏，从热点上选题；要从独特的角度来看问题，在未开垦的处女地上进行挖掘。 3、可行性 可能性就是指在研究这个课题时，各种条件是有可能的，具备的。选题是否可行，需要考虑以下因素： （1）主观条件是指研究者必须具备的知识结构、研究能力、科学品格、兴趣爱好及献身精神等；

（2）客观条件是指所研究的课题必须具备有相关的文献资料、协作条件、环境条件、相关的科学发展程度以及研究经费等； （3）时机条件是涉及与研究有关的理论、工具、技术手段的发展成熟程度。 当时机条件还不成熟，任何努力都是枉然。 4、科学性 选题的科学性，指选题应有事实依据和理论依据，不能凭空想象，否则课题就无法成立。选题的科学性表现在: （1）有事实依据，这是选题的实践基础。研究课题是从实践中产生的， 具有很强的针对性；实践经验同时又为课题的形成提供一定的、确定依据。 （2）以理论为依据，这就是选题的理论基础。教育科学理论将对选题起到定向、规范、选择和解释的作用。 （二）选题方法 【选题的方法主要有聚焦选题法、菜单选题法、边缘搜索法、多维选题法、矩阵选题法、浏览捕捉法和追溯验证法】 选题的方法是灵活多样的，不同研究课题，研究的性质、方向不同，加上研究者本身的差异，因此选题方法没有一定之规，所以在此只简单介绍几种方法： 1、菜单选题法也叫分解菜单法，从一个总研究方向出发，不断地分解具体的因素，从而使研究课题具体化、可操作化。这种方法是将某一研究范围分成许多类别，然后根据需要和可能确定其中一个类别作为课题进行研究。当然，如果类别还不够具体明确，可再将该类的某一项分成更细的次类别，再进行选择，直至获得满意的课题为止。

老年人社会福利调查问卷

你身边的老年人社会福利怎么样？——社会福利方面的调查问卷目前我国正在向老龄化社会过渡。人人都会老，老人晚年幸福是每个家庭的心愿。为了调查广大群众对老年人社会福利的了解，我们特别编制了一份问卷，欢迎大家参与！ 第1题您的性别？ Ａ.男Ｂ.女 第2题您的年龄？ Ａ.18岁以下Ｂ.18～30岁Ｃ.30～60岁Ｄ.60岁以上 第3题您的收入状况？ Ａ.1000元以下Ｂ.1000～3000元 Ｃ.3000～5000元Ｄ.5000元以上 第4题您的文化程度？ Ａ.小学Ｂ.初中Ｃ.高中Ｄ.大学 第5题您的家庭抚养老人数？ Ａ.0 Ｂ.1～2 Ｃ.3～4 Ｄ.4人以上 第6题您参与与老年人相关的志愿活动的情况？ Ａ.经常参加Ｂ.偶尔参加Ｃ.很少参加Ｄ.从不参加 第7题您周围的老人去敬老院的多吗？ Ａ.多Ｂ.一般Ｃ.很少Ｄ.不清楚 第8题如果您的家庭有老人，您希望采取的养老方式是？ Ａ.与自己同住Ｂ.送到社会养老机构 Ｃ.与其他兄弟姐妹同住，自己按期付赡养费Ｄ.其它 第9题您退休后，将选择的养老形式是？ Ａ. 居家养老，与子女同住（需要社区提供养老服务） Ｂ. 居家养老，单独居住（需要社区提供养老服务） Ｃ.机构养老（到社会专门机构养老，由机构提供专业化服务）Ｄ.其它第10题如果选择社会养老，您需要什么样的养老机构？ Ａ.老年社会福利院（国有）Ｂ.养老院或者老人院（社会民办） Ｃ.护老院 / 护养院Ｄ.其它 第11题如果选择社会养老，您的经济支付能力（月）为？ Ａ.500元以下Ｂ.500～800元Ｃ.800～1000元Ｄ.1000元以上第12题您所在的小区是否有老年人活动中心？ Ａ.有Ｂ.没有Ｃ.以后会有Ｄ.不清楚 第13题您是否了解中国的老年人社会福利政策？ Ａ.非常了解Ｂ.比较了解Ｃ.不太了解Ｄ.完全不了解 第14题您如何评价中国的老年人社会福利政策与服务状况？ Ａ.非常满意Ｂ.比较满意Ｃ.一般Ｄ.不满意 第15题您对我国的老年人社会福利制度还有什么建议或意见？ 。 谢谢您的支持与合作！ ——扬州大学外国语学院赴常州市戚墅堰区社会福利中心暑期社会实践团队

老年人社会保障现状群众调查问卷

老年人社会保障现状群众调查问卷(老年版) 您好！本调查的目的是为了了解老年人生活情况、老年人社会保障情况、以及对与老年人相关的医疗、社保情况知晓和满意程度的调查。为此我们设计此次调查文卷，请在你自己认为的选项上打“√”或（）上写上相应的答案。 基本信息： ?性别□男□女?年龄岁?子女位 ?居住地□城市□城乡结合□乡村?配偶□健在□无 1、您的身体健康状况 □健康□一般□较差□很差□说不清 2、是否有严重的慢性疾病（如恶性肿瘤、脑血栓等） □是□否 3、您目前的居住状态是 □独居□夫妻相扶□子女陪伴□养老院或其他福利机构4、您的收入来源（可多选） ○退休金或养老金○子女的赡养金○自己的劳动所得○低保○其他 5、您的月收入大约为元 6、您所在的社区\街道\村镇是否有针对老年人的活动场地及器材（老年活 动中心、棋牌室、健身场地等） □是□否□不清楚 若有，其环境、设施如何 □环境整洁，设施齐全□环境一般，设施基本完好 □环境很差，设施残缺不全□很少开放，只在检查时做做样子7、您近期是否参加过公益性老年组织或老年活动（如登山、歌咏比赛、老年舞蹈队、合唱团等） □是□否□记不清了 若是，请写出该组织或活动的名称 8、您近期是否接受过政府（居委会、民政局等）或公益组织（志愿者等） 的慰问和服务 □是□否□记不清了 若接受过，您对他们的服务是否感到满意？ □非常满意□比较满意□一般□不满意，流于形式9、您对当地的老年人社会保障政策是否了解？ □了解，经常有人宣传□听说过，但是具体不清楚□不曾听说

10、您目前享受到的社会保障或福利有（可多选） ○城镇居民基本医疗保险○农村合作医疗○养老保险 ○老年人补助○其他老年优抚政策 11、综合各方面因素，您对目前生活状况的满意度为 □非常满意□满意□说得过去□不满意□很不满意 12、对于政府及社会机构，您认为应该在哪些方面加强和提高对老年人的 保障或服务，请写出您的意见

老年人健康状况调查问卷

一 基本资料 1、 2、您的婚姻状况 1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5分居 6其他（请注明） 3、老年人收入状况 3、子女及其家庭情况（请调查员逐项出示“指标卡片”并填写相应的代码）

二、居住状况 1、您住的是什么类型的房子 1单元楼 2平杂房 3筒子楼 4其他房子（请注明） 2、您住的房子使用面积大约多大：平米 不算厨房和厕所共：间 3、您觉得你们家的住房状况如何 1很宽敞 2比较宽敞 3一般 4比较拥挤 5很拥挤 4、您家是否存在以下困难 1十二岁以上的子女和父母同住一室 2老少三代同住一室 3十二岁以上的异性子女同住一室 4有的床晚上架起白天拆掉 5客厅里也架了睡觉的床 6已婚子女与父母同住一室 7其他困难情况（请说明） 8没有困难 5、您家的厨房是下列哪种情况 1自家单独厨房 2几家公用厨房 3无厨房 4其他情况6、您家厕所是下列哪种情况

1自家单独厕所 2楼内公用厕所 3户外厕所 7、总的来说您对您的住房条件 1很满意 2比较满意 3一般 4不太满意 5很不满意 8、目前您希望的养老方式是： 1自己住 2和配偶居住 3与子女同住 4养老院 9.您愿意和子女住在一起吗？ （1）愿意；（2）较愿意；（3）无所谓；（4）不太愿意；（5）不愿意 调查员注意：请与子女居住在一起的老人家庭回答以下问题 10、您和子女居住在一起出于何种考虑：（可多选，请排序） 1）我们买不起房 2）孩子买不起房子 3）孩子经济不富裕，一起过可以省点钱 4）帮忙照看下一代 5）帮孩子做饭收拾房间 6）子女在身边可以照顾我们的生活7）享受儿孙绕膝的幸福感 8）子女家附近有很多老同事、朋友9）孩子还没成家 10）其他原因，请注明 调查员注意：请单独居住的老人家庭回答以下问题 11、您不和子女不住在一起，出于什么考虑（可多选，请排序） 1）自己住方便自由 2）孩子有自己的生活不想打扰 3）某些方面存在矛盾冲突（如对孙辈教育，生活方式） 4）附近有很多老同事、朋友 5）没房子，如果有房子就住在一起了6）孩子不在本地 7）其他，请注明 12．您与子女之间的关系如何？ （1）很好；（2）较好；（3）一般；（4）较差；（5）很差。 13、您目前所居住社区的邻里关系如何? 1）基本不认识 2）仅仅是认识而已 3）个别邻居关系还可以 4）大部分经常交流

老年人社会问卷调查表

老年人社会问卷调查表 〈顾客的基本情况〉 1、被调查人情况 ①姓名：②您的年龄岁③性别□男□女 ④您的文化程度 ⑤您有几个孩子 ⑥您原从事职业□小学□初中□高中□大学 男个女个 □干部□职工□经商□办企业□其它 2. 您所在的城市（请填写所在省市县等） _________________ 市 ______________ 区（县）_______________ 街道（镇）________________ 社区（村） 3、您的居住状况？ a.个人独居 b.与爱人一起居住 c.与儿女一起居住 d. 与爱人和儿女一起居住e福利部门（如敬老院等）f.其他 4?你现在的生活由谁赡养？ □过去积蓄□退休金□子女赡养□享受国家最低生活保障 □亲属赡养□其他 5. 您平常爱吃什么类型的食物？ a.肉类 b.蔬菜类 c.水果 d.酒类 e.其他 ______________________ 6. 在饮食方面注重哪些？ a.按照健康计划分配 b.按照个人喜好 c.经济 d.方便 e.其他 7. 您的睡眠状况如何？ a.感觉较好 b.晚间睡眠好 c.晚间睡眠不好 d.总睡不着 f.睡眠时间总和超过十四个小时 e.日间睡眠时间超过晚间 8. 您一天内从事的主要活动？ a.家务劳动 b.电视 c.看书看报 d.听广播 e.到公园或广场 f.老年活动室 9. 平时参加户外活动吗？ a.每天都参加 b.偶尔参加 c.不参加 10. 喜欢参加哪些活动？ a.公园散步 b.晨练 c.免费讲座 d.老年活动室 e.心理咨询服务活动 f.旅游 g.其他 11. 您能自理您的日常生活吗？ a.完全能够自理 b.部分不能自理 c.完全不能 〈保健品〉 1. 您认为用保健品或保健药有没有必要？ a.有必要 b.没必要，加强锻炼就可以 c.想，但因经济等问题不使用 2. 曾经用过保健品吗？ a.从来没有 b.偶尔接受免费或定期治疗 c.正在使用 d.家中常备 3. 平日里用保健品多还是买保健药？ a.保健品 b.保健药 c.其他 4. 您可否买过保健品？买过是因为…? a.从不买 b.想买，但没有合适的 c. 买，质量好的 d. 买、价钱便宜 e.买，别人推荐.

问卷调查范文

问卷调查范文 一、调查背景 近年来“社会冷漠现象”日趋严重。 20xx年xx月20日上午，南京发生的震惊全国的“彭宇案”。南京市鼓楼区法院对“彭宇案”做出了一审判决，裁定彭宇补偿原告 40%的损失，即 45876 元，10日内给付。 20xx年8月27日中午，一辆大巴车在石庄镇西边的张黄立交桥上看见了一名骑三轮车的老人被撞倒，司机殷红彬下车搀扶了老人。不想面对警方的调查，那老人一口咬定是那辆撞倒大巴车撞她的。最后，通过调阅监控录像，警方发现，正如殷红彬所述，他不是撞人者，而是下车救人者。20xx年9月2日上午，在湖北省武汉市，88 岁的李大爷在离家不到 100 米的菜场门口迎面摔倒了。这期间来往者众多，但大家仅仅是围观，却无人敢扶他一把，致使他一个半小时后才被送医院救治，终因鼻血堵塞呼吸道窒息死亡。 20xx年10月13日下午，广东佛山两岁的王悦(小悦悦)在家附近的巷子里玩耍，一辆面包车和一辆小型货柜车先后三次从悦悦身上碾过并逃逸。然而18名路人从悦悦身边经过，同样是漠然不理，无一施以援手。最后只有一位拾荒者陈阿姨将小悦悦扶起，躺在路边小悦悦就这样躺在血泊中七八分钟，最终抢救无效。 随着中国经济的高速发达，中国人越来越患上了“发达社会冷漠症”。它突出表现为：社会越发达，人的竞争意识越强，法律的自我表现保护意识也越高。一些时候，许多受到帮助的人不太懂得感恩，这也就

使得人们帮助他人的热情减退。当我们去帮助别人时，可能会招来旁人异样的目光。帮助他人逐渐成为一种“非主流”的行为，使得我们渐渐缩回了那只帮忙的手。还有很多时候，我们的善心恰恰是中了别人恶意的圈套。例如好心借手机给他人，手机却被盗了；将路边摔倒的老人扶起却被诬陷是肇事者，勒索医疗费等等。人们逐渐功利化，在做任何事之前都喜欢思考投入回报比，不再愿意无偿地奉献、自发地帮助别人。如果中国社会30年的经济腾飞换来的是“发达社会冷漠症”，这值得每个人去反思。 二、调查目的 随着信息科技的发展，一时出现信息爆炸。一件事，可以在一瞬间，出现在各大网站、各大媒体。而越来越多的媒体报道出了一些曾经看起来很稀奇的事情。就如几年前的“彭宇案”和去年的“小悦悦事件”等。据相关统计，最近几年出现了至少十二起搀扶跌倒老人被诬陷事件。是什么让见义勇为者流血又流泪？人们的正义感真的是日渐降低了吗？还是媒体的无意炒作引起了人们自身权益的警惕？或者是什么东西改变了我们？为此，本人对广大学子作了问卷调查，以了解当前大学生对社会出现的冷漠的现象的态度和看法。 三、调查对象 全日制在校大学本科生 四、调查形式 通过调查问卷的形式收集真实的原始数据，结合问卷的题目进行分析，

农村老年人基本情况调查表

表1 农村老年人基本情况调查表 为了调查影响老年人的认知功能相关影响因素，我们做了一个有关《农村老年人情况调查》问卷，请各位认真作答，以便我们能够更好地研究影响因素，从而改善老年人认知功能障碍现况。本调查问卷1-29题为选择题（第9、11题是不定项选择题，其余为单向选择题）、第30题为填空题。没有标准答案！各位如果对这些问题有所了解，麻烦提供一下您认为的答案！非常感谢！ 1、该农村老年人年龄（） A.60-69周岁 B.70-79周岁 C.80-89周岁 2、该农村老年人性别（） A.男性 B.女性 3、该农村老年人受教育程度（） A.文盲 B.小学文化程度 C.初中文化程度、高中以上文化程度 4、工作情况（） A.农民 B.工人 C.家庭主妇以及其他 5、该农村老年人居住地属于（） A．经济发达地区 B. 经济欠发达地区 6、该农村老年人健康状况（） A. 基本上不生病 B. 时有小病发生 C. 有重大疾病, 久治不愈 7、该农村老年人健康意识（） A. 健康意识较强，有病找医生 B.限于经济条件，有病随便买点药应付 C.硬扛，扛不过去找医生 D.听天由命 8、该农村老年人接受养老状况（）（本题可多选） A.依靠子女赡养 B. 依靠自己微薄的储蓄与继续劳作 C. 依靠退休金 D.依靠养老保险 E.依靠政府、集体经济组织或其他社会救助 9、该农村老年人参加体育活动状况（） A.经常参加 B.很少参加 C.从不参加 10、该农村老年人闲暇娱乐活动（）（本题可多选） A.看电视、听广播等 B.打牌 C.参加集体文娱活动 D.无闲暇娱乐活动 E.其他 11、该农村老年人与其他家庭成员关系是否和谐（） A.和谐 B.不和谐 12、该农村老年人婚姻状况（） A.未婚 B.丧偶 C.离异 13、您知道丧偶农村老年人是否愿意再婚（） A.愿意 B.不愿意 C.不清楚 14、有无心脏病（） A. 有 B.无 15.有无脑血管疾病（） A.有 B 无 16.年均总收入（）A.<=10000 B.10000~30000 C.>=30000 17.自身经济情况（）A.比较充裕 B.基本充裕 C.一般困难 D.非常困难 18.有无高血压（）A.有 B.无