基层医疗机构基本情况调查表(乡村)

基层医疗机构基本情况调查表

亲爱的基层医务工作者：

夏日炎热，辛苦了！为了研究基层医务人员的工作情况，特设计以下问卷，感谢您的大力支持和帮助！本问卷有单选题、多选题、填空题三种形式，在题前都用括号加以说明，请您注意作答。单选题、多选题在题后括号内打√，填空题请实事求是回答。让我们以不同的方式，为改善人民群众的身心健康贡献自己的力量。

做一个小标记吧，随便打上写什么，区别一下，这是不同的人填的：（）

1、（填空题）您工作机构的具体名称是：省市（县）镇（区）。

2、（单选题）您工作的基层医疗机构属于：

A.乡镇卫生院（）

B.社区卫生服务中心（）

C.企事单位医疗中心（）

D.村卫生室（）

E.其他（）

3、（单选题）您所工作的基层医疗机构的性质为：

A.政府主办（）

B.民间主办（包括私人）（）

4、（填空题）您工作单位有（）名医务人员。其中：全科医生（）名，专科医生（）名，药剂师（）名，护士（）名，管理人员（）名。

5、（单选题）您的学历是：

A．无正规学历（）B．中专学历（）C．大专学历（）D．本科学历（）E．硕士研究生（） F . 博士研究生（）6、（单选题）您的性别是：

男性（）女性（）

7、（单选题）您的年龄为：

A. 18岁-25岁（）

B. 25岁-35岁（）

C. 35岁-45岁（）

D. 45岁-55岁（）

E. 55岁-65岁（）

F. 65岁以上（）

8、您所在医疗机构收入主要来自：

A．政府拨款（） B. 药品销售（）

C. 开辟新的服务项目（）

D. 其他（）

9、（填空题）您的收入情况：平均月收入（）元，年收入为（）万元。

10、（单选题）您的社会保障：

失业保险：有（）没有（）

基本养老保险：有（）没有（）

基本医疗保险：有（）没有（）

工伤保险：有（）没有（）

生育保险：有（）没有（）

住房公积金：有（）没有（）

11、（填空题）每个星期您的平均工作时间为：（）天，具体为（）小时。

12、（单选题）您对自己工作的满意度为：

A．非常满意（） B.满意（） C. 基本满意（）

D. 不满意（）

E.不好说（）

13、（单选题）治好患者后，您的心情是：

A.很有成就感（）

B.激动、高兴（）

C.一般（）

D.没感觉（）

14、（多选题）您认为影响年轻人到基层工作的因素主要是：

A.理想信念（）

B.发展空间（）

C.生活条件（）

D.文化娱乐（）

E.收入水平（）

F.社会保障（）

G.家人态度（）H.交通便利性（）

15、（单选题）您认为最影响年轻人到基层工作的因素是：

A.缺乏奉献精神

B.发展空间（）

C.收入水平（）

16、（多选题）您认为要吸引大学生到基层工作，政府应该采取那些措施？

A. 提高工资（）

B. 补偿学费（）

C. 给予一定安家补助（）

D. 加强理想信念教育（）

E. 如果是在公有制医疗机构工作，工作一

定年限，有向上一级医院调动机会（）

17、你所在的单位性别比例：（）

A、男性多

B、女性多

18、你所在单位工作人员主要学历（）（在下面括号内排序，多的为序号1）

2

19、

镇区基本情况调查表

镇区基本情况调查表文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]

镇区基本情况调查表 镇（乡）填表人电话 一、基本情况 1本镇镇域面积为________公顷，下辖________个行政村 2 32013年就业情况（注：主要工作地点和主要工作类型从下列选项中选择） 主要工作地：1）村里 2）镇区 3）周边镇 4）县城 5）市区6）省内外市 7）省外 主要工作类型（2项以内）：1）务农2）制造业 3）服务业4）建筑业 二、产业经济 4镇区支柱产业类型______1）农产品加工2）小型加工制造3）纺织业4）采矿业5）商贸业6）旅游业7）其他______ 5镇区农产品加工企业______家，年产值合计_________万元；农业科技服务机构______家，农业科技及服务人员人数________人 6镇区工业企业______家；年产值合计_________万元； 7镇区引进外来企业______家，年产值合计_________万元； 外来企业主导产业（最多可选两项）______1）农产品加工2）小型加工制造3）纺织业 4）采矿业5）商贸业 6）旅游业 7）其他_________； 外来企业入驻本镇主要看重因素（最多可选两项）________1）土地价格低2）区位优势3）政策优惠4）劳动力5）乡土情结 6）其他_________ 8镇区本地农民创业企业______家，年产值合计_________万元；

农民创业主要产业类型（最多可选两项）______ 1）农产品加工2）小型加工制造3）纺织业4）采矿业5）商贸业6）旅游业7）其他_________； 9镇区是否有产业园区：1）有2）无，建成区占地面积______亩，主导产业_______1）农产品加工2）小型加工制造3）纺织业4）采矿业5）商贸物流业 6）其他______ 10镇域内是否有特色产业（可多选）_____________ 1）旅游景区 2）商贸市场 3）现代农业园 4）矿区 5）其他_________三、财政与城镇建设 11镇（乡）域地方财政收入与支出情况（单位：元） 其中：支出项请选择1）一般公共服务2）教育3）社会保障和就业 4）医疗卫生5）城乡社区事务6）农林水事务7）交通事务8）工业商业金融等事务9）其它（请注明）_______ 122013年镇区现状建成区面积______公顷；其中国有土地面积______公顷； 2010年镇区现状建成区面积______公顷；其中国有土地面积______公顷； 2005年镇区现状建成区面积______公顷；其中国有土地面积______公顷； 13镇区是否开发商品房：A.有 B.没有，若有，商品房单价______元/平方米；目前商品房总建筑面积______；已售比例______%；空置比例______%；购房主要人群来源（可多选）______ 1）村 2）本镇区 3）周边镇 4）县城 5）其他______ 14镇区居民在株洲市区购买商品房的户数__________；在县城购买商品房的户数_____；本镇区购买商品房的户数______；在周边镇购买商品房的户数__________； 三、设施配置

乡村规划村庄基本情况调查表

仁化县县域乡村建设规划问卷调查 （村庄基本情况调查表） 填表单位：镇/乡村 村庄概况：行政村总面积亩，管辖个村民小组。 填写人（负责人）：姓名，职务， 联系电话 一、农业概况 1.耕地情况 (1)耕地总面积亩，其中村集体经营面积亩；可灌溉耕地 面积亩。 (2)耕地主要类型：□水田□旱地□其他 (3)村内主要农作物：□粮食□蔬菜□其他经济作物 (4)主要粮食作物（可多选）□稻谷□小麦□玉米□薯类□其他 2.村内耕地撂荒现象： □基本没有□有一些，不严重□比较严重□几乎无人种地 3.村内是否享受农业种粮补贴：□是□否 每亩地直接补贴元。 二、人口概况 1.人口概况表

2.流动人口主要来自地区包括： □镇内其他村庄□县内其他乡镇□广东省内□其他省份 三、经济概况 1.本村经济发达程度在仁化县处于什么水平？ □领先□中等□落后 2.全村2017年实际总收入万元，其中村集体经营性收入万元。 4.2017年农业总产值万元，村民人均收入元，比去年增长 % 5.村内是否有企业：□是□否 若有，共个，企业全年总产值万元， 企业类型。 主要为：□外地企业入驻□本村企业 是否集体经营：□是□否 6.村内有无村级债务：□有□没有 若有，总债务万元，形成原因。 四、行政 1.村委会成员共有名。 2.村内是否有村民代表：□是□否；全年召开过次村民代表大会。 五、公共服务设施 1.村内有无医务室：□有□没有 2.村委会有无固定办公场所：□有□没有 3.村内有无小学/幼儿园：□有□没有 若有，小学/幼儿园近期是否会合并到镇上或者其他中心村：□会□不会 4.其他公共设施是否具备？（有则打钩） □文化室□图书室□菜市场□体育设施或场地□福利设施

1企业基本情况调查表填表说明

1?《企业基本情况调查表》填表说明 一、调查范围、调查对象和调查内容 1. 调查范围：企业景气调查覆盖八个主要行业，即工业（含采矿业，制造业，电力、燃气和水的生产和供应业），建筑业，交通运输、仓储和邮政业，批发和零售业，房地产业， 信息传输、计算机服务和软件业，住宿和餐饮业，社会服务业（含租赁和商务服务业，环境 和公共设施管理业，居民服务业和其他服务业）等行业。 2. 调查对象：上述调查范围内的各法人企业以及依照法人单位进行统计的产业活动单 位。根据国家统计局《关于企业改组重组后统计报表上报问题的通知》（国统办字\[2000\]70 号）的要求，对重组后不具有法人资格的单位，政府统计部门仍按对法人企业的要求对其进行统计调查，其统计报表仍按在地原则进行报送。这些单位应向当地技术监督部门代码管理 中心申报领取分支机构代码，并按此代码及原渠道上报各种统计报表。 3. 调查内容：企业的基本情况，包括法人单位名称、法人单位代码、法定代表人、联系 电话、详细地址、行政区划代码、邮政编码、企业登记注册类型、国有控股情况、企业规模、行业代码、2006年主营业务收入、2006年年末从业人员和企业主要业务活动等。 二、指标解释 1. 法人单位名称：指经各级工商行政管理部门核准，进行企业法人登记的名称。在填写 时要求使用规范化汉字全称，即与企业公章所使用的名称一致。凡经登记主管机关核准或批 准的具有两个或两个以上名称的单位，要求填写法人名称，同时用括号注明其余的名称。 2. 法人单位代码：采用国家统一规定的企业法人单位代码。法人单位代码由八位无属性 的数字和一位校验码组成。在填写时，要按照技术监督部门颁发的《法人单位代码证书》上 的代码填写。 3. 法定代表人：指企业工商注册登记时的法定代表人姓名。 4. 联系电话：指企业对外联系使用的电话号码。在填报法人单位的联系电话时，还应包 括企业所在地的区号。 5. 详细地址：指邮电部门认可的企业所在地地址。应包括街道（乡、镇）、村名称和门 牌号码，不要填写通讯信箱号码。 7. 邮政编码：指企业对外邮寄信函所使用的邮政编码。 8. 国家重点企业：指1999年10月经国务院批准确定的520户国家重点企业。 9. 国家试点企业集团成员：指由国务院批准组建的国家试点企业集团的成员单位。 10. 乡镇企业：指由农民举办的集体、合作、个体企业。乡镇企业一般具有固定（或相对 固定）的生产经营场地（所）、设备和从事生产经营的人员；具备独立核算的条件，或虽非独立核算单位，但有单独的帐目，承担经济责任和纳税义务；常年从事生产经营活动或季节性 生产经营活动，全年开工时间在三个月以上；持有当地工商行政管理机关或有关部门颁发的营业（经营）执照

1企业基本情况调查表填表说明

1.《企业基本情况调查表》填表说明 一、调查范围、调查对象和调查内容 1.调查范围：企业景气调查覆盖八个主要行业，即工业(含采矿业，制造业，电力、燃气和水的生产和供应业)，建筑业，交通运输、仓储和邮政业，批发和零售业，房地产业，信息传输、计算机服务和软件业，住宿和餐饮业，社会服务业(含租赁和商务服务业，环境和公共设施管理业，居民服务业和其他服务业)等行业。 2.调查对象：上述调查范围内的各法人企业以及依照法人单位进行统计的产业活动单位。根据国家统计局《关于企业改组重组后统计报表上报问题的通知》(国统办字\[2000\]70号)的要求，对重组后不具有法人资格的单位，政府统计部门仍按对法人企业的要求对其进行统计调查，其统计报表仍按在地原则进行报送。这些单位应向当地技术监督部门代码管理中心申报领取分支机构代码，并按此代码及原渠道上报各种统计报表。 3.调查内容：企业的基本情况，包括法人单位名称、法人单位代码、法定代表人、联系电话、详细地址、行政区划代码、邮政编码、企业登记注册类型、国有控股情况、企业规模、行业代码、2006年主营业务收入、2006年年末从业人员和企业主要业务活动等。 二、指标解释 1.法人单位名称：指经各级工商行政管理部门核准，进行企业法人登记的名称。在填写时要求使用规范化汉字全称，即与企业公章所使用的名称一致。凡经登记主管机关核准或批准的具有两个或两个以上名称的单位，要求填写法人名称，同时用括号注明其余的名称。 2.法人单位代码：采用国家统一规定的企业法人单位代码。法人单位代码由八位无属性的数字和一位校验码组成。在填写时，要按照技术监督部门颁发的《法人单位代码证书》上的代码填写。 3.法定代表人：指企业工商注册登记时的法定代表人姓名。 4.联系电话：指企业对外联系使用的电话号码。在填报法人单位的联系电话时，还应包括企业所在地的区号。 5.详细地址：指邮电部门认可的企业所在地地址。应包括街道（乡、镇）、村名称和门牌号码，不要填写通讯信箱号码。 7.邮政编码：指企业对外邮寄信函所使用的邮政编码。 8.国家重点企业：指1999年10月经国务院批准确定的520户国家重点企业。 9.国家试点企业集团成员：指由国务院批准组建的国家试点企业集团的成员单位。 10.乡镇企业：指由农民举办的集体、合作、个体企业。乡镇企业一般具有固定(或相对固定)的生产经营场地(所)、设备和从事生产经营的人员；具备独立核算的条件，或虽非独立核算单位，但有单独的帐目，承担经济责任和纳税义务；常年从事生产经营活动或季节性生产经营活动，全年开工时间在三个月以上；持有当地工商行政管理机关或有关部门颁发的

企业基本情况调查表 (1)

铸造企业基本情况调查表

二、企业产品及生产设备情况

三、企业融资经历 本企业主要股东是否同时经营着多家企业？ 如是，列出企业①股东：企业名称：； ②股东：企业名称：。 五、企业行业地位 （一）企业年销售收入规模在行业所处的地位，若处于行业前列，估计企业在该行业内排名前位（国内、省或市级排名）；企业是否被国内行业协会等组织评为行业龙头企业、 与竞争对手相比，贵企业产品的市场竞争优势主要体现在（） A价格 B技术 C质量 D性能 E服务 F品牌 G便利性 H其他 六、企业品牌 （一）企业主导产品 （1）企业的品牌产品名称为: ①，属于（）产品（A市级名牌 B省级名牌 C中国名牌 D世界名牌

E其他），国内市场占有率，国际市场占有率。 ②，属于（）产品（A市级名牌 B省级名牌 C中国名牌 D世界名牌E其他），国内市场占有率；国际市场占有率。 ③，属于（）产品（A市级名牌 B省级名牌 C中国名牌 D世界名牌E其他），国内市场占有率；国际市场占有率。 （2）企业出口产品； 七、企业技术创新 （二）企业科研机构 （1）企业是否成立科研开发机构，名称是，该机构共有人员名，上一会计年度投入经费共万元；企业科研机构为（） A国家级 B省级 C市级企业技术中心 D市级工程技术中心。 （2）企业科研机构的主要任务是（） A产品研发 B工艺研发 C设备维修 D质量检测 E其他。 （三）企业创新产出与自主知识产权 （1）上一会计年度企业为开发新产品共投入经费万元，新产品的数量是个，企业新产品年销售收入占当年总销售收入的 %。 （2）近三年企业承担国家科研计划项，省级科研计划项，获资助金额万元。（3）目前企业共拥有专利技术项，其中，拥有的发明专利的数量项。 （4）企业是否购买专利技术或专利技术特许经营权，该技术的名称是：，企业是否有违反知识产品的诉讼或争议，说明：。

农户粮食生产情况调查问卷

附件2 农户粮食生产情况调查问卷 地址：合肥市乡镇村户填表日期：年月日 （一）基本情况调查 1、家庭基本情况 人口劳力耕地面积 2、2007年家庭收入及其构成（单位：元） （二）粮食作物生产情况调查表 1、粮食作物生产情况（单位：亩、元、公斤）

2、粮食生产成本情况（单位：元） 3、国家各项惠农补贴情况（单位：元） 4、土地流转情况（单位：元、亩） （三）涉及粮食种植相关问题的意向调查 1、您这几年耕种土地收入增加了吗（） ①增加了，但不多②增加很多③没有什么明显的变化④减少了，但不多⑤减少了很多 2、粮食生产在您家庭收入中的位置（）

①重要②不重要③正常 3、您如何安排粮食种植面积（） ①想扩种，但无农田②肯定扩种③种田不合算，不想 ④劳力不足，无力扩耕 4、在今后几年内，您愿意以何种方式经营您家的承包地（） ①自己经营②转包或出租给别人③参与土地入股④从别人那儿流入更多的土地⑤其它（请具体说明）： 5、如果愿意，您愿意以什么样的方式扩大土地耕种面积（） ①从他人处私下转包②更多地承包集体土地③通过集体从他人处转包④购买土地（如果土地能够买卖）⑤与他人合伙经营 6、您认为阻碍您耕种积极性的最大障碍是什么（） ①种粮比较效益太低②劳力不足③怕国家政策变动④外出务工收入更高⑤水利等基础设施差⑥其它（请具体说明）： 7、您认为政府应该采取哪种措施调动农民的种粮积极性（） ①提高粮食价格②提高种粮补贴标准③加强对农资市场管理，降低粮食生产成本④完善社会化服务体系，解决农民后顾之忧⑤其它（请具体说明）： 8、您对粮价的看法（） ①基本合适②偏低③偏高

村庄基本情况调查表

村庄基本情况调查表 调查日期：20 年月日 调查员： 一、村庄概况 1.负责人姓名联系电话 2.村庄名称县（市）镇（乡） （村） 3.行政村总面积亩，管辖个村民小组。 地势主要类型：A.平原 B.丘陵 C.山地 D.其他 4.本村所属经济趋于类型： A.农区 B. 牧区 C. 林区 D.其它 5.耕地情况 （1）耕地总面积亩，其中村集体经营面积亩；可灌溉耕地面积亩，上年年新增加耕地亩，减少耕地亩。 （2）村里主要粮食作物（可多选）：A.小麦 B.稻谷 C.玉米 D.大豆 E.薯类F.其他 （3）村里主要非粮食经济作物有。种植面积、产量各是多少？ 6.人口状况（2012年）

7.经济情况 （1）本村经济发达程度占所在县（市）什么水平？ A.上等 B.中上等C中等D中下等E.下等 （2）全村上年年实际总收入万元，其中村集体经营性收入万元。 （3）全村上年年利、税万元，比去年增长 %。 （4）上年年村民人均纯收入万元，比去年增长 %；其中，村民收入主要来源依次是。 二、村庄建设 1.村委会是否有固定的办公场所？ A.有 B.否若有，占地平方米。 2.村里有个医务室和诊所，占地平方米，医务人员人，床位数。 3.有个图书室，占地平方米。 4.村内是否有小学？ A.有 B.否 若有，占地平方米，学生人数人。 5.村内是否有幼儿园？ A.有 B.否 若有，占地平方米，儿童人数人。 6. 村内是否有市场？若有，占地平方米。 7.村里是否有企业？ A.是，有个，企业全年总产值万元，经营方式（集体、私营）？ B.没有 8.村里有没有专业协会、合作社等合作经济组织? A.有 B没有 如果有，有哪些。 9.村民住房主要类型是什么？ A.钢筋混凝土 B砖混 C砖石 D砖木 E土房 F土木 G木建筑 H其它

企业基本情况调查表

附表1 企业基本情况调查表 一、企业基本情况栏（在需要选择的类别□前面打勾） 企业名称邮政编码 企业所在地市及办公地址地区市（县）企业法人代码 行业代码 报表填写联系人姓名固话 手机 电子邮件地址 企业法人姓名单位传真主营业务范围 或主导产品 企业占地面积办公（□前划√） 厂房（□前划√） □自建□租用 □自建□租用□无厂 房 注册资本万元企业产值规模 （□前划√） □大□中□ 小 1000万以上 500-999万 500万 以下 经济类型 国有 □前划√ 是 否 改 制 □是 改制 方式 兼并收购□破产□ 债转股□其它□ 是否 上市 □是□否 □正在进行 改制后形式 □集团公司 □股份公司 国有控 股比例 % □否 外资 （含港澳台） 投资形式（□前划 √） □独资□合资□合作 投资来源国别 外资控股比例 % 民营或股份 制 □有限责任制□合伙制□其它 主要经济指标 指标名称2007年2008年2009年1. 工业总产值（万元）（现价） 其中主要产品产值占总产值比例 2、工业增加值（万元）（现价） 3、销售收入（万元）（现价） 4、利润率（利润/销售收入） 5、出口交货值（万元）（现价） 6、资产合计（万元）（流动资产与固 定资产） 从业人员年末人数

从业人员及结构其中：人员结构：技术人员占比 管理人员占比 工人占比 学历结构：硕士及以上学历占 比 本科学历占比 大专及以下学历占 比 从业人员年工资总额（万元） 年引进本科及以上学历人数 二、企业（或科研院所）主要产品状况 指标名称主要产品1 主要产品2 主要产品3 产品名称 2009年销售收入 2009年占总销售收入的比例 占国内市场份额（估计） 占国际市场份额（估计） 在国内（外）的排名或地位国内国外国内国外国内国外主要销往国内地区 主要出口国别 产品的核心技术是否企业自有 产品的关键部件来自于（□前划√）□国内 □国外 □国内 □国外 □国内 □国外 产品目前技术状态 （划“√”）创新、领先升级换代即将淘汰 主要原材料省内配套比例（%）（%）（%）（%）省内无法配套的主要原因是 主要原材料和中间品供应来源地 区 属于何种产业链条？ 处于产业链条的位置？ 请写出具体内容。 产品性质（划“√”）中间产品 终端产品 系统集成或解决方案

xx村农户基本情况统计表11

（）镇（）村贫困户相关情况调查表 户主姓名：户主手机：填表时间：2015年12月日填表人：手机： 基础情况家 庭 人 口 情 况 姓名 与户主 关系 性 别 出生 年月 民族 政治 面貌 健康 状况 劳动 能力 就医情况新农合新农保低保户优抚户五保户求学情况 从业 类别 所患 疾病 门诊地 点、次数 住院地 点、次数 年医 疗费 缴费 金额 报销 金额 缴费 金额 养老金发 放金额 是否 低保户 享受低 保金额 是否 优抚户 享受优 抚金额 是否 五保户 享受救 助金额 在读 学校 年需 费用户主 小计（）人 资 产 情 况 土地情况建筑情况农业机械交通工具家用电器存贷款余额在册耕地册外耕地林地面积草原面积宅基地面积砖瓦房间数、面积泥草房间数、面积园子面积羊舍面积猪舍面积轿车货车摩托车固定电话冰箱电脑宽带电视存款贷款借款 享受补贴 膜下滴灌补贴大棚补贴农机补贴危房改造补贴沼气池补贴粮仓补贴改厕补贴其它补贴 时间面积金额时间栋数金额时间台数金额时间改造类型金额时间数量金额时间数量金额时间数量金额时间数量金额 20 15年收入情况 政 策 收 入 粮食直补收入良种补贴收入退耕还林收入草原奖补收入其它政策性收入 政策收入合计 家庭 收入 总计 人均 收入面积金额面积金额面积金额品种数量金额类型数量金额生 产 收 入 种 植 业 种植种类耕地来源承包价格种植面积种植品种每亩投入总投入每亩产量总产量销售价格每亩产值总产值每亩利润总利润人均收入玉米 常规种植 膜下滴灌种植 小计 日光大 棚 品种栋数每栋种植成本每栋产量销售价格每栋产值每栋利润二茬品种二茬成本三茬产值二茬利润两茬总产值两茬总利润人均收入 小计 养 殖 业 养殖种类养殖数量销售价格总产值总利润人均收入 小计 劳务等 收入 常年外出务工季节外出务工个体经营庭院经济土地流转其它收入人数地点行业月收入年收入人数天数地点行业月收入年收入行业地点人数年产值年利润种类数量利润转出面积价格收入类型金额 加入合作社名称加入合作社年效益情况 2015年 支出情况 种植业生产成本支出养殖业成本支出因病支出因学支出其它支出总支出年人均纯收入低收入（致贫）产生原因综述： 家庭情况写实 （表格中无法填写情况） 子女及亲属情况增加收入措施需求

( )工业企业基本情况调查表

附件2 苍南县工商贸企业安全生产隐患排查治理申报表 单位负责人（签字）： 填表人（签字）： 填报日期： 年 月 日 注：此表填写一式二份，一份报乡镇（街道），一份由企业留存。 苍南县安全生产监督管理局监制 企业概况 单位名称 （盖章） 法人代表 (负责人) 联系 电话 分管安全 负责人 联系 电话 ★企业类型 ★行业领域 注册资金 万元 主管部门 ★职工人数 人 ★工业总产值 万元 ★工商注册号 组织机构代码 单位地址 县（市、区） 乡镇（街道） 村（居） 路 弄 幢 号 标准化情况 国家级□ 省级□ 市级□ 安全状况 1.安全机构设置和人 员配备 健全 一般 无 11.参加工伤保险 全部 部分 无 21.重大危险源监控符合要求 符合 基本符合 不符 合 2.安全规章制度及操作规程 健全 一般 无 12.事故管理 完善 基本 完善 不完 善 22.设置符合紧急疏散要求的安全出口 符合 基本符合 不符 合 3.安全管理台帐 健全 一般 无 13.事故应急预案与演练 完善 基本完善 不完 善 23.消防器材设施按规定设置并有专人维护和管理 符合 基本符合 不符 合 4.安全生产责任状签订 全部 部分 无 14.全员全过程的风险识别与评价 完善 基本完善 不完 善 24.电气设备符合标准，有可靠接地（零）装置，防雷和防静电设施良好并定期检测。 符合 基本符合 不符合 5.负责人和安管人员持证 全部 部分 无 15.全员培训、三级教育、专门培训 完善 基本完善 不完 善 6.特种作业人员持证 全部 部分 无 16.生产环境布置合理、通道畅通、照明完好、安全警示标志齐全、醒目 符合 基本 符合 不符合 25.机械传动、转动部位设置防护 装置，机械冲压设备、设施有 自动保护报警装置 符合 基本符合 不符合 7.安全投入 充分 一般 无 17.特种设备定期检测合格 符合 基本符合 不符合 26.防止粉尘、毒物、噪声、辐射、 高温等职业卫生措施符合要求 符合 基本符合 不符合 8.安全检查 经常 偶尔 无 18.泄压、防爆、阻火、防雷、导静电、报警等安全设施设置到位，维护保养完好 符合 基本 符合 不符合 27.爆破、吊装、高处悬挂、有限空间、焊接、交叉作业、动火作业的危险作业的安全措施到位 符合 基本符合 不符合 9.建设项目安全设施“三同时” 完善 基本 完善 不完善 19.危险物品生产、经营、储存、运输、使用、包装、废弃等管理符合要求 符合 基本 符合 不符合 10.劳动防护用品配 备和使用 完备 基本 完备 不完 备 20.生产、生活和储存区域的安全距离符合要求 符合 基本符合 不符合 28.承发包工程、厂房场所、特 种设备租赁签订安全协议，明确安全责任 符合 基本符合 不符合 29.当年发生一起较大以上死亡事故□ 当年发生二起以上一般死亡事故□ ★存在重大事故隐患□ ★隐患基本情况（简述）: “三合一”现象 有□无□ 违章建筑情况 无□少量□比较严重□ “通天房”用作生产场所 是□否□ ★易燃易爆物品 有□无□ 落实治理目标 是□否□ 整治工作是否需政府协调 是□否□ 是否需全部停产停业 是□否□ 是否需局部停产停业 是□否□ 落实治理机构人员 是□否□ 落实安全措施及应急预案 是□否□ 计划完成治理时间 年 月 日 落实治理经费 万元 特种设备配置及使用情况 1. □□□□□ 2. □□□□□ 3. □□□□□ 4. □□□□□ 5. □□□□□ 6. □□□□□ 7. □□□□□ 培 训 情 况 主要负责人 人 安全管理员 人 应急 管理 预案名称 危化品 情况 ★物质名称 最大存量(吨) 是否落实 安全评价 ★其他从业人员 人 特种作业人员 人 救援队伍 有□ 无□ 生产场所 贮存区 ★ 特 殊 工 种 1. □□□□ 2 . □□□□ 3 . □□□□ 演练时间 (最近一次) 是□否□ 4. □□□□ 5 . □□□□ 6 . □□□□ 演练情况 7. □□□□ 8 . □□□□ 9 . □□□□ 10. □□□□ 11. □□□□ 12. □□□□

农户基本情况调查问卷

附件4 2009年农户基本情况调查问卷 尊敬的农民朋友： 您好！为深入了解我国农民朋友公平接受教育培训及从事家庭生产经营等方面的情况，为加强农民技能培训，造福民生,提供真实、可信的基础数据，我们高兴地邀请您作为农民朋友的代表接受调查。真诚地希望能够得到您的大力支持与配合。谢谢！ 农业部科技教育司 中央农业广播电视学校 2009年4月

调查问卷须知 一、抽样方法： 全国农户基本情况调查采用随机抽样方法确定调查样本。各省、自治区、直辖市根据所辖县（市）2008年农民人均纯收入水平排队，按高、中、低三种类型随机抽样方法抽取3个典型县（市）参加问卷调查；以下层次按同样办法抽样，每个被抽中的县（市）按高、中、低三种类型随机抽取3个乡（镇），每个被抽中的乡（镇）按高、中、低三种类型随机抽取3个村，每个被抽中的村随机抽取10个农户。 二、填写方法： 1、本问卷由县级农广校组织人员下到村里、农户家帮助填写，不要将问卷发给农民自己填。 2、请根据问题内容在表内或横线上填写相应数据和文字，没有数据和文字要求的请在横线上打√。其中注明多项选择的，请根据调查对象所答情况，在相应答案选项后的横线上打√。 3、如果在调查过程中农户的回答超出当地农户正常状况，调查员应询问、正确引导、科学归类。 三、名词解释： 1、务农是指传统的种植、养殖业。为企业、他人家庭打工，自己从事农产品加工和经营服务业等均为务工。 2、农户：是指户口在农村的常住户。 3、兼业户：是指既从事农业生产，又从事非农业活动而获得收入的农户。 4、专业户：是指专门从事某一种产业生产的农户。划分标准:一是家庭中大部分劳动力从事专业生产；二是专业生产是家庭收入的主要来源；三是经营规模生产率大大超过一般农户。 5、问卷第11题名词解释

基层医疗机构基本情况调查表(乡村)

基层医疗机构基本情况调查表 亲爱的基层医务工作者： 夏日炎热，辛苦了！为了研究基层医务人员的工作情况，特设计以下问卷，感谢您的大力支持和帮助！本问卷有单选题、多选题、填空题三种形式，在题前都用括号加以说明，请您注意作答。单选题、多选题在题后括号内打√，填空题请实事求是回答。让我们以不同的方式，为改善人民群众的身心健康贡献自己的力量。 做一个小标记吧，随便打上写什么，区别一下，这是不同的人填的：（） 1、（填空题）您工作机构的具体名称是：省市（县）镇（区）。 2、（单选题）您工作的基层医疗机构属于： A.乡镇卫生院（） B.社区卫生服务中心（） C.企事单位医疗中心（） D.村卫生室（） E.其他（） 3、（单选题）您所工作的基层医疗机构的性质为： A.政府主办（） B.民间主办（包括私人）（） 4、（填空题）您工作单位有（）名医务人员。其中：全科医生（）名，专科医生（）名，药剂师（）名，护士（）名，管理人员（）名。 5、（单选题）您的学历是： A．无正规学历（）B．中专学历（）C．大专学历（）D．本科学历（）E．硕士研究生（） F . 博士研究生（）6、（单选题）您的性别是： 男性（）女性（） 7、（单选题）您的年龄为： A. 18岁-25岁（） B. 25岁-35岁（） C. 35岁-45岁（） D. 45岁-55岁（） E. 55岁-65岁（） F. 65岁以上（） 8、您所在医疗机构收入主要来自：

A．政府拨款（） B. 药品销售（） C. 开辟新的服务项目（） D. 其他（） 9、（填空题）您的收入情况：平均月收入（）元，年收入为（）万元。 10、（单选题）您的社会保障： 失业保险：有（）没有（） 基本养老保险：有（）没有（） 基本医疗保险：有（）没有（） 工伤保险：有（）没有（） 生育保险：有（）没有（） 住房公积金：有（）没有（） 11、（填空题）每个星期您的平均工作时间为：（）天，具体为（）小时。 12、（单选题）您对自己工作的满意度为： A．非常满意（） B.满意（） C. 基本满意（） D. 不满意（） E.不好说（） 13、（单选题）治好患者后，您的心情是： A.很有成就感（） B.激动、高兴（） C.一般（） D.没感觉（） 14、（多选题）您认为影响年轻人到基层工作的因素主要是： A.理想信念（） B.发展空间（） C.生活条件（） D.文化娱乐（） E.收入水平（） F.社会保障（） G.家人态度（）H.交通便利性（） 15、（单选题）您认为最影响年轻人到基层工作的因素是： A.缺乏奉献精神 B.发展空间（） C.收入水平（） 16、（多选题）您认为要吸引大学生到基层工作，政府应该采取那些措施？ A. 提高工资（） B. 补偿学费（） C. 给予一定安家补助（） D. 加强理想信念教育（） E. 如果是在公有制医疗机构工作，工作一 定年限，有向上一级医院调动机会（） 17、你所在的单位性别比例：（） A、男性多 B、女性多 18、你所在单位工作人员主要学历（）（在下面括号内排序，多的为序号1）

农场基本情况调查表、加工厂基本情况调查表

农场基本情况调查表 申请单位： 联系人： 地址： 邮编：电话：传真：农场名称和地址： 邮编：电话： 有机生产负责人姓名： 农场性质：集体承包（）：农户承包（）；租用（） 农场总户数：户：从事有机生产的户数：户 1.农场基本情况 农场主要种植哪些作物： 按照有机生产方式生产的作物包括： 按照常规生产方式生产的作物包括： 农场耕地总面积：亩：其中旱地面积：亩，水田面积亩。 其中有机种植亩数：；转换种植亩数：常规种植亩数：。 农场饲养的畜禽种类和数量： 牛头；马头；驴头；骡头；羊头； 猪头；兔只；鸡只；鸭只；鹅只。 农田何年开垦种植作物 按有机生产方式种植已有多久 为什么农场按有机生产方式种植 如果农场的作物不全部是按有机生产方式种植的话，请简述农场如何将按常规方式种植的田块转变成按有机生产方式种植的计划何时能全部转变主要农作物播种和收割时间 作物名称；播种时间；收获时间； 作物名称；播种时间；收获时间； 作物名称；播种时间；收获时间； 作物名称；播种时间；收获时间； 当农场在种植和养殖生产中遇到问题时，你通常找谁来帮助解决

农场按有机农业方式生产的主要优势和存在问题是什么 主要优势： 存在问题： 农场拟申请有机认证的作物情况 作物：面积亩：亩产 kg；总产 t。 作物：面积亩：亩产 kg；总产 t。 作物：面积亩：亩产 kg；总产 t。 作物：面积亩：亩产 kg；总产 t。 2.降雨和灌溉 海拔高度 m，平均年降雨量 mm；降雨季节月。 在农作物种植中，是否采取灌溉措施 如果是，采用什么灌溉方式 灌溉总面积；灌溉水来源 是否有灌溉水分析结果是（）或否（）。如有的话，请附上分析结果。 3.病虫草害防治 申请颁证的作物在常规种植期间，主要虫害有： 常规的防治方法： 申请颁证的作物在常规种植期间，主要病害有： 常规的防治方法： 你们在种植申请颁证作物的过程中，如何防治以上病虫害 作物在收获后，作物田块如何防治虫、鼠草害 请列出过去4年里，农场用于防治病虫草鼠害的所有物质（包括生物农药、

附表1项目县基本情况调查表

附表1 项目县基本情况调查表 省县编号□□□□□□ 全县总人口数万人，总户数万户。其中农村人口数万人，农村户数万户；城关镇人口数万人，城关镇户数万户。 全县乡镇数个，行政村数个。 全县上一年度GDP_____万元，农民人均纯收入______元。 全县有垃圾处理厂（场）_____个，如有填下表（空格部分不足可另附纸张填写） * 处理方式指填埋、焚烧、焚烧填埋、再利用 全县有污水处理厂_____个，如有填下表（空格部分不足可另附纸张填写）

* 处理工艺分为一级处理、二级处理、三级处理 填报人姓名：填报日期：年月日 填报单位（盖章）

附表2 监测点情况调查表 编号□□□□□□-□□ 省县乡（镇）村 被调查者姓名村内任职电话 监测点类型：①镇所在地②非镇所在地 一、基本情况 （一）全村总户数户，全村户籍人口人，常住人口人。 （二）上一年度全村人均纯收入元。 （三）经济来源以哪一类为主？ ①种植业②养殖业③工业④服务业⑤外出务工⑥其它，请说明 （四）全村有公用垃圾桶（或垃圾池、垃圾集中堆放点）个（处）。（五）村内道路状况：①硬化②部分硬化③未硬化 （六）村与乡镇中心距离：①2公里以内②2~5公里③5~10公里④10公里以外（七）全村上一年死亡人口数人。请将死者简要信息登记在下表中： *死因：①恶性肿瘤②心脏病③脑血管病④损伤及中毒⑤呼吸系病⑥消化系病⑦内分泌营养及代谢疾病⑧泌尿生殖疾病⑨神经系病⑩精神障碍（11）其他，请说明 二、饮水基本情况 （一）集中式供水人数人，分散式供水人数人。

（二）如使用集中式供水，请填写供水单位基本信息： *位置：①本村 ②本乡镇其他村 ③本县其他乡镇 ④外县 **水源类型：①江河 ②湖泊 ③水库 ④沟塘 ⑤溪水 ⑥其他水表水 ⑦深井 ⑧泉水 ⑨浅井 ***供水方式：①完全处理 ②沉淀过滤 ③仅消毒 ④未处理 （三）如使用分散式供水： 1.主要水源类型是：：①江河 ②湖泊 ③水库 ④沟塘 ⑤溪水 ⑥其他水表水 ⑦深井 ⑧ 泉水 ⑨浅井 2.主要取水方式：①机器取水 ②手压泵 ③人力取水 三、厕所与粪便处理情况 （一）全村卫生户厕 户，其中 非卫生厕所使用户数 户，无厕所户数 户。 （二）全村有公厕 座。 四、垃圾、污水情况 （一）生活垃圾： 1．收集方式：①随意堆放 ②定点堆放 ③统一收集

农户基本情况调查问卷样本(doc 10页)

农户基本情况调查问卷 尊敬的农民朋友： 您好！为深入了解我国农民朋友公平接受教育培训及从事家庭生产经营等方面的情况，为加强农民技能培训，造福民生,提供真实、可信的基础数据，我们高兴地邀请您作为农民朋友的代表接受调查。真诚地希望能够得到您的大力支持与配合。谢谢！ 农业部科技教育司 中央农业广播电视学校 2009年4月

调查问卷须知 一、抽样方法： 全国农户基本情况调查采用随机抽样方法确定调查样本。各省、自治区、直辖市根据所辖县（市）2008年农民人均纯收入水平排队，按高、中、低三种类型随机抽样方法抽取3个典型县（市）参加问卷调查；以下层次按同样办法抽样，每个被抽中的县（市）按高、中、低三种类型随机抽取3个乡（镇），每个被抽中的乡（镇）按高、中、低三种类型随机抽取3个村，每个被抽中的村随机抽取10个农户。 二、填写方法： 1、本问卷由县级农广校组织人员下到村里、农户家帮助填写，不要将问卷发给农民自己填。 2、请根据问题内容在表内或横线上填写相应数据和文字，没有数据和文字要求的请在横线上打√。其中注明多项选择的，请根据调查对象所答情况，在相应答案选项后的横线上打√。 3、如果在调查过程中农户的回答超出当地农户正常状况，调查员应询问、正确引导、科学归类。 三、名词解释： 1、务农是指传统的种植、养殖业。为企业、他人家庭打工，自己从事农产品加工和经营服务业等均为务工。 2、农户：是指户口在农村的常住户。 3、兼业户：是指既从事农业生产，又从事非农业活动而获得收入的农户。 4、专业户：是指专门从事某一种产业生产的农户。划分标准:一是家庭中大部分劳动力从事专业生产；二是专业生产是家庭收入的主要来源；三是经营规模生产率大大超过一般农户。

企业信息化建设基本情况调查表

附件1： 企业信息化建设基本情况调查表 一、企业基本情况 1、法人代表，联系电话 __ ，传真 通讯地址邮政编码：____________ 2、、经济类型（按工商登记分）□国有及国有控股□三资企业 □民营企业□其它 4、所属行业____________ □机械、□轻工、□冶金、□电子信息、□建材、□化工□食品 □新能源、□医药、□纺织、□新材料、□节能环保、□软件及服务外包 5、2010年主要经济指标： 营业收入万元, 年末员工人； 2011年预计营业收入万元； 二、企业信息化工作机构 1、有无信息化机构□有□无 （1）信息化机构名称 （2）信息化机构负责人联系电话 传真 E-mail 三、企业信息化建设投入情况 1、截止2010年，企业的信息化建设总投入万元，其中，硬件类投资 万元，软件类投资万元； 2、是否有项目被列为国家、省、市信息化应用示范、试点？ □国家□省□市□区□没有 3、若有请写明示范或试点项目_____________________________________________。 四、企业信息化基础设施 1、现有硬件装备 服务器台，PC机台，平均每人拥有 _台计算机. 2、信息网络建设与应用 （1）企业网络建设 （A）企业内部网的建设状况？ □已建立□正在建设□正在计划□未计划（B）联网应用范围 □企业管理部门□开发、设计、产、供、销等各部门（单位） □同一地区集团下属企业□跨地区集团下属企业 （c）企业是否已经接入互联网□是□否，网址是：

五、业务信息系统建设与应用 1、办公自动化系统（OA） （1）现状：□有□无 （2）OA系统现在应用业务？ □内部信息交流□网上办公□收发文件□档案管理□考勤管理□后勤管理□人事管理□项目管理□资产管理□知识管理□其它 2、财务管理信息系统 （1）现状：□有□无 （2）财务管理信息系统的基础数据 □财务部门全部录入□部分与销售信息系统共享 □部分与供应信息系统共享 3、人力资源管理信息系统(HRM) （1）现状：□有□无 （2）现在应用业务？ □人力资源规划□劳动合同□人事变动管理□绩效管理 □培训管理□招聘管理□考勤管理□休假管理 □薪资管理□福利管理□其它 4、研究开发系统（R&D） （1）CAD（计算机辅助设计）系统 □全部实现□部分实现□未着手□不适合 （2）CAM（计算机辅助制造）系统 □全部实现□部分实现□未着手□不适合 （3）CAPP（计算机辅助工艺流程）系统 □全部实现□部分实现□未着手□不适合 （4）PDM（产品数据管理）系统 □全部实现□部分实现□未着手□不适合 （5）CPC（产品协同商务）系统 □全部实现□部分实现□未着手□不适合 （6）PLM（产品生产周期管理）系统 □全部实现□部分实现□未着手□不适合 5、生产计划与控制系统（MRP2） （1）现状：□已建立□阶段建立□正在建设□尚未建设 （2）已经应用的功能： □工程基础数据□主生产计划□物料需求计划□能力需求计划□现场作业控制计划□生产定单管理□重复生产排程□其它 6、企业资源计划系统（ERP）

企业基本状况调研表

企业基本状况表 1、请认真填写如下内容，以便于我们进行咨询 2、填写时请尽量理性真实地反映数据 3、请认真提供尽量多的信息，以便对企业情况更精准的分析 4、我们承诺为您完全保密 5、带“**”标注的栏目在表格下方会有该栏目填写的说明 6、感谢您的配合和支持，愿我们共同成长！ 企业全名 企业法定代表人成立的时间 企业性质□独资□合资□民营□国企□股份企业注册资本 企业股东结构及在企业内任职情况股东人数：_____人;在企业内任职情况： 姓名_________ 职务__________ 股分比例__________ 姓名_________ 职务__________ 股分比例__________ 姓名_________ 职务__________ 股分比例__________ 姓名_________ 职务__________ 股分比例__________ 姓名_________ 职务__________ 股分比例__________ 行业状况行业发展史 行业现状 此行业的特点（可以从技术、经营模式、原材料、人力成本等方面考虑） 行业的市场容量 行业的分布（地理空间、产业链位置） 企业情况(**)企业发展史

企业愿景 企业使命 价值观 企业精神 公司组织架构（画出） 与候选职位相关部门的组织架构（画出）

企业规模有无分公司□有□无 （若有则详列名称，地址，主要职能及人员结构）1. 2. 3.。。。 企业总人数管理人员营销人员生产人员技术人员其它人员 员工年龄分布（人数） 20岁以下20-25岁25-30岁30-35岁35-40岁40岁以上 知识结构分布（人数） 初中高中中专大专本科本科以上目前公司中高层管理团队成员的构成 若无则不选分别来自什么样 的行业/公司 分别任职多 长时间 性格 特点 工作 风格 公司如何评价他们 的工作 董事长 总经理HR总监分公司总经理 营销总监技术总监客户总监 公司管理层是否有亲 □有□无上年度员工流失率 若 有 姓名性 别 部门职位普通员工流失率

企业基本情况调查问卷表

企业基本情况调查问卷表 企业名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 一、企业基本情况 1．成立日期＿＿＿＿年＿＿月＿＿日； 2．注册地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿； 3．法定代表人：＿＿＿＿＿＿； 4．注册资本：＿＿＿＿＿＿元，其中实收资本＿＿＿＿＿＿元 5．企业类型：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿； 6．经营范围：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿； 8．会计机构负责人：＿＿＿＿＿＿＿； 9．联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿； 10．是否设置分支机构：□是□否；分支机构数量：＿＿个。 二、企业基本的税收政策 企业所得税主管税务机关：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿； 三、企业主要的会计政策： 1．会计制度：□企业会计准则，□企业会计制度，□小企业会计制度□事业单位会计制度

2．会计年度：自公历1月1日起至12月31日止，如有不同另说明＿＿＿＿＿＿； 3．记账货币：人民币为记账本位币，如有不同另注明＿＿＿＿＿＿； 4．记账基础和计价原则：□权责发生制，□收付实现制，□以实际成本□计划成本； 5、外币核算方法：□按《企业会计准则第19号-外币核算》，□按《企业会计制度》第119、 120条的规定核算； 6、短期投资的核算方法：□按《企业会计准则第22号-金融工具确认和计量》，□按《企业 会计制度》第52条的规定核算； 7、坏账核算方法、金融资产减值：□按《企业会计准则第22号-金融工具确认和计量》，□ 按《企业会计制度》第53条的规定核算； 8、存货核算方法： （1）□按《企业会计准则第1号-存货》规定核算□按《企业会计制度》第20条规定核算（2）存货计价：□实际成本，□计划成本，□零售价格法； 发出存货：□加权平均法，□移动平均法，□先进先出法，□个别计价法； （3）存货盘存制度：□永续盘存制，□定期盘存制； （4）低值易耗品、包装物领用：□五五摊销法，□一次摊销法，□分期摊销法； （5）存货期末采用成本与可变现净值孰低原则计量：□按单个存货项目成本，□按类别计量，□按《企业会计制度》第55条的规定核算； 9、长期股权投资核算方法：□按《企业会计准则第2号-长期股权投资》，□按《企业会计 制度》第22条； 长期股权投资减值准备：□按《企业会计准则第22号-金融工具确认和计量》，□按《企业会计准则第8号-资产减值》，□按《企业会计制度》第24条； 10、固定资产计价：□按《企业会计准则第4号-固定资产》□按《企业会计制度》第27条 11、生物资产按《企业会计准则第5号-生物资产》核算 12、无形资产核算：□按《企业会计准则第6号-无形资产》□按《企业会计制度》第44条 无形资产减值：□按《企业会计准则第8号-资产减值》□按《企业会计制度》第49条13、长期待摊费用摊销方法： （1）□按筹建期间发生的费用先在长期待摊费用中归集，于开始生产经营当月一次计入当期的损益，□按《企业会计制度》第50条； （2）其他长期待摊费用按受益年限平均摊销。 14、借款费用：□按《企业会计准则第17号-借款费用》，□按《企业会计制度》第104条。 15、债务重组：按《企业会计准则第12号-债务重组》 16、非货币性交易：□按《企业会计准则第7号-非货币性资产交换》，□按《企业会计制度》 第113、114、115、116条。 17、收入确认原则： □按《企业会计准则第14号-收入》，□按《企业会计制度》第84至98条。 18、所得税的会计处理方法： □按《企业会计准则第18-所得税》，□按《企业会计制度》第107条