中央型颈脊髓损伤的手术治疗

Tianjin Med J,Aug2009,Vol37No8

近年来颈脊髓损伤的发病呈逐年增加的趋势，其中中央型脊髓损伤（central cord syndrome，CCS）最常见[1]。CCS主要表现为手部、大小便功能障碍，下肢症状一般不重。由于该病具有一定自限性，既往多采用保守治疗，随着对该病确切发病机制深入了解，手术治疗得到广泛应用[2]。自1995年6月—2008年6月我院共手术治疗CCS患者124例，疗效满意，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料124例中男105例，女19例；年龄26～79岁，平均48.5岁。受伤原因：跌倒颈部损伤41例，重物砸伤12例，坠落伤14例，头部垂直向上碰撞伤8例，挥鞭性损伤49例。所有患者均行X线、CT和MRI检查，其中发育性颈椎管狭窄24例、退行性颈椎管狭窄47例；颈椎骨折脱位38例，急性颈间盘突出27例，无骨折脱位型脊髓损伤59例。MRI提示所有患者均有不同程度的脊髓信号改变，其中C7/ T1节段14例，C6/7节段38例，C5/6节段22例，C4/5节段17例，C3/4节段10例，多节段脊髓信号改变23例。根据ASIA脊髓损伤运动功能评分（ASIA Motor Score，AMS），详细记录患者AMS评分[3]。所有患者均除外严重心肺功能不良、严重胸腹外伤和脑外伤等疾患，术前再次明确损伤节段并和影像学资料进行比较，发病至手术时间平均为3d。

2讨论

老年患者腹壁肌肉薄弱,且老年患者多有胶原代谢障碍，在补片周围增生的纤维结缔组织中更为突出，故高龄是无张力疝修补复发的重要原因[1]。本组患者平均年龄62岁，并多伴有不同程度的前列腺增生、慢性支气管炎、慢性便秘等与腹内压增高有关的疾病，这都是疝复发的重要因素[2]。

复发原因与不规范的手术操作关系极大,从笔者收治的9例复发疝的再次手术中，有以下几点体会：（1）疝囊必需高位游离至内环处,回纳后再置网塞。如高位游离不够，网塞固定实际上是缝在疝囊壁上,当腹内压增加时,网塞易于下滑。本组2例患者再次手术时发现网塞未固定在疝环口的腹横筋膜上，而是缝在周围疏松结缔组织上，其中1例与疝囊壁缝合在一起，网塞连同疝环周围疏松结缔组织一起下滑,笔者认为术中确切找到内环，并在内环处将网塞和坚韧的腹横筋膜固定缝合，是防止网塞下滑引起疝复发的关键。（2）如果疝环较大,可将内环口先缝合数针,使内环口径与网塞口径相匹配,再放入网塞、固定。这样可防止疝内容物从网塞旁脱出。本组有2例患者在术中发现网塞与疝环口之间松弛有缝隙，可容1个手指通过，疝从此缝隙脱出，其中1例为巨大腹股沟斜疝复发，1例为直疝复发，均存在疝环较大的因素。另外，当疝环较大时,并排置入2个或3个网塞,从力学原理来看不如1个锥形网塞承受的腹内压力大,放1个网塞最合理。（3）放置修补腹股沟管后壁网片的位置必须正确。本组有1例在术中发现网片大部分卷曲并向上移位，分析其原因可能固定网片时未确切缝在较坚强的组织上，致使固定不牢固；术中还看到网片上有许多线结，推测可能还存在缝合时牵拉张力过大、缝合的组织水肿脆弱，结扎过紧等导致结扎组织切割，结扎脱落失去固定。1例仅有网片下缘少部分裂开卷曲，而大部分网片与周围组织粘连紧密，分析其原因除了局部缝合固定不确切外，间断缝合过于稀疏造成缝隙过大也是可能因素。有报道指出用连续缝合法固定网片可有效防止疝复发[3-4]。（4）网塞感染导致疝复发，本组2例在术后1和4个月出现伤口线结排异，反复出现并形成慢性窦道，数月后疝复发，术中发现切口形成的窦道一直与网塞底部相通,且有较多的脓性物和坏死组织存留,网塞与网片大部分和周围组织粘连，但部分出现松动移位，疝囊不大，疝出不多。笔者建议用2-0、3-0可吸收缝线(可吸收时间在2～3周以上)缝合各层组织。

参考文献

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（2009-02-06收稿2009-03-17修回）

（本文编辑孙东建）作者单位：300121天津市人民医院脊柱外科

中央型颈脊髓损伤的手术治疗

朱如森张学利田融孙振辉杜文君崔子健袁建军关键词脊髓损伤外科手术内固定器颈椎

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天津医药2009年8月第37卷第8期

1.2手术方法本组手术均在局麻或全麻下进行，根据术前制定的手术方案，采用前、后路椎管减压内固定或后路椎管成形术治疗。后路手术（80例）：颈后正中切口常规显露颈椎棘突、双侧椎板、侧块，有关节绞索者用巾钳提拉复位，采用改良Magerl进针点打入侧块螺钉钢板系统，然后根据病变节段行椎板切除减压。植骨范围位于固定节段内的小关节处,材料选用棘突或椎板切除后的骨块。将小关节突关节面的软骨去除后，将适量的松质骨植入小关节间隙（41例）或采用锚定法行颈椎管成形术（39例），见图1。前路手术（44例）：根据脊髓损伤节段明确颈前入路切口部位，X线定位准确后根据受压节段采用环锯截骨法或刮匙刮除法行椎体次全切或椎间盘摘除，植骨加钛板内固定，见图2。术后伤口引流24～48h，常规应用激素、甘露醇5～6d，减轻炎症反应与组织水肿。卧床1～3d后开始床上活动，术后7d在颈托保护下患者可自由活动。颈托支具外固定2～3个月，所有患者治疗后3个月内门诊复查，3个月后每3个月1次，复查X线并指导患者功能锻炼。

1.3评定标准采用AMS评分标准（100分法）评定，用SPSS软件进行统计分析，手术前后AMS评分之间的比较采用u检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

随访6个月～5年（平均28个月），其中100例获随访，20例失访，4例死亡。124例患者中前路手术44例，后路手术80例，术前AMS评分为（43.2±14.1）分，术后6个月时AMS评分为（71.6±10.2）分，差异有统计学意义（u=16.32，P <0.05）；术后2年AMS评分为（92.2±8.3）分，和术前、术后6个月相比，差异有统计学意义（F=617.27，P<0.05）。术后6个月内7例患者出现并发症，其中脑脊液漏1例，肺部感染1例，低钠血症1例，死亡4例；末次随访时无明显颈部失稳、颈神经根损伤者。

3讨论

CCS最初由Schnelder等描述，是临床最常见的不全性脊髓损伤，约占所有脊髓损伤的15.7%～25%，在该病的治疗方式上也存在一定争论。不同的治疗方法对脊髓功能恢复的影响不同，CCS具有一定自限性，Ishldd等[4]对22例单纯表现为上肢功能障碍的CCS患者保守治疗结果进行随机研究，结果发现患者感觉、运动功能在脊髓损伤后3周内恢复迅速，故推荐采用保守治疗。但长期随访表明保守治疗往往会残留脊髓功能障碍，约60%患者伴有行走、手部、肠道或膀胱功能障碍[5]。Uribe等[6]认为手术比保守治疗可更快获得脊髓功能恢复，但远期随访差异无统计学意义。本组研究发现治疗后6个月、2年时患者AMS比较差异有统计学意义，因此笔者认为手术治疗能够显著提高CCS患者的脊髓功能恢复。

手术方式：CCS手术治疗目的在于椎管减压，减轻继发性脊髓损伤；稳定颈椎，恢复颈椎的力线和稳定性；便于护理和早期功能锻炼，减少并发症。根据对CCS发病机制的理解，对于脊髓损伤节段3个以上、症状较重、脊髓损伤进行性加重或伴有颈椎管狭窄的患者笔者主张采用后路广泛椎板减压固定，充分利用脊髓的弓弦效应完成脊髓减压。本组41例采用后路减压侧块钢板内固定治疗，39例采用后路颈椎管成形锚钉内固定术，术后脊髓功能恢复满意，远期随访无颈椎失稳、颈神经损伤病例。对于损伤节段3个以下、症状较轻、MRI提示有明确脊髓前方压迫或脊髓损伤1周后的慢性CCS患者可以采用前路手术治疗。本组44例采用前路椎管减压内固定治疗，脊髓功能恢复满意，远期随访无颈椎失稳、脊髓功能恶化病例出现。

（图1、2见插页）

参考文献

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（2009-01-20收稿2009-04-29修回）

（本文编辑李淑杰）

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休克诊疗指南与规范

休克：诊断与治疗指南 休克是患者发病和死亡的重要原因 典型的临床体征（例如低血压和少尿）一般出现的时间较晚，而不出现典型临床体征时也不能排除休克的诊断 您应该在重症监护的条件下治疗休克患者 血浆中溶解的氧气含量。 正常情况下，只有20-30% 的运输氧量由组织摄取（氧气的摄取率）。其余的氧气回到静脉循环，可以使用中心静脉导管测量（中心静脉的氧饱和度）或者使用肺动脉导管测量肺动脉的氧饱和度（混合静脉氧饱和度）。

一般来说，休克与心输出量、动脉氧饱和度、或者血红蛋白浓度下降继发运氧量下降有关。为了满足对氧气的需求，并维持稳定的耗氧量，组织通过提高对运输氧量的摄取率以适应运输氧量下降。 但是组织摄取的氧气不能大于运输氧量的60%。因此如果运氧量低于临界值，组织缺氧会导致混合静脉氧饱合度(<65%)，或者中心静 体液损失（腹泻或者烧伤） 第三间隙液体积聚（肠梗阻或者胰腺炎）。 低血容量的患者，静脉容量下降导致静脉回流、每搏输出量减少，最终导致心输出量和运氧量减少。 内源性儿茶酚胺可以收缩容量血管，增加静脉回流，患者可以通过增

加内源性儿茶酚胺的浓度，代偿高达25% 的循环血量减少。代偿期患者可能出现外周血管收缩和心输出量下降的体征，伴四肢冰冷，皮肤湿冷和瘀斑，心动过速，毛细血管再充盈时间延长。 2.心源性休克 心源性休克指的是由于心肌泵功能障碍，导致组织灌注不足的状态。 心肌病 心肌炎 心律失常 室性比室上性失律失常更常见 瓣膜疾病

急性主动脉瓣返流 严重主动脉狭窄 乳头肌或者腱索断裂导致二尖瓣反流 室间隔缺损 阻塞 力升高和每搏输出量降低，但是射血分数正常。因此左室射血分数正常不能排除心力衰竭。 3. 血管扩张性休克 血管扩张性休克的患者，组织不能有效的摄取氧气，血管调节的控制作用丧失导致血管扩张异常和血流分布异常，从而导致组织缺氧。心

脊髓肿瘤诊治指南

脊髓肿瘤诊治指南 疾病简介： 椎管内肿瘤(Intra-spinal canal tumors)，又称为脊髓肿瘤，包括发生于脊髓本身及椎管内与脊髓临近的各种组织(如神经根、硬脊膜、血管、脂肪组织、先天性胚胎残余组织等)的原发性肿瘤或转移性肿瘤的总称。 发病原因原发脊髓肿瘤每年每10万人口发病2.5人。男女发病率相近，但脊膜瘤女性多见，室管膜瘤男性多见。胸段脊髓发生率较高，但按各段长度比例计算，发生率大致相同。 椎管内肿瘤的性质，成人以神经鞘瘤最多见;其次是脊膜瘤;余依次为先天性肿瘤、胶质瘤和转移瘤。儿童多为先天性肿瘤(皮样囊肿、上皮样囊肿及畸胎瘤)和脂肪瘤;其次为胶质瘤;第三位是神经鞘瘤。" 疾病分类 椎管肿瘤按部位可以分为：髓内肿瘤及髓外肿瘤。其中髓外肿瘤包括髓外硬膜下肿瘤及硬膜外肿瘤。 1、髓内肿瘤(Intramedullary tumor)脊髓内肿瘤主要为星形细胞瘤及室管膜瘤，约占全部脊髓肿瘤的20%。髓内肿瘤常侵犯多节段脊髓，累及后根入髓区可引起根性痛，但较少见。多能见有肌萎缩，肌束震颤，锥体束征出现较晚，多不显著。括约肌功能障碍可早期出现，脊髓半切综合征少见，脑脊液改变多不明显，压颈试验多不显示蛛网膜下腔梗阻。 2、髓外肿瘤(Medullary tumor outside)包括硬膜下及硬膜外肿瘤。前者常见的是神经鞘瘤(包括神经纤维瘤)、脊膜瘤，约占全部脊髓肿瘤的55%。后者占25%。髓外肿瘤累及脊髓节段一般较少。多无肌肉萎缩，但马尾区肿瘤晚期下肢肌萎缩明显。括约肌障碍多在晚期出现，常有脊髓半切综合征，脑脊液改变出现较早，压颈试验多显示蛛网膜下腔梗阻，阻塞越完全，蛋白增高越显著。 临床表现 脊髓位于椎管内，呈圆柱形，全长约42-45cm。自上而下共分出31对脊神经根;颈段8对，胸段12对，腰段5对，骶段5对，尾神经1对。脊髓是肌肉、腺体和内脏反射的初级中枢，将身体各部的活动与脑的各部分活动密切联系的中间单位。脊髓病变引起的主要临床表现为：运动障碍、感觉障碍、括约肌功能障碍和植物神经功能的障碍。主要表现为肿瘤所在平面的神经根损害及该水平以下的锥体束受累的症状和体征。

急性中央性颈脊髓损伤综合征(附30例报告)

龙源期刊网 https://www.sodocs.net/doc/525511854.html, 急性中央性颈脊髓损伤综合征（附３０例报告） 作者：郭树吕涛翟成磊 来源：《中国实用医药》2008年第14期 【关键词】颈椎；脊髓损伤 急性中央颈脊髓损伤在各种急性不完全颈脊髓损伤中最为常见，其临床特点是上肢功能障碍明显而下肢功能障碍较轻或无，痛觉和温度觉在损伤平面以下消失或减退，但位置觉、振动觉等深感觉存在。急性中央颈脊髓损伤以过伸型多见，绝大多数以非手术治疗为主，且愈后良好。伤前存在发育性或退行性病变及老年患者，脊髓功能恢复差，证实有致压物或不稳定因素存在应及时采取手术治疗。我院自1990～2006年16年间共收治急性中央颈髓损伤30例，现对其诊断和治疗问题进行讨论。 1 临床资料 1．1 一般资料男27例，女3例。年龄25～76岁，平均50．5岁。其中35岁以下者16例，30～50岁8例，60岁以上6例。受伤至就诊时间为30 min～15 d。受伤原因：交通事故伤17例，高空坠落伤8例，跌伤3例，打击伤2例。损伤机制：颈椎过伸损伤 26例，屈曲型损伤3例，压缩型1例。 1．2 临床表现上肢型24例，肌力2～4级。四肢型6例，上肢肌力0～3极，下肢肌力3～4级（上肢症状重于下肢）。损伤平面以下痛觉、温觉消失，深感觉、位置觉存在。其中 发生膀胱功能障碍1例。 1．3 影像学检查所有的患者均拍摄正、侧位X片片，除1例枢椎齿状骨折而无移位外，均未骨折、脱位。表现为颈椎侧位曲度不佳，6例椎体间隙变窄，9例椎体不同程度增生，2例椎间隙前方增宽。14例行CT或MRI检查中，10例存在退行性病变，4例为后纵韧带骨化，2例为椎间盘脱出压迫硬脊膜。 1．4 治疗非手术治疗27例。根据伤情采用枕颌牵引或颅骨牵引，6～8周改用颈托保护4周。伤后即开始使用大剂量脱水剂和激素治疗（如甘露醇和地塞米松），以消除脊髓中央管水肿。根据动物实验证明脊髓水肿可持续2～3周，故脱水剂一般应用2～3周。此外，配以神经

脊髓损伤的康复治疗

脊髓损伤的康复治疗 07级临床一班陈依然90701114 1.摘要 脊髓损伤是一种严重的中枢神经系统损伤，其损伤一般不可逆，较难治愈。根据患者的病情与恢复情况，有针对性的正规康复治疗能够帮助患者充分发挥残余功能，预防各种并发症，以期使患者能够最大限度地生活自理，早日回归家庭和社会。 关键词：脊髓损伤康复治疗 Abstract: Spinal cord injury is a serious central nervous system damage. The damage is generally irreversible and difficult to cure. According to the patient's condition and recovery, targeted and formal rehabilitation can help patients make the most of residual function, prevent complications, and enable patients to maximize self-care, return to family and society hopefully. Key Word: Spinal Cord Injury, rehabilitation and training 2.脊髓损伤 脊髓损伤（Spinal Cord Injury, SCI）是一种严重的中枢神经系统损伤，各种原因导致脊髓的结构与功能受损使患者受伤部位以下出现运动、感觉和自主神经功能改变或障碍，进而无法完成社会职能，对患者的生理、心理及其家庭都造成严重影响。SCI具有较高的致残率和致死率，其损伤一般不可逆，累及下肢功能者为截瘫，累及四肢功能者为四肢瘫。SCI多发于青壮年，平均发病年龄约为30岁，其中又以18-20岁者居多，各国报道每年新发生的SCI每百万人口为20-30例[2]，其中车祸占主要因素。近年来由于医学水平的提高，SCI患者的生存率及生存寿命不断提高，借助康复手段进行的功能恢复对于患者提高生活质量产生的影响便愈加重要。 2.1脊髓损伤的病因 SCI的病因主要有严重外伤如车祸、刀枪伤等、先天性脊髓发育不全如脊柱裂、后天性疾病如多发性硬化、脊髓感染等，以及肿瘤压迫等。 2.2脊髓损伤的分类 1)脊髓震荡：脊髓神经细胞受到强烈刺激而发生超限抑制，脊髓功能处于生理停滞 状态，脊髓实质无损伤。 2)脊髓休克：脊髓与高级中枢的联系中断后，断面以下脊髓暂时反射丧失，处于无 反应状态。 3)不完全性脊髓损伤：损伤平面以下保留某些感觉和运动功能，具有球海绵体反射。 4)完全性脊髓损伤：脊髓实质完全性横贯性损害，损伤平面以下的最低位骶段感觉、 运动功能完全丧失，包括肛门周围的感觉和肛门括约肌的收缩运动。不出现球海 绵体反射。 5)脊髓圆锥综合征：当脊髓圆锥与腰骶神经根在同平面均损伤时，神经感觉运动障 碍平面在L1；当仅圆锥损伤时，支配下肢神经的感觉和运动功能存在，而会阴、 骶区表现马鞍区感觉障碍，尿道括约肌、肛门括约肌、膀胱逼尿肌瘫痪，跟腱反 射消失，肛门反射和球海绵体反射消失。 6)马尾损伤：腰椎以下椎管内为马尾神经，损伤后表现为周围神经损伤。 2.3脊髓损伤的临床特点与合并症 不同平面节段的SCI，具有不同的临床表现。就其共性而言，SCI的主要表现为运动障碍、感觉障碍和自主神经功能障碍，体现为：损伤平面以下肢体运动丧失；感觉麻木或异常，有时出现分离性感觉障碍；膀胱、直肠括约肌功能、血管运动、发汗反应等障碍。此外，C

梅毒诊疗指南(2014版)

梅毒诊疗指南（2014版） 中国疾病预防控制中心性病控制中心 中华医学会皮肤性病学分会性病学组 中国医师协会皮肤科医师分会性病亚专业委员会 在国家卫生计生委疾病控制局的指导和安排下，由中国疾病预防控制中心性病控制中心、中华医学会皮肤性病学分会性病学组、中国医师协会皮肤科医师分会性病亚专业委员会组织专家讨论制定了《性传播疾病临床诊疗与防治指南》，供皮肤科医师、妇产科医师、泌尿科医师、预防医学医师和其他相关学科医师在性病临床诊疗实践及预防控制工作中参考。现将4种性传播疾病的诊疗指南公布如下。参加指南制定的专家有(以姓氏笔画为序)：王千秋、王宝玺、尹跃平、冯文莉、田洪青、刘巧、刘全忠、齐淑贞、孙令、李文竹、李东宁、李珊山、苏晓红、何成雄、张建中、杨帆、杨斌、杨森、杨立刚、周平玉、陈祥生、郑和义、郑和平、段逸群、骆丹、涂亚庭、徐金华、梁国钧、龚向东、蒋娟、蒋法兴、韩建德、程浩、赖维。 梅毒（syphilis）是由苍白螺旋体引起的一种慢性、系统性的性传播疾病。可分为后天获得性梅毒和胎传梅毒（先天梅毒）。获得性梅毒又分为早期和晚期梅毒。早期梅毒指感染梅毒螺旋体在2年内，包括一期、二期和早期隐性梅毒，一、二期梅毒也可重叠出现。晚期梅毒的病程在2年以上，包括三期梅毒、心血管梅毒、晚期隐性梅毒等。神经梅毒在梅毒早晚期均可发生。胎传梅毒又分为早期（出生后2年内发病）和晚期（出生2年后发病）。 一、诊断 1．一期梅毒： （1）流行病学史：有不安全性行为，多性伴或性伴感染史。 （2）临床表现：①硬下疳：潜伏期一般2-4周。常为单发，也可多发。初为粟粒大小高出皮面的结节，后发展成直径约1～2 cm的圆形或椭圆形浅在性溃疡。典型的硬下疳界限清楚、边缘略隆起，创面平坦、清洁；触诊浸润明显，呈软骨样硬度；无明显疼痛或轻度触痛。多见于外生殖器部位；②腹股沟或患部近卫淋巴结肿大：可为单侧或双侧，无痛，相互孤立而不粘连，质中，不化脓破溃，其表面皮肤无红、肿、热。 （3）实验室检查：①采用暗视野显微镜或镀银染色显微镜检查法，取硬下疳损害渗出液或淋巴结穿刺液，可查到梅毒螺旋体，但检出率较低；②非梅毒螺旋体血清学试验阳性。如感染不足2～3周，该试验可为阴性，应于感染4周后复查；③梅毒螺旋体血清学试验阳性，极早期可阴性。 （4）诊断分类：①疑似病例：应同时符合临床表现和实验室检查中②项，可有或无流行病学史；或同时符合临床表现和实验室检查中③项，可有或无流行病学史；②确诊病例：应同时符合疑似病例的要求和实验室检查中①项，或同时符合疑似病例的要求和两类梅毒血清学试验均为阳性。 2．二期梅毒： （1）流行病学史：有不安全性行为，多性伴或性伴感染史，或有输血史（供血者为早期梅毒患者）。 （2）临床表现：可有一期梅毒史（常在硬下疳发生后4-6周出现），病期2年内。①皮肤黏膜损害：皮损类型多样化，包括斑疹、斑丘疹、丘疹、鳞屑性皮损、毛囊疹及脓疱疹等，分布于躯体和四肢等部位，常泛发对称。掌跖部暗红斑及脱屑性斑丘疹，外阴及肛周的湿丘疹或扁平湿疣为其特征性损害。皮疹一般无瘙痒感。可出现口腔黏膜斑、虫蚀样脱发。二期复发梅毒皮损数目较少，皮损形态奇特，常呈环状或弓形或弧形；②全身浅表淋巴结可肿大；③可出现梅毒性骨关节、眼、内脏及神经系统损害等。

脊髓损伤恢复期康复临床路径完整版

脊髓损伤恢复期康复临 床路径 集团标准化办公室：[VV986T-J682P28-JP266L8-68PNN]

（2016年版） 一、脊髓损伤恢复期康复临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为脊髓损伤（ICD-10：T09.300）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社）、《临床诊疗指南-神经病册》（中华医学会编着，人民卫生出版社） 1.临床表现： （1）运动功能障碍 （2）感觉功能障碍 （3）自主神经障碍 （4） （5）呼吸功能障碍 （6）循环功能障碍 （7）吞咽功能障碍 （8）体温调节障碍 （9）二便功能障碍 （10） （11）日常生活活动能力障碍等 2.影像学检查：CT、MRI发现的相应脊髓病变或损伤表现 （三）康复评定 根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社）、《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社）、《脊髓损伤功能分类标准（ASIA）》（2011年，美国脊髓损伤学会）。入院后3天内进行初期评定，住院期间根据功能变化情况2周左右进行一次中期评定，出院前进行末期评定。 1.一般情况。包括生命体征，大小便等基本情况，了解患者总体治疗情况。 2.康复专科评定。损伤程度分类、躯体功能分类、损伤平面与功能预后、神经损伤平面评定、疼痛评定、循环功能、呼吸功能、吞咽功能、膀胱与肠功能评定、心理评定、日常生活活动能力及职业能力、社会能力评定。 （四）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社）、《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社） 1.临床常规治疗。 2.康复治疗 （1）体位摆放与处理 （2）呼吸训练 （3）运动与作业活动训练。 （4）物理因子治疗。 （5）佩戴矫形器具及其他辅助器具训练 （6）神经源性膀胱处理。 （7）神经源性肠处理

截瘫病人的麻醉

注意的问题： 1、该类病人常并存血钾升高，应避免用琥珀胆碱。否则易发生严重心律失常甚至心搏骤停的危险。这类病人以选用非去极化肌松药为妥，或少用肌松药。因为长时间骨骼肌瘫痪的病人，静脉注射琥珀胆碱后肌颤使细胞内钾离子大量释放到血液循环，可引起高血钾症，有导致心律失常甚至心搏骤停的危险。 2、高位截瘫病人的产热和散热中枢传出和传入通路有可能被横断，体温调节功能低下，应注意人工调节。 3、脊髓损伤的麻醉处理除了自主反射亢进外，可能伴发有尿路感染、深静脉血栓、肺栓塞、消化道出血、电解质紊乱、骨质疏松、褥疮溃疡等，麻醉前应有所了解。麻醉中要注意防治自主反射亢进，包括充分镇痛、控制血压、治疗心律失常等。 其中自主高反射最重要： 是脊髓损伤后最严重的并发症，由机体交感神经系统过度激活乃至失控所引起。在第6胸椎或其上节段受损的患者中，自主高反射的发生较常见。第6胸椎以下节段损伤后发生自主高反射机体反应较和缓。脊髓损伤段以下的许多刺激都可诱发自主高反射。 自主高反射的常见症状:双侧抨击样头痛，损伤平面以上大量出汗，鼻腔阻塞，恶心呕吐。体征包括:面部潮红，损伤平面以上皮肤出汗，损伤平面以下皮肤冰冷苍白。最主要的体检发现是血压升高。。继发迷走反射可出现心动过缓，但心动过速亦常见。 2票 投票 理： 脊髓损伤后脊髓反射机制仍然存在，体表或内脏器官的疼痛，不适等刺激作为传人冲动引起机体交感反应，导致损伤段以下的血管收缩，损伤段及其以上的内脏血管亦参与，导致血压升高。脊髓未受损的正常个体，脑干的中枢下行抑制通路可调控交感激活所引起的血压升高。 而对于脊髓受损患者，因其下行通路被阻断，从而外周和内脏血管广泛收缩；表现为血压的异常升高而不可自身调控。 颈椎外伤病人使用最好在镇静+表麻保留自主呼吸下进行，全麻诱导避免Scoline，注意血钾等电解质变化。全麻维持无特殊，禁用控制降压，术毕慎用肌松拮抗；术后预防肺部感染和呼吸功能维持是重中之重！难以维持病人提前气管造口可能是明智的。 髓损伤和T4、T7平面以上出现截瘫病人的话，如果像插尿管这种轻微刺激，都可以导致恶性高血压和脑风，这是很常见的，有66%—85%的病人都会出现这种现象。所以在没有足够麻醉深度的情况下，任何截瘫平面以下的操作，都不能做，因为截瘫以后，下面的神经元没有上面的神经元来抑制，所以上面的血压

脊髓损伤处理指南【2020年版】

脊髓损伤处理指南【2020年版】 脊髓损伤是常见的创伤，全世界每年新发病例100万，估计有2700万名患者受此影响。脊髓损伤患者的救治需要急诊、麻醉与危重病、外科、康复等专业医师的共同合作，每个阶段对神经功能的恢复都至关重要。法国麻醉与危重病学会（SFAR）成立27名专家组成的委员会，对2004年的指南进行更新。采用GRADE法对推荐意见进行分级，包括强烈推荐（1+）或强烈不推荐（1-）、弱推荐（2+）或弱不推荐（2-），其中要至少50%的专家达成一致且反对者不超过20%才做出推荐，至少70%的专家同意才达到强一致。 本指南有三个主要目标，包括： （1）优化疑似脊髓损伤患者的初始治疗，包括从临床怀疑到入院阶段；（2）标准化的早期住院处理，包括麻醉、放射影像和手术方面的考虑；（3）促进伤后第一周内呼吸和循环衰竭的预防，治疗痉挛和疼痛，早期康复。指南针对12个问题，形成19条推荐意见。 问题1：在严重创伤患者中，早期脊柱固定是否能改善神经功能预后？ R1.1 对任何怀疑脊髓损伤的创伤患者，建议尽早固定脊柱，以将神经功能缺失的发生或加重限制在初始阶段。（GRADE2+，强一致）

图1.对颈髓损伤或有颈髓损伤风险患者进行脊柱固定的流程图 问题2：对于颈髓损伤或疑似颈髓损伤的患者，在院前行气管插管，哪些措施可以减少插管相关的并发症，同时可以限制颈椎活动？ R2.1 对颈髓损伤或有损伤风险的患者，在气管插管过程中手动保持轴线稳定，去除颈托的前半部分，以限制颈椎的活动和有利于声门的暴露。（专家意见）

R2.2 对颈髓损伤或有损伤风险的患者，院前气管插管时采用综合的方法，包括快速诱导、使用直接喉镜和弹性橡胶探条，将颈椎固定在轴线上，无需Sellick手法，可以提高一次插管的成功率。（GRADE 2+，强一致） 问题3.1：对于脊髓损伤患者，为降低病死率，在损伤评估之前应该维持的最低血压水平是多少？ R3.1 对于有脊髓损伤风险的患者，在进行损伤评估之前，建议维持收缩压>110 mmHg，以降低病死率。（GRADE 2+，强一致） 问题3.2 对于脊髓损伤患者，在伤后一周内改善神经功能预后所需的最低动脉压水平是多少？ R3.2 对于怀疑脊髓损伤的患者，在第一周将平均动脉压保持在70 mmHg以上，以限制神经功能缺失恶化的风险。（专家意见） 问题4：对于创伤性脊髓损伤或疑似损伤的患者，转到专门的救治单元是否可以预防并发症、改善预后并降低长期病死率？ R4.1 建议将创伤性脊髓损伤患者(包括那些短暂神经功能恢复的患者)转移到专门的救治单元，以降低致残率和长期病死率。（GRADE 2+，强一致） 问题5：脊髓损伤后，早期使用类固醇激素是否能改善神经功能预后？ R5.1创伤导致脊髓损伤后，不建议早期使用类固醇激素来改善神经功能预后。（GRADE 1-，强一致） 问题6：对于脊髓损伤患者，除了脊柱CT检查，早期磁共振检查是

中央型颈脊髓损伤的手术治疗

Tianjin Med J,Aug2009,Vol37No8 近年来颈脊髓损伤的发病呈逐年增加的趋势，其中中央型脊髓损伤（central cord syndrome，CCS）最常见[1]。CCS主要表现为手部、大小便功能障碍，下肢症状一般不重。由于该病具有一定自限性，既往多采用保守治疗，随着对该病确切发病机制深入了解，手术治疗得到广泛应用[2]。自1995年6月—2008年6月我院共手术治疗CCS患者124例，疗效满意，报告如下。 1资料与方法 1.1一般资料124例中男105例，女19例；年龄26～79岁，平均48.5岁。受伤原因：跌倒颈部损伤41例，重物砸伤12例，坠落伤14例，头部垂直向上碰撞伤8例，挥鞭性损伤49例。所有患者均行X线、CT和MRI检查，其中发育性颈椎管狭窄24例、退行性颈椎管狭窄47例；颈椎骨折脱位38例，急性颈间盘突出27例，无骨折脱位型脊髓损伤59例。MRI提示所有患者均有不同程度的脊髓信号改变，其中C7/ T1节段14例，C6/7节段38例，C5/6节段22例，C4/5节段17例，C3/4节段10例，多节段脊髓信号改变23例。根据ASIA脊髓损伤运动功能评分（ASIA Motor Score，AMS），详细记录患者AMS评分[3]。所有患者均除外严重心肺功能不良、严重胸腹外伤和脑外伤等疾患，术前再次明确损伤节段并和影像学资料进行比较，发病至手术时间平均为3d。 2讨论 老年患者腹壁肌肉薄弱,且老年患者多有胶原代谢障碍，在补片周围增生的纤维结缔组织中更为突出，故高龄是无张力疝修补复发的重要原因[1]。本组患者平均年龄62岁，并多伴有不同程度的前列腺增生、慢性支气管炎、慢性便秘等与腹内压增高有关的疾病，这都是疝复发的重要因素[2]。 复发原因与不规范的手术操作关系极大,从笔者收治的9例复发疝的再次手术中，有以下几点体会：（1）疝囊必需高位游离至内环处,回纳后再置网塞。如高位游离不够，网塞固定实际上是缝在疝囊壁上,当腹内压增加时,网塞易于下滑。本组2例患者再次手术时发现网塞未固定在疝环口的腹横筋膜上，而是缝在周围疏松结缔组织上，其中1例与疝囊壁缝合在一起，网塞连同疝环周围疏松结缔组织一起下滑,笔者认为术中确切找到内环，并在内环处将网塞和坚韧的腹横筋膜固定缝合，是防止网塞下滑引起疝复发的关键。（2）如果疝环较大,可将内环口先缝合数针,使内环口径与网塞口径相匹配,再放入网塞、固定。这样可防止疝内容物从网塞旁脱出。本组有2例患者在术中发现网塞与疝环口之间松弛有缝隙，可容1个手指通过，疝从此缝隙脱出，其中1例为巨大腹股沟斜疝复发，1例为直疝复发，均存在疝环较大的因素。另外，当疝环较大时,并排置入2个或3个网塞,从力学原理来看不如1个锥形网塞承受的腹内压力大,放1个网塞最合理。（3）放置修补腹股沟管后壁网片的位置必须正确。本组有1例在术中发现网片大部分卷曲并向上移位，分析其原因可能固定网片时未确切缝在较坚强的组织上，致使固定不牢固；术中还看到网片上有许多线结，推测可能还存在缝合时牵拉张力过大、缝合的组织水肿脆弱，结扎过紧等导致结扎组织切割，结扎脱落失去固定。1例仅有网片下缘少部分裂开卷曲，而大部分网片与周围组织粘连紧密，分析其原因除了局部缝合固定不确切外，间断缝合过于稀疏造成缝隙过大也是可能因素。有报道指出用连续缝合法固定网片可有效防止疝复发[3-4]。（4）网塞感染导致疝复发，本组2例在术后1和4个月出现伤口线结排异，反复出现并形成慢性窦道，数月后疝复发，术中发现切口形成的窦道一直与网塞底部相通,且有较多的脓性物和坏死组织存留,网塞与网片大部分和周围组织粘连，但部分出现松动移位，疝囊不大，疝出不多。笔者建议用2-0、3-0可吸收缝线(可吸收时间在2～3周以上)缝合各层组织。 参考文献 [1]Valenti G,Baldassarre E,Testa A,et al.Dynamic self-regulating prosthesis(protesi autoregolantesi dinamica):the long-term results in the treatment of primary inguinal hernias[J].Am Surg，2006，72（3）:244-248. [2]中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝、股疝 手术治疗方案(修订稿)[J].中华普通外科杂志,2004,19(1):84- 85. [3]Reyes-Devesa HE,Martinez-Dejesus F,Martinez-Mier G,et al.A new open anterior tension-free onlay patch technique for in-guinofemoral hernia repair[J].Am J Surg,2005,190（1）:118-122. [4]Alimoglu O,Kaya B,Okan I,et al.Hernia:a review of83cases[J]. Hernia，2006，10（1）:70-73. （2009-02-06收稿2009-03-17修回） （本文编辑孙东建）作者单位：300121天津市人民医院脊柱外科 中央型颈脊髓损伤的手术治疗 朱如森张学利田融孙振辉杜文君崔子健袁建军关键词脊髓损伤外科手术内固定器颈椎 714

脊髓损伤分类国际标准

美国脊髓损伤学会 2010年8月1日 Alan Liao C5 肘关节屈曲肌群：肱二头肌肱肌3级 患者体位：肩关节处于解剖正中位 （无旋转，无屈曲、伸展，内收）。 肘关节处于完全伸展位，前臂处于 完全旋后位，腕关节处于正中位。 检查者体位：支持患者的腕关节。 指令：“弯曲你的肘关节，然后尝试 用你的手去碰你的鼻子。” 动作：患者尝试去做肘关节的完全 屈曲。 Alan Liao

4级和5级 患者体位：肩关节处于解剖正中位（无旋转，无屈曲、伸展，内收）。肘关节90°弯曲，前臂处于完全旋后位。 检查者体位：检查者以手放在患者的前肩，另一手握住患者的腕部，给患者一个屈曲肘关节的阻力。 指令：“保持你现在的位置，不要让我拉动。” 动作：患者抵抗检查者的阻力，以保持肘关节处于90°屈曲。 Alan Liao 2级 患者体位：肩关节处于内收内旋位，前臂放在肚脐下面，肘关节30°屈曲，前臂和腕关节处于正中位，使肩关节屈曲以利于患者能在腹部平面上做肘关节屈曲的动作。 检查者体位：支持患者的手臂。 指令：“弯曲你的肘关节，然后尝试 用你的手去碰你的鼻子。” 动作：患者尝试去做肘关节的完全屈曲。 Alan Liao

0级和1级 患者体位：肩关节处于内收内旋位，前 臂放在肚脐下面，肘关节30°屈曲，前 臂和腕关节处于正中位，使肩关节屈曲 以利于患者能在腹部平面上做肘关节屈 曲的动作。 检查者体位：检查者一手支持患者的手 臂，另一手放在肘窝肱二头肌的肌腱 处，可感觉到或者看到肱二头肌的收缩。 指令：“弯曲你的肘关节，然后尝试用你 的手去碰你的鼻子。” 动作：患者尝试去做肘关节的完全屈曲。 Alan Liao C6 腕关节伸展肌群：桡侧腕长伸肌桡侧腕短伸肌3级 患者体位：肩关节处于解剖正中位 （无旋转，无屈曲、伸展，内收）。 肘关节完全伸展，前臂处于完全旋前 位，腕关节屈曲。 检查者体位：检查者用一手支持患者 前臂远端，使患者腕关节有足够的屈 曲用以测试。 指令：“将你的腕关节往上，使手指指 向天花板。” 动作：患者尝试着去充分的伸展腕关 节。 Alan Liao

脊柱脊髓损伤的康复诊疗规范

脊柱脊髓损伤的康复诊疗规范 一、康复住院标准 伤后经临床治疗，生命体征相对稳定，并符合下列条件： 1. 脊柱稳定者，经手术或保守治疗后2-3周，仍有神经功能障碍。 2. 脊柱不稳定者，经手术减压及脊柱内固定术后4-6周，仍有神经功能障碍。 3.上颈段脊髓损伤者，经临床治疗6-8周，脊柱稳定，无严重呼吸功能障碍。 二、康复住院时限 颈髓损伤康复住院时间不超过6个月。 胸髓损伤康复住院时间不超过4个月。 腰髓损伤、脊髓圆锥或马尾损伤康复住院时间不超过2个月。 患者已到出院时间，仍有康复治疗价值者，或仍有需要住院治疗的并发症，经申请批准后可以继续住院治疗。 三、临床检查规范 （一）一般检查 1.三大检查常规。 2.常规血液生化检查，尿细菌检查。 3.心电图检查、腹部B超检查。 4.胸片及相关部位X线检查。 5.梅毒血清学、艾滋病HIV病毒抗体、肝炎标志物测定。 6.神经电生理检查（含运动诱发电位）检查。 7.心、肺功能检查。 （二）选择性检查（有适应征并经副主任医师以上医师批准） 1.膀胱镜 适应征：脊髓损伤后膀胱结石、血尿等。 2.下肢超声多普勒检查 适应征：疑有深静脉血栓形成、其它脏器损伤者。 3.泌尿系造影检查 适应征：反复泌尿系感染或其它无法预料的临床情况需要。 4.尿流动力学检查、膀胱容量测定 适应征：脊髓损伤后神经源性膀胱功能障碍。 5.脊柱或脊髓CT或MRI检查 适应征：因病情变化需要进一步确定损伤部位及严重程度时。 6.脊髓造影检查 适应征:病情需要作鉴别诊断者。 7.骨密度检查 适应征：脊髓损伤后骨质疏松。 8.下消化道通过及排空造影检查 适应征：脊髓损伤后排便障碍。 四、临床治疗规范 （一）临床常规治疗 1.延续性临床治疗：神经营养药物应用、合并感染时选用抗生素等。 2.对症支持治疗。

第十章脊髓损伤的康复.

第十章外伤性脊髓损伤的康复治疗 第一节脊髓损伤简介 一、脊髓损伤: 脊髓损伤可由直接暴力（枪弹伤、直接撞伤、重物砸伤等）或间接暴力（高空坠落、交通事故、跳水意外等）引起，导致患者不同程度的肢体运动、感觉功能障碍、日常生活活动（Activities of daily living，ADL）能力障碍及大小便障碍。早期手术、药物等临床处理旨在挽救患者生命，整复骨折脱位，有效制动固定，重建脊柱稳定性，预防及减少脊髓功能丧失，早期预防各种并发症。康复治疗的一般原则为最大限度地保留所有残存功能，增强肢体肌力，增大关节活动范围，提高ADL能力。最终目的为尽可能使患者在较短时间内重新开始自立的、创造性的生活，重返家庭和社会。 二、脊髓损伤的治疗： 常见的引起脊髓损伤的脊柱外伤包括椎体压缩性骨折、粉碎性骨折、爆裂性骨折、骨折脱位等，均为直接或间接造成脊髓受压、毁损；无骨折脱位型颈脊髓损伤亦是通过颈椎的过伸伤导致颈脊髓受压。 针对具体受伤情况，脊柱外科医师会采取相应的手术治疗方案，包括椎管减压、骨折复位内固定、椎间融合、植骨等。术后一般均须配合应用颈托、腰围或硬质背心等外固定技术以确保骨性愈合。 对于解除脊髓的压迫和恢复脊柱的稳定性主要采取手术方法；而对于促进脊髓功能的恢复依靠一些药物和康复治疗。 三、脊髓损伤的分类： 脊髓损伤分为完全性损伤和不完全性损伤，通俗的讲完全性的损伤即是损伤平面以下感觉和运动功能完全丧失，包括括约肌功能――大小便失禁或储留。不完全性损伤是损伤平面以下的感觉和运动功能存留。 不完全性脊髓损伤常见以下类型： 1.脊髓前部损伤综合症：损伤平面的以下完全性瘫痪、痛觉迟钝，但因后索完整，所以深感觉存在。 2.脊髓中央索损伤综合症：此类损伤在颈椎损伤多见，表现为上肢运动功能丧失下肢的功能存在，或上肢功能丧失比下肢重，损伤平面以下反射亢进。 脊髓半切综合症：损伤平面以下对侧的痛觉和温度觉消失，损伤同侧的运动功能丧失、深感觉丧失。 3.脊髓后部损伤综合症：损伤平面以下的深感觉、位置觉丧失，而痛觉、温度觉和运动功能存在。 4.马尾损伤：表现括约肌功能损伤，双下肢运动功能不对称丧失，预后较好。 脊髓损伤的治疗目的是整复脊柱的骨折和错位，恢复脊柱的稳定性，解除脊髓的压迫，促进脊髓功能的恢复，预防并发症。 第二节脊髓损伤的特点和一般康复目标 脊髓损伤是严重的致残性损伤，康复治疗尤为重要，恢复功能和利用残存的功能、借助一定的支具，尽量提高患者的独立生活能力，使其重新融入社会是康复治疗的最终目标。脊髓损伤的患者，伤后其在家庭和社会中所扮演的角色会发生改变，患者的心理会发生很大的变化，患者可能出现抑郁、焦虑等等精神的症状，对于这样的患者心理的治疗很重要，使其恢复健康的心理，患者才能积极的配合其他的康复治疗，患者才能得到全面的恢复。

脊髓损伤恢复期康复临床路径(内容清晰)

脊髓损伤恢复期康复临床路径 （2016年版） 一、脊髓损伤恢复期康复临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为脊髓损伤（ICD-10：T09.300）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.临床表现： （1）运动功能障碍 （2）感觉功能障碍 （3）自主神经障碍 （4）疼痛 （5）呼吸功能障碍 （6）循环功能障碍 （7）吞咽功能障碍 （8）体温调节障碍 （9）二便功能障碍 （10）心理障碍 （11）日常生活活动能力障碍等 2.影像学检查：CT、MRI发现的相应脊髓病变或损伤表现 （三）康复评定 根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社）、《脊髓损伤功能分类标准（ASIA）》（2011年，美国脊髓损伤学会）。入院后3天内进行初期评定，住院期间根据功能变化情况2周左右进行一次中期评定，出院前进行末期评定。 1.一般情况。包括生命体征，大小便等基本情况，了解患者总体治疗情况。 2.康复专科评定。损伤程度分类、躯体功能分类、损伤平面与功能预后、神经损伤平面评定、疼痛评定、循环功能、呼吸功能、吞咽功能、膀胱与肠功能评定、心理评定、日常生活活动能力及职业能力、社会能力评定。 （四）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社） 1.临床常规治疗。 2.康复治疗 （1）体位摆放与处理 （2）呼吸训练 （3）运动与作业活动训练。 （4）物理因子治疗。 （5）佩戴矫形器具及其他辅助器具训练 （6）神经源性膀胱处理。 （7）神经源性肠处理 （8）痉挛处理

脊髓损伤患者的康复(1).

教案 教师姓名课程名称常见疾病康复班级 授课日期年月日第周授课顺序章节名称脊髓损伤患者的康复（一） 教学目标掌握： 1.脊髓损伤的主要功能障碍及其评定 熟悉： 1.脊髓损伤的发病因素；脊髓损伤的诊断 2.脊髓损伤的临床表现。 教学重点和难点重点： 脊髓损伤的主要功能障碍及其评定难点： 脊髓损伤的神经平面评定 教学资源1.教材：《疾病康复》第2版张绍岚主编 2.参考书：《临床诊疗指南（物理医学与康复分册）》中华医学会编、全国卫生专业技术资格考试大纲 3.教具：多媒体课件、教学视频 评估反馈1.根据课堂学生的反应判断本次课的课堂活动是否适用于该层次学生。 2.根据课后完成作业情况和下堂课学生回答问题情况判断学生掌握知识点的程度。 作业1. 名词解释：神经平面、感觉平面、运动平面2．简述脊髓损伤的主要功能障碍。 课后记

教学活动及板书设计案例导入：5min 脊髓损伤患者的康复（一）一、概述 （一）脊髓损伤的发病因素（举例，讲解，5min） （二）脊髓损伤的诊断（回顾，讲解，15min） 损伤程度——SCI损伤程度评判标准 不完全损伤完全损伤 脊髓休克——判断脊髓休克的指标 （三）脊髓损伤的临床表现（回顾，讲解，15min） 1.中央束综合症 2.半切综合症 3.前束综合症 4.后束综合症 5.脊髓圆锥综合症 6.马尾综合症 7.脊髓震荡 （四）主要功能障碍（讨论，讲解，15min） 1．运动障碍 2．感觉障碍 3．括约肌功能障碍 4．自主神经功能障碍 5．并发症：压疮、深静脉血栓形成、疼痛、关节挛缩等二、康复评定（演示，讲解，30min） 1．神经损伤平面的评定（运动关键肌、感觉关键点）2．感觉功能的评定 3．运动功能的评定 4．损伤严重程度评定 5．日常生活活动能力（ADL）的评定 6．不同损伤水平患者的功能预后评定 7．脊髓损伤的疗效评定 小结：5min

休克的诊疗指南

休克的诊疗指南 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020

休克的诊疗指南 【基本临床表现】 低血压：成人肱动脉收缩压低于90mmHg，较基础血压降低30mmHg以上，脉压减小。 生命体征改变：仰卧位无低血压，但怀疑存在休克时；改变体位后3-5min测量脉搏、血压，收缩压下降超过10-20mmHg，伴脉搏增加超过15次/分；患者感头昏不适。 组织灌注不足：肢端湿冷；皮肤苍白或发绀；外周脉搏搏动未扪及或细弱；烦躁不安，易激惹；神志淡漠，嗜睡，昏迷；尿量减少或无尿。 交感神经兴奋：精神紧张，焦虑；过度换气；大汗。 【各类休克临床表现】 心源性休克：心前区疼痛；牙痛、肩关节痛、上腹痛；呼吸困难及急促；颈静脉怒张；肺部啰音；心动过速、奔马律、心脏杂音、收缩期喀喇音；恶心、呕吐。 感染性休克：发热或低体温；呼吸浅速；心动过速或心动过缓；感染病灶表现。 出血性休克： （1）轻度失血（丢失血容量15%）：焦虑、心动过速、脉压增大。 （2）中度失血（丢失血容量15%-30%）：心跳呼吸增快，脉压减小，尿量轻度减少。 （3）重度失血（丢失血容量30%以上）：意识精神状态改变，少尿或无尿。 出血表现：呕血、便血、咯血、诊断性腹穿见不凝血、后穹窿穿刺见不凝血、产后出血、大血管穿透性损伤。 过敏性休克：有接触过敏原病史；突然发病；皮肤红斑和瘙痒；胸闷、气短；腹部不定位的隐痛或绞痛；恶心、呕吐、腹泻；二便失禁；喉头水肿和支气管水肿，呼吸窘迫，发绀；面色苍白，血压下降；烦躁不安。

脊髓损伤神经学分类国际标准

脊髓损伤神经学分类国际标准(2011年修订) International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury American Spinal Injury Association( 美国脊髓损伤协会，ASIA) International Spinal Cord Society( 国际脊髓损伤学会， ISCOS) [关键词]脊髓损伤、神经学分类、国际标准 第七版前言 本手册容为脊髓损伤神经学分类国际标准（ISNCSCI）第七版，该标准描述了脊髓损伤的查体方法（称之为国际标准查体方法）及美国脊髓损伤委员会（ASIA）残损分级。基于世界各国脊髓损伤治疗和研究领域的临床医师和研究人员的意见、问题和建议，本标准对一些概念和表达进行了澄清和修订。关于ISNCSCI某些问题的澄清已经在最近发表的一些论文中进行详细阐述[13]。另外，所作出的修订也尽可能与InSTeP培训项目保持一致[15]。委员会对修订采取了审慎的态度，主要是考虑到重大修订应有循证学基础。 自上一版ISNCSCI修订以及参考指南出版以来，ASIA开始了一项电子（e）在线培训项目，称之为国际标准化培训e-学习项目（InSTeP）。该项目包括一个6模块的课程，目的是使临床医师能够对脊髓损伤患者进行准确和一致的神经学检查[15]。这些模块包括：基础解剖、感觉检查、运动检查、肛门直肠检查、评分、分级、AIS分类以及一个可选模块。另外委员会还开发了儿童脊髓损伤国际标准检查方法（WeeSTeP）和植物神经检查标准e-项目（ASTeP）。建议在检查时同时完成自主神经检查表格，但该检查目前尚不是ISNCSCI检查的一部分。 本版标准澄清的容包括： 1）对运动和感觉检查进行了更详细的描述，包括运动部分肌力4或5级检查时的体位摆放（原文20-21页）。关于检查更详细的容见InSTeP项目[15]。 2）对患者运动功能无法检查部分的运动平面确定进行明确（如C5以上或T2-L1）。具体例子见原文27页。 3）当运动和感觉平面以下无运动或感觉功能保留而需要记录部分保留带（ZPP）时，将运动和感觉平面记录在检查表的指定位置（原文32页）。

脊髓损伤的手术治疗

脊髓损伤的手术治疗 发表时间：2012-11-16T16:34:11.043Z 来源：《中外健康文摘》2012年第28期供稿作者：姚仲莉[导读] 无抑制性膀胱：损伤在脊髓下行纤维或马尾神经。表现为控制不排尿功能差，严重者可出现尿失禁。 姚仲莉（山东省威海市立医院山东威海264200）【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）28-0253-02 脊髓损伤是脊柱骨折严重的合并症，直接暴力或间接暴力作用于脊柱脊髓均可造成脊髓损伤，最好发部位在颈椎下部，其次为胸腰段脊柱部。平时以屈曲型脊柱骨折脱位为最常见病因，而战时则以火器伤为常见。 1 病因病理 1.1 常见病因为： 1.1.1 脊柱骨折与脱位无论是椎体、椎弓、椎板骨折还是小关节的骨折与脱位，只要产生骨块向椎管及神经根管内移位均可能产生脊髓神经组织损伤。 1.1.2 火器伤或直接刺伤由子弹或弹片以及金属刃器、木制、竹制锐器直接进入椎管后可伤及脊髓。 1.1.3 软组织压迫外伤后椎间盘破裂，髓核突入椎管，黄韧带挤压、椎管内血肿及脊髓水肿亦可产生脊髓压迫。 1.1.4 牵拉性损伤脊柱骨折脱位产生的牵拉力作用于马尾神经或神经根可使其产生损伤。 1.2 主要病理：脊髓损伤后的病理分有原发性及继发性损伤。 1.2.1 原发性脊髓损伤 (1)脊髓休克伤后脊髓功能处于暂时性抑制状态。大体标本上找不到明显器质性改变，仅有少许水肿，镜下神经细胞及神经纤维无破坏。临床上表现为伤后立即出现的损伤平面以下的弛缓性瘫痪，数小时或数日后开始恢复，2～3周内脊髓功能逐步恢复正常，不留任何神经系统后遗症。 (2)脊髓挫伤包括挫伤，挫裂伤及辗挫伤。主要病理改变是脊髓内出血和血肿，神经细胞和神经纤维变性坏死。轻者损伤仅见脊髓表面，中度者见于脊髓中央，重度者见于整个脊髓横断面，可使脊髓呈浆糊状。 (3)脊髓断裂此为脊髓损伤中最严重的改变。伤后脊髓断端灰质先坏死，继之白质，病变处脊髓出现自溶、坏死、脱落三过程，3周后断端形成空腔，并为疤痕组织所填充。 1.2.2 继发性脊髓损伤 (1)脊髓受压外伤后脊髓本身虽未被伤及，但由于椎管变形，缩小使脊髓受到机械性压迫出现不同程度的瘫痪。如早期解除压迫脊髓功能可以全部或大部恢复。否则因压迫时间较长使脊髓缺血、缺氧，局部坏死、液化及瘢痕形成，脊髓功能不恢复。 (2)脊髓水肿这是脊髓受到外力后所产生的一种创伤性反应。水肿的程度依损伤轻重不同而异。开始可较轻，数天后逐渐加重，水肿消退后，脊髓功能可恢复但不一定完全恢复。因为冲经组织间渗出物机化对神经传导机能会产生一定影响。 (3)椎管内出血脊柱外伤后可导致硬膜内或外小血管破裂出血，出血量少时，对脊髓功能无影响，如不断出血，血肿逐步增大使骨髓受压的范围和程度加大，出现相应的神经受压表现。 2 治疗 2.1 现场急救 脊髓损伤病人病情多较重而复杂，常合并休克、呼吸道梗阻或重要脏器损伤，因此急救处理的目的在于：了解病情，抢救生命，安全搬运。 2.1.1 简要了解病情，判断有无危及生命的合并症，以及脊髓损伤的部位及程度。 2.1.2 紧急处理各种危及生命的合并症。 2.1.3 安全搬运颈椎损伤高位截瘫者，至少三人同时搬动。先将患者仰卧，双下肢伸直并拢，一人在头侧双手托住下颌及枕部，保持轻度牵引，另两人在伤员一侧双手、伸入患者背部、臀部及下肢，三人同时合作将病人平抬上硬担架。项部垫小枕，头颈两侧垫衣物防止头摆。胸腰椎损伤截瘫者，搬运时切忌使伤员身体屈曲。搬运方法基本同颈椎，只是不需专人扶特牵引头部。 2.2 手术治疗 脊髓损伤手术主要是针对脊住骨结构的破坏和脊髓马尾神经损伤二方面进行的。 2.2.1 脊柱方面目的足要使骨折脱位得到复位，纠正畸形，恢复压缩椎体的高度、脊柱的正常力线和椎管的管经，并通过恰当的内同定来稳定脊柱，为冲经恢复创造条件。一般颈椎后路切开复位需加钢丝内固定；前路减压者可用植骨块或小钢板固定：胸1-10损伤者切开复位后可用Lugue、Harrington装置固定；胸10～腰椎损伤的多用RF、AF、Dick等椎弓根螺钉装置来复位及固定。除胸1-10外，其他部位多需行植骨融合术。 2.2.2 脊髓方面脊髓损伤有脊髓压迫者，应尽早减压，最好在24～48小时之内，减压方法有： (1)颈脊髓损伤：多行后路椎板减压，如有椎间盘突出可行脊髓前减压。 (2)胸椎及胸腰段脊髓损伤：除椎板骨折下陷压迫脊髓者需行椎板减压外，多数脊髓压迫来自前方，故宜行前减压。常用方法：①后正中入路切除椎板及一侧椎弓根，达脊髓前方，去除压迫物；②侧前方入路经胸或腹膜外前减压；③侧前方入路，经胸腔或腹腔后行前减压。 (3)腰椎则宜行后正中入路，行椎板减压。 (4)脊髓硬膜切开术：脊髓损伤病人行椎板减压时探查见脊髓肿胀，张力大于正常，需行硬膜切开，甚至切开软膜，肿胀不明显者最好保留蛛网膜，以防止术后脊髓粘连。 (5)脊髓切开：早期脊髓切开可减低脊髓内压力，防止脊髓组织进一步破坏，尚可去除使脊髓损伤加重的有毒物质。一般对伤后瘫痪进行性加重，而奎根氏试验畅通，骨髓造影正常者，应考虑为脊髓内出血或血肿形成，宜行此手术。 2.3 脊髓损伤并发症的防治