XX医院自体动静脉内瘘成形术临床技术操作规范

XX医院

自体动静脉内瘘成形术

临床技术操作规范

动静脉内瘘是尿毒症维持性血液透析患者最常用的血管通路，长期血液透析患者首选自体动静脉内瘘(AVF)，大量研究表明自体内瘘优于移植血管搭桥和中心静脉插管。自体动静脉内瘘成形术就是通过外科手术将患者的外周动脉和浅表静脉吻合，将动脉血液引至体表静脉，方便于建立血液透析时的体外循环，并且能够达到血液透析所需要的血流量。国内的血管通路建立涉及多个学科，不同的医院由不同的科室开展血管内瘘手术。

【适应证】

除急性血液透析外，所有需要维持性血液透析的患者都适合制作AVF，但需要根据病人的病情掌握好手术时机，并根据病人血管的具体状况选择合适的部。

1．新的原始内瘘在穿刺使用前有一段成熟期，最好在病人透析前3～4个月制作内瘘。

2．患者内生肌酐清除率(Ccr)<25ml／min，血清肌酐(Scr)>4mg ／d1时，可考虑提前制作内瘘。

3．对于老年患者(特别是女性和消瘦的老年患者)、糖尿病、系统性红斑狼疮、伴有慢性肝衰竭或其他慢性多脏器衰竭的患者，应提前制作内瘘。

【绝对禁忌证】

1．同侧锁骨下静脉严重狭窄和(或)明显血栓。

2．乳腺癌根治术等影响内瘘侧肢体静脉和淋巴回流者。

3．患者前臂Allen试验阳性(表示掌动脉弓缺如)，禁止采用前臂内瘘端端吻合。

【相对禁忌证】

1．晚期肿瘤等存活期有限的患者。．

2．同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管。

3．低血压或严重高血压未控制者。

4．心力衰竭未控制者。

5．手术局部皮肤炎症；或患者有系统性感染。

6．近端静脉过细或中心静脉狭窄。

【术前评估】

1．患者的血管选择评估制作血管内瘘，患者的动静脉应该有足够的直径和长度，以便内瘘可以充分扩张和提供足够的血管供穿刺使用，如动脉或静脉太细，吻合血管不易成功，或内瘘不能成熟、功能不全无法使用。有经验的医师通过物理检查可以初步判断血管吻合的可行性，病情需要者可采用超声检查，以便帮助确定血管的选择。

(1)静脉检查评估：①制作自体内瘘的静脉腔直径≥2．5mm；②用于血管搭桥内瘘的静脉腔直径≥3mm；③静脉近心段通路没有节段性狭窄或梗阻；④上肢深静脉系统通畅；⑤没有同侧中心静脉狭窄或梗阻。

(2)动脉检查评估：①两上肢的动脉压差不得超过20mmHg；②动脉腔直径≥2．Omm；③有掌动脉弓(前臂内瘘做端端吻合时)。

2．自体动静脉内瘘制作优先次序选择先非惯用手后惯用手，先远端后近端，先易后难，先上肢后下肢。自体内瘘先于人造血管搭桥内瘘和长期皮下埋置涤纶套导管。

3．手术部位和吻合血管选择(表6—1)

(1)前臂腕部：前臂腕部是制作血管内瘘的最佳部位。由于动脉和静脉距离比较近，易于吻合；头静脉表浅，位于手背和前臂桡侧，在前臂皮下血管较长且直，血管口径与桡动脉相仿，在透析时有足够的血流量。

(2)鼻咽窝：优点是头静脉有足够的长度且与桡动脉距离最近，不利之处为该处血管口径较细使手术难度增大，瘘管成熟后部分患者手背部可能出现明显静脉曲张影响美观。

(3)尺动脉与贵要静脉内瘘：亦是前臂内瘘的另一种方式，这在病人有头静脉血栓等并发症不宜选择时可以考虑，但如桡动脉、头静脉内瘘端端手术失败后不宜实施，此时易发生手部缺血，该内瘘在透析时因穿刺体位的不适使病人不易接受。

(4)下肢内瘘制作成功率低，很少采用。

【手术要点】

1．桡动脉头静脉内瘘因其有足够的血管穿刺长度和并发症较少是建立动静脉内瘘的首选部位，最早的动静脉内瘘为近腕部的动静脉侧侧吻合(Brecia标准内瘘)，后来演变为静脉端和动脉侧的吻合，端端吻合在技术上较为容易，但对于有外周动脉病变和长期血透患者，有远端手部缺血风险；(静脉端一动脉侧)端侧吻合不容易发生手部静脉高压。

头静脉、桡动脉端侧吻合的技术要点：

(1)手术在局麻下进行，采用1％利多卡因或普鲁卡因局麻，亦可实行臂丛麻醉，对儿童及不合作者更应充分麻醉。，

(2)切口选择尽量使静脉有足够的长度以便穿刺，充分游离头静脉长度大于2cm，结扎静脉分支，避免神经损伤。。

(3)桡动脉位于前臂屈肌肌群中，在深筋膜纤维鞘下，循动脉脉搏分离桡动脉1～2cm并结扎分支。

(4)根据头静脉的长度和直径大小，决定切开动脉壁的口径，动、静脉中应用肝素生理盐水充满，吻合血管采用7—0无创血管缝合丝线，端端吻合时采用间断缝合，端侧和侧侧吻合时，下壁一般采用连续缝合，上壁可采用间断缝合，尽量保持血管壁外翻和全层缝合；个别病人的端侧吻合桡动脉和头静脉间距离过远，这时吻合口易使血管形成一定张力或成角。放松血管夹时吻合口应有搏动及颤动，如仅有搏动应考虑缝合有不当之处，除外低血压、流出道狭窄等因素外应考虑重新缝合吻合口。

2．上臂内瘘是前臂内瘘失败或长期使用闭塞后的主要选择，在糖尿病、肥胖以及儿童患者，上臂内瘘通常作为首选的手术部位。在进行上臂动静脉内瘘前，仍然需要进行常规检查，以确定血管走行、血管直径、有无狭窄及闭塞。对于血管较为表浅者，临床检查即可确定，对于较为肥胖或血管从皮肤外观不十分清楚以及有同侧锁骨下静脉插管史者，应进行血管影像学检查排除近端静脉狭窄或闭塞。否则可能导致上臂动静脉内瘘失败，或者上臂严重肿胀、疼痛等。

(1)选择血管：上臂动静脉内瘘是采用肘部以上血管行动静脉吻合，动脉多采用近肘关节处肱动脉主干或其较大分支，静脉常采用头静脉、肘关节处静脉交通支和贵要静脉等，通常采用肱动脉和头静脉或肘正中静脉或贵要静脉(移位)吻合。静脉血管直径应不小于3mm，并且全长均应通畅。过于肥胖者，由于静脉位置较深，穿刺困难，已不适宜手术。

(2)切口：皮肤切口选择在肘窝上方。在肱二头肌肌间沟下方，肱动脉最表浅部位、贴近动脉处。动脉必须采用侧切口，静脉可以采用端或侧切口与动脉吻合；对于反复多次造瘘，剩余血管非常宝贵，尽可能不要结扎或切断远端可供穿刺的静脉，通过正中静脉和肱动脉

侧侧吻合可以使肘窝部近心端和远心端连接的头静脉段都可以充盈，延长瘘管使用时限。

(3)静脉转位：如果没有合适的头静脉，可以采用贵要静脉转位后与肱动脉进行内瘘吻合。贵要静脉位于上臂内侧并被深筋膜所覆盖，血液透析时穿刺困难较、大，既不利于工作人员穿刺也不便于患者活动。手术方法：通常需要臂丛麻醉或静脉麻醉，手术切口位于上臂内侧，常需从腋窝沿贵要静脉血管走行到肘关节横纹甚至以下部位，以充分暴露整条贵要静脉，仔细分离贵要静脉，并结扎其分支，注意不要损伤中部的神经皮支(其与贵要静脉走行相近)，当分离足够长度的贵要静脉后，从远端结扎。用特制的金属扩张器于前臂皮下做弧形隧道，将贵要静脉由皮下隧道送出，并与肱动脉主干行端侧吻合术，方法同前，创伤较大。

(4)该手术注意事项：①手术方法难度较大，需要做好充分的术前准备；②术中尤甚注意仔细结扎所有的血管分支，以防术后皮下出血、血肿，由于该内瘘流量较大，发生窃血综合征的机会也升高，术中应经常触摸桡动脉搏动，以观察其变化情况，以及早发现窃血综合征并进行纠正；③行血管吻合的动脉切口应小于血管直径，并且不要超过7ram，这样对防止窃血综合征的发生，有一定的作用；④所做的皮下隧道的位置应远离切口几厘米，以便防止伤口愈合后的瘢痕影响血管穿刺，同时应注意转位血管的置放适当，特别注意不要有张力或扭曲。对于皮下隧道的制作亦有一定要求，深度适中，既不可过深亦不能过于表浅，前者不利于透析穿刺，后者则常常会皮下出血。

【内瘘的成熟与穿刺】

术后4～6周后，经过血流的冲击静脉血管已动脉化，静脉管腔扩张、管壁增厚，而新的AVF何时进行穿刺需加以正确判断，当内瘘不够成熟，穿刺使用时易发生出血、血肿和感染等并发症，一般穿刺时间应在术后4～6周，达到下列条件是理想内瘘成熟的标志。

1．内瘘血流量>600ml／min。

2．皮下可见静脉血管直径>6mm。

3．血管处在皮下深度<6mm。

4．可供穿刺血管60mm以上，血管边界清晰可见。

【手术后的早期并发症与处理】

1．出血和血肿伤口出血和血肿易发生在术后24h内，常发生在麻醉穿刺点及手术切口处，尿毒症患者本身凝血功能减退，多见于患者血小板减少或肝素使用过多，也可以由手术操作所致。血肿可以压迫内瘘导致闭塞，及时止血清除血肿可以保证内瘘不失败，急诊处理应对出血部位进行压迫，伤口渗血严重者需要打开切口止血，仔细检查皮下组织和内瘘口出血点，如发现内瘘吻合口漏血需要重新修补吻合口。

2．肿胀手综合征由于回流静脉被阻断或者动脉血流压力的影响，造成肢体远端静脉回流障碍所致。如果血管吻合后静脉流出道梗阻，动脉血流通过侧支循环流经手部静脉或尺侧静脉(贵要静脉)或深静脉，严重影响手部静脉的回流，可出现较严重肿胀手。早期可以通过抬高术侧肢体、握拳增加回流，减轻水肿，较长时间或严重的肿胀必须结扎内瘘，更换部位，重新制作内瘘。

3．血栓形成通常原因是局部组织肿胀压迫、吻合口或静脉回流段狭窄、吻合血管成角、血管张力过大、血管内膜吻合不佳、低血压、患者高凝状态等。早期发现内瘘血栓形成，应认真查找血栓的原因，多在内瘘血栓部位重新手术，清除血管内血栓，再吻合瘘口恢复原来的动静脉内瘘。

4．感染血管手术应严格无菌操作，必要时术后应用抗生素，尤其在糖尿病等易感病人更是如此。早期轻度内瘘局部皮肤感染，需静脉使用抗生素，一般选择广谱或抗革兰阳性球菌为主的抗生素，并密切观察伤口情况，严重伤口感染可导致内瘘破裂和大出血。动静脉

内瘘血管发生感染时应将血管结扎，重新选择其他部位制作内瘘，如果内瘘感染通过抗菌治疗有效，疗程需要2周以上。

5．窃血综合征全身性动脉硬化及糖尿病者易发生，术后病人常感手部发冷或无力，较重者感手部疼痛及麻木，检查时发现手背水肿或发绀。当术前存在动脉损伤时也易发生窃血综合征；轻度的窃血在术后1个月左右可自行改善，较重者应重新手术以减少瘘口血流量，桡动脉、头静脉吻合口发生窃血的概率较低。

6．心衰吻合口大的内瘘，特别是上臂内瘘手术，血压高或基础心功能不良患者可能发生心衰。上臂内瘘和大腿部位内瘘由于血流量大，较易引起心衰，前臂内瘘发生心衰比较少见。一旦发生，必须积极处理基础疾病，并可采用内瘘包扎压迫，必要时采取外科手术缩小瘘口。反复严重心衰而且经过药物和积极超滤治疗不能改善时，必须闭合内瘘，改用长期导管或腹透。

动静脉内瘘成形术知情同意书

枣庄市立第四医院 动静脉内瘘成形术知情同意书 尊敬的患者： 您好！ 根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。 一、一般项目 患者姓名___________ 性别___________ 年龄___________ 科室___________ 床号___________ 病案号___________ 二、医师告知 【术前诊断】____________________________________________________________________ 【拟行手术指征】 _______________________________________________________________________________ 【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍） 根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式： _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 其他： _______________________________________________________________________________【拟行手术名称】_______________________________________________________________ 【手术目的】____________________________________________________________________ 【手术部位】____________________________________________________________________ 【拟行手术日期】________________________________________________________________ 【拒绝手术可能发生的后果】 _______________________________________________________________________________ 【患者自身存在高危因素】_______________________________________________________ 【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】 1）该手术可能造成神经、肌肉、关节损伤，有可能造成永久的、不可恢复的感觉和（或）运动障碍； 2）血管损伤造成大出血，严重者可危及生命； 3）手术中出现空气栓塞，造成病人肺栓塞，严重时有生命危险； 4）术后伤口渗血、水肿，肢端出现缺血性坏死，需要另行外科手术解决，严重者可能需要截肢； 5）术后形成动脉瘤； 6）术后继发血栓形成，导致内瘘流量不佳，甚至堵塞，以及并发血栓栓塞； 7）术后伤口感染或愈合困难； 8）术后静脉动脉化困难或出现吻合口狭窄、闭塞，导致内瘘失败或不能正常使用； 9）术后由于吻合口分流导致病人出现心力衰竭或原有心脏病加重。 其他：_________________________________________________________________________ 我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的

动静脉内瘘操作规范

自体动静脉内瘘成形术操作规程 一、手术目的 自体动静脉内瘘成形术是通过外科手术，吻合患者的外周动脉和浅表静脉，使得动脉血液流至浅表静脉，达到血液透析所需的血流量要求、并便于血管穿刺，从而建立血液透析体外循环。 二、适应证和禁忌证 1、适应证适用于慢性肾衰竭需要长时间血液透析的患者。 （1）慢性肾衰竭患者肾小球滤过率＜25ml/min或血清肌酐＞4mg/dl（352μmol/L），应考虑实施自体动静脉内瘘成形术。 （2）老年患者、糖尿病、系统性红斑狼疮以及合并其他脏器功能不全的患者，更应尽早实施自体动静脉内瘘成形术。 2、绝对禁忌证 （1）四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变影响静脉回流。 （2）患者前臂ALLEN试验阳性，禁止行前臂动静脉内瘘端端吻合。 3、禁忌证 （1）预期患者存活时间短于3个月。 （2）心血管状态不稳，心力衰竭未控制获低血压患者。 （3）手术部位存在感染。 （4）同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管。 三、术前评估 1、血管条件预期选择的静脉直径≥2.5mm，且该侧肢体近心端深静脉和/或中心静脉无明显狭窄、明显血栓或邻近组织病变；预期选择的动脉直径≥2.0mm，选择上肢部位时，应避免同侧存在心脏起搏器，选择前臂端端吻合术式，患者同肢体的掌动脉弓应完整。 2、手术部位 （1）原则：先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先远心端后近心端。（2）可选用的血管：前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘最常用。 （3）血管吻合方式常选择动、静脉端端吻合。

（4）全身状态和凝血功能术前应对患者心脏、肺脏、肝脏等重要脏器功能和循环血液动力学状态进行充分评估，检测血常规、凝血指标评估患者的凝血功能。 四、操作步骤（头静脉-桡动脉端端吻合） 1、患者取仰卧位或坐位，手术侧上肢外旋外展，平放于手术操作台上。用手术画线笔或龙胆紫棉签标记动静脉血管走行。 2、常规碘伏消毒、铺巾。 3、1%利多卡因局部浸润麻醉，也可以采取臂丛麻醉。 4、在桡动脉和头静脉之间纵行切开皮肤3～4cm，切口选择应尽量能充分暴露桡动脉及头静脉，便于分离血管。若动脉与静脉相距较远，也可在动脉和静脉侧分别做两个纵行切口。 5、血管钳分离皮下组织，寻找并游离头静脉，结扎并切断近心端分支，分支血管靠近头静脉主干的残端留取不易过短，以免结扎时引起头静脉狭窄。 6、头静脉游离长度为2～3cm，以能搭到桡动脉处为宜，远端穿1号或0号丝线备用。 7、术者食指触及桡动脉搏动，游离皮下组织，血管钳分离腕掌侧韧带，用弯血管钳前端挑出动脉鞘，穿一根专用皮筋牵拉，打开动脉鞘，小心分离与之伴行的静脉，游离桡动脉1.0～1.5cm并结扎分支，再穿一根专用皮筋备用。 8、用血管钳挑起已游离好的头静脉并确保头静脉无扭曲，近心端夹血管夹，远心端结扎。在远心端斜行剪断头静脉，5ml注射器接无创针头（可用18号或20号无翼套管针外芯），1：1肝素生理盐水（肝素100mg:生理盐水100ml）注入头静脉管腔冲洗残余血液，如头静脉细小，可作液性扩张。 9、血管吻合端端吻合：动脉近心端夹血管夹，远心端结扎，于远心端切断动脉，若动脉管径较细，可剪一斜面。肝素生理盐水冲洗管腔，采用7-0尼龙线先作两定点吻合，并作牵引用，然后作动静脉前壁和后壁连续或间断吻合，针距间隔大约1mm，吻合口大小6～8mm为宜。吻合完毕后，打开动脉血管夹。 10、用手触摸到吻合口血管震颤，说明内瘘通畅。若吻合口漏血速度快，可以补针，如轻度漏血，可以轻压吻合口数分钟，一般都能止血，必要时也可局部敷用凝血酶或生物蛋白胶。检查无渗血后，可给与庆大霉素5ml冲洗切口，缝合皮肤（注意缝合皮肤不易过紧，以免压迫瘘口影响瘘的血流量）。

动静脉内瘘术

动静脉造瘘术 动静脉造瘘术就是运用血管外科技术人为的建立一条动静脉之间的短路，为血液透析提供长期而有效的能进行体外循环的血管通路。前臂远端桡动脉和头静脉直接吻合是透析患者首选的长期血管通路，我们称其为“标准内瘘”或“第一级血管通路”；但在某些情况下，两侧前臂都找不到适当的自体血管可做吻合，不得不使用替代血管，建立移植血管内瘘，又称为“第二级血管通路”。移植血管内瘘是在相距较远的动静脉之间利用其他血管“搭桥”建立血管通路，常用于移植的血管主要有自体血管和人造血管。自体血管是指从患者自身其他部位采集到的血管，最常用的是下肢的大隐静脉。自体血管作为血管移植材料具有通畅率高，组织反应小，穿刺不易出血，费用低等优点，因此，它是移植血管内瘘的首选材料。但是，当自体血管不适用时，就应选择人造血管，也能取得较好的效果。 动静脉造瘘术后有一些常见的并发症是值得医生和患者注意的。 1．内膜增生和血栓形成引起静脉流出道进行性狭窄和血栓形成，最后导致闭塞。因此，术后抗凝和抗血小板治疗是必要的。如果这种情况发生，也有一些补救措施，患者应到医院就诊，我们可采用导管取栓、经皮腔内血管成形术、手术再造瘘口等方法予以纠正。 2．感染，特别是人造血管移植的患者感染的发生率较高，达5％－20％。感染常伴有血栓形成，导致瘘口堵塞而废用。因此，术后应给予适当的抗生素预防感染。一旦发生感染，应立即移除移植物，以免造成严重的后果。 3．移植血管动脉瘤和假性动脉瘤多是由于反复穿刺造成的。对于这种情况的处理，我们建议，较小的管壁缺损，可以追踪观察；大的缺损引起动脉瘤显著或迅速增大，需局部切除、缝合修补，或间插一段移植血管。 健康通畅的血管通道是血液透析得以有效透析，长期存活的基本条件，保护好体内动静脉瘘管（arteriovenous fistula,AVF）,延长其使用寿命就是延长患者的生命。瘘管即患者的命脉。因此，对AVF的精心护理，正确使用并积极预防其并发症的发生，是每一护理人员应该认真做好的工作。 1 动静脉瘘管手术前的准备 准备作内瘘侧手臂的要求:（1）保护血管，禁忌行动脉和静脉穿刺;（2）保护皮肤勿破损，并保持皮肤清洁，防止术后感染。 2 手术后护理 手术后护理方法有：（1）术后因静脉压力升高，淋巴回流受阻，手部及前臂可有不同程度的肿胀，术侧手部应适当抬高，以促进静脉回流，减轻肿胀。（2）每天检查血管吻合口是否通畅，如静脉侧扪到震颤，听到血管杂音，表示瘘管通畅，否则应怀疑血栓形成，需与医生取得联系及时处理。（3）术后2周即可用手捏握橡皮健康球，每日锻炼3～4次，每次10 min，以促进血管扩张，早日成熟。（4）内瘘成熟的早晚，取决于血管自身条件及手术情况，一般应静脉呈动脉化（表现为显露清晰，怒张，突出于皮肤表面，有动脉震颤或搏动）方可进行血透。AVF最好能在血透前2～

血透相关诊疗技术规范及操作规程(包括常见并发症的处理)

中心静脉临时导管置管术的 技术规范及操作规程 ——丰城市中医院内五科（血透室） 中心静脉导管是各种血液净化疗法的血管通路之一。主要有单腔、双腔和三腔导管，目前双腔导管最常用。导管置入的部位有颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉。 （一）适应证 1、有透析指征的急性肾损伤（急性肾衰竭）。 2、急性药物或毒物中毒需要急诊进行血液净化治疗的患者。 3、有可逆因素的慢性肾衰竭基础上的急性加重。 4、内瘘成熟前需要透析的患者。 5、内瘘栓塞或感染需临时通路过渡。 6、腹膜透析、肾移植患者因病情需要的临时血液透析。 7、其它原因需临时血液净化治疗。 （二）禁忌证 无绝对禁忌证，相对禁忌证为： 1、广泛腔静脉系统血栓形成。 2、穿刺局部有感染。 3、凝血功能障碍。

4、患者不合作。 （三）术前评估 1、患者能否配合。 2、是否有可以供置管用的中心静脉：颈内静脉、股静脉及锁骨下静脉。 3、根据条件选择患者的体位和穿刺部位。 4、必要时可采用超声定位或超声引导穿刺。 5、操作可在手术室或治疗室内进行。 6、操作应由经过培训的专业医生完成。 （四）器材及药物 1、穿刺针。 2、导丝。 3、扩张器。 4、导管：分单腔、双腔、三腔导管三种，各种不同类型导管各有其优缺点。 （1）单腔导管血流从单一管腔出入可行单针透析，目前已很少用；也可以将单腔导管作为引出血液通路，另外找周围静脉做回路。 （2）双（三）腔导管“死腔”减少，再循环减少，导管相对较粗，穿刺难度增加。目前主要使用的是双腔导管。因为三腔

导管感染机会增加，不推荐常规使用。 5、肝素帽。 6、注射器、缝皮针、缝线、小尖刀片、无菌纱布、透气敷料等。 7、2%利多卡因5ml、肝素100mg 和生理盐水200ml。 （五）操作方法 以常用的钢丝导引置入法（Seldinger 技术）为例。 1 、根据穿刺部位采取不同体位，如颈内静脉采用头低仰卧位(Trendelenburg 体位)。 2、穿刺部位皮肤消毒，铺无菌巾。 3、戴无菌手套。 4、0.5%～1%利多卡因局部浸润麻醉。 5、采用穿刺针或套管针静脉穿刺，穿入静脉后有静脉血液抽出。 6、固定穿刺针并插入导引钢丝；如用套管针者，先将套管针拔出，将套管留置在中心静脉内，沿套管插入导引钢丝，并拔出套管针。注意插入引导钢丝困难时，不可强行插入。 7、应用扩张器沿导引钢丝扩张组织，包括皮肤、皮下组织及中心静脉。 8、插入导管：取相应的导管，导管各腔内充满肝素生理盐水，沿导引钢丝插入中心静脉。 9、抽出导引钢丝。 10、分别检查导管各腔血流是否通畅。

自体动静脉内瘘

自体动静脉内瘘 自体动静脉内瘘（AVF）是透析患者常用的血管通路，是通过外科手术，吻合患者的外周动脉和浅表静脉使得动脉血液流至浅表静脉，静脉动脉化，达到血液透析所需要的血流量要求，血管直径及深度便于血管穿刺，从而建立血液透析体外循环。 动静脉内瘘（以下简称AVF）的穿刺与输液穿刺是有区别的，首先穿刺针型号要大很多，其次穿刺频率大，输液可能也就是持续一周左右，而且还可以使用留置针，AVF的穿刺至少每周3次，一个月就是36-52次，一年下来大概432-624次，并且没有可以长时间保留的留置针使用。如此高频率的穿刺，就需要透析护士提升自己的穿刺水平，加强对患者的宣教，保护好患者的血管通路，保证透析治疗的顺利完成。 先来说几个临床评估血管和AVF的物理试验。 ALLEN试验：同时按压一侧手臂的尺桡动脉，患者连续握拳、松拳，手掌变白后，松开对尺动脉的压迫，观察手掌颜色变化，10秒内变红说明侧枝循环良好，为阴性，反之为阳性。如果ALLEN试验阳性，应禁止使用桡动脉，在ALLEN 试验阳性的情况下仍旧使用桡动脉与静脉吻合,AVF术后血流量不足的可能性很大。穿刺后血流量不足，不一定是护士穿刺的问题，可能是患者本身的原因。 搏动增强试验：在吻合口一段距离处压闭通路，阻断的通路远心端的搏动会增强，说明动脉及吻合口无明显狭窄。搏动增强程度与通路流入道的质量呈正相关。 举臂试验：患者取卧位，抬高内瘘侧上肢超过心脏水平，

血管通路会有塌陷。当存在静脉狭窄时，在狭窄处的动静脉内瘘远心段仍保持扩张而近心端塌陷。 ALLEN 试验是术前评估可以使用的，搏动增强试验和举臂试验是在穿刺前评估使用的，其中举臂试验最常用。知道了这些评估试验，护士应该怎么做呢？ 第一，评估患者的内瘘成熟程度。正常AVF术后4-6周可以使用，但是临床上如果情况允许，我们会在8周后使用，糖尿病的患者会延长到12周后使用，此时的内瘘吻合口震颤良好，无异常增强、减弱或消失；瘘体段血管走行平直表浅，弹性良好，粗细均匀，有可供穿刺点。在等待内瘘成熟的过程中，护士要教会并督促患者进行内瘘锻炼并告知相关注意事项，保护好内瘘侧手臂，避免锻炼过度。中心静脉置管和AVF并存的患者，每次到透析室治疗时，护士都要对患者的内瘘进行平评估，发现问题及时处理。不要出现不使用不评估的情况。 第二，AVF穿刺前，要进行评估。视诊，观察内瘘侧手臂有无红肿、皮肤有无破溃、首次穿刺要吻合口与穿刺点的距离是否合适（三横指的距离，约3-5cm，要看血管具体情况）。触诊，触摸内瘘口的震颤强弱、血管弹性与走向（评估血管时可以使用止血带，评估后松开止血带）。听诊，实际工作中听诊用得较少，一般在患者内瘘震颤较之前明显变弱时或本身就很弱时，会用听诊器延内瘘吻合口延血管走向听血管杂音。最后就是举臂试验，搏动增强试验在我的工作中用的也较少。 第三，穿刺前充分消毒，以选好的穿刺点为中心，消毒直径6-8cm，必须待干后方可穿刺，如果不待干会出现两种

血液透析相关技术操作规程

一、中心静脉临时导管置管术 中心静脉导管是各种血液净化疗法的血管通路之一。主要有单腔、双腔和三腔导管,目前双腔导管最常用。导管置人的部位有颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉。 (一）适应证 １ .有透析指征的急性肾损伤（急性肾衰竭)。 2 ．急性药物或毒物中毒需要急诊进行血液净化治疗的患者。 3 ．有可逆因素的慢性肾衰竭基础上的急性加重。 4 .内瘘成熟前需要透析的患者。 5 ．内瘘栓塞或感染需临时通路过渡。 6 ．腹膜透析、肾移植患者因病情需要的临时血液透析。 ７．其他原因需临时血液净化治疗。 （二)禁忌证 无绝对禁忌证,相对禁忌证为: １.广泛腔静脉系统血栓形成。 2 ．穿刺局部有感染。 3 ．凝血功能障碍。 4 .患者不合作。 （三）术前评估 1 .患者能否配合。 2 ．是否有可以供置管用的中心静脉：颈内静脉、股静脉及锁骨下静脉。 3 .根据条件选择患者的体位和穿刺部位。 4 .必要时可采用超声定位或超声引导穿刺。 5 .操作可在手术室或治疗室内进行。 6 ．操作应由经过培训的专业医生完成。 (四）器材及药物 1 ．穿刺针。 ２.导丝。 ３．扩张器。 4 .导管分单腔、双腔、三腔导管三种,各种不同类型导管各有其优缺点。 ( l ）单腔导管:血流从单一管腔出人，可行单针透析,目前已很少用；也可以将单腔导管作为引出血液通路，另外找周围静脉做回路。 ( 2 )双(三）腔导管：“死腔”减少，再循环减少,导管相对较粗,穿刺难度增加。目前主要使用的是双腔导管。因为三腔导管感染机会增加，不推荐常规使用。 5 .肝素帽。 6 .注射器、缝皮针、缝线、小尖刀片、无菌纱布、透气敷料等。 7 ． 2％利多卡因5ｍｌ、肝素1０0mｇ和生理盐水２00ｍl。 (五）操作方法 以常用的钢丝导引置人法(Seldｉngeｒ技术）为例。 1 .根据穿刺部位采取不同体位，如颈内静脉采用头低仰卧位(Ｔreｎdelenbｕrg体位)。 2 .穿刺部位皮肤消毒，铺无菌巾。 3 .戴无菌手套。 4 . 0.5％-1％利多卡因局部浸润麻醉。 5 ．采用穿刺针或套管针静脉穿刺,穿人静脉后有静脉血液抽出。

内瘘溶栓操作规范及实施细则

内瘘溶栓操作规范及实施细则 自体动静脉内瘘（ AVF）和移植物动静脉内瘘（ AVG）内血栓形成是透析病人常见并发症之一，目前针对内瘘血栓的干预方法主要有手法按摩、药物溶栓、Fogarty导管取栓、手术切开取栓、内瘘重建等。 早期溶栓是內瘘血栓的有效、安全的治疗手段，其中穿刺内瘘给予尿激酶药物溶栓的成功率可高达50%-96.43%。但是目前最佳的药物溶栓时间窗和方法没有统一标准。 为保障血透患者内瘘血栓药物溶栓的安全操作，推荐从适应症、禁忌症、溶栓操作方法、溶栓前中后的评估与观察、穿刺技术、安全与质量控制及其相关健康教育等方面进行推荐相关规范操作，旨在为血透护士药物溶栓操作提供专业的指导。 溶栓时机 建议血管内瘘溶栓时机最好选择在内瘘栓塞6小时内，也可称为溶栓“黄金时间”，最多不超过72h；对于内瘘栓塞时间在72h以上患者不建议单独局部尿激酶溶栓治疗。 同时加强对血透患者日常健康教育强调自我监测，及时发现内瘘异常，及早对症处理。 溶栓方法 一、适应症 1、动静脉内瘘通路内急性血栓形成； 2、彩色多普勒超声检查排除血管严重钙化引起的闭塞。 二、禁忌症 1、近期活动性出血、存在黑便、血尿、痔疮出血等； 2、手术后、消化性溃疡或出血，严重颅内出血； 3、内瘘术后2周内； 4、近期拟进行手术治疗、有创检查； 5、尿激酶药物过敏； 6、内瘘血栓形成部位存在巨大的动脉瘤；存在严重的栓塞风险； 7、内瘘血栓形成部位存在严重感染； 8、内瘘流出道严重狭窄（内瘘直径小于0.25cm）； 9、其他。 三、自体动静脉内瘘溶栓操作方法 1、术前评估 1) 了解病史，血管通路使用情况，基线评估、日常评估及动态评估的结果（透析血流量，动、静脉压，超声报告），通路既往史。內瘘失功原因，內瘘失功的

动静脉内瘘

动静脉内瘘 自体动静脉内瘘 动静脉内瘘是维持性血液透析患者的生命线～它可以反复穿刺、远期开放率高～相对其他血管通路而言并发症少。 一、建立自体动静脉内瘘的时机 当评估慢性肾病患者会不可逆转地进入尿毒症期～就要对病人进行相关宣教～为将来的血液透析的做好准备。当肾小球滤过率低于30ml/min(CKD 4 或5 期)～可考虑为病人建立长期血管径路。理想的自体动静脉内瘘建立应在开始透析之前6个月～移植血管内瘘则应在透析开始之前6周建立。同时要考虑到内瘘手术可能失败～因此应当给内瘘修复或重建留有时间～让病人在透析治疗开始时～就拥有功能良好的长期血管径路。如果患者血透开始时尚无可用的长期血管径路～而且正拟建立或已建立自体动静脉内瘘,那么在等待内瘘成熟期间～建议留臵带毡套的长期中心静脉导管～而不是临时中心静脉导管。自体动静脉内瘘需要经过四个月,至少一个月,的成熟期后方可使用～不主张过早使用。临时中心静脉导管留臵时间较短～常不得不提前使用内瘘～影响内瘘的开通率。 国内很多患者就诊过晚～之前通常已经历多次血管穿刺～因此在我国缺乏血管保护意识是影响血管径路开通率的主要原因～也和高住院率和高医疗费用密切相关。反复静脉穿刺或臵管容易导致静脉壁损伤和疤痕形成。内瘘建立后～疤痕将阻碍静脉匀称扩张和动脉化～使内瘘血液产生涡流～局部血管内膜异常增生～导致内瘘血管狭窄、闭 塞。因此～对于CKD 4期或5期的病人, 上肢适合做内瘘的静脉应尽可能避免穿刺或留臵套管针,亦尽量不要在锁骨下静脉或颈内静脉留臵导管或PICC管。抽血、输液推荐使用手背或下肢静脉。手臂静脉不得不使用时～建议静脉穿刺部位交

替使用。医护人员～尤其是肾脏科或内分泌科等与肾病密切相关的科室～应充分认识保护血管的重要性～并通过宣教使病人也认识到这一点。 二建立自体动静脉内瘘部位的选择 内瘘部位选择的原则是:先远心端后近心端,先非惯用侧后惯用侧,先上肢后下肢,先自体后人造血管, 临床上可以选用的自体内瘘有:前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘、腕部尺动脉-贵 要静脉内瘘、前臂转位静脉内瘘,贵要静脉-桡动脉,、肘部内瘘,头静脉、贵要静脉或肘正中静脉-肱动脉或分叉以下桡动脉,、下肢内瘘、鼻烟窝内瘘等。其中前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘最常用～因为该部位内瘘能提供足够的血流量～护理人员穿刺方便～远期开放率高等。 血管通路是慢性肾衰患者长期透析的需要～内瘘选择都从腕部的桡动脉-头静 脉内瘘开始～如以后的使用过程中出现内瘘闭塞～可以在近心端重建,如头静脉耗竭～可考虑行前臂贵要静脉转位瘘,如前臂静脉耗竭～可考虑做肘部内瘘。 三建立自体动静脉内瘘前的评价 长期血管径路的建立前,需作以下评估。 病人的病史:是否有中心静脉臵管史、起搏器安装史、严重充血 性心力衰竭史、外周血管穿刺史、血管径路建立史、瓣膜病或假体植入史、上臂及颈部胸部手术或外伤史、糖尿病史、凝血性疾病史、是否考虑肾移植、哪一侧是惯用手等方面。上述因素可能与中心静脉狭窄、造瘘所用血管损伤、内瘘相关感染、及病人能否耐受内瘘建立带来的血液动力学变化有着密切关系。 体格检查及影像学检查～主要是对拟建立血管径路的动脉系统和静脉系统进行详细的检查。动脉系统包括双上肢脉搏的检查及血压测定、Allen试验和血管B超～必要时动脉造影。动脉选择标准如下:,1,两上肢的动脉压差不得超过20mmHg～ 如大于20mmHg～提示动脉有狭窄可能～需进一步检查 ; ,2,动脉腔直径大于2.0mm

动静脉内瘘基本概念与建立方法

2、肢体的选择：一般先选择非优势上肢，以方便患者日常生活，减少内瘘潜在的损伤，失败后那么可选用优势上肢。双上肢自体动静脉内瘘均失败后，再选择移值血管。 3、内瘘部位及血管的选择：为了保存更多血管以备长期透析之用，尽量从肢体远端开始建立第一个内瘘，局部患者可首先从鼻烟窝开始建立第一内瘘，大局部术者先择腕部开始，肘部亦可选择用，其他部位如踝部、大腿内侧等现已很少采用。具体位置的选择取决于术者技术和患者的血管条件。 ⑴、腕部内瘘〔桡动脉-头静脉〕是建立血管通路的第一选择，其原因在于：①②、一旦成功建立具有很好的通畅率； ③、保存了更多血管储藏，为穿刺及今后造瘘使用；④、与其他类型通路相比，并发症少〔包括狭窄、血栓、感染、盗

血、手臂肿胀等〕；⑤、与移植物内瘘相比，使用时间长且功能相对稳定。但也存在一些缺点：①、静脉有可能不扩张，血流量不能增加至理想水平，即不能成熟；②、成熟时间相对较长；③、与其他通路相比，血流量较低；④、在某些患者，静脉穿刺要比移植血管难度大得多；⑤、前臂静脉明显扩张、易见、不美观。 贵要静脉是另一条备选的静脉，其缺点是静脉位置深，较难穿刺。 慢性肾脏病及透析临床实践指南〔DOQI〕中推荐的永久血管通路选择和动静脉内瘘建立部位优先次序如下： 1、自体动静脉内瘘 ⑴、腕部〔桡动静脉内瘘〕初次动静脉内瘘。 ⑵、肘部〔肱动脉-头静脉〕初次动静脉内瘘 2、如果无法建立上述内瘘，可采用以下方式： ⑴、人工合成材料移植物动静脉内瘘 ⑵、肱动脉-贵要静脉内瘘 3、不鼓励带涤纶套隧道中心静脉插管作为长期性血管通路。 二、动静脉内瘘术前血管超声评价 超声对于评价血液透析患者所面临的血管问题极有帮助。它比物理检查可显示更多的血管细节，在建立通路前仔细了解动静脉解剖，可提高用于建立自体动静脉内瘘的静脉显示率，并对血管进行描画，选择功能良好的血管，减少手

血液透析室诊疗常规

血液透析室诊疗常规

血管通路的建立 一、中心静脉临时导管置管术 中心静脉导管是各种血液净化疗法的血管通路之一。目前双腔导管最常用。导管置入的部位有颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉。 （一）适应证 1．有透析指征的急性肾损伤（急性肾衰竭）。 2．急性药物或毒物中毒需要急诊进行血液净化治疗的患者。 3．有可逆因素的慢性肾衰竭基础上的急性加重。 4．内瘘成熟前需要透析的患者。 5．内瘘栓塞或感染需临时通路过渡。 6．腹膜透析、肾移植患者因病情需要的临时血液透析。 7．其他原因需临时血液净化治疗。 （二）禁忌证 无绝对禁忌证，相对禁忌证为： 1．广泛腔静脉系统血栓形成。 2．穿刺局部有感染。 3．凝血功能障碍。 4．患者不合作。 （三）术前评估 1．患者能否配合。 2．是否有可以供置管用的中心静脉：颈内静脉、股静脉及锁骨下静脉。 3．根据条件选择患者的体位和穿刺部位。 4．必要时可采用超声定位或超声引导穿刺。 5．操作可在手术室或治疗室内进行。 6．操作应由经过培训的专业医生完成。 （四）操作方法 1．根据穿刺部位采取不同体位，如颈内静脉采用头低仰卧位(Trendelenburg 体位)。2．穿刺部位皮肤消毒，铺无菌巾。 3．戴无菌手套。 4．0.5% ～1% 利多卡因局部浸润麻醉。 5．采用穿刺针或套管针静脉穿刺，穿入静脉后有静脉血液抽出。 6．固定穿刺针并插入导引钢丝；如用套管针者，先将套管针拔出，将套管留置在中心静脉内，沿套管插入导引钢丝，并拔出套管针。注意插入引导钢丝困难时，不可强行插入。7．应用扩张器沿导引钢丝扩张组织，包括皮肤、皮下组织及中心静脉。 8．插入导管取相应的导管，导管各腔内充满肝素生理盐水，沿导引钢丝插入中心静脉。9．抽出导引钢丝。 10．分别检查导管各腔血流是否通畅。 11．用20～40 mg/dl 肝素生理盐水充满导管各腔，并盖好肝素帽。 12．将导管缝合固定到皮肤上。 13．局部行无菌包扎。 （五）经皮颈内静脉置管术 1．前路法：胸锁乳突肌前缘向内推开颈总动脉，胸锁乳突肌前缘中点（即喉结/ 甲状软骨 第14页

动静脉内瘘上机操作考核整改措施

动静脉内瘘上机操作考核整改措施 一、背景 动静脉内瘘（AVF）是一种常见的血管通路，用于透析患者的血液净化。AVF上机操作是透析治疗中非常重要的一个环节，其操作技术和质量直接关系到患者透析效果和安全。近期，我院对AVF上机操作进行了考核，发现存在一些不足之处。为了提升医务人员的技术水平和提高患者的治疗效果和安全性，制定以下整改措施。 二、问题分析 1. AVF上机操作不规范：部分医务人员在AVF上机操作中存在不规范现象，如未按照标准程序进行消毒、未正确穿刺等。 2. 操作技术不精湛：部分医务人员对于AVF上机操作技术掌握不够熟练，导致穿刺困难、出血较多等情况。 3. 安全意识不强：部分医务人员对于AVF上机操作时可能出现的并发症及应对措施了解不够充分，缺乏应急处理能力。 三、整改措施

1. 加强培训教育 （1）制定AVF上机操作规范，明确消毒、穿刺等操作步骤和要求，并对医务人员进行培训。 （2）开展AVF上机操作技术培训，提高医务人员的技术水平和操作能力。 （3）加强安全意识培训，提高医务人员对于AVF上机操作中可能出现的风险及应对措施的认知。 2. 强化考核管理 （1）建立AVF上机操作考核制度，每年组织考核，对不合格者进行再次培训和考核。 （2）加强对AVF上机操作过程的监督和管理，及时发现问题并进行整改。 3. 安全防护措施 （1）加强手部卫生消毒，保证穿刺部位干净卫生。

（2）在穿刺前检查器材是否齐全、完好，并严格按照规范使用。 （3）在穿刺过程中要注意动静脉位置关系、血流速度等因素，避免误伤或穿透血管导致出血等情况发生。 4. 建立质量监控机制 （1）建立AVF上机操作质量监控机制，对患者透析效果、并发症等进行监测和统计分析。 （2）定期召开AVF上机操作质量评估会议，对评估结果进行分析和总结，并制定改进措施。 四、落实措施 1. 由医院质控科牵头组织相关部门和人员，制定AVF上机操作规范和考核制度，明确责任分工。 2. 由护理部门组织AVF上机操作培训，提高医务人员的技术水平和安全意识。 3. 由临床科室加强对AVF上机操作过程的管理和监督，并建立安全防

自体动静脉内瘘的使用及护理常规

自体动静脉内瘘的使用及护理常规 动静脉内瘘术前护理及宣教： 1.术前的心理护理。向患者说明造瘘的目的、意义以及该手术对治疗有何帮 助，消除患者焦虑不安、紧张恐惧的心理。 2.保护A V内瘘通路的静脉。对可能行内瘘手术的患者，嘱其保护好造瘘侧 手臂，切勿在该手臂进行静脉穿刺和插管；告知医护人员，对有可能发展成需要透析治疗的病人，尤其是Sc r＞3mg/dl后，应避免在病人非惯用肢体的进行静脉穿刺和插管，尤其是锁骨下插管，可引起中心静脉狭窄，影响同侧建立血管通路。 3.术前不宜使用抗凝剂，以防术中或术后出血。 4.术前用肥皂水彻底清洁造瘘侧手臂，并剪短指甲。 动静脉内瘘术后的护理及宣教： 内瘘术后的护理对内瘘使用及寿命极其重要 1.术后，将内瘘侧肢体抬高至水平以上30°。以利于静脉回流，减少手臂肿 胀。 2.术后24h内密切观察内瘘通畅与否及全身情况： ※观察生命体征的变化及有无胸闷、心悸的症状。 ※观察内瘘侧手指末端血管的充盈情况：手指有无麻木、发冷、疼痛。 ※观察吻合处有无血肿、渗血：若发现渗血不止或手臂疼痛难忍，及时通知医生处理。 ※观察内瘘血管是否通畅：触摸内瘘有无震颤、听血管杂音，如无震颤和血管杂音，查看是否局部敷料包扎过紧，以致吻合口及静脉受压， 及时通知医生处理。 3.更换敷料时严格执行无菌操作，包扎时敷料不宜过多、过紧，以能触摸到 震颤为准。 4.禁止在造瘘侧手臂测血压、静脉注射、输液、抽血。 5.及时做好患者的宣教工作： ※保持内瘘侧手臂和敷料的清洁、干燥，以防感染。 ※防止造瘘侧手臂受压：衣袖要宽松，睡眠时避免侧卧压迫造瘘侧手臂，造瘘侧手臂不能持重物、不佩戴过紧饰物。 ※教会患者自行判断内瘘是否通畅：每日触摸有无震颤3次以上。 ※术后2周可指导患者进行早期功能锻炼以促进内瘘成熟。内瘘侧的手和肢体的运动：①用手握拳或挤压橡皮球10秒放松，每次做10-15 分钟，3-4次/日；②用止血带或健侧手压住内瘘侧的上臂至静脉适度 扩张充盈，压10秒放松，每次做5-10分钟，2-3次/日。内瘘血肿、 变硬和手臂水肿禁做以上锻炼。③用热毛巾热敷内瘘侧的手臂。 6.内瘘成熟时间至少需要1个月，最好在成形术后3-4个月后使用，期间可 采用直接动脉穿刺和临时中心静脉插管进行透析治疗。（反复穿刺不成熟的内瘘可能导致血肿等并发症的发生率高，致使内瘘失败。） 动静脉内瘘的穿刺技术：

动静脉内瘘球囊扩张术技术要点

动静脉内瘘球囊扩张术是一种常见的介入性手术，用于治疗动静脉内 瘘患者。该手术技术要点十分重要，直接影响手术效果和术后恢复。 下面将从球囊选择、手术前准备、手术操作、术后护理等方面介绍动 静脉内瘘球囊扩张术的技术要点。 一、球囊选择 1. 选择合适的球囊尺寸十分重要，通常应该选择比动静脉内瘘直径略 大的球囊。 2. 球囊应具有良好的扩张性能，材质应该耐压，耐磨，耐化学腐蚀等 特性。 二、手术前准备 1. 术前应对患者进行全面评估，了解其病史、症状以及相关检查结果。 2. 对患者进行血常规、凝血功能等必要的检查，确保手术安全进行。 3. 术前应对手术操作进行充分准备，包括球囊扩张器具、导管等器械 的准备。 三、手术操作 1. 术中应密切观察血管内瘘的形态、直径等情况，选择合适的位置进 行操作。 2. 将球囊导管沿血管内瘘的方向推进，确保导管的准确位置。 3. 逐渐扩大球囊，直至观察到血管内瘘扩张，达到预期的治疗效果。 4. 术中需要密切观察患者的生命体征，确保手术安全进行。

四、术后护理 1. 术后应密切观察患者的术后恢复情况，包括是否出现出血、感染等并发症。 2. 对患者进行必要的护理，保持患者血管通畅，避免再次形成动静脉内瘘。 3. 术后需对患者进行复查，了解手术效果，必要时进行相关的治疗措施。 动静脉内瘘球囊扩张术是一种常见且有效的介入手术，但其技术要点十分重要，关系到手术的治疗效果和术后恢复。在进行该手术时，医护人员应该严格遵循规范操作流程，确保手术的安全、有效进行。对于患者的术前评估和术后护理同样需要重视，只有全面做好各个环节的工作，才能为患者提供更加专业、高效的治疗服务。动静脉内瘘球囊扩张术是一种介入性手术，用于治疗动静脉内瘘的疾病，术后的护理和随访同样非常重要。接下来，我们将从术后护理、并发症处理和术后随访等方面继续探讨动静脉内瘘球囊扩张术的相关内容。 一、术后护理 1. 术后患者需要静卧休息，并保持患肢平卧，避免受到外力挤压或碰撞。 2. 术后24小时内患者避免进行剧烈运动，以免影响血管内瘘的愈合。 3. 注意伤口的护理，保持伤口干燥清洁，定期更换敷料，防止感染并

32终末期肾脏病(自体动静脉内瘘成形术)临床路径

终末期肾脏病（自体动静脉内瘘成形术） 临床路径 一、终末期肾病临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为终末期肾脏病（ICD-10：） 行自体动脉-静脉内瘘成型术(ICD-9-CM-3： （二）诊断依据。 根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行诊断。 1.有或无慢性肾脏病史。 2.实验室检查：肾小球滤过率或eGFR小于15ml/min/，残余肾功能每周Kt/V小于。 （三）选择治疗方案的依据。 根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行治疗。 1.血液透析：有腹膜透析绝对禁忌症，需要建立血液透析通路。对于糖尿病肾病、伴严重心血管并发症等患者，可酌情提早建立血管通路。 2.征得患者或其代理人的同意，自愿选择血液透析。 3.已有临时血液透析通路，需建立长期血液透析血管通路。 （四）标准住院日为8-14天。 （五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备5-7天，完善检查。检查提示有急诊血透指征时建立血透临时通路。 1.血透临时通路建立（颈内或股静脉置管），必要时B超引导下置管。 2.规则血透2-3次。 3.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规+OB； （2）临床生化全套、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）、铁代谢、叶酸、维生素、iPTH，GFR(胱抑素C)、BNP、CRP、肿瘤指标； （3）胸片或肺部CT、心电图、超声心动图,上腹部或全腹彩超； （4）双上肢动脉、深静脉彩超。 4.根据患者病情，必要时行浅静脉DSA、MRA或CTA。 （七）选择用药。 抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，预防性使用抗菌药物。 （八）手术日为入院第6-8天（视病情决定）。 1.麻醉方式：局部麻醉。 2.术中用药：常规局部麻醉用药，肝素，生理盐水。

肾内科临床技术操作规范

肾脏病临床技术操作规范 肾内科编著 吕梁市人民医院

目录 第一章经皮肾活检术 (1) 第二章导尿术 (29) 第三章膀胱穿刺术 (32) 第四章中心静脉临时及长期导管置管术 (34) 第一节颈内静脉临时导管置管术 (34) 第二节股静脉临时导管置管术 (38) 第三节锁骨下静脉临时导管置管术 (40) 第四节中心静脉长期导管置管术 (41) 第五章自体动静脉内瘘成形术 (45) 第六章血管通路远期并发症的处理及其功能监测和评估 (52) 第七章单纯超滤 (62) 第八章血液透析 (68) 第一节血液透析原理、适应证及禁忌证 (68) 第二节血液透析操作方法及程序 (69) 第三节血液透析急性并发症 (73) 第九章血液滤过 (80) 第十章血液透析滤过 (86) 第十一章血液灌流 (90) 第十二章血浆置换 (95) 第十三章连续性肾脏替代治疗 (102) 第十四章血液净化的抗凝方案 (108) 第十五章腹膜透析管置管术 (115) 第十六章腹膜透析疗法 (124) 第十七章肾脏疾病尿标本的留取 (134) 第一章经皮肾活检术

肾活检进行组织病理检查是肾脏疾病最常用的诊断手段。它不仅用于自体肾或移植肾的病理诊断，而且有助于进一步了解疾病的发生发展及转归，为指导治疗及判断预后提供更多的信息。此外，它还是临床研究的一个重要途径。 活体获取肾组织的方法经历了开放式肾活检(open renal biopsy)、直视下负压式肾活检及经皮肾活检(percutaneous renal biopsy)等阶段。目前，临床常用的肾活检方法为经皮肾活检术。经典的经皮肾活检方法为负压吸引法，这一方法是在肝穿刺活检技术的基础上发展而来。1951年，Iversen首次报道运用该法进行肾活检取得成功。此后Kark和Muchrake等将其进一步改进。近20年来，经皮肾活检技术更加进步完善，实时超声波引导能更准确的定位肾脏穿刺点以及肾活检进针途径的改良使出血等并发症大幅度减少，半自动穿刺枪的发明使这一技术更易掌握和便于临床推广应用。然而肾活检依然是一项创伤性的检查手段，取材仍有局限性，不同的病程阶段肾活检的价值也不同，因此，在临床上应严格掌握肾活检适应证。 【适应证】 凡有弥漫性肾实质损害，包括原发或继发性的肾小球疾病、小管间质疾病、肾血管性疾病等，其病因、病变程度、治疗和预后等问题尚未解决或不明确者，均为肾活检的适应证。 1、肾病综合征。 2、肾炎综合征。 3．急进性肾炎综合征。 4．各类持续性无症状尿检异常[蛋白尿和(或)镜下血尿]。 5．非单纯肾后(梗阻)因素导致的急性肾功能减退。