完整版精神科检查提纲

精神科检查提纲

一合作病人的检查提纲

《一》一般表现

1、意识状态意识是否清晰，有何种意识障碍（包括意识障碍的水平和内容）。意识障碍可分为环境意识和自我意识两种障碍，其中环境意识障碍有：1、嗜睡

2、意识混浊

3、昏睡

4、昏迷。具体变现为a：清晰度下降；b：范围改变①朦胧状态②漫游性c内容的改变①谵妄状态②精神错乱③梦样状态。自我意识障碍包括：⑴人格解体⑵交替人格⑶双重人格⑷人格转换。

2、定向力对时间、地点及人物定向的能力，自我定向如姓名、年龄等。

3、接触情况主动或被动，合作情况及程度，对周围环境的态度等。

4、日常生活包括仪表、饮食、大小便及睡眠，女病人的经期情况，与其他病友的接触、参加病人集体活动及娱乐等。《二》认知过程

1、感知障碍（1）感觉障碍：①感觉减退；②感觉倒错；

③感觉过敏；④内感性不适出现的时间及程度，与其他精神症状的关系及影响。（2）知觉障出现的时间及程度以及与①错觉：②幻觉碍：

其他精神症状的关系及影响。（3）感知综合障碍：①视物变形症；②空间知觉障碍；③非真实感；④人格解体；⑤时间知觉改变〈出现的时间与性质〉。

2、注意力〈是否集中，是否涣散，可能的影响因素有哪些〉。

3、思维障碍

（1）思维形式语言和语速的异常，有无思维迟缓、思维奔逸、思维中断、破裂性思维及思维贫乏等。

（2）思维内容和结构如妄想其种类、内容、性质、出现的时间、是否固定或成系统、荒谬程度或现实程度、与其他精神症状的关系等。

4、记忆力记忆力减退（包括即刻记忆、近记忆及远记忆力）、记忆增强、有无遗忘、错构及虚构。

5、智能包括一般常识、专业知识、计算力、理解力、分析综合力及抽象概括能力等。

6、自知力如自知力缺如、有部分自知力及自知力基本完整，还要注意病人对治疗的态度。（定义是指病人对其本身精神病状态的认识能力）

（三）情感表现情感障碍包括：情感高涨、情感低落、焦虑、情感淡漠、情感倒错、情感迟钝等。观察时应注意稳定

性，内心体验及情感强度，声调、姿势、患者的表情、．

情感与其他精神活动是否配合，对周围事物是否有相应情感反应。对观察、检查、评价情感障碍有困难的，我们按正常人情感反应表现的以下特点，分别予以观察。

1、情感的反应性：作为情感表现的的面部表情，这种情感反应是对外部的刺激或当时主观体验的一种方式的反应，正常人的情感体验、情感反应保持一定强度，一般是与刺激相一致、相符合的，即强刺激产生强反映，弱刺激产生弱的反应。另外情感反应还根据刺激的性质，即刺激对本人或对社会的重要意义的不同而采取不同的情感反应。这就是说情感反映会因人因事由于具体时间、空间关系而有所不同。但是正常人的情感反应总是以当时的主观体验及外部刺激是相应的、配合的。精神病人往往不只是一般的情感强度的减弱而且还有一些病人缺乏或丧失了根据刺激的性质、强度产生适当或相应情感反应的能力。

2、情感的灵活性，正常人的情感具有灵活地改变或波动性、活跃性的特点，正常人根据外界刺激和当时主观体验的不断发展变化及时活跃的采取相应的面部表情活动的反应，一位正常人的面部表情是随着当时主观体验或外部刺激强度、性质时刻在波动、改变，在精神分裂症较常见的丧失面部表情活动的．

情感淡漠，则是突出的此种情感障碍的典型表现。

3、情感的诱发性、稳定性，正常的人情感活动在平时保持一定稳定性及一定强度，具有特殊性质的外界刺激才能才能引起明显的情感反应。但是在精神病理状态下，病人可以在现实刺激下极易诱发或难于诱发情感反应，有些病人又是情绪极其不稳定、情绪极易变动或动荡不定。有的在微不足道的刺激下即可产生强烈情感反应。

4、情感配合一致性正常人的情感反应与他本人当时的思想和行为是相互配合一致的，如讲述亲人死亡经过，面部表情显现悲观，并有哭泣的行为表现，精神病理状态下可出现不配合不协调的表现。

（四）意志、行为活动

1、意志是指：人在生活和社会实践中为了达到既定目标而采取的制约和执行计划、克服困难、完成任务的行为，意志活动定向则是指与本能如饮食、性欲、防御等有关的活动而言。意志活动异常的表现有①意志增强、减弱或缺乏；②意志倒错；③矛盾意向。

2、运动行为障碍：①兴奋状态：a躁狂性兴奋；b青春性兴奋；c紧张性兴奋；d器质性兴奋；②木僵状抑郁性木匠；c心因性木匠；b紧张性木僵；a态：

d器质性木匠；③违拗症；④被动服从；⑤刻板动作；⑥模仿动作；⑦作态；⑧离奇行为、古怪行为；⑨持续动作；⑩强制动作；⑾强迫性动作。

精神状况（mental status）检查，是指检查者通过与患者的交谈和直接观察来全面了解患者精神活动各个方面情况的

检查方法。交谈注重的是患者自身的所见所闻所感，观察注重的是医生的所见所闻所感，两种检查方法通常交织在一起、密不可分、同等重要，但对处于不同疾病状态的患者当有所侧重。

一、合作患者的精神状况检查

（一）一般情况

1．意识状态意识清晰度如何，有否意识障碍及其意识障碍的性质与程度等。

2．定向力时间、地点、人物定向。

3．仪态患者的年龄和外貌是否相符，衣着情况，入院形式。4．接触情况接触主动性，合作程度，对周围环境态度。注意力是否集中，主动注意、被动注意的情．注意力5．况；有无注意增强，注意涣散，注意转移等。

（二）认知活动

1．感知障碍①错觉；②幻觉；③感知觉综合障碍。须关注错觉，幻觉，感知觉综合障碍的种类、性质、强度、出现时间、持续时间、频度、对社会功能的影响及与其他精神症状的关系等。例如对所出现的听幻觉要分辨系真性或假性，言语性或非言语性幻听，幻听的具体内容，清晰程度，出现时间，持续时间，出现频率，出现时的情感状态、意识状态，对社会功能的影响，有无妄想性加工，与其他症状如妄想的关系，对社会功能的影响以及患者对幻听的自知力等。2．思维障碍①思维形式障碍：需观察语量、语速，言语流畅性、连贯性，应答是否切题，有无思维松弛散漫、思维破裂，思维不连贯，思维中断，思维插入，思维贫乏，病理性赘述，思维奔逸、思维迟缓等。②思维内容障碍：妄想的种类、性质、出现时间、持续时间、频度、对社会功能的影响和与其他精神症状的关系等。对妄想要分析系原发性或继发性妄想，妄想具体内容，妄想牢固程度、系统性、荒谬性与泛化倾向，妄想出现时患者的情感状态、意识状态，对社会功能的影响，与其他症状的关系，对社会功能的影响和对妄想的自知力等。同时，还应了解是否也存在超价观念与强迫观念。③思维逻辑障碍：注意逻辑障碍种类、性质、强度、出现时间、持续时间、频度、对社会功能的影响、与其他精神症状的关系等。精神检查中主要注意有无逻辑倒错性思维，病理象征性思维，语词新作，诡辩症及其他病理性思

维逻辑障碍等。

3．记忆力应检查即刻记忆、近事记忆与远事记忆，遗忘等。如有记忆减退，应进一步详查属于哪一类记忆损害及其程度、发展状态，是否存在器质性病变等。

4．智能应根据患者文化程度粗查一般常识、专业知识、计算力、理解力、分析综合以及抽象概括能力等。若怀疑有智能损害，应作进一步的智力测验。

5．自知力须判断自知力的完整性以及对诊断和治疗的态度。一般应检查以下内容：①患者是否意识到自己目前的这些变化；②是否承认这些表现是异常的、病态的；③是否愿意接受医生、家人等对他（她）目前的处理方式；④是否接受并积极配合治疗。

（三）情感活动

情感活动检查是精神检查的难点，主要依靠观察患者的外在表现（如表情、言谈的语气语调和内容、行为举止的姿势变化等）结合患者整个精神活动其他方面的信息来了解其内心出现时间、强度、性质、应注意患者情感障碍的种类、体验。．持续时间、对社会功能的影响、与其他精神症状的关系等。还需要注意患者的情感稳定性、对周围人或事物的态度变化和感染力等。

精神科病例标准化病人

精神科病例标准化病人 ——抑郁症 案例：男/女性，38岁，由家属（妻子/丈夫）供史，可靠。 主述： 反复情绪低落、兴趣下降1年，复发2周。 现病史： 患者1年前工作压力大，出现情绪低落，整天闷闷不乐，无愉快感，凡事都提不起劲，感到“心里压抑，高兴不起来”。诉说反应迟钝，感觉“脑子像涂了一层浆糊样”。渐渐行为缓慢，生活被动、疏懒，不想做事，不愿和周围人接触交往，不想去上班，不愿外出，不愿参加平时喜欢的活动和业余爱好。睡眠差，早醒，一般比平时早醒2-3小时，白天精神差，疲乏，没精打采。到当地医院神经内科就诊，查脑电图正常，脑CT正常。诊断“情绪障碍”，服百优解1片/日，2个多月好转，渐恢复正常上班，自停药物。2周前与同事为工作之事产生分歧，发生争执后诉症状复现，逐渐加重，近日整天悲观绝望，郁郁寡欢，称自己无能力、无作为。伴有阵阵心慌不适。注意力不易集中，记忆力明显下降，食欲下降，体重明显消瘦。难以坚持正常工作。在本人同意下被家人送来我院住院 治疗。 既往史： 10年前做过阑尾炎手术。既往无兴奋话多、精力过剩等表现。否认精神活性物质使用史和夜游史。无心肺肝肾等重要脏器疾病史、无头颅外伤史、无手术史、无食物药物过敏史、无传染病史和输血史。有预防接种史。

个人史： 重庆本地人，大学文化，中学语文老师，已婚，有一女儿。（女性则还要询问月经史）夫妻感情可，家庭和睦。病前性生活协调。既往身体健康，性格偏外向。病前与同事相处融洽，无烟酒及其它不良嗜好。平时喜欢看书、看韩剧、旅 游等。 家族史： 否认两系三代精神疾病史。 体格检查： 神志清楚。 T：36.7℃，P：80次/分，R：16次/分，BP：110/70mmHg。未发现特殊阳性体征。神经系统检测也未检出异常的感觉、运动等，反射正常、对 称，未引出病理反射。 实验室辅助检查： 门诊实验室检测结果显示：血无阳性发现；心电图正常；胸片检查结果阴性。 分析步骤： 1.诊断及诊断依据 本例初步印象是：心境障碍（抑郁发作）。 诊断依据：根据《中国精神疾病诊断与分类标准-第3版》 （1）症状标准：1.情绪低落2.兴趣下降3.精力不济4.自我评价降低5.无 价值感6.睡眠障碍7.食欲下降。

精神科专业病例.doc

精神科专业病例一 男，42 岁，已婚 主诉：反复洗手10 年，自笑、伤人毁物 2 个月 现病史：病人10 年前开始每天反复洗手，即使手洗的苍白。有时洗1-2 小时，不洗就心烦，自己无法控制，感到苦恼。洗后心里舒服一些，长期治 疗效果不佳。近 2 个月来，表现行为异常，经常自笑，自言自语，声音低 微，别人无法听清内容，问他说什么？答：“没说什么”。时而发呆，有时无原因的突然砸自己家的窗户，摔手机，打父母。有时不在床上睡觉，在 家地上睡，称周围人都议论他，说“自己想事不用大脑，用小脑想事”，时而磕头，无故的大喊大叫。 既往史：无传染病史及药物过敏史 家族史：阴性 体格检查和神经系统检查均无异常。 精神检查：意识清晰，强迫入病房，衣着不整，生活不能自理，接触被动。问：“为什么不在床上睡觉，在地上睡？”答：“地比床大，地床比木床大，所 以我喜欢在地上睡觉”。问：“为什么打父母？”答：“父母和邻居仪器合伙坏我、议论我。”问：“为什么砸东西？”答：“我也不知道为什么砸的。” 问：“为什么摔手机？”答：“经常听到手机里有人骂我，手机里有窃听器。” 时而自笑。 1. 初步诊断：精神分裂症 2. 诊断依据：（1）无明显诱因缓慢起病，逐渐进展，无缓解期 （2）思维逻辑障碍：地比床大，地床比木床大，所以我喜欢在地 上睡觉 （3）思维内容障碍：关系妄想、被害妄想 （4）情感障碍：自笑 （5）行为异常如冲动行为：无原因的突然砸自己家的窗户，摔东 西等 3.鉴别诊断：强迫症：虽然疾病早期有典型的强迫症的症状，强迫行为，反复洗 手，可以考虑有强迫症的可能，但逐渐出现了精神分裂症的核心症状，思 维内容障碍、逻辑障碍和情感行为障碍，可以排除强迫症 4.进一步检查：（1）头CT 或MRI （2）精神症状（阳性症状）评定量表 5.治疗：（1）抗精神病药物 （2）治疗强迫症药物 （3）ECT 6.现场答辩

精神科病历书写及范例

精神科病历书写及范例 01 病史采集(概述)： 病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检查相 互联系和影响。病史采集和精神检查有时需要交叉和反复进行，才能得到满意的结果。 主要过程如下： 病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有 诊断意义的材料。 分析和：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和 综合，摒弃无临床意义的内容(“去伪存真”)，最终形成有条理的病史材料。 病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理地 分析后进行的。文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。 家属提供病史时易出现的情况：

1、过分强调精神因素的作用。总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。 2、强调精神异常，忽视躯体异常。患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。 3、提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。 4、提供情绪和行为的异常多，而忽视患者思维和内心的异常体验。在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。 病史格式及内容：

1、一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、 __号码、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。 2、主诉：主要精神症状及病程(就诊理由)。 书写要求：精炼，有鲜明语种特点。 (1)主诉是住院病历中第一项内容，用词要精练准确，症状不能太多，尽量不要超过20个字;症状过多和语句冗长是书写主诉最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多地将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。如：“失眠，疑心重，担心被害已三月”，“已”是可以去掉的修饰词。 (2)书写时间的数字要统一选用阿拉伯数字，不能用汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用。 (3)词语要规范严谨，尽量用医学术语。主诉不能完全按病人的原话原意书写，需经医师加工润色后尽量采用医学术语写出。如病人患“急性细菌性痢疾”，自述：下腹痛，想解大便，但是到厕所后又

精神科病历

10月23日首次病程记录 患者:***，男，47岁，以“反复自笑、少语，行为异常反复16年”为主诉入院。1、本病历特点:(1)男性，47岁。(2)现病史:患者于1993年无明显诱因出现懒散，不上班，自语自笑，行为怪异，无故骂人，发脾气，无故称有人议论他。之后多次住我院，诊断“精神分裂症”，一直予氯氮平抗精神病治疗。目前患者服用氯氮平100mg qn，阿立哌唑5mg中10mg晚治疗，近段时间患者拒药，又开始出现以上症状，并称父母不是亲生的。家属要求住院治疗。患者近段时间以来，无明显高热、抽搐、昏迷，无兴奋及情绪低落表现，无精神活性物质依赖，饮食可，睡眠好，大小便正常。(3)既往史：幼时曾患“肾炎”，已愈，具体不详。个人史及家族史无特殊。(4)入院查体:体温: 36.2℃脉搏: 84次/分呼吸: 20次/分血压: 124/60mmHg。神志清楚，发育正常，营养中等,全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。双肺呼吸呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界无扩大，心率84次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛。肝脾未触及。肝、肾区无叩击痛，肠鸣音3-5次/分。双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理征存在，病理征未引出。（5）精神科检查：意识清晰，定向力完整，意志力减退，较孤僻，懒散，对生活无要求。接触一般，问必答，未引出错觉、幻觉及感知综

合障碍，情感平淡，对情感刺激缺乏内心体验，未引出思维形式异常，存在非血统妄想，坚信自己是欧洲人，称是自己小时候被拐到南安的，智力正常，无自知力。（6）辅助检查:暂缺。 2、入院诊断:精神分裂症。诊断依据:1.患者在意识清晰下出现意志力减退，情感平淡，非血统妄想。2.病程16年。3.社会功能及自知力受损。鉴别诊断: 1.无器质性疾病症状及体征，排除器质性疾病所致精神障碍。2.无精神活性物质依赖，排除精神活性物质所致精神障碍。3.无明显情感优势表现，排除情感障碍。3、诊疗计划: 1、精神科监护。2、行为、心理治疗。3、氯氮平100mg qn联合阿立哌唑15mg/日，苯海索2mgqd药物治疗。4、请上级医师进一步指示。10月24日***主治医师查房 今早****主治医师查房，患者在病房内表现安静，睡眠饮食可，无头晕、头痛，无心悸、胸闷，无口干、便秘等不适。查体：生命体征平稳。神志清楚，发育正常，营养中等,全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。双肺呼吸呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界无扩大，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛。肝脾未触及。肝、肾区无叩击痛，肠鸣音3-5次/分。双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理征存在，病理征未引出。精神科检查：意识清晰，定向力完整，意志力减退，较孤僻，懒散，对生活无要求。接触一

精神科医生是如何对精神科疾病进行精神症状的检查和诊断(内容清晰)

精神科医生是如何对精神科疾病进行精神症状的检查和诊断的问题 标签：偏执性精神障碍医学科普 | 作者：王永龙 | 发表时间：2013-03-12 17:03:18 精神科医生是如何对精神科疾病进行精神症状的检查和诊断的问题 精神科的检查和诊断是一门实践技能，需要在有经验的临床医生督导下，经过不断练习才能掌握。同时，要作好精神症状的检查与诊断，也需要具备丰富的临床知识和对病人宽容接纳的人文主义态度。 .首先要建立良好医患关系 医患关系是一种特殊的人际关系，是医生和患者在围绕寻求与提供医疗服务的过程中建立起来的，建立这种关系的唯一目的是为了促进患者的健康。 形成良好的医患关系可以有助于医生获得真实、可靠、全面的病史，增加病人在诊疗过程中的合作态度，提高诊断正确率;还有助于实施治疗方案，提高患者对治疗的依从性。良好的医患关系可以促进患者的早日康复。 在精神科中，建立良好的医患关系尤为重要。由于缺乏可靠的客观诊断指标，精神科临床诊断的确定，在很大程度上依赖完整、真实的病史和全面、有效的精神检查，从中获取有价值的信息。部分精神障碍患者对自己的精神状况缺乏充分的自知力，对精神科治疗采取排斥甚至拒绝态度。而彼此信任、支持性的医患关系有助于患者进入并保持在治疗过程中。与患者的家人建立密切、合作的关系，也会帮助形成广泛的治疗联盟，提高医疗依从性。几乎所有的精神疾患都会损坏患者的人际关系，造成人际交往困难，良好的医患关系可以为了患者提供一个很好的学习范本，让患者在同医生的交往中学会人际交往的一般准则，学会与他人沟通，培养信任感。因此，良好的医患关系也是一种治疗关系。 精神障碍以精神功能损害和行为异常为表现，造成精神痛苦和/或社会功能下降。由于目前缺乏实验室检查手段对引起精神障碍的大脑结构和功能异常做出定性或定量的评估，精神科医生就成为患者精神痛苦的间接感受者和行为异常的直接观察者。可以说精神科医生本身就是最可靠的诊断工具，也是最为有效的治疗工具;而发挥其诊断和治疗功效，是通过建立良好的医患关系来实现的。 2. 精神检查中的一般原则与方法 对精神病人进行精神状况检查，也就是医生与患者晤谈、面谈检查或接谈，这里我们统一用面谈检查。与其他临床学科不同，精神科医生与患者见面交谈，不仅要收集信息以便明确诊断，同时也意味着治疗的开始。大体上来说，面谈检查的目的包括：①获取必要信息以便确立诊断;②从完整的人的角度了解病人;③了解病人所处的环境;④形成良好的医患治疗关系;⑤向病人进行初步的精神卫生知识宣教，让病人了解自己的病情。 3.面谈检查的步骤 (一) 开始 病人是带着各种各样心情走进精神科的。多半是恐惧，掺杂着对精神病院种种不良的想象;或是无奈，或是亲友的哀求、威胁甚至强迫之下就诊于精神科的;很多人都会有羞耻心理，由于社会的偏见(这种偏见古今中外概莫能免)而感到自己患了"不体面"的病，因此向精神科医生求助，即使迫不得已，也难免惶惑不安。面谈检查的开始，精神科医生的首要任务是让就诊者先放松下来。注意以下内容： 1.不受干扰的环境面谈检查的环境应该安静，理想的状况是只有检查者和被检查者两人。谈话的内容保证无外人听见，使病人感到自己的隐私受到尊重。交谈被频繁打断(无论是工作人员还是电话及其他通讯工具)，会令受检查者不安。

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精神科检查提纲 一合作病人的检查提纲 《一》一般表现 1、意识状态意识是否清晰，有何种意识障碍（包括意识障碍的水平和内容）。意识障碍可分为环境意识和自我意识两种障碍，其中环境意识障碍有：1、嗜睡 2、意识混浊 3、昏睡 4、昏迷。具体变现为a：清晰度下降；b：范围改变①朦胧状态②漫游性c内容的改变①谵妄状态②精神错乱③梦样状态。自我意识障碍包括：⑴人格解体⑵交替人格⑶双重人格⑷人格转换。 2、定向力对时间、地点及人物定向的能力，自我定向如姓名、年龄等。 3、接触情况主动或被动，合作情况及程度，对周围环境的态度等。 4、日常生活包括仪表、饮食、大小便及睡眠，女病人的经期情况，与其他病友的接触、参加病人集体活动及娱乐等。《二》认知过程 1、感知障碍（1）感觉障碍：①感觉减退；②感觉倒错；

③感觉过敏；④内感性不适出现的时间及程度，与其他精神症状的关系及影响。（2）知觉障出现的时间及程度以及与①错觉：②幻觉碍： 其他精神症状的关系及影响。（3）感知综合障碍：①视物变形症；②空间知觉障碍；③非真实感；④人格解体；⑤时间知觉改变〈出现的时间与性质〉。 2、注意力〈是否集中，是否涣散，可能的影响因素有哪些〉。 3、思维障碍 （1）思维形式语言和语速的异常，有无思维迟缓、思维奔逸、思维中断、破裂性思维及思维贫乏等。 （2）思维内容和结构如妄想其种类、内容、性质、出现的时间、是否固定或成系统、荒谬程度或现实程度、与其他精神症状的关系等。 4、记忆力记忆力减退（包括即刻记忆、近记忆及远记忆力）、记忆增强、有无遗忘、错构及虚构。 5、智能包括一般常识、专业知识、计算力、理解力、分析综合力及抽象概括能力等。 6、自知力如自知力缺如、有部分自知力及自知力基本完整，还要注意病人对治疗的态度。（定义是指病人对其本身精神病状态的认识能力） （三）情感表现情感障碍包括：情感高涨、情感低落、焦虑、情感淡漠、情感倒错、情感迟钝等。观察时应注意稳定

精神科病历书写的要求和示例

精神科病历书写的要求及示例 精神科病历除具有一般病历的共性外，最主要的特征就是记录病人的异常精神活动。虽然现代医学发展迅速，检测手段繁多，但对精神科内因性精神病来说帮助甚微。就临床上常见的精神分裂症和情感性精神病而言，因病因未明，又无可靠的辅助检查，临床医师主要依靠详尽的病史和全面的精神检查，通过综合分析作出诊断。因此，精神病历的重要性较其他各科显得尤为突出。 一、书写要求 （一）病史 1.一般情况应详细记录病史提供者的姓名、与患者关系、对病史的了解程度等。 2.主诉疾病的主要症状及病程。 3.现病史按照时间先后，层次分明和有条不紊地描述疾病发生、发展的临床 表现。 (1)具体的发病时间：急性起病者容易确定，慢性起病者或病情较长者不容易确 定。此时应仔细追问家属或陪同人所提出的“发病时间”及以前的情况，以便分析，判断较确切的发病时间。 (2)发病的原因和诱因（包括心理和躯体因素）；如有精神刺激因素，应说明其性 质和持续时间 (3)起病形式及早期症状。 (4)根据病情的长短，按时间先后顺序，逐年逐月或逐日地描述发病后的主要表 现和发病情况。 (5)应重点询问发病后病人有无特殊行为，如冲动、伤人、毁物、自杀、拒食、 走失等情况，以便采取相应的措施。 (6)病后的一般情况，如睡眠、饮食、生活自理情况，以及工作、学习等社会功 能受影响的程度。 (7)病后是否就医，应记录诊断和治疗的详细情况。 (8)应记录有助于诊断和鉴别诊断的其他资料。

(9)注意收集患者病后书写的有关资料，如日记、图书、信件等。 4.既往史主要询问以往的健康状况，疾病史、传染病史、预防接种史、药物过 敏史、外伤手术史等。重点询问有无感染、中毒、高热、昏迷、抽搐、脑外伤等。如有，应详细记录当时病情表现及治疗经过，有无并发症或后遗症，诊断肯定者可用病名，但应加引号，诊断不肯定者可简述病情。 有精神病使者，若与现病史有关，无论患过几次，病程多长，一律在现病史中加以记录。 5.个人史、月经婚育史一般指从其母妊娠期开始到病人住院前整个生活经历。（1）母孕期情况：营养状况，有无重大生活事件、外伤、滥用药物、中毒、感染、严重躯体疾病或精神疾病等。 （2）出生情况：胎次，是否顺产、难产、窒息及其持续时间。 （3）生长发育情况：喂养方式。身体和智力发育情况。 （4）学习情况：入学年龄，学习情况以及家庭教育情况： （5）工作情况：表情情况，参加工作的时间及表现。 （6）个性特征：性格特点，内向还是外向。 （7）恋爱婚姻史；恋爱婚姻情况，夫妻感情如何，配偶的性格特点。 （8）月经和生育史：月经初潮年龄，何时停经、闭经，末次月经情况，妊娠生育情况等。 （9）精神刺激因素：估计精神刺激因素与发病的关系。 6.家族史 （1）家庭成员及其健康情况。 （2）家庭经济状况和各成员之间的关系。 （3）父母两系三代中有无近亲婚配、痴呆、癫痫及其他精神病患者，若有应详细记录症状表现，并绘出家系图谱。 (二) 体格检查 按一般病历要求记录。如无阳性体征，记录可从简。

精神科病历质量检查标准

浙江省精神病专科医院住院病历质量检查评分表 科室：主管医师：病人姓名：住院号：得分：项目标准分检查要求评价标准扣分及理由病历首页 2 各项目填写完整、正确、规范有1处不符要求扣0.5分 入院记录一般项目 1 一般项目齐全、填写正确，包括姓名、性别、年龄、出生地、 民族、婚姻状况、宗教、职业、地址、联系方法、入院时间、 记录时间、病史陈述者等。 1.姓名、年龄、性别、地址4项有1项缺或错写，此项不得分； 2.其它项目缺或错写扣0.5分。 主诉 2 1、主要症状简明扼要、重点突出，描述规范正确（1分） 2、发生时间记录准确，不用专业术语，不超过25个字（1分） 1.与诊断关系不密切扣0.5分； 2.现病史中主要症状未写的扣0.5分； 3.无近况描述扣0.5分； 4.时间不准确扣0.5分； 5.使用专业术语或超过25字扣0.5分。 现病史 13 1、起病诱因、前驱症状及其时间（1分） 2、主要症状特征、时间、性质、程度描述，发生、发展、演 变情况，症状缓解及加重因素，伴随症状描述（6分） 3、有鉴别诊断意义的专科阴性资料（1分） 4、入院前诊治经过及间歇期情况（1.5分） 5、发病后社会功能障碍情况（学习、工作、家务、社交等） （1分） 6、消极、冲动、外跑、伤人、毁物等危险行为病史（1分） 7、一般情况（饮食、睡眠、大小便、身高、体重等）（0.5分） 8、记录与本病虽无紧密关系，但仍需同时治疗的躯体疾病情 况（1分） 1.起病诱因、前驱症状未描述各扣0.5分； 2. 主要症状描述不全扣1-3分；疾病发展变化情况未描述扣1 分；伴随的心理、躯体症状未描述扣1分； 3. 鉴别诊断内容未描述扣1分； 4. 入院前诊治过程无记录扣1分，记录不具体、不规范扣0.5 分（确未诊治不扣分）；间歇期情况未描述扣0.5分； 5. 社会功能未描述扣1分，不具体扣0.5分； 6. 危险行为病史无记录扣1分，不具体扣0.5分； 7.同治躯体疾病应有主要病情、诊断、治疗，记录不具体扣0.5 分； 8.使用医学术语扣0.5分（叙述其它医院的诊治情况时除外，需 加双引号） 既往史 2 1、既往一般健康情况、重要脏器的疾病史（1分） 2、手术、外伤史，传染病史，预防接种史，输血史（0.5分） 3、药物、食物过敏史（0.5分） 1. 重要脏器疾病史缺或不具体扣0.5-1.0分； 2.手术、外伤史、传染病史、输血史缺项扣0.5分； 3.药物与食物过敏史缺，或与首页不一致，扣0.5分。 个人史 3 1、母孕期、胎次、出生史；幼年生长发育史（1分） 2、学习、工作经历和表现；家庭、职业环境；恋爱婚育史（女 性有月经生育史）（1分） 3、个性倾向、人际关系；个人生活习惯和嗜好；地方病接触 史及不洁性生活史（1分） 1.按要求内容每项记分； 2.缺一项内容扣0.5分（其中无个性倾向记录扣1分，不具体扣 0.5分）。

精神科病程记录

2013-09-04 13:30 首次病程记录 病例特点 1、一般资料：女，31岁，河北籍，离婚，汉族，研究生文化，职员，无宗教信仰。 2、现病史情况 （1）病因：以工作不顺利为诱因。 （2）起病情况：23岁，慢性起病。 （3）病程特点：持续性病程8年余。 （4）院外表现：凭空闻声，认为被害，行为怪异8年余，近3个月加重，夜眠差，行为冲动。 3、既往体健，否认药物、食物过敏史及输血史。个人情况无特殊，病前性格：内向、孤僻，朋友少，固执，好强。家族史：阴性。 4、精神检查：意识清晰，定向力完整，接触差，检查不合作。可引出言语性幻听。思维松散，思维内容荒谬，可引出被害妄想、夸大妄想、及非血统妄想，注意力集中，记忆力及智能粗测正常。无自知力，情感活动不协调，意志活动减退，行为冲动，不安心住院，对治疗及护理不合作。 5、查体：体温36.4℃，脉搏96次／分，呼吸20次／分，血压125／85mmHg，心肺腹查体未见异常体征。门诊辅助检查大致正常。 6、风险评估：冲动行为风险评估16分，自杀一般风险评估2分。 7、入院方式评估：该患者符合严重精神障碍的诊断标准，冲动行为高风险，有被害妄想，院外有拿刀要挟家人的情形，对自身健康和他人存在威胁风险，故为非自愿入院。 初步诊断：未分化型精神分裂症。 （1）症状学标准：存在言语性幻听，思维松散，思维内容荒谬离奇，可引出被害妄想、夸大妄想及非血统妄想，情感反应不协调，意志活动明显减退，有冲动行为。 （2）严重标准：社会功能明显受损，不能正常工作及生活。 （3）病程标准：持续性病程8年余。 鉴别诊断：患者曾有情绪差或易激惹等表现，既往院外诊断“双相情感障碍”，服用丙戊酸钠、碳酸锂等心境稳定剂治疗，应与双相情感障碍相鉴别，但患者目前无情感高涨、易激惹或情绪低落等表现，主要临床相为妄想状态，思维内容荒谬离奇，情感反应不协调，故可以除外双相情感障碍的诊断。 诊疗计划： 1、精神科监护，注意防冲动伤人、防走失。加强基础护理，保证饮食入量。加强心理护理，防止在幻听及妄想支配下出现的冲动伤人行为。 2、药物治疗方案：患者院外曾服用多种抗精神病药物治疗，服药依从性差，奥氮平、齐拉西酮等药物有一定效果，因未能坚持用药导致病情反复，考虑现阶段患者较兴奋，阳性症状突出，故本次入院后选用镇静作用较强，对阳性症状效果较好的奥氮平系统治疗，予奥氮平片10mg／日治疗，根据病情变化逐渐调整药物剂量，注意可能发生的糖脂代谢异常。 3、心理治疗和量表：辅助行为矫正1／日及心理治疗5次／周以促进康复。予每周5次测查简明精神病评定量表、护士观察量表、攻击风险评估量表、以动态监测病情。予每周1次测查药物副作用量表以评估用药后不良反应。 4、物理治疗计划、康复治疗及是否符合临床路径的入径标准。患者目前兴奋，行为冲动，对治疗不合作，即刻予氟哌啶醇注射液5mg肌注，并予医学保护性约束一次，防止出现伤人或自伤行为，告知家属，家属表示理解。予无抽搐电休克治疗5次／周快速控制症状。患者符合精神分裂症临床路径入组标准，进入临床路径。 5、预后估计：该患者以阳性症状为主要表现，家族史阴性，家庭支持系统良好，无躯体疾

精神科工作流程

1、 入院： A. 门诊入院病人：更衣---详细问诊---体检-----精神检查-----开出化验单----初步诊断（等级诊断原则）----初步处理（分裂症用抗精神病药物、神经症用药较复杂、抑郁症用抗抑郁药、躁狂症用药可以是精神科药） B. 复诊入院病人：程序较简单，但要注意躯体病！ C. 病人风险评估：冲动、自杀、伤人、毁物、外逃等。 2、 接诊： A. 充分了解病家的情况（经济、宗教、政治、风俗、受教育程度、婚姻、患者的社会支持系统计患者入院前发生的“具体事件”等）。 B. 善于与病家交流：先谈疾病（原因、发生、发展、结局），再谈治疗方案，最后强调费用！做好各项注意事项的告知！留下随时能接到的电话号码（最好是座机），约定第一次探视时间及注意事项！ 3、 诊疗： A. 首诊医师负责制、三级查房制度、疑难病例会诊制度、转诊制度等。 B. 护理上的评估、基础、整体护理、分组、了解掌握病人病情、护士长/护理部查房、会诊等。 4、 心理波动期处理： A. 病人在住院一个时期后会出现心理波动（家人频繁探视、认为睡眠好了就是病好了、认为脑子稍微清醒一点就是病好了、看到别人出院自己也要走、家人

不了解疾病规律）。

B. 护理上要注意心理护理，以一个护理人员“仁爱之心”提高自己的服务技巧，随时把握病人思想动态，与医生、家属做好沟通。 5、 出院： A. 医疗上做好出院评估（症状缓解、病情稳定、自知力恢复三阶段原则、疗程原则、防止复发原则）。 B. 护理上要进行充分健康教育，教会病家如何处理病人服药、情绪调节、预见复发技巧等。 6、 随访：医生要充分了解每次病人来诊的状态，适时向家人提醒、建议、指导康复！ 7、 其它：每周整理一下在院病人欠费情况、医疗保险交费情况、在院病人吃喝拉撒睡情况、营养、肥胖、抽烟等。 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！

精神科工作制度(新)

精神科工作制度 1.精神科医、护、技工作人员要严格执行国家及各级卫生行政部门颁布制定的医疗管理、医护技术操作等各项法律、法规，严格执行关于精神卫生工作的法律、法规。 2.配备具有精神卫生专业执业资格的医师，开展精神疾病的科学诊断、有效治疗和积极康复工作。严格执行有关麻醉、精神类药品的使用管理规定。 3.应当向患者和家属宣传精神卫生知识、提供心理咨询服务，为社会开展精神卫生知识宣传和服务提供技术指导。 4.严格执行三级医师查房制度，对疑难危重病员、不能确诊的病员，两次门诊复诊不能确诊者，应及时请上级医师诊视。科主任、主治医师应定期出门诊和査房，解决疑难病例。 5.对精神病人应有明确的认识和科学的态度、不歧视和讽刺病人，不能将其病态、言语、行为作为谈笑资料。对病人态度和蔼、热情、平等相待。病人提出的合理要求要尽量答复.不能办理的应耐心说明解释，既要体贴关心，又要掌握原则，不得与病人争吵，不得殴打、责难、侮辱病人，禁止与病人发生借贷、馈赠往来。 6.必须熟悉病人的生活、面貌特征、病情、风俗习惯、护理要点，掌握病人的心理活动，了解病人的地址与工作单. 位，以便在发生意外情况时做出较为准确的判断，采取紧急措施 7.工作人员应有高度的组织纪律和工作责任感，严格遵守各项规章制度和劳动纪律，如无业务上的需要，非工作时间内非本科室工作人员不得在病房逗留，不得在病房交谈、会客、办私事，下班人员不得在病房内看电视、娱乐。病人睡眠后应保持病房安静。 8.要有敏锐的观察能力和高度的警惕性，防止意外事件的发生，遇有紧急情况时态度要镇静、处理要果断、恰当，确保病人的安全。 9.认真贯彻保护性医疗制度，加强心理护理，避免一切不良刺激.不得在病人面前谈论病情及预后.不能把病人带入职工宿舍和为私人干活，不得向病人、家属暴露医院内部情况，如事故及差错、工作人员私生活及地址等。 10.工作时穿工作服，带工作帽，仪表端正，整洁，衣着朴素大方，禁止佩戴装饰品。保持门诊及住院康复环境安静、整洁、优美。 11.工作中要做到五好（态度好、照顾好、解释好、技术好、团结好)，四轻（脚步轻、说话轻、关门轻、操作轻），八注意（注意语言态度、注意心理状态、注意防止意外、注意增加营养、注意延长睡眠、注意整洁美观、注意娱乐活动、注意隔离消毒）。 12.要妥善保管好钥匙，防止丢失。

精神科疾病的诊断

精神科疾病的诊断 患者都有哪些不正常的表现，需要家属提供详细的病情介绍 也就是患者都有哪些不正常的表现，需要家属提供详细的病情介绍：从什么时候发的病，发病后出现了哪些不正常的表现，（主要是和没生病前的表现相比较，出现的异常表现），持续了多久？随着病程的延长，时间的推移，患者的病态表现发生了哪些变化？（有新出现的症状吗，老症状有缓解吗） 患者的治疗过程：在哪诊断过？诊断是什么？都吃过那些药？服药的剂量和时间？效果如何？有哪些副作用？这对于医生给患者调整治疗方案有很大的意义。 在这里我要介绍一下人的精神活动包括哪些 1. 首先是认知活动：包括 1.)感知觉活动：幻听幻视是最常见的知觉障碍，常见于精神分裂症。 2.)思维活动：大脑能动地反映客观现实的过程，最常见的妄想就属于思维障碍，如患者怀疑有人迫害他，有人监视他，甚至报警。对于抑郁症患者来说，常见的是思维迟缓，觉得脑子变笨了，不能想事了，这也是思维障碍。 3.)注意力：是否集中 4.)记忆力:远的事情，近的事情是否能正确回忆？痴呆的患者最常见的也是最早出现的症状就是记忆障碍，早晨吃的啥饭中午就记不起来了。 5.)智能：计算力，一般常识啊，推理能力等等，韦氏智力测查是最常用的智力测查方式。 6.)自知力：是否知道自己患有疾病？是否能分析自己的病态表现？ 2.情感活动：心情如何？情绪协调吗？和自己的内心体验一致吗？常见的有：情绪低落：心情不好，兴趣下降，少语少动，严重的时候觉得活着没意思，有自杀的倾向，这多见于抑郁症患者。情感淡漠：多见于精神分裂症，面部表情呆滞，对家人缺乏亲情，真个人变得冷漠了。情感不协调：多见于精神分裂症，一会哭一会笑，给人感觉不正常。 还有最常见的焦虑:老是担心紧张，称之为广泛性焦虑。或者突然出现心慌出汗，憋气，这又叫做惊恐发作。多见于焦虑症，抑郁症。 3.意志活动和行为：常见的有意志活动减退:如生活懒散，多见于精神分裂症。行为障碍也是比较常见：比如活动变得特别多，见人自来熟，多见于躁狂。行为怪异多见于精神分裂症，如一个患者怀疑有人跟踪他，他时常回头看看有没有人。怀疑有人监视他，整天拉着窗帘，屋门也不出去。强迫症的患者往往有强迫行为，如反复洗手洗3个小时，这是强迫行为。 如果一个人出现精神异常，那么他一定会在这三个方面：认知活动，情感活动，意志活动和行为，或多或少，或轻或重出现异常，一个人出现精神异常，一般来说是指和他好的时候有了明显的区别，同时和社会上的大多数人共同遵守的规则相违背。 读到这，相信广大患者和家属应该知道了：无论是网络咨询还是看门诊，精神科医生希望家属提供详细的病情介绍：客观的描述给医生，不要带感情色彩，客观的，具体的，详细的，主次分明的病情描述。 二．诊断的另一个依据：精神检查 精神科医生用自己的专业知识，和患者进行交谈，通过交谈，确定患者有哪些症状，和病史提供的病态表现相互印证，为诊断提供依据。精神检查是精神科医生的基本功，也是必须掌握的基本技能，水平高的医生精神检查水平就高。由于部分患者不配合，精神检查有时候得不到足够的证据进行诊断，会给诊断带来困难。 我是如何诊断呢？首先根据病史资料，也就是家属提供的病情介绍，这是纵向的诊断依据。我和患者进行的精神检查，得到的是横向的诊断依据，我会分析纵向的依据以及横向

精神科病历书写

精神科病历书写 目录： 一、病史采集 二、躯体检查 三、精神检查的书写 四、辅助检查 五、初步诊断及拟诊讨论 六、诊疗计划 七、日常病程记录 八、小结——如何写好精神科病历 一、病史采集（概述）： 病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检查相互联系和影响。病史采集和精神检查有时需要交叉和反复进行，才能得到满意的结果。 主要过程如下： 病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。分析和整理：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容（“去伪存真”），最终形成有条理的病史材料。 病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理地分析整理后进行的。文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。 家属提供病史时易出现的情况： 1、过分强调精神因素的作用。总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。 2、强调精神异常，忽视躯体异常。患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。 3、提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。 4、提供情绪和行为的异常多，而忽视患者思维和内心的异常体验。在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。 病史格式及内容： 1、一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、身份证号码、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。 2、主诉：主要精神症状及病程（就诊理由）， 书写要求：精炼，有鲜明语种特点。 （1）、主诉是住院病历中第一项内容，用词要精练准确，症状不能太多，尽量不要超过20个字；症状过多和语句冗长是书写主诉最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多地将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。如：“失眠，疑心重，担心被害已三月”，“已”是可以去掉的修饰词。