麻醉药品和精神药品管理表格

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附件：

1、麻醉药品、第一类精神药品入库验收记录〔表1〕

2、麻醉药品、第一类精神药品出入库记录〔表2〕

3、麻醉药品、第一类精神药品退回登记表〔表3〕

4、麻醉药品、第一类精神药品销毁申请表〔表4〕

5、麻醉药品、第一类精神药品销毁记录〔表5〕

6、麻醉药品、第一类精神药品周转柜〔库〕消耗登记表〔表6〕重新修改

7、麻醉药品、第一类精神药品使用登记表〔表7〕

8、麻醉药品、第一类精神药品空安瓿及废贴回收记录〔表8〕

9、麻醉药品、第一类精神药品空安瓿及废贴销毁记录〔表9〕

10、麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书

表1 麻醉药品、第一类精神药品入库验收记录

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表2 麻醉药品、第一类精神药品入出库记录

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回收部门：

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表6 麻醉药品、第一类精神药品周转柜〔库〕消耗登记表〔推举〕

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表7 麻醉药品、第一类精神药品使用登记表

表8 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿及废贴回收记录回收科室：

表9 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿及废贴销毁记录〔推举〕销毁执行科室：销毁地点：

销毁执行时间：销毁执行人员〔签字〕：

附件10

麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书

《麻醉药品和精神药品治理条例》于202X年11月1日实施。为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品(以下简称麻醉和精神药品)，预防药品流失，在首次建立门诊病历前，请您认真阅读以下内容：

一、患者所拥有的权利：

〔一〕有在医师、药师指导下获得药品的权利；

〔二〕有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、平安、有效使用和保存常识的权利；

〔三〕有托付亲属或者监护人代领麻醉药品的权利；

〔四〕权利受侵害时向有关部门投诉的权利。

受理投诉卫生行政主管部门：：

二、患者及其亲属或者监护人的义务：

〔一〕遵守相关法律、法规及有关规定；

〔二〕如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史；

〔三〕患者不再使用麻醉和精神药品时，马上停止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊病历医院；

〔四〕不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。

三、重要提示：

〔一〕麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定，要承当相应法律责任。

〔二〕违反有关规定时，患者或者代办人均要承当相应法律责任。

以上内容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。

医疗机构〔章〕：患者〔家属〕签名：

经办人签名：

年月日年月日

麻醉药品和精神药品入库验收登记本等表格

附件：1. 麻醉药品和精神药品入库验收登记本 2. 麻醉药品和精神药品验收缺损登记本（药库专用） 3. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药库专用） 4. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药房、临床科室使用） 5.麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表 6.药房麻醉药品、第一类精神药品基数表 7. 医疗机构疼痛诊疗专用病历（包括麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书） 8-1.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本（适用于注射剂和贴剂） 8-2. 麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本（适用于口服制剂） 8-3. 麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记本【临床科室（病区）专用】 9. 麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表 10. 麻醉药品和精神药品销毁登记本 11. 麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本 AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF

12. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（药房专用） 13. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（麻醉科专用） 14. 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴销毁登记本 AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF

附件1 麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本 第（）本 年月日～年月日 _________医院药学部门 AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF

麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表 AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF

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附件2 麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记本 （药库专用） 第（）本 年月日～年月日 _________医院药学部门 AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF

麻醉药品和精神药品入库验收登记本等表格

. 附件：1. 麻醉药品和精神药品入库验收登记本 2. 麻醉药品和精神药品验收缺损登记本（药库专用） 3. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药库专用） 4. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药房、临床科室使用） 5.麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表 6.药房麻醉药品、第一类精神药品基数表 7. 医疗机构疼痛诊疗专用病历（包括麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书） 8-1.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本（适用于注射剂和贴剂） 8-2.麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本（适用于口服制剂） 8-3.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记本【临床科室（病区）专用】 9. 麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表 10. 麻醉药品和精神药品销毁登记本 11. 麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本 12. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（药房专用） 13. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（麻醉科专用） 14. 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴销毁登记本 .

附件1 麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本 第（）本 年月日～年月日 _________医院药学部门 .

麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表 .

. 附件2 麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记本 （药库专用） 第（）本 年月日～年月日 _________医院药学部门 .

麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记表 .

附件3 麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册 （药库专用） 第（）本 年月日～年月日 ________医院药学部门 .

麻醉药品和精神药品入库验收登记本等表格

附件：1. 麻醉药品和精神药品入库验收登记本【1】 2.麻醉药品和精神药品验收缺损登记本（药库专用） 3. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药库专用） 4. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药房、临床科室使用） 5.麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表 6.药房麻醉药品、第一类精神药品基数表 7. 医疗机构疼痛诊疗专用病历（包括麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书） 8-1.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本（适用于注射剂和贴剂） 8-2.麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本（适用于口服制剂） 8-3.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记本【临床科室（病区）专用】 9.麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表 10. 麻醉药品和精神药品销毁登记本 11.麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本 12. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（药房专用） 13. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（麻醉科专用） 14. 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴销毁登记本2022年3月23日；第1页共28页

附件1 麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本 第（）本 年月日～年月日 _________医院药学部门 麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表

附件2 麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记本 （药库专用） 第（）本 年月日～年月日 _________医院药学部门 麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记表

附件3 麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册 （药库专用） 第（）本 年月日～年月日 ________医院药学部门 麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：

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doc版 附件：1. 麻醉药品和精神药品入库验收登记本 2. 麻醉药品和精神药品验收缺损登记本（药库专用） 3. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药库专用） 4. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药房、临床科室使用） 5.麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表 6.药房麻醉药品、第一类精神药品基数表 7. 医疗机构疼痛诊疗专用病历（包括麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书） 8-1.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本（适用于注射剂和贴剂） 8-2.麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本（适用于口服制剂） 8-3.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记本【临床科室（病区）专用】 9. 麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表 10. 麻醉药品和精神药品销毁登记本 11. 麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本 12. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（药房专用） 13. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（麻醉科专用） 14. 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴销毁登记本 doc版

附件1 麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本 第（）本 年月日～年月日 _________医院药学部门 doc版

麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表 doc版

附件2 麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记本 （药库专用） 第（）本 年月日～年月日 _________医院药学部门 doc版

麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记表 doc版

附件3 麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册 （药库专用） 第（）本 年月日～年月日 ________医院药学部门 doc版