麻醉药品和精神药品管理表格

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附件：

1、麻醉药品、第一类精神药品入库验收记录（表1）

2、麻醉药品、第一类精神药品出入库记录（表2）

3、麻醉药品、第一类精神药品退回登记表（表3）

4、麻醉药品、第一类精神药品销毁申请表（表4）

5、麻醉药品、第一类精神药品销毁记录（表5）

6、麻醉药品、第一类精神药品周转柜（库）消耗登记表（表6）重新修改

7、麻醉药品、第一类精神药品使用登记表（表7）

8、麻醉药品、第一类精神药品空安瓿及废贴回收记录（表8）

9、麻醉药品、第一类精神药品空安瓿及废贴销毁记录（表9）

10、麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书

表1 麻醉药品、第一类精神药品入库验收记录

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表2 麻醉药品、第一类精神药品入出库记录

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回收部门：

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. 表6 麻醉药品、第一类精神药品周转柜（库）消耗登记表（推荐）

表7 麻醉药品、第一类精神药品使用登记表

表8 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿及废贴回收记录回收科室：

表9 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿及废贴销毁记录（推荐）销毁执行科室：销毁地点：

销毁执行时间：销毁执行人员（签字）：

附件10

麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书

《麻醉药品和精神药品管理条例》于2005年11月1日实施。为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品(以下简称麻醉和精神药品)，防止药品流失，在首次建立门诊病历前，请您认真阅读以下内容：

一、患者所拥有的权利：

（一）有在医师、药师指导下获得药品的权利；

（二）有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利；

（三）有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利；

（四）权利受侵害时向有关部门投诉的权利。

受理投诉卫生行政主管部门：电话：

二、患者及其亲属或者监护人的义务：

（一）遵守相关法律、法规及有关规定；

（二）如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史；

（三）患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊病历医院；

（四）不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。

三、重要提示：

（一）麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定，要承担相应法律责任。

（二）违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。

以上内容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。

医疗机构（章）：患者（家属）签名：

经办人签名：

年月日年月日

麻醉药品和精神药品入库验收登记本等表格

附件：1. 麻醉药品和精神药品入库验收登记本 2. 麻醉药品和精神药品验收缺损登记本（药库专用） 3. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药库专用） 4. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药房、临床科室使用） 5.麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表 6.药房麻醉药品、第一类精神药品基数表 7. 医疗机构疼痛诊疗专用病历（包括麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书） 8-1.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本（适用于注射剂和贴剂） 8-2. 麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本（适用于口服制剂） 8-3. 麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记本【临床科室（病区）专用】 9. 麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表 10. 麻醉药品和精神药品销毁登记本 11. 麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本 AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF

12. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（药房专用） 13. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（麻醉科专用） 14. 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴销毁登记本 AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF

附件1 麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本 第（）本 年月日～年月日 _________医院药学部门 AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF

麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表 AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF

AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF

附件2 麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记本 （药库专用） 第（）本 年月日～年月日 _________医院药学部门 AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF

麻醉药品和精神药品入库验收登记本等表格

. 附件：1. 麻醉药品和精神药品入库验收登记本 2. 麻醉药品和精神药品验收缺损登记本（药库专用） 3. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药库专用） 4. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药房、临床科室使用） 5.麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表 6.药房麻醉药品、第一类精神药品基数表 7. 医疗机构疼痛诊疗专用病历（包括麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书） 8-1.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本（适用于注射剂和贴剂） 8-2.麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本（适用于口服制剂） 8-3.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记本【临床科室（病区）专用】 9. 麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表 10. 麻醉药品和精神药品销毁登记本 11. 麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本 12. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（药房专用） 13. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（麻醉科专用） 14. 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴销毁登记本 .

附件1 麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本 第（）本 年月日～年月日 _________医院药学部门 .

麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表 .

. 附件2 麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记本 （药库专用） 第（）本 年月日～年月日 _________医院药学部门 .

麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记表 .

附件3 麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册 （药库专用） 第（）本 年月日～年月日 ________医院药学部门 .

麻醉药品和精神药品入库验收登记本等表格

附件：1. 麻醉药品和精神药品入库验收登记本【1】 2.麻醉药品和精神药品验收缺损登记本（药库专用） 3. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药库专用） 4. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药房、临床科室使用） 5.麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表 6.药房麻醉药品、第一类精神药品基数表 7. 医疗机构疼痛诊疗专用病历（包括麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书） 8-1.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本（适用于注射剂和贴剂） 8-2.麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本（适用于口服制剂） 8-3.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记本【临床科室（病区）专用】 9.麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表 10. 麻醉药品和精神药品销毁登记本 11.麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本 12. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（药房专用） 13. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（麻醉科专用） 14. 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴销毁登记本2022年3月23日；第1页共28页

附件1 麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本 第（）本 年月日～年月日 _________医院药学部门 麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表

附件2 麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记本 （药库专用） 第（）本 年月日～年月日 _________医院药学部门 麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记表

附件3 麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册 （药库专用） 第（）本 年月日～年月日 ________医院药学部门 麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：

麻醉药品和精神药品入库验收登记本等表格

doc版 附件：1. 麻醉药品和精神药品入库验收登记本 2. 麻醉药品和精神药品验收缺损登记本（药库专用） 3. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药库专用） 4. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药房、临床科室使用） 5.麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表 6.药房麻醉药品、第一类精神药品基数表 7. 医疗机构疼痛诊疗专用病历（包括麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书） 8-1.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本（适用于注射剂和贴剂） 8-2.麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本（适用于口服制剂） 8-3.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记本【临床科室（病区）专用】 9. 麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表 10. 麻醉药品和精神药品销毁登记本 11. 麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本 12. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（药房专用） 13. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（麻醉科专用） 14. 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴销毁登记本 doc版

附件1 麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本 第（）本 年月日～年月日 _________医院药学部门 doc版

麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表 doc版

附件2 麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记本 （药库专用） 第（）本 年月日～年月日 _________医院药学部门 doc版

麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记表 doc版

附件3 麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册 （药库专用） 第（）本 年月日～年月日 ________医院药学部门 doc版