基于医疗保险的理赔方法、设备及系统的生产技术

图片简介:

本申请介绍了一种基于医疗保险的理赔方法、装置及系统，涉及保险理赔技术领域，可以提高医疗保险的理赔效率。所述方法包括：当保险公司服务器接收到医院方客户端发送的理赔请求时，获取所述理赔请求中携带的待理赔用户的医疗账单信息；及查询所述待理赔用户的保单信息；根据所述保单信息和所述医疗账单信息，检测所述待理赔用户是否符合预定直结条件；若是，则根据所述医疗账单信息中的账单明细，和所述保单信息中与所述账单明细对应的理赔限额和理赔比例，确定所述待理赔用户对应的理赔金额，并按照所述理赔金额进行相应的直结理赔操作。本申请适用于医疗保险的理赔。

技术要求

1.一种基于医疗保险的理赔方法，其特征在于，包括：

当保险公司服务器接收到医院方客户端发送的理赔请求时，获取所述理赔请求中携带的

待理赔用户的医疗账单信息；及

查询所述待理赔用户的保单信息；

根据所述保单信息和所述医疗账单信息，检测所述待理赔用户是否符合预定直结条件；

若是，则根据所述医疗账单信息中的账单明细，和所述保单信息中与所述账单明细对应

的理赔限额和理赔比例，确定所述待理赔用户对应的理赔金额，并按照所述理赔金额进

行相应的直结理赔操作。

2.根据权利要求1所述的方法，其特征在于，所述根据所述保单信息和所述医疗账单信息，检测所述待理赔用户是否符合预定直结条件，包括：

根据所述保单信息，查询所述待理赔用户购买的医疗保险产品信息，并检测所述医疗保险产品信息是否支持预置直结服务；和/或

根据所述医疗账单信息中的账单明细，和所述保单信息中与所述账单明细对应的理赔限额和理赔比例，检测需要理赔的金额是否大于所述医疗保险产品信息的最大理赔限额；和/或

检测所述待理赔用户是否为预置直结理赔黑名单用户；和/或

检测所述待理赔用户在预定时间段内的保险理赔次数是否大于预置次数阈值；

当所述医疗保险产品信息支持预置直结服务、和/或所述需要理赔的金额小于或等于所述医疗保险产品信息的最大理赔限额、和/或所述待理赔用户不是预置直结理赔黑名单用户、和/或所述保险理赔次数小于所述预置次数阈值，确定所述待理赔用户符合预定直结条件。

3.根据权利要求2所述的方法，其特征在于，所述根据所述保单信息和所述医疗账单信息，检测所述待理赔用户是否符合预定直结条件，还包括：

获取所述待理赔用户的信用评估信息；

根据所述信用评估信息，检测所述待理赔用户的信用评分是否大于或等于预定评分阈值，和/或所述待理赔用户的信用评估等级是否大于或等于预定等级阈值；

当所述信用评分小于所述预定评分阈值、和/或所述信用评估等级小于所述预定等级阈值时，确定所述待理赔用户不符合预定直结条件。

4.根据权利要求3所述的方法，其特征在于，所述获取所述待理赔用户的信用评估信息，包括：

通过查询外部系统，获取所述待理赔用户的信用评估信息，所述外部系统中包含预先分析得到的不同用户分别对应的信用评估信息；或

依据所述待理赔用户在多个消费领域分别对应的保险理赔记录，确定所述待理赔用户的信用评估信息。

5.根据权利要求1所述的方法，其特征在于，所述获取所述理赔请求中携带的待理赔用户的医疗账单信息之前，所述方法还包括：

查询所述医院方客户端相应的医院方是否已与保险公司签订预定直结服务协议；

若所述医院方未与所述保险公司签订预定直结服务协议，则向所述医院方客户端发送理赔请求失败响应信息；

所述获取所述理赔请求中携带的待理赔用户的医疗账单信息，包括：

若所述医院方已与所述保险公司签订预定直结服务协议，则获取所述理赔请求中携带的待理赔用户的医疗账单信息。

6.根据权利要求1所述的方法，其特征在于，所述按照所述理赔金额进行相应的直结理赔操作之后，所述方法还包括：

按照预定时间间隔对已完成直结理赔操作的理赔案件进行核算；

记录存在异常的理赔案件的相关信息，并执行费用追讨或费用补偿的相关操作。

7.根据权利要求1至6中任一项所述的方法，其特征在于，所述按照所述理赔金额进行相应的直结理赔操作之后，所述方法还包括：

统计直结理赔操作失败的理赔案件的相关信息；

根据理赔维护模块的通信方式信息，实时将所述直结理赔操作失败的理赔案件的相关信息推送给理赔维护模块。

8.一种基于医疗保险的理赔系统，其特征在于，包括权利要求1至7中任一项所述的保险公司服务器和医院方客户端；

所述医院方客户端，用于获取用户的医疗账单信息；根据所述医疗账单信息中的用户标识，查询所述用户是否已经参保医疗保险；若是，则将所述用户确定为待理赔用户，并向所述保险公司服务器发送携带有所述待理赔用户医疗账单信息的理赔请求；

所述保险公司服务器，用于接收所述医院方客户端发送的所述理赔请求，并在根据所述待理赔用户的保单信息和所述医疗账单信息，确定所述待理赔用户符合预定直结条件后，按照所述待理赔用户对应的理赔金额进行相应的直结理赔操作。

9.一种存储设备，其上存储有计算机程序，其特征在于，所述程序被处理器执行时实现权利要求1至7中任一项所述的基于医疗保险的理赔方法。

10.一种服务器，包括存储设备、处理器及存储在存储设备上并可在处理器上运行的计算机程序，其特征在于，所述处理器执行所述程序时实现权利要求1至7中任一项所述的基于医疗保险的理赔方法。

技术说明书

基于医疗保险的理赔方法、装置及系统

技术领域

本申请涉及保险理赔技术领域，特别是涉及一种基于医疗保险的理赔方法、装置及系统。

背景技术

随着社会的发展，医疗保险对人们越来越重要。医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险，职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。

目前对于已购买医疗保险的用户，在该用户去医院就诊时，需要先支付给医院相关的诊疗费用，然后才能就诊看病，事后凭借医院返回的已缴费的费用账单去保险公司进行理赔。

然而，上述这种医疗保险的理赔方式对于用户而言比较繁琐，需要用户去保险公司进行理赔结算，会耗费用户过多的时间，进而会影响医疗保险的理赔效率，从而影响了用户的体验。

技术内容

有鉴于此，本申请提供了一种基于医疗保险的理赔方法、装置及系统，主要目的在于解决目前传统的医疗保险的理赔方式对于用户而言比较繁琐，会耗费用户过多的时间，进而会影响医疗保险的理赔效率，从而影响了用户的体验的问题。

依据本申请一个方面，提供了一种基于医疗保险的理赔方法，该方法包括：

当保险公司服务器接收到医院方客户端发送的理赔请求时，获取所述理赔请求中携带的待理赔用户的医疗账单信息；及

查询所述待理赔用户的保单信息；

根据所述保单信息和所述医疗账单信息，检测所述待理赔用户是否符合预定直结条件；

若是，则根据所述医疗账单信息中的账单明细，和所述保单信息中与所述账单明细对应的理赔限额和理赔比例，确定所述待理赔用户对应的理赔金额，并按照所述理赔金额进行相应的直结理赔操作。

依据本申请另一个方面，提供了一种基于医疗保险的理赔装置，该装置包括：

获取单元，用于当保险公司服务器接收到医院方客户端发送的理赔请求时，获取所述理赔请求中携带的待理赔用户的医疗账单信息；

查询单元，用于查询所述待理赔用户的保单信息；

检测单元，用于根据所述获取单元获取的保单信息和所述查询单元查询到的医疗账单信息，检测所述待理赔用户是否符合预定直结条件；

理赔单元，用于若检测单元检测出所述待理赔用户符合预定直结条件，则根据所述医疗账单信息中的账单明细，和所述保单信息中与所述账单明细对应的理赔限额和理赔比例，确定所述待理赔用户对应的理赔金额，并按照所述理赔金额进行相应的直结理赔操作。

依据本申请又一个方面，提供了一种基于医疗保险的理赔系统，包括保险公司服务器和医院方客户端；

所述医院方客户端，用于获取用户的医疗账单信息；根据所述医疗账单信息中的用户标识，查询所述用户是否已经参保医疗保险；若是，则将所述用户确定为待理赔用户，并向所述保险公司服务器发送携带有所述待理赔用户医疗账单信息的理赔请求；

所述保险公司服务器，用于在根据所述待理赔用户的保单信息和所述医疗账单信息，确定所述待理赔用户符合预定直结条件后，按照所述待理赔用户对应的理赔金额进行相应的直结理赔操作。

依据本申请再一个方面，提供了一种存储设备，其上存储有计算机程序，所述程序被处理器执行时实现上述基于医疗保险的理赔方法。

依据本申请再一个方面，提供了一种基于医疗保险理赔的实体装置，包括存储设备、处理器及存储在存储设备上并可在处理器上运行的计算机程序，所述处理器执行所述程序时实现上述基于医疗保险的理赔方法。

借由上述技术方案，本申请提供的一种基于医疗保险的理赔方法、装置及系统，与目前传统的医疗保险的理赔方式相比，本申请可以由医院方客户端将待理赔用户的医疗账单信息发送给保险公司服务器，使得保险公司服务器在根据该待理赔用户的保单信息和医疗账单信息，确定该待理赔用户符合预定直结条件后，直接按照待理赔用户对应的理赔金额进行相应的直结理赔操作，无需待理赔用户再去保险公司进行理赔核算，节省了保险理赔结算时间，提高了医疗保险的理赔效率，增强了用户的体验。

上述说明仅是本申请技术方案的概述，为了能够更清楚了解本申请的技术手段，而可依照说明书的内容予以实施，并且为了让本申请的上述和其它目的、特征和优点能够更明显易懂，以下特举本申请的具体实施方式。

附图说明

通过阅读下文优选实施方式的详细描述，各种其他的优点和益处对于本领域普通技术人员将变得清楚明了。附图仅用于示出优选实施方式的目的，而并不认为是对本申请的限制。而且在整个附图中，用相同的参考符号表示相同的部件。在附图中：

图1示出了本申请实施例提供的一种基于医疗保险的理赔方法流程示意图；

图2示出了本申请实施例提供的一种基于医疗保险的理赔装置的结构示意图；

图3示出了本申请实施例提供的另一种基于医疗保险的理赔装置的结构示意图；

图4示出了本申请实施例提供的另一种基于医疗保险的理赔系统结构示意图。

具体实施方式

下面将参照附图更详细地描述本公开的示例性实施例。虽然附图中显示了本公开的示例性实施例，然而应当理解，可以以各种形式实现本公开而不应被这里阐述的实施例所限制。相反，提供这些实施例是为了能够更透彻地理解本公开，并且能够将本公开的范围完整的传达给本领域的技术人员。

本申请实施例提供了一种基于医疗保险的理赔方法，可以应用于保险公司方，实现提

高医疗保险的理赔效率，如图1所示，该方法包括：

101、当保险公司服务器接收到医院方客户端发送的理赔请求时，获取理赔请求中携带的待理赔用户的医疗账单信息，以及查询待理赔用户的保单信息。

其中，医疗账单信息中包含待理赔用户的用户个人信息(如年龄、性别、身份证号、工作单位等)、需要缴纳的各项费用信息(如费用名称、费用金额等)、待理赔用户治疗所在

的医疗机构信息(如医疗机构代码、医院或诊所名称等)等内容。保单信息中包含保单标识信息(如保单编号、名称等)、保单险种信息、保单类型信息(如个人寿险、团险等)、保单投保金额信息、保单责任明细信息(如各项费用的理赔比例、理赔范围、理赔限额、理赔条件等)等内容。

在本申请实施例中，在用户确认直结理赔的前提下，在医院方生成该用户的医疗账单信息后，可以发送给医院方客户端，医院方客户端在判断该用户已经参保医疗保险时，确定该用户为待理赔用户，并查询该待理赔用户参保保险公司的通信地址，例如保险公司方相关医疗保险理赔处理网站的统一资源定位符(Uniform Resource Locator，URL)地址、服务器的互联网协议地址(Internet Protocol Address，IP)等，在查询到该通信地址后，可以向与该通信地址对应的保险公司服务器发送该待理赔用户的理赔请求。而对于本申请实施例的执行主体可以为用于处理医疗保险快捷理赔业务的服务器或装置，用于实现根据待理赔用户的保单信息和医疗账单信息进行待理赔用户的快速保险理赔结算。

102、根据查询到的保单信息和获取到的医疗账单信息，检测待理赔用户是否符合预定直结条件。

其中，预定直结条件可以根据实际需求预先进行设定。例如，根据待理赔用户的保单信息，查询该用户是否购买医疗保险产品，该医疗保险产品是否为支持直结服务的保险产品，该用户是否为直结理赔黑名单用户，且需要理赔的数额是否超过该保险产品的最大理赔限额，以及该用户治疗的医疗机构是否在可直结理赔医疗机构的范围内；若该用户购买了医疗保险产品、且该医疗保险产品支持直结服务、且该用户不是直结理赔黑名单用户、且需要理赔的数额没有超过该医疗保险产品的最大理赔限额，则说明该用户符合预定直结条件。

103、若待理赔用户符合预定直结条件，则根据获取到的医疗账单信息中的账单明细，和查询到的保单信息中与账单明细对应的理赔限额和理赔比例，确定待理赔用户对应的理赔金额，并按照理赔金额进行相应的直结理赔操作。

例如，待理赔用户的医疗账单信息中包含住院医疗费、住院床位费、住院手术费，查询该用户的医疗保单中对这三项费用的责任明细，找到这三项费用的理赔比例和理赔限额，最后计算出该用户对应的理赔金额，并按照该理赔金额，将该用户的医疗保险理赔费用打进医院账户，以便完成该用户医疗账单信息的理赔直结操作，如果理赔费用小于账单费用，则该用户需要补齐差额，进而实现医疗账单费用缴纳。

本申请实施例提供的一种基于医疗保险的理赔方法，与传统的医疗保险的理赔方式相比，本申请实施例无需待理赔用户再去保险公司进行理赔核算，节省了保险理赔结算时间，提高了医疗保险的理赔效率，这样用户可以无需预先支付、或部分支付给医院相关的治疗费用，就可以实现就诊看病，极大的增强了用户的体验。

进一步的，作为上述实施例具体实施方式的细化和扩展，为了说明步骤102的具体实施过程，在本申请的一个可选实施例中，步骤102具体可以包括：根据查询到的保单信息，查询待理赔用户购买的医疗保险产品信息，并检测查询到的医疗保险产品信息是否支持预置直结服务；和/或根据获取到的医疗账单信息中的账单明细，和查询到的保单信息中与账单明细对应的理赔限额和理赔比例，检测需要理赔的金额是否大于保险产品信息的最大理赔限额；和/或检测待理赔用户是否为预置直结理赔黑名单用户；和/或检测待理赔用户在预定时间段内的保险理赔次数是否大于预置次数阈值。

当医疗保险产品信息支持预置直结服务、和/或需要理赔的金额小于或等于保险产品信息的最大理赔限额、和/或待理赔用户不是预置直结理赔黑名单用户、和/或保险理赔次数小于预置次数阈值，确定待理赔用户符合预定直结条件。

例如，保险公司方规定只有少数高端医疗保险产品才支持预置直结服务，保险公司服务器根据待理赔用户保单的保单编号，可以查询该用户购买的医疗保险产品是否属于这少数高端医疗保险产品中的一种，在该医疗保险产品支持预置直结服务的前提下，才能进行后续的直结理赔操作，保险公司还可以规定一些安全性较高的、复杂度较小的医疗保险产品支持预置直结服务等，具体可以根据保险公司的业务需求而定；保险公司服务器还可以根据医疗账单信息中的账单明细，和保单信息中与该账单明细对应的理赔限额和理赔比例，计算每项账单费用需要赔付多少，最后相加得到需要理赔的总金额，判断该总金额是否大于该用户购买的医疗保险产品的最大理赔限额，在该总金额小于或等于该最大理赔限额时，才能进行后续的直结理赔操作，每个医疗保险产品的最大理赔限额可以根据保单内容进行设定。

再例如，为了保证直结理赔操作的安全性，降低保险公司的直结理赔风险，可以预先将一些存在违规记录的、之前存在骗保等行为的用户信息保存在直结理赔黑名单中，在检测待理赔用户是否符合预定直结条件时，可以判断该用户是否为直结理赔黑名单用户，如果是黑名单用户，说明对该用户进行直结理赔操作会存在很大风险，进而确定该用户不符合预定直结条件；如果不是黑名单用户，但是该用户在最近半个月的时间里，存在较多次的保险理赔操作，具体可以包括直结理赔操作和/或其他普通保险理赔操作等，说明该用户最近经常进行保险理赔，可能是骗保用户，为了保证直结理赔操作的安全性，可以确定该用户不符合预定直结条件。

需要说明的是，除了上述可选实施例给出的步骤102的具体实施过程以外，还可以结合待理赔用户的保单险种、保单类型、保单投保金额等因素，综合判别该用户是否符合预定直结条件，具体可以根据保险公司的业务需求进行设定。

为了进一步保证直结理赔操作的安全性，在本申请的一个可选实施例中，步骤102具体还可以包括：获取待理赔用户的信用评估信息；根据获取的信用评估信息，检测待理赔用户的信用评分是否大于或等于预定评分阈值，和/或该待理赔用户的信用评估等级是否大于或等于预定等级阈值；当该用户的信用评分小于预定评分阈值、和/或信用评估等级小于预定等级阈值时，确定待理赔用户不符合预定直结条件。其中，预定评分阈值和预定等级阈值可以根据业务实际的安全等级情况进行设定。

在本可选实施例中，对于一些信用情况不好的、信用度较差的待理赔用户，保险公司对其执行保险直结理赔操作，会存在一定的风险，因此可以确定该用户不符合预定直结条件。

进一步的，为了获取得到更加准确、更加全面的待理赔用户信用评估信息，上述获取待理赔用户的信用评估信息的步骤具体可以包括：通过查询外部系统，获取待理赔用户的信用评估信息，其中外部系统中包含预先分析得到的不同用户分别对应的信用评估信息；或依据待理赔用户在多个消费领域分别对应的理赔记录，确定待理赔用户的信用评估信息。

例如，外部系统根据用户在不同保险公司的历史保险理赔情况，综合评定用户的信用评估信息，具体可以根据用户在不同保险公司分别对应的信用评分进行加权求和，再取平均值得到该用户的信用评估信息，每个保险公司的权重可以根据实际需求进行设定。

再例如，还可以根据待理赔用户在网络购物、实体店购物、电视购物等的保险理赔记录，分析得到该用户的信用评估信息，如若用户经常进行网购保险理赔、运费险赔偿、实体店购物商品赔偿等，可以确定该用户的信用度较低。

为了加快保险公司服务器对理赔请求的处理进度，在本申请的一个可选实施例中，在获取理赔请求中的医疗账单信息和查询相应保单信息之前，还可以包括：查询医院方客户端相应的医院方是否已与保险公司签订预定直结服务协议；若医院方未与保险公司签订预定直结服务协议，则向医院方客户端发送理赔请求失败响应信息；若医院方已与保险公司签订预定直结服务协议，则再获取理赔请求中的医疗账单信息和查询相应保单信息。

在本实施例中，保险公司会和医院签订直结服务协议，在签署协议之后保险公司才能后续进行相应的直结理赔操作。例如，在保险公司服务器接收到医院方客户端发送的理赔请求时，可以首先查询医院方客户端相应的医院方是否已与保险公司签订预定直结服务协议，如果没有签约直结服务协议，可以直接向医院方客户端发送理赔请求失败响应信息，通知其理赔请求失败；如果有签约直结服务协议，再进行后续操作。通过这种方式可以加快保险公司服务器对理赔请求的处理进度，对于一些不符合要求的理赔请求直接进行过滤，减轻保险公司服务器的负担，缓解相应的请求处理压力。

进一步的，为了及时发现直结理赔操作错误的理赔案件，在本申请的一个可选实施例中，在步骤103之后，还可以包括：按照预定时间间隔对已完成直结理赔操作的理赔案件进行核算；记录存在异常的理赔案件的相关信息，并执行费用追讨或费用补偿的相关操作。其中，预定时间间隔可以根据实际需求进行设定，例如每日对当天已完成直结理赔操作的理赔案件进行核算，筛查到理赔金额计算有误的理赔案件，如果理赔金额大于账单金额，后续可以由保险公司或者医院向用户进行费用追讨，以防止保险公司的经济利益收到损失；如果理赔金额小于账单金额，后续可以向用户进行费用补偿，以保证用户的利益。

进一步的，为了发现存在直结理赔操作失败的理赔案件，以便工作人员及时进行解决，避免待理赔用户的理赔处理进度受到影响，在本申请的一个可选实施例中，步骤103之后，还可以包括：统计直结理赔操作失败的理赔案件的相关信息；根据理赔维护模块的通信方式信息，实时将所述直结理赔操作失败的理赔案件的相关信息推送给理赔维护模块。其中，理赔案件的相关信息可以包含理赔案件编号、理赔内容、用户医疗账单信息、用户保单信息、理赔操作失败原因等；理赔维护模块可以为根据理赔案件的相关信息进行分析得到解决直结理赔操作失败的单元模块，具体处理过程可以参见现有技术中的处理方式，在此不再赘述；通信方式信息可以包含理赔维护模块的电子邮箱(Electronic MAIL，E-mail)地址、IP地址、电话号码、即时通信工具的账号等。

在本实施例中，在理赔案件发生理赔操作失败时，可以将该理赔案件的相关信息及时推送给理赔维护模块进行处理，以便及时对其进行解决，保证医疗保险的理赔效率。

进一步的，作为图1所述方法的具体实现，本申请实施例提供了一种基于医疗保险的理赔装置，如图2所示，所述装置包括：获取单元21、查询单元22、检测单元23、理赔单元24。

获取单元21，可以用于当保险公司服务器接收到医院方客户端发送的理赔请求时，获取所述理赔请求中携带的待理赔用户的医疗账单信息；

查询单元22，可以用于查询所述待理赔用户的保单信息；

检测单元23，可以用于根据所述获取单元21获取的保单信息和所述查询单元22查询到

的医疗账单信息，检测所述待理赔用户是否符合预定直结条件；

理赔单元24，可以用于若检测单元23检测出所述待理赔用户符合预定直结条件，则根据所述医疗账单信息中的账单明细，和所述保单信息中与所述账单明细对应的理赔限额和理赔比例，确定所述待理赔用户对应的理赔金额，并按照所述理赔金额进行相应的直结理赔操作。

在具体的应用场景中，为了保证直结理赔操作的安全性，降低保险公司的直结理赔风险，如图3所示，检测单元23具体可以包括：检测模块231、确定模块232；

检测模块231，可以用于根据所述保单信息，查询所述待理赔用户购买的医疗保险产品信息，并检测所述医疗保险产品信息是否支持预置直结服务；和/或根据所述医疗账单信息中的账单明细，和所述保单信息中与所述账单明细对应的理赔限额和理赔比例，检测需要理赔的金额是否大于所述医疗保险产品信息的最大理赔限额；和/或检测所述待理赔用户是否为预置直结理赔黑名单用户；和/或检测所述待理赔用户在预定时间段内的保险理赔次数是否大于预置次数阈值；

确定模块232，可以用于当所述医疗保险产品信息支持预置直结服务、和/或所述需要理赔的金额小于或等于所述医疗保险产品信息的最大理赔限额、和/或所述待理赔用户不是预置直结理赔黑名单用户、和/或所述保险理赔次数小于所述预置次数阈值，确定所述待理赔用户符合预定直结条件。

在具体的应用场景中，为了进一步保证直结理赔操作的安全性，如图3所示，检测单元23具体还包括：获取模块233；

获取模块233，可以用于获取所述待理赔用户的信用评估信息；

检测模块231，可以用于根据所述信用评估信息，检测所述待理赔用户的信用评分是否大于或等于预定评分阈值，和/或所述待理赔用户的信用评估等级是否大于或等于预定等级阈值；

确定模块232，可以用于当所述信用评分小于所述预定评分阈值、和/或所述信用评估等级小于所述预定等级阈值时，确定所述待理赔用户不符合预定直结条件。

在具体的应用场景中，为了获取得到更加准确、更加全面的待理赔用户信用评估信息，如图3所示，获取模块233，具体可以用于通过查询外部系统，获取所述待理赔用户的信用评估信息，所述外部系统中包含预先分析得到的不同用户分别对应的信用评估信息；或依据所述待理赔用户在多个消费领域分别对应的保险理赔记录，确定所述待理赔用户的信用评估信息。

在具体的应用场景中，如图3所示，所述装置还包括：发送单元25。

查询单元22，还可以用于查询所述医院方客户端相应的医院方是否已与保险公司签订预定直结服务协议；

发送单元25，可以用于若所述查询单元22查询出医院方未与所述保险公司签订预定直结服务协议，则向所述医院方客户端发送理赔请求失败响应信息；

获取单元21，具体可以用于若所述查询单元22查询出医院方已与所述保险公司签订预定直结服务协议，则获取所述理赔请求中携带的待理赔用户的医疗账单信息。

在具体的应用场景中，为了及时发现直结理赔操作错误的理赔案件，如图3所示，所述装置还包括：核算单元26、记录单元27；

核算单元26，可以用于按照预定时间间隔对已完成直结理赔操作的理赔案件进行核算；

记录单元27，可以用于记录存在异常的理赔案件的相关信息，并执行费用追讨或费用补偿的相关操作。

在具体的应用场景中，如图3所示，所述装置还包括：统计单元28、推送单元29；

统计单元28，可以用于统计直结理赔操作失败的理赔案件的相关信息；

推送单元29，可以用于根据理赔维护模块的通信方式信息，实时将所述直结理赔操作失败的理赔案件的相关信息推送给理赔维护模块。

需要说明的是，本申请实施例提供的一种基于医疗保险的理赔装置所涉及各功能单元的其他相应描述，可以参考图1中的对应描述，在此不再赘述。

基于上述如图1所示方法，相应的，本申请实施例还提供了一种存储设备，其上存储有计算机程序，该程序被处理器执行时实现上述如图1所示的基于医疗保险的理赔方法。

基于上述如图1所示方法和如图2所示虚拟装置的实施例，为了实现上述目的，本申请实施例还提供了一种基于医疗保险理赔的实体装置，该实体装置包括存储设备和处理器；所述存储设备，用于存储计算机程序；所述处理器，用于执行所述计算机程序以实现上述如图1所示的基于医疗保险的理赔方法。

进一步的，基于上述方案，本申请实施例还提供了一种基于医疗保险的理赔系统，如图4所示，该系统包括：保险公司服务器31、医院方客户端32；

医院方客户端32，可以用于获取用户的医疗账单信息；根据所述医疗账单信息中的用户标识，查询所述用户是否已经参保医疗保险；若是，则将所述用户确定为待理赔用户，并向所述保险公司服务器31发送携带有所述待理赔用户医疗账单信息的理赔请求；例如，医院方客户端可以查询在已投保名单中是否存在该用户的标识(如用户名称、身份证号码等)，其中，该已投保名单中保存有已经参保医疗保险的不同用户分别对应的标识，以及相应的已投保保险产品信息；如果在已投保名单中存在该用户的标识，则确定该用户已经参保医疗保险。

保险公司服务器31，可以用于接收所述医院方客户端发送的所述理赔请求，并在根据所述待理赔用户的保单信息和所述医疗账单信息，确定所述待理赔用户符合预定直结条件后，按照所述待理赔用户对应的理赔金额进行相应的直结理赔操作。

通过应用本申请的技术方案，与传统的医疗保险的理赔方式相比，无需待理赔用户再去保险公司进行理赔核算，节省了保险理赔结算时间，提高了医疗保险的理赔效率，这样用户可以无需预先支付、或部分支付给医院相关的治疗费用，就可以实现就诊看病，极大的增强了用户的体验。

通过以上的实施方式的描述，本领域的技术人员可以清楚地了解到本申请可以通过硬件实现，也可以借助软件加必要的通用硬件平台的方式来实现。基于这样的理解，本申请的技术方案可以以软件产品的形式体现出来，该软件产品可以存储在一个非易失性存储介质(可以是CD-ROM，U盘，移动硬盘等)中，包括若干指令用以使得一台计算机设备(可以是个人计算机，服务器，或者网络设备等)执行本申请各个实施场景所述的方法。

本领域技术人员可以理解附图只是一个优选实施场景的示意图，附图中的模块或流程并不一定是实施本申请所必须的。

本领域技术人员可以理解实施场景中的装置中的模块可以按照实施场景描述进行分布于实施场景的装置中，也可以进行相应变化位于不同于本实施场景的一个或多个装置中。上述实施场景的模块可以合并为一个模块，也可以进一步拆分成多个子模块。

上述本申请序号仅仅为了描述，不代表实施场景的优劣。

以上公开的仅为本申请的几个具体实施场景，但是，本申请并非局限于此，任何本领域的技术人员能思之的变化都应落入本申请的保护范围。

医疗保险理赔所需材料

理赔所需材料： 一、门诊 1、病历（要求原件或复印件，内容为病历首页、与 发票对应日期的诊疗记录）。 2、各类检查报告、化验报告等原件（要求与发票日 期相对应，不需要片子，只要报告）。 3、发票原件（发票姓名、日期须与病历及报告相对 应；如发票无药品及费用明细须持门诊处方便 签）。 4、本人身份证复印件、本人结算账户复印件。 5、人身保险理赔申请书。见下页 二、住院（以下如是复印件须加盖医院或医保处公章） 1、病历包括：住院病案首页、住院病历及出院记录、 各类检查报告及化验单原件、体温单或护理记录、手术记录、诊断证明、费用明细清单。 2、发票包括：住院收费专用票据原件或复印件（复 印件需加盖当地医保红章）、医保费用结算单。（发 票姓名、日期须与病历及报告相对应） 3、人身份证复印件、本人结算账户复印件。 4、人身保险理赔申请书。见下页 红字需特别注意，与以前不同。

人身保险理赔申请书 报案号： 申请人：某某某申请人身份证号：身份证号码与被保险人关系：本 人 联系地址：联系电话：短信通知移动电话：手机 号 被保险人：被保险人身份证号： 保单号：投保险种： 申请给付事项： 身故给付 残疾给付 重大疾病 伤害医疗 住院医疗 返还保费 豁免保费 其他 保险金领取方式： 现金 转账 户名：某某某开户行全称（具体到分理处）：某某银行 账号： 622848024……… （注：如果转入多个受益人账户，勾选“转账”后，请填写《保险金转账授权委托书》，此处无需填写账户 信息） 被保险人出险日期： 2010年1月1号（看病日期） 被保险人出险地点：工作场所或者家中或者医院 被保险人出险原因：就诊原因（感冒还是头晕等等） 被保险人出险经过：因发烧咳嗽去医院检查，诊断为肺炎住院治疗 被保险人目前状况：康复（治愈中） 如罹患疾病出险，请注明就诊时间： 初次就诊医院：人民医院 其他：是否投保有其他保险公司险种，或就本次事故向其他保险公司或单位索赔(如有，请注明公司名称及 保单 号)

员工补充医疗保险实施办法

**公司补充医疗保险实施办法（试行） 第一章总则 第一条按照**公司（以下简称公司）逐步建立涵盖社会基本医疗保险、企业补充医疗保险和个人自选商业医疗保险多层次医疗保障体系的规划，为提高公司员工、退休人员医疗保障水平，根据公司不断完善员工福利计划的工作安排，制定本试行办法。 第二条建立补充医疗保险的原则 （一）适度保障的原则。补充医疗保险体现了对基本医疗保险医疗待遇的有益的补充和适度保障。 （二）量力而行的原则。补充医疗保险应与公司经济承受能力相适应，并根据公司经济效益状况适时调整。 （三）“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。 第二章适用范围 第三条参加补充医疗保险的实体企业，必须符合下列

条件： （一）已按规定参加属地基本医疗保险社会统筹，并履行缴费义务和享受基本医疗保险待遇。 （二）按本试行办法缴纳补充医疗保险费。 第四条享受补充医疗保险待遇的人员范围是参加城镇职工基本医疗保险社会统筹的公司在册职工以及退休（职）人员（以下简称参保人员），不包括未参加城镇职工基本医疗保险社会统筹的离休人员和二等乙级及以上革命伤残军人等人员。 第三章补充医疗保险基金筹集与管理 第五条基金筹集 （一）公司按照不高于国家规定标准统一建立补充医疗保险基金。补充医疗保险基金由实体企业缴纳，在成本中列支。参保人员个人不缴费。 （二）公司根据经济效益情况确定缴纳标准，于每年年初下达。各实体企业应于缴纳标准下达之日起30日内一次性将本企业年度补充医疗保险基金汇入公司指定账户。未及时上缴的，每日按欠缴额的X%收取滞纳金。 第六条基金管理 （一）公司委托管理规范、专业化的保险公司对补充医

中意商业医疗保险常见问题解答

中意商业医疗保险常见问题解答 1、问：对于就诊医院有什么要求呢？ 答：门诊：当地社会基本医疗保险指定的二级及二级以上公立医院（北京地区含二级及二级以上社保指定私立医院，不包括社保蓝本中指定的一级医院）；狂犬疫苗、沛儿疫苗的注射可在当地社会基本医疗保险指定的医院或当地疾控中心； 员工住院： 北京：医疗蓝本中指定医院（不包括指定的一级医院）、19家A类医院、社保指定专科及中医医院。 其他省市：可凭社保医疗卡刷卡就诊的二级及二级以上社保指定公立医院； 配偶及子女住院： 住院指定医院为社会基本医疗保险指定的二级及二级以上公立医院（北京地区含二级及二级以上社保指定私立医院）。 员工生育： ?有当地社保生育险的员工：指定医院为当地社保指定医疗机构。所产生的生育门诊、住院费用，必须先行到社保报销生育费用后，剩余费用的合理部分，保险人按100%的比例赔付。 ?无当地社保生育险的员工：指定医院为当地二级及二级以上社保指定医院。 急诊：可以到社保范围内的任一指定医院就诊治疗，但复诊须至本人指定医院就诊治疗； 出差或外出休假：须至当地二级及二级以上社保公立医院就诊（住院费用要先至社保分割）； 武汉地区的被保险人门诊、住院、生育指定医院增加开放华中科技大学同济医学院附属同济医院、华中科技大学同济医学院附属协和医院（武汉协和医院）。增加苏州市九龙医院、汕头市龙湖人民医院为指定医院。增加广州中医药大学祈福医院为急诊指定医院，且每次限额100元。 以上所有指定医院的分院、外宾病区、特需病区、高干病区等同类病区或病房不在规定的范围内； 2、问：医疗公费计划保障的福利内容有哪些？

* 特指辉瑞自有产品--七价肺炎球菌结合疫苗（Pneumococcal7-Valent Conjugate Vaccine） 3、问：升级医疗自费计划后保障的福利内容有哪些？ 答：配偶自费升级后保障内容： 子女自费升级后保障内容：

基本医疗保险包括什么保障 医疗保险理赔成功文案

如果附加一份住院津贴保险，保费增加558元，住院每天补贴300元，每个保险有效期 内最多给付180天，就是最高合计可以达到54000元补偿。同一家公司的另外一款住院 医疗保险，类似于百万医疗，30岁男性当年度保费为371元，一般住院医疗年限额为 300万元，重大疾病增加300万，表面看来报销额度高，保费还只有前款的一半，但是 有免赔额，而且年医疗费给付限制为最长180天。 医疗保险方面，自由职业者，个体户参保，可以选择只建统筹基金，不建个人帐户，按当地上年度月平均工资的缴纳基本医疗保险费;也可以选择按当地上年度月平均工资的8%缴纳，建立个人帐户。 在昆山期间，小殷亲身感受到了昆山给予的温暖，体会到这段时间坚守在各个岗位工作人员的不易和艰辛，觉着自己应该为花桥的疫情防控工作出一份力。他表示在疫情结束前，会在昆山当一名志愿工作者，去帮助那些跟我一样境遇的人。 按照统账结合方式参加本市城镇职工基本医疗保险的参保人员，通过划转医保统筹基金和个人账户方式筹资，已按标准划转的单位和个人无需另行缴费; 一般来说，个人必须按照灵活的用工方式支付费用，如果户籍所在地与长期居住地不同，无论是医疗保险还是养老保险，今后只能享受户籍所在地的相关福利。但如果你挂靠在公司，你可以在长期居住的地方处理，将来可以享受当地的医疗资源，退休也可以更方便。 从以上可以看出，既然已经断开两年，补缴意义不大。医疗报销待遇，工伤，失业待遇都无法享受了，唯一影响到的就是医疗和养老的缴费年限问题。所以不建议补缴，重新就业的，重新缴纳就可以，养老、医疗保险的缴费年限也是累计计算的，不会清零。 量血压姿势很重要。测血压姿势不正确，容易偏离真实血压值。正确的方法是：测量前至少静坐5分钟：第一次测试，左右手都要测，以高值为准。测量时，袖带高度应与心脏 在同一水平线。 医保药品目录内的甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效好，同类药品中价格低的药品。参保人使用这类药品时，可以全额纳入报销范围，按规定比例报销。乙类药品是可供临床治疗选择使用、疗效好，同类药品中比甲类药品价格高的药品。参保人使用乙类药品时，要先按比例(各地不同)扣除一定的个人自付费用后，将余下费用再纳入报销范围，按 规定比例报销。 一般情况下，对于我们个人来说，参加城乡居民医疗保险，它的缴费水平相对来说是很低的，每一年的缴费总额仅仅只需要200块钱，到300块钱就可以完成全年的交费，确实 要比起职工医疗保险来费用低的很多，所以说这也是很多人选择仅仅只单一的去参加职工养老保险，而不去参加职工医疗保险的原因，因为毕竟职工医疗保险，如果说我们按照灵活就业的方式来缴费，那么至少在3000块钱到8000块钱左右，相对来说缴费是很高的，那么如果说你选择参加了居民医疗保险，仅仅只需要两三百块钱，就可以有效地降低自己的个人成本和压力。

同济大学教师补充医疗保险服务指南

同济大学教师补充医疗保险服务指南 第一部分补充医疗保险基本情况 一、基本情况 根据上海市教委、上海市教育工会《关于在上海市教育系统实施“补充医疗保障计划”的意见》的有关要求，为进一步减轻我校教职工重大病及门急诊医疗负担，同济大学于本年度起参加上海市教育系统实施“补充医疗保障计划”，进一步缓解我校教职工医疗压力，更好地解除广大教职工的后顾之忧。 二、保障对象 凡纳入上海市医保范围、年龄在65周岁以下的我校在编在岗教职工（含校级人事代理人员），均为本年度《补充医疗保障计划》的保障对象。 三、保障期限 保障期限为1年，自2014年6月29日零时起至次年6月30日零时止。 四、参保及续保手续 参保和续保手续由校工会统一办理。具体理赔事项由中国太平财产保险有限公司（以下简称“保险公司”）负责实施。 五、保障费 保障费每人每年260元，由校行政统筹支付，保障对象无需承担。 第二部分保险利益与保险责任 一、保险利益表 二、保险利益说明： （一）重大疾病保险

1、基本情况 被保险人自保险期间开始之日起经过30天等待期后首次发病，并经认可的医疗机构专科医生确诊罹患本保险合同保障的重大疾病中列明的任意一种或者多种疾病的或者接受本保险合同保障的重大疾病中列明的任意一项或者多项手术的，保险公司按本保险合同约定的保险金额给付重大疾病保险金，同时对该被保险人的保险责任终止。 2、重大疾病种类 本保险中重大疾病包括：恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）、急性、亚急性、中晚期重症肝炎、良性脑肿瘤、心脏瓣膜手术、严重Ⅲ度烧伤、重型再生障碍性贫血、主动脉手术、慢性肝功能衰竭失代偿期、双目失明、瘫痪、严重阿尔茨海默病、严重脑损伤、严重帕金森病、多发性硬化症、急性脊髓灰质炎。 重大疾病的具体说明及判定方法参见附件。 （二）附加疾病身故保险 被保险人自保险期间开始之日起经过30天后因疾病身故，保险人按本附加险合同约定的保险金额给付疾病身故保险金，同时对该被保险人的保险责任终止。 （三）附加门急诊医疗险 保险期限内，被保险人因遭受意外伤害或疾病在认可的医疗机构进行必要的门（急）诊治疗，保险人在扣除100元免赔额后，根据被保险人每次门（急）诊（不包括急诊留院观察期）实际支出的符合保险单签发地政府基本医疗保险报销范围的、合理且必须的医疗费用，按照80%的给付比例给付门（急）诊医疗费用医疗保险金，全年累计给付最多为5000元。 三、认可的医疗机构 指在中国境内（不包括香港、澳门、台湾）经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或以上的公立医院或投保人与保险人协商共同指定的医院或医疗机构。 意外伤害急救不受此限，但经急救情况稳定后，须根据病情及时转入前述指定或认可的医疗机构治疗。 以下机构不属于本保险所认可的医疗机构：精神病院；老人院、疗养院、戒毒中心和戒酒中心；健康中心或天然治疗所、疗养或康复院。 第三部分理赔服务

补充医疗保险管理办法

公司 补充医疗保险管理办法 为规范管理公司补充医疗保险，保障职工的医疗待遇水平，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《关于企业补充医疗保险有关问题的通知》(财社〔2002〕18号)等有关文件精神，结合公司实际，制定本办法。 一、建立条件 1.已参加市城镇职工基本医疗保险，并按时足额缴纳医疗保险费的，建立补充医疗保险。 2.具备相应的经济负担能力和人工成本承受能力。公司补充医疗保险应量力而行，与XXX的经济效益水平和负担能力相适应，不得因建立补充医疗保险而造成人工成本大幅度增加，加重XXX负担。 3.基础管理规范，民主制度健全。XXX建立补充医疗保险应履行民主程序和报批手续。 二、实施对象 XXX为以下人员建立补充医疗保险： 1.签定劳动合同且试用期合格已转正的在册员工； 2.退休人员； 三、建立方式

与商业保险机构合作建立。XXX以商业保险机构的相关产品为基础，根据实际情况设计补充医疗保险方案。XXX用补充医疗保险资金向商业保险机构缴纳保险费，享受补充医疗保险待遇。 四、支付原则 1.与职工基本医疗保险制度相衔接。企业补充医疗保险基金用于符合基本医疗保险开支范围的门诊和住院医疗费用的补助，不得另行建立个人账户或变相用于职工其他方面的开支。 2.合理设置报销比例和报销起付标准，以收定支、收支平衡、略有节余。 3.适度提高特殊人群的补充医疗待遇水平。特殊人群包括：关键人才和做出突出贡献人员，个人负担过重的患大病和特殊病人员，其他经XXX职工（代表）大会决定列入支付范围的人员等。 4.在补充医疗保险基金有结余的情况下，XXX可以开展健康体检、健康咨询等活动，以预防疾病，降低医疗费用。 五、基金筹集 XXX补充医疗保险基金的资金来源和列支渠道按国家相关政策执行。 六、管理与监督 XXX补充医疗保险基金实行财务单独列账，专款专用，

职工重大疾病补充医疗保险情况调研报告

职工重大疾病补充医疗保险情况调研报告 XX年5月，人保健康承保了浙江省XX市本级补充医疗保险。经过一年的运行，XX市人均住院费用由XX年的13314元降低到XX年的11994元，减少了1320元，市本级和三区的479人次得到1043多万元补偿，XX市政府建立起708万元的重大疾病风险基金，人保健康也实现盈利485万元，收到了政府和市场双赢的初步成效。XX年，XX市政府决定将全市80%的城镇职工补充医疗保险业务交由该公司，原保费收入达4450万元。 一、XX市补充医疗保险的基本情况 (一)有关背景 XX—XX年，太平洋寿险在经营XX市补充医疗业务期间，受诸多因素影响，累计亏损600余万元。XX年，XX医保中心自行运作，经营效果也不理想。XX年5月，在总结新农合商业化运作成功经验的基础上，XX市政府决定将该业务交由专业的商业健康险公司——人保健康浙江省分公司以“契约型”模式运作。根据协议，医保部门每月向职工征收基本医疗和补充医疗保费后，将补充医疗的保费划转给保险公司，由保险公司负责提供相关保险服务。保险公司可将赔付与保费收入的差额部分留作公司利润，但不得超过当年保费收入的15%，即若赔付率低于85％，差额部分提留为重大疾病风

险基金。XX年，该公司承保18.63万人，原保费收入2236万元。 (二)主要做法 在与医保部门的合作中，人保健康改变了以往被动进行风险控制的管理模式，更加注重事中管理，充分利用两者资源，建立起优势互补的合作机制。 一是建立合署办公制度。针对医保中心经费不足、人手短缺的情况，在人保健康的建议下，保险公司和医保中心实行合署办公的新模式。人保健康在医保中心配备专业人员审核医疗费用，配合监督检查定点医疗机构，并聘请医学资深人士提供医疗费用审核咨询。 二是建立信息平台和动态预警制度。通过参与医保中心信息系统建设，人保健康进一步完善了自身信息系统，实现对治疗情况的全程监控。同时，设立动态预警名单制度，及时提醒重特大病情、超标准医疗费用等，加强了重点环节的风险控制。 三是建立授权巡查住院制度。经医保中心授权，人保健康获得了对病患住院情况的巡查权利，取得第一手医疗资料，及时发现问题并干预不合理诊疗，从源头上控制了造假行为。 四是建立医疗费用先审核后支付制度。将风险控制关口前置，对不合理费用及时与医疗机构沟通，确认审核结果。

补充医疗保险制度

补充医疗保险管理制度 第一条为了进一步规范补充医疗保险申报工作的各项流程，现特就相关事项制定本制度。 第二条本制度适用于公司全体参险员工。 第三条补充医疗保险的缴费管理、单据审核和申报、投诉协调、政策解答、存档备查等工作由人力资源部负责。 第四条每年自补充医疗保险合同签订完毕后一个月内，人力资源部对关联年度内的申报和理赔要求以书面公告形式予以公开；参险员工应自收到相关书面文件并阅读相关条款后，履行签字确认手续。 如出现对申报要求存在疑问情形，可自收到文件15日内以书面或电话的方式向人力资源部进行咨询。 第五条参险员工如有怀孕、患特殊病和重大疾病情形的，由本人或本人的直系亲属自确诊之日起10个工作日内凭由指定医院开具的诊断证明书、病历和特殊病登记记录表向人力资源部履行书面报备手续。 第六条申报各类补充医疗保险项目的相关期限，按照如下要求执行： （一）门（急）诊大额医疗费和i、ii类门诊特殊病的申报期限。 1. 凡于每年6月30日之前，当年年度内医疗费用超过2000元的，联网结算部分可于7月25日至31日期间向人力资源部进行申报。 2. 上一年度联网结算部分和医疗费未足社会保险起付线部分，于每年1至2月的25日至月底期间进行申报。 3. 上一年度非联网结算部分，于每年4至5月的25日至月底期间进行申报。 4. 如联网结算部分涉及金额较大且经济确有困难的，可进行提前申报，但首次申报金额的下限不得低于2000元，之后每次申报金额的下限不得低于1000元。 （二）住院医疗费和生育医疗费的申报期限。自与指定医院结算完毕后30日内进行申报。 （三）重大疾病的申报期限。自指定医院确诊之日起30日内进行申报。 第七条参险员工在办理各类补充医疗保险项目申报和接收手续时，要依照公司的统一要求进行申报和接收，而且必须由本人签字确认。 交接时，双方需履行填报《补充医疗保险审核交接台帐》的书面签字交接手续，在签字的同时还需准确写明交接日期。如在人力资源部进行申报单据初审或保险公司审核后，出现不符合要求做退回补办处理的，同样要履行书面签字交接手续。 第八条人力资源部负责于收到申报单据起5个工作日内完成初审工作，如有不符合制度之情形应做退回补办处理。凡申报单据初审合格的，需于收到申报单据起10个工作日内完成申报工作。 各部门和收费站的主管经理、站长负责统一向人力资源部交报部属员工的申报凭证，也可委派专职负责员工进行统一申报，但必须报人力资源部进行书面备案。凡属个人独立申报的，人力资源部将不予受理。 第九条人力资源部应建立补充医疗保险台帐，及时动态记录参险员工的申报和赔付等情况，以备核查。补充医疗保险台帐应包括参险员工姓名、申报理赔项目、申报单据金额、申报单据数量、申报日期、年度申报次数、提交日期、理赔金额、理赔日期等内容。 第十条在补充医疗保险操作过程中，凡有如下情形将对责任人进行绩效考核扣分处理：（一）未依照制度做好管理台帐相关工作的。其中主要包括未建立管理台帐、未及时记录管理台帐和管理台帐与实际情况不符等情形。 （二）未依照制度履行交接手续的； （三）无特殊原因造成工作延迟，并因此而遭到投诉的；

企业补充医疗保险示例

首先我们说，企业补充医疗保险是企业在参加城镇基本医疗保险的基础上，国家给予政策鼓励，由企业自主举办或参加的一种补充性医疗保险形式。它包括商业医疗保险机构举办和社会医疗保险机构经办还有大企业自办三种形式。 通俗的讲，补充医疗保险大概可以归结为以下六点： 1.补充医疗保险报销的原则就是社保没有报销的那部分再从补充医疗中报销。比如，门诊1800以内部分及1800以上社保报销比例以外的部分、住院1300以内的部分及1300以上社保报销比例以外的部分。 2.补充医疗能报销多少是根据单位自己选择而定的，比如，门诊单位可以选择在社保报销以外在报销60%、或80%甚至可以选择90%等等，住院也一样，可以选择在申报报销以后 再报销90%、95%等等，这而比例在投保时进行选择； 3.补充保险的费用：要根据单位选择的补充保险的报销比例而定，门诊部分的费用是比较高的，选择90%比选择60%的费用要高，住院部分的费用是比较低的，所以很多单位选择补充医疗时，门诊的比例不选择那么高，这样费用就可以低一点，另外费用还和参保的人员多少、人员的平均年龄、退休人员的数量多少有关，所以补充医疗的保险费要和单位具体商量才能定下来； 4.补充医疗的保险费一年一交，可以在工资的4%中列支，但是不是说把4%都交上来，如果人员有变动，现在社保做增加或减少的变更，拿着社保的变更单就可以在保险公司做补充医疗的人员变更，退费或加费。 5.补充医疗当人对职工有很大的好处，公司可以从费用中支出，一旦员工有一个大病或意外事故，对公司来讲那就可以减轻不小的赔付压力。 6.补充医疗也是社保要求的一个内容，不在保险公司做也要自己单位做。对于小的单位来说就更有必要，因为小的单位一旦有职工发生重大问题，资金就会收到很大的影响。 一般的企业都是为员工上五险一金，补充医疗保险是企业在按时为员工上社会保险的前提下自愿为职工缴纳的保险，都是用于企业中个人负担较重的职工和退休人员的医疗费补助，

用人单位是否有义务为员工提供补充医疗保险

用人单位是否有义务为员工提供补充医疗保险? 法律问题 彭某在一次跟朋友聚会的过程中得知朋友所在的公司不仅为员工参加基本医疗保险，而且建立企业补充医疗保险。彭某想到自己的企业没有为自己上补充医疗保险，不禁有些疑惑，他想知道什么是补充医疗保险，用人单位有义务为员工提供补充医疗保险吗? 律师在线 补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的，包括企业补充医疗保险、商业医疗保险、社会互助和社区医疗保险等多种形式，是基本医疗保险的有力补充，也是多层次医疗保障体系的重要组成部分。与基本医疗保险不同，补充医疗保险不是通过国家立法强制实施的，而是由用人单位和个人自愿参加的，是在单位和职工参加统一的基本医疗保险后，由单位或个人根据需求和可能原则，适当增加医疗保险项目，来提高保险保障水平的一种补充性保险。也就是说，法律并没有规定企业必须建立企业补充医疗保险，是否建立由企业自主决定。因此，彭某所在的企业没有建立企业补充医疗保险并没有违反法律强制性规定。 相关法条 《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》 六、妥善解决有关人员的医疗待遇 为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。 《财政部、劳动保障部关于企业补充医疗保险有关问题的通知》 一、按规定参加各项社会保险并按时足额缴纳社会保险费的企业，可自主决定是否建立补充医疗保险。企业可在按规定参加当地基本医疗保险基础上，建立补充医疗保险，用于对城镇职工基本医疗保险制度支付以外由职工个人负担的医药费用进行的适当补助，减轻参保职工的医药费负担。 基本医疗保险的缴费基数是按基本工资吗? 法律问题 小赵在一家物流公司工作，该公司以他的基本工资作为基数缴纳基本医疗保险费。这种做法符合法律规定吗? 律师在线

医疗费用报销理赔所需材料

医疗费用报销（理赔）所需材料 温馨提示： 学生如选择自行到社保中心报销基本医疗保险部分费用的，原件交由社保中心存档，复印件加盖社保中心印章后由学生交由泰康人寿保险公司用以处理补充医疗保险费用的理赔事宜。 学生如选择委托泰康人寿保险公司厦门分公司处理报销和理赔的，也需要预先复印下述材料一并交给泰康人寿保险公司。 一、门诊报销及理赔所需材料： （一）门诊发票原件（须加收费专用章）； （二）医疗费清单（收费清单项目应完整且合计金额与发票金额相符）； （三）门诊（急诊）病历； （四）授权委托书（委托泰康人寿公司办理的方可需要，自行前往社保中心报销的则不需要委托书，该委托书学生事务大厅已备好)； (五)异地就医证明（如就医医院为外地的，可在学生处主页下载专区下载） （六）参保人社会保障卡复印件； （七）若是意外伤害，还需要意外伤害证明（学生处主页下载专区下载）； （八）参保人本人厦门本地且具有银联标志的储蓄卡或借记卡复印件（中信、招商银行及信用卡除外，复印件不清晰的，须用黑色水笔将账号信息抄写清楚）;

（九）参保人本人学校校园一卡通及学生证复印件（注：学校补充医疗保障的报销需提供校园一卡通复印件，一卡通与学生证复印在同一页，报销款将直接充到学生卡，如金额较大，则充到学生卡绑定的银行卡上）； （十）身份证复印件（正反双面复印在同一页纸上）。 注意：身份证信息（正反面）与银行卡信息复印在一页纸上；且以上材料除社会保障卡复印件仅需一份，其他材料均需原件一份、复印件一式两份（原件由社会保险管理中心留存、复印件由泰康人寿留存），若为先至社保中心办理了大学生基本医疗保险报销的，门诊发票可为复印件，但必须同时提供社保的报销单（加盖社保中心蓝色章）。 二、住院报销及理赔所需材料： （一）住院发票原件（须加收费专用章）（须提供原件及复印件，原件社保中心留存、复印件泰康人寿留存）； （二）住院医疗费用汇总清单（收费清单项目应完整且合计金额与发票金额相符，且须提供原件及复印件，原件社保中心留存、复印件泰康人寿留存）； （三）住院病历或住院志（两份，一份社保中心留存，一份泰康人寿留存）； （四）出院小结或出院记录（两份，一份社保中心留存，一份泰康人寿留存）； (五)异地就医证明（如就医医院为外地的，可在学生处主页下载专区下载）

补充医疗保险实施办法

红云红河烟草（集团）有限责任公司文件 红云红河烟办〔2013〕46号 红云红河烟草（集团）有限责任公司关于 印发《补充医疗保险实施办法》的通知 各中心、部室、生产厂： 为进一步完善集团多层次的医疗保障体系，在依法参加城镇职工基本医疗保险的基础上，使集团员工得到合理的医疗待遇水平，根据财政部、劳动保障部和云南省“关于企业补充医疗保险有关问题”的指导精神，结合集团实际，特制定《红云红河烟草（集团）有限责任公司补充医疗保险实施办法》，经各生产厂职代会分团长会议和集团办公会讨论，集团第二届九次董事会会议审议通过，并报云南中烟工业有限责任公司批准，现予印发，请 - 1 -

认真贯彻执行。 红云红河烟草（集团）有限责任公司 2013年5月13日 抄送：集团领导。 党政办公室 2013年5月15日印发 打字：孙玉琛 校对：何珊珊 共印6份（其余网发） - 2 -

红云红河烟草（集团）有限责任公司 补充医疗保险实施办法 第一章 总则 第一条 为进一步完善集团多层次的医疗保障体系，在依法参加城镇职工基本医疗保险的基础上，使集团员工得到合理的医疗待遇水平，根据《财政部、劳动保障部关于企业补充医疗保险有关问题的通知》（财社〔2002〕18号）、《财政部、国家税务总局关于补充养老保险费、补充医疗保险费有关企业所得税政策问题的通知》（财税〔2009〕27号）、《云南省财政厅、云南省国家税务局、云南省地方税务局转发财政部、国家税务总局关于补充养老保险费、补充医疗保险费有关企业所得税政策问题的通知》（云财税〔2009〕75号）文件精神，结合集团实际，特制定本办法。 第二条 本办法所指的补充医疗保险是由集团通过投保商业补充医疗保险与建立补充医疗保险基金，在员工享受基本医疗保险和大病补充保险的基础上，对个人负担的医疗费用通过补充医疗保险给予适当补助的企业保障制度。 第三条 本办法适用于红云红河集团参加基本医疗保险的在岗员工、内退员工和离退休人员。 第四条 补充医疗保险的投保人为红云红河烟草（集团）有 - 3 -

2019年职工重大疾病补充医疗保险情况调研报告

职工重大疾病补充医疗保险情况调研报告职工重大疾病补充医疗保险情况调研报告 XX年5月，人保健康承保了浙江省XX市本级补充医疗保险。经过一年的运行，XX市人均住院费用由XX年的13314元降低到XX年的11994元，减少了1320元，市本级和三区的479人次得到1043多万元补偿，XX市政府建立起708万元的重大疾病风险基金，人保健康也实现盈利485万元，收到了政府和市场双赢的初步成效。XX年，XX市政府决定将全市80%的城镇职工补充医疗保险业务交由该公司，原保费收入达4450万元。 一、XX市补充医疗保险的基本情况 (一)有关背景 2002—XX年，太平洋寿险在经营XX市补充医疗业务期间，受诸多因素影响，累计亏损600余万元。XX年，XX医保中心自行运作，经营效果也不理想。XX年5月，在总结新农合商业化运作成功经验的基础上，XX市政府决定将该业务交由专业的商业健康险公司——人保健康浙江省分公司以“契约型”模式运作。根据协议，医保部门每月向职工征收基本医疗和补充医疗保费后，将补充医疗的保费划转给保险公司，由保险公司负责提供相关保险服务。保险公司可将赔付与保费收入的差额部分留作公司利润，但不得超过当年保费收入的15%，即若赔付率低于85％，差额部分提留为重大疾病风险基金。XX

年，该公司承保18.63万人，原保费收入2236万元。 (二)主要做法 在与医保部门的合作中，人保健康改变了以往被动进行风险控制的管理模式，更加注重事中管理，充分利用两者资源，建立起优势互补的合作机制。 一是建立合署办公制度。针对医保中心经费不足、人手短缺的情况，在人保健康的建议下，保险公司和医保中心实行合署办公的新模式。人保健康在医保中心配备专业人员审核医疗费用，配合监督检查定点医疗机构，并聘请医学资深人士提供医疗费用审核咨询。 二是建立信息平台和动态预警制度。通过参与医保中心信息系统建设，人保健康进一步完善了自身信息系统，实现对治疗情况的全程监控。同时，设立动态预警名单制度，及时提醒重特大病情、超标准医疗费用等，加强了重点环节的风险控制。 三是建立授权巡查住院制度。经医保中心授权，人保健康获得了对病患住院情况的巡查权利，取得第一手医疗资料，及时发现问题并干预不合理诊疗，从源头上控制了造假行为。 四是建立医疗费用先审核后支付制度。将风险控制关口前置，对不合理费用及时与医疗机构沟通，确认审核结果。如有分歧，由医保中心审核小组进行裁决确定。 五是发挥专业化优势，提供优质服务。提高理赔时效，承诺10个工作日支付赔款；利用自身服务网络，提供转外就医服务，解决患者异地就医难问题；推出健康评估、慢病管理、绿色通道等外延式服

医疗保险报销(全额垫付)流程及所需材料

医疗保险报销（全额垫付）流程及所需材料 一、门（急）诊费用申报： （1）身份证或社保卡复印件 （2）定点医院专用门诊收据加盖（全额垫付章，现金收讫章，急诊加盖急诊章），机打费用清单，药费处方。 （3）垫付费审核支付单，粘贴单，交接明细表两份，交接单两份，单位盖章 （4）不是同一个级别的医院分开贴票，报销比例不同二、急诊留观：（指办理住院前连续7天的费用）（两次留观要分开报） （1）身份证或社保卡复印件。 （2）急诊留观的《诊断证明书》原件（要注明病种，起止时间，是否留观后住院）加盖（医保章，证断证明章，急诊章。） （3）定点医院专用门诊收据加盖（急诊章，全额垫付章，现金收讫章）机打费用清单，药费处方。 （4）垫付费审核支付单，粘贴单，交接明细表两份，交接单两份，单位盖章 （5）住院收据的复印件或2号表复印件 三、门特费用申报： （1）身份证或社保卡的复印件 （2）定点医院专用门诊收据加盖（全额垫付章）机打费用明细，药费处方。 （3）垫付费审核支付单，粘贴单，交接明细表两份，交接单两份，单位盖章 四、转诊转院报销： （1）诊断证明书原件（加盖诊断证明章） （2）印有省级财政监制章的住院收据 （3）病案首页、入院记录、出院小结的复印件（加盖病案室章） （4）机打住院费用汇总明细

（5）身份证复印件 （6）转诊转院登记表和转诊转院审核表 （7）异地医院等级证明加盖公章 （8）垫付费审核支付单，粘贴单，交接明细表两份，交接单两份，单位盖章 五、本地住院不能联网的： （1）身份证或社保卡的复印件。 （2）住院收据，住院费用汇总明细，《诊断证明书》原件加盖（诊断证明章和医保章），病案首页，出院记录加盖（病案室章）。 （3）《全额垫付备案表》原件，有社保公章。 （4）垫付费审核支付单，粘贴单，交接明细表两份，交接单两份，单位盖章。 六、异地急诊住院： （1）身份证或社保卡的复印件。 （2）印有省级财政部门监制章的住院收据,住院费用汇总明细，出院时的《诊断证明书》原件加盖（诊断证明章），病案首页，出院记录加盖（病案室章）。 （3）《全额备案表》原件，有社保公章。 （4）医院级别证明加盖医院公章。 （5）垫付费审核支付单，粘贴单，交接明细表两份，交接单两份，单位盖章 （6）如异地安置登记表中未明确专科医院级别的需出具医院级别证明(加盖医院管理部门章)； 七、异地安置人员住院： （1）身份证或社保卡复印件。 （2）印有省级财政部门监制章的住院收据,住院费用汇总明细，出院时的《诊断证明书》原件加盖（诊断证明章），病案首页，出院记录加盖（病案室章）。 （3）《天津市基本医疗保险异地安置人员登记表》的复印件。 （4）垫付费审核支付单，粘贴单，交接明细表两份，交接

企业补充医疗保险政策解读

企业补充医疗保险政策解读 1、为什么要建立企业补充医疗保险制度？ 为落实党中央“更加注重以人为本，更加注重保障和改善民生”，以及国家“建立多层次医疗保障体系”要求，减轻员工医疗费负担，解决员工后顾之忧，增强企业凝聚力、吸引和留住人才，调动职工积极性，保障退休人员身心健康，促进企业持续稳定发展，构建和谐中海、百年中海。 2、建立企业补充医疗保险制度的依据是什么？ 根据财政部、劳动保障部《关于企业补充医疗保险有关问题的通知》（财社[2002]18号）、《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（上海市人民政府令92号），以及《关于下发〈中国海运（集团）总公司补充医疗保险方案〉的通知》（中海人[2010]717号）等文件精神，结合集团上海地区的实际，制订本地区补充医疗保险实施办法。 3、企业补充医疗保险适用人员范围有哪些？ （1）在职职工：是指与集团各单位签订《劳动合同》建立劳动关系的，参加基本医疗保险的在册职工。 （2）退休人员：是指由集团各单位办理退休（职）手续，且确认其退休关系隶属中国海运的，参加基本医疗保险的在册退休（职）人员。 4、补充医疗保险可报销哪些费用？ 补充医疗保险是对基本医疗保险支付后，由员工（包括在职职工和退休人员，下同）个人自负部分医疗费用进行报销。 “个人自负医疗费”是员工因病就医发生的医疗费用，符合基本医疗保险支付范围，经基本医疗保险、工会职工互助保障、船东责任险理赔支付后的个人自负部分，包括员工从基本医疗保险个人医疗账户中支付的资金。具体包括自负、分类自负和个人医疗账户支付医疗费，但不含自费医疗费。 5、员工年度内发生的门急诊费用，其中个人自负医疗费用如何报销 （1）在职职工年度内个人自负医疗费用，由补充医疗保险基金按90％给予报销，年度累计最高报销限额为1,500元。 （2）退休人员年度内个人自负医疗费用，由补充医疗保险基金按90％给予报销，年度累计最高报销限额为2,500元。

商业医疗保险的理赔技巧

招商银行自家的保险公司 商业医疗保险的理赔技巧 很多投保者在申请保险理赔的时候会发现，投保容易理赔难，往往在会遇到很多意想不到的纠纷。其主要原因还是大家对保险知识仍不是很了解，今天小编就以商业医疗保险为例来讲解一些关于理赔的小技巧，帮助大家减少理赔时所发生的纠纷。 商业医疗保险的理赔技巧 首先大家要了解到，商业医疗保险主要要有三种理赔方式。第一种，报销型。即由参保者个人先支付医疗产生的费用后，再凭借各项费用的单据向保险公司进行理赔，保险公司会在最高保障金额内实行报销。但为了避免出现索赔金额超过实际的医疗费用和多重索赔的现象，对于有社保的人群，只有在社保进行报销后，保险公司才会补充剩余的费用。第二种，定额型。这类险种与参保者实际产生的医疗费用无关，在理赔时也无需向保险公司提供收据。是与参保者投保时选择的保障金额有关，当参保者被确诊为合约条款中的疾病时，保险公司将会按照合同中的保障金额进行理赔。第三种，住院津贴型。这种保险是针对参保者在住院期间，每天进行一定的金额补贴。 其次，商业医疗保险的是不可进行重复理赔的。除了有社会医疗保险的，可以先使用医保进行报销，然后再通过商业医疗保险的理赔金额进行补充报销，直到报销费用达到住院医疗所支付的费用以外，其他险种都是不可重复理赔的。很多投保者都有这样一个投保误区，

招商银行自家的保险公司 认为买的也多就能赔偿的越多，反而花费了很多“冤枉钱”。据了解，医疗保险属于补偿型产品，即具有保障金额的赔偿不可超过参保者住院医疗实际所支出费用的补偿原则。因此，各家保险公司的合约条款中，都会明确表示理赔时必须提供医疗费用的原始单据，复印件或其他的费用凭证都不进行受理。倘若参保者在几家保险公司同时购买了医疗保险，在一家没有理赔完实际医疗费用的情况下，才可向其他家保险公司重复申请理赔金，直到理赔金额与实际医疗费用相等，而不会超过实际的支出费用。值得注意的是，当第一家保险公司保留原始的医疗费用收据后，其他保险公司是可接受分割单的，但社会医疗保险机构却不会认可，因此对于有医疗保障的人群，最好先使用医保进行报销，再凭借医疗保险的结算单据到保险公司提出理赔申请。 总而言之，大家在购买保险时，一定要看清各项合约条款，有不懂的地方可以电话咨询或者到保险公司的业务大厅进行咨询，只有了解清楚各项条款的容，才能减少理赔的纠纷问题。

医疗保险理赔需要注意的三大内容

医疗保险理赔需要注意的三大内容 随着人们健康意识的不断提高，消费者对医疗保险的需求在增加。但是，医疗保险的险种和产品较多，容易出现理赔纠纷。“从保险公司的理赔数据看，医疗保险理赔纠纷大多缘于三种情况： 一是消费者在保险等待期内发生的医疗事故及由此产生的额外费用不在医疗保险的责任范围内； 二是消费者购买医疗保险时没有如实告知，隐瞒既往病史； 三是保险公司和消费者对理赔金额不满意。”保险专家介绍说，为了避免理赔纠纷，消费者在投保医疗保险时应注意以下三个方面。 首先，应细读保险责任条款。 保险专家说，消费者在购买医疗保险时一定要弄清楚险种的责任范围，因为只有在保险责任范围内发生保险事故，保险公司才会履行赔付义务。例如，保险公司对住院医疗保险规定了合同生效日90天或180天的观察期，保险公司不赔付观察期内发生的医疗费支出。 其次，在签订保险合同时应如实告知身体健康状况及既往病史。 “如果投保人故意隐瞒疾病事实，保险事故发生后，保险公司可以不承担赔付责任，也不退还保费，最后受损失的是被保险人。”保险专家说，“如实告知”义务应以法律形式固定在保险合同上，否则保险公司可能以隐瞒病情为由拒赔。 最后，重视免赔条款。 保险专家说，住院医疗险有补偿型和津贴型两种，补偿型医疗险是根据被保险人的实际支出进行补偿，低于实际的花费，每家保险公司都规定了一个免赔额，低于免赔额，被保险人不能获得赔偿；津贴型医疗险则是根据被保险人的住院天数给付保险金，与医疗费无关，理赔时一般不需要原始发票，且不受补偿原则限制。 保险理赔的流程一般包括： A受理报案 一般来讲，报案是保险公司理赔过程中的重要环节，它有助于保险公司及时了解事故情况，必要时可介入调查，尽早核实事故性质；同时保险公司又可以根据保险合同的要求及事故情况，告知或提醒申请人所需准备的材料，并对相关材

北京市企业补充医疗保险暂行办法

关于印发《北京市企业补充医疗保险暂行办法》的通知 京劳社医发〔2001〕16号 2001年2月28日 北京市劳动和社会保障局 北京市财政局 各区县劳动和社会保障局、财政局，各委、办、局、总公司，各计划单列企业，中央在京单位，军队驻京企业： 为贯彻落实《北京市基本医疗保险规定》（2001年2月20日北京市人民政府第68号令），不降低职工现有的医疗待遇水平，保证医疗保险制度平稳过渡，我们制定了《北京市企业补充医疗保险暂行办法》，现印发给你们，请认真执行。为了做好这项工作，提出如下要求： 一、要充分认识建立企业补充医疗保险的重要意义。 《北京市基本医疗保险规定》中明确提出，补充医疗保险费的提取额在本企业职工工资总额4%以内的部分，从成本中列支。这体现了政府对广大职工的关心，是贯彻江总书记“三个代表”重要思想的具体体现。 各单位要认真贯彻落实《北京市企业补充医疗保险暂行办法》，切实关心职工的切身利益。建立企业补充医疗保险要广泛征求职工的意见，要根据企业的经营状况来确定。一方面要充分发挥职工的民主参与作用，正确处理好个人利益与集体利益的关系；另一方面企业要量力而行，不要盲目攀比。 二、有条件的企业要建立企业补充医疗保险。 我市基本医疗保险覆盖面广，医疗待遇水平要兼顾不同企业的实际缴费能力，才能真正做到“广覆盖”。因而，为保证效益好的企业职工医疗待遇水平不降低，保证向基本医疗保险制度平稳过渡，有条件的企业要建立补充医疗保险。三、企业补充医疗保险在使用上要突出解决重点问题。 企业补充医疗保险要向退休人员和患病住院职工倾斜，首先解决退休人员住院费用中需个人自付部分、门诊大额互助资金报销后需个人自付部分的医疗费，以及职工住院费用中需个人自付的医疗费。 附件：北京市企业补充医疗保险暂行办法

商业保险告知书(员工版)

商业保险告知书 一、投保须知 1、员工初次投保时需要提供信息： 姓名、性别、身份证号码、医保身份、理赔银行卡号、开户行全称 2、注意事项： ?【身份证号码】：必需正确，不然无法投保 ?【银行卡号】：每一参保单位只能选择一家银行开设理赔帐户，通常理赔款打到员工个人帐户,需要提供的银行信息可以是以下两种中任意一种： ?存折卡号(软卡上的卡号) ?ATM卡号（硬卡上的卡号），同时还要提供此卡的开户银行全称 ?请勿提供信用卡卡号 二、理赔须知 1、就诊医院：医保范围的二级（含二级）以上定点公立医院 2、持卡就医： 1)凡参加社会医保缴纳者，门急诊 ◆按照医保规定持社（医）保卡结账， ◆或提供医保已分类结算的收据 2)凡参加社会医保缴纳者，住院（包括生育住院） ◆按照医保规定持社（医）保卡结账 ◆或提供医保已分类结算的收据 ◆或到社（医）保中心进行医保结算，理赔时须提供医保结算单原件及收据复印件 3)因各地医保政策不同，如有特殊情况，请与服务人员联系，报备相关情况。 3、申请理赔期限： ◆一般情况下，当月诊病，月底员工可以开始递交索赔申请材料，参保单位保单制作完毕后进行 理赔。 ◆自发生就诊费用的90天内应申请理赔，特殊情况可适当延长（如女员工生育费用可延长30天， 须提前告知），但不可跨年度理赔。 4、各种化验：疾病性检查，申请赔付时应将检验报告附上 5、处方配药：就诊医院处方只能在该医院药房配取，外配处方或自行购药，一律不予给付。 6、医疗收据遗失：收据原件遗失一律不可赔付，医院证明或收据复印件均无效 7、多方投保：若员工若有其他机构补偿，可以提供给付单或分割单原件及收据复印件，在扣除其他 机构补偿后按照约定比例给付。 8、员工提供的理赔材料中包括： ◆填写《团体医疗保险索赔清单》 ◆病历卡（就医记录册）封面复印件；病史复印件； ◆医疗费收据原件，医疗费清单、化验单、检查报告单； ◆住院：除以上提到材料另须提供住院费用收据原件；住院费用明细单原件，出院小结复印件。 ◆：除以上提到材料另须提供孕产妇健康手册复印件

补充医疗报销提交材料

补充医疗报销提交材料 一、理赔申请提交资料 医疗险 每份理赔申请案件提交的基本原则为: ?生育费用应在生产后与门诊费用一次性提交，生育的门诊费用无须社保分割，住院费用应在 分娩后经社保分割 1、疾病导致的门、急诊 1) 填写《医疗保险索赔申请表》（见附件一） 2) 将以下单据一一粘贴在空白A4纸上后，附在《医疗保险索赔申请表》的后面，请确保以下 医疗单据的张数与金额与表中的内容完全一致，且所有资料应用订书机订牢。 ●医疗费用原始收据 ●门、急诊病历的复印件及门诊处方

●诊疗费收据 ●药品收费明细清单

牙科治疗费用明细清单样板1 牙科治疗费用明细清单样板2

检查报告复印件 2、意外伤害导致的门、急诊 1) 与上述普通门、急诊理赔申请资料相同 2) 除上述材料外，员工还需提供：确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明 和资料 3) 因意外伤害事故造成的门急诊医疗，员工或受益人所能提供的与确认意外伤害事故的性质、 原因、伤害程度等有关的证明资料 3、住院 1) 填写《医疗保险索赔申请表》 2) 将以下单据一一粘贴在空白A4纸上后，附在《医疗保险索赔申请表》的后面，请确保以下 医疗单据的张数与金额与表中的内容完全一致，且所有资料应用订书机订牢。 医保分割单原件（有社保员工住院时须提供） 住院病历复印件（需要被保险人主动向医院索要） 住院费用明细清单原件 住院小收据原件

医院出具诊断证明书 出院小结 各项检查、化验报告单复印件 单次索赔申请超过人民币1万元需要提交索赔人有效身份证明的复印件 4、生育 1）填写《医疗保险索赔申请表》 2）将以下单据一一粘贴在空白A4纸上后，附在《医疗保险索赔申请表》的后面，请确保以下医疗单据的张数与金额与表中的内容完全一致，且所有资料应用订书机订牢。 结婚证明复印件 医疗费用收据（发票）及费用明细清单的原件（若您已至医保结算/分割，请提供医保 结算单/分割单原件、医疗费用收据（发票）及费用明细清单的复印件） 门急诊病历或产前检查记录的复印件 出院小结（含出入院诊断、入院后主要诊疗过程、出院时恢复情况等） 住院病历复印件 各种检查化验报告单复印件 准生证明复印件 子女出生医学证明复印件