心电图判读步骤

心电图的判读步骤

北京积水潭医院急诊科赵斌

一、心电图的发展史

自 1887 年 Waller 描记出人类第一份心电图已整整 125 年了。心电图技术的问世极大程度的提高心脏生理学的研究水平，提高了心血管疾病的诊断能力。甚至使整个临床医学都随之发生了改变。

Waller 是英国杰出的生理学家，由于其对心电图技术的巨大贡献，我们称Waller是心电图的先驱。 (ppt3) 图片显示的是 Waller 和其在 1887 年应用毛细管电流计，在体表记录的首例心电图。

Einthoven，荷兰生理学家，应用弦式电流计记录到的更为精细的3导联心电图，经过数学校正，使原来的4个波增加为5个，即P波、Q波、R波、S波和T波。1903年，Einthoven《一种新的电流计》的论文发表，其记录的心电图及命名法立即得到广泛承认。所以，1903年被确定为心电图临床应用的开始。由于Einthoven对心电图的贡献，Einthoven被称作心电图之父。

（ppt6）示意图显示的是从1887年Waller描记出人类第一份心电图，到目前整个心电和心电治疗的进展过程，到了80年代中末期，除了心电图技术以外，我们利用心电图的相关知识，先后开展了快速心律失常的治疗，直流电射频消融术，揭开了心律失常治疗的新纪元。（ppt7-8）图片分别显示的是当年第一台弦式电流计和现在的心电图仪器。

二、心电图在临床上的应用

正常心脏，（ppt9-10）图片所示，窦房结是心脏里自律细胞频率最高的，每分钟发放冲动60-100次，通过窦房结来发放电冲动，经过房室结、房室速、蒲肯野氏纤维来传导，让心脏完成正常的收缩和舒张。（ppt11）图片显示的是心脏的供血，主要是由左冠状动脉和右冠状动脉完成心肌的供血。如果窦房结及其传导系统出现异常，（ppt12）图片所示，心脏就会出现相应的临床表现。

心律失常病人可以没有明显的临床症状，如果心律失常严重，影响到血液动力学，病人就会出现脑供血不足和周身供血不足的表现。脑供血不足表现主要为头昏、眩晕、黑朦，甚至晕厥，癫痫样抽搐；周身供血不足的表现为心悸、胸闷、活动耐量降低，甚至心衰等。

心电图的主要作用就是帮助临床医生对心律失常进行诊断和相应的治疗。同时，可以对急性冠脉综合征，包括心绞痛、心肌梗死进行相应的诊断。另外，在心肌梗塞的治疗中，可以根据心电图指导适当的溶栓治疗。心电图是一个重复性高，易于操作，无痛苦，低廉的检查方法。尤其是在急诊上，心电图的检查对病人是非常重要的。

三、心电图的描记方法

（一）患者的准备。

1. 在进行描记心电图前，让被检查者静卧数分钟，减少因肌肉震颤而引起的干扰；

2. 对初次检查心电图者，在操作前要作好解释，以减少和消除心理上的紧张；

3. 被检查者一般采取卧位，宜用木床。患者亦不能与墙壁和地面接触，以免受到干扰；

4. 四肢及胸前安放电极的部位，要将皮肤擦洗干净，并涂上导电液体，保持皮肤与电极良好接触及导电性能。

（二）操作步骤。

1. 接好导联线，左手黄线，右手红线，左足绿线，右足黑线；

2. 打开电源开关，预热 1-2 分钟；

3. 定好标准：即加 1 毫伏特电压可使记录笔上移 10 毫米为准；

4. 开始记录 12 导联心电图；

5. 记录完毕后，关上电源开关，在记录纸上注明姓名，测定时间，导联。

四、正常心电图各波段的意义和心电图报告的内容

（一）正常心电图各波段的意义。（ppt18）图片显示的是正常心电图的5个波形即P波、Q波、R波、S 波和T波。

1. P波。 P 波代表心房激动时所产生的电位变化。 P 波的起点表示激动自窦房结达到心房，其终点表示心房全部受到激动。正常心电图的 P 波向上，而 aVR 导联中 P 波倒置： avL ，Ⅲ及 V1 、 V2 等导联中 P 波可向上，倒置，或呈双向。正常向上的 P 波顶部圆滑。 P 波的时限不超过 0.11 秒，其振幅应小于

2.5 毫米。在心电图中只要有一个导联的 P 波超出正常范围，就代表 P 波有异常，提示心房有病变，若无 P 波常是节律问题。

2. P-R间期。自 P 波起点至 Q 波群起点的间隙为 P-R 间期。 P-R 间期表示激动经过心房，房室结，房室束而达心室所需的时间，正常数值为 0.12 ～ 0.20 秒，婴儿及心跳较快者， P-R 间期可较短。 P-R 间期延长常代表房室传导阻滞。

3. QRS波群。 Q 波是 QRS 波群中第一个向下的波， R 波是 QRS 波群中第一个向上的波，其前面可以无向下的 Q 波， S 波是随着 R 波之后的向下的波。 QRS 波群代表心室受激动时电压的变化，其起点表示激动开始达到心室，其终点表示两心室全部受到激动。正常 QRS 波群的时间不超过 0.10 秒。在标准导联中，每个导联的 QRS 波群的振幅的绝对值相加大于 5 毫米，若小于 5 毫米则称低电压。胸导联每个导联 QRS 波振幅绝对值相加应大于 8 毫米；在胸导联中 V1 的 R 波一般不超过 10 毫米， V5 的 R 波一般不超过 25 毫米，若电压过高，提示心室肥大。

4. S-T段。起自 QRS 波群的终点至 T 波的起点， S-T 段应在等电位线，但可稍向上或向下偏移。向下偏移一般不超过0.5毫米，向上不超过1毫米，但在V1和V2导联中向上偏移可达3毫米，V1不超过5毫米。若 S-T 段上下偏移超过正常范围，可见于心脏病变。

5.T波。 T 波代表心室激动复原时的电压变化，在正常情况下， T 波的方向应与 QRS 波群的主波方向一致。 T 波的振幅在肢导联一般是 2-6 毫米，在胸导联可能高达 12-15 毫米，估计 T 波振幅大小时，应同时注意 QRS 波群振幅的大小。一般 T 波的振幅应不小于同一心动周期的 R 波的十分之一。 T 波改变的意义需结合临床资料加以解释，一般可见于心肌病变。

6.Q-T间期。代表心室激动开始到复极完毕所需的时间，此段时间随心搏速率而改变。心率快， Q-T 间期短。而心率慢， Q-T 间期较长。正常范围是 0.36 － 0.44 秒。 Q-T 间期延长可见于心肌病变。

7.U 波。 U 波是在 T 波之后的一个较低的波，形成机制尚不甚明了。有学者认为此波代表心室传导纤维的复极，故亦有人称之为蒲肯野氏纤维的 T 波。一般方向与 T 波一致，应较 T 波为低，通常不超过 0.5 毫米，但 V3 导联的 U 波有时可达 3 毫米， U 波特别明显时可见于低血钾情况。

（二）心电图报告的内容。（ ppt26 ）图片显示的是正常胸前导联V1-V6导QRS波群的特征。一般来说，心电图报告的内容应包括心脏的基本节律、传导的间期、心电轴、QRS波群的情况以及ST段和T波的情况。

五、心电图的判读步骤

（一）将各导联心电图按标准肢导联，加压单极肢导联及胸前导联排列。检查各导联有无技术误差，电压标准化是否正确等。所谓电压标准化，就是记录心电图时，调节电流计的灵敏度，当电流计通过 1 毫伏电压的电流时，记录笔偏动应为 10 毫米，不足或超过 10 毫米，则会影响波形电压测量的准确性。

（二）检查每个心动周期，是否有P波，以及P波与QRS波群的关系是否正常，以确定心脏的节律属于正常还是异常。用分规测量 P-P 间隔是否规律，测定时限，计其心率，计算的方法是，将 60 秒除以 P-P 间隔时间，即得每分钟心率。例如 P-P 间隔为 0.8 秒，则心率等于 60 ÷ 0.8=75 次 / 分。如遇心房颤动等心律不齐，则计 3 秒内的 QRS 波群数，乘以 20 ，即为每分钟心室率。用同法可测心房率。

（三）检查 P 波的形态、振幅及宽度，第Ⅱ导联及 aVF 和 V1 导联的 P 波一般较为明显。测量 P-R 间期，在标准导联中，选择 P 波宽而明显且有 Q 波的导联进行测量，如无 Q 波，则在有明显 P 波及 QRS 波群最宽的导联中测量；观察各导联 QRS 波群的波形，测量振幅，主要注意 V1 、 V5 ， avL 及 aVF 导联，测量 QRS 时限，以时限最长的导联为准。

（四）测量电轴，检查S-T段有无偏移，及其偏移的程度，以无偏移或上下偏移若干毫米表示之。检查各导联T波的形态、方向及高度，方向以向上，倒置及双向表示之，高度以正常，低平及平坦表示。测定Q-T间期，选择T波较高且终点明显的导联测量。

根据以上分析所得的资料，掌握心电图改变的主要特征，结合临床，做出心电图的诊断。

六、心电图诊断应遵循的原则

临床资料全面，心电图改变典型，直接报告某种疾病的心电图改变；临床资料不全面，心电图改变典型，只能提示符合某种疾病的心电图改变；缺少临床资料，心电图改变不典型，不能报告某种疾病心电图改变；心律失常心电图直接诊断，但有些需结合动态心电图，临床心电生理检查资料等。

起搏心电图应结合临床诊断，要熟悉心电图的正常变异，以避免在心电图报告中的错误。同时与过去心电图对照诊断，可能发现新的、细微的心电图变化；对心电图进行定期的随访，可以追踪观察心电图变化情况。

七、心电图示例分析

（ppt34）图片显示的是一份心电图和完整的心电图报告，其报告的内容包括心率、PR间期、QRS的时限、电轴、QRS波群和ST段的情况。（ppt35-36）图片显示的是心动周期的单位毫秒以及P-P间期和频率之间的换算。（ppt37-39）图片分别显示的正常心电轴、心电轴右偏以及心电轴左偏的示意图。由图可见正常心电轴的1导和3导主波均向上，如果1导主波方向向下，3导主波方向向上，说明心电轴右偏；如果1导主波向上，3导主波向下，则说明心电轴左偏。

急诊常见危险心律失常的识别

北京积水潭医院急诊科赵斌

一、危险心律失常的含义

动态心电图监测表明，发生心室颤动或心脏停搏之前常出现心脏自律性或传导性异常，由这些改变而致的心律失常，影响到病人血液动力学导致血液动力学不稳定，往往是心脏猝死的先兆，故称之为危险性心律失常。又称为致命性心律失常或恶性心律失常。危险心律失常是引发心脏猝死的主要原因。主要表现为晕厥前兆（头昏、头晕、乏力或虚脱、黑蒙）甚至晕厥，急性心肌缺血（心绞痛）或心肌梗塞，急性心力衰竭，低血压或休克等。

二、危险心律失常的常见临床类型

临床上最常见的危险性心律失常一类是快速性心律失常，包括窄QRS波和宽QRS波的快速性心律失常；一类是缓慢性的心律失常，包括严重窦性心动过缓，窦性静止/窦性阻滞和Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞。在临床上常见的危险性心律失常还有危险性室性早搏、阵发性室性心动过速、扭转型室性心动过速、严重室内传导阻滞或完全性房室传导阻滞、Q-T间期延长综合征和病态窦房结综合征。

三、心律失常心电图分析要点

（一）心房波：有窦性 P 波、房性 P 波、交界性 P 波、 F 波和 f 波；

（二）心室波：有窄的 QRS 波及宽的 QRS 波两种，其中宽的 QRS 波可分为束支型及非束支型，注意有无各种形态，其出现是提早的还是延迟的；

（三）心房波与心室波出现的节律：观察两者出现的频率及变化规律，注意是正常的还是过缓的或过速的心率，注意有无各种节律，哪一种占主导地位；

（四）查明心房波与心室波之间的关系：如两者关系固定，观察 P-R 间期的值。如两者关系不固定则需分析两者间有无下传的比例，两者脱节的原因。相关的心房波出现在心室波之前还是之后，波形形态等。如两者完全无关，则应注意各波的数量多少。

四、快速性心律失常

（一）房颤的类型及处理策略

房颤是临床最常见的快速心律失常，是一种非良性病变。可以引起患者的胸闷、心悸，血栓栓塞并发症，可以导致心功能降低、心力衰竭，生活质量下降甚至是死亡。对房颤的治疗在临床上具有十分重要的意义。

1. 阵发性房颤。房颤发作≤7天，多数在24h内，常自动终止。新发现或首次发作的房颤，应用药物预防常无必要，除非房颤发作与低血压、心肌缺血、或心力衰竭等血流动力学不稳定状态相关，抗凝治疗遵循个体化原则，视其血栓栓塞的固有危险而定；反复发作的房颤，可行心率控制与抗血栓栓塞的治疗。

2.持续性房颤。房颤发作＞ 7 天，不论药物治疗或电转复使其终止与否，都称持续性房颤。对于持续性房颤有两点需要注意，一是要求恢复窦性心律，并按发生血栓栓塞危险程度选用适当的抗凝剂；二是应当接受易于进展为永久性房颤的事实，其治疗重点转为控制心室率与抗血栓形成方面。

3. 永久性房颤。经复律后不能维持窦性心律的房颤，或者病人和医生已经决定任房颤继续存在，且不做进一步努力来恢复窦性心律的房颤。对于永久性房颤的处理，主要是控制心室率和抗血栓栓塞治疗。

房颤的心电图特征如（ ppt11 ）图片所示：窦性 P 波消失，代之以大小、形态、间距不同的 f 波，在下壁导联和 v1 导联 f 波比较清楚； f 波的房室传导： f 波频率为 350-600bpm 。 R-R 间期极不规则（由于房室结内隐匿传导所致）

（二）阵发性室上性心动过速的类型及处理策略

1.心脏正常，血液动力学稳定。可以通过刺激迷走神经，使它恢复正常窦律。也可以通过一些药物，包括维拉帕米、地尔硫卓、腺苷、普罗帕酮，给予相应的药物治疗。

2.伴明显低血压和严重心功能不全。原则上首先直流电复律或食管心房调拨。有时可以给用药物，如西地兰，纠正阵发性室上性心动过速。但预激合并房颤者禁用西地兰。

3. 伴高血压、心绞痛、交感神经张力亢进。首选β- 受体阻滞剂，包括美托洛尔、艾司洛尔等。

阵发性室上性心动过速通常只包括心房和房室结的冲动形成和传导的异常，其心电图特征如（ppt16）图片所示：表现为心室率规则，约 100-250bpm ；为窄 QRS 波心动过速，除非伴有差传和逆向型房室折返性心动过速；心率很快时，在标准 12 导心电图上自身的 P 波由于被 QRS 波群、 ST 段、 T 波所掩盖而很难识别；阵发性室上速呈突发突止的短阵发作。

（三）危险性室性早搏

病理性室性早搏，临床一般按 LOWN 等提出的分级法，分为五级，如（ ppt17 ）图表所示，早搏的级数越高，引发室颤的可能性越大。急性心肌梗死、不稳定心绞痛发作时、急性心肌炎时或心功能处于急剧恶化时出现的室早，已处于持续性或多形性室速反复发作期的室早，心脏暂停后又被抢救复苏后出现的室早，心电图证明有 QT 间期延长病人出现的室早及一些特殊病症如 Brugada 综合征发生的室早，特别是室早出现的过早、过频，成对成串发生，可能导致危害生命的室速或室颤，都属于危险性室性早搏。

（ppt19）图片显示的是两张危险性室性早搏的心电图，上边这一张是多元性室性早搏的心电图，在同一导联中，出现了不同形态的室早。下面图是R-on-T的心电图，室早的R波落在前一个T波之上，进而引发了这种室颤。

（四）宽QRS波的心动过速

指QRS波群时间≥0.12s、频率＞100次/min、节律规则或不规则的心动过速。在临床上有室速和室上速两种类型，其中室速占90-95%。临床上区分宽QRS波的心动过速，是由室速引起还是由室上速引起，对于临床的处理决断是非常关键的。临床上可以通过既往病史、既往心电图结合临床表现对两种类型的心动过速予以鉴别。

室速的心电图的特征，首先表现出一个宽大畸形的QRS波，与同一患者在窦性心律时的这种QRS波完全不一样。QRS波与P波没有固定关系，房室分离。可以在心电图发现心室夺获或者室性融合波。胸前导联上QRS波群的方向相同。电轴一般是左偏的。QRS波群的形态来看，在任何胸前导联上均不呈RS型。 V1 导联 QRS 波群呈正向（右束枝传导阻滞型）时， V1 单相 R 波或双相 qR 或 Rs 型，或呈逆向三相波 RSr ′ , 即所谓的“逆向兔耳征”； V6 R:S ＜ 1 ； V1 导联 QRS 波群呈负向（左束枝传导阻滞型）时， V1r 波＞ 0.03s ，从 r 波起点至 S 波最低点＞ 0.06s ， S 波降支有顿挫； V6 呈 QR 或 QS 型， QS 波的深度振幅＞ 15mm 。

如果明确诊断为室速，可静脉给予病人相应的药物治疗，包括使用普鲁卡因胺、β- 受体阻滞剂、胺碘酮，无效可以给病人进行电复律，如果情况允许，可采用导管射频消融，甚至植入ICD。对于明确的室速，我们除了

要控制它室速本身以外，同时还要控制它相应的基础病，如纠正改善心衰，改善心肌供血，改善心肌的缺血，纠正电解质紊乱，纠正酸碱平衡等都有利于室速的控制。若一时难于准确诊断室速，应该以预后严重程度优先的原则，或者按构成比例占大多数优先的原则来处理，或者给予病人利多卡因试验性治疗。（ppt28-30）图片显示的是三种不同类型的宽QRS波心动过速的心电图。

（五）长QT间期综合征和尖端扭转性室速

长QT间期综合征（ LQTS ）是一组以心脏离子通道功能障碍的有关疾病。心脏复极时间的延长使心室易产生早后除极，从而促发各种心律失常，最常见的就是尖端扭转型室速（ Tdp ）。 LQTS 一般分为先天和获得性两类。引发QT间期延长的药物有胺碘酮、奎尼丁、索他洛尔、氨力农等。

LQTS 常和 Tdp 在一起。其临床特征表现为，多形性的室性心动过速。在心电图上会表现出QT间期延长。这类病人往往出现比较明显的血液动力学异常，出现晕厥和猝死。病人表现的 Tdp 常呈阵发性，可以自行终止或蜕化为室颤。

LQTS 和 Tdp 的心电图特征如（ppt33）图片所示：Q RS 波极性每搏都变化（尖端扭转）； Tdp 前常有 QT 间期延长；心动过缓常诱发 Tdp 。

对于 LQTS 和 Tdp 的治疗首先要停用所有诱发该心律失常的药物，并纠正电解质紊乱。 Tdp 发作时可以静脉给予硫酸镁。如果 Tdp 与心脏传导阻滞及有症状的心动过缓有关，可临时给予异丙肾上腺素，或可紧急和长期的起搏治疗。先天性 LQTS 及 Tdp 可用 b - 阻滞剂治疗，心率缓慢者与起搏治疗相配合。

（六）室速

室速的心电图特征如（ppt35）图片所示，连续 3 个以上的室早； QRS 波宽大畸形，时间＞ 0.12 秒， T 波与 QRS 主波方向相反；窦性 P 波与 QRS 波无关（房室分离）；心室率 140-180 次 / 秒。

（七）室扑

室扑的心电图特征（ppt36）所示：QRS-ST-T波群完全消失，代之以波幅较大均齐的连续波动似正弦波（扑动波）；扑动波较规则，频率为180-250次/分。

（八）室颤

室扑的心电图特征（ppt37）所示：QRS-ST-T波群完全消失，代之以基线的不规则波动（颤动波）；室颤波的快慢不规则，频率为250-500次/分，振幅大小不一，振幅≥0.5mV为粗颤，振幅＜0.5mV为细颤。

五、缓慢性心律失常

（一）房室传导阻滞

缓慢性的心律失常比较常见的就是房室传导阻滞，从病因上可以分原发和继发，继发性房室传导阻滞较少见，只占急诊病例的 15% 。大约 55% 的继发性因素直接由急性冠脉缺血病变引起，特别是急性心肌梗塞。其病生理机制是传导系统发生了可逆性缺血损害或不可逆的坏死。自主神经功能的改变也可以导致房室传导阻滞。比较严重的这种房室传导阻滞，包括二度Ⅱ型房室传导阻滞、高度房室传导阻滞和Ⅲ度房室传导阻滞。

1.二度Ⅱ型房室传导阻滞的心电图特征（ppt41）所示， P 波规则出现，发生周期性的 QRS 波群脱漏；P-R 间期固定； QRS 波群正常或增宽；房室传导比例一般为 2 ： 1 、 3 ： 1 、 4 ： 3 等。

2.高度房室传导阻滞的心电图特征（ppt42）所示，房室传导比例超过 3 ： 1 以上。

3. Ⅲ度房室传导阻滞的心电图特征（ppt43）所示， P-P 和 R-R 间期都各自维持自己固有的规律性； P 波的频率较 QRS 波群频率快； P 波与 QRS 波群之间无固定关系；心室波多为房室交界区逸搏心率或缓慢的心室自主节律。前者 QRS 波形态可正常，频率 40-60 次 / 分；后者则 QRS 波宽大畸形，频率 20-40 次 / 分。

（二）病态窦房结综合征

表现为各种的心电图异常。临床表现出严重的心动过缓，导致血液动力学的不稳定，导致心输出量下降和组织器官低灌注。病窦综合征分为内源性和外源性，内源性是窦房结先天性的退化。外源性包括药物性治疗，如β- 肾上腺素能受体阻滞剂、钙通道拮抗剂、地高辛、奎尼丁等，以及非心脏因素如甲亢、低体温、颅高压等。

病态窦房结综合征的心电图表现如（ppt46-49）图片所示：窦性心动过缓≤ 40 次 / 分，持续时间≥ 60 秒；二度Ⅱ型窦房传导阻滞：在窦性心率中，突然发生 P-QRS-T 波脱落而形成的 P-P 间隔，此长间隔是正常窦

性心动周期的二倍或三倍；窦性停搏＞ 3 秒；窦缓伴短阵房颤、房扑、阵发性室上速，发作停止时窦性搏动恢复时间＞ 2 秒。

六、心电图举例

（ppt51-63）图片显示的是各种心律失常的心电图的例子。

医生快速判读心电图

医生快速判读心电图 室性早搏起源于希氏束部位以下过早发生的单个或成对的无保护机制的心搏，称为室性早搏（Ventricularpremature beat，VPB）。房性早搏的发生率居第1位，室性早搏排在第2位室性早搏的基本特征过早发生的QRS—T波群宽大畸形，其前无相关的心房波，多数伴有完全的代偿间歇房性心动过速(1)心动过速频率100-150bpm；(2)P 波形态与窦性P波不同室性心动过速宽大畸形的QRS波群连续出现3次及3次以上，频率大于100bpm心房扑动 P波消失代之以锯齿状F波，心房率250-350bpm心房颤动P波消失，代之以波形不同、间距不等、振幅不一 致的f波，心房率350-600bpm右束支阻滞（RBBB）(1)QRS时限大于120ms；(2)V1呈rsR型，R波宽钝； （3）PR间期正常或延长左束支阻滞（LBBB）(1)QRS时限大于12oms；(2)V5、V6呈宽钝R波；（3）PR间期正 常或延长房室传导阻滞(三度)P-P间期匀齐；R-R间期匀齐；P与R无关系；心室率小于60bpm 谢谢！医师快速判读心电图解放军总医院卢喜烈 心电图各波段间期的命名心电图各波的命名一份典型的心电图是由重复出现的P波、QRS波群、T波和U波 等各波时限振幅和间期的命名各波的宽度称为“时限”，以ms或s表示之。相邻的两波，前一个波的终点至下一个波的起 点称为“段”，有PR段、ST段、TU段和UP段。“间期”有3个，分别称为PR间期、QT间期和QU间期。间期和段的时间单位用ms或s 表示之。P、Q、R、S、T、U波的幅度用振幅mV（特殊情况用mm）表示之描记好12导心电图描记好12导心 电图，一个导联也不能少。急性冠脉综合征患者要描记完整18导心电图

10分钟快速掌握急性心梗的心电图判读

10分钟快速掌握急性心梗的心电图判读 HAOYISHENG导语 由于心电图可以对心肌缺血或坏死部位及闭塞血管进行定位，能够通过ST-T改变判断灌注、再灌注和微循环的情况，在诊断ST段抬高型心肌梗死（STEMI）时准确性达95%以上，同时是冠脉再通治疗（溶栓、急诊PCI）的主要依据和治疗成功与否的重要标志。因此，心电图对急性心肌梗死（AMI）诊断有独到的价值。在第二十一届全国介入心脏病学论坛上，宁夏医科大学总医院贾绍斌教授着重讲解了AMI时心电图的改变，以及如何通过心电图判断梗死的相关冠脉。 AMI时心电图的改变 AMI发生后, 心电图的变化随着心肌缺血、损伤、坏死的发展和恢复而呈现一定演变规律。根据心电图图形的演变过程和发病时间可将心肌梗死分为超急性期、急性期、亚急性期及陈旧期。 图1 心肌梗死不同时期心电图的演变 鉴于心肌梗死的临床与治疗的需要，国内权威专家学者特将心肌

梗死急性期的心电图提出再分期：超急性期（T波改变期）、进展期（ST段改变期）和确定期（Q波稳定期）。 图2 A，超急性期（高尖T波）；B，进展期或急性早期（ST段升高）；C，确定期心肌梗死（Q波出现） 1. AMI中T波的改变 （1）超急性期的T波高尖 ➤呈帐顶状或尖峰状，电压可高达2 mv ➤对AMI的早期诊断有重大价值 ➤可单独出现，也能与ST段改变同时出现 ➤并非所有AMI都可记录到 T波的演变过程为：①T波增高后与抬高的ST段融合为单向曲线； ②数日内，T波由高尖向低平、平坦、倒置，呈“冠状T波”；③数周至数月后，倒置的T波逐渐变浅、直立。 （2）T波在24 h内倒置 AMI中T波在24 h内倒置，提示缺血心肌及时得到有效的再灌注，再灌注加速了T波的演变，并可使T波出现两次倒置加深。 第一次倒置加深出现在AMI后2~3天，倒置越深提示越多的濒死顿抑心肌将获得挽救，心功能恢复越好，是慢性期左室壁运动恢复的预测指标。 T波倒置恢复的临床意义：

心电图判读步骤

心电图的判读步骤 北京积水潭医院急诊科赵斌 一、心电图的发展史 自 1887 年 Waller 描记出人类第一份心电图已整整 125 年了。心电图技术的问世极大程度的提高心脏生理学的研究水平，提高了心血管疾病的诊断能力。甚至使整个临床医学都随之发生了改变。 Waller 是英国杰出的生理学家，由于其对心电图技术的巨大贡献，我们称Waller是心电图的先驱。 (ppt3) 图片显示的是 Waller 和其在 1887 年应用毛细管电流计，在体表记录的首例心电图。 Einthoven，荷兰生理学家，应用弦式电流计记录到的更为精细的3导联心电图，经过数学校正，使原来的4个波增加为5个，即P波、Q波、R波、S波和T波。1903年，Einthoven《一种新的电流计》的论文发表，其记录的心电图及命名法立即得到广泛承认。所以，1903年被确定为心电图临床应用的开始。由于Einthoven对心电图的贡献，Einthoven被称作心电图之父。 （ppt6）示意图显示的是从1887年Waller描记出人类第一份心电图，到目前整个心电和心电治疗的进展过程，到了80年代中末期，除了心电图技术以外，我们利用心电图的相关知识，先后开展了快速心律失常的治疗，直流电射频消融术，揭开了心律失常治疗的新纪元。（ppt7-8）图片分别显示的是当年第一台弦式电流计和现在的心电图仪器。 二、心电图在临床上的应用 正常心脏，（ppt9-10）图片所示，窦房结是心脏里自律细胞频率最高的，每分钟发放冲动60-100次，通过窦房结来发放电冲动，经过房室结、房室速、蒲肯野氏纤维来传导，让心脏完成正常的收缩和舒张。（ppt11）图片显示的是心脏的供血，主要是由左冠状动脉和右冠状动脉完成心肌的供血。如果窦房结及其传导系统出现异常，（ppt12）图片所示，心脏就会出现相应的临床表现。 心律失常病人可以没有明显的临床症状，如果心律失常严重，影响到血液动力学，病人就会出现脑供血不足和周身供血不足的表现。脑供血不足表现主要为头昏、眩晕、黑朦，甚至晕厥，癫痫样抽搐；周身供血不足的表现为心悸、胸闷、活动耐量降低，甚至心衰等。 心电图的主要作用就是帮助临床医生对心律失常进行诊断和相应的治疗。同时，可以对急性冠脉综合征，包括心绞痛、心肌梗死进行相应的诊断。另外，在心肌梗塞的治疗中，可以根据心电图指导适当的溶栓治疗。心电图是一个重复性高，易于操作，无痛苦，低廉的检查方法。尤其是在急诊上，心电图的检查对病人是非常重要的。 三、心电图的描记方法 （一）患者的准备。 1. 在进行描记心电图前，让被检查者静卧数分钟，减少因肌肉震颤而引起的干扰； 2. 对初次检查心电图者，在操作前要作好解释，以减少和消除心理上的紧张； 3. 被检查者一般采取卧位，宜用木床。患者亦不能与墙壁和地面接触，以免受到干扰； 4. 四肢及胸前安放电极的部位，要将皮肤擦洗干净，并涂上导电液体，保持皮肤与电极良好接触及导电性能。 （二）操作步骤。 1. 接好导联线，左手黄线，右手红线，左足绿线，右足黑线； 2. 打开电源开关，预热 1-2 分钟； 3. 定好标准：即加 1 毫伏特电压可使记录笔上移 10 毫米为准； 4. 开始记录 12 导联心电图； 5. 记录完毕后，关上电源开关，在记录纸上注明姓名，测定时间，导联。 四、正常心电图各波段的意义和心电图报告的内容

心电图与胸片的判读

常见心电图与胸片的判读 第一节心电图 一、心电图纸 横轴: 时间 0.04S 纵轴: 电压 0.1mv 二、正常心电图波形特点 P波：代表左右两心房除极的电位变化。大部分导联呈钝圆形；导联I、II、aVF、V4-6 直立，aVR倒置；其余导联双向；时间：＜0.12秒；振幅：肢导＜0.25mV；胸导＜0.2mV。 P-R间期：从P波起点至QRS波群的起点，代表心房开始除极至心室开始除极的时间。时间：0.12-0.20秒。 QRS波群：为心室除极波。时间：0.06-0.10秒；波形：（1）在没有电轴偏移的情况下，I、II、III 导联的QRS波群其主波一般向上；aVR导联的QRS波群主波向下；（2）正常人胸导R波自V1 - V6 导联逐渐增高；S波逐渐变小；（3）V1、V2、V3出现Q波应视为异常，V5、V6看不到Q波应视为异常；振幅：I 导联的R波小于1.5mV，aVF导联的R波小于2.0mV，胸导的R波小于2.5mV。 ST段：自QRS波群的终点至T波起点间的线段，代表心室缓慢复极过程。正常多为一等电位线，一般下移不应＞0.05mV；上抬在肢体导联及V4-V6导联不应＞0.1mV 。 T波：代表心室快速复极时的电位变化。方向：大多和QRS主波的方向一致，左心导联I、II、V4 - V6导联向上；aVR导联向下；振幅：左心导联I、II、V4 - V6导联不应低于同导联R波的1/10。 三、临床常见异常心电图 1.QRS波群电压增高：胸导联V5或V6导联的R波＞ 2.5mV；Sv1+Rv5＞4.0mV（男性）、＞ 3.5mV（女性）；肢体导联中，Ⅰ导联的R波＞1.5mV；aVL导联的R波＞1.2mV；aVF导联的R波＞2.0mV；RI+SIII ＞2.5mV。 2.可出现心电轴左偏。 3.QRS波群时间延长到0.10～0.11s，但一般＜0.12s。 4.ST-T改变：在R波为主的导联，其ST段可呈下斜型压低达0.05mV以上，T波低平、双向或倒置；当QRS波群电压增高同时伴有ST-T改变者，称左室肥大伴劳损。 1.QRS波群电压的改变：V1导联 R/S ≥ 1；V5导联R/S ≤1；重度肥厚， V1呈qR型；RV1+SV5 ＞ 1.05mV（重症＞1.2mV）；RaVR＞0.5mv 2.心电轴右偏≥90°（重症可＞+110°）。

学会这13步，原来读懂心电图可以如此简单！

学会这13步，原来读懂心电图可以如此简单！ 心电图作为一项常规检查项目而广泛应用于临床，它不仅在心血管疾病的诊治方面显得尤为重要，且在其他学科中也存有一定的辅助诊断价值。 文 | 沃雪倩 讲课专家 | 刘兴鹏北京朝阳医院、哈特瑞姆心脏医生集团创始人 来源 | 医学界心血管频道 “卷首语” 《读心术：学习心脏病诊疗的真功夫》，是“医学界心血管频道”和“哈特瑞姆心脏之声”联袂推出的精品栏目。 该栏目邀请北京朝阳医院刘兴鹏教授和田颖教授，精选有教学价值的案例进行解读，每半月更新一次，于层层剖析中掌握临床“读心术”，于抽丝剥茧中练就诊疗“真功夫”，旨在搭建一个交流、学习的平台，帮助临床医生提升诊疗水平。 先重温一下常规体表心电图的基本概念。常规体表心电图导联包括6个肢体导联（I、II、III、aVR、aVL、aVF）和6个胸导联（V1-V6），共12个导联。标准12导联中，I、II和III导联为双极肢体导联，而aVR、aVL和aVF导联为单极加压肢体导联，V1-V6导联为单极胸前导联。 接下来，我们就来学习一下，心电图判读的基本步骤： 第1步：看心电图而不能只看心电图 当我们拿到一份心电图时，首先要学会结合病史来分析心电图，并进行整体把握；同时要与之前的心电图进行对比分析，并关注心电图的动态变化；结合其它化验检查来分析心电图，有时还需结合腔内

电生理的检查结果。 ■ 病例1 76岁男性，确诊肺小细胞恶性肿瘤，本次未行第2周期化疗入院，入院第二天患者诉憋气，咳嗽带少许血丝，急查心电图（图1），考虑心电图胸导联T波改变的原因是什么？ 图1：急查心电图 ■ 病例1（续） 对比患者上一周期化疗心电图（图2）。追溯患者病史：入院前3天开始出现憋气，上一周期化疗出院后长期卧床。急查肌钙蛋白（TNI）未见明显异常，D二聚体（D-Dimer）提示19.79 mg/L。 图2：患者上一周期化疗心电图 ■ 病例1（续） 肺动脉CT（图3）证实为肺动脉骑跨栓。

ECG5-stepInterpretation｜心电图的五步法判读

ECG5-stepInterpretation｜心电图的五步法判读 不少医生在拿到一张心电图的时候无从下手，脑海中疯狂搜寻破碎的心电图异常特征，试图与眼前的图像一一对应，好不容易找到主要矛盾，却忽视了其他关键特征。 在这里，我们不讲读不懂，而讲心电图解读的「漏判」。为什么会漏判？是不理解心电向量和导联投影等基础知识吗？是不熟悉相关心电图异常的典型表现吗？还是缺乏完整全面的观察思路？还是读图量不够？ 读心电图，是左右脑并用的游戏。掌握书本知识只是游戏的基础本领，要想成为心电图master，需要建立一个科学完整的读图思路，哪怕存在知识点硬伤，完整的读图思路也能帮你立即定位知识短板。 ECG 5-step interpretation: A whole new approach to strengthen your ECG skills. 咖迪医课独创「心电图判读的五步法」，建立心电图强化学习的掌舵技巧，一起来学习吧！ 「心电图判读的五步法」： 01主导心律是什么窦性心律是最常见的主导心律，主导心律应作为心电图的第一条诊断 有一系列规律出现的P 波，P 波形态表明冲动来自窦房结（即Ⅱ导联 P 波直立，aVR P波倒置，V1导联正负双向），正常窦性心律的频率一般为60－100次／min；同一导联中P－P间期差值应＜0.16sec）。 除外窦性心律，心房扑动和心房颤动也是常见的主导心律心房扑动

1.无正常P波，代之连续的粗齿状F波。F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则； 2.F波频率为250－350次/min，大多以2:1或4:1下传，故心室律规则；如房室传导比例不恒定，心室律也可不规则； 3.QRS波的时限一般不增宽。此图可见每6个F波后出现一个QRS波；如F波的大小和间距存有差异，且频率>300次/min，称不典型心房扑动。 心房颤动 1.各导联无正常P波，代之以大小不等形状各异的f波(纤颤波)，尤以V1导联为最明显，心房f波的频率为350－600次/min； 2.心室律绝对不规则，心室律快慢不一； 3.QRS波一般不增宽。 02是否有激动起源的异常 03是否有激动传导的异常 04是否有可描述的形态学改变 05是否为起搏器心电图 实战演练演练一：下图为一名78岁男性体检时心电图： 请用五步法描述这张图的特征： 1.主导心律：窦性心律，心律96bpm；节律整齐； 2.激动起源异常：未见提前出现的异常P波或异常QRS波，排除激动起源异常；

心电图总结笔记及典型心电图判读

左房肥大: 左房肥大P增宽, V1改变最明显. 双峰距超过0.04',P波切迹双峰显. 右房肥大: 右房肥大P高尖,ⅡⅢ avF最明显. 肺A高压是根源,肺心先心均可见. 左室肥大: 左室肥大高振幅,RV5高达2.5mv. 若加V1s值,男高4.0mv女高3.5mv. V5室壁激动>0.05,电轴左偏约-30' 横位Ravl高1.2mv,RⅠ+SⅢ>2.5mv. RⅡ+RⅢ高达4.0,左肥高尖更清楚. 右室肥大: 右室肥大看V1,试看R/S两相比. 如若R/S>1, 右肥诊断立考虑. 假如单看V1值,R波应≥1.0mv. 若加V5的S值,综合1.2mv就问诊. 顺钟较常出现,平均电轴>+110' 心梗 Q单下倒,急梗快救. Q遗倒T, 陈旧性梗阻非急. Q单:指ST呈单向曲线抬高

Q遗:指Q波不消失 窦性心率: 频率不快也不慢,每分搏动60～100之间.P波外貌长半圆, P-R 0.12'-0.20'之间.P-P距差0.16',ⅠⅡ导轴不偏. 顺逆钟均可见,窦性心律可诊断. 窦性心律不齐: 窦性心律不整齐,P-P间隔有差异. 同导相差>0.16秒,P-R正常应熟记. 窦性停搏: 窦性P波无规律,较长时间不见P. 长短P-P不成比,窦性停搏要考虑. 逸搏及逸搏心律: 逸搏常在窦缓时,被动代偿是机制. 逸搏波形同早搏,也分交界及房室. 逸搏出现周期后,这个特点要熟记. 逸搏出现连三次,逸搏心律便成立. 房性期前收缩: 异位早搏P颠倒,P'在QRS前后找. 若及QRS相重叠,P波一定找不到. P'在QRS前见到,P'-R小于0.12'. QRS后边遇到P',R-P'<0.2'莫忘了. 提前QRS室上性,完全代偿为交界.

新生儿心电图判读指南

P波,婴儿出现心房长大或非窦性起搏来源时,可见异样P波。异位心房节律多来自于低位右房(P电轴为0~-90b)、高位左房(+90b~+180b)或低位左房(+180b~+270b)。右房长大和(或)肥厚,可致使P波时限正常而电压增高,P波轴通常正常,在ò导联最容易发觉。左房长大和(或)肥厚,可致使P波在V1导联的负向波时限和振幅增加(通常认可的时限为>40 ms,振幅为mV)。左房长大也致使P波切迹在ò导联增宽,但非特异。异样P波的诊断检查:有异样P波指征时,应进行超声心动图助诊。 1. 房室传导房性心动过速时,频率超过300次/min仍可见房室结按1B1传导。 完全房室传导阻滞完全(ób)房室传导阻滞,意味着激动完全不能从心房传到心室,ECG显示,正常心房激动和较慢规则QRS综合波。先天性完全房室传导阻滞,可在复杂的先天性心脏畸形时见到。1/(15 000~20 000)新生儿有孤立的完全房室传导阻滞。新生儿孤立房室传导阻滞与母亲结缔组织病的关系已被肯定,且认为与抗Ro/SSA和La/SSB抗体相关,几乎所有患儿母亲体内都有循环抗体。然而,仅2%~5%确诊有该抗体母亲所生的第一个小孩患完全房室传导阻滞。新生儿完全房室传导阻滞的死亡率较高,尤其是在生后的前3个月。继发性完全房室传导阻滞在新生儿极少,主要源于病毒性心肌炎、人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)等感染或与肿瘤相关。 ?b和òb房室传导阻滞新生儿可见?b或òb房室传导阻滞。有关于生后进行性发展成完全房室传导阻滞,伴有或不伴有抗体介导传导紊乱的文献报道。其长QT综合征偶可合并房室传导损害,多为2B1房室传导阻滞。这类新生儿可出现功能性房室传导阻滞,常显示心房率很快而P波重叠于显著延长的T波之上。有例证证明,阻滞位置在希氏束以下的希氏-普肯耶水平。不同的治疗模式,如大剂量B-受体阻滞剂和起搏器治疗,该病的死亡率仍然很高。新生儿和婴儿QT延长伴心脏传导阻滞,也见于使用西沙比利治疗的患儿。文献报道,未成熟儿使用二苯马尼(抗胆碱药)或吗啉吡咯酮治疗,可导致QT间期延长和òb房室传导阻滞。?b和òb 房室传导阻滞诊断检查:对新生儿或婴儿房室传导异常者,应了解母亲有无自身免疫病史,并测定母血浆抗Ro/SSA和抗La/SSB滴度。当新生儿有房室结传导异常而无母亲的抗体时,应对患儿父母及同胞进行ECG检查。应随访?b房室传导阻滞新生儿ECG数月。新生儿和婴儿有òb或ób房室传导阻滞,则应进行全面的儿科心脏检查,包括超声心动图。新生儿先天性完全房室传导阻滞伴症状或低位心室逸搏心律的有效治疗措施为,安装永久性人工起搏器。 心室内传导 束支阻滞新生儿孤立的先天性完全右或左束支传导阻滞罕见。Southall等发现,3 383例健康新生儿中,仅1例存在完全右束支传导阻滞。Ebsteincs畸形的典型ECG表现为PR间期

aVR单导联4步法，「快、准、狠」判读宽QRS波心动过速心电图

aVR单导联4步法，「快、准、狠」判读宽QRS波心动过速 心电图 宽 QRS 波心动过速是心血管病中常见的急重症，需要快而准确的诊断并给予治疗，你有把握准确判读宽 QRS 波心动过速心电图吗？ 宽 QRS 波有哪些类型？ 宽 QRS 波心动过速是指 QRS 波时限≥ 120 ms，心率 > 100 次/分的心动过速。 宽 QRS 波心动过速的主要类型有室性心动过速、室上速伴功能性束支传导阻滞、室上速伴预激性心动过速、室上速伴固定性束支传导阻滞四种。 宽 QRS 波心动过速的主要类型

如何四步鉴别宽 QRS 波心动过速 心电图鉴别宽 QRS 波心动过速常用的标准是心律的特征以及 QRS 波图形特征。牢记 aVR 单导联诊断宽QRS 波心动过速四步法，既准确又迅速！ aVR 单导联诊断四步法流程图 长按识别扫描二维码，免费试听 第一步：QRS 波起始为 R 波 即当宽 QRS 波起始为 R 波时，诊断为室速，否则进入流程第二步。 aVR 导联起始 R 波型室性心动过速

第二步：起始 r 波或 q 波时限 > 40 ms 即当 QRS 波起始不是 R 波而是 r 或 q 波时，则形成 rS、qr 或 qR 型 QRS 波，此时 r 或 q 波的时限 > 40 ms 时为室速，否则进入第三步。 室速时 aVR 导联 QRS 波起始 r 波的时限 > 40 ms 室速时 aVR 导联 QRS 波起始 q 波的时限 > 40 ms 第三步：QRS 波起始部分有顿挫 当 aVR 导联 QRS 波主波为 QS 波时，其起始部分（QRS 波起始到 QS 波最低点）之间存在顿挫时诊断为室速，否则进入第四步。

都在看的临床常见心电图的判读要点来了

都在看的临床常见心电图的判读要点来了 心电图是临床上最常用的检查手段之一，各类异常的心电图表现，常常是心脏病的预警信号。掌握异常心电图的识别技巧是全科医生临床决策和处理心脏病最重要的临床技能之一。首都医科大学附属北京安贞医院康云鹏副主任医师，对临床常见心电图的判读要点进行了详细解析。 正确认识心电图 图一为正常心电图综合波、间期和段的图解，依据此图康主任先带我们了解心电图的基础知识，正确认识心电图。 图一 1.P波：表示心房除极化，宽度不超过0.11 sec，振幅在肢体导联不超过0.25 mV，胸导联不超过0.20 mV。 2.PR间期：反映心房开始除极到心室开始除极的时间，正常为0.12~0.20 sec。 3.QRS 波群：表示心室的除极化，正常为0.06~0.10 sec，最宽不超过0.1

sec。QRS波极其重要，代表整个心脏除极化的过程，一定要重点关注其波群变化。QRS波群电压升高可能是心室肥厚、束支阻滞、心肌梗死、高血压等疾病；QRS波群电压减低可能是心包积液、胸前积液、心肌病、缩窄性心包炎、甲状腺功能下降等疾病；QRS波形增高（室内传导阻滞）可能是各种原因的心肌损害。 4.ST段：为QRS综合波之后位于基线上的一个平段，其后出现向上或向下转折的一个波为T波。图二为ST段下移和抬高的两种形态：

图二 需要注意的是，ST段具有极其重要的临床意义。特别是弓背向上抬高可能提示心肌梗死、室壁瘤或者变异型心绞痛（动态观测）。如果ST段压低（除Ⅲ导外的任何导联下降0.5 mm）呈水平型或下斜型代表心肌缺血。 5.Q-T间期：从Q波起点至T波终了，代表心室肌除极和复极全过程所需时间，正常为0.32~0.44 sec。如果Q-T间期延长就要特别小心，可能有以下3种原因：①各种原因导致的心肌损害或遗传性心律失常；②电解质紊乱及酸中毒：低血钾、低血钙；③奎尼丁药物作用。Q-T间期缩短，可见于洋地黄作用、高血钾、高血钙或迷走神经兴奋。 6.T波：由心室复极化形成，正常情况下，T波的方向大多和QRS主波方向一致（图三为T波的常见形态）。T波同样具有重要的临床意义，如果T波高尖要警惕心肌梗死急性期、高钾血症、甲亢疾病的出现；T波低平（<2 mm或同导联R波的1/10）不一定具有临床意义，尤其针对女性患者，因此强调动态观测，警惕心肌缺血的发生；如果T波倒置就要警惕缺血、心肌病导致的心肌损伤、低

心电图判读，5步搞定！

心电图判读，5步搞定！ 作者：复旦大学附属华山医院李剑 关于心电图反复讲了好多遍，但是还是记不住？一个心电图有了答案，但是换了一个心电图，又不知道是啥情况了？ 有没有一个快速简便的心电图判读方法呢？ 01心电图的四维认识 心电图不但带有心脏的电学三维信息，还带有时间的维度，熟记心脏传导系统、是理解心电向量和波形形态的基础。 一份好的心电图你需要： 1. 保证记录质量 尽可能消除影响心电图记录的因素，若有影响的特殊情况（如导联安放部位皮肤软组织感染），需在检查报告予以注明。 2. 有效记录时间 保证心电图有效记录时间≥10 s； 特殊情况应增加记录时间。 3. 正确安放导联 I、II、Ⅲ、V1~V6（V7~V9）的正确安放； 左右手接反、手脚接反的图，要能识别。

↑AVR导联正向、Ⅰ导联负向，所以左右手接反↑ 肢体导联（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ处于心脏活动的顺向，所以通常情况下为正向，当然也有Ⅰ、Ⅲ导联负向情况，但Ⅱ导联一般都是正向）

加压肢体导联 Einthoven三角 由Einthoven三角得到的启示： 1. LF即两只脚上的导联差不多，所以有时做心电图只夹一只脚； 2.Ⅰ、Ⅱ导联是顺应心脏活动方向，而avR导联恰好全部逆于心脏活动方向，故avR导联为负向。 通过Ⅰ、Ⅲ导联判断电轴偏移

Ⅰ导联向上、Ⅲ导联向下（背道而驰），电轴左偏； Ⅰ导联向下、Ⅲ导联向上（针锋相对），电轴右偏。 左心室在后，右心室在前，胸前导联R波会逐渐升高 18导联，建立心脏的三维世界 由于心电图每分每秒都在变化，所以加上时间信息，就构成了心电图的四维认识。

18导联 思考题 所以心电图到底能做什么？ 1.检出心律失常（做心电图当时）； 2.检出严重心脏事件，如急性心梗、心肌缺血的检出（空间上判断心脏的状态是否出现特殊变化）。 心电图能预测猝死吗？ 不能，虽然目前有部分研究某些心电图变异度可预测猝死发生率上升或下降，但目前来看仅从心电图判断，提供的信息非常有限。

临床医生常用的判读心电图的步骤和思路

临床医生常用的判读心电图的步骤和思路 临床医生，尤其是心内科医生，心电图是其必备的临床基础技能，那么，心电图究竟如何判断，才能不会误判和漏判？以下是一些心电图常用数据。 P>0.11s 左房大；肢导联上>0.25mv，高尖，右房大 QT间期（正常0.32～0.44）：一般采用QT c为标准，QT c=QT除以（R—R）的平方根，电脑会计算出来。 QTc延长标准：男性≥0.45s，女性>≥0.46s。 QTc延长的意义：低钙，以及洋地黄、奎尼丁、胺碘酮、索他洛尔的影响或中毒。QTc缩短：高钙。 记住这个很重要：窦房结、房室结、心室的自律性分别是：60～100、40～60、<40次/分。

正常心电图 P波：在II直立，avR倒置，否则为逆行P。 PR：0.12～0.20s QRS：<0.11s（西医八年制教材是<0.12s）胸导联：从V1到V6，r波逐渐增高，s波逐渐减小。S波为主波者不应再出现Q波，否则提示心梗。V1、V2一般无Q波。 ST：，以QRS终点后0.08s为测量点，正常压低<0.05mv，V1V2V3可抬高，但必须是下凹型抬高。 T：与QRS主波方向相同，在R为主波的导联，不低于1/10R。在V1直立时，在V2、V3必须直立，否则提示V2、V3缺血。胸导的R波逐渐升高，最高V5或V4，S波逐渐降低，最大为V1V2； P—P：相差<0.12s，频率60～100次/分。 R—R：每个R前应有P，余同P—P。 上面从P到R—R的顺序是按看图步骤编排的，按上面的步骤顺序看图，一般不会遗漏东西。 心梗定位 ①前间壁：V1V2V3 ②前壁：V2V3V4V5 ③广泛前壁：V1V2V3V4V5 ④下壁：II、III、avF ⑤正后壁：V7V8V9，(V1V2V3呈镜面相) ⑥侧壁：I、avL、V5、V6 ⑦右室：V3R、V4R Tips：做心电图的时候，V1、V2有时做不出r波，给诊断带来困难。碰到这种情况，可把V1、V2导联的位置往下移，这样可以就做出来。如果下移到肋弓仍未做出来，可能就要按图诊断了，V1、V2无r波时，提示心梗可能。 感言：心电图千变万化，要看得准而快，非下大力、气花大时间不可，可怜我们时间都很有限，要能100%看懂是不可能的。但也不必灰心，临床上能看懂危急性的心电图就很不错了，病情不急的可请

程控课堂戴研教授：双室起搏心电图的判读

程控课堂戴研教授：双室起搏心电图的判读 心脏再同步治疗（CRT）是治疗心衰的有力手段。为保证CRT的疗效，双室起搏比例必须在90％以上。记录12导联心电图，分析起搏QRS波形态有助于判断左、右室的夺获情况。在北京医学会心电生理和起搏分会第三届学术年会暨第二届京津冀心律失常联合论坛上，来自阜外医院的戴研教授围绕双室起搏心电图如何判读进行了详细的讲解。 ❖戴研教授 一、基本特点 1. 除极综合向量：临床上大部分右室电极导线放置于心尖，因此双室起搏时，除极综合向量常指向右上方（图1）； ▲图1.正常窦律、右室起搏、左室起搏及双室起搏除极向量 2. QRS波时限：一般窄于自身、单右室起搏及单左室起搏（图2）。当LV电极导线位于除极最晚部位时，QRS波时限最窄。极少数情况下宽于单侧心室起搏，通常见于存在室内传导延迟； ▲图2.自身、右室起搏、左室起搏及双室起搏心电图 3. QRS波形态：右室起搏和左室起搏两者的融合。根据两者所占比例的不同，心电图的表现多样。通常情况下，当双室为左室侧壁和右室心尖部联合起搏时，V1导联通常主波正向，I导联R/S≤1（图3）。 ▲图3.双室起搏心电图 （左室电极导线置于侧静脉，右室电极导线置于心尖部） 二、影响因素 双室起搏时除极的综合向量、QRS波时限及形态取决于电极导线的位置及VV间期的长短。

1. 电极导线的位置：临床上常见的情况是右室电极导线位于右室流出道。此时，V1导联常表现为主波向下（图4）； ▲图4.双室起搏心电图（右室电极导线位于右室流出道） 2. VV间期：当LV较RV明显提前时，趋向于单纯左室起搏图形；相反，RV明显提前时，趋向于单纯右室起搏图形（图5）； ▲图5 不同VV间期时双室起搏心电图 三、判读方法 临床上，双室起搏大多数为左室侧壁和右室心尖部联合。若术后心电图中V1导联主波正向，说明左室有效夺获；若出现V1导联主波负向或R=S，则需进行鉴别，比如右室电极导线置于间隔或流出道。I 导联可做补充诊断。双室起搏时，通常I导联R/S≤1。此外，研究显示，当I导联无Q/q波时，可以100%预测左室失夺获。因此，有学者提出了快速判断双室起搏的三步法，详见图6。 ▲图6.快速判断双室起搏三步法 最后，戴研教授总结道，CRT术后可通过心电图判断双室是否有效夺获。但是，双室起搏心电图影响因素多，变化大，分析较为复杂，需结合电极导线位置及起搏参数设置情况综合判别。快速判断选V1导联，I导联补充作用大。

心电图诊断

心电图诊断 [临床经验交流] 心电图判读方法及要点. [复制链接] 一心电图的分析方法 (一) 熟记正常心电图的正常值及常见心电图的诊断要点 (二) 按以下步骤分析心电图 1.首先找出P波，根据P波的有无、形状及与QRS波群的时间关系来确定。P波在 联和V1导联上最清楚；判断心律：窦性心律或异位心律。 2.测量PP间期或RR间期、分别计算心房率或心室率。 3.观察各导联的P波、QRS波群、ST段和T波的形态、方向、振幅和时间是否正常 4.测量心电轴。 5.测量PR间期和QT间期。 6.比较PP间期和RR间期，找出心房率与心室率的关系，注意有无提前、延后或不 的P波和QRS波群，以判定异位心律和心脏传导阻滞的部位。 7.最后结合临床资料，作出心电图诊断结论。 二常见心电图的诊断要点 (一) 正常心电图的正常值 1.正常P波时间<0.12s，P波振幅在肢体导联<0. 25mV，胸导联<0. 2mV。 2.心率在正常范围（60次/分~100次/分）时，PR间期为0.12～0.20s。 3. 正常QRS波群时间<0.12s。正常V1导联的R/S<1，V5导联的R/S>1，在V3导 等。正常V5、V6导联QRS波群的R波<2.5mV，aVR导联的R波<0.5mV，Ⅰ导联的 <1.2mV，aVF导联的R波<2.0mV。除aVR导联外，正常Q波时间<0.04s，Q波振幅 4.正常ST段多为一等电位线。 5.正常T波方向大多与QRS波群的主波方向一致，T波振幅大于同导联中R波的1 6.QT间期的正常范围为0.32～0.44s。 (二) 窦性心律 1.P波规律出现，P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联直立，aVR导联倒置。简称“窦性P波” 2.心率为60～100次/分。 (三) 窦性心动过速 1.窦性P波。 2.心率> 100次/分。 (四) 窦性心动过缓 1.窦性P波。 2.心率<60次/分。 (五) 窦性心律不齐 1.窦性P波。 2.同一导联上PP间期差异>0.12s。 (六) 窦性停搏 1.在正常窦性心律中，突然出现显著的长间歇。长间歇中无P-QRS-T波群出现。 2.长PP间期与正常PP间期不成整倍数关系。 3.在长的P-P间歇后，可出现逸搏或逸搏心律，以房室交接区性逸搏或逸搏心律 见。 (七) 左房扩大 1.Pv1负向波大于0.04s，深度向下超过1mm。 2. PtfV1绝对值<-0.04mm·s。

犬猫心脏听诊以及心电图判读

犬猫心脏的听诊及心电图判读 心脏的听诊是兽医在检查诊断疾病中的基本功,听诊一定要在安静的环境中进行，同时要选择一个质量好的听诊器，初学者建议使用双面的听诊器（钟面和 膜面lo膜面紧贴于胸壁时，易于听取心音的高频声音;将钟面听头紧贴于胸壁时，则更易听取低频声音如S3和S4 （如奔马律）o 听诊心杂音要排除动物喘息的干扰，可通过闭合动物口部或突然对动物口部吹气进行。 心音的产生及其影响： 心动周期中，由于心肌收缩和舒张，瓣膜启闭，血流冲击心室壁和大动脉等因素引起的机械振动而产生的音，通过周围组织传到胸壁。小型犬通常可听到第—匚'音和第二心音，病理状态下可听到第三心音、第四心音。 心音描述:频率、强度、时间、音质 第一心音（S1 ）：发生在心脏收缩期开始，音调低沉，持续时间较长， 由于房室瓣（二尖瓣、三尖瓣）突然关闭，房室血流中断引起的振动产生 第一心音（S1 ）增强可见于:犬猫胸壁较薄、交感神经兴奋、心动过速、系统性动脉高压或P-R间期较短时。4 第一心音（S1）减弱可见于: 肥胖动物、心包积液、膈疝、扩张性心肌病、低血容量/心室充盈差或胸腔积液时第一心音（S1 ）分裂，在大型犬正常现彖，也可能是由于室性期前收缩或心室内传导延时引起。 第二心音（S2 ）发生在心脏舒张期的开始，频率较高，持续时间较短。产生的原因是半月瓣关闭，大动脉中血液减速和室内压迅速下降引起的振动。必第二心音（S2 ）增强可见于肺动脉高压，如心丝虫病、先天性分 流伴有E i s e nmeng e r z s生理或肺心病。 第二心音（S2 ）分裂可见于:有些犬由于心搏量随呼吸周期变化而出现正常生理性S2分裂，病理性S 2分裂见于心室激动延时或心室期前收缩、右束支阻滞、室间隔缺损或肺动脉高压引起的右心室射血期延长。金第三心 音（S3）:发生在第二心音后，心室舒张早期弱房室瓣开放，血液从心房急速流入心室产生的震动形成的（是一种低而短的音，正常时辨别不出来）o 亠S3,室性奔马律，是发生于心室快速充盈期末期的一种低频变化。在 犬猫听诊到S3,提示可能发主心室扩张并伴有心肌衰退。金第四心音 （S4）:由心房收缩引起,频率低也称心房音。正常犬猫无法听见。 S4房性奔马律奔，是发生于心房收缩期,血液流入心室所发出的低频声音变化。犬猫听诊发现S4,通常见于心室僵碾及肥大，一般与肥大性心肌病或猫屮状腺功能亢进相关。 犬的听诊部位如图,将听诊器置于瓣膜的位置，主动脉瓣、肺动脉瓣、二尖瓣位于胸腔左侧，三尖瓣位于胸腔右侧。

犬猫心脏听诊以及心电图判读

犬猫心脏听诊及心电图判读 心脏听诊是兽医在检查诊断疾病中基本功，听诊一定要在安静环境中进行，同时要选择一个质量好听诊器，初学者建议使用双面听诊器（钟面和膜面l。膜面紧贴于胸壁时，易于听取心音高频声音；将钟面听头紧贴于胸壁时，则更易听取低频声音如S3和S4 （如奔马律）。 听诊心杂音要排除动物喘息干扰，可通过闭合动物口部或突然对动物口部吹气进行。 心音产生及其影响： 心动周期中，由于心肌收缩和舒张，瓣膜启闭，血流冲击心室壁和大动脉等因素引起机械振动而产生音，通过周围组织传到胸壁。小型犬通常可听到第一一心音和第二心音，病理状态下可听到第三心音、第四心音。 心音描述：频率、强度、时间、音质 第一心音（S1 ）：发生在心脏收缩期开始，音调低沉，持续时间较长，由于房室瓣（二尖瓣、三尖瓣）突然关闭，房室血流中断引起振动产生第一心音（S1 ）增强可见于：犬猫胸壁较薄、交感神经兴奋、心动过速、系统性动脉高压或P-R间期较短时。 第一心音（S1 ）减弱可见于：肥胖动物、心包积液、膈疝、扩张性心肌病、低血容量／心室充盈差或胸腔积液时 第一心音（S1 ）分裂，在大型犬正常现象，也可能是由于室性期前收缩或心室内传导延时引起。 第二心音( S2 )发生在心脏舒张期开始，频率较高，持续时间较短。产生原因是半月瓣关闭，大动脉中血液减速和室内压迅速下降引起振动。 第二心音( S2 )增强可见于肺动脉高压，如心丝虫病、先天性分流伴有Eisenmenger' s生理或肺心病。 第二心音( S2 )分裂可见于：有些犬由于心搏量随呼吸周期变化而出现正常生理性S2分裂，病理性S2分裂见于心室激动延时或心室期前收缩、右束支阻滞、室间隔缺损或肺动脉高压引起右心室射血期延长。 第三心音(S3)：发生在第二心音后，心室舒张早期弱房室瓣开放，血液从心房急速流入心室产生震动形成（是一种低而短音，正常时辨别不出来）。 S3，室性奔马律，是发生于心室快速充盈期末期一种低频变化。在犬猫听诊到S3，提示可能发生心室扩张并伴有心肌衰退。 第四心音(S4)：由心房收缩引起，频率低，也称心房音。正常犬猫无法听见。 S4房性奔马律奔，是发生于心房收缩期，血液流入心室所发出低频声音变化。犬猫听诊发现S4，通常见于心室僵硬及肥大，一般及肥大性心肌病或猫甲状腺功能亢进相关。 犬听诊部位如图，将听诊器置于瓣膜位置，主动脉瓣、肺动脉瓣、二尖瓣位于胸腔左侧，三尖瓣位于胸腔右侧。

实用心电图的判读技巧2020年华医网继续教育

实用心电图的判读技巧2020年华医网继续教育 实用心电图的判读技巧2020年华医网继续教育 目录 心电图报告规范化 (2) 心电图的判读步骤 (6) 心电图的特殊波形 (9) 动态心电图分析规范化 (13) 心电图报告规范化 1、门诊就诊患者所携带的检查资料不全面，但病情比较典型，心电图变化也比较明显，在书写心电图报告时，可写明的诊断是（C） A、急性冠状动脉综合征 B、U波倒置 C、肺型P波 D、显性预激综合征 E、异常Q或QS波 2、下述病例，不需要定期复查患者心电图的是（A） A、高钾血症 B、心肌缺血 C、心肌梗死 D、心室肥大 E、心脏各部位的传导阻滞 3、心电图图像特征描述诊断不包括（D） A、P增高或增宽 B、QRS高电压或低电压 C、异常Q或QS波 D、二尖瓣型P波 E、ST—T异常改变 4、对（C）患者，应加做波形清晰的长程导联心电图 A、先心病

B、心绞痛 C、心律失常 D、风心病 E、心肌梗死 5、下述心电图报告的内容，属于病因学诊断的是（A） A、急性心肌梗死 B、QRS波群异常 C、P波异常 D、窦性心律失常 E、感知异常 6、预激综合征属于（C） A、传导阻滞 B、起搏心律失常 C、传导径路异常 D、交界性心律失常 E、窦性心律失常 7、关于心电图报告的原则，下述描述不正确的是（B） A、对病史详细，心电图改变典型，可直接作出病因学诊断 B、心电图具有特异性改变，可直接作出病因学诊断 C、对缺少临床资料，心电图有非特异性改变，应仅作图像特征描述诊断 D、注意与既往心电图对比，可能发现新的心电图变化 E、对心律失常诊断，应结合患者临床症状和药物史，动态心电图，心脏电生理检查资料 8、对P-R间期延长的年轻患者，应做（B）加以鉴别，诊断一度房室阻滞须慎重 A、动态心电图 B、变换体位心电图 C、呼吸动作的心电图 D、超声心动图

心电图判读

心电图判读（临床技能培训） 一．分析流程 第一：先看心电图是12导，18导，还是只给了长标准肢体导联，长V1导联（技巧：一般后两种是看心律失常的）； 第二：明确标准电压是1mV，还是2mV； 第三：看P波1．先看其是否为窦性心律：有无P波，是否直立（Ⅰ，Ⅱ，V4，V5， V6），倒立（aVR）； 2．看其振幅：肢体导联≧0.25 mV，胸导联≧0.2 mV为高电压； 3．看其宽度：正常P≦0.1s，当大于0.11 s时提示有左房大。 第四：看QRS波群 1．看主波方向：Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ直立，aVR倒立，V1到V6的R波逐渐增 大，S波逐渐减小，V3的R：S=1：1； 2．V1导联可以出现QS波形，在特殊情况下V2也可以出现QS波形， 但在其它导联上出现则不正常，比如V3出现了QS波形，则提示患 者有心肌病，心肌梗死等疾病； 3．肥大表现（时限≧0.12s）：①左室大：电轴左偏；电压V1S+V5R≧ 3.5 mV（女性）/ 4.0 mV（男性）（提示左室高电压，注意：左室高 电压与左室肥大是两个不同的概念，前者可以见于瘦高男孩）；②右 室大：电轴右偏；电压V1S+V5R≧1.05 mV。 第五：看S-T段1．S-T段正常； 2．S-T段抬高（上斜型，弓背向下型，弓背向上型）； 3．S-T段压低（心肌缺血的表现）。 4．振幅问题：肢体导联抬高要小于0.1 mV，V4到V6小于0.1 mV；V1到V3抬高（原来为：V1和V2﹤0.3mV，V3﹤0.5mV；最新为V1 和V2﹤0.15 mV，V3﹤0.3mV） 5．临床意义：①所有的导联S-T段都抬高，应为心包炎，心肌炎；②早期复极综合征为“对号样”抬高；③变异型心绞痛S-T段抬高的形态 与心肌梗死一致，但恢复后没有任何心电图改变；④陈旧性心肌梗死 并室壁瘤形成，S-T段也抬高，但可以持续一个月不降。 第六：看T波1．T波直立方向与P波一致； 2．Ⅲ，aVL，aVF，V1到V3可以向上、双向或向下，其它导联则不能双向或向下，提示有心肌缺血，心肌疾病； 3．正常情况下T波波型成“上缓下陡型”，若出现T波波型两面对称高尖，则提示有心肌梗死，高血钾。 判断电轴方向的简单方法：正常肢体Ⅰ，Ⅲ导联主波向上，将两手举起，“左标Ⅰ、右标Ⅲ、哪边向上向哪偏”。 病理性Q波的判断：时限大于0.04秒，伴幅度大于同R波的四分之一。 等位Q波的几种情况： 1．正常情况下V1-V6的R波逐渐增大，如心电图示：V1-V4的R波不增大，反而逐渐下降，为R波递增不良，若患者同时有胸痛，为等位Q波； 2．V4-V6的q波应逐渐加深，若V4q﹥V5q﹥V6q，为等位Q波； 补充：⑴V1的R波增大，伴V5，V6的R波下降，为正后壁心肌梗死； ⑵溶栓治疗一般都用于S-T段抬高的患者。

心电图技术详细操作步骤

要点 1. 心电技术概述。 2. 常规心电图的操作、正常心电图和异常心电图判读。 3. 动态心电图、patch和reveal的临床应用。 4. 心电监护和遥测心电图。 5. 负荷心电图。 6. 食管心脏电生理。 一、常规心电图 （一）心电学原理 心脏是一个“中空”的、形态不规则的肌性器官，具有一定的立体结构。心肌在除极复极过程中的某一瞬间，会出现无数对电耦，而产生无数方向不同，强弱不等的心电向量，方向相反的将会相互抵消，方向相同的将会相互叠加，角度相异的将以平行四边形法则得出其综合向量，在每一个瞬间都有一个综合向量在有顺序地运转，把各个前进的向量连接起来，就形成一个有顺序、有方向、有大小的向量环，向量上的每一个点，代表着心脏此时的瞬间综合向量。心电图实际上是这些心电向量在心电图导联体系中的投影。 （二）操作 1. 检查前准备 休息10 min，平卧于检查床，充分暴露双侧前臂、双侧小腿及胸部，75%的酒精棉球擦拭局部皮肤以减少干扰。 2. 导联连接 (1) 肢体导联红色电极（RL）放置于右上肢、黄色电极（LL）放置于左上肢，绿色电极（LF）放置于左下肢，黑色电极（RL，接地电极）放置于右下肢。分为标准肢体Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联和加压肢体aVR、aVL、aVF导联。 (2) 胸导联分为V1～V6导联，其电极部位如下： V1：胸骨右缘第四肋间； V2：胸骨左缘第四肋间； V3：V2与V4两点连线的中点； V4：左锁骨中线第五肋间； V5：左腋前线与V4同一水平； V6：左腋中线与V4、V5同一水平。 (3) 常用附加导联 V3R～V5R：与V3、V4及V5导联相对应的右侧胸壁处； V7：左腋后线与V4～V6同一水平； V8：左肩胛线与V4～V7同一水平； V9：左脊椎旁线与V4～V8同一水平。 其中V3R～V5R导联为右胸导联，主要用于检测右室心肌梗死及镜像右位心患者，V7～V9导联为正后壁导联，主要用于检测正后壁心肌梗死。 (4) 心电图记录心电图纸（图1-11-2）每一小格为1 mm，五小格为一大格。通常情况下，走纸速度为25 mm/s，定标为10 mm/mV。因此，横向一小格相当于0.04 s，一大格相当于0.2 s；纵向一小格相当于0.1 mV，一大格相当于0.5 mV。 （三）正常心电图 正常心动周期的心电图（图1-11-3）包括P波（心房除极波）、QRS波群（心室除极波）及T波（心室复极波），有时在部分导联还可记录到U波。 1. P波