循证医学重点

一、名词解释

1.临床实践指南：是基于当前最好的所有相关证据，并结合当地实际情况、患者需要、现有资源和人们的价值取向所制订的医学实践的原则性的指导性建议。

2.系统评价：全面收集全世界所有有关研究，用统一的标准进行严格评价，筛选合格的文献进行综合，得出当前最可靠的结论。

3.发表偏移：由研究结果自身特性或其结果指向而对研究的发表状态产生影响的一类偏倚。阳性的研究结果发表的机会更多，发表的速度更快，所发表刊物的影响因子更高。

4.临床医学决策：决策就是做出决定的意思，医学决策是针对医疗卫生实践问题制定解决方案的过程——提出需解决的问题，确定解决问题的目标，制定解决问题的备选方案比较备选方案并做出选择。

5.证据质量分级：明确区分和对待不同来源的证据是循证医学的重要特征之一，主要表现为对证据质量进行分级，并在此基础上做出推荐——GRADE系统将证据质量分为高、中、低、极低四个等级，推荐强度分为强、弱两个等级。

证据质量分级的作用与意义：

（1）研究质量的高低与研究结果的真实性与可信性成正比，与结果的不确定性成反比；

（2）作为文献检索的指引，文献检索应依证据质量高低，由最好的研究开始，自上而下进行，直到检索到有关证据为止；

（3）当不同质量的证据同时具备时，决策必须基于最好来源的证据.

二、简答题

1.证据演进的5S模式

➢证据系统（System）：提供决策需要的全部的现有最好的研究证据，以及决策所需要的其他信息的计算机决策支持系统，是证据总结、整理、整合和提供过程的终端，也是证据提供系统的最高形式。

——UpToDate、BMJ Best Practice

➢综合证据（Summary）：证据总结，关于某疾病各方面的证据。

优点：临床相关性高、易检索、易理解、证据质量好、较简明

——Clinical evidence临床证据、临床实践指南

➢证据概要（Synopses）：对原始研究或系统评价进行严格筛选评价后重新撰写的大纲式摘要，篇幅简短，常用一页可刊载。

优点：临床相关性较高、更新速度较快、易理解、证据质量较好

缺点：涵盖范围小

——ACP journal club

➢证据汇总（Syntheses）：系统评价，从具体临床实践问题出发，对相关原始研究进行全面检索和系统评价，并对其方法学质量进行评估，进而得到综合而可靠的结论。

优点：证据质量较高，临床相关性较好，检索难度较小

缺点：涵盖范围较小，综合程度较低，理解难度较大

——Cochrane图书馆

➢原始研究（Studies）：指直接在患者中进行的有关于病因、预防、诊断、治疗及预后等方面的单个研究。

优点：涵盖范围广；更新速度快

缺点：临床相关性小；检索难度大；理解难度高；综合程度低；质量参差不齐

——MEDLINE、EMBASE、中国知网（CNKI）、万方等

2.循证医学的临床实践过程

（一）提出临床问题，转换成科学问题, 即PICO：①patient 患者和/或问题②intervention 干预措施：广义包括一种暴露因素、一种诊断试验、一种预后因素或一种治疗方法等③comparison 对比措施④outcome 临床结局。（二）系统全面的查找证据：按证据搜索策略查找当前最好的证据，包括二次文献、一次文献等。

（三）严格评价证据：真实性、重要性、适用性

①真实性：指研究结果与真实结果相符的程度，即系统误差小或偏倚风险小，则真实性高。

②重要性：指疗效的大小及其精确度，如治愈率、好转率、相对危险度、相对危险降低率、绝对危险降低率等。 ③适用性：指研究结果是否有助于处理我的病人。

（四）应用最佳证据指导临床实践：考虑研究结果的适用性，包括：

①研究证据能否用于病人？②治疗措施是否可行？③治疗的潜在利和弊是什么？④充分考虑病人的价值观及其对疗效的期望。

（五）后效评价

①用循证医学的原则对前面4个步骤进行分析，找出成功经验和失败教训，以改善下一次的诊治水平； ②经过治疗，疗效如何，有何不良反应？病人和家属对治疗有何评价等。

3.meta 分析过程

（1）提出研究问题：明确并能回答的临床问题是实施循证医学的第一步。

（2）制定纳入标准和排除标准：可概括为PICOS 。P 为patient 患者和/或问题，I 为intervention 干预措施，C 为 comparison 对比措施，O 为outcome 临床结局，S 为study design 研究设计。

（3）检索文献：计算机搜索一次文献数据库和二次文献数据库

（4）筛选文献：一般分为三个步骤：初筛、阅读全文、联系作者

（5）评价证据质量：①内部真实性：即研究结果与真实值的符合程度。② 外部真实性：指研究结果是否可用于研究对象以外的人群。

（6）提取资料：一般资料、研究特征、研究结果

（7）分析数据：①计算每个研究的效应量及方差 ②计算每个研究效应量的权重 ③异质性检验 ④计算合并效应量

⑤合并效应量的检验 ⑥合并效应量的可信区间

（8）解释结果：评价证据质量，总结研究结果。

（9）撰写与发表：题目、摘要、前言、研究方法、结果、讨论、资金来源。

4.高质量指南的特征

（1）基于当前最好的研究证据

（2）结合当地具体情况、医生的临床经验和病人的价值观所制定的指导性建议

5.医疗决策考虑的因素

（1）现有最佳证据

（2）医者专业技能和经验

（3）患者期望和价值取向

三、论述题

1.常用统计指标的公式和含义

（1）可信区间CI ：是循证医学中常用的统计指标之一，主要用于估计总体参数、假设检验。试验组与对照组某指标差值或比值的95％可信区间与为0.05的假设检验等价。

（2）EER 即试验组中某事件的发生率，如对某病采用某些防治措施后该疾病的发生率。

CER 即对照组中某事件的发生率，如对某病不采取防治措施的发生率。

（3）率差RD ：两个发生率的差即为率差，也称危险差（RD ），试验组发生率（EER ）与对照组发生率（CER ）的差，其大小可反映试验效应的大小。两率差为0时，两组的某事件发生率没有差别。

（4）相对危险度RR ：是前瞻性研究中较常见的指标，它是试验组某事件发生率与对照组的发生率之比，用于说明前者是后者的多少倍，常用来表示试验因素与疾病联系的强度及其在病因学上的意义大小。

CER EER P P RR //01==

（5）比值比OR ：Odds1是病例组暴露率p 1和非暴露率1-p 1的比值，即odds 1=p1/(1-p 1)

Odds0是对照组暴露率p0和非暴露率1-p0的比值，即odds0=p0/(1-p0)

以上两个比值之比即为比值比OR，又称机会比、优势比等，公式为OR=ad/bc

（6）相对危险度减少率RRR：反映了某试验因素使某结果的发生率增加或减少的相对量，但是，该指标无法衡量发生率增减的绝对量。公式RRR=∣CER-EER∣/CER=1-RR

（7）绝对危险度减少率ARR：其计算公式为：ARR=∣CER-EER∣

（8）绝对危险度增加率ARI：即试验组中某不利结果发生率EER b与对照组某不利结果发生率CER b的差值，不利结果如：死亡、复发、无效等，其计算公式为：ARI=∣EER b-CER b∣，该指标可反映采用试验因素处理后，患者的不利结果增加的绝对值。

（9）NNT的临床含义：对病人采用某种防治措施处理，得到一例有利结果需要防治的病例数。

公式：NNT=1/∣CER-EER∣=1/ARR，NNT的值越小，该防治效果就越好，其临床意义也就越大。

（10）NNH的临床含义：对病人采用某种防治措施处理，出现一例副作用需要处理的病例数。

公式：NNH=1/ARI，NNH的值越小，某治疗措施引起的副作用就越大。

（11）LHH的临床含义：防治性措施受益与危害的似然比，其计算公式为：LHH=NNH/NNT，该指标反映了防治措施给受试者带来的受益与危害的比例，LHH>1,利大于弊，反之，LHH<1时，弊大于利。

2.根据森林图评价结果

OR和RR的森林图（forest plots）：无效线竖线的横轴尺度为1，每条横线为该研究的95％可信区间上下限的连线，其线条长短直观地表示了可信区间范围的大小，线条中央的小方块为OR值的位置，其方块大小为该研究权重大小。若某个研究95％可信区间的线条横跨为无效竖线，即该研究无统计学意义，反之，若该横线落在无竖线的左侧或右侧，该研究有统计学意义。

3.外推性和真实性的关系

（1）真实性/可信性：对研究结果或结论反映真实情况的程度的衡量

（2）外推性：研究结果是否可以在不同人群和环境中得到重复和再现的可能性

（3）二者关系：外推性首先由结果的真实性决定，不真实的信息一定不能外推到其他情况，但真实的结果未必一定可以外推到其他情况。决定真实结果外推性的因素为：①研究中的条件是否可以在实际医疗环境里得到复制；

②治疗的效果是否在不同人群间存在差异

循证医学重点整理

循证医学重点整理 1、循证医学：循证医学是将最好的研究证据与临床医生技能的技能、经验和和患者期望、价值观三者完美结合，并在特定条件下得以执行的实验科学。 2、决策的三要素——证据、资源和终端用户价值意愿 （1）“证据”及其质量是实践循证医学的决策依据 （2）临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的基础 （3）充分考虑患者的期望或选择是实践循证医学的独特优势 3、实践循证医学的5各基本步骤（5AS）：（p7） （1）提出问题：提出明确的临床问题 （2）获取证据：检索当前最佳研究证据 （3）评价证据：严格评价，找出最佳证据 （4）应用证据：应用最佳证据，指导临床实践 （5）评估循证医学实践过程：经过上述四个步骤，后效评价循证实践的结果 4、临床问题的常见来源：（p11） 病史和体格检查、病因、临床表现、鉴别诊断、诊断性实验、预后、治疗、预防。 5、问题的种类和构建 种类：背景问题、前景问题（PICO） 前景问题通常包括3或4个基本成分，可按PICO原则确定：（p12） （1）患者或问题（patient or problem，P）：应包括患者的诊断及分类 （2）干预措施（intervention，I）：包括暴露因素、诊断实验、预后因素、治疗方法等（3）对比措施（comparison，C）：与拟研究的干预措施进行对比的措施，必要时用（4）结局指标（outcome，O）：不同的研究选用不同的指标 6、证据的分类：（p17） （一）按证据的来源分类：（1）研究证据：原始研究、二次研究； （2）非研究证据：主要包括专家意见、个人经验以及当地的“智 慧”“诀窍”“常识”等。 （二）按使用情况分类：政策制定者、研究人员、卫生保健提供者和普通用户。 7、证据的分级：牛津证据分级、GRADE标准、证据金字塔 8、牛津证据分级及推荐强度：（p22）（见课本） 9、牛津证据分级的共同特点：针对临床，用于指南，传播广泛，影响权威，推荐意见的强度与证据级别对应。最大的不足：主要从设计质量评价，不利于终端用户使用，且标准各异、内容复杂、应用局限。（p23） 10、GRADE标准：（p23）

循证医学重点总结

临床09-4班 1、循证医学：是临床医生面对着具体的病人，在收集病史、体检以及必要的试验和有关检 查资料的基础上，应用自己的理论知识与临床技能，分析与找出病人的主要临床问题（病因、诊断、治疗、预后以及康复等），并进一步检索、评价当前最新的相关研究成果，取其最佳证据、结合病人的实际临床问题与临床医疗的具体环境作出科学、适用的诊治决策，在病人的配合下付诸实施，最后分析与评价效果。循证医学对病人做出的诊治决策是建立在当前最新、最佳的证据基础之上，以追求最佳诊治效果，故称之为EBM（evidence based medicine）。 2、循证医学的临床实践基础： ⑴医生 ⑵病人 ⑶最佳证据 ⑷医疗环境 3、循证医学实践的方法（五步曲）： ⑴确定拟弄清的临床问题：疑难重要 ⑵检索有关的医学文献：关键词期刊检索系统电子检索 ⑶严格的文献评价：真实性重要性实用性 ⑷应用最佳成果于临床决策：a.肯定最佳证据------个体化的临床应用 b.无效或有害------停止/废弃 c.难定的证据------提供进一步研究计划 ⑸总结经验与评价能力：临床正/负效果 提高临床水平→前后比较、评价自身临床能力和水平 终身继续教育 4、找出临床问题的重要性： ⑴实施循证医学的第一步 ⑵医学发展的需要 ⑶循证医学所赋予的任务 5、找准临床问题应具备的条件： ⑴对患者的责任心 ⑵要有丰富的医学基础知识和临床医学知识 ⑶具有一定的人文科学及社会、心理学知识 ⑷扎实的临床基本技能 ⑸临床综合分析的思维和判断能力 6、临床问题的类型： ⑴一般性的问题（性别、年龄、何时发病、如何发病） ⑵特殊的临床问题：a.患者存在的特殊问题 b.干预 c.干预措施选择 d.干预的最后结局问题 ⑶患者所关心的问题 7、构建临床循证问题模式： 国际上常用PICO格式：P指特定的患病的人群 I指干预

循证医学重点

1循证医学：临床医生在获取患者疾病相关资料的基础上，分析患者主要临床问题（病因、诊断、治疗、预后及康复等），通过检索评价当前最新的相关研究成果和最佳证据，在结合患者的实际临床问题与临床医疗的具体环境做出科学、适用的诊治决策，在患者的配合下付诸实施并最后做出相关分析与效果评 原始研究证据进行二次加工后得到的更高层次的研究证据。 5、系统评价：是指针对某一特定临床问题，系统全面的收集全世界所有已经发布或尚未发表的相关研究，采用统一的文献评价原则和方法，筛选出符合质量

标准的文章，进行合并分析，尽可能的减少偏倚，得到综合、可靠的结论。可分为定性和定量两种。 6、Meta分析：又称荟萃分析，是对同一课题的多项独立研究的结果进行系统的、定量的综合性分析。是对文献的量化综述，是以同一课题的多项独立研究 组不良反应的发生率与非治疗组不良反应的发生率的比值。 11、比值比OR：病例组中暴露于该因素者与未暴露者之间的比值为对照组中该项比值的倍数。

12、致成危害需要的人数NNH:导致一例病例的发生所需要暴露在该可疑危险的因素中易感个体的人数。 需要治疗的患者数NNT：为了预防一例不良结果事件而需要治疗的病例数。13、金标准：即标准方法，是指公认的诊断某病最可靠的标准方法，它能够正 占的比率（假阴性率）与经金标准确诊未患某病者中试验阴性者所占的比率（真阴性率）的比值。

20、预测值、诊断价值：表示试验能做出正确判断的概率，也表示试验结果的实际临床意义。（1）阳性预测值PPV：是指试验为阳性者真正患有该病的可能性。（2）阴性预测值NPV：是指试验为阴性者真正没有患该病的可能性。21、ROC曲线、受试者工作曲线：用试验的灵敏度（真阳性率）为纵坐标、以 27、疾病预后：指疾病发生后，对疾病未来发展的病程和结局（痊愈、复发、恶化、致残、并发症和死亡等）的预测，预后研究的主要内容是探讨疾病的各种结局、影响因素及发生概率。

循证医学考试重点总结

循证医学考试重点总结 第01章绪论 1、循证医学EBM：遵循科学证据的医学，是指临床医生在获得患者准确临床依据的前提下，根据自己纯熟的临床经验和知识技能，分析并抓住患者主要的临床问题，应用最佳和最新的科学证据，做出科学的诊治决策，联系具体的医疗环境，并取得患者的合作和接受，以实践这种医疗决策的具体医疗过程。因此，这种决策是建立在科学证据的基础之上的，同时在患者合作下接受和执行这种诊治决策，从而尽可能的获取最好临床效果，这种临床实践成为循证医学。 2、循证医学的实践包括：患者、医生、证据、医疗环境。 3、循证医学实践的基础：高素质的临床医生、最佳的研究证据、临床流行病学基本方法和知识、患者的参与。 4、循证医学分两种类型：最佳证据提供者、最佳证据应用者。前者称之为循证医学，后者称之为循证医学实践 5、最佳证据提供者：临床流行病学家和统计学家、各专业的临床医生、卫生经济学家和社会学家、医学科学信息工作者 6、最佳证据应用者：临床医生、医疗管理者、卫生政策决策者。 7、循证医学实践的方法：a、找准患者存在且需要解决的临床问题；b、检索有关医学文献；c、严格评价文献；d、应用最佳证据指导临床决策；e、总结经验与评价能力。 8、循证医学有着强烈的临床性 9、临床实践循证医学的目的：a、加强临床医生的临床训练，提高专业能力，紧跟先进水平；b、弄清疾病的病因和发病的危险因素； c、提高疾病早期正确诊断率； d、帮助临床医生帮患者选择真是、可靠、具有临床价值并且实用的治疗措施，指导临床用药，充分利用卫生资源，提高效率减少浪费。 e、改善患者预后。F、促进卫生管理决策。G、有利于患者本身的信息检索，监督医疗，保障自身权益。 第02章提出临床需要解决的问题

循证医学知识点整理

《循证医学》 第一章【绪论】 一、循证医学的概念 循证医学（Evidence-based medicine,EBM）即遵循证据的医学，是指慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，结合医生个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出适合病人的治疗措施。循证医学是遵循证据的医学实践过程。 1.核心思想：医务人员在所有的临床医疗实践中，都应该遵循和运用在临床研究中得到的最新、最有力的科学信息，使对病人的诊治决策建立在科学证据基础之上。 2.基本原则：1）证据必须分级以指导临床决策2）仅有证据不足以作出临床决策 3.循证医学的特点： ①证据及其质量是实践循证医学的决策证据：科学和真实系统和量化动态和更新共享和实用分类和分级肯定、否定和不确定 ②临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的基础 ③充分考虑病人的期望和选择是实践循证医学的独特优势 二、如何实践循证医学？ ①参考当前所能得到的最好的临床研究证据 ②参照医师自己的临床经验和在检查病人过程中所得到的第一手临床资料 ③尊重病人的选择和意愿 ④医疗环境 四、循证医学实践的基础 1、高素质的临床医生 2、高质量的最佳研究证据——指真实、可靠、实用的临床研究证据。 3、临床流行病学基本原理和方法 4、患者的参与 5、现代医疗基本设施与条件 五、循证医学实践的类型（类别） 1.提供证据：从事此方面工作的人员为“证据提供者”。包括临床流行病学家、临床各专业专家、医学统计学专家、医学信息工作者等。 2.应用证据：从事此方面工作的人员为“证据应用者”。包括：从事临床医学、公共卫生等各领域的医学专业人员。

循证医学考试重点

循证医学考试重点 一、名词解释 循征医学(EBM）慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的研究依据。同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验、考虑患者的权利、价值和期望,将三者完美地结合以制定出患者 的治疗措施． 系统评价(ＳR)是一种综合文献的研究方法，即按照特定的问题,系统、全面地收集已有的相关和可靠的临床研究结果,采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法,筛选出符合质量标准的文献 并进行科学的定性或定量合并，最终得出综合可靠的结论. Metａ分析对具有相同目的且相互独立的多个研究结果进行系统的综合评价和定量分析的一种研究方法. 即Meta分析不仅需要搜集目前尽可能多的研究结果和进行全面、系统的质量评价,而且还需要 对符合选择条件（纳入标准)的研究进行定量的合并。 发表偏倚指有“统计学意义”的研究结果较“无统计学意义’,和无效的研究结果被报告和发表的可能性更大。如果Metａ分析只是基于已经公开发表的研究结果，可能会因为有统计学意义的占多数，从而夸大效应量或危险因素的关联强度而致偏倚发生。 失效安全数通过计算假定能使结论逆转而所需的阴性结果的报告数,即失效安全数来估计发表偏倚的大小。失效安全数越大，表明Ｍｅta分析的结果越稳定,结论被推翻的可能性越小. 敏感性分析采用两种或多种不同方法对相同类型的研究（试验）进行系统评价(含Meta分析）,比较这两个或多个结果是否相同的过程,称为敏感性分析。其目的是了解系统评价结果是否稳定和可 靠。 成本—效益分析：将不同的结果换算成流通货币的形式，用货币量作为共同的获利单位进行比较。 效用:即用社会效益和个人主观满意度来测量和评价健康效果. 药物不良反应:在预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能过程中，人接受正常剂量的药物时出现的任何有害的和用药目的无关的反应。 证据:主要是指经过试验所得出的结论． ＲＯC曲线:又称受试者工作曲线,以实验的敏感度(真阳性率）为纵坐标,而以1-特异度（假阳性率）为横坐标,依照连续分组测定的数据，分别计算SEN及ＳPN,按照平面几何的方法将给出的各点连 成曲线. 医疗保密:通常是指医生在医疗活动中不向他人泄露有关患者的病情或其他隐私情况,患者的所有个人资料均属保密内容,对患者隐私的保护并不是无限制的，绝对的。 四、简答题 1.循证医学的基础是什么? ①素质良好的医生;②当前最佳的研究证据;③临床流行病学的基本方法和知识；④患者的参与及合作; ⑤必要的医疗环境和条件． ２．循证医学实践的目的是什么? ①弄清疾病发病的危险因素,为疾病的防治提供依据;②提供可靠的诊断依据;③帮助医生为患者选择当前最科学、合理的治疗措施;④分析和应用促进患者康复的有利因素,改善患者预后和提高其生存质量; ⑤提供可用于卫生管理的最佳研究证据,促进管理决策科学化。 3.医学实践的基本步骤有: ①提出明确的问题;②系统检索相关文献,全面收集证据；③严格评价证据;④应用证据指导决策；⑤后效评价,通过实践进一步提高。 4.证据的质量的分级:

循证医学重点内容总结

循证医学重点内容总 1、循证医学的定义：循证医学创始人之一David Sackett教授在2000年新版"怎样实践和 讲授循证医学"中，再次定义循证医学为"慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施"。 经典循证医学、狭义的定义、一个核心，两个基本点 2、经典循证医学 一个循证实践的医学过程 内涵： 强调医生对病人的诊断和治疗应根据 当前可得的最好临床证据 结合自己的临床技能和经验 尊重病人的选择和意愿 结果： 医生和病人形成诊治联盟 病人获得当前最好的治疗效果 3、（了解）广义循证观：一个管理理念上的飞跃 4、经验医学和循证医学的异同 5、循证医学的特点

三要素（？？？？） 医生技能、患者需要和最佳证据是三个必不可少的要素 6、循证实践的四原则、五步法 四原则：基于问题的研究，遵循证据的决策，关注实践的结果，后效评价，止于至善五步法 7、（了解）未来循证医学的五个发展方向 采用循证医学方法教育医学领导人，为制订指南和提供导向的人提供循证指导 继续撰写为临床医师提供循证指导的优秀、易读、实用的医学“教材” 深刻理解行为改变策略，加强循证实践 研究临床决策与患者价值观一致的最佳方法 将循证原则包括SR和Meta分析用于全世界的卫生决策 8、循证医学实践 实践EBM的步骤（五步法）： 发现新问题 （1）确定需解决的问题，

（2）系统全面地查找证据， （3）严格评价证据， （4）综合分析证据并用于决策 （5）后效评价决策效果,不断提高决策水平和质量 循证医学实践的方法：生产证据，传播证据，查找证据，使用证据 9、学习和实践循证医学的困难（了解循证医学教科书第九页有叙述） 10、实践循证医学的基本条件 （1）政府的需要、支持和宏观指导是实践循证医学的前提 （2）高质量的证据、高素质的医生和病人的参与是实践循证医学的关键 （3）必要的硬件设备 （4）明确目的，准确定位，学以致用，持之以恒是实践循证医学的原动力 11、循证医学的临床问题的来源 1、临床发现 2、病因研究 3、临床表现 4、鉴别诊断 5、诊断试验 6、预后判断 7、治疗研究 8、疾病预防 9、病人的体验与意图10、自身提高 12、问题的种类和构建 （一）问题的种类 背景问题：对一种疾病的一般知识提出问题 前景问题：对处理病人的特殊知识提出问题 背景问题 包括两个基本成份： 一个问题词根（谁、什么、何处、何时、怎样、为何）加上一个动词 一种疾病或疾病的一个方面 eg：糖尿病是否出现大血管并发症 （二）好问题的标准 问题应直接与当前的临床实践相关 问题的措辞应便于指导准确答案寻找的过程 前景问题包括三或四个基本成份：Participants研究对象/人群 、Intervention干预措施、Comparison对照措施、Outcome结局指标 P、I、C、O个代表什么意义 P代表患者或问题，干预措施（I），对照措施（C），结局指标（O） 问题类型：与诊断有关的问题，与治疗有关的问题，与预后有关的问题，与病因有关的问题 13、（熟悉）理想的循证医学资源 一站式服务平台：全面的文献来源、严格的质量评价、覆盖领域广 结构化的资源：临床问题、电子病例库 多层次结构：方案+推荐强度、证据总结+原始研究 具备自动匹配功能 电子版形式：操作简便、更新及时 14、（掌握）循证医学资源分类 计算机辅助决策系统（System），证据摘要(Synopses)，系统评价(Syntheses)，原始研究(Studies) 15、四类资源的优缺点 计算机辅助决策系统（System）

循证医学重点

一、名词解释 1.临床实践指南：是基于当前最好的所有相关证据，并结合当地实际情况、患者需要、现有资源和人们的价值取向所制订的医学实践的原则性的指导性建议。 2.系统评价：全面收集全世界所有有关研究，用统一的标准进行严格评价，筛选合格的文献进行综合，得出当前最可靠的结论。 3.发表偏移：由研究结果自身特性或其结果指向而对研究的发表状态产生影响的一类偏倚。阳性的研究结果发表的机会更多，发表的速度更快，所发表刊物的影响因子更高。 4.临床医学决策：决策就是做出决定的意思，医学决策是针对医疗卫生实践问题制定解决方案的过程——提出需解决的问题，确定解决问题的目标，制定解决问题的备选方案比较备选方案并做出选择。 5.证据质量分级：明确区分和对待不同来源的证据是循证医学的重要特征之一，主要表现为对证据质量进行分级，并在此基础上做出推荐——GRADE系统将证据质量分为高、中、低、极低四个等级，推荐强度分为强、弱两个等级。 证据质量分级的作用与意义： （1）研究质量的高低与研究结果的真实性与可信性成正比，与结果的不确定性成反比； （2）作为文献检索的指引，文献检索应依证据质量高低，由最好的研究开始，自上而下进行，直到检索到有关证据为止； （3）当不同质量的证据同时具备时，决策必须基于最好来源的证据. 二、简答题 1.证据演进的5S模式 ➢证据系统（System）：提供决策需要的全部的现有最好的研究证据，以及决策所需要的其他信息的计算机决策支持系统，是证据总结、整理、整合和提供过程的终端，也是证据提供系统的最高形式。 ——UpToDate、BMJ Best Practice ➢综合证据（Summary）：证据总结，关于某疾病各方面的证据。 优点：临床相关性高、易检索、易理解、证据质量好、较简明 ——Clinical evidence临床证据、临床实践指南 ➢证据概要（Synopses）：对原始研究或系统评价进行严格筛选评价后重新撰写的大纲式摘要，篇幅简短，常用一页可刊载。 优点：临床相关性较高、更新速度较快、易理解、证据质量较好 缺点：涵盖范围小 ——ACP journal club ➢证据汇总（Syntheses）：系统评价，从具体临床实践问题出发，对相关原始研究进行全面检索和系统评价，并对其方法学质量进行评估，进而得到综合而可靠的结论。 优点：证据质量较高，临床相关性较好，检索难度较小 缺点：涵盖范围较小，综合程度较低，理解难度较大 ——Cochrane图书馆 ➢原始研究（Studies）：指直接在患者中进行的有关于病因、预防、诊断、治疗及预后等方面的单个研究。 优点：涵盖范围广；更新速度快 缺点：临床相关性小；检索难度大；理解难度高；综合程度低；质量参差不齐 ——MEDLINE、EMBASE、中国知网（CNKI）、万方等 2.循证医学的临床实践过程 （一）提出临床问题，转换成科学问题, 即PICO：①patient 患者和/或问题②intervention 干预措施：广义包括一种暴露因素、一种诊断试验、一种预后因素或一种治疗方法等③comparison 对比措施④outcome 临床结局。（二）系统全面的查找证据：按证据搜索策略查找当前最好的证据，包括二次文献、一次文献等。

《循证医学》知识点

1、循证医学：是遵循科学证据的医学，指的 是临床医生在获得患者准确的临床依据的 前提下，根据自己的临床经验和知识技能， 分析并抓住患者的主要临床问题（诊断、 治疗、雨后、康复等），应用最佳的和最新 的科学证据，做出科学的诊治决策，联系 具体的医疗环境，并取得患者的合作和接 受，以实践这种诊治决策的具体医疗过程。 2、成本-效益分析：将不同的结果换算成流通 货币的形式，用货币量作为共同的获利单 位进行比较。 3、效用：即用社会效益和个人主观满意度来 测量和评价健康效果。 4、药物不良反应（ADR）：是指合格药品在正 常用法用量下出现的与用药目的无关的或 意外的有害反应。包括副作用、毒性反应、 特异质反应、过敏反应、致畸等。 5、证据：主要是指经过大样本、随机、盲法、 对照试验所得出的结论。 6、系统评价（SR）：是一种全新的文献综合评 价研究方法，是针对某一临床问题系统全 面的手机全世界所有发表或未发表的临床 研究，采用临床流行病学的原则和方法严 格评价文献，筛选出符合质量标准的文献, 进行定性或定量合成，得出综合可靠地结 论。 7、ROC曲线：又称受试者工作曲线，以实验的 敏感度（真阳性率）为纵坐标，而以1-特 异度（假阳性率）为横坐标，依照连续分 组测定的数据，分别计算SEN及SPE，按照 平面几何的方法将给出的各点连成曲线， 即为ROC曲线。在诊断性试验中应用目的 有二：其一是用于正常值临界点的选择， 其二用于优选性质类似的诊断性试验。 8、Meta-分析：又称荟萃分析支队具有相同研 究题目的多个医学研究进行综合分析的一 系列过程，包括提出研究问题，制定纳入 和排除的标准，检索相关研究，汇总基本 信息，综合分析并报告结果。目的在于增 大样本含量，减少随机误差所致的差异， 增大检验效能 9、医疗保密：通常是指医生在医疗活动中不 向他人泄露有关患者的病情或其他隐私情 况，患者的所有个人资料均属保密内容， 对患者隐私的保护并不是无限制的，绝对 的。 10.危险度：结局事件的发生概率。 11.相对危险度（RR）：病因暴露组的发病率与未暴露组发病率的比值，或治疗组与对照组不良反应的发生率之比。 12比值比（OR）：病例组研究因素的暴露比值与对照组的暴露比值之比。 13归因危险度（AR）：病因暴露组的发病率减去非暴露组的发病率所得的差值，表明这一部分患者发病是除了对照组本身发病率后，为被研究的病因引起疾病的净效应，亦称之为绝对危险度。 14可信区间（CI）：判断所设计的临床观察指标的真实范围，常计算95%可信区间。 15 精确度：可信区间的宽度，为可信区间的上限与下限的差值，宽度越小则精确度越高。 16事件发生率：药物不良反应率、发病率、患病率等。试验组事件发生率（EER）对照组事件发生率（CER） 17绝对危险度增加率（ARI）：试验组对药物不良反应或严重事件发生率的绝对差值。 18出现一例不良反应需要处理的病例数（NNH）：一定的时间内，对患者用某种防治措施，相对于对照组来说，出现一例不良反应需要处理的病例数。21准确度Acc：诊断性试验的全部真阳性者和真阴性者占受试对象总和和比例。 28实验组的发生率EER：实验组中某事件的发生率，对照组发生率：对照组中某事件的发生率。29相对危险度降低率CER：与对照组相比，治疗组结局时间发生减少的百分比。 30绝对危险度降低率ARR：治疗组和对照组结局事件发生概率的绝对差值。 31中位生存时间：研究中50%患者死亡所需随访的时间。 32生存率：从疾病临床过程的某一点开始，一段时间后存活的病例数占观察例数的百分比。 33卫生技术评估是指对卫生技术的技术特性，安全性、有效性、经济学特性和社会适应性进行系统全面的评价，为各层次的决策者提供合理选择卫生技术的科学信息和决策证据，对卫生技术的开发、应用、推广与淘汰实行政策干预，从而合理配置卫生资源，提高有限的卫生资源的利用质量和效率。34前景问题(foreground questions)：关于处理、治疗病人专门知识的问题，也涉及到与治疗有关的生物、心理及社会因素等方面。 背景问题：是关于疾病一般知识的问题，可涉及到人类健康和疾病的生物、心理及社会因素等方方面面。 35危险因素：指在一群体中，由于某一因素的存在，使有关疾病的发病率增高，而当其被消除后，可使该病的发病率下降，着重与发病率增高有关的因素称为危险因素 36临床决策分析clinical decision analysisCDA 根据国内外医学研究的最新进展，对医疗卫生工作中亟待解决的重大疑难问题提出解决方案，在与传统方案进行全面比较和系统评价的基础上，取其最优者作为决策方案付诸实施，以提高临床诊治水平。 37 PICO ： P: Patients / Participants 患者/人群；I: Intervention / Exposure 干预/暴露因素；C: Comparison 对照；O: Outcome 结果。 38随机对照试验RCT是前瞻性研究，因果关系论证强度最佳。当探讨病因时，可以选择健康无病人群，用随机法分成两组，一组接触可能的致病因子，另一组接受安慰剂，以观察致病效应，虽然可获得最佳的因果证据，但如果违反伦理道德就不可行。现用于评估新药和新的治疗方法。 39病例对照研究是回顾性研究病因和危险因素最 常用的方法。它选定患有某病的病例组和相应配对 的无该病者为对照组，同时回顾调查分析某种致病 因素的致病效应和程度。从中找出该因素是否与某 病之间存在关联。这种研究设计的方法，多用于发 病率很低，致病的自然病程长，很难作前瞻性病因 学研究者。 40现况调查又称为横断面调查（cross- sectional survey）,是流行病学病因和有关危险因素调查中 最常用的方法。通过抽样调查来描述疾病发生的时 间、地点、人群的特征，以及对同时存在的可疑危 险因素进行定量研究，探求原因不明性疾病的病因 线索。 41药源性疾病：药物的常规使用、滥用、误用、 故意使用或药物相互作用引起的各种不良后果，统 称为药源性疾病。 42临床实践指南（CPGs）是针对某一特定的临床 问题，系统制定出的帮助临床医师和病人作出恰当 处理的指导性意见，其目的是为了提高医疗质量和 控制医疗费用的不断上涨。 43医学伦理学：是揭示人们在探索人类生命过程 中以及同疾病斗争的过程中，人与人相互关系的伦 理准则和规范的一门学科 44 成本：指在某项卫生服务过程中所消耗的物化 劳动（消耗的物质资料）和活劳动（卫生保健人员 的脑力和体力）的货币价值。 45 Cochrane系统评价：是Cochrane协作网的评 价人员按照统一工作手册在相应Cochrane评价小 组编辑部的指导和帮助下所完成的系统评价。主要 针对研究疾病防治、康复疗效和安全性的随机对照 试验评价。 1、最佳证据应具备的特性真实性、重要 性、实用性。 2、成本－效果分析的表示方法包括成本效 果C/E 比或增量效率ΔC/Δ E 比。 3、可作为常用的效用评价指标是质量调整寿命年 QALY 和伤残调整寿命年 DALY 。 4、根据不良反应与药物的剂量的关系， 将药物不良反应分为A型和B型。 5、获得最佳证据或一级证据所需要的临床试验必 须具备一下特征大样本、随机、 对照、盲法 6、治疗效果的准确度就是可信的程度，常用95% 可信区间（95%CI，confidence interval）来表示， 可信区间越小，则可信度就越接近真值。 7、卫生技术评估的内容包括：卫生技术的技术特 性、安全性、有效性、经济学特性、社会适应性 和伦理。 8、最常见的识别发表偏倚的方法为漏斗图法。 9、病因与危险因素研究的主要方法有描述性研究、 横断面研究、病例对照研究、队列研究、随机对照 试验、源于多个对照试验的系统评价 10、循证医学中诊断性试验常用的指标：敏感 度、特异度、患病率、阳性预测值和阳性 似然比。 11循证医学实践基础： 1、高素质的临床医生；2、 最佳的研究证据；3、临床流行病学的基本方法和 知识；4、患者的参与。 循证医学实践包括患者、医生、证据、医疗环境 12循证医学临床实践的伦理原则：尊重原则，自 主原则，不伤害原则，公正原则，知情同意 原则（旧版：尊重原则、有利原则、公正原则） 13：4S模型：即原始研究、系统评价、证据摘要、 证据整合系统 14：影响预后的常见因素1疾病本身特征2患者的 机体状况3干预措施的有效性4医疗条件5患者的 依从性6社会及家庭因素 15常用的预后指标：有效率、缓解率、复发率、 病死率、5年生存率 16国际通用的资料分类方法，将统计资料分为数 值变量资料和分类变量资料 17知情同意权在临床上的表现形式主要有语言表 示、文字表示、行为表示 18原始治疗性证据的重要性应从临床治疗效果和 治疗证据的效果之准确度两方面分析。 19预后研究最佳设计方案是队列研究 20卫生技术评估的目的是为决策者提供信息和更 好的使用卫生技术 21统计推断是利用样本所提供的信息对总体进行 推断，包括参数估计和假设检验 23应用最佳证据应考虑的因素：生物学依据、病 理生理学依据、社会心理及经济特点、应用研究证 据要权衡利弊、个体化干预效果预测. 1 循证医学中的证据是什么？P15 证据：主要是指经过试验所得出的结论 原始研究证据:在患者中直接进行单个有关病因、 诊断、预防、治疗和预后等资料进行统计学处理分 析、总结后得出的结论, 是试验研究所获得的第一 手数据 二次研究证据:是尽可能全面地收集某一问题的全 部原始研究证据，进行严格评价、整合处理、分析 总结后所得出的综合结论。（分为系统评价、临床 决策分析、临床证据手册、卫生技术评估、临床实 践指南） 影响证据质量的因素 1可能降低证据指南的因素：①研究的局限性②研 究结果不一致③间接证据④精确度不够⑤发表偏 倚 2 可能增加证据质量的因素：①效应值很大②可能 的混杂因素会降低疗效③剂量-效应关系3根据研 究类型评价医学文献 2什么是临床经济学?P141 临床经济学：研究临床实践中成本投入（诊疗成 本）与效果产出（诊疗效果）效益的一门学科。 3、临床经济学涉及的成本?P143（括号内用于理 解） （1）直接成本：用于卫生服务项目所耗费的资源。 （直接医疗成本：器材设备、药物、试剂、能源, 住院费、技术人员费用、固定资产、耗材；直接非 医疗成本：交通、伙食、住宿、护理） (2)间接成本：因疾病丧失生活能力甚至死亡导致 的社会资源的丧失。（间接病残率成本：缺勤、收 入能力下降和变更工种。间接死亡率成本：死亡造 成的家庭及社会损失） (3)隐性成本：疾病带来的精神创伤，包括疼痛、 抑郁、焦虑、悲伤和休闲时间的付出等。 4、病因与危险因素研究的主要方法是什么? 方法:随机对照试验,队列研究,病例对照组研究, 横断面调查,描述性研究 5、预后常用的指标有哪些? 指标：1.真实性: a .入选病例是否具有代表性b. 是否有足够的时间和是否随访了全部的病例 c.是否采用可关于后指标,对结局判断是否采用盲 法 d.是否有亚组分层,是否就挣了影像雨后的其 他因素 2.临床重要性:a.在追踪时间患者的生存 率有多大b.个时间点生存素具的可信态度3.实用 性:a.模拟采用有关预后证据研究对象是否与我们 的临床病例相似b.预后证据的临床价值 6、循证医学实践的基本步骤和方法 1提出明确的临床问题2系统检索相关文献，全面 收集证据3严格评价，找出最佳证据4应用最佳证 据，指导临床实践5后效评价循证实践和结果 7、二次研究证据主要来源是什么？ 主要来源： 1. 数据库(1) CL (Cochrane Library) (2) EBMR (循证医学评价)2. 网站NGC(national guideline clearinghouse)3. 杂志<<最佳证据>> (Best Evidence) (1) Evidence Based Medicine(循证医学杂志)(2) ACP Journal Club(美国内科医师学院杂志俱乐部)。其他来源： 1. 网站 (l) SumSearch: (2) TRIPdatabase (3) NICE（NICE临床实践指南） (4) INAHTTA（国家 卫生技术评估网络）(5) HSTAT (美国国立医学图 书馆卫生技术评估和指南）2.杂志(1) Bandolier: (2) Evidence Based Nursing(循证护理杂志)(3) Evidence Based HealthCare(循证卫生保健杂 志) 8、什么是队列研究并举例说明 队列研究：是从因到果的研究设计，对因果联系 的论证强度较佳且可行性好。该设计是将明确的无 病自然人群，以有或未接触被研究的可能致病因素 自然地形成两组，观察一段时间后，将两组某病的 发病率或死亡率进行比较，确定其因果关系及其危 险程度，这种前瞻性观测，称为前瞻性队列研究 （perspective cohort study）。另种是回顾性队 列研究（setrospective cohort study），回顾性 追溯若干年前群体中某些个体是否暴露于某个可 能的致病因素，研究其与现存的某种疾病之间的关 系。举例：著名的前瞻性队列研究是台湾22707 名男性成人根据HBsAg阳性和阴性分为两个队列， 研究重点是肝癌发生率及死亡率，发现HbsAg阳性 者发生肝细胞癌危险性为阴性者的223倍，结果提 示HBV在HCC病因学上有重要相关性，从而确立乙 型肝炎病毒感染是肝细胞肝癌的重要危险因素。 特点：1、可以追踪一个或多个队列2、研究要求 纳入的病人要有一定的代表性，能代表所研究的疾 病人群3、研究对象入组时均不应该已经具有或曾 经发生过该疾病的结局4、应该采取客观的疾病终 点指标统一的判断标准，必要时采用盲法判断5、 研究的随访时间要足够长，尽可能进行全程随访防 止失访人数增多，影响研究结果的真实性6、队列 研究可以是前瞻性或回顾性研究 9、循证医学中诊断性试验常用的指标有哪些？ ①敏感度=a/a+c②特异度=d/b+d③患病率 =a+c/a+b+c+d④阳性预测值=a/a+b⑤阳性似然比 =(a/a+c)÷(b/b+d)敏感度SEN：诊断性试验检测 阳性病例，用金标准确定为“有病”的病例中，所 占的比例称敏感度(a/a+c)特异度SPE：诊断性试 验检测为阴性受试者，在用金标准确定为无病的受 试者中所占的比例。患病率PREV：经诊断性试验 检测的全部病例中，真正“有病”患者所占的比 例。阳性预测值+PV：诊断性试验检测为阳性的全 部病例中，用金标准诊断为有病病例所占的比例。 阳性似然比+LR：诊断性试验中，真阳性在“有病” 患者中的比例与假阳性在“无病”例数中比例的 比值。表明诊断性试验阳性时患病与不患病机会的 比值，比值愈大则患病的概率愈大 10、对于药物不良反应因果关系评价五级分类法 肯定有关（certain）很可能有关（probable ） 可能有关（possible）可疑（doubtful）不可能 有关（impossible）（分为很可能无关和无关，七 分法时） 11、在临床循证医学实践中提出临床需要解决的问 题是其第一步，请简述提出临床问题的重要性以及 来源。重要性：1，忽视提出临床问题的重要性， 往往会导致进行临床研究和临床实践的盲目性。2， 对于临床研究人员，“提出一个好的问题，用可靠 的方法回答这个问题”是保障临床研究质量两个至 关重要的方面。3，对于临床第一线的医生，提出 一个好问题对自己的益处有：（1）有利于医生集中 使用有限的时间，解决与患者直接需要相关的问题 和与自己临床医疗实践有关的问题。（2）有利于制 定高产出的证据收集策略，提高解决问题的针对 性。（3）有利于形成一种优良的行为模式（4）有 利于成为更好的，决策更快的临床医生。来源：1 病史和体格检查怎样恰当的采集病史及体格检查 和解释其发现2病因怎样识别疾病的原因（包括 医源性）3临床表现疾病临床表现的频度和时间， 怎样应用这些知识来进行病人的分类4鉴别诊断 当考虑病人临床表现的可能原因时，怎样鉴别出那 些可能的严重的并对治疗有反应的原因5诊断性 试验怎样基于精确性准确性可接受性、费用及安 全性等因素来选择和解释诊断性试验，以便确定或 排除某种诊断6预后怎样估计病人可能的病程和 预测可能发生的并发症或结局7治疗怎样为病人 选择利大于害并价有所值的治疗方法8预防怎样 通过识别和纠正危险因素来减少疾病的发生及如 何通过筛查来早期诊断疾病。 12、Meta分析的统计分析过程 一、效应量的统计描述.效应量是指临床上有意义 或实际价值的观察指标改变量。包括： 1.分类变量资料（常见二分类变量资料）可采用的 效应量有相对危险度（RR）、比值比（OR）、绝对 危险度或率差（RD）等；2.数值变量（连续性变量） 资料时，采用加权均数差值、标准化差值（为差值 标准差的倍数）等。3.森林图（forest plot）是 由多个原始文献的效应量及其95％可信区间绘制 而成。纵坐标为效应量尺度，以0为中心（对于 OR或RR,则以1为中心），横坐标为原始文献的编 号，按照一定的顺序，将各个研究的结果依次绘制 到图上。二、异质性检验就是对存在异质性的假 设性检验包括1.Q检验2.异质性来源与处理来源： 研究设计质量、干预措施、结果测量时点与方法、 统计模型及分析方法、纳入和排除标准等方面存在 差异，均可成为产生异质性。处理：亚组分析、敏 感性分析、随机效应模型、Meta回归以及混合效 应模型等方法；若异质性过大，则应放弃Meta分 析，只做一般的统计描述。三、合并效应量估计与 统计推断.合并效应量估计值实际上是多个研究效 应量的加权平均值。分两步估计：1.逐一计算单个 研究的效应量及其95%的可信区间；2.根据资料的 类型及异质性检验结果，选用合适模型与综合分析 方法，计算合并量，并做出推断。(注：具体过程 略，可参考课件或P85)四、敏感性分析改变纳入 标准；排除低质量的研究；采用不同的统计方法或 模型分析同一资料。若敏感性分析未从实质上改变 结果，说明结果较为可信；若敏感性分析得到不同 结论，表明在解释结果和下结论时应慎重。Meta 分析的优势和不足：优势：a.放大统计功效；b. 解决临床分歧意见；c.增强疗效的可靠性和客观 性；d.引出新见解；e. 增加效应量的估计精度； f. 节省研究经费。不足：a.方法自身的缺陷：Meta 分析观察，不是临床研究，不能控制试验条件；受 研究报告的影响，可能对一些有争议的课题过早地 下定论。b.发表性偏依：过分夸大干预效应或因果 关联强度，导致临床个体治疗与卫生决策的失误。 c.原始研究报告的质量：大量临床科研论文都存在 着方法学的缺陷。 13、原始治疗性证据的真实性评价 是否来自真正随机对照试验的证据： 1.研究样本是否来自随机抽样，分组方法是否科学 2.被纳入的研究对象之诊断证据是否可靠，是否有 具体的纳入及排除标准 3.注意试验开始时，组间 的临床基线状况是否相对一致 4.干预措施（试验 组与对照组）是否明确，是否执行了盲法以及盲法 类别是什么，药物的制剂剂量用药途径是否清楚 5.注意组间的研究对象除接受试验措施之外，是否 存在同时接受了其他治疗措施（含特异与非特异性 治疗）6试验观测的中间指标和终末指标是什么7 人组试验研究对象的总例数，在最终试验的证据中 是否完全8.分析证据的统计学方法是否正确和合 理 14、病例对照研究 病例对照研究：是回顾性研究病因和危险因素最常 用的方法。它选定患有某病的病例组和相应配对的 无该病者为对照组，同时回顾调查分析某种致病因 素的致病效应和程度。从中找出该因素是否与某病 之间存在关联。这种研究设计的方法，多用于发病 率很低，致病的自然病程长，很难作前瞻性病因学 研究者。 15、卫生技术评估遵循的10个基本步骤（非常重 要VIP） 1.确定评估题目：选题立题 2.确定评估的具体问 题3.确定评估机构和地点4.收集现有的资料5.收 集新的研究数据6.评价证据7.合成资料8.得出结 论和提出建议9.传播结果和建议10.监测评估结 果的影响 16：系统评价的方法：1、确立题目、制定系统评 价计划书；2、检索文献；3、选择文献；4、评价 文献质量；5、收集数据；6、分析资料和报告结果； 7、解释系统评价的结果；8、更新系统评价 17：评价病因和危险因素研究结果真实性的原则 1、病因和危险因素研究是否采用了论证强度高的 研究设计方法 2、试验组和对照组的暴露因素、结 局的测量方法是否一致？是否采用了盲法？ 3、观 察期是否足够长？结果是否包括了全部纳入的病 例？ 4、病因和危险因素研究因果效应的先后顺序是否 合理？ 5、危险因素和疾病之间有否剂量效应关 系？ 6、病因和危险因素研究的结果是否符合流行病学 的规律？ 7、病因致病的因果关系是否在不同的研 究中反映出一致性？ 8、病因致病效应的生物学依 据是否充分？ 18临床决策分析CDA 根据国内外医学研究的最新 进展，对医疗卫生工作中亟待解决的重大疑难问题 提出解决方案，在与传统方案进行全面比较和系统 评价的基础上，取其最优者作为决策方案付诸实 施，以提高临床诊治水平。临床决策分析步骤CDA 步骤：提出决策目标→收集和筛选相关信息资料→ 拟订备选方案→评估和选择方案→选择较为满意 的临床决策方案→予以实施并根据反馈信息予以 调整等阶段 19 循证医学临床实践的伦理原则 1、尊重原则：尊重患者的人格，尊重患者的自主 权2、自主原则：自主知情，自主选择3、不伤害 原则 4、公正原则 5、知情同意原则 20知情同意和医疗保密 1、知情同意：在临床上主要指在患者和医生之间， 当对患者做出诊断或推荐一种治疗方案时，要求医 生必须向患者提供充分的病情资料，包括这种方案 的益处、危险及可能发生的其他意外情况，并以此 做 出医疗方案，使患者能自主地做出决定，接受或不 接受这种方案，并在此基础上由患者做出的承诺。 2、医疗保密：医生在医疗活动中不得向他人透露 有关病人的病情和其他隐私情况。包括为患者保密

循证医学大点

循证医学（Evidence-Based Medicine，EBM）有意识地、明确地、审慎地应用当前所能获得的最好研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，制定出病人的治疗措施。 敏感度（sensitivity）：诊断性试验检测为阳性的病例，在用金标准确定为“有病”的病例中，所占比例，称为敏感度。亦称灵敏度 特异度(specificity)：是实际未患病而被诊断试验诊断为非患者的概率，即非患者被诊断为阴性的概率，又称真阴性率。反映鉴别非患者的能力，该值愈大愈好。 Youden指数(Youden index，YI)：反映诊断试验真实性的综合指标。 正确率(accuracy, Acc或π)：又称总符合率或一致率，表示观察结果与实际结果的符合程度，反映正确诊断者与非患者的能力。 RCT：随机对照试验选定患有某种疾病的病人，随机分为试验组和对照组，对试验组病人施加干预措施，对照组不施加干预措施，随访观察一段时间，比较两组病人的发病结局，判断干预措施的效果。 ROC （receiver operator characteristic curve）曲线：是以灵敏度（真阳性率）为纵坐标，以假阳性率为横坐标作图所得的曲线。一般多选择曲线转弯处，即灵敏度与特异度均较高的点为分界值。 系统评价(systematic review，SR)是一种全新的文献综合方法，指针对某一具体临床问题，系统、全面地收集所有已发表或未发表的相关临床研究，采用临床流行病学方法严格评价，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，得出综合可靠结论的过程。 Meta分析(meta-analysis)是应用统计学方法对多个研究目的相同、相互独立的多个研究的结果进行定量统计合成的过程和方法。 “好”的问题应包括（治疗）：受试者Participants 干预措施Interventions比较Comparison 临床结局Outcomes 研究类型Study ＩＴＴ分析：ITT分析即意向处理分析（Intention-to-Treat,ITT），是随机对照试验设计、实施和分析过程中的一种策略，即不论在试验中实际发生什么情况（如出现不合格、不依从或失访而退出试验），均按最初随机分组（治疗组或对照组）的情况进行结果分析，以保证对所有参加随机分组的病人均进行了分析。 ＮＮＴ（number needed to treat）：暴露于危险因素后多少个研究对象才发生1例患者。 ＮＮＨ（umber needed to harm）：对患者采用某种防治措施处理，出现一例副作用需要处理的病例数。 双盲试验(double blind) 研究者和研究对象都不了解研究的分组情况，而是由研究设计者来安排和控制试验。优点是可避免研究者与研究对象主观因素造成的偏倚，使结果更真实。缺点是实施起来较复杂，一旦发生药物意外，不易发现是哪一组，所以要注意观察病情，必要时及时破盲。 金标准（Gold standard）：当前临床医学界公认的最可靠的诊断方法，包括病理学检测外科手术发现特殊的影像诊断，公认的综合临床诊断标准长期随访得到肯定诊断注意：金标准是相对的。若金标准选择不妥，将造成错误分类，影响评价 传统医学和循证医学的区别（1）临床决策的证据不同。循证医学从全世界范围内获取最新的证据，强调系统全面，有一套严格的评价方法对证据进行严格评价。强调最佳证据和专业技能经验的结合。传统医学在证据的收集方面很难做到系统与全面，并没有要求对证据进行评价。（2）医患关系发生了质的变化：传统医学：以疾病/医生为中心，医生是绝对主宰，病人只能被动地接受治疗。循证医学：以病人为中心，病人应该能够充分参与临床决策，医生有义务将自己获得的证据如实告知患者，告诉对方有哪些有效诊疗方法，及这些诊疗方法的副作用及价格等，帮助病人依据其价值观，做出知情的选择。（3）评价指标不同：传统医学：实验室指标的改变，仪器或影像学结果（中间指标) 循证医学：倡导以满意终点指标为主（事件的发生率、病死率、致残率、生存质量等），更具客观性和可靠性（4）关注实践的结果，进行后效评价：循证医学可以根据统一的标准，对循证实践的每一步骤和结果进行客观的后效评价，不断改进实