循证医学考试重点

循证医学(EBM)：有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据并参酌个人的实践经历和人们的价值取向，进行医学实践。

核心思想：最佳证据、患者的价值取向、具体的医疗环境。

实践循证医学“五部曲”：

①确定拟弄清的临床问题

②检索有关的医学文献

③严格的文献评价

④应用最佳成果于临床决策

⑤总结经验与评价能力

PICOS原则：P指特定的患病的人群I干预C对照组或另一种可用于比较的干预措施O结局S研究设计

检索和收集证据的基本步骤：①分析提出的临床问题②选择检索方式与数据库③制定检索策略④判断评估检索到的证据⑤再次检索

检索式：

①布尔逻辑检索(AND、OR、NOT)

②位置运算符(WITH、NEAR、IN) ③范围运算符(＝、＞、＜、＜＝、＞＝、－共6个)

④截词检索(包括截词符*和通配符?)

⑤优先检索(()→NOT→AND→NEAR→WITH→OR)

⑥限定字段检索：字段标识符即字段名词即字段释义

证据评价的基本要素：真实性的严格评价、临床意义的严格评价、临床适用性的严格评价

真实性评价的角度：

①研究设计的因素

②研究对象的因素

③观测结果的因素

④资料的收集与整理的因素

⑤系统分析的因素

评价临床意义的效果指标：

1.事件发生率：例如痊愈率，有效率，残疾率，病死率，药物不良反应率，发病率，患病率等等。

这些事件在不同的组别则分别表示为：

①实验组事件发生率(EER)

②对照组事件发生率(CER)

③预期事件发生率(PEER)：即如果患者在不接受任何治疗的情况下，延期事件发生的概率。

2.绝对危险降低率(ARR)：即实验组的事件发生率与对照组的事件发生率的绝对差值。

例如：实验组病死率10%，对照组为15%，则ARR＝| 10%-15% | ＝5%

3.相对危险降低率(RRR)：即为ARR被CER去除所得的商数值的％例如：RRR＝(CER－EER)/CER＝(0.15－0.10)／0.15＝33%

4.预防一例不良事件的发生需要治疗的总例数(NNT)

例如：应用溶栓疗法治疗急性心肌梗死患者需要65例，才可取得防止一例死亡的效果，NNT＝1/ARR

5.绝对危险增高率(ARI):常用于表示试验组与对照组发生药物不良反应或严重事件发生率的绝对差值，AEI＝EER－CER(%)

6.相对危险增高率(RRI):即为ARI被EER去除所得商值的百分率：RRI ＝(EER－CER)/EER

7.治疗多少例患者才发生一例副作用(NNH),NNH＝1/ARI

8.相对危险度(RR)：用于观测某种危险因素暴露组事件发生率的比值比，其用于前瞻性的对照研究，通常RR≥2方有临床意义

9.比值比(OR)：用于回顾性病例－对照研究或系统评价中表示暴露组与非暴露组事件发生比值的相对比，其意义与RR相近

10.可信区间(CL)：为了有助于判断上述指标的真实范围，应用有关的统计学方法，计算相应的95%的可信区间，其分布范围越窄，其精度越高。

11.有关诊断性实验临床意义的评价指标：敏感度，特异度，准确度，

阳性预测值，阴性预测值等

干预效果测试的指标

正效负效

事件率(ER)：不良反应率

1.事件率(ER)：

有效、治愈率等

绝对危险增高率(ARI)

2.绝对危险降低

率(ARR)

3.相对危险降低

相对危险增高率(RRI)

率(RRR)

治疗多少例患者才发生一例副作用(NNH)

4.预防一例不良

事件的发生需

要治疗的总例

数(NNT)

诊断性试验常用指标：

1.敏感度(SEN)：诊断性实验检测为阳性的病例，在用金标准确定为“有病”的病例中所占的比例，称敏感度。敏感度越高，则假阴性的病例越少，有助于筛查相应的疾病。SEN＝a/(a+c)

2.特异度(SPE)：诊断性实验检测为阴性的病例，在用金标准确定为“无病”的病例中所占的比例，称特异度。特异度越高，则假阳性的病例越低，特别有助于确定诊断。SPE＝d/(b+d)

3.患病率(PREV)：经诊断性实验检测的全部病例中，真正“有病”患

者所占比例，PREV＝(a+c)/(a+b+c+d)

4.阳性预测值(+PV)：诊断性实验检测为阳性的全部病例中，用金标准诊断为“有病”病例所占的比例。+PV＝a/(a+b)

5.阳性似然比(+LR)：诊断性实验中，真阳性在“有病”患者中的比例与假阳性在“无病”例数中比例的比值，称阳性似然比。表明诊断性试验阳性时患病与不患病机会的比值，比值越大则患病的概率越大。

+LR＝［a/(a+c)］÷［b/(b+d)］＝SEN/(1-SPE)

假设性检验的方法：

1基本思想：把握“小概率事件在一次抽样试验中是几乎不可能发生”的原理

2步骤：

①建立假设、选用单侧或双侧检验，确定检验水准

②选择适当检验方法，计算统计量

③确定p值并做出推断结论

3注意事项：①使用两个前提通过对样本的分析去推断总体各样本资料对其总体应界良好的代读性②不能判断差别的大小③结论不能绝对论④方法与科技设计、资料分布特征有关

系统评价：是一种全新的文献综合方法，指针对某一具体临床问题，系统、全面地收集现有已发表或未发表的临床研究采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，得出可靠的综合结论，同时，随着新的临床研究结果的

出现进行及时更新

特征叙述性文献综述系统评价

研究的问题涉及的范围常较广泛常集中于某一临床问

题

原始文献来源常未说明，不全面明确，常为多渠道

检索方法常未说明有明确的检索策略

原始文献的评价常未说明，有潜在偏

有明确的选择标准

倚

原始文件的评价评价方法不统一有严格的评价方法

结果的合成多采用定性方法多采用定量方法

结论的推断有时遵循研究依据多遵循研究依据

结果的更新未定期更新定量根据新试验进行

更新

单个试验质评要点—评价工具

1.RCT的质量评价工具：Cochrane偏倚风险评估工具

2.观察性研究评价工具：NOS量表（1）队列研究（2）病例对照研究（3）横断面研究：AHRQ清单

3.非随机试验性研究评价工具：MINORS量表

4.诊断性研究评价工具：QUADAS-2工具

5.动物性实验评价工具：CAMARADES清单

mate分析观察树的指标

相对危险度RR

比值比OR

绝对危险度AR

均数差值MD

标准化均数差值SMD

meta分析的实质:

①计算平均值的方法(加权平均数)

②通过评估平均值来估计共同疗效

③利用所有可得的资料从而增加估计的准确性。

异质性检验(meta分析前必要工作):meta分析尽管制定了严格的文献纳入及排除标准，最大限度地控制了异质性来源。但由于一些潜在混杂因素依然存在，如研究对象，设计方案以及统计分析模型上的差异等，均可导致异质性，若此时将结果强行合并在一起，势必会出现问题。因此，meta分析之前，应进行异质性检验，并根据异质性检验结果，来决定是否估计合并效应量;若异质性过于明显，则应探讨异质性的来源并进行相应处理。

异质性检验方法主要有：Q检验法与目测图形法等。Q检验法的无效假设为所有纳入研究的效应量均相同（即H0:θ1=θ2=…=θk），则Q定义为:Q=Σwi(θi-θ平均)²，θ平均=ΣWiθi/ΣWi,进一步转化为Q=Σ(i=1~k)Wiθi²－(ΣWiθi)²/ΣWi其中Wi为第i个研究的权重值。θi为第i个研究的效应量，θ平均为合并效应量。k为纳入的研

究个数。Q服从于自由度为k-1的χ²分布。若Q＞χ²(1-α)下标，则P＜α，表明纳入研究间的效应量存在异质性，可进一步计算异质指数I²=[Q-(k-1)]/Q*100%,定量描述异质程度。(I²检验前必须计算Q 值)。

异质性:由于纳入同一个meta分析的所有研究都存在差异，因此将meta分析中不同研究间的各种变异称之为异质性。

异质性分类:临床异质性，方法学异质性，统计学异质性。

Forest图(森林图):是以OR及其95%可信区间绘制而成，横坐标为效应量尺度，以O为中心(对于OR或RR则以1为中心)，纵坐标为原始文献的编号，按照一定的顺序将各个研究结果依次绘制到图。

森林图可用于描述每个研究的结果及其特征，展示研究间结果的差异情况。

①当研究RR/OR的95%CI包含了1，即在森林图中其95%CI的横线与无效竖线相交时，可认为实验组/观察组发生率与对照组发生率相等，实验/观察组暴露因素无效。

②当RR/OR＜1(或其对应的95%CI上、下限均＜1时)即在森林图中其对应的95%CI横线不与无效竖线相交，且该横线落在无效线的左侧，可以为实验组/观察组发生率大于对照组发生率，若为不利事件，则为有害因素;若为有益事件，则为有益因素。③反之，当RR/OR＞1时，结果正好与RR/OR＜1相反。

临床指南:是以循证医学为基础，由官方政府机构或学术组织撰写的

医疗文件，将规范化医疗与个体化医疗相结合，对提高医疗质量有重要的推动作用，其目的是为了提高医疗质量和控制医疗费用的不断上涨。

循证医学考试重点

循证医学的产生1疾病谱的改变，迫切需要寻求新的疗效判断指标和实践模式2医疗模式转变，供需矛盾突出，要求更加合理的决策与管理3临床流行病学等方法学的发展和信息技术的实用化使循证医学的产生成为可能 循证医学区别于传统医疗实践1系统收集的证据优于非系统的临床观察2以患者终点结局为判效指标的试验优于仅根据生理学原理制定指标的试验3解释医学文献对医生是一项重要技能，有必要正规学习一些证据的相关通则，以达到熟练解释的程度4医生对于患者基于证据的个体化治疗优于仅靠专家意见作出的决策 循证医学定义慎重、准确而明智地应用所能获得的最佳研究证据来确定患者的治疗方法。循证医学是最佳研究证据与临床医生技能、经验和病人的期望、价值观三者之间完美的结合。 循证医学的基本原则1证据必需分级以指导临床决策2仅有证据不足以作出临床决策 循证医学的特点1“证据”及其质量是时间循证医学的决策依据2临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的基础3充分考虑病人的期望或选择是实践循证医学的独特优势 循证医学实践的基本步骤和方法1提出明确的临床问题2系统检索相关文献，全面收集证据3严格评价，找出最佳证据4应用最佳证据，指导临床实践5后效评价循证实践和结果 二次研究证据1系统评价/Meta分析2临床实践指南3临床决策分析4临床证据手册5卫生技术评估6实践参数 GRADE标准特点（优势）1由一个具有广泛代表性的国际指南制定小组制定2明确界定了证据质量和推荐强度3清楚评价了不同质料反感的重要结局4对不同级别证据的升级与降级有明确、综合的标准5从证据到推荐全过程透明6明确承认价值观和意愿7就推荐意见的强弱，分别从临床医生、患者、政策制定者角度作了明确使用的诠释8适用于制作系统评价、卫生技术评估及指南影响证据质量的因素1可能降低证据指南的因素①研究的局限性②研究结果不一致③间接证据④精确度不够⑤发表偏倚2可能增加证据质量的因素①效应值很大②可能的混杂因素会降低疗效③剂量-效应关系 强推荐的含义对患者——在这种情况下，多数患者会采纳推荐方案，只有少数不会；此时若未予推荐，则应说明。对临床医生——多数患者应该接受该推荐方案。对政策制定者——该推荐方案在大多数情况下会被采纳作为政策 弱推荐的含义对患者——在这种情况下，绝大多数患者会采纳推荐方案，但仍有不少患者不采用。对临床医生——应该认识到不同患者有各自适合的方案，帮助每个患者作出体现他 （她）价值观和意愿的决定。对政策制定者——制定政策需要实质性讨论，并需要众多利益相关者的参与 4S模型：即原始研究、系统评价、证据摘要、证据整合系统 选择循证医学数据库的标准1临床医生选择标准①循证方法的严谨性②内容覆盖面③易用性④可及性2图书馆选择标准 证据检索的思路分三个层面1（应用）大多数医生将在层面1解决问题2（桥梁）起承上启下的作用，既是对以往成果的检阅，也是寻找新研究方向的契机3（研究）是少数有余力和条件的临床医师和科研工作者的专利 证据检索的步骤1明确临床问题及问题类型2选择合适的数据库3根据选定的数据库制定相应的检索策略和关键词4判断结果是否达到目的5证据应用和管理 系统评价中的统计描述指标：计数资料主要有：相对危险度RR 比值比OR率差RD 计量资料：除均数和标准差外，还有均数差MD和标准化均数差SMD 基本指标1 ERR、CER及置信区间2率差及置信区间3 RR及置信区间4 OR及置信区间 Meta分析是将系统评价中的多个不同结果的同类研究合并为一个量化指标的统计学方法 Meta分析的基本内容1合并统计量的选择2异质性检验与两种模型3合并统计量的检验4漏斗图5敏感性分析与亚组分析6 RevMan软件简介 如何高效率阅读医学文献1明确阅读文献的目的2熟悉文献的基本结构3选择性的阅读文献4可保留对文献的最后裁决权 临床研究证据的步骤1初筛临床研究证据的真实性和相关性2确定研究证据的类型3根据研究类型评价医学文献 评价医学文献的一般原则1文献内部真实性2文献的临床重要性3文献的外部真实性 患者参与决策的模式1家长模式2消费者模式3解释模式4共享模式 病因或致病因素是指外界客观存在的生物、物理、化学和社会的有害因素，或者人体本身的不良心理状态以及遗传的缺陷，当其作用于人体后，在

循证医学重点

1循证医学：临床医生在获取患者疾病相关资料的基础上，分析患者主要临床问题（病因、诊断、治疗、预后及康复等），通过检索评价当前最新的相关研究成果和最佳证据，在结合患者的实际临床问题与临床医疗的具体环境做出科学、适用的诊治决策，在患者的配合下付诸实施并最后做出相关分析与效果评价。 2临床问题的类型（1）背景问题：关于疾病一般知识的问题，主要由询证医学初 学实践者提出。提出问题涉及的知识除基础医学外，还有人类健康和疾病的生物、心理及社会因素等诸多方面。（2）前景问题：往往是医学的前沿问题，是关于疾 病最新治疗学、实验诊断学和当前关于病因知识的问题，这些问题是循证医学的 核心问题。 3、*原始研究证据：是直接以人群，即病人和（或）健康人为研究对象，进行有 关病因、诊断、预防、治疗和预后等研究所获得的第一手研究资料，经统计学处理、分析、总结而形成的研究报告。 4、*二次研究证据：是在全面收集针对某一问题的所有原始证据的基础上，应用 科学的标准，经严格评价、整合处理、分析总结而形成的研究报告。它是对原始 研究证据进行二次加工后得到的更高层次的研究证据。 5、系统评价：是指针对某一特定临床问题，系统全面的收集全世界所有已经发布 或尚未发表的相关研究，采用统一的文献评价原则和方法，筛选出符合质量标准 的文章，进行合并分析，尽可能的减少偏倚，得到综合、可靠的结论。可分为定 性和定量两种。 6、Meta分析：又称荟萃分析，是对同一课题的多项独立研究的结果进行系统的、 定量的综合性分析。是对文献的量化综述，是以同一课题的多项独立研究的结果 为研究对象，在严格设计的基础上，运用适当的统计学方法对多个研究成果进行 系统、客观、定量的综合分析。 7、病因学：研究病因作用于人体，在内外环境综合影响下，导致人体发病及其发 病机制的科学。 8、危险因素：又称致病因素，是指与疾病的发生及其消长具有一定因果关系的因素，但尚未充分证据能阐明其致病效应。然而，当这些因素存在时或被消除后， 其相关的疾病发生率会相应的增高或下降。 9、药物不良反应ADR：一般是指在正常用量和用法的情况下，药物在预防、诊断、治疗疾病或调节生理功能时所发生意外的、与防治目的无关的不利或有害的反应。 10、相对危险度RR：病因暴露组的发病率与未暴露组的发病率的比值，或治疗组 不良反应的发生率与非治疗组不良反应的发生率的比值。

循证医学重点整理

循证医学重点整理 1、循证医学：循证医学是将最好的研究证据与临床医生技能的技能、经验和和患者期望、价值观三者完美结合，并在特定条件下得以执行的实验科学。 2、决策的三要素——证据、资源和终端用户价值意愿 （1）“证据”及其质量是实践循证医学的决策依据 （2）临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的基础 （3）充分考虑患者的期望或选择是实践循证医学的独特优势 3、实践循证医学的5各基本步骤（5AS）：（p7） （1）提出问题：提出明确的临床问题 （2）获取证据：检索当前最佳研究证据 （3）评价证据：严格评价，找出最佳证据 （4）应用证据：应用最佳证据，指导临床实践 （5）评估循证医学实践过程：经过上述四个步骤，后效评价循证实践的结果 4、临床问题的常见来源：（p11） 病史和体格检查、病因、临床表现、鉴别诊断、诊断性实验、预后、治疗、预防。 5、问题的种类和构建 种类：背景问题、前景问题（PICO） 前景问题通常包括3或4个基本成分，可按PICO原则确定：（p12） （1）患者或问题（patient or problem，P）：应包括患者的诊断及分类 （2）干预措施（intervention，I）：包括暴露因素、诊断实验、预后因素、治疗方法等（3）对比措施（comparison，C）：与拟研究的干预措施进行对比的措施，必要时用（4）结局指标（outcome，O）：不同的研究选用不同的指标 6、证据的分类：（p17） （一）按证据的来源分类：（1）研究证据：原始研究、二次研究； （2）非研究证据：主要包括专家意见、个人经验以及当地的“智 慧”“诀窍”“常识”等。 （二）按使用情况分类：政策制定者、研究人员、卫生保健提供者和普通用户。 7、证据的分级：牛津证据分级、GRADE标准、证据金字塔 8、牛津证据分级及推荐强度：（p22）（见课本） 9、牛津证据分级的共同特点：针对临床，用于指南，传播广泛，影响权威，推荐意见的强度与证据级别对应。最大的不足：主要从设计质量评价，不利于终端用户使用，且标准各异、内容复杂、应用局限。（p23） 10、GRADE标准：（p23）

循证医学重点总结

临床09-4班 1、循证医学：是临床医生面对着具体的病人，在收集病史、体检以及必要的试验和有关检 查资料的基础上，应用自己的理论知识与临床技能，分析与找出病人的主要临床问题（病因、诊断、治疗、预后以及康复等），并进一步检索、评价当前最新的相关研究成果，取其最佳证据、结合病人的实际临床问题与临床医疗的具体环境作出科学、适用的诊治决策，在病人的配合下付诸实施，最后分析与评价效果。循证医学对病人做出的诊治决策是建立在当前最新、最佳的证据基础之上，以追求最佳诊治效果，故称之为EBM（evidence based medicine）。 2、循证医学的临床实践基础： ⑴医生 ⑵病人 ⑶最佳证据 ⑷医疗环境 3、循证医学实践的方法（五步曲）： ⑴确定拟弄清的临床问题：疑难重要 ⑵检索有关的医学文献：关键词期刊检索系统电子检索 ⑶严格的文献评价：真实性重要性实用性 ⑷应用最佳成果于临床决策：a.肯定最佳证据------个体化的临床应用 b.无效或有害------停止/废弃 c.难定的证据------提供进一步研究计划 ⑸总结经验与评价能力：临床正/负效果 提高临床水平→前后比较、评价自身临床能力和水平 终身继续教育 4、找出临床问题的重要性： ⑴实施循证医学的第一步 ⑵医学发展的需要 ⑶循证医学所赋予的任务 5、找准临床问题应具备的条件： ⑴对患者的责任心 ⑵要有丰富的医学基础知识和临床医学知识 ⑶具有一定的人文科学及社会、心理学知识 ⑷扎实的临床基本技能 ⑸临床综合分析的思维和判断能力 6、临床问题的类型： ⑴一般性的问题（性别、年龄、何时发病、如何发病） ⑵特殊的临床问题：a.患者存在的特殊问题 b.干预 c.干预措施选择 d.干预的最后结局问题 ⑶患者所关心的问题 7、构建临床循证问题模式： 国际上常用PICO格式：P指特定的患病的人群 I指干预

循证医学考试重点

循证医学 ：有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据并参酌个人的实践经历和人们的价值取向，进行医学实践。 核心思想：最佳证据、患者的价值取向、具体的医疗环境。 实践循证医学“五部曲” ： ①确定拟弄清的临床问题 ②检索有关的医学文献 ③严格的文献评价 ④应用最佳成果于临床决策 ⑤总结经验与评价能力 原则： 指特定的患病的人群 干预 对照组或另一种可用于比较的干预措施 结局 研究设计 检索和收集证据的基本步骤：①分析提出的临床问题 ②选择检索方式与数据库 ③制定检索策略 ④判断评估检索到的证据 ⑤再次检索

检索式： ①布尔逻辑检索 、 、 ②位置运算符 、 、 ③范围运算符 ＝、＞、＜、＜＝、＞＝、－共 个 ④截词检索 包括截词符 和通配符 ⑤优先检索 → → → → → ⑥限定字段检索：字段标识符即字段名词即字段释义 证据评价的基本要素：真实性的严格评价、临床意义的严格评价、临床适用性的严格评价 真实性评价的角度： ①研究设计的因素 ②研究对象的因素 ③观测结果的因素 ④资料的收集与整理的因素 ⑤系统分析的因素

评价临床意义的效果指标： 事件发生率：例如痊愈率，有效率，残疾率，病死率，药物不良反应率，发病率，患病率等等。 这些事件在不同的组别则分别表示为： ①实验组事件发生率 ②对照组事件发生率 ③预期事件发生率 ：即如果患者在不接受任何治疗的情况下，延期事件发生的概率。 绝对危险降低率 ：即实验组的事件发生率与对照组的事件发生率的绝对差值。例如：实验组病死率 ，对照组为 ，则 ＝ ＝ 相对危险降低率 ：即为 被 去除所得的商数值的％ 例如： ＝ － ＝ － ／ ＝ 预防一例不良事件的发生需要治疗的总例数 例如：应用溶栓疗法治疗急性心肌梗死患者需要 例，才可取得防止一例死亡的效果， ＝ 绝对危险增高率 常用于表示试验组与对照组发生药物不良反应或严重事件发生率的绝对差值， ＝ －

循证医学重点内容总结

循证医学重点内容总 1、循证医学的定义：循证医学创始人之一David Sackett教授在2000年新版"怎样实践和 讲授循证医学"中，再次定义循证医学为"慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施"。 经典循证医学、狭义的定义、一个核心，两个基本点 2、经典循证医学 一个循证实践的医学过程 内涵： 强调医生对病人的诊断和治疗应根据 当前可得的最好临床证据 结合自己的临床技能和经验 尊重病人的选择和意愿 结果： 医生和病人形成诊治联盟 病人获得当前最好的治疗效果 3、（了解）广义循证观：一个管理理念上的飞跃 4、经验医学和循证医学的异同 5、循证医学的特点

三要素（？？？？） 医生技能、患者需要和最佳证据是三个必不可少的要素 6、循证实践的四原则、五步法 四原则：基于问题的研究，遵循证据的决策，关注实践的结果，后效评价，止于至善五步法 7、（了解）未来循证医学的五个发展方向 采用循证医学方法教育医学领导人，为制订指南和提供导向的人提供循证指导 继续撰写为临床医师提供循证指导的优秀、易读、实用的医学“教材” 深刻理解行为改变策略，加强循证实践 研究临床决策与患者价值观一致的最佳方法 将循证原则包括SR和Meta分析用于全世界的卫生决策 8、循证医学实践 实践EBM的步骤（五步法）： 发现新问题 （1）确定需解决的问题，

（2）系统全面地查找证据， （3）严格评价证据， （4）综合分析证据并用于决策 （5）后效评价决策效果,不断提高决策水平和质量 循证医学实践的方法：生产证据，传播证据，查找证据，使用证据 9、学习和实践循证医学的困难（了解循证医学教科书第九页有叙述） 10、实践循证医学的基本条件 （1）政府的需要、支持和宏观指导是实践循证医学的前提 （2）高质量的证据、高素质的医生和病人的参与是实践循证医学的关键 （3）必要的硬件设备 （4）明确目的，准确定位，学以致用，持之以恒是实践循证医学的原动力 11、循证医学的临床问题的来源 1、临床发现 2、病因研究 3、临床表现 4、鉴别诊断 5、诊断试验 6、预后判断 7、治疗研究 8、疾病预防 9、病人的体验与意图10、自身提高 12、问题的种类和构建 （一）问题的种类 背景问题：对一种疾病的一般知识提出问题 前景问题：对处理病人的特殊知识提出问题 背景问题 包括两个基本成份： 一个问题词根（谁、什么、何处、何时、怎样、为何）加上一个动词 一种疾病或疾病的一个方面 eg：糖尿病是否出现大血管并发症 （二）好问题的标准 问题应直接与当前的临床实践相关 问题的措辞应便于指导准确答案寻找的过程 前景问题包括三或四个基本成份：Participants研究对象/人群 、Intervention干预措施、Comparison对照措施、Outcome结局指标 P、I、C、O个代表什么意义 P代表患者或问题，干预措施（I），对照措施（C），结局指标（O） 问题类型：与诊断有关的问题，与治疗有关的问题，与预后有关的问题，与病因有关的问题 13、（熟悉）理想的循证医学资源 一站式服务平台：全面的文献来源、严格的质量评价、覆盖领域广 结构化的资源：临床问题、电子病例库 多层次结构：方案+推荐强度、证据总结+原始研究 具备自动匹配功能 电子版形式：操作简便、更新及时 14、（掌握）循证医学资源分类 计算机辅助决策系统（System），证据摘要(Synopses)，系统评价(Syntheses)，原始研究(Studies) 15、四类资源的优缺点 计算机辅助决策系统（System）

循证医学重点

一、名词解释 1.临床实践指南：是基于当前最好的所有相关证据，并结合当地实际情况、患者需要、现有资源和人们的价值取向所制订的医学实践的原则性的指导性建议。 2.系统评价：全面收集全世界所有有关研究，用统一的标准进行严格评价，筛选合格的文献进行综合，得出当前最可靠的结论。 3.发表偏移：由研究结果自身特性或其结果指向而对研究的发表状态产生影响的一类偏倚。阳性的研究结果发表的机会更多，发表的速度更快，所发表刊物的影响因子更高。 4.临床医学决策：决策就是做出决定的意思，医学决策是针对医疗卫生实践问题制定解决方案的过程——提出需解决的问题，确定解决问题的目标，制定解决问题的备选方案比较备选方案并做出选择。 5.证据质量分级：明确区分和对待不同来源的证据是循证医学的重要特征之一，主要表现为对证据质量进行分级，并在此基础上做出推荐——GRADE系统将证据质量分为高、中、低、极低四个等级，推荐强度分为强、弱两个等级。 证据质量分级的作用与意义： （1）研究质量的高低与研究结果的真实性与可信性成正比，与结果的不确定性成反比； （2）作为文献检索的指引，文献检索应依证据质量高低，由最好的研究开始，自上而下进行，直到检索到有关证据为止； （3）当不同质量的证据同时具备时，决策必须基于最好来源的证据. 二、简答题 1.证据演进的5S模式 ➢证据系统（System）：提供决策需要的全部的现有最好的研究证据，以及决策所需要的其他信息的计算机决策支持系统，是证据总结、整理、整合和提供过程的终端，也是证据提供系统的最高形式。 ——UpToDate、BMJ Best Practice ➢综合证据（Summary）：证据总结，关于某疾病各方面的证据。 优点：临床相关性高、易检索、易理解、证据质量好、较简明 ——Clinical evidence临床证据、临床实践指南 ➢证据概要（Synopses）：对原始研究或系统评价进行严格筛选评价后重新撰写的大纲式摘要，篇幅简短，常用一页可刊载。 优点：临床相关性较高、更新速度较快、易理解、证据质量较好 缺点：涵盖范围小 ——ACP journal club ➢证据汇总（Syntheses）：系统评价，从具体临床实践问题出发，对相关原始研究进行全面检索和系统评价，并对其方法学质量进行评估，进而得到综合而可靠的结论。 优点：证据质量较高，临床相关性较好，检索难度较小 缺点：涵盖范围较小，综合程度较低，理解难度较大 ——Cochrane图书馆 ➢原始研究（Studies）：指直接在患者中进行的有关于病因、预防、诊断、治疗及预后等方面的单个研究。 优点：涵盖范围广；更新速度快 缺点：临床相关性小；检索难度大；理解难度高；综合程度低；质量参差不齐 ——MEDLINE、EMBASE、中国知网（CNKI）、万方等 2.循证医学的临床实践过程 （一）提出临床问题，转换成科学问题, 即PICO：①patient 患者和/或问题②intervention 干预措施：广义包括一种暴露因素、一种诊断试验、一种预后因素或一种治疗方法等③comparison 对比措施④outcome 临床结局。（二）系统全面的查找证据：按证据搜索策略查找当前最好的证据，包括二次文献、一次文献等。

循证医学考试重点

循证医学(EBM)：有意识地、明确地、审慎地利用现有最好得证据并参酌个人得实践经历与人们得价值取向，进行医学实践。 核心思想：最佳证据、患者得价值取向、具体得医疗环境。 实践循证医学“五部曲”： ①确定拟弄清得临床问题 ②检索有关得医学文献 ③严格得文献评价 ④应用最佳成果于临床决策 ⑤总结经验与评价能力 PICOS原则：P指特定得患病得人群I干预C对照组或另一种可用于比较得干预措施O结局S研究设计 检索与收集证据得基本步骤：①分析提出得临床问题②选择检索方式与数据库③制定检索策略④判断评估检索到得证据⑤再次检索检索式： ①布尔逻辑检索(AND、OR、NOT) ②位置运算符(WITH、NEAR、IN) ③范围运算符(＝、＞、＜、＜＝、＞＝、－共6个) ④截词检索(包括截词符*与通配符?) ⑤优先检索(()→NOT→AND→NEAR→WITH→OR) ⑥限定字段检索：字段标识符即字段名词即字段释义 证据评价得基本要素：真实性得严格评价、临床意义得严格评价、临床适用性得严格评价

真实性评价得角度： ①研究设计得因素 ②研究对象得因素 ③观测结果得因素 ④资料得收集与整理得因素 ⑤系统分析得因素 评价临床意义得效果指标： 1、事件发生率：例如痊愈率，有效率，残疾率，病死率，药物不良反应率，发病率，患病率等等。 这些事件在不同得组别则分别表示为： ①实验组事件发生率(EER) ②对照组事件发生率(CER) ③预期事件发生率(PEER)：即如果患者在不接受任何治疗得情况下，延期事件发生得概率。 2、绝对危险降低率(ARR)：即实验组得事件发生率与对照组得事件发生率得绝对差值。 例如：实验组病死率10%，对照组为15%，则ARR＝| 10%-15% | ＝5% 3、相对危险降低率(RRR)：即为ARR被CER去除所得得商数值得％例如：RRR＝(CER－EER)/CER＝(0、15－0、10)／0、15＝33% 4、预防一例不良事件得发生需要治疗得总例数(NNT) 例如：应用溶栓疗法治疗急性心肌梗死患者需要65例，才可取得防

循证医学重点

1循证医学：临床医生在获取患者疾病相关资料的基础上,分析患者主要临床问题病因、 诊断、治疗、预后及康复等,通过检索评价当前最新的相关研究成果和最佳证据,在结合患者的实际临床问题与临床医疗的具体环境做出科学、适用的诊治决策,在患者的配合下付 诸实施并最后做出相关分析与效果评价. 2临床问题的类型1背景问题：疾病一般知识的问题,主要由询证医学初学实践者提出.提出问题涉及的知识除基础医学外,还有人类健康和疾病的生物、心理及社会因素等诸多方面.2前景问题：往往是医学的前沿问题,是疾病最新治疗学、实验诊断学和当前病因知识的问题,这些问题是循证医学的核心问题. 3、原始研究证据：是直接以人群,即病人和或健康人为研究对象,进行有关病因、诊断、 预防、治疗和预后等研究所获得的第一手研究资料,经统计学处理、分析、总结而形成的 研究报告. 4、二次研究证据：是在全面收集针对某一问题的所有原始证据的基础上,应用科学的标准,经严格评价、整合处理、分析总结而形成的研究报告.它是对原始研究证据进行二次加工 后得到的更高层次的研究证据. 5、系统评价：是指针对某一特定临床问题,系统全面的收集全世界所有已经发布或尚未发表的相关研究,采用统一的文献评价原则和方法,筛选出符合质量标准的文章,进行合并分析,尽可能的减少偏倚,得到综合、可靠的结论.可分为定性和定量两种. 6、Meta分析：又称荟萃分析,是对同一课题的多项独立研究的结果进行系统的、定量的综合性分析.是对文献的量化综述,是以同一课题的多项独立研究的结果为研究对象,在严格 设计的基础上,运用适当的统计学方法对多个研究成果进行系统、客观、定量的综合分析. 7、病因学：研究病因作用于人体,在内外环境综合影响下,导致人体发病及其发病机制的 科学. 8、危险因素：又称致病因素,是指与疾病的发生及其消长具有一定因果关系的因素,但尚 未充分证据能阐明其致病效应.然而,当这些因素存在时或被消除后,其相关的疾病发生率 会相应的增高或下降. 9、药物不良反应ADR：一般是指在正常用量和用法的情况下,药物在预防、诊断、治疗疾病或调节生理功能时所发生意外的、与防治目的无关的不利或有害的反应. 10、相对危险度RR：病因暴露组的发病率与未暴露组的发病率的比值,或治疗组不良反应的发生率与非治疗组不良反应的发生率的比值. 11、比值比OR：病例组中暴露于该因素者与未暴露者之间的比值为对照组中该项比值的倍数. 12、致成危害需要的人数NNH:导致一例病例的发生所需要暴露在该可疑危险的因素中易感个体的人数.

询证医学重点总结

第一章总论 1、询证医学定义：“慎重、准确和明智地循证医学应用所能获得的最好研究证据来确定患者治疗措施”。循证医学的最新定义为：“慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案”。 2、询证医学决策的三要素：证据、资源和终端用户价值意愿。 3、实践循证医学主要五步骤：（1）提出明确的临床问题（2）检索当前最佳研究证据（3）严格评价，找出最佳证据（4）应用最佳证据，指导临床实践（5）后效评价询证实践的结果 4、临床问题的来源： （1）病史和体格检查怎样恰当地采集和解释病史及体格检查的发现 （2）病因怎样识别疾病的原因（包括医源性） （3）临床表现疾病临床表现的频度和时间，怎样应用这些知识对患者进行分类 （4）鉴别诊断考虑患者临床问题的可能原因时，怎样鉴别出那些可能、严重并影响治疗效果的原因（5）诊断性试验怎样基于精确性、准确性、可接受性、费用及安全性等因素来选择和解释诊断性试验，以便确定或排除某种诊断 （6）预后怎样估计患者可能的病程和预测可能发生的并发症或结局 （7）治疗怎样为患者选择利大于弊并物有所值的治疗方法 （8）预防怎样通过识别和纠正危险因素来减少疾病的发生及通过筛查早期诊断疾病 5、问题的构建 （1）背景问题：包括2个基本成分： 问题的词根（谁、什么、怎样、何处、何时、为什么）+动词 一种疾病或疾病的某个方面 例如：我患的是什么病？ （2）前景问题：包括3或4个基本成分，可按照PICO原则确定。 1）患者或问题P 应包括患者的诊断及分类 2）干预措施I 包括暴露因素、诊断试验、预后因素、治疗方法等 3）对比措施C与拟研究的干预措施进行对比的措施，必要时用 4）结局指标O不同的研究选用不同的指标 6、证据的分类 （1）按证据来源分类：分为研究证据和非研究证据；研究证据又分为原始证据、二次研究。原始证据：是指将直接在受试者中进行单个有关病因、诊断、预防、治疗和预后等研究所获得的第一手数据，进行统计学处理、分析、总结后得出的结论。根据研究设计分为观察性研究和试验性研究两种。 二次研究证据：是指将尽可能全面收集某一问题的全部原始研究证据，进行严格评价、整合、

循证医学重点总结

Chapter 1 1.循证医学的概念：慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能 和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案 2.循证医学的实践方法： ○1找准患者存在的且就解决的临床重要问题。 ○2检索有关医学文献。 ○3严格评价文献。 ○4应用最佳证据指导临床决策。 ○5总结经验与评价能力. Chaper 2 1.构建临床循证问题的模式：PICO P指特定的患病人群population；I指干预intervention; C指对照组或另一种可用 于比较的干预措施comparator；O指结局outcome.。 Chapter 3 1证据资源分类： ○1 4S模型：即原始研究、系统评价、证据摘要和证据整合系统。 ○2 5S模型：即原始研究、系统评价、证据摘要、证据整合系统和系统总结summaries 2.证据资源的标准： ○1循证座谈会的严谨性。 ○2内容的全面性和特异性。 ○3易用性。 ○4可及性。 Chapter 4 1证据的分类与分级： ○1分类：⑴按研究设计方案分类：原始研究证据和二次研究证据。⑵按研究问题分类：可分为诊断、治疗、预后等。○2分级： 第一级：按照特定病种的特定疗法收集所有多个质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价； 第二级；单个的大样本随机对照试验； 第三级：有对照但未用随机方法分组的研究（如设计很好的队列研究、病例—对照研究或无对照）； 第四级：无对照的系列病例观察； 第五级：专家意见。 3.证据评价的基本内容：○1研究目的；○2研究设计；○3研究对象；○4观察或测量；○5结果分析；○6质量控制；○7结果 表达；○8卫生经济学；○9研究结论。 chapter 5 1.多个研究证据的质量评价：

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循证医学 第一章概论 EBM--—概念：有意识地、明确地、审慎地利用当前的最佳证据制定关于个体病人的诊治方案。实施循证医学意味着要参酌最好的研究证据、临床经验和病人的意见。EBM实践就是通过系统研究,将个人的经验与能获得最佳外部证据融为一体。EBM强调，任何医疗决策的确定都要基于临床科研所取得的最佳证据，即临床医生确定治疗方案、专家确定治疗指南、政府制定卫生政策都应根据现有的最佳证据来进行。 EBM--—医学实践的步骤（五步曲） 确定临床实践中的问题 检索有关医学文献 严格评价文献 应用最佳证据，指导临床决策 评估1—4项的效果和效率，不断改进 EBM证据的分级 级别I：研究结论来自对所有设计良好的RCT的Meta分析及大样本多中心临床试验。 级别Ⅱ：研究结论至少来自一个设计良好的RCT。 级别Ⅲ：研究结论来自设计良好的准临床试验，如非随机的、单组对照的、前后队列、时间序列或配对病例对照系列。 级别Ⅳ：结论来自设计良好的非临床试验,如比较和相关描述及病例研究。 级别Ⅴ：病例报告和临床总结及专家意见。 第二章统计方法在循证医学中的应用 可信区间（confidence interval，CI）可信区间主要用于估计总体参数,从获取的样本数据资料估计某个指标的总体值（参数）。

EER即试验组中某事件的发生率（experimental event rate，EER)如对某病采用某些防治措施后该疾病的发生率. CER即对照组中某事件的发生率(control event rate，CER）如对某病不采取防治措施的发生率。危险差（rate difference，risk difference，RD）两个发生率的差，其大小可反映试验效应的大小。 相对危险度RR（relative risk，RR）是前瞻性研究中较常用的指标，它是试验组某事件发生率p1与对照组（或低暴露)的发生率p0之比，用于说明前者是后者的多少倍，常用来表示试验因素与疾病联系的强度及其在病因学上的意义大小。其计算方法为：RR=P1/P0=EER/CER 当RR＝1时，可认为试验因素与疾病无关； 当RR＞1时，可认为试验组发生率大于对照组； 当RR＜1时,可认为试验组发生率小于对照组. RRR为相对危险度减少率（relative risk reduction)：RRR=｜CER-EER|/CER = 1-RR。RRR 反映了某试验因素使某结果的发生率增加或减少的相对量，但是，该指标无法衡量发生率增减的绝对量. RRI，相对危险度增加率(relative risk increase，RRI)试验组中某不利结果的发生率为EERb，对照组某不利结果的发生率为CERb，RRI可按下式计算： RRI = |EERb－CERb ｜/ CERb RBI，相对获益增加率（relative benefit increase，RBI）,试验组中某有益结果的发生率为EERg，对照组某有益结果的发生率为CERg，RBI可按下式计算: RBI=｜EERg-CERg |/ CERg 绝对危险度减少率（absolute risk reduction,ARR),其计算公式为:ARR=｜CER—EER｜ 绝对危险度增加率（absolute risk increase,ARI)，即试验组中某不利结果发生率EERb与对照组某不利结果发生率CERb的差值，不利结果（bad outcomes）如：死亡、复发、无效等，其计算公式为 :ARI =｜EERb－CERb｜ 绝对受益增加率(absolute benefit increase，ABI），即试验组中某有益结果发生率EERg与对照组某有益结果发生率CERg的差值，有益结果（good outcomes）如：治愈、显效、有效等，

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1、循证医学：是遵循科学证据的医学,指的是临床医生在获得患者准确的临床依据的前提下,根据自己的临床经验和知识技能,分析并抓住患者的主要临床问题诊断、治疗、雨后、康复等,应用最佳的和最新的科学证据,做出科学的诊治决策,联系具体的医疗环境,并取得患者的合作和接受,以实践这种诊治决策的具体医疗过程; 2、最佳临床证据：是指临床研究的文献,应用临床流行病学原则和方法及有关质量评价的标准,经过认真分析与评价获得真实可靠且具有临床主要价值的科研成果或证据; 3、相对危险度RR：是前瞻性研究中较常用的指标,是暴露组发病率与非暴露组发病率值比,用于说明前者是后者的多少倍,常用来表示暴露与疾病联系的强度及其在病因学上的意义大小; 4、比值比OR：是病例组暴露率和非暴露率的比值与对照组暴露率和非暴露率的比值之比 5、系统评价：是指对某一具体临床问题,系统,全面的手机全世界已发表或未发表的临床研究,采用临床流行病学的原则与方法严格评价文献,筛选出符合质量标准的文献,进行定性或定量的合成得出综合可靠的结论; 6、Meta-分析：又称荟萃分析支队具有相同研究题目的多个医学研究进行综合分析的一系列过程,包括提出研究问题,制定纳入和排除的标准,检索相关研究,汇总基本信息,综合分析并报告结果; 7、金标准：即标准诊断,是公认诊断某种疾病最准确和最可靠的方法,包括外科手术发现、病理学诊断、影像学诊断、临床医学专家共同制订的诊断标准和长期临床随访等; 8、NNH：每发生一例不良反应时治疗病例数：是估价药物不良反应重要性的定量临床指标;临床含义：采用某种防治措施处理后,治疗多少病例数可出现一例副作用; 9、NNT：需要处理的病人数：扣除对照组效应后,对病人采用某种防治措施处理后,得到一例有利结局需要防治的病例数;10、I方：反映异质性部分在效应量总的变异中所占的比重,可大致反应异质性的严重程度;11、二次研究证据：指尽可能全面收集某一问题的全部原始研究证据,进行严格评价、整合、分析、总结后所得出的综合结论,是对多个原始研究证据再加工后得到的证据;12、起始事件：是反映生存事件起始特征的事件,如疾病确诊、某种疾病治疗开始、接触毒物等,设计时间也需要明确规定;13、临床研究证据分级：系统评价和meta分析>随机对照研究>队列研究>病例对照研究>病例系列、病例报告>专家意见>动物实验、实验室研究14、原始研究证据primary research evidence：是对直接在患者中进行单个有关病因、诊断、预防、治疗和预后等试验研究所获得的第一手数据,进行统计学处理、分析、总结后所得出的结论;15、二次研究证据secondary research evidence：尽可能全面地收集某一问题的全部原始研究证据,进行严格评价、整合处理、分析总结后所得出的综合结论,是对多个原始研究证据再加工后得到的更高层次的证据;16、随机对照试验RCT：是采用随机分配的方法,将符合要求的研究对象随机分配到试验组或对照组,然后接受相应的试验措施,在一致的条件或环境下,同步进行研究和观察试验效应,并用客观的效应指标,测量试验结果,评价试验设计;17、试验诊断类型诊断试验类型：病史和体检；实验检查；影像学检查；器械检查；诊断标准;18、似然比likehood ratio,LR：试验结果使验前概率提高或降低了多少,同时反映敏感度和特异度的符合指标;19、系统评价systematic review ,SR：是一种全新的文献综合评价临床研究方法,是针对某一临床具体问题,系统全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究结果,采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法,筛选出符合质量标准的文献,进行定性或定量合成,去粗取精,去伪存真,得出综合可靠的结论,同时随着新的临床研究的出现及时更新,随时为临床实践和卫生决策提供尽可能接近真实的科学证据,是重要的决策依据;20、21、22、23、24、25、26、27、28、29、30、漏斗图funnel plots最初是用每个研究的处理效应估计值为X轴,样本含量的大小为Y轴绘制的散点图;估计值的精确性随样本含量的增加而增加,小样本研究效应估计值分布于图底,分布范围较宽；大样本研究的估计值分布于图顶,分布范围较窄;当没有偏倚时,图形呈对称倒漏斗状,偏倚越大,不对称越明显;31、时序性：这种不良事件adverse event

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循证医学考试重点 一、名词解释 循征医学(ＥＢM)慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的研究依据。同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验、考虑患者的权利、价值和期望,将三者完美地结合以制定出患 者的治疗措施、 系统评价(SR)是一种综合文献的研究方法,即依照特定的问题,系统、全面地收集已有的相关和可靠的临床研究结果,采纳临床流行病学严格评价文献的原则和方法,筛选出符合质量标准的文献 并进行科学的定性或定量合并,最终得出综合可靠的结论、 Metａ分析对具有相同目的且相互独立的多个研究结果进行系统的综合评价和定量分析的一种研究方法。即Meta分析不仅需要搜集目前尽估计多的研究结果和进行全面、系统的质量评价,而且还 需要对符合选择条件(纳入标准)的研究进行定量的合并。 发表偏倚指有“统计学意义”的研究结果较“无统计学意义’,和无效的研究结果被报告和发表的估计性更大、假如Ｍｅｔa分析只是基于差不多公开发表的研究结果,估计会因为有统计学意义的占多数,从而夸大效应量或危险因素的关联强度而致偏倚发生。 失效安全数通过计算假定能使结论逆转而所需的阴性结果的报告数,即失效安全数来估计发表偏倚的大小。失效安全数越大,表明Mｅta分析的结果越稳定,结论被推翻的估计性越小、 敏感性分析采纳两种或多种不同方法对相同类型的研究(试验)进行系统评价(含Meta分析),比较这两个或多个结果是否相同的过程,称为敏感性分析、其目的是了解系统评价结果是否稳定和可靠。成本—效益分析:将不同的结果换算成流通货币的形式,用货币量作为共同的获利单位进行比较、 效用:即用社会效益和个人主观满意度来测量和评价健康效果。 药物不良反应:在预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能过程中,人接受正常剂量的药物时出现的任何有害的和用药目的无关的反应、 证据:主要是指经过试验所得出的结论、 ROC曲线:又称受试者工作曲线,以实验的敏感度(真阳性率)为纵坐标,而以1－特异度(假阳性率)为横坐标,依照连续分组测定的数据,分别计算SEＮ及SPN,依照平面几何的方法将给出的各点连成曲线、医疗保密:通常是指医生在医疗活动中不向他人泄露有关患者的病情或其他隐私情况,患者的所有个人资料均属保密内容,对患者隐私的保护并不是无限制的,绝对的。 四、简答题 １、循证医学的基础是什么？ ①素质良好的医生;②当前最佳的研究证据;③临床流行病学的基本方法和知识;④患者的参与及合作; ⑤必要的医疗环境和条件。 2、循证医学实践的目的是什么? ①弄清疾病发病的危险因素,为疾病的防治提供依据;②提供可靠的诊断依据;③帮助医生为患者选择 当前最科学、合理的治疗措施;④分析和应用促进患者康复的有利因素,改善患者预后和提高其生存质量; ⑤提供可用于卫生管理的最佳研究证据,促进管理决策科学化。 3。医学实践的基本步骤有: ①提出明确的问题;②系统检索相关文献,全面收集证据;③严格评价证据;④应用证据指导决策;⑤后 效评价,通过实践进一步提高。 4、证据的质量的分级: ①第一级:依照特定病种的特定疗法收集所有多个质量可靠的随机对比试验后所作的系统评价;②第二级;单个的大样本随机对比试验;③第三级:有对比但未用随机方法分组的研究(如设计特别好的队列研究、病例-对比研究或无对比);④第四级:无对比的系列病例观察;⑤第五级:专家意见。 5。医学如何评价证据是否最佳？

《循证医学》考试重点总结资料

第01章绪论 1、循证医学EBM：遵循科学证据的医学，是指临床医生在获得患者准确临床依据的前提下，根据自己纯熟的临床经验和知识技能，分析并抓住患者主要的临床问题，应用最佳和最新的科学证据，做出科学的诊治决策，联系具体的医疗环境，并取得患者的合作和接受，以实践这种医疗决策的具体医疗过程。因此，这种决策是建立在科学证据的基础之上的，同时在患者合作下接受和执行这种诊治决策，从而尽可能的获取最好临床效果，这种临床实践成为循证医学。 2、循证医学的实践包括：患者、医生、证据、医疗环境。 3、循证医学实践的基础：高素质的临床医生、最佳的研究证据、临床流行病学基本方法和知识、患者的参与。 4、循证医学分两种类型：最佳证据提供者、最佳证据应用者。前者称之为循证医学，后者称之为循证医学实践 5、最佳证据提供者：临床流行病学家和统计学家、各专业的临床医生、卫生经济学家和社会学家、医学科学信息工作者 6、最佳证据应用者：临床医生、医疗管理者、卫生政策决策者。 7、循证医学实践的方法：a、找准患者存在且需要解决的临床问题；b、检索有关医学文献；c、严格评价文献；d、应用最佳证据指导临床决策；e、总结经验与评价能力。 8、循证医学有着强烈的临床性 9、临床实践循证医学的目的：a、加强临床医生的临床训练，提高专业能力，紧跟先进水平；b、弄清疾病的病因和发病的危险因素； c、提高疾病早期正确诊断率； d、帮助临床医生帮患者选择真是、可靠、具有临床价值并且实用的治疗措施，指导临床用药，充分利用卫生资源，提高效率减少浪费。 e、改善患者预后。F、促进卫生管理决策。G、有利于患者本身的信息检索，监督医疗，保障自身权益。 第02章提出临床需要解决的问题 1、提出临床问题的重要性1忽略提出临床问题的重要性，导致临床研究和临床实践的盲目性 2.“提出一个好的问题，用可靠的方法回答这个问题”是保障临床研究质量的两个至关重要的方面 2、临床医生提出一个好问题对自己的益处 1.有利于医生集中使用有限的时间，解决与患者直接需要相关的问题 2.有利于制定高产出的证据收集策略，提高解决问题的针对性3.有利于形成一种优良的行为模式 4.有利于成为更好的、决策更快的临床医生。 3、循证医学问题的来源 1.疾病情况、处理方法、预期效果存在不确定性2、注重临床实践、保持好奇心 3承认自己的不足 4.临床问题来源于临床实践具体如下病史和体检；研究病因；临床表现；诊断问题；鉴别诊断；预后；治疗方案；疾病预防 4、问题的种类 1背景问题a问题词+动词 b 一种疾病或疾病的某个方面 2.前景问题 a 病人或（和）问题ｂ干预措施ｃ对比措施ｄ重要临床结局 第03章研究证据的分类、来源与检索 1、证据：经过试验所得出的结论。 2、试验的特征：大样本、随机、盲法、对照 3、研究证据的分类⑴原始研究证据⑵二次研究证据：①系统评价（SR）②临床决策分析③临床证据手册④卫生技术评估⑤临床实践 指南 4、研究证据的来源⑴原始研究证据：①医学 索引在线Medline②Embase数据库③中国生 物医学文献数据库CBM④中国循证医学 /Cochrane中心临床研究数据库⑤NNR⑥ Current controlled trials⑦Clinical trials⑵二次研究证据：①Cochrane图书馆 ②循证医学评价③评价与传播中心数据库 CRDD④临床证据⑤循证医学杂志⑥ACP⑦循 证护理杂志 5、循证医学文献检索的特点：①带着解决患 者的特定临床问题而检索文献（PICO策略） ②文献的整理与评价③系统评价法 6、PICO策略：P：为patient或population 的缩写，表示他（她）或他们患的是什么病、 存在什么临床或防治需要解决的问题。I：为 intervention（干预措施）的缩写，表示根 据病人存在的临床问题，我们拟探求使用的 干预措施是什么？C：为comparison（比较） 的缩写，表示拟探求使用的干预措施的对照 比较措施是什么？如随机、双盲、安慰剂等。 O：为outcome（结果）的缩写，表示拟探求 使用的干预措施最终结局是什么？如像事件 的发生率、相对/绝对危险降低率、挽救每一 个病例需治的病例数等 7、Cochrane系统评价：是Cochrane协作网 成员在Cochrane协作网统一工作手册指导 下，在相应Cochrane评价组编辑部指导和帮 助下，按照特定的病种和疗法，收集全世界 所有能收集到的质量可靠的随机对照试验进 行Meta-分析，从而得出简明、扼要的综合结 论---即这种疗法究竟有效、无效，还是尚需 进一步研究。 第05章循证医学用证的个体化原则 1、最佳证据具备的特性 1.真实性分析来自 什么样的研究，是否有恰当的对照组；分析 研究对象的诊断标准及其纳入和排除标准是 否明确；分析组间的临床基线是否可比，干 预措施和方法是否科学、有效、安全；终点 指标是否确切、有何偏移因素存在及其采取 了什么防止和处理方法；资料收集、整理、 统计分析是否合适2重要性确定“真实性 好”之后要评价有无临床应用价值3应用性 任何最佳证据的应用和推广，都必须结核病 人的实际病况、医疗条件、医务人员的知识 水平、技能水平、患者的接受程度及社会经 济状况的承受能力等 2、应用最佳证据需要考虑的问题a生物学证 据 b病理生理学证据c社会-心理及经济特点 d应用研究证据要权衡利弊e个体化干预的效 果预测 第06章循证医学中常用的统计指标与方法 1统计方法抉择的基本原则：a分析目的（统 计描述、统计推断）b资料类型（数值变量、 分类变量）c.设计方法d.数理统计条件 2EER:：实验组中某事件的发生率 3CER:对照组中某事件的发生率 4RD:即率差，危险差，两个发生率的差。两 率差为0时，两组的某事件发生率没有差别， 而两率差的可信区间不包含0（上下限均大于 0或上下限均小于0），则两个率有差别，反 之，两率差的可信区间包含0，无统计学意义。 5RR:相对危险度，是指暴露组的发病率与非 暴露组的发病率之比，常用来表示暴露与疾 病联系的强度及其在病因学上的意义大小。 RR大于一，实验因素是疾病的有害因素，RR 小于一，实验因素是疾病的有益因素，RR等 于1，实验因素与疾病无关。其可信区间不包 含1时有统计学意义，包含1时无统计学意 义。 6OR：优势比在病例-对照研究中OR指病例组 暴露人数与非暴露人数的比值(a/b)除以对 照组暴露人数与非暴露人数的比值(c/d),即 ad/bc。 7RRR:相对危险度降低率。RRR=1减RR,可反 映实验组与对照组某事件发生率增减的相对 量，无法衡量增减的绝对值。 8ARR：绝对危险降低率，等于CER减EER,用 以反映实验组与对照组某事件发生率增减的 绝对量。 9NNT:需要处理的病人数，扣除对照组效应 后，对病人采用某种防治措施处理后，得到 一例有利结局需要防制的病例数。NNT越小， 该防治效果越好，临床意义越大。 10NNH：采用某种防治措施处理后，治疗多少 病例数可出现一例副作用。 11假设检验的基本步骤：a提出检验假设又 称无效假设，符号是H0；备择假设的符号是 H1。b选定统计方法，由样本观察值按相应的 公式计算出统计量的大小，如X2值、t值等。 根据资料的类型和特点，可分别选用Z检验， T检验，秩和检验和卡方检验等c根据统计量 的大小及其分布确定检验假设成立的可能性 P的大小并判断结果。 12:假设检验的注意事项：a.两个前提：一是 研究者需要通过样本的信息去推断总体的结 论，各样本资料对其总体应具有良好的代表 性。b.假设检验不能判断差别的大小。C.假 设检验的结论不能绝对化。d.假设检验的方 法与科研设计、资料的分布特征有关。 13.临床意义与统计学意义的关系。见课本68 页最下面的表格，可以考虑写桌上。 第07章系统评价的方法与评价原则 1、系统评价：系统评价是一种全新的文献综 合方法，指针对某一具体临床问题（如疾病 的病因、诊断、治疗、预后），系统、全面地 收集全世界所有已发表或未发表的临床研 究，采用临床流行病学的原则和方法严格评 价文献，筛选出符合质量标准的文献，进行 定性或定量合成，得出综合可靠的结论。 系统评价可以是定性的，也可以是定量的， 即包含Meta-分析过程，系统评价的整个过程 非常明确，使其具有独特的优点即良好的重 复性。 2、文献综述：由作者根据特定的目的和需要 或兴趣，围绕某一题目收集相关的医学文献， 采用定性分析的方法，对论文的研究目的、 方法、结果、结论和观点等进行分析和评价， 结合自己的观点和临床经验进行阐述和评 论，总结成文，可为某一领域或专业提供大 量的新知识和新信息，以便读者在较短时间 内了解某一专题的研究概况和发展方向，解 决临床实践中遇到的问题。常常缺乏严谨的 规范方法，易发生各种偏倚。 3、为什么要进行系统评价？1应对信息时代 的挑战2及时转化和应用研究成果3提高统 计效能 4、Meta分析与系统评价的区别与联系：1联 系：Meta-分析是一种统计分析方法，它将多 个独立的、可以合成的临床研究综合起来进 行定量分析。 Meta分析也称为系统评价。2 区别：系统评价可以使定性系统评价和定量 系统评价，即包含Meta分析。Meta分析数学