电子病历基本架构与数据标准

电子病历基本架构与数据标准

征求意见稿

卫生部信息化工作领导小组办公室

卫生部卫生信息标准专业委员会

二○○九年七月

目录

一、前言 (4)

二、电子病历的基本概念和体系架构 (5)

（一）基本概念 (5)

（二）体系架构 (6)

三、电子病历的基本内容和信息来源 (7)

（一）基本内容 (7)

1、病历概要 (7)

2、病历记录 (8)

3、转诊记录 (10)

4、法定医学证明及报告 (10)

5、医疗机构信息 (10)

（二）信息来源 (10)

四、电子病历数据标准 (13)

（一）标准化原则 (13)

（二）数据标准 (14)

1、电子病历信息模型 (14)

2、电子病历数据组与数据元标准 (17)

3、电子病历基础模板与数据集标准 (20)

一、前言

《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）的通知》中明确提出：大力推进医药卫生信息化建设。将“打好三个基础、建好三级平台、提升业务应用系统”作为当前医药卫生信息化建设的重点。其中“打好三个基础”一是建立全国统一的、标准化的居民健康档案；二是建立国家电子病历的基本架构与数据标准；三是建立国家卫生信息数据字典。在加强我国卫生信息标准化建设基础上，重点推动以健康档案和电子病历为基础的区域卫生信息平台建设，并提升业务应用系统，构建各级各类医疗卫生机构之间的信息共享和联动服务机制，实现区域卫生协同，惠及居民。

按照医药卫生体制改革的总体要求，近年来卫生部信息化工作领导小组办公室、卫生信息标准专业委员会、统计信息中心等部门组织有关业务单位、院校和大批专家开展了一系列国家卫生信息标准基础与应用研究，目前已取得多项重要成果。其中，《健康档案基本架构与数据标准（试行）》和《基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南（试行）》已于2009年5月由卫生部正式印发试用。从国家卫生信息化发展规划的战略高度，指导各地居民健康档案和区域卫生信息平台的标准化、规范化建设，为进一步优化、提升各类卫生业务应用系统奠定基础。

电子病历是现代医疗机构临床工作开展所必需的业务支撑系统，也是居民健康档案的主要信息来源和重要组成部分。标准化的电子病

历建设是实现区域范围以居民个人为主线的临床信息共享和医疗机构协同服务的前提基础。不仅能保证健康档案“数出有源”，还能有助于规范临床路径、实现医疗过程监管，促进提高医疗服务质量和紧急医疗救治能力。根据医药卫生体制改革提出的“建立实用共享的医药卫生信息系统”总体目标，现阶段我国电子病历标准化工作的首要目的是满足区域范围医疗卫生机构之间的临床信息交换和共享需要，实现以健康档案和电子病历为基础的区域卫生协同，解决居民“看病难、看病贵”等社会焦点问题。

《电子病历基本架构与数据标准》首次制定了我国电子病历业务架构和数据标准的基本框架。主要包括六个部分内容：（1）前言；（2）电子病历的基本概念和体系架构；（3）电子病历的基本内容和信息来源；（4）电子病历信息模型；（5）电子病历数据组与数据元标准；（6）电子病历基础模板与数据集标准。

电子病历的各项标准是一个不断成熟的过程，今后将随着业务发展和实际应用需要不断补充、完善。

二、电子病历的基本概念和体系架构

（一）基本概念

电子病历是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。

“医院信息系统”是医疗机构日常工作开展所依赖使用的综合性业务应用系统，其信息管理功能涉及临床诊疗、药品管理、物资管理、经济管理、医院统计和综合管理等各类业务活动。电子病历不等同于“医院信息系统”，它是重点针对个人在医疗机构接受各类医疗服务的过程中产生的临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统，是“医院信息系统”的有机组成部分。

（二）体系架构

电子病历主要由医疗机构负责创建、使用和保存，是居民健康档案的主要信息来源和重要组成部分。健康档案对电子病历的信息需求并非全部，具有高度的目的性和抽象性，是电子病历在概念上的延伸和扩展。电子病历的系统架构符合健康档案系统架构的时序三维概念模型，是健康档案系统架构在医疗服务领域的具体体现。

健康档案时序三维概念架构的三个维度是（1）生命阶段、（2）健康和疾病问题、（3）卫生服务活动（或干预措施），在电子病历中则分别体现为（1）就诊时间、（2）就诊原因、（3）医疗服务活动。电子病历以居民个人为主线，将居民个人在医疗机构中的历次就诊时间、就诊原因、针对性的医疗服务活动以及所记录的相关信息有机地关联起来，并对所记录的海量信息进行科学分类和抽象描述，使之系统化、条理化和结构化。

电子病历系统架构的三维坐标轴上，某一区间连线所圈定的空间域，表示居民个人在特定的就诊时间，因某种疾病或健康问题而接受

相应的医疗服务所记录的临床信息数据集。理论上一份完整的电子病历是由人的整个生命过程中，在医疗机构历次就诊所产生和被记录的所有临床信息数据集构成。

三、电子病历的基本内容和信息来源

（一）基本内容

根据电子病历的基本概念和体系架构，电子病历的主要内容由：病历概要、门（急）诊病历记录、住院病历记录、健康体检记录、转诊记录、法定医学证明及报告、医疗机构信息等七个业务域的基本医疗服务活动记录构成。列举如下：

1、病历概要

病历概要的主要记录内容包括：

（1）患者基本信息

包括人口学信息、社会经济学信息、亲属（联系人）信息、社会保障信息和个体生物学标识等。

（2）基本健康信息

包括现病史、既往病史（如疾病史、手术史、输血史、免疫史、过敏史、用药史）、月经史、生育史、家族史、危险因素暴露史等。

（3）卫生事件摘要

指在医疗机构历次就诊所发生的医疗服务活动（卫生事件）摘要

信息，包括卫生事件名称、类别、时间、地点、结局等信息。

（4）医疗费用记录

指在医疗机构历次就诊所发生的医疗费用摘要信息。

2、病历记录

按照医疗机构中医疗服务活动的职能域划分，病历记录可分为：门（急）诊病历记录、住院病历记录和健康体检记录等三个业务域。

（1）门（急）诊病历记录

主要包括门（急）诊病历、门（急）诊处方、门（急）诊治疗处置记录、门（急）诊护理记录、检查检验记录、知情告知信息等六项基本内容。其中包括的子记录分别为：

门（急）诊病历：分为门（急）诊病历、急诊留观病历。

门（急）诊处方：分为西医处方和中医处方。

门（急）诊治疗处置记录：指一般治疗处置记录，包括治疗记录、手术记录、麻醉记录、输血记录等。

门（急）诊护理记录：指护理操作记录，包括一般护理记录、特殊护理记录、手术护理记录、体温记录、出入量记录、注射输液巡视记录等。

检查检验记录：分为检查记录和检验记录。检查记录包括超声、放射、核医学、内窥镜、病理、心电图、脑电图、肌电、胃肠动力、肺功能、睡眠呼吸监测等各类医学检查记录；检验记录包括临床血液、体液、生化、免疫、微生物、分子生物学等各类医学检验记录。

知情告知信息：指医疗机构需主动告知患者和/或其亲属，或需

要患者（或患者亲属）签署的各种知情同意书，包括手术同意书、特殊检查及治疗同意书、特殊药品及材料使用同意书、输血同意书、病危（重）通知书等。

（2）住院病历记录

主要包括住院病案首页、住院志、住院病程记录、住院医嘱、住院治疗处置记录、住院护理记录、检查检验记录、出院记录、转院记录、知情告知信息等十项基本内容。其中包括的子记录分别为：住院志：包括入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录等。

住院病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级查房记录、疑难病例讨论、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论、术后首次病程记录、出院小结、死亡医学记录、死亡病例讨论记录等。

住院医嘱：分为长期医嘱和临时医嘱。

住院治疗处置记录：包括一般治疗处置记录和助产记录两部分。一般治疗处置记录，住院与门诊相同；助产记录包括待产记录、剖宫产纪录和自然分娩记录等。

住院护理记录：包括护理操作记录和护理评估与计划两部分。护理操作记录，住院与门诊相同；护理评估与计划包括入院评估记录、护理计划、出院评估及指导记录、一次性卫生耗材使用记录等。

检查检验记录和知情告知信息，住院与门诊相同。

（3）健康体检记录

指医疗机构开展的，以健康监测、预防保健为主要目的（非因病就诊）的一般常规健康体检记录。

3、转诊记录

指医疗机构之间进行患者转诊（转入或转出）的主要工作记录。

4、法定医学证明及报告

指医疗机构负责向服务对象签发的各类法定医学证明信息，或必须依法向有关业务部门上报的各类法定医学报告信息。主要包括：出生医学证明、死亡医学证明、传染病报告、出生缺陷儿登记等。

5、医疗机构信息

主要指负责创建、使用和保存电子病历的医疗机构法人信息。（二）信息来源

电子病历的记录内容主要来源于医疗机构在为患者（或保健对象）提供临床诊疗和指导干预过程中产生的各类医疗服务工作记录（称之为业务活动记录）。各项记录数据是从医疗机构日常运行使用的医院信息系统的相关信息子系统中进行有目的、实时、动态地数据抽取和有机集成。

医疗服务中与电子病历基本内容和信息来源相关的业务活动记录主要包括17类、62项。这里业务活动是指在特定语境下最小、不可再细分的业务活动单元，业务活动记录与信息采集系统是一对一或多对一的关系。电子病历相关各业务活动记录的分类及其与信息采集系统的对应关系，见表1。

电子病历各业务域的信息内容根据有关业务规范和实际需要，分别由其中若干业务活动记录组合而成，且具有灵活性和可扩展性，以适应医疗业务及管理模式的发展需要。参见附录1：《电子病历基本内容架构图》。

表1 电子病历相关业务活动记录分类及与信息采集系统对应表

四、电子病历数据标准

（一）标准化原则

1、目的性原则。根据医药卫生体制改革提出的“建立实用共享的医药卫生信息系统”总体目标，现阶段我国电子病历标准化工作的主要目的是满足医疗卫生机构之间临床诊疗信息的数据交换和共享需要，实现以健康档案和电子病历为基础的区域卫生服务协同。

2、等同性原则。为实现与国际接轨、少走弯路，尽量遵循、等同采用目前卫生领域已有的国际、国内普遍应用的成熟标准，如国际疾病分类代码（ICD）、HL7临床文档架构（CDA）等。

3、本地化原则。在等同性原则基础上，应对其中不符合中国实际的有关标准内容增加适当的约束或限制条件，使其更好地满足我国电子病历标准应用需求。

4、创新性原则。根据我国电子病历与区域卫生信息化建设的实际需要，对目前没有现成可用标准的，要及时组织制定我国行业标准，应用成熟后再提升为国家标准。

5、一致性原则。电子病历数据标准的制定应严格遵循卫生部已发布的各项上位标准或相关标准，如：WS/T 303－2009卫生信息数据元标准化规则、WS/T 305－2009卫生信息数据集元数据规范、WS/T 306－2009卫生信息数据集分类与编码规则，以及健康档案基本数据集编制规范、健康档案数据元分类代码以及健康档案公用数据元标准等，以保证电子病历与健康档案之间的无歧义衔接。

（二）数据标准

根据现阶段电子病历标准化目的和标准化原则，目前电子病历的数据标准包括三类：（1）电子病历信息模型，（2）电子病历数据组与数据元标准，（3）电子病历基础模版与数据集标准。分述如下：1、电子病历信息模型

信息模型用于规定信息间的结构和关系，独立于任何具体的信息系统。电子病历信息模型的作用是为电子病历中来源于各类医疗服务活动的记录信息（数据元），建立一个标准化的数据表达模式和信息分类框架，使得不同的信息（数据元）根据不同的特性，能够分别定位在相应的层级结构中，从而实现数据元的科学归档，并方便电子病历信息利用者的快速理解和共享。

电子病历信息模型包括电子病历数据结构和临床文档信息模型

两部分内容。

（1）电子病历数据结构

电子病历数据结构用于规范描述电子病历中数据的层次结构关系，即电子病历从临床文档到数据元的逐步分解、或从数据元到临床文档的逐步聚合关系。

电子病历数据结构分为四层（参见图1）：

A）临床文档：指由特定医疗服务活动（卫生事件）产生的服务对象临床诊疗或指导干预的信息集合，由若干数据组和（或）数据元组成。如：住院病案首页、会诊记录、门（急）诊处方等。

B）文档段：临床文档一般可分为若干逻辑上的段，即文档段。文档段为构成该文档段的数据提供临床语境，即为其中的数据元通用定义增加特定的约束。文档段一般由数据组组成，并通过数据组获得定义。本标准中未明确定义文档段，但隐含了文档段的概念。

C）数据组：由若干数据元构成，作为一个数据集合体，参与临床业务活动记录的表达，具有临床语义完整性、可重用性特点。数据组可以表现为嵌套结构，即较大的数据组可包含较小的子数据组。如：症状、用药、手术、文档标识等。

D）数据元：位于电子病历数据结构的最底层，是信息模型中可以通过定义、标识、表示和允许值等一系列属性进行赋值的最小数据单元。数据元的允许值由值域定义。

图1 电子病历数据结构

（2）临床文档信息模型

电子病历主要由临床文档组成，临床文档是电子病历中各类业务活动记录的基本形式。临床文档中的数据存在着一定的层级结构关系，其中有包含与被包含的关系，也有按同类属性相互嵌套的关系。临床文档的结构化和标准化，是电子病历实现语义层数据交换与共享的基本要求。

电子病历临床文档由文档头和文档体两部分构成。文档头主要为各类标识信息，如文档、服务对象、服务提供者标识等；文档体是临床文档的具体内容，包含临床语境。参见图2。

临床文档中的文档头和文档体分别由承担不同角色和作用的数据组构成，共包括数据组74个，其中文档头部分12个、文档体部

分62个。数据组列表见表2。

2、电子病历数据组与数据元标准

（1）数据组标准

数据组是将相关数据元聚集、形成的一种复合的数据结构，可以只包括数据元，也可以具有层次性结构、包含嵌套的数据组及数据元。数据组通过其中的数据元标准化赋值而获得规范定义。数据组是构成临床文档的基本单元，标准化数据组的重用是实现临床文档规范化的主要途径之一。

电子病历临床文档的数据组及属性的具体标准文本，见附录2：《电子病历数据组与数据元》。

图2 临床文档信息模型

表2 电子病历临床文档数据组列表

（2）数据元标准

数据元是电子病历数据标准化的最小单元，包括简单数据元（存在于有明确边界的复合数据结构之外）和复合数据元（作为一个符合数据结构的成员之一）两种类型，二者的区别取决于语境。数据元的命名以及相关属性定义必须符合统一的标准化规则，才能进行无歧义的信息交换和协调运作。

针对电子病历信息模型中的74个数据组，本标准共制定数据元450个（包括复合数据元）、90个数据元值域代码表。

具体标准文本见附录2：《电子病历数据组与数据元》。

3、电子病历基础模板与数据集标准

（1）电子病历基础模板

电子病历基础模板是用于指导临床文档数据创建的形式和方法。制定电子病历基础模板的目的，是用标准化的数据组，根据电子病历信息模型以及各类医疗服务活动（卫生事件）的业务规则, 用数据元允许值约束后生成各类实际应用的临床文档（业务活动记录）。

一个电子病历基础模板可对应一个或多个临床文档，是电子病历信息模型的应用实例。其基本构件是可重用的数据组和数据元值域。

针对医疗服务中与电子病历相关的15类、57项业务活动记录（不包括健康体检记录和法定医学证明及报告两类记录，采用健康档案数据标准），本标准共制定电子病历基础模板17个。见表3。

表3 电子病历基础模板

电子病历基本架构和数据标准( 试行)

电子病历基本架构与数据标准 试行 中华人民共和国卫生部 国家中医药管理局 二○○九年十二月

目录 一、前言 (4) 二、电子病历的基本概念和系统架构 (5) （一）基本概念 (5) （二）系统架构 (5) 三、电子病历的基本内容和信息来源 (6) （一）基本内容 (6) 1、病历概要 (7) 2、门（急）诊诊疗记录 (7) 3、住院诊疗记录 (8) 4、健康体检记录 (9) 5、转诊（院）记录 (10) 6、法定医学证明及报告 (10) 7、医疗机构信息 (10) （二）信息来源 (10) 四、电子病历数据标准 (13) （一）标准化原则 (13) （二）数据标准 (14) 1、电子病历数据结构 (14)

2、电子病历临床文档信息模型 (16) 3、电子病历临床文档数据组与数据元标准 (18) 4、电子病历临床文档基础模板与数据集标准 (20)

一、前言 中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出大力推进医药卫生信息化建设。在加强我国卫生信息资源规划和信息标准化基础上，重点推动以人的健康为中心、以居民健康档案为基础的区域卫生信息平台与业务应用系统建设，逐步建立医疗卫生机构之间以及相关部门之间统一高效、互联互通、信息共享的区域卫生协同服务模式。在医疗服务领域，着力推进以医院管理和电子病历为重点的医院信息化建设，充分利用现代管理和信息技术，提高医疗服务质量和效率，预防和减少医疗差错，控制和降低医疗费用，促进解决社会关注的“看病难、看病贵”等问题。 电子病历是现代医疗机构开展高效、优质的临床诊疗、科研以及医疗管理工作所必需的重要临床信息资源，也是居民健康档案的主要信息来源。标准化电子病历及以其为核心的新一代医院信息系统建设是实现区域范围以居民个人为主线的临床信息共享和医疗机构互联互通、协同服务的前提基础，不仅能保证居民健康档案“数出有源、数出有据”，还能有助于落实、规范临床路径，实现医疗过程监管，提高医疗救治水平与应急指挥能力。 按照国务院医药卫生体制改革领导小组的总体部署，为加强我国电子病历标准化和规范化建设，配合公立医院改革试点工作，自2008年起卫生部信息化工作领导小组、卫生信息标准专业委员会、统计信息中心,卫生部有关业务司局和国家中医药管理局等部门共同组织相关业务单位、医科院校、试点医疗机构和大批专家，开展了国家电子

门诊电子病历基本内容、架构和模板

一、电子病历的基本内容和信息来源 （一）基本内容 根据电子病历的基本概念和系统架构，结合卫生部、国家中医药管理局关于《病历书写基本规范（试行）》和《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》相关要求，电子病历的基本内容由：病历概要、门（急）诊诊疗记录、住院诊疗记录、健康体检记录、转诊（院）记录、法定医学证明及报告、医疗机构信息等七个业务域的临床信息记录构成。分别为： 1、病历概要 病历概要的主要记录内容包括： （1）患者基本信息 包括人口学信息、社会经济学信息、亲属（联系人）信息、社会保障信息和个体生物学标识等。 （2）基本健康信息 包括现病史、既往病史（如疾病史、手术史、输血史、用药史）、免疫史、过敏史、月经史、生育史、家族史、职业病史、残疾情况等。 （3）卫生事件摘要

指患者在医疗机构历次就诊所发生的医疗服务活动（卫生事件）摘要信息，包括卫生事件名称、类别、时间、地点、结局等信息。 （4）医疗费用记录 指患者在医疗机构历次就诊所发生的医疗费用摘要信息。 2、门（急）诊诊疗记录 主要包括门（急）诊病历、门（急）诊处方、门（急）诊治疗处置记录、门（急）诊护理记录、检查检验记录、知情告知信息等六项基本内容。其中包括的子记录分别为： （1）门（急）诊病历：分为门（急）诊病历、急诊留观病历。 （2）门（急）诊处方：分为西医处方和中医处方。 （3）门（急）诊治疗处置记录：指一般治疗处置记录，包括治疗记录、手术记录、麻醉记录、输血记录等。 （4）门（急）诊护理记录：指护理操作记录，包括一般护理记录、特殊护理记录、手术护理记录、生命体征测量记录、注射输液巡视记录等。 （5）检查检验记录：分为检查记录和检验记录。检查记录包括超声、放射、核医学、内窥镜、病理、心电图、脑电图、肌电图、胃肠动力、肺功能、睡眠呼吸监测等各类医学检查记录；检验

电子病历基本数据结构说明(最新)

电子病历基本架构与数据标准中华人民共和国卫生部 国家中医药管理局 二○○九年十二月

目录 一、前言......................................................................................... 错误！未定义书签。 二、电子病历的基本概念和系统架构 (4) （一）基本概念 (4) （二）系统架构 (4) 三、电子病历的基本内容和信息来源 (5) （一）基本内容 (5) 1、病历概要 (5) 2、门（急）诊诊疗记录 (6) 3、住院诊疗记录 (7) 4、健康体检记录 (8) 5、转诊（院）记录 (8) 6、法定医学证明及报告 (8) 7、医疗机构信息 (8) （二）信息来源 (9) 四、电子病历数据标准 (11) （一）标准化原则 (11) （二）数据标准 (12) 1、电子病历数据结构 (13) 2、电子病历临床文档信息模型 (14)

3、电子病历临床文档数据组与数据元标准 (16) 4、电子病历临床文档基础模板与数据集标准 (18)

一、电子病历的基本概念和系统架构 （一）基本概念 电子病历是由医疗机构以电子化方式创建、保存和使用的，重点针对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。 （二）系统架构 电子病历是居民健康档案的主要信息来源和重要组成部分。健康档案对电子病历的信息需求并非全部，具有高度的目的性和抽象性，是电子病历在概念上的延伸和扩展。 电子病历的系统架构遵循健康档案系统架构的时序三维概念模型，是健康档案系统架构在医疗服务领域的具体体现。健康档案系统架构的三个维度是（1）生命阶段、（2）健康和疾病问题、（3）卫生服务活动（或干预措施），在电子病历中分别体现为（1）就诊时间、（2）疾病或健康问题、（3）医疗服务活动。电子病历以居民个人为主线，将居民个人在医疗机构中的历次就诊时间、疾病或健康问题、针对性的医疗服务活动以及所记录的相关信息有机地关联起来，并对所记录的海量信息进行科学分类和抽象描述，使之系统化、条理化和结构化。

电子病历系统建设方案

电子病历系统建设方案 一、引言 随着信息技术的发展和医疗信息化的推进，传统的纸质病 历已经逐渐被电子病历取代。电子病历以其高效、准确、安全的特点，成为现代医疗机构不可或缺的信息化工具。本文将介绍电子病历系统的建设方案，旨在提高医疗机构的信息化水平和医疗服务质量。 二、系统架构 电子病历系统的架构主要包括前端界面、后端数据库和服 务器。前端界面用于医务人员输入患者信息并查看病历数据，后端数据库用于存储和管理病历数据，服务器用于实现前后端的数据交互和系统的整体运行。 2.1 前端界面 前端界面是医务人员与电子病历系统进行交互的界面，需 要具备友好的用户体验和便捷的操作方式。界面应设计简洁明了，布局合理，便于医务人员快速定位和输入病历信息。同时，界面需要支持不同设备的访问，包括电脑、平板电脑和手机等。

2.2 后端数据库 后端数据库用于存储和管理电子病历数据，应具备高效、可靠、安全的特点。数据库需要支持对病历数据进行增删改查等操作，并具备可扩展性，以适应不断增长的数据量和需求变化。此外，数据的备份和恢复机制也是后端数据库的重要功能之一，以保障数据的安全性。 2.3 服务器 服务器作为电子病历系统的核心，负责前后端数据交互和系统的运行。服务器应具备高性能、高可用性和高安全性的特点。为了提高系统的可用性，可以采用负载均衡和高可用集群等技术来实现服务器的冗余和性能的提升。同时，服务器的安全性也是至关重要的一点，需要采取适当的安全措施，如防火墙、加密传输等。 三、功能需求 电子病历系统的主要功能需求包括患者管理、病历记录、医嘱管理、药品管理和报表统计等。具体功能如下：

门诊电子病历基本内容架构和

一、电子病历的基本内容和信息来源一基本内容 根据电子病历的基本概念和系统架构,结合卫生部、国家中医药管理局关于病历书写基本规范试行和中医、中西医结合病历书写基本规范试行相关要求,电子病历的基本内容由：病历概要、门急诊诊疗记录、住院诊疗记录、健康体检记录、转诊院记录、法定医学证明及报告、医疗机构信息等七个业务域的临床信息记录构成.分别为： 1、病历概要 病历概要的主要记录内容包括： 1患者基本信息 包括人口学信息、社会经济学信息、亲属联系人信息、社会保障信息和个体生物学标识等. 2基本健康信息 包括现病史、既往病史如疾病史、手术史、输血史、用药史、免疫史、过敏史、月经史、生育史、家族史、职业病史、残疾情况等. 3卫生事件摘要 指患者在医疗机构历次就诊所发生的医疗服务活动卫生事件摘要信息,包括卫生事件名称、类别、时间、地点、结局等信息. 4医疗费用记录 指患者在医疗机构历次就诊所发生的医疗费用摘要信息.

2、门急诊诊疗记录 主要包括门急诊病历、门急诊处方、门急诊治疗处置记录、门急诊护理记录、检查检验记录、知情告知信息等六项基本内容.其中包括的子记录分别为：1门急诊病历：分为门急诊病历、急诊留观病历. 2门急诊处方：分为西医处方和中医处方. 3门急诊治疗处置记录：指一般治疗处置记录,包括治疗记录、手术记录、麻醉记录、输血记录等. 4门急诊护理记录：指护理操作记录,包括一般护理记录、特殊护理记录、手术护理记录、生命体征测量记录、注射输液巡视记录等. 5检查检验记录：分为检查记录和检验记录.检查记录包括超声、放射、核医学、内窥镜、病理、心电图、脑电图、肌电图、胃肠动力、肺功能、睡眠呼吸监测等各类医学检查记录；检验记录包括临床血液、体液、生化、免疫、微生物、分子生物学等各类医学检验记录. 6知情告知信息：指医疗机构需主动告知患者和/或其亲属,或需要患者或患者亲属签署的各种知情同意书,包括手术同意书、特殊检查及治疗同意书、特殊药品及材料使用同意书、输血同意书、病重危通知书、麻醉同意书等. 二、电子病历基本内容架构 1.门急诊治疗处置记录

门诊电子病历基本内容架构和模板

一、电子病历的基本内容和信息来源（一）基本内容 根据电子病历的基本概念和系统架构，结合卫生部、国家中医药管理局关于《病历书写基本规范（试行）》和《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》相关要求，电子病历的基本内容由：病历概要、门（急）诊诊疗记录、住院诊疗记录、健康体检记录、转诊（院）记录、法定医学证明及报告、医疗机构信息等七个业务域的临床信息记录构成。分别为： 1、病历概要 病历概要的主要记录内容包括： （1）患者基本信息 包括人口学信息、社会经济学信息、亲属（联系人）信息、社会保障信息和个体生物学标识等。 （2）基本健康信息 包括现病史、既往病史（如疾病史、手术史、输血史、用药史、免疫史、过敏史、月经史、生育史、家族史、职业病史、残疾情况等。 （3）卫生事件摘要 指患者在医疗机构历次就诊所发生的医疗服务活动（卫生事件）摘要信息，包括卫生事件名称、类别、时间、地点、结局等信息。 （4）医疗费用记录 指患者在医疗机构历次就诊所发生的医疗费用摘要信息。

2、门（急）诊诊疗记录 主要包括门（急）诊病历、门（急）诊处方、门（急）诊治疗处置记录、门（急）诊护理记录、检查检验记录、知情告知信息等六项基本内容。其中包括的子记录分别为： （1）门（急）诊病历：分为门（急）诊病历、急诊留观病历。 （2）门（急）诊处方：分为西医处方和中医处方。 （3）门（急）诊治疗处置记录：指一般治疗处置记录，包括治疗记录、手术记录、麻醉记录、输血记录等。 （4）门（急）诊护理记录：指护理操作记录，包括一般护理记录、特殊护理记录、手术护理记录、生命体征测量记录、注射输液巡视记录等。 （5）检查检验记录：分为检查记录和检验记录。检查记录包括超声、放射、核医学、内窥镜、病理、心电图、脑电图、肌电图、胃肠动力、肺功能、睡眠呼吸监测等各类医学检查记录；检验记录包括临床血液、体液、生化、免疫、微生物、分子生物学等各类医学检验记录。 （6）知情告知信息：指医疗机构需主动告知患者和/或其亲属，或需要患者（或患者亲属）签署的各种知情同意书，包括手术同意书、特殊检查及治疗同意书、特殊药品及材料使用同意书、输血同意书、病重（危）通知书、麻醉同意书等。

电子病历基本数据集 标准解读

《电子病历基本数据集》标准解读 发布时间：2013-08-20 作者： 与时俱进标准也需不断完善 为满足医疗机构临床诊疗信息的数据交换和共享需要，促进实现区域医疗服务信息的协同，2008年卫生部统计信息中心开展了电子病历数据标准的研究制 订工作。标准研制是在收集了国内20家数字化试点医院的上万张各类业务表单的基础上，通过对业务表单的综合分析与整理，归纳出138张各类业务表单，完成了业务需求分析。在此基础上，结合各类医疗业务规范，完成了电子病历基本架构与数据标准的研制，并于2009年7月形成征求意见稿，2009年12月，《电子病历基本架构与数据标准（试行）》由卫生部和国家中医药管理局联合颁布。 《电子病历基本架构与数据标准（试行）》是我国卫生领域制定发布的首部国家级具有中西医结合特点的电子病历业务架构基本规范和数据标准。试行以来，在促进区域范围内患者医疗信息共享、医疗机构之间互联互通和协同服务等方面发挥了积极的作用。 近年来，为了进一步推动医疗服务事业的发展，为卫生事业发展提供指导依据和规范，卫生部出台了多项医疗业务规范，并颁布了一系列卫生信息标准。如住院病案首页(2011)、病历书写规范(2010)、电子病历基本规范(试行2010)、WS 370卫生信息基本数据集编制规范、WS 374卫生管理基本数据集等。随着新行业规范与标准的不断实施，《电子病历基本架构与数据标准（试行）》亟待修订完善。 基于此，卫生部在《2011年卫生标准制(修)订项目计划》中，将《电子病历基 本数据集》标准作为主要标准制修订项目之一予以立项。本项目由卫生部统计信息中心牵头，联合包括解放军总医院在内的多家医院和东软集团、东华软件等国内知名医疗IT企业共同参与标准研制工作，并从各参研单位抽组长期从事临床、卫生信息标准化、医院管理以及信息技术等领域工作的专家组成电子病历基本数据集标准研制项目组，于2011年6月启动标准制修订工作。 几易其稿标准最终修订完成 2011年6月本标准制修订项目启动后，项目组对解放军301医院、盛京医院、广东省中医院、北京妇幼保健院等10余家医院进行了调研，收集了医院管理人员、医务人员及卫生信息技术人员对2009版电子病历标准应用情况的反馈意见，同时全面收集了2009年以来我国医药卫生领域颁布的各类医疗业务规范和电子病历相关的信息标准，并对所收集的资料进行了综合分析，明确了此次电子病历数据标准制修订的基本原则和研制方案，确定此次修订主要根据新发布的业务规范和相关的信息标准对《电子病历基本数据集》的数据元条目重新筛选，进一步规范数据元的标识符、名称、定义、数据类型、表示格式以及数据元值的允许值。据此，项目组成员经过5个月的潜心研究，于2011年11月初步完成了《电子病历基本数据集》初稿。随后卫生部统计信息中心组织各参研单位先后对初稿进行了多轮讨论与修改，并于2012年1月形成《电子病历基本数据集》征求意见稿。 2012年2月至4月，在卫生部统计信息中心的精心组织下，先后通过函审、专家会审、网络广泛征询等方式，收集了多家医疗机构、IT公司及领域专家对

电子病历系统及其标准体系

电子病历系统及其标准体系 一、电子病历与电子病历系统 （一）电子病历的定义 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于上述所称的电子病历。上述电子病历的定义是一个相对笼统的概念，要正确理解和掌握电子病历的真正含义，应注意以下几个要点：第一，电子病历不是单纯的电子文档。电子病历并不是简单地在计算机上完成病历的书写，像使用Word或者一些电子表单编辑框那样自由地录入病历内容，而是更加注重病历信息的内容和结构。病历的内容以计算机可检索和处理的数据形式存在，其广度和深度取决于病历的后期应用需求；这些内容通过统一的病历结构模型有机地组织起来，形成高度结构化、数字化的病历数据资源库。 第二，电子病历是服务医疗质量管理的重要依据。电子病历按照时间序列，翔实地记录了患者在院期间的疾病发展动态及临床治疗情况，是反映临床医疗服务过程的重要信息载体。通过对电子病历数据的分析，不仅能够帮助医护人员有效改善临床记录质量，而且通过预置的临床事务规则，如临床路径、合理用药监测等，能够提高临床决策水平，做到医疗质量控制关口前移，同时可以促进临床诊疗标准、规范在临床实践中的应用，形成闭环、循证的医疗质量改进体系，不断提高医疗质量和安全水平。 第三，电子病历是开展临床科学研究的重要支撑。临床研究是现代医学研究的重要组成部分，临床研究工作开展需要以病例个体为单位完成相关科研数据的收集和管理，这些科研数据很多可以从电子病历中抽取，而不用二次人工录入。这既提高了数据收集效率，又能够保证科研数据的可回溯性。除此之外，基于电子病历也能够帮助研究人员开展回顾性和临床流行病学方面的研究。 第四，电子病历是推动区域卫生信息化的关键。区域卫生信息化强调区域内各级医疗机构间的信息互联互通，患者或者居民的健康资料、问诊记录、检查检验情况、治疗信息是区域卫生信息共享的主要内容。电子病历不仅为区域卫生信

门诊电子病历基本内容架构和

电子病历的基本内容和信息来源 （一）基本内容 根据电子病历的基本概念和系统架构，结合卫生部、国家中医药管理局关于《病历书写基本规范（试行）》和《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》相关要求，电子病历的基本内容由：病历概要、门（急）诊诊疗记录、住院诊疗记录、健康体检记录、转诊（院）记录、法定医学证明及报告、医疗机构信息等七个业务域的临床信息记录构成。分别为： 1、病历概要 病历概要的主要记录内容包括： （1）患者基本信息 包括人口学信息、社会经济学信息、亲属（联系人）信息、社会保障信息和个体生物学标识等。 （2）基本健康信息 包括现病史、既往病史（如疾病史、手术史、输血史、用药史）、免疫史、过敏史、月经史、生育史、家族史、职业病史、残疾情况等。 （3）卫生事件摘要指患者在医疗机构历次就诊所发生的医疗服务活动（卫生事件）摘要信息，包括卫生事件名称、类别、时间、地点、结局等信息。 （4）医疗费用记录 指患者在医疗机构历次就诊所发生的医疗费用摘要信息。

2、门（急）诊诊疗记录 主要包括门（急）诊病历、门（急）诊处方、门（急）诊治疗处置记录、门（急）诊护理记录、检查检验记录、知情告知信息等六项基本内容。其中包括的子记录分别为： （1）门（急）诊病历：分为门（急）诊病历、急诊留观病历。 （2）门（急）诊处方：分为西医处方和中医处方。 （3）门（急）诊治疗处置记录：指一般治疗处置记录，包括治疗记录、手术记录、麻醉记录、输血记录等。 （4）门（急）诊护理记录：指护理操作记录，包括一般护理记录、特殊护理记录、手术护理记录、生命体征测量记录、注射输液巡视记录等。 （5）检查检验记录：分为检查记录和检验记录。检查记录包括超声、放射、核医学、内窥镜、病理、心电图、脑电图、肌电图、胃肠动力、肺功能、睡眠呼吸监测等各类医学检查记录；检验记录包括临床血液、体液、生化、免疫、微生物、分子生物学等各类医学检验记录。 （6）知情告知信息：指医疗机构需主动告知患者和/ 或其亲属，或需要患者（或患者亲属）签署的各种知情同意书，包括手术同意书、特殊检查及治疗同意书、特殊药品及材料使用同意书、输血同意书、病重（危）通知书、麻醉同意书等。 二、电子病历基本内容架构

电子病历系统架构

电子病历系统架构 电子病历不仅是对患者综合医疗信息的电子文件集合，而且在医疗质量控制、临床决策支持、医院运营管理、区域医疗信息共享、医疗行为监管中起着重要作用。建立以患者为中心、以电子病历为核心的电子病历系统，围绕与电子病历相关的诊疗业务、管理业务及支持体系，通过医院信息平台促进信息资源在临床医疗和管理运营中的高效利用，进而提高医疗质量、减少医疗问题、降低医疗成本、优化资源配置、提高医疗效率。 一、电子病历系统架构设计原则 电子病历系统是医务工作者的综合信息获取平台、加工平台、应用平台。它借助计算机系统的计算、存储与信息利用展示能力为临床工作提供了更好的信息支撑。从最终用户的角度来看，电子病历系统需要遵循以下5项基本设计原则： 1.各类医疗信息有效融合 电子病历系统作为一个以临床医务工作者信息和患者信息为双中心的信息工作平台，将网络所及范围内的信息系统的数据与信息进行集成至关重要。临床信息集成得越充分，给临床医务工作者的临床工作所能提供的辅助能力也就越强，丰富的信息资源加上正确、完整的临床逻辑判断是完成好临床诊疗工作的重要助力。患者登记系统、计费系统、检验信息系统、医学影像信息系统、心电信息系统、手术麻醉信息系统及其他各种临床辅助科室所使用的各种各样的信息系统都将成为电子病历新系统的重要信息与数据来源。如果将其他信息系统中产生的重要信息与数据有效、及时、完整地进行集成，就需要在电子病历系统设计时考虑好关于集成应用方面的设计问题。不论采用何种集成原理、集成模式，信息的有效集成是最重要的。如果没有有效的信息集成，通过系统将临床需要应用的信息再进行二次录入必然对用户使用信息系统带来巨大的阻力。 2.提供临床辅助和支持 为临床医疗行为在信息应用环节提供有力的保障，辅助临床医务工作者进行有效的临床逻辑分析与判断，便离不开各种各类的临床知识库的辅助。临床知识库涉及相关医学知识的应用，如药物知识、检验知识、临床规范等。借助临床信息系统能充分发挥临床知识库的效用，对控制临床医疗质量带来巨大的影响。临床知识库服务的形式从最简单的电子手册到与医嘱内容的监督审查，再到医疗方

卫生部电子病历管理规定

电子病历系统功能规范试行 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历管理,明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能,更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用,促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作,根据中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例、病历书写基本规范、电子病历基本规范试行和电子病历基本架构与数据标准试行等法律、法规和规范性文件,制定本规范. 第二条本规范适用于医疗机构电子病历系统的建立、使用、数据保存、共享和管理. 第三条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助,并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统,既包括应用于门急诊、病房的临床信息系统,也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统. 第四条本规范是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准,侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率相关的重要功能,不涉及实现各项功能的技术和方式. 第五条电子病历系统功能分为必需、推荐和可选三个等级.必需功能是指电子病历系统必须具备的功能；推荐功能是指电子病历系统目前可以暂不具备,但在下一步发展中应当重点扩展的功能；可选功能是指为进一步完善电子病历系统,医疗机构根据实际情况选择实现的功能. 第二章电子病历系统的基础功能 第六条电子病历系统应当具有用户授权与认证、使用审计、数据存储与管理、患者隐私保护和字典数据管理等基础功能,保障电子病历数据的安全性、可靠性和可用性.电子病历的管理以建立数据中心为基础,实现信息实时上传和自动备份到医院数据中心和第三方存储 中心,在设定一定权限的基础上实现数据资源的共享,并保障数据安全. 第七条用户授权功能包含以下功能要求：

电子病历系统功能规范

电子病历系统功能规范（试行） 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历管理，明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《电子病历基本架构与数据标准（试行）》等法律、法规和规范性文件，制定本规范。 第二条本规范适用于医疗机构电子病历系统的建立、使用、数据保存、共享和管理。 第三条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。 第四条本规范是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准，侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、提

高医疗效率相关的重要功能，不涉及实现各项功能的技术和方式。 第五条电子病历系统功能分为必需、推荐和可选三个等级。必需功能是指电子病历系统必须具备的功能；推荐功能是指电子病历系统目前可以暂不具备，但在下一步发展中应当重点扩展的功能；可选功能是指为进一步完善电子病历系统，医疗机构根据实际情况选择实现的功能。 第二章电子病历系统的基础功能 第六条电子病历系统应当具有用户授权与认证、使用审计、数据存储与管理、患者隐私保护和字典数据管理等基础功能，保障电子病历数据的安全性、可靠性和可用性。电子病历的管理以建立数据中心为基础，实现信息实时上传和自动备份到医院数据中心和第三方存储中心，在设定一定权限的基础上实现数据资源的共享，并保障数据安全。 第七条用户授权功能包含以下功能要求： （一）必需的功能： 1.创建用户角色和工作组，为各使用者分配独立用户名的功能。 2.为各角色、工作组和用户进行授权并分配相应权限，提供取消用户的功能，用户取消后保留该用户在系统中的历史信息。

健康档案基本架构与数据标准试行

健康档案基本架构与数据标准 试行 中华人民共和国卫生部 二○○九年五月

目录 一、前言 (2) 二、健康档案的基本概念和系统架构 (3) 一基本概念 (3) 二系统架构 (3) 三、健康档案的作用和特点 (4) 一健康档案的作用 (4) 二健康档案的特点 (5) 四、健康档案的基本内容和信息来源 (6) 一基本内容 (6) 1．个人基本信息 (6) 2．主要卫生服务记录 (7) 二信息来源 (8) 1．基本信息 (8) 2．儿童保健 (8) 3．妇女保健 (9) 4．疾病控制 (9) 5．疾病管理 (10) 6．医疗服务 (10) 五、健康档案数据标准 (10) 1.健康档案相关卫生服务基本数据集标准 (10) 2.健康档案公用数据元标准 (12) 3.健康档案数据元分类代码标准 (13)

一、前言 中共中央国务院深化医药卫生体制改革的意见提出要建立实用共享的医药卫生信息系统;以推进公共卫生、医疗、医保、药品、财务监管信息化建设为着力点,整合资源,加强信息标准化和公共服务信息平台建设,逐步实现统一高效、互联互通;医药卫生信息化建设是深化医药卫生体制改革、建设服务型政府、促进实现医药卫生事业健康发展的重要手段和技术支撑; 按照国务院医药卫生体制改革领导小组的统一要求,当前医药卫生信息化建设的重点是“打好三个基础、建好三级平台、提升业务应用系统”;“打好三个基础”的核心是加快卫生信息标准化建设;一是建立全国统一的、标准化的居民健康档案；二是建立国家电子病历的基本架构与数据标准；三是建立国家卫生信息数据字典;重点推动以居民健康档案、电子病历为基础的区域卫生信息平台建设;近年来,卫生部信息化工作领导小组、卫生部卫生信息标准专业委员会和卫生部统计信息中心组织全国近千名专家和实际工作同志,开展了健康档案、电子病历及相关技术规范标准的科技攻关和试点应用工作,取得了包括健康档案基本架构与数据标准在内的一系列重要成果; 健康档案基本架构与数据标准主要包括两部分内容;第一部分是“健康档案基本架构”,包括：1健康档案的基本概念和系统架构；2健康档案的作用和特点；3健康档案的基本内容和信息来源;第二部分是“健康档案数据标准”,包括：4健康档案相关卫生服务基本数据集标准；5健康档案公用数据元标准；6健康档案数据元分类代码

电子病历的基本架构及数据标准

电子病历基本架构与数据标准附录一 电子病历基本内容架构图 征求意见稿 卫生部信息化工作领导小组办公室 卫生部卫生信息标准专业委员会 二○○九年七月

目录 第一章电子病历基本内容架构 (3) 第一节图例 (3) 第二节电子病历基本内容架构总图 (4) 第三节病历概要 (5) 第四节门（急）诊治疗处置记录 (5) 第五节门（急）诊护理记录 (6) 第六节检查检验记录 (7) 第七节知情告知信息 (8) 第八节住院志 (8) 第九节住院病程记录 (9) 第十节住院治疗处置记录 (10) 第十一节住院护理记录 (10) 第十二节法定医学证明及报告 (11) 第二章电子病历基础模板 (12) 第十三节病历概要基础模版 (12) 第十四节门(急)诊病历基础模版 (12) 第十五节门(急)诊处方基础模版 (13) 第十六节护理—护理操作记录基础模版 (14) 第十七节护理—护理评估与计划基础模版 (15) 第十八节治疗处置—一般治疗处置记录基础模版 (16) 第十九节治疗处置—助产记录基础模版 (17) 第二十节检查检验记录基础模版 (18) 第二十一节知情告知信息基础模版 (19) 第二十二节住院病案首页基础模版 (20) 第二十三节住院志基础模版 (21) 第二十四节住院病程记录基础模版 (22) 第二十五节住院医嘱基础模版 (23)

第二十六节出院记录基础模版 (23) 第二十七节转院记录基础模版 (24) 第二十八节转诊记录基础模版 (24) 附件1：电子病历相关业务活动记录分类表 (25) 附件2：电子病历基础模板、数据组、业务活动记录对照表 (28)