(完整版)健康档案个人基本信息表

个人基本信息表姓名：编号

(完整版)社区健康档案表

(完整版)社区健康档案表 介绍 社区健康档案表是用于记录居民健康状况和个人信息的重要工具。通过填写社区健康档案表，社区工作人员可以更好地了解居民的健康需求，提供相应的健康服务和指导。 档案表内容 社区健康档案表的内容包括： 1. 居民信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等基本信息，以便进行个体化的健康管理和服务。居民信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等基本信息，以便进行个体化的健康管理和服务。 2. 既往病史：记录居民过去的疾病史，如高血压、糖尿病、心脏病等，以便社区医生或护士在提供健康服务时能更好地了解居民的健康状况。既往病史：记录居民过去的疾病史，如高血压、糖尿病、心脏病等，以便社区医生或护士在提供健康服务时能更好地了解居民的健康状况。

3. 家族病史：记录居民家族中是否有遗传性疾病或常见病，如 癌症、某些遗传性疾病等。这有助于及早发现和预防可能的健康风险。家族病史：记录居民家族中是否有遗传性疾病或常见病，如癌症、某些遗传性疾病等。这有助于及早发现和预防可能的健康风险。 4. 生活惯：包括吸烟、饮酒、饮食、体育锻炼等方面的惯记录，以便评估居民的生活方式对健康的影响，并提供相关的健康指导。 生活习惯：包括吸烟、饮酒、饮食、体育锻炼等方面的习惯记录， 以便评估居民的生活方式对健康的影响，并提供相关的健康指导。 5. 体格检查：记录居民的身高、体重、血压等基本指标，以便 评估居民的身体状况，及时发现潜在的健康问题。体格检查：记录 居民的身高、体重、血压等基本指标，以便评估居民的身体状况， 及时发现潜在的健康问题。 6. 就诊记录：记录居民的就诊情况，包括就诊日期、就诊医院、诊断结果等。这有助于社区医生或护士更好地了解居民的医疗历史 并提供相应的健康建议。就诊记录：记录居民的就诊情况，包括就

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个人基本信息表姓名：编号 性别0 未知的性别 1 男 2 女 9 未说明的性别□出生 □□□□□□□□日期 身份证号工作单位 联系人 本人电话联系人姓名 电话 常住类型 1 户籍 2 非户籍□民族 1 汉族 2 少数民族□血型 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 /RH 阴性： 1 否 2 是 3 不详□/ □文化程度 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中 / 技校/ 中专 5 大学专科及以上 6 不详□ 1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人职业员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员 7 军人 8 不便分类的其他从业人员□婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况□医疗费用 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫困救助支付方式 5 商业医疗保险 6 全公费7 全自费8 其他□/ □/ □药物过敏史 1 无有： 2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他□/ □/ □/ □ 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 既7 脑卒中8 重性精神疾病9 结核病10 肝炎 11 其它法定传染病12 其它疾 往 病 史□ 确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □ 确诊时间年月 □确诊时间年月/□确诊时间年月/□ 确诊时间年月

手 1 无 2 有：名称 1 时间/ 名称 2 时间□ 术 外 1 无 2 有：名称 1 时间/ 名称 2 时间□ 伤 输 1 无 2 有：名称 1 时间/ 名称 2 时间□ 血 父亲□/□/□/□/□/□母亲□/ □/ □/ □/ □/ □ 兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/ □/ □/ □/ □/ □ 家族史 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 重性精神疾病9 结核病10 肝炎11 先天畸形12 其他□遗传病史 1 无 2 有：疾病名称□ 1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾 残疾情况 6 智力残疾 7 精神残疾 8 其他残疾□/ □/ □/ □/ □/ □

居民健康档案个人基本信息表

居民健康档案个人基本信息表 个人基本信息表 姓名：编号□□-□□□□□ 填表说明 1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。 2．性别：按照国标分为的性别、男、女及未说明的性别。 3．出生日期：根据居民 __的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。 4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。 5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。 6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。

7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。 8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。 9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。 10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。 （1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。 （2）手术填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。

（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。 （4）输血填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原因和发生时间。 11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。可以多选。 健康体检表 编号□□□□□□—□□□—□□□—□□□□□ 湖南省保靖县居民健康档案 姓 性现住乡镇(街道 建档

居民健康档案个人基本信息表3篇

居民健康档案个人基本信息表 第一篇：居民健康档案个人基本信息表 居民健康档案个人基本信息表是一份重要的健康资料， 它记录了居民的基本身份信息和健康状况，是医疗卫生服务的重要依据。本文将介绍居民健康档案个人基本信息表中各项内容的意义和填写要求。 一、基本信息 基本信息包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、身份证号码、联系电话、家庭地址等。这些信息对于诊断、治疗和预防疾病都非常重要，因此必须保证填写准确。 二、既往史 既往史是指居民过去某段时间内的疾病史、手术史、外 伤史、过敏史和输血史等。这些史料对于医生了解居民现在的身体状况、制定治疗方案和预防疾病都有一定帮助。 三、家族史 家族史是指居民的直系亲属中是否有某些疾病的史料。 这些疾病主要包括高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等常见的遗传性疾病。了解居民的家族史可以帮助医生了解居民患病的风险，及时进行预防和治疗。 四、个人生活方式 个人生活方式包括吸烟、饮酒、饮食习惯、运动量、睡 眠时间等因素。这些生活方式对于保持身体健康有重要的影响。因此，填写这些信息可以帮助医生了解居民生活方式的具体情况，为居民的健康护航。

五、体征检查 体征检查包括身高、体重、血压、体温等常规检查。这些检查可以帮助医生了解居民当前的身体状况，并及时发现异常。因此，居民在填写个人基本信息表时一定要详实地填写自己的体征情况，以便医生更好地了解居民的身体状况。 六、医疗保健信息 医疗保健信息包括居民的医疗保险类型、所在单位名称、就诊医院、健康卡编号等。这些信息对于医院管理和医生治疗都有很重要的作用，因此，在填写个人基本信息表时一定要仔细填写。 总之，居民健康档案个人基本信息表是非常重要的一份资料。只有填写准确、详实，才能为医生诊断、治疗和预防疾病提供有力支持。居民要认真对待这份表格，尽可能将自己的身体状况、生活方式等细节填写清楚，让医生对自己的健康有更清晰的认识和更好的指导。

健康记录档案表格模板

健康记录档案表格模板 背景 健康记录档案表格是一种用于记录个人健康状况和医疗信息的工具。它可以帮助医生和患者跟踪和管理健康数据，并提供一个整体的视图。本文档提供了一个健康记录档案表格的模板，旨在帮助医疗机构和个人建立和维护健康档案。 表格内容 1. 个人信息：包括姓名、性别、出生日期、联系方式等基本信息。 2. 健康指标：记录一些常见的健康指标，如身高、体重、血压等。 3. 病史：记录曾经患有的疾病，包括名称、诊断日期、治疗方法等信息。 4. 家族病史：记录家族中有无患有遗传疾病或某些常见疾病的成员。 5. 过敏史：记录对某些物质或药物是否具有过敏反应。

6. 用药记录：包括当前正在使用的药物、剂量和用药频率等信息。 7. 疫苗接种记录：记录已接种的疫苗种类和日期。 8. 就诊记录：记录过去的就诊情况，包括医院、科室、医生姓名、就诊日期等信息。 9. 检查结果：记录过去的体检或检查结果，如血常规、尿常规等。 10. 建议和备注：医生可以在此部分填写相应的建议和备注信息。 使用指南 1. 填写个人信息：在表格的个人信息部分填写相应的个人信息，确保准确性。 2. 定期更新健康指标：定期测量身高、体重、血压等健康指标，并记录在表格中。 3. 及时更新病史和家族病史：如果有新的疾病诊断或家族中出 现新的疾病，应及时更新表格。 4. 记录过敏史和用药记录：对过敏反应和当前使用的药物进行 详细记录，确保医生了解个人的过敏情况和用药情况。

5. 录入疫苗接种记录：在接种疫苗后，及时更新表格中的疫苗 接种记录。 6. 记录就诊和检查情况：每次就诊后，将相关的就诊和检查情 况记录在表格中，以便日后参考和回顾。 7. 遵循医生的建议：根据医生的建议和备注信息，采取相应的 健康管理措施。 注意事项 1. 保护个人隐私：在填写表格时，确保个人信息的保密与安全。 2. 定期备份档案：将档案保存在安全的地方，并定期备份，以 防止数据丢失。 3. 仅供参考：此表格仅为个人健康档案的参考，不能替代医生 的诊断和建议。 以上为健康记录档案表格模板的详细介绍，希望可以对您的健 康管理提供帮助。根据个人情况，您可以根据模板进行相应的调整 和扩展，以满足个人健康记录的需求。

居民健康档案个人基本信息表

居民健康档案个人基本信息表 各位读友大家好，此文档由网络收集而来，欢迎您下载，谢谢 篇一：居民健康档案___个人基本信息表[2] 个人基本信息表 姓名：编号□□-□□□□□ 填表说明 1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。 2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。 3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。 4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。

5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。 7．血型：在前一个“□”内填写与ABO 血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。 8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。 9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。 10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。 （1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的

疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。 （2）手术填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。 （3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。 （4）输血填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原因和发生时间。 11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“ ”上写明。可以多选。 健康体检表 篇二：居民健康档案___个人基本信息表 编号□□□□□□—□□□—□□□—□□□□□ 湖南省保靖县居民健康档案

健康档案基本信息汇总 健康档案汇总表格

健康档案基本信息汇总健康档案汇总表 格 健康档案基本信息汇总 --- 一、背景 健康档案是记录个人健康信息的重要工具，对于管理个人健康、预防疾病和提供医疗服务具有重要意义。本文档旨在汇总健康档案 的基本信息，以便于梳理个人健康状况和提供有效的医疗服务。 二、健康档案汇总表格 健康档案汇总表格是一个综合性的工具，用于收集和整理个人 健康信息。以下是表格中包含的基本信息： 1. 个人信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式等基本身份信息，用于唯一标识个人档案和联系个人。 2. 健康状况：包括疾病史、手术史、过敏史等有关个人健康状 况的详细信息，有助于医生了解个人的健康情况和制定适当的治疗 方案。

3. 家族史：记录个人家族中有关疾病的情况，有助于预测患病风险和进行遗传咨询。 4. 就诊记录：包括看病、检查、治疗等就诊情况的记录，为医生提供病程信息和治疗效果评估的依据。 5. 检查结果：包括实验室检查、影像学检查等的结果，用于诊断和监测疾病状态。 6. 药物使用记录：记录个人使用的药物种类、剂量、使用时间等信息，有助于医生了解个人的药物史和避免药物相互作用。 三、注意事项 在使用健康档案汇总表格时，需要注意以下事项： 1. 保护个人隐私：个人健康信息属于敏感信息，应妥善保护个人隐私，避免泄露和滥用。 2. 更新及时：个人健康状况可能随时间变化，应定期更新健康档案汇总表格，以保证信息的准确性和完整性。 3. 合法合规：在使用健康档案汇总表格时，需符合相关法律和法规的规定，遵循隐私保护原则。 四、总结

健康档案基本信息汇总是管理个人健康、预防疾病和提供医疗 服务的重要工具。健康档案汇总表格收集和整理了个人的基本信息、健康状况、家族史等重要内容。在使用健康档案汇总表格时，应注 意保护个人隐私、及时更新、遵守法律法规。

居民健康档案个人基本信息表

居民健康档案个人基本信息表 居民健康档案个人基本信息表 居民健康档案个人基本信息表是衡量一个人健康状况的重要基础。一份全面、准确的健康档案，不仅可以帮助医务人员及时了解病人的基本情况和健康状况，还可以促进医疗质量的提高，提高居民自我健康管理的能力。下面是居民健康档案个人基本信息表的填写内容： 一、个人基本信息： 1、姓名： 2、性别： 3、出生年月： 4、身份证号码： 5、民族： 6、学历： 7、婚姻状况： 8、职业： 9、家庭住址： 10、联系电话： 11、紧急联系人： 二、家庭病史： 1、父亲： （1）姓名： （2）年龄： （3）健康状况：

（4）患有的疾病：2、母亲： （1）姓名： （2）年龄： （3）健康状况：（4）患有的疾病：3、兄弟姐妹： （1）姓名： （2）年龄： （3）健康状况：（4）患有的疾病：4、配偶及子女：（1）姓名： （2）年龄： （3）健康状况：（4）患有的疾病： 三、身体检查： 1、身高： 2、体重： 3、体质指数（BMI）： 4、血压（mmHg）： 5、血糖（mmol/L）： 6、血脂（mmol/L）： 7、心电图（ECG）： 8、胸部X线片： 四、生活习惯： 1、饮食习惯：

（1）饮食结构： （2）饮食偏好： 2、吸烟： （1）吸烟年限： （2）吸烟数量： 3、饮酒： （1）饮酒种类： （2）饮酒频率： 4、运动： （1）运动种类： （2）运动频率： 五、疾病史： 1、有无慢性病史：（1）糖尿病： （2）高血压： （3）冠心病： （4）慢性阻塞性肺病：（5）其他慢性疾病：2、有无传染病史：（1）病毒性肝炎：（2）结核病： （3）艾滋病： 3、手术史： （1）手术时间： （2）手术名称： 4、药物过敏史： （1）过敏药物：

居民健康档案个人基本信息表

居民健康档案个人基本信息表 篇一:居民健康档案___个人基本信息表[2] 个人基本信息表 姓名: 编号□□-□□□□□ 填表说明 1．本表用于居民首次建立健康档案时填写.如果居民的个人信息有所变动,可在原条目处修改,并注明修改时间. 2．性别:按照国标分为未知的性别.男.女及未说明的性别. 3．出生日期:根据居民身份证的出生日期,按照年（4位）.月（2位）.日（2位）顺序填写,如_49__. 4．工作单位:应填写目前所在工作单位的全称.离退休者填写最后工作单位的全称;下岗待业或无工作经历者须具体注明. 5．联系人姓名:填写与建档对象关系紧密的亲友姓名. 6．民族:少数民族应填写全称,如彝族.回族等. 7．血型:在前一个〝□〞内填写与ABO血型对应编号的数字;在后一个〝□〞内填写是否为〝RH阴性〞对应编号的数字. 8．文化程度:指截至建档时间,本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历. 9．药物过敏史:表中药物过敏主要列出青霉素.磺胺或者链霉素过敏,如有其他药物过敏,请在其他栏中写明名称,可以多选. _．既往史:包括疾病史.手术史.外伤史和输血史. （1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病,包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病,并写明确诊时间,如有恶性肿瘤,请写明具体的部位或疾病名称.对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据,有病史卡的以卡上的疾病名称为准,没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的.可以多选. （2）手术填写曾经接受过的手术治疗.如有,应填写具体手术名称和手术时间. （3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历.如有,应填写具体外伤

居民健康档案个人说明基本信息表

个人基本信息表 姓名：编号□□-□□□□□

填表说明 1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。 2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。 3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。 4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。 5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。 6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。 7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。 8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。 9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。 10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。 （1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。 （2）手术填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。 （3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。 （4）输血填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原因和发生时间。 11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。可以多选。

居民健康档案---个人基本信息表

编号□□□□□□□ 个人基本信息表 姓名:

填表说明 1•本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。 2•性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。 3•出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年(4位)、月(2位)、日(2位)顺序填写，如19490101 。 4•工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。 5•联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。 6•民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。 7.血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□” 内填写是否为“ RH阴性”对应编号的数字。 8.文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。 9.药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。 10.既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。 (1)疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的 慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的 部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。 (2)手术填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。 (3)外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。 (4)输血填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原因和发生时间。 11.家族史：指直系亲属(父亲、母亲、兄弟姐妹、子女)中是否患过所 列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“__________________ ”上写明。可以多选。

学生健康档案个人基本信息表

北河小学学生健康基本信息表姓名：班级：

填表说明 1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。 2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。 3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如。 4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。 5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。 6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。 7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。 8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。 9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。 10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。 （1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。 （2）手术填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。 （3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。 （4）输血填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原因和发生时间。 11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。可以多选。