城乡居民健康档案数据集标准(word版)

1．个人信息建档注册数据元专用属性

2．个人信息建档维护数据元专用属性

3．健康体检数据元专用属性

城乡居民健康档案管理服务规范

城乡居民健康档案管理服务规范 一、服务对象 辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。 二、服务内容 （一）居民健康档案的内容 居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。 1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。 2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。 3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。 4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。 （二）居民健康档案的建立 1.辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。 2.通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。 3.已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）通过上述方式为个人建立居民电子健康档案，并发放国家统一标准的医疗保健卡。 4.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。农村地区可以家庭为单位集中存放保管。居民电子健康档案的数据存放在电子健康档案数据中心。 （三）居民健康档案的使用 1.已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，应持居民健康档案信息卡（或医疗保健卡），在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。

健康档案基本架构与数据标准(试行)

健康档案基本架构与数据标准 （试行） 中华人民共和国卫生部 二○○九年五月

目录 一、前言 ....................................................... 错误!未定义书签。 二、健康档案的基本概念和系统架构................................ 错误!未定义书签。 （一）基本概念................................................. 错误!未定义书签。 （二）系统架构................................................. 错误!未定义书签。 三、健康档案的作用和特点........................................ 错误!未定义书签。 （一）健康档案的作用........................................... 错误!未定义书签。 四、健康档案的基本内容和信息来源.............................. 错误!未定义书签。 (一)基本内容 ................................................ 错误!未定义书签。 1、个人基本信息.............................................. 错误!未定义书签。 2、主要卫生服务记录.......................................... 错误!未定义书签。 (二)信息来源 ................................................ 错误!未定义书签。 五、健康档案数据标准............................................ 错误!未定义书签。 1、健康档案相关卫生服务基本数据集标准.......................... 错误!未定义书签。 2、健康档案公用数据元标准...................................... 错误!未定义书签。 3、健康档案数据元分类代码标准.................................. 错误!未定义书签。

居民健康档案概述

居民健康档案概述 一、居民健康档案基本概念与内涵 【概念】 居民健康档案是对居民的健康状况及其发展变化，以及影响健康的有关因素和接受卫生保健服务的过程进行系统化记录的文件，为社区医生提供完整的、系统的居民健康状况数据，是社区医生掌握居民健康状况的基本工具，也是进行社区卫生服务管理的重要前提。 【内涵】 健康档案是居民健康管理（疾病防治、健康保护、健康促进等）过程的规范、科学记录。是以居民个人健康为核心，贯穿整个生命过程，涵盖各种健康相关因素、实现多渠道信息动态收集，满足居民自我保健和健康管理、健康决策需要的信息资源。 【记录模式】 1以问题为导向记录包括病人的基础资料、健康问题目录、问题描述、病程流程表、化验及检查的项目及结果、转会诊记录等。 2以预防为导向记录记录周期性健康检查、预防接种、儿童生长与发育评价、病人教育、危险因素筛查及评价等内容。 【组成】 1个人记录一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和。 2 家庭以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的文件材料。 3社区健康档案以社区为单位，通过入户居民卫生调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集和记录反映社区主要健康特征、环境特征以及资源及其利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断。 4居民家庭健康档案内容包括家庭基本资料、家系图、家庭评估资料、家庭主要问题目录、以及问题的描述。 ⑴家庭的基本资料包括家庭的家庭住址以及居住的环境。 ⑵家系图在家庭健康档案中主要用来反映家庭成员之间的一种结构关系。 ⑶家庭主要问题目录是对家庭成员的健康问题的描述。 5. 社区健康档案主要包括社区居住环境的有关信息的收集和记录，包括需方信息与供方

健康档案基本架构与数据标准试行

健康档案基本架构与数据标准 试行 中华人民共和国卫生部 二○○九年五月

目录 一、前言 (2) 二、健康档案的基本概念和系统架构 (3) 一基本概念 (3) 二系统架构 (3) 三、健康档案的作用和特点 (4) 一健康档案的作用 (4) 二健康档案的特点 (5) 四、健康档案的基本内容和信息来源 (6) 一基本内容 (6) 1．个人基本信息 (6) 2．主要卫生服务记录 (7) 二信息来源 (8) 1．基本信息 (8) 2．儿童保健 (8) 3．妇女保健 (9) 4．疾病控制 (9) 5．疾病管理 (10) 6．医疗服务 (10) 五、健康档案数据标准 (10) 1.健康档案相关卫生服务基本数据集标准 (10) 2.健康档案公用数据元标准 (12) 3.健康档案数据元分类代码标准 (13)

一、前言 中共中央国务院深化医药卫生体制改革的意见提出要建立实用共享的医药卫生信息系统;以推进公共卫生、医疗、医保、药品、财务监管信息化建设为着力点,整合资源,加强信息标准化和公共服务信息平台建设,逐步实现统一高效、互联互通;医药卫生信息化建设是深化医药卫生体制改革、建设服务型政府、促进实现医药卫生事业健康发展的重要手段和技术支撑; 按照国务院医药卫生体制改革领导小组的统一要求,当前医药卫生信息化建设的重点是“打好三个基础、建好三级平台、提升业务应用系统”;“打好三个基础”的核心是加快卫生信息标准化建设;一是建立全国统一的、标准化的居民健康档案；二是建立国家电子病历的基本架构与数据标准；三是建立国家卫生信息数据字典;重点推动以居民健康档案、电子病历为基础的区域卫生信息平台建设;近年来,卫生部信息化工作领导小组、卫生部卫生信息标准专业委员会和卫生部统计信息中心组织全国近千名专家和实际工作同志,开展了健康档案、电子病历及相关技术规范标准的科技攻关和试点应用工作,取得了包括健康档案基本架构与数据标准在内的一系列重要成果; 健康档案基本架构与数据标准主要包括两部分内容;第一部分是“健康档案基本架构”,包括：1健康档案的基本概念和系统架构；2健康档案的作用和特点；3健康档案的基本内容和信息来源;第二部分是“健康档案数据标准”,包括：4健康档案相关卫生服务基本数据集标准；5健康档案公用数据元标准；6健康档案数据元分类代码

健康档案基本架构与数据标准(试行)

健康档案根本架构与数据标准 〔试行〕 中华人民国卫生部 二○○九年五月

目录 一、前言2 二、健康档案的根本概念和系统架构3 〔一〕根本概念3 〔二〕系统架构3 三、健康档案的作用和特点4 〔一〕健康档案的作用4 〔二〕健康档案的特点5 四、健康档案的根本容和信息来源6 (一)根本容6 1．个人根本信息6 2．主要卫生服务记录7 (二)信息来源8 1．根本信息8 2．儿童保健8 3．妇女保健9 4．疾病控制9 5．疾病管理10 6．医疗服务10 五、健康档案数据标准10 1.健康档案相关卫生服务根本数据集标准10 2.健康档案公用数据元标准12 3.健康档案数据元分类代码标准13

一、前言 《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出要建立实用共享的医药卫生信息系统。以推进公共卫生、医疗、医保、药品、财务监管信息化建设为着力点，整合资源，加强信息标准化和公共服务信息平台建设，逐步实现统一高效、互联互通。医药卫生信息化建设是深化医药卫生体制改革、建设服务型政府、促进实现医药卫生事业健康开展的重要手段和技术支撑。 按照国务院医药卫生体制改革领导小组的统一要求，当前医药卫生信息化建设的重点是“打好三个根底、建好三级平台、提升业务应用系统〞。“打好三个根底〞的核心是加快卫生信息标准化建设。一是建立全国统一的、标准化的居民健康档案；二是建立国家电子病历的根本架构与数据标准；三是建立国家卫生信息数据字典。重点推动以居民健康档案、电子病历为根底的区域卫生信息平台建设。近年来，卫生部信息化工作领导小组、卫生部卫生信息标准专业委员会和卫生部统计信息中心组织全国近千名专家和实际工作同志，开展了健康档案、电子病历与相关技术规标准的科技攻关和试点应用工作，取得了包括《健康档案根本架构与数据标准》在的一系列重要成果。 《健康档案根本架构与数据标准》主要包括两局部容。第一局部是“健康档案根本架构〞，包括：〔1〕健康档案的根本概念和系统架构；〔2〕健康档案的作用和特点；〔3〕健康档案的根本容和信息来源。第二局部是“健康档案数据标准〞，包括：〔4〕健康档案相关卫生服务根本数据集标准；〔5〕健康档案公用数据元标准；〔6〕健康

城乡居民电子健康档案规范管理办法 (一)

城乡居民电子健康档案规范管理办法 (一) 近年来，电子化已经成为越来越多行业的发展方向，医疗健康也不例外。电子健康档案作为重要组成部分，可以有效地提高医疗服务的效 率和质量，更好地保障居民的身体健康。为了更好地推动电子健康档 案在城乡居民中的应用，国家出台了相应的规范管理办法，本文将介 绍其主要内容。 一、电子健康档案的创建 根据规范管理办法，电子健康档案是指个人健康信息的数字化记录， 包括基本信息、疾病史、用药史、体检信息、诊疗记录等。各级卫生 行政部门应当组织电子健康档案的创建工作，确保相关数据安全可靠。同时，居民也可以主动参与健康档案的创建，通过授权等方式把个人 健康信息录入档案系统。 二、信息采集和处理 在信息的采集和处理中，规范管理办法明确了以下要点：一是医疗机 构应当建立居民电子健康档案信息采集、整理、传输等工作流程。二 是居民个人的健康信息应当通过授权等方式由医疗机构或者居民自行 录入。三是医疗机构应当采用信息安全技术，确保个人健康信息的安 全性。 三、数据共享与使用 电子健康档案要想真正发挥作用，需要实现数据共享和使用。规范管 理办法规定，医疗机构应当通过信息平台或者卫生信息化网络与其他 医疗机构实现电子健康档案的共享。同时，医疗机构和公共卫生部门

可以根据实际需要使用电子健康档案信息开展健康管理、疫情监测、科学研究等工作。 四、信息保护和隐私保护 信息保护和隐私保护是电子健康档案管理中的重要环节。规范管理办法规定，医疗机构和个人应当依法保护居民电子健康档案信息的安全和隐私，并采取必要措施防止数据泄露和滥用。 总的来说，城乡居民电子健康档案规范管理办法的出台，对于加强健康管理、完善医疗服务、提升居民健康水平都有积极的推动作用。在实现数字化转型的情境下，电子健康档案的创建、信息管理、数据应用与隐私保护都应严格规范，确保数据的安全可靠，为居民的健康保驾护航。

城乡居民健康档案服务规范

城乡居民健康档案服务规范 健康档案是记录居民生命健康的重要工具，是进行卫生保健服务、健康干预和 卫生监测等重要工作的基础。随着城乡社区卫生服务体系的建设和转型，健康档案服务已经成为城乡居民卫生服务的重要内容，因此，规范健康档案服务质量，对于推进居民健康档案的全面、准确、及时、可靠、可追溯，也对于维护城乡居民健康权益具有重大意义。 一、档案服务机构的要求 城乡居民健康档案服务机构是指将资源集聚在指定地点，为本区域内区属基本 卫生服务机构以及个人家庭提供健康档案服务，实现对居民健康信息的管理和服务的专门机构。 1.服务机构要求 1.健康档案服务机构应当有独立的场所以及相应的档案存储设备，以保 障档案的安全、完整、保密。同时，机构应当能够以各种方式获取必要的健康信息，包括居民来访、电话咨询、定期体检等。 2.机构应当具备完整的健康档案管理服务体系，包括健康档案的建档、 整理、更新和评估等。 3.组建健康档案管理员团队，建立专门的管理及操作人员等级和工作流 程，保证服务的规范性、专业性和可持续性。 4.设立档案领用、还原、销毁等管理制度，并定期对档案进行审查、更 新和清理，保证档案的准确性、不遗漏性。 5.健康档案服务机构负责对健康档案进行校核，对有风险的管理工作建 立风险评估机制，并制定详细的风险防范复核措施。 2.服务技术要求 1.健康档案服务机构要求精通最新的健康档案标准及信息技术标准规范。 2.服务机构要采用现代化的信息技术和通信网络，开展信息化管理。 3.完善健康档案数据质量控制制度，确保健康档案的数据准确无误，并 按照规范的时间点对健康档案进行备份及存档。 4.定期开展健康档案信息加密、存储、备份、恢复、管理等技术工作， 确保健康档案信息的安全性、易操作性、稳定性。 5.提供多种咨询服务，包括电话、网络、现场等方式咨询。

建立居民健康档案实施方案标准版本(三篇)

建立居民健康档案实施方案标准版本 为了做好____部在全国城乡实施基本公共卫生服务项目的要求，根据仁怀市卫生局的安排下，我镇居民健康档案的建立工作，特制定本实施方案。 一、目标 1、总目标 全镇逐步建立统 一、科学的健康档案管理信息和规范的档案管理制度，为居民提供连续、综合、适宜、经济的基本医疗卫生服务。 2、年度目标 我镇居民健康档案建档率〉____%，健康档案合格率〉____%；健康档案真实率〉____%。 二、范围和内容 我镇____个行政村和____个行政社区。 1、制定居民健康档案管理规范 严格按照《卫生____规范城乡居民健康档案管理的指导意见》要求，统一规范服务对象、居民健康档案内容、建档方式、档案保管和使用等。 2、档案管理适宜技术培训 (一)培训对象：卫生院卫生技术人员、乡村医生，乡 ____镇卫生院卫生技术人员和乡村医生培训率分别达到____%以上，以提高技术水平。

(二)培训内容：居民健康档案管理和使用规范、要求、技术，建立档案必须的医学知识和技能，档案管理信息化技术等。主要教学资料有：《居民档案管理规范》、《病历管理规范》书写及卫生局各种相关规定等。 (一)建立居民健康档案 1、居民健康档案内容 内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群管理记录和其他医疗卫生服务记录。 (一)个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和家族史、既往史等基本健康信息。 (二)健康体检包括一般健康检查、生活行为方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。 (三)重点人群管理记录包括0—____岁儿童保健、孕妇保健、老年人保健、慢性病患者管理等各类重点人群的随访和管理记录。 (四)医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、住院记录、转诊记录、会诊记录等。 2、档案建立方式 由我院和本镇各村卫生室负责向辖区内居民提供建立健康档案服务。 (一)本辖区内居民到我院接受服务时，由首诊医生负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。 (二)通过入户(调查)、疾病筛查、健康体检等多种方式，由本院责任医护人员分期、分批在居民家中或工作现场为辖区内重点人群记

居民健康档案考核标准(一)

居民健康档案考核标准(一) 居民健康档案考核标准 简介 •居民健康档案是健康管理的核心工具之一，对于提高居民健康水平、预防和控制疾病具有重要作用。 •为了规范居民健康档案建设，制定一套科学合理的考核标准显得尤为重要。 考核标准的制定原则 1.科学性：考核标准应基于健康档案建设的科学理论和实践经验， 确保评估结果客观准确。 2.可操作性：标准要具体明确，方便居民健康档案建设工作的展开 和实施。 3.动态性：标准应与时俱进，随着健康档案建设的发展，随时更新 迭代，确保其持续有效。 考核内容 1.基础数据： –包括居民的个人基本信息、健康卡号、就诊记录、药物过敏史等信息的完整性和准确性。

–居民基础数据的收集和整理应符合相关法律法规和隐私保护要求。 2.健康评估： –居民的健康评估应具备多元化和综合性的特点，覆盖生理、心理、社会等多个方面。 –评估工具和方法应科学可靠，且与实际情况相适应。 3.健康管理方案： –健康档案中应明确居民的健康管理方案，包括生活习惯、营养摄入、体力活动等方面的指导和建议。 –管理方案应个性化、针对性强，能够满足不同居民的健康需求。 4.随访记录： –居民的随访记录应详细、准确，包括每次随访的时间、内容、用药情况等信息。 –随访记录要求及时更新，确保健康档案与居民的实际健康状况保持一致。 5.健康知识宣教： –健康档案中应包含居民针对健康问题的知识宣教内容，帮助居民了解和掌握相关知识。

–宣教内容应易于理解、贴近生活，能够引起居民的重视和参与。 6.档案保密： –档案建设过程中应对居民个人隐私和档案信息进行保密。 –档案工作人员要在工作中严守保密纪律，加强对档案安全的管理和控制。 总结 居民健康档案的考核标准对于规范和提高健康档案建设至关重要。制定科学合理的标准，从基础数据到随访记录，从健康评估到健康管 理方案，都应严格遵守相关要求。只有如此，才能保证居民健康档案 的质量和价值，并对居民健康管理工作产生积极的影响。

国家基本公共卫生服务规范(2017)

国家基本公共卫生服务标准 城乡居民健康档案管理服务标准 一、服务对象 辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。 二、服务内容 〔一〕居民健康档案的内容 居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。 1.个人基本情况包括、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。 2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。 3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。 4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。 〔二〕居民健康档案的建立 1.辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心〔站〕接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。 2.通过入户服务〔调查〕、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心〔站〕组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。 3.已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心〔站〕通过上述方式为个人建立居民电子健康档案，并发放国家统一标准的医疗保健卡。 4.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。农村地区可以家庭为单位集中存放保管。居民电子健康档案的数据存放在电子健康档案数据中心。 〔三〕居民健康档案的使用 1.已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心〔站〕复诊时，应持居民健康档案信息卡〔或医疗保健卡〕，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。 2.入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。已建立电子健康档案信息系统的机构应同时更新电子健康档案。 3.对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。 4.所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。

健康档案基本架构与数据标准(试行)

健康档案基本架构与数据标准 〔试行〕 中华人民共和国卫生部 二○○九年五月

目录 一、前言 (2) 二、健康档案的基本概念和系统架构 (3) 〔一〕基本概念 (3) 〔二〕系统架构 (3) 三、健康档案的作用和特点 (4) 〔一〕健康档案的作用 (4) 〔二〕健康档案的特点 (5) 四、健康档案的基本内容和信息来源 (6) (一)基本内容 (6) 1．个人基本信息 (6) 2．主要卫生服务记录 (7) (二)信息来源 (8) 1．基本信息 (8) 2．儿童保健 (8) 3．妇女保健 (9) 4．疾病控制 (9) 5．疾病管理 (10) 6．医疗服务 (10) 五、健康档案数据标准 (10) 1.健康档案相关卫生服务基本数据集标准 (10) 2.健康档案公用数据元标准 (12) 3.健康档案数据元分类代码标准 (13)

一、前言 《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出要建立实用共享的医药卫生信息系统。以推进公共卫生、医疗、医保、药品、财务监管信息化建设为着力点，整合资源，加强信息标准化和公共服务信息平台建设，逐步实现统一高效、互联互通。医药卫生信息化建设是深化医药卫生体制改革、建设服务型政府、促进实现医药卫生事业健康发展的重要手段和技术支撑。 按照国务院医药卫生体制改革领导小组的统一要求，当前医药卫生信息化建设的重点是“打好三个基础、建好三级平台、提升业务应用系统”。“打好三个基础”的核心是加快卫生信息标准化建设。一是建立全国统一的、标准化的居民健康档案；二是建立国家电子病历的基本架构与数据标准；三是建立国家卫生信息数据字典。重点推动以居民健康档案、电子病历为基础的区域卫生信息平台建设。近年来，卫生部信息化工作领导小组、卫生部卫生信息标准专业委员会和卫生部统计信息中心组织全国近千名专家和实际工作同志，开展了健康档案、电子病历及相关技术标准标准的科技攻关和试点应用工作，取得了包括《健康档案基本架构与数据标准》在内的一系列重要成果。 《健康档案基本架构与数据标准》主要包括两部分内容。第一部分是“健康档案基本架构”，包括：〔1〕健康档案的基本概念和系统架构；〔2〕健康档案的作用和特点；〔3〕健康档案的基本内容和信息来源。第二部分是“健康档案数据标准”，包括：〔4〕健康档案相关卫生服务基本数据集标准；〔5〕健康档案公用数据元标准；〔6〕健康

健康档案基本架构与数据标准

健康档案基本架构与数据标准 精编资料 《健康档案基本架构与数据标准》主要包括两部分内容.第一部分是"健康档案基本架构",包括:(1)健康档案的基本概念和系统架构;(2)健康档案的作用和特 点;(3)健康档案... 架构 健康档案基本架构与数据标准 (试行) 中华人民共和国卫生部 二??九年五月 目录 一、前言............................................................ 2 二、健康档案的基本概念和系统架构 (3) (一)基本概念.................................................... 3 (二)系统架构.................................................... 4 三、健康档案的作用和特点............................................ 5 (一)健康档案的作用.............................................. 5 (二)健康档案的特点.............................................. 5 四、健康档案的基本内容和信息来源 (6) (一) 基本内容 (6) 1(个人基本信息 (7) 2(主要卫生服务记录 (7) (二) 信息来源 (8) 1(基本信息 (9)

1 2(儿童保健 (9) 3(妇女保健 (9) 4(疾病控制 (9) 5(疾病管理 (10) 6(医疗服务 (10) 五、健康档案数据标准 (11) 1. 健康档案相关卫生服务基本数据集标准 (11) 2. 健康档案公用数据元标准 (13) 3. 健康档案数据元分类代码标准 (13) 一、前言 《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出要 建立实用共享的医药卫生信息系统。以推进公共卫生、医疗、医保、 药品、财务监管信息化建设为着力点～整合资源～加强信息标准化和 公共服务信息平台建设～逐步实现统一高效、互联互通。医药卫生信 息化建设是深化医药卫生体制改革、建设服务型政府、促进实现医药 卫生事业健康发展的重要手段和技术支撑。 按照国务院医药卫生体制改革领导小组的统一要求～当前医药卫 生信息化建设的重点是“打好三个基础、建好三级平台、提升业务应 用系统”。“打好三个基础”的核心是加快卫生信息标准化建设。一是 建立全国统一的、标准化的居民健康档案,二是建立国家电子病历的 基本架构与数据标准,三是建立国家卫生信息数据字典。重点推动以 2

柳州市城乡居民健康档案管理规范

柳州市城乡居民健康档案管理标准 〔试行〕 柳州市卫生局 2021年10月

目录 第一章居民健康档案概述 (4) 第一节居民健康档案的内涵 (4) 第二节建立居民健康档案的意义 (5) 第三节居民健康档案的根本要求 (6) 第二章城乡居民健康档案管理 (7) 第一节建立城乡居民健康档案的根本原那么和程序 (7) 第二节健康档案管理 (10) 第三章相关记录表说明和填写要求 (16) 第一节档案编码要求 (16) 第二节健康档案填写说明 (37) 第三节居民健康档案信息卡 (53) 附件柳州市城乡居民健康档案 (54) 知情同意书 (55) 家庭健康档案 (56) 表1 家庭成员根本信息表 (56) 表2 家庭成员主要健康问题目录 (57) 表3 家庭社会经济状况表 (58) 表4 变更情况表 (59) 个人健康档案 (60) 表1 个人一般情况表 (60) 表2 主要健康问题目录 (62) 表3 年检表• (63) 表3.1 一般人群年检表......‥ (63) 表健康检查表 (63) 表3.1.2 个人生活行为习惯及预防接种情况表 (66) 表健康评价及处理意见............• (69) 表现有疾病管理效果及下次年检目标表......• (70) 表特定人群年检表...............• (71) 表妇女年检表 (71)

表.1 妇女健康检查表〔年度〕 (71) 表.2 妇女健康评价表〔年度〕……………………………………•72 表精神分裂症患者年检表〔年度〕....................................••73 表4 随访表 (74) 表4.1 中老年人健康管理随访表 (74) 表4.2 妇女健康管理随访.....................................................................•75 表高血压患者随访记录表......••........................••............••‥• (77) 表糖尿病患者随访表..........................................‥ (78) 表4.5 COPD患者随访表.........................................................• (79) 表4.6 精神分裂症患者随访表 (80) 表5 特殊人群管理记录表........................................................................••81 表5.1 0-36个月儿童健康管理记录表 (81) 表儿童健康管理随访表…………………………………‥‥‥‥‥•‥‥‥81 表.1 新生儿随访表……………………………………………………………•81 表.2 0-4个月随访表…………………•……………………………………•82 表.3 5-12个月随访表……………………………………………………‥•84 表.4 15-30个月随访表............................................................‥86 表5.1.2 第36个月随访表............................................................‥88 表婴儿期饮食及维生素D服用情况记录 (89) 表儿童预防接种信息登记表 (90) …………………………………………………………‥91 表根本情况表…………………………………………………………………‥91 表初次孕产期检查情况表………………………………………•…………••92 表第二、三次产前保健效劳记录表………………………………………‥93 表第四、五次产前保健效劳记录表………………………………………‥94 表5.2.5 产后访视记录表…………………………………………………………‥95 表5.2.6 产后42天健康检查记录表………………………………………………•96 表5.3 结核病病例管理记录表…………………………………………………………•97 表结核病患者管理前后记录表………………………………………………‥97 表结核病患者随访表〔正面〕………………………………………………•99 表结核病患者随访表〔反面〕………………………………………………•100